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y ocular &#40;xeroftalmia&#41;&#44; si bien con frecuencia puede producir s&#237;ntomas por sequedad nasal&#44; cut&#225;nea o vaginal&#46; Aunque en la mayor&#237;a de los pacientes la enfermedad suele quedar localizada en las gl&#225;ndulas exocrinas &#40;manifestaciones glandulares&#41;&#44; la reacci&#243;n inflamatoria puede afectar de forma sist&#233;mica a diversos &#243;rganos y provocar manifestaciones extraglandulares&#46; En este art&#237;culo analizaremos las principales manifestaciones extraglandulares en los pacientes con SSp y su manejo&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones extraglandulares</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el 70&#37; de los pacientes con sospecha de SSp&#44; son derivados para evaluaci&#243;n a las consultas de reumatolog&#237;a por la presencia de s&#237;ntomas de sequedad de mucosas &#40;xerostom&#237;a&#44; xeroftalmia&#44; etc&#46;&#41;&#44; en un 20&#37; por presentar anticuerpos y solo alrededor del 10&#37; por alguna afecci&#243;n extraglandular&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones extraglandulares son diversas y var&#237;an seg&#250;n las series utilizadas&#46; En ocasiones pueden ser la forma de presentaci&#243;n de la enfermedad o detectarse antes que las manifestaciones glandulares t&#237;picas y retrasar el diagn&#243;stico del propio SSp&#46; La serie espa&#241;ola publicada por Ramos-Casal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que incluye a 1&#46;010 pacientes con SSp&#44; es hasta la fecha la m&#225;s amplia&#44; ser&#225; la que se utilizar&#225; en este art&#237;culo&#44; comentando las que se presenten en m&#225;s del 5&#37; de los casos&#46; Otras series internacionales incluyen menos pacientes y muestran discretas diferencias dependiendo de los criterios utilizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; A lo largo de la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; pueden aparecer hasta en el 50&#37; de los pacientes con SSp&#44; por la presencia de artralgias&#46; Sin embargo&#44; al excluir este s&#237;ntoma&#44; la prevalencia de manifestaciones extraglandulares alcanzar&#237;a al 20&#37; de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Musculoesquel&#233;tico</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las artralgias son la manifestaci&#243;n extraglandular m&#225;s frecuente&#44; afectando al 48&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La artritis&#44; habitualmente oligoarticular e intermitente&#44; afecta con mayor frecuencia a manos y rodillas&#44; se detecta en el 15&#37;&#46; Aunque puede provocar deformidad articular tipo Jaccoud&#44; a diferencia de la artritis reumatoide no provoca erosiones&#46; El factor reumatoide est&#225; presente entre el 50 al 75&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los anti-p&#233;ptidos c&#237;clicos citrulinados se detectan en menos del 10&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En raras ocasiones se detecta la presencia de miopat&#237;a&#44; con debilidad muscular proximal y discreta elevaci&#243;n de las enzimas musculares&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sintom&#225;tico con AINE puede ser &#250;til&#46; En los pacientes con artritis se aconseja probar la hidroxicloroquina y si no hay respuesta valorar la introducci&#243;n de metotrexato en monoterapia o asociado a hidroxicloroquina&#46; Algunos autores plantean el uso prolongado de hidroxicloroquina en los pacientes con SSp&#44; dado que interfiere en el reconocimiento de ant&#237;genos e inhiben el interfer&#243;n gamma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y en un estudio controlado con placebo disminuy&#243; de forma significativa la VSG y la hipergammaglobulinemia IgG e IgM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; aunque se desconoce en la actualidad si esta pauta puede disminuir la aparici&#243;n de otras manifestaciones de la enfermedad&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fen&#243;meno de Raynaud</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fen&#243;meno de Raynaud se detecta en el 18&#37; de los pacientes con SSp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En cerca de la mitad de los casos incluso precede al diagn&#243;stico&#46; Se asocia de forma significativa a la presencia de s&#237;ntomas articulares&#44; vasculitis cut&#225;nea&#44; ANA&#44; anti-Ro y anti-La<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Aunque es infrecuente la aparici&#243;n de complicaciones isqu&#233;micas graves&#44; su presencia suele estar relacionada con vasculitis con crioglobulinas&#46; El tratamiento suele ser sintom&#225;tico con f&#225;rmacos vasodilatadores dependiendo de la intensidad de la cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tiroides</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n tiroidea es frecuente en los pacientes con SSp&#46; Se atribuye a que tanto las gl&#225;ndulas salivales como la gl&#225;ndula tiroidea comparten caracter&#237;sticas histol&#243;gicas y antig&#233;nicas&#46; Aunque en algunas series se detectan alteraciones tiroideas hasta en el 70&#37; de los pacientes con SSp&#44; en un estudio de casos y controles bien dise&#241;ado&#44; la afectaci&#243;n tiroidea fue del 36&#37; y no se observaron diferencias tanto en las alteraciones tiroideas inmunol&#243;gicas &#40;20&#37;&#41; como en las no inmunol&#243;gicas &#40;16&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Entre los pacientes con SSp&#44; la enfermedad tiroidea solo se relacion&#243; de forma significativa con la presencia de anticuerpos antiroideos antiroglobulina y peroxidasa&#46; Suele ser cl&#237;nicamente silente y aparecer como hipotiroidismo subcl&#237;nico&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vasculitis cut&#225;nea</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculitis cut&#225;nea aparece en el 10&#37; de los pacientes con SSp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La vasculitis leucocitocl&#225;stica de peque&#241;o vaso es el patr&#243;n histol&#243;gico m&#225;s frecuente &#40;95&#37;&#41;&#46; Suele presentarse en la mayor&#237;a como p&#250;rpura palpable no asociado a crioglobulinas y con menor frecuencia asociado a vasculitis crioglobulin&#233;mica y a vasculitis urticarial&#46; Suelen ser pacientes con gran expresi&#243;n cl&#237;nica sist&#233;mica y presencia de otras manifestaciones extraglandulares de la enfermedad&#46; Se relaciona de forma significativa con artritis&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; fen&#243;meno de Raynaud&#44; glomerulonefritis&#44; ANA&#44; factor reumatoide&#44; anti-Ro&#44; aumento de hospitalizaci&#243;n e incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span></a>&#46; La presencia de vasculitis&#44; crioglobulinas y C4 bajo se consideran factores de mal pron&#243;stico entre los pacientes con SSp&#44; asoci&#225;ndose a la presencia de manifestaciones extraglandulares y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con afectaci&#243;n leve o exclusivamente cut&#225;nea se puede mantener actitud expectante&#46; Ante el deterioro cl&#237;nico&#44; presencia de crioglobulinas o de otras manifestaciones extraglandulares de la enfermedad&#44; se deben de utilizar corticoides&#44; con frecuencia asociados a inmunosupresores&#46; En casos refractarios el rituximab es una opci&#243;n a considerar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pulmonar</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n pulmonar se detecta en el 11&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; diferenciando&#58; la v&#237;a a&#233;rea&#44; el par&#233;nquima pulmonar y la vascularizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">V&#237;a a&#233;rea</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se refiere a la afectaci&#243;n del epitelio glandular de la mucosa de la v&#237;a a&#233;rea&#44; por lo que se manifiesta por sequedad nasal&#44; far&#237;ngea&#44; lar&#237;ngea&#44; traqueal y bronquial&#46; Es frecuente su afectaci&#243;n en estos pacientes&#46; Se manifiesta cl&#237;nicamente con tos&#44; habitualmente poco productiva&#44; por lo que puede confundirse con cuadros de rinitis al&#233;rgica o de bronquitis&#46; La exploraci&#243;n&#44; incluso con laringoscopia&#44; suele ser poco expresiva o normal en la mayor&#237;a de los casos&#46; El manejo terap&#233;utico se basa en los tres pilares de la sequedad glandular&#58; 1&#41; Prevenir&#58; uso de humificadores&#44; evitar ambientes secos&#59; 2&#41; Sustituir&#58; con hidrataci&#243;n abundante y spray nasal &#40;agua de mar esterilizada&#41; y bucal &#40;saliva artificial&#41;&#44; y 3&#41; Estimular&#58; en estos casos se puede probar con N-acetil ciste&#237;na oral&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Par&#233;nquima pulmonar</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pulmonar intersticial &#40;EPI&#41;&#44; con diversas formas histol&#243;gicas es la afectaci&#243;n m&#225;s frecuente&#46; Con mucha menor frecuencia puede desarrollar amiloidosis y linfoma&#46;</p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad pulmonar intersticial</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPI puede ser la forma de presentaci&#243;n de la enfermedad&#44; sin olvidar que el 20&#37; de la EPI idiop&#225;tica&#44; est&#225; relacionada con la presencia de una colagenopat&#237;a&#44; siendo el SSp el 8&#8211;10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se considera que el pron&#243;stico de la EPI es mejor si est&#225; en relaci&#243;n a una colagenopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estudios observacionales prospectivos indican que la aparici&#243;n de la EPI en los pacientes con SSp suele ser precoz&#44; en los primeros 4 a&#241;os de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con los pacientes con SS secundario&#44; en los pacientes con SSp la EPI es m&#225;s frecuente&#44; aunque suele ser de menor gravedad&#46; La presencia de derrame pleural es raro en los pacientes con SSp y debe hacer sospechar la existencia de linfoma&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de algunos factores han demostrado una alta especificidad para el desarrollo de EPI&#44; se&#241;alando un perfil de paciente en el que habr&#237;a que investigar la presencia de esta afecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#58; hipergammaglobulinemia &#40;94&#37;&#41;&#44; linfopenia &#40;93&#37;&#41;&#44; anti-Ro &#40;86&#37;&#41;&#44; anti-La &#40;93&#37;&#41;&#44; factor reumatoide &#40;80&#37;&#41;&#44; descenso de la capacidad vital forzada &#40;87&#37;&#41; o del volumen expiratorio en el primer segundo &#40;92&#37;&#44; llegando al 100&#37; en no fumadores&#41; o el fen&#243;meno de Raynaud &#40;75&#37;&#41;&#46; Por otra parte&#44; se ha demostrado de forma significativa que la edad&#44; el sexo var&#243;n y el tabaquismo&#44; son factores de riesgo para el desarrollo de EPI en pacientes con SSp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n de pacientes con sospecha de EPI&#44; se debe conocer el valor de las pruebas complementarias de uso habitual&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiolog&#237;a de t&#243;rax</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele ser el primer paso&#44; pero presenta mala correlaci&#243;n cl&#237;nica-histol&#243;gica y puede ser normal o no detectarse alteraciones cuando ya el paciente las presenta en el TAC de alta resoluci&#243;n &#40;TACAR&#41; pulmonar&#46; De hecho&#44; en el estudio de Uffmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; el 65&#37; de los pacientes asintom&#225;ticos y con radiograf&#237;a normal&#44; presentaban alteraciones en el TACAR pulmonar&#46; En otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; realizado en 59 pacientes con SSp&#44; en el que el intervalo entre la radiograf&#237;a y el TACAR era menor de 3 meses&#44; el 50&#37; de los pacientes presentaban alteraciones en el TACAR frente al 20&#37; de las radiograf&#237;as de t&#243;rax&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas funcionales respiratorias</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suelen estar alteradas en estos pacientes&#46; El patr&#243;n obstructivo indica afectaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea y el patr&#243;n restrictivo afectaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar&#46; Sin embargo&#44; en muchas ocasiones podemos encontrar alteraciones mixtas&#46; En el 20&#37; de los pacientes asintom&#225;ticos con pruebas funcionales respiratorias normales se detectan alteraciones de EPI en el TACAR pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lavado bronquioalvolar</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con SSp&#44; predomina la presencia de linfocitos CD4 en el lavado bronquioalveolar&#44; incluso de forma subcl&#237;nica en el 50&#37; de los casos&#46; Se suele realizar en la evaluaci&#243;n de los pacientes con patr&#243;n intersticial y es de ayuda para el diagn&#243;stico diferencial para descartar la presencia de neoplasias o infecci&#243;n&#46; Algunos autores aconsejan realizarlo previamente al tratamiento inmunosupresor intenso como la ciclofosfamida&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de linfocitosis mayor del 15&#37; &#40;alveolitis de alto grado&#41; se le relaciona con la presencia de sintomatolog&#237;a &#40;tos&#44; disnea&#41;&#44; alteraci&#243;n de la difusi&#243;n pulmonar &#40;DLCO&#41; y peor pron&#243;stico a largo plazo&#46; En un estudio realizado en pacientes con una media de seguimiento de 12 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; solo los pacientes con linfocitosis basal mayor del 15&#37;&#44; precisaron durante la evoluci&#243;n tratamiento con corticoides &#40;5 de 12 pacientes versus 0 de 10 pacientes&#59; p&#60;0&#44;05&#41; o hubo mortalidad &#40;6 de 12 pacientes versus 0 de 10 pacientes&#59; p&#60;0&#44;01&#41;&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencias en la evoluci&#243;n a EPI&#46;</p></li></ul></p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas histol&#243;gicas principales de la EPI en los pacientes con SSp son&#58; <ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumopat&#237;a intersticial no espec&#237;fica</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la forma m&#225;s frecuente de EPI&#44; con una prevalencia del 60&#37;&#46; Presenta un buen pron&#243;stico con una supervivencia a los 5 a&#241;os del 83&#37;&#46; Existe buena correlaci&#243;n entre el resultado del TACAR pulmonar y el resultado histol&#243;gico&#44; con un valor predictivo positivo del 94&#37;&#44; que evita en muchas ocasiones la realizaci&#243;n de una biopsia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Se presenta con im&#225;genes reticulares basales en vidrio deslustrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumopat&#237;a intersticial usual</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia alcanza al 6&#37; de los casos&#46; Cursa de forma insidiosa con tos y disnea progresiva y no suele acompa&#241;arse de s&#237;ntomas sist&#233;micos&#46; En el TACAR predomina la fibrosis con &#225;reas en panal&#44; con especificidad que alcanza el 80&#8211;90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En el lavado broncoalveolar&#44; aunque la celuraridad puede ser normal&#44; predominan los neutr&#243;ficos con o sin eosinofilia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumopat&#237;a intersticial linfoc&#237;tica</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una proliferaci&#243;n bronquial linfoide benigna&#46; Su prevalencia es del 1&#37;&#46; Aunque responde a corticoides&#44; su pron&#243;stico es peor&#44; con una mortalidad a los 5 a&#241;os del 50&#37; de los pacientes&#46; Se estima que el 5&#37; evoluciona a linfoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;22&#44;23</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial de la EPI en los pacientes con SSp se basa en el uso de prednisona&#44; a dosis de 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#44; entre 1 a 2 meses para posteriormente reevaluar con controles de TACAR y pruebas respiratorias&#44; especialmente de difusi&#243;n o DLCO&#46; Si ha habido respuesta se puede iniciar una pauta descendente con controles cl&#237;nicos&#46; Si no ha habido respuesta cl&#237;nica &#40;progresi&#243;n en el TACAR o disminuci&#243;n mayor del 10&#37; en DLCO&#41;&#44; se aconseja introducir tratamiento inmunosupresor&#44; inicialmente ciclofosfamida en bolus como inductor de la remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; con una pauta mensual similar al realizado en otras colagenopat&#237;as&#44; para posteriormente continuar con azatioprina de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se han descrito casos con buena respuesta a rituximab&#44; especialmente en pacientes con otras manifestaciones extraglandulares del SSp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;27</span></a>&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pseudolinfoma y linfoma</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El denominado pseudolinfoma es un verdadero linfoma no Hodgkin &#40;LNH&#41; de bajo grado&#44; de c&#233;lulas B&#44; tipo mucosa-associated lymphoid tissue &#40;MALT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Aunque es el 1&#37; de todos los LNH&#44; a nivel pulmonar es el tumor m&#225;s frecuente &#40;65&#37;&#41;&#46; Con frecuencia provoca escasa sintomatolog&#237;a y suele ser un hallazgo radiol&#243;gico casual&#46; En el TACAR se puede apreciar la presencia de n&#243;dulos o consolidaci&#243;n uni&#47;bilateral&#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante biopsia pulmonar&#46; El tratamiento se basa en la cirug&#237;a combinado a quimioterapia asociada o no a radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; El uso de rituximab parece atractivo y podr&#237;a plantearse como tratamiento conminado a otras terapias en algunos pacientes&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipertensi&#243;n pulmonar</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una complicaci&#243;n rara en los pacientes con SSp&#46; Suele presentarse asociado a la presencia de fen&#243;meno de Raynaud y EPI&#46; Se aconseja iniciar el tratamiento con inmunosupresores y si no hay respuesta asociar vasodilatadores como el bosent&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sistema nervioso</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la prevalencia var&#237;a seg&#250;n las series&#44; la afectaci&#243;n del sistema nervioso &#40;SN&#41; perif&#233;rico alcanza al 11&#37; de los pacientes y a nivel del SN al 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este caso&#44; la aparici&#243;n de s&#237;ntomas neurol&#243;gicos suele preceder en el 40&#8211;80&#37; de los casos al diagn&#243;stico del SSp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro de la afectaci&#243;n del SN en el SSp es amplio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifestaciones neuropsiqui&#225;tricas</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son frecuentes&#46; La prevalencia de depresi&#243;n es del 30&#37; y la fatiga profunda alcanza al 65&#37; de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; casos de demencia son raros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SN perif&#233;rico</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suelen acompa&#241;ar de otras manifestaciones extraglandulares del SSp &#40;especialmente vasculitis cut&#225;nea&#41; y de presencia de alteraciones anal&#237;ticas como hipergammaglobulinemia&#44; linfopenia y crioglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica principal es el dolor de tipo neurop&#225;tico&#46; Se pueden presentar como neuropat&#237;a sensitivomotora&#44; neuropat&#237;a sensitiva pura no axonal &#40;exclusiva del SSp&#41; e incluso como vasculitis en forma de mononeuritis m&#250;ltiple y neuropat&#237;as de pares craneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SN central</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con menor frecuencia aparecen cuadros en el SN central&#44; como mielitis transversa&#44; neuromielitis &#243;ptica&#44; d&#233;ficits focales similares a los que aparecen en el LES y en raras ocasiones vasculitis cerebral&#46; Adem&#225;s se pueden detectar en la resonancia magn&#233;tica cerebral&#44; im&#225;genes hiperintensas en la sustancia blanca cerebral habitualmente m&#250;ltiples&#44; redondeadas y de peque&#241;o tama&#241;o&#44; que aparecen en la esclerosis multiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33&#44;35&#44;36</span></a>&#46; En los pacientes con SSp con frecuencia se pueden detectar estas im&#225;genes inespec&#237;ficas en sujetos asintom&#225;ticos de significado incierto&#44; puesto que pueden detectarse en pacientes con hipertensi&#243;n arterial&#44; migra&#241;a&#44; depresi&#243;n e incluso con la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el SSp puede coincidir con la esclerosis m&#250;ltiple en menos del 3&#37;&#44; en ocasiones&#44; puede ser dif&#237;cil diferenciarlas&#46; Ambas enfermedades predominan en mujeres de mediana edad&#44; presentan bandas oligoclonales en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo e incluso presentan im&#225;genes en sustancia blanca cerebral por resonancia magn&#233;tica&#46; Sin embargo&#44; la presencia de sintomatolog&#237;a glandular &#40;xerostom&#237;a&#44; xeroftalmia&#44; etc&#46;&#41;&#44; manifestaciones sist&#233;micas &#40;vasculitis cut&#225;nea&#44; pulmonar&#44; etc&#46;&#41; o la detecci&#243;n de anticuerpos como anti-Ro o anti-La&#44; se&#241;alan al SSp como diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento estandarizado en la afectaci&#243;n del SN en los pacientes con SSp&#46; Sin embargo&#44; algunos aspectos pueden ser de inter&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34&#44;35</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular&#44; especialmente la hipertensi&#243;n arterial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes asintom&#225;ticos&#44; con lesiones en la sustancia blanca detectados por resonancia magn&#233;tica se aconseja control evolutivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de progresi&#243;n cl&#237;nica o datos de actividad &#40;d&#233;ficit focal&#44; mielitis transversa&#44; encefalopat&#237;a&#41;&#44; corticoides asociados a inmunosupresores&#44; especialmente ciclofosfamida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos refractarios&#44; se plantea el uso de inmunoglobulinas&#44; plasmaf&#233;resis y rituximab&#46;</p></li></ul></p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la afectaci&#243;n del SN&#44; algunos f&#225;rmacos han demostrado mayor eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34&#44;35</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides&#58; escasa eficacia en neuropat&#237;a axonal y no axonal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciclofosfamida en bolus iv&#58; de elecci&#243;n en mononeuritis m&#250;ltiple&#44; mielitis transversa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunoglobulinas&#58; se plantea en la neuropat&#237;a sensitiva y es especialmente eficaz en casos de radiculoneuropat&#237;a &#40;100&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plasmaf&#233;resis&#58; algunos casos de mielitis aguda y extensa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab&#58; debe de plantearse en casos de neuromielitis &#243;ptica y de afectaci&#243;n del SN central desmielinizante&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Renal</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n renal aparece en el 5&#37; de los pacientes&#44; habitualmente de forma silente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La infiltraci&#243;n linfocitaria puede afectar al glom&#233;rulo provocando glomerulonefritis membranosa o mebranoproliferativa&#46; Sin embargo&#44; con mayor frecuencia puede provocar nefritis intersticial&#44; afectando a los t&#250;bulos&#44; provocando acidosis tubular&#44; con imposibilidad para acidificar la orina&#44; no disminuyendo el ph urinario por debajo de 6 a pesar de la presencia de acidosis metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En casos avanzados existe hipokaliemia y tendencia a la formaci&#243;n de c&#225;lculos renales&#44; precisando tratamiento con bicarbonato&#44; e incluso corticoides&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Linfoma</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de linfoma en los pacientes con SSp es la complicaci&#243;n m&#225;s temida&#46; El riesgo a lo largo de la vida es del 5&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; el riesgo aumenta con el tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#58; si en los primeros 5 a&#241;os es de 6&#46;4 &#40;IC&#58; 1&#44;3&#8211;18&#44;7&#41;&#44; a los 10&#8211;15 a&#241;os el riesgo de 20 &#40;6-8-48&#44;6&#41;&#46; Suelen ser linfomas no Hodgkin de c&#233;lulas B&#44; de bajo grado y tipo MALT&#46; El trabajo de Kassan et al publicado en 1978<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; demostr&#243; un riesgo de linfoma en estos pacientes de 44 veces&#46; Sin embargo&#44; estudios recientes&#44; como el del grupo de Theander<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; realizado en 500 pacientes con SSp y un seguimiento medio de 8 a&#241;os&#44; solo los pacientes diagnosticados cumpliendo los criterios de consenso Europeos-Americanos de 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;en los que es imprescindible para el diagn&#243;stico&#44; la presencia de biopsia labial positiva o de anti-Ro&#47;anti-La&#41;&#44; se demostr&#243; un riesgo aumentado de linfoma de cerca de 16 veces &#40;tasa estandarizada de c&#225;ncer&#58; 15&#44;57&#59; IC&#58; 7&#44;77&#8211;27&#44;85&#41;&#44; frente a la ausencia de casos de linfoma entre los pacientes diagnosticados seg&#250;n criterios europeos de 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos factores se han relacionado de forma significativa con el riesgo de linfoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;38</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;&#58; niveles elevados de beta2-microglobulina&#44; presencia de vasculitis cut&#225;nea&#44; niveles descendidos tanto de C3&#44; C4 como de linfocitos CD4 o del ratio CD4&#47;CD8 menor de 0&#46;8&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapias en expectativa</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SSp se caracteriza por la hiperreactividad o expansi&#243;n clonal de linfocitos B&#44; tanto a nivel glandular como extraglandular&#46; Gran parte de las terapias en investigaci&#243;n van dirigidas a intentar alterar o inhibir este aspecto esencial de la patog&#233;nesis&#46; Para ello se est&#225;n estudiando f&#225;rmacos que act&#250;an a distintos niveles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#58; 1&#41; Inhibidores del interfer&#243;n&#58; desarrollando anticuerpos monoclonales&#46; 2&#41; Inhibidores del B-cell Activating Factor &#40;BAFF&#41;&#44; que se encuentra elevado en los pacientes con SSp&#59; belimumab &#40;anticuerpo monoclonal&#41; o el BAFF-R-Ig &#40;receptor soluble que se liga a BAFF&#41; o el atacicept &#40;receptor soluble&#41;&#44; que se liga al BAFF y al A Proliferation-Inducing Ligand &#40;APRIL&#41;&#46; 3&#41; Depleci&#243;n de c&#233;lulas B&#58; rituximab &#40;anti-CD20&#41; y eprazutumab &#40;anti-CD22&#41;&#46; 4&#41; Otros tratamientos&#58; interleucinas IL6&#44; IL21&#44; que participan en activaci&#243;n de los linfocitos B&#59; abatacept&#44; que inhibe la presentaci&#243;n del ant&#237;geno a la c&#233;lula epitelial&#59; baminercept &#40;receptor soluble beta&#41;&#59; o el uso de linfotoxinas&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema nervioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SN perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SN central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones inmunol&#243;gicas principales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ANA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti-Ro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Factor reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C3 bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C4 bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a intersticial linfoc&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a intersticial no-espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a intersticial usual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad linfoproliferativa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infiltraci&#243;n linfoc&#237;tica folicular&#58; bronquial&#47;bronquiolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pseudolinfoma&#47;linfoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amiloidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones psiqui&#225;tricas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Depresi&#243;n &#40;30&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fatiga&#58; &#40;65&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SN central &#40;2&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#233;ficits focales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mielitis transversa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuromielitis &#243;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SN perif&#233;rico &#40;11&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropat&#237;a sensitivomotora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropat&#237;a sensitiva pura no axonal &#40;exclusiva SSp&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Vol. 6. Núm. S2.
Páginas 6-11 (septiembre 2010)
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Manejo de las manifestaciones extraglandulares del síndrome de Sjögren primario
Management of the extraglandular manifestations of primary Sjögrens syndrome
J.. José Rosas Gómez de Salazar
Autor para correspondencia
j.rosas.gs@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.M.. José Miguel Senabre Gallego, Carlos Santos Ramírez
Sección Reumatología, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, España

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Manejo de las manifestaciones extraglandulares del síndrome de Sjögren primario
Management of the extraglandular manifestations of primary Sjögrens syndrome
J.. José Rosas Gómez de Salazar
Autor para correspondencia
j.rosas.gs@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.M.. José Miguel Senabre Gallego, Carlos Santos Ramírez
Sección Reumatología, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, España
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y ocular &#40;xeroftalmia&#41;&#44; si bien con frecuencia puede producir s&#237;ntomas por sequedad nasal&#44; cut&#225;nea o vaginal&#46; Aunque en la mayor&#237;a de los pacientes la enfermedad suele quedar localizada en las gl&#225;ndulas exocrinas &#40;manifestaciones glandulares&#41;&#44; la reacci&#243;n inflamatoria puede afectar de forma sist&#233;mica a diversos &#243;rganos y provocar manifestaciones extraglandulares&#46; En este art&#237;culo analizaremos las principales manifestaciones extraglandulares en los pacientes con SSp y su manejo&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones extraglandulares</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el 70&#37; de los pacientes con sospecha de SSp&#44; son derivados para evaluaci&#243;n a las consultas de reumatolog&#237;a por la presencia de s&#237;ntomas de sequedad de mucosas &#40;xerostom&#237;a&#44; xeroftalmia&#44; etc&#46;&#41;&#44; en un 20&#37; por presentar anticuerpos y solo alrededor del 10&#37; por alguna afecci&#243;n extraglandular&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones extraglandulares son diversas y var&#237;an seg&#250;n las series utilizadas&#46; En ocasiones pueden ser la forma de presentaci&#243;n de la enfermedad o detectarse antes que las manifestaciones glandulares t&#237;picas y retrasar el diagn&#243;stico del propio SSp&#46; La serie espa&#241;ola publicada por Ramos-Casal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que incluye a 1&#46;010 pacientes con SSp&#44; es hasta la fecha la m&#225;s amplia&#44; ser&#225; la que se utilizar&#225; en este art&#237;culo&#44; comentando las que se presenten en m&#225;s del 5&#37; de los casos&#46; Otras series internacionales incluyen menos pacientes y muestran discretas diferencias dependiendo de los criterios utilizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; A lo largo de la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; pueden aparecer hasta en el 50&#37; de los pacientes con SSp&#44; por la presencia de artralgias&#46; Sin embargo&#44; al excluir este s&#237;ntoma&#44; la prevalencia de manifestaciones extraglandulares alcanzar&#237;a al 20&#37; de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Musculoesquel&#233;tico</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las artralgias son la manifestaci&#243;n extraglandular m&#225;s frecuente&#44; afectando al 48&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La artritis&#44; habitualmente oligoarticular e intermitente&#44; afecta con mayor frecuencia a manos y rodillas&#44; se detecta en el 15&#37;&#46; Aunque puede provocar deformidad articular tipo Jaccoud&#44; a diferencia de la artritis reumatoide no provoca erosiones&#46; El factor reumatoide est&#225; presente entre el 50 al 75&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los anti-p&#233;ptidos c&#237;clicos citrulinados se detectan en menos del 10&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En raras ocasiones se detecta la presencia de miopat&#237;a&#44; con debilidad muscular proximal y discreta elevaci&#243;n de las enzimas musculares&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sintom&#225;tico con AINE puede ser &#250;til&#46; En los pacientes con artritis se aconseja probar la hidroxicloroquina y si no hay respuesta valorar la introducci&#243;n de metotrexato en monoterapia o asociado a hidroxicloroquina&#46; Algunos autores plantean el uso prolongado de hidroxicloroquina en los pacientes con SSp&#44; dado que interfiere en el reconocimiento de ant&#237;genos e inhiben el interfer&#243;n gamma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y en un estudio controlado con placebo disminuy&#243; de forma significativa la VSG y la hipergammaglobulinemia IgG e IgM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; aunque se desconoce en la actualidad si esta pauta puede disminuir la aparici&#243;n de otras manifestaciones de la enfermedad&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fen&#243;meno de Raynaud</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fen&#243;meno de Raynaud se detecta en el 18&#37; de los pacientes con SSp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En cerca de la mitad de los casos incluso precede al diagn&#243;stico&#46; Se asocia de forma significativa a la presencia de s&#237;ntomas articulares&#44; vasculitis cut&#225;nea&#44; ANA&#44; anti-Ro y anti-La<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Aunque es infrecuente la aparici&#243;n de complicaciones isqu&#233;micas graves&#44; su presencia suele estar relacionada con vasculitis con crioglobulinas&#46; El tratamiento suele ser sintom&#225;tico con f&#225;rmacos vasodilatadores dependiendo de la intensidad de la cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tiroides</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n tiroidea es frecuente en los pacientes con SSp&#46; Se atribuye a que tanto las gl&#225;ndulas salivales como la gl&#225;ndula tiroidea comparten caracter&#237;sticas histol&#243;gicas y antig&#233;nicas&#46; Aunque en algunas series se detectan alteraciones tiroideas hasta en el 70&#37; de los pacientes con SSp&#44; en un estudio de casos y controles bien dise&#241;ado&#44; la afectaci&#243;n tiroidea fue del 36&#37; y no se observaron diferencias tanto en las alteraciones tiroideas inmunol&#243;gicas &#40;20&#37;&#41; como en las no inmunol&#243;gicas &#40;16&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Entre los pacientes con SSp&#44; la enfermedad tiroidea solo se relacion&#243; de forma significativa con la presencia de anticuerpos antiroideos antiroglobulina y peroxidasa&#46; Suele ser cl&#237;nicamente silente y aparecer como hipotiroidismo subcl&#237;nico&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vasculitis cut&#225;nea</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculitis cut&#225;nea aparece en el 10&#37; de los pacientes con SSp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La vasculitis leucocitocl&#225;stica de peque&#241;o vaso es el patr&#243;n histol&#243;gico m&#225;s frecuente &#40;95&#37;&#41;&#46; Suele presentarse en la mayor&#237;a como p&#250;rpura palpable no asociado a crioglobulinas y con menor frecuencia asociado a vasculitis crioglobulin&#233;mica y a vasculitis urticarial&#46; Suelen ser pacientes con gran expresi&#243;n cl&#237;nica sist&#233;mica y presencia de otras manifestaciones extraglandulares de la enfermedad&#46; Se relaciona de forma significativa con artritis&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; fen&#243;meno de Raynaud&#44; glomerulonefritis&#44; ANA&#44; factor reumatoide&#44; anti-Ro&#44; aumento de hospitalizaci&#243;n e incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span></a>&#46; La presencia de vasculitis&#44; crioglobulinas y C4 bajo se consideran factores de mal pron&#243;stico entre los pacientes con SSp&#44; asoci&#225;ndose a la presencia de manifestaciones extraglandulares y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con afectaci&#243;n leve o exclusivamente cut&#225;nea se puede mantener actitud expectante&#46; Ante el deterioro cl&#237;nico&#44; presencia de crioglobulinas o de otras manifestaciones extraglandulares de la enfermedad&#44; se deben de utilizar corticoides&#44; con frecuencia asociados a inmunosupresores&#46; En casos refractarios el rituximab es una opci&#243;n a considerar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pulmonar</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n pulmonar se detecta en el 11&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; diferenciando&#58; la v&#237;a a&#233;rea&#44; el par&#233;nquima pulmonar y la vascularizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">V&#237;a a&#233;rea</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se refiere a la afectaci&#243;n del epitelio glandular de la mucosa de la v&#237;a a&#233;rea&#44; por lo que se manifiesta por sequedad nasal&#44; far&#237;ngea&#44; lar&#237;ngea&#44; traqueal y bronquial&#46; Es frecuente su afectaci&#243;n en estos pacientes&#46; Se manifiesta cl&#237;nicamente con tos&#44; habitualmente poco productiva&#44; por lo que puede confundirse con cuadros de rinitis al&#233;rgica o de bronquitis&#46; La exploraci&#243;n&#44; incluso con laringoscopia&#44; suele ser poco expresiva o normal en la mayor&#237;a de los casos&#46; El manejo terap&#233;utico se basa en los tres pilares de la sequedad glandular&#58; 1&#41; Prevenir&#58; uso de humificadores&#44; evitar ambientes secos&#59; 2&#41; Sustituir&#58; con hidrataci&#243;n abundante y spray nasal &#40;agua de mar esterilizada&#41; y bucal &#40;saliva artificial&#41;&#44; y 3&#41; Estimular&#58; en estos casos se puede probar con N-acetil ciste&#237;na oral&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Par&#233;nquima pulmonar</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pulmonar intersticial &#40;EPI&#41;&#44; con diversas formas histol&#243;gicas es la afectaci&#243;n m&#225;s frecuente&#46; Con mucha menor frecuencia puede desarrollar amiloidosis y linfoma&#46;</p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad pulmonar intersticial</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPI puede ser la forma de presentaci&#243;n de la enfermedad&#44; sin olvidar que el 20&#37; de la EPI idiop&#225;tica&#44; est&#225; relacionada con la presencia de una colagenopat&#237;a&#44; siendo el SSp el 8&#8211;10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se considera que el pron&#243;stico de la EPI es mejor si est&#225; en relaci&#243;n a una colagenopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estudios observacionales prospectivos indican que la aparici&#243;n de la EPI en los pacientes con SSp suele ser precoz&#44; en los primeros 4 a&#241;os de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con los pacientes con SS secundario&#44; en los pacientes con SSp la EPI es m&#225;s frecuente&#44; aunque suele ser de menor gravedad&#46; La presencia de derrame pleural es raro en los pacientes con SSp y debe hacer sospechar la existencia de linfoma&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de algunos factores han demostrado una alta especificidad para el desarrollo de EPI&#44; se&#241;alando un perfil de paciente en el que habr&#237;a que investigar la presencia de esta afecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#58; hipergammaglobulinemia &#40;94&#37;&#41;&#44; linfopenia &#40;93&#37;&#41;&#44; anti-Ro &#40;86&#37;&#41;&#44; anti-La &#40;93&#37;&#41;&#44; factor reumatoide &#40;80&#37;&#41;&#44; descenso de la capacidad vital forzada &#40;87&#37;&#41; o del volumen expiratorio en el primer segundo &#40;92&#37;&#44; llegando al 100&#37; en no fumadores&#41; o el fen&#243;meno de Raynaud &#40;75&#37;&#41;&#46; Por otra parte&#44; se ha demostrado de forma significativa que la edad&#44; el sexo var&#243;n y el tabaquismo&#44; son factores de riesgo para el desarrollo de EPI en pacientes con SSp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n de pacientes con sospecha de EPI&#44; se debe conocer el valor de las pruebas complementarias de uso habitual&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiolog&#237;a de t&#243;rax</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele ser el primer paso&#44; pero presenta mala correlaci&#243;n cl&#237;nica-histol&#243;gica y puede ser normal o no detectarse alteraciones cuando ya el paciente las presenta en el TAC de alta resoluci&#243;n &#40;TACAR&#41; pulmonar&#46; De hecho&#44; en el estudio de Uffmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; el 65&#37; de los pacientes asintom&#225;ticos y con radiograf&#237;a normal&#44; presentaban alteraciones en el TACAR pulmonar&#46; En otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; realizado en 59 pacientes con SSp&#44; en el que el intervalo entre la radiograf&#237;a y el TACAR era menor de 3 meses&#44; el 50&#37; de los pacientes presentaban alteraciones en el TACAR frente al 20&#37; de las radiograf&#237;as de t&#243;rax&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas funcionales respiratorias</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suelen estar alteradas en estos pacientes&#46; El patr&#243;n obstructivo indica afectaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea y el patr&#243;n restrictivo afectaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar&#46; Sin embargo&#44; en muchas ocasiones podemos encontrar alteraciones mixtas&#46; En el 20&#37; de los pacientes asintom&#225;ticos con pruebas funcionales respiratorias normales se detectan alteraciones de EPI en el TACAR pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lavado bronquioalvolar</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con SSp&#44; predomina la presencia de linfocitos CD4 en el lavado bronquioalveolar&#44; incluso de forma subcl&#237;nica en el 50&#37; de los casos&#46; Se suele realizar en la evaluaci&#243;n de los pacientes con patr&#243;n intersticial y es de ayuda para el diagn&#243;stico diferencial para descartar la presencia de neoplasias o infecci&#243;n&#46; Algunos autores aconsejan realizarlo previamente al tratamiento inmunosupresor intenso como la ciclofosfamida&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de linfocitosis mayor del 15&#37; &#40;alveolitis de alto grado&#41; se le relaciona con la presencia de sintomatolog&#237;a &#40;tos&#44; disnea&#41;&#44; alteraci&#243;n de la difusi&#243;n pulmonar &#40;DLCO&#41; y peor pron&#243;stico a largo plazo&#46; En un estudio realizado en pacientes con una media de seguimiento de 12 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; solo los pacientes con linfocitosis basal mayor del 15&#37;&#44; precisaron durante la evoluci&#243;n tratamiento con corticoides &#40;5 de 12 pacientes versus 0 de 10 pacientes&#59; p&#60;0&#44;05&#41; o hubo mortalidad &#40;6 de 12 pacientes versus 0 de 10 pacientes&#59; p&#60;0&#44;01&#41;&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencias en la evoluci&#243;n a EPI&#46;</p></li></ul></p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas histol&#243;gicas principales de la EPI en los pacientes con SSp son&#58; <ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumopat&#237;a intersticial no espec&#237;fica</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la forma m&#225;s frecuente de EPI&#44; con una prevalencia del 60&#37;&#46; Presenta un buen pron&#243;stico con una supervivencia a los 5 a&#241;os del 83&#37;&#46; Existe buena correlaci&#243;n entre el resultado del TACAR pulmonar y el resultado histol&#243;gico&#44; con un valor predictivo positivo del 94&#37;&#44; que evita en muchas ocasiones la realizaci&#243;n de una biopsia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Se presenta con im&#225;genes reticulares basales en vidrio deslustrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumopat&#237;a intersticial usual</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia alcanza al 6&#37; de los casos&#46; Cursa de forma insidiosa con tos y disnea progresiva y no suele acompa&#241;arse de s&#237;ntomas sist&#233;micos&#46; En el TACAR predomina la fibrosis con &#225;reas en panal&#44; con especificidad que alcanza el 80&#8211;90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En el lavado broncoalveolar&#44; aunque la celuraridad puede ser normal&#44; predominan los neutr&#243;ficos con o sin eosinofilia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumopat&#237;a intersticial linfoc&#237;tica</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una proliferaci&#243;n bronquial linfoide benigna&#46; Su prevalencia es del 1&#37;&#46; Aunque responde a corticoides&#44; su pron&#243;stico es peor&#44; con una mortalidad a los 5 a&#241;os del 50&#37; de los pacientes&#46; Se estima que el 5&#37; evoluciona a linfoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;22&#44;23</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial de la EPI en los pacientes con SSp se basa en el uso de prednisona&#44; a dosis de 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#44; entre 1 a 2 meses para posteriormente reevaluar con controles de TACAR y pruebas respiratorias&#44; especialmente de difusi&#243;n o DLCO&#46; Si ha habido respuesta se puede iniciar una pauta descendente con controles cl&#237;nicos&#46; Si no ha habido respuesta cl&#237;nica &#40;progresi&#243;n en el TACAR o disminuci&#243;n mayor del 10&#37; en DLCO&#41;&#44; se aconseja introducir tratamiento inmunosupresor&#44; inicialmente ciclofosfamida en bolus como inductor de la remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; con una pauta mensual similar al realizado en otras colagenopat&#237;as&#44; para posteriormente continuar con azatioprina de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se han descrito casos con buena respuesta a rituximab&#44; especialmente en pacientes con otras manifestaciones extraglandulares del SSp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;27</span></a>&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pseudolinfoma y linfoma</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El denominado pseudolinfoma es un verdadero linfoma no Hodgkin &#40;LNH&#41; de bajo grado&#44; de c&#233;lulas B&#44; tipo mucosa-associated lymphoid tissue &#40;MALT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Aunque es el 1&#37; de todos los LNH&#44; a nivel pulmonar es el tumor m&#225;s frecuente &#40;65&#37;&#41;&#46; Con frecuencia provoca escasa sintomatolog&#237;a y suele ser un hallazgo radiol&#243;gico casual&#46; En el TACAR se puede apreciar la presencia de n&#243;dulos o consolidaci&#243;n uni&#47;bilateral&#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante biopsia pulmonar&#46; El tratamiento se basa en la cirug&#237;a combinado a quimioterapia asociada o no a radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; El uso de rituximab parece atractivo y podr&#237;a plantearse como tratamiento conminado a otras terapias en algunos pacientes&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipertensi&#243;n pulmonar</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una complicaci&#243;n rara en los pacientes con SSp&#46; Suele presentarse asociado a la presencia de fen&#243;meno de Raynaud y EPI&#46; Se aconseja iniciar el tratamiento con inmunosupresores y si no hay respuesta asociar vasodilatadores como el bosent&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sistema nervioso</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la prevalencia var&#237;a seg&#250;n las series&#44; la afectaci&#243;n del sistema nervioso &#40;SN&#41; perif&#233;rico alcanza al 11&#37; de los pacientes y a nivel del SN al 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este caso&#44; la aparici&#243;n de s&#237;ntomas neurol&#243;gicos suele preceder en el 40&#8211;80&#37; de los casos al diagn&#243;stico del SSp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro de la afectaci&#243;n del SN en el SSp es amplio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifestaciones neuropsiqui&#225;tricas</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son frecuentes&#46; La prevalencia de depresi&#243;n es del 30&#37; y la fatiga profunda alcanza al 65&#37; de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; casos de demencia son raros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SN perif&#233;rico</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suelen acompa&#241;ar de otras manifestaciones extraglandulares del SSp &#40;especialmente vasculitis cut&#225;nea&#41; y de presencia de alteraciones anal&#237;ticas como hipergammaglobulinemia&#44; linfopenia y crioglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica principal es el dolor de tipo neurop&#225;tico&#46; Se pueden presentar como neuropat&#237;a sensitivomotora&#44; neuropat&#237;a sensitiva pura no axonal &#40;exclusiva del SSp&#41; e incluso como vasculitis en forma de mononeuritis m&#250;ltiple y neuropat&#237;as de pares craneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SN central</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con menor frecuencia aparecen cuadros en el SN central&#44; como mielitis transversa&#44; neuromielitis &#243;ptica&#44; d&#233;ficits focales similares a los que aparecen en el LES y en raras ocasiones vasculitis cerebral&#46; Adem&#225;s se pueden detectar en la resonancia magn&#233;tica cerebral&#44; im&#225;genes hiperintensas en la sustancia blanca cerebral habitualmente m&#250;ltiples&#44; redondeadas y de peque&#241;o tama&#241;o&#44; que aparecen en la esclerosis multiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33&#44;35&#44;36</span></a>&#46; En los pacientes con SSp con frecuencia se pueden detectar estas im&#225;genes inespec&#237;ficas en sujetos asintom&#225;ticos de significado incierto&#44; puesto que pueden detectarse en pacientes con hipertensi&#243;n arterial&#44; migra&#241;a&#44; depresi&#243;n e incluso con la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el SSp puede coincidir con la esclerosis m&#250;ltiple en menos del 3&#37;&#44; en ocasiones&#44; puede ser dif&#237;cil diferenciarlas&#46; Ambas enfermedades predominan en mujeres de mediana edad&#44; presentan bandas oligoclonales en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo e incluso presentan im&#225;genes en sustancia blanca cerebral por resonancia magn&#233;tica&#46; Sin embargo&#44; la presencia de sintomatolog&#237;a glandular &#40;xerostom&#237;a&#44; xeroftalmia&#44; etc&#46;&#41;&#44; manifestaciones sist&#233;micas &#40;vasculitis cut&#225;nea&#44; pulmonar&#44; etc&#46;&#41; o la detecci&#243;n de anticuerpos como anti-Ro o anti-La&#44; se&#241;alan al SSp como diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento estandarizado en la afectaci&#243;n del SN en los pacientes con SSp&#46; Sin embargo&#44; algunos aspectos pueden ser de inter&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34&#44;35</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular&#44; especialmente la hipertensi&#243;n arterial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes asintom&#225;ticos&#44; con lesiones en la sustancia blanca detectados por resonancia magn&#233;tica se aconseja control evolutivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de progresi&#243;n cl&#237;nica o datos de actividad &#40;d&#233;ficit focal&#44; mielitis transversa&#44; encefalopat&#237;a&#41;&#44; corticoides asociados a inmunosupresores&#44; especialmente ciclofosfamida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos refractarios&#44; se plantea el uso de inmunoglobulinas&#44; plasmaf&#233;resis y rituximab&#46;</p></li></ul></p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la afectaci&#243;n del SN&#44; algunos f&#225;rmacos han demostrado mayor eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34&#44;35</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides&#58; escasa eficacia en neuropat&#237;a axonal y no axonal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciclofosfamida en bolus iv&#58; de elecci&#243;n en mononeuritis m&#250;ltiple&#44; mielitis transversa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunoglobulinas&#58; se plantea en la neuropat&#237;a sensitiva y es especialmente eficaz en casos de radiculoneuropat&#237;a &#40;100&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plasmaf&#233;resis&#58; algunos casos de mielitis aguda y extensa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab&#58; debe de plantearse en casos de neuromielitis &#243;ptica y de afectaci&#243;n del SN central desmielinizante&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Renal</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n renal aparece en el 5&#37; de los pacientes&#44; habitualmente de forma silente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La infiltraci&#243;n linfocitaria puede afectar al glom&#233;rulo provocando glomerulonefritis membranosa o mebranoproliferativa&#46; Sin embargo&#44; con mayor frecuencia puede provocar nefritis intersticial&#44; afectando a los t&#250;bulos&#44; provocando acidosis tubular&#44; con imposibilidad para acidificar la orina&#44; no disminuyendo el ph urinario por debajo de 6 a pesar de la presencia de acidosis metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En casos avanzados existe hipokaliemia y tendencia a la formaci&#243;n de c&#225;lculos renales&#44; precisando tratamiento con bicarbonato&#44; e incluso corticoides&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Linfoma</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de linfoma en los pacientes con SSp es la complicaci&#243;n m&#225;s temida&#46; El riesgo a lo largo de la vida es del 5&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; el riesgo aumenta con el tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#58; si en los primeros 5 a&#241;os es de 6&#46;4 &#40;IC&#58; 1&#44;3&#8211;18&#44;7&#41;&#44; a los 10&#8211;15 a&#241;os el riesgo de 20 &#40;6-8-48&#44;6&#41;&#46; Suelen ser linfomas no Hodgkin de c&#233;lulas B&#44; de bajo grado y tipo MALT&#46; El trabajo de Kassan et al publicado en 1978<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; demostr&#243; un riesgo de linfoma en estos pacientes de 44 veces&#46; Sin embargo&#44; estudios recientes&#44; como el del grupo de Theander<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; realizado en 500 pacientes con SSp y un seguimiento medio de 8 a&#241;os&#44; solo los pacientes diagnosticados cumpliendo los criterios de consenso Europeos-Americanos de 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;en los que es imprescindible para el diagn&#243;stico&#44; la presencia de biopsia labial positiva o de anti-Ro&#47;anti-La&#41;&#44; se demostr&#243; un riesgo aumentado de linfoma de cerca de 16 veces &#40;tasa estandarizada de c&#225;ncer&#58; 15&#44;57&#59; IC&#58; 7&#44;77&#8211;27&#44;85&#41;&#44; frente a la ausencia de casos de linfoma entre los pacientes diagnosticados seg&#250;n criterios europeos de 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos factores se han relacionado de forma significativa con el riesgo de linfoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;38</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;&#58; niveles elevados de beta2-microglobulina&#44; presencia de vasculitis cut&#225;nea&#44; niveles descendidos tanto de C3&#44; C4 como de linfocitos CD4 o del ratio CD4&#47;CD8 menor de 0&#46;8&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapias en expectativa</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SSp se caracteriza por la hiperreactividad o expansi&#243;n clonal de linfocitos B&#44; tanto a nivel glandular como extraglandular&#46; Gran parte de las terapias en investigaci&#243;n van dirigidas a intentar alterar o inhibir este aspecto esencial de la patog&#233;nesis&#46; Para ello se est&#225;n estudiando f&#225;rmacos que act&#250;an a distintos niveles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#58; 1&#41; Inhibidores del interfer&#243;n&#58; desarrollando anticuerpos monoclonales&#46; 2&#41; Inhibidores del B-cell Activating Factor &#40;BAFF&#41;&#44; que se encuentra elevado en los pacientes con SSp&#59; belimumab &#40;anticuerpo monoclonal&#41; o el BAFF-R-Ig &#40;receptor soluble que se liga a BAFF&#41; o el atacicept &#40;receptor soluble&#41;&#44; que se liga al BAFF y al A Proliferation-Inducing Ligand &#40;APRIL&#41;&#46; 3&#41; Depleci&#243;n de c&#233;lulas B&#58; rituximab &#40;anti-CD20&#41; y eprazutumab &#40;anti-CD22&#41;&#46; 4&#41; Otros tratamientos&#58; interleucinas IL6&#44; IL21&#44; que participan en activaci&#243;n de los linfocitos B&#59; abatacept&#44; que inhibe la presentaci&#243;n del ant&#237;geno a la c&#233;lula epitelial&#59; baminercept &#40;receptor soluble beta&#41;&#59; o el uso de linfotoxinas&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Sj&#246;gren primario &#40;SSp&#41; es una enfermedad sist&#233;mica autoinmune&#44; de progresi&#243;n lenta y etiolog&#237;a desconocida&#44; que se caracteriza por la infiltraci&#243;n linfocitaria de las gl&#225;ndulas exocrinas&#44; provocando especialmente xeroftalmia y xerostom&#237;a&#46; Puede afectar a cualquier &#243;rgano o sistema&#44; provocando manifestaciones extraglandulares&#44; que incluso pueden preceder a las t&#237;picas manifestaciones glandulares y retrasar el diagn&#243;stico&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os el mayor conocimiento de la enfermedad ha inducido tambi&#233;n mejoras en su manejo terap&#233;utico&#46;</p>"
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                  <a target="_blank" href="main.stripin/si0001.gif"><span class="e-comp" style="background:PowderBlue;" title="Click here to view Table Image">Click&nbsp;Here&nbsp;To&nbsp;View&nbsp;Stripin</span></a><p style="margin-bottom:0em"></p><table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones extraglandulares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artralgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fen&#243;meno de Raynaud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sistema nervioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SN perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SN central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones inmunol&#243;gicas principales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ANA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti-Ro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Factor reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-La&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crioglobulinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C3 bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C4 bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;a a&#233;rea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sequedad v&#237;as a&#233;reas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bronquitis&#47;bronquilitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad pulmonar intersticial &#40;EPI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a intersticial linfoc&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a intersticial no-espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a intersticial usual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad linfoproliferativa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infiltraci&#243;n linfoc&#237;tica folicular&#58; bronquial&#47;bronquiolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pseudolinfoma&#47;linfoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amiloidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Depresi&#243;n &#40;30&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SN central &#40;2&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#233;ficits focales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mielitis transversa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuromielitis &#243;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SN perif&#233;rico &#40;11&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropat&#237;a sensitivomotora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropat&#237;a sensitiva pura no axonal &#40;exclusiva SSp&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mononeuritis m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t