Miopatías farmacógenas
Drug induced myopathies
Alejandro Olivé
Sección Reumatología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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La incidencia es desconocida. Las manifestaciones clínicas de las MF varían desde las mialgias y debilidad hasta la rabdomiolisis. A fecha de hoy se describen más de 150 causas de rabdomiolisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MF aumentan en frecuencia y existe una relación entre la comercialización de fármacos y sus efectos miotóxicos. Es importante conocer las causas de MF dado que son reversibles y su reconocimiento precoz reducirá el daño muscular. Asimismo su estudio es un modelo experimental de miopatía. La identificación de la MF no es fácil, no obstante se intuyen al observar que no existían síntomas musculares previos, aparecen tras un tiempo de exposición al fármaco y faltan otros signos de miopatía (congénitos o inflamatorios). Se solucionan tras la retirada del fármaco.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patogenia</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MF resultan por diferentes mecanismos:miotoxicidad directa, mediadas inmunológicamente y daño muscular directo.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta clasificación es artificiosa, ya que en muchas ocasiones, los mecanismos que generan el daño muscular son desconocidos. Otra clasificación de las MF sería por la forma de aparición: aguda, subguda y crónica. Una clasificación subjetiva del autor según la frecuencia – reumatólogo clínico de a pie – se puede ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas mas frecuentes de MF son las de toxicidad directa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>). En esta revisión no se comentará el alcohol, la droga que sin duda afecta con más frecuencia al músculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Miotoxicidad directa</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Glucocorticoides (GL):</span> La miopatía por GL se reconoció tras la introducción de este fármaco en los años 50. La patogenia es desconocida, no obstante los GL tienen un efecto catabólico directo sobre el músculo, además aumentan la apoptosis del miocito. Otro mecanismo invocado es aquel que sitúa a los GL como supresor de la protein kinasa conocida como Akt1, ello induce a aumentar la ubitiquin ligasa atrogina 1 que ayuda a degradar las proteínas musculares. Por último los GL disminuyen la diferenciación muscular.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica suele ser subaguda, la afectación de los músculos de la cintura pelviana es mas frecuente que los de la cintura escapular. Cursa sin dolor espontáneo o a la palpación. El paciente refiere claramente que «no puede levantarse de la silla» o «salir de la cama con rapidez». Los pacientes afectados suelen presentar estigmas de un Síndrome de Cushing. La miopatía por GL se suelen presentar a dosis elevadas (40–60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada día) y no es frecuente a dosis menores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada día. Se presenta cuando los GL se administran por vía oral o endovenosa, siendo excepcional por vía inhalada o mediante infiltraciones epidurales. Los GL fluorados, tales como la dexametasona y la triamcilononona, aumentan el riesgo de esta complicación. No existe ningún método diagnóstico. Los enzimas musculares son normales, el electromiograma puede ser normal y la biopsia – que no suele indicarse – evidencia atrofia de las fibras tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b. El diagnóstico es de exclusión; la historia clínica, la cronología de administración del fármaco y la ausencia de otra miopatía ayudan a diagnosticarla. El diagnóstico se establece definitivamente al reducir la dosis de GL con la subsiguiente mejoría a las 3–4 semanas. Por ultimo en el caso de una miopatia inflamatoria tratada con GL a dosis elevadas, la presencia de un nuevo episodio de debilidad puede hacer dudar al clínico. La medida de la excreción urinaria de creatinina puede ser útil. Tanto la miopatía por GL como la miopatía inflamatoria aumentan la creatinina urinaria. Así, la creatinina urinaria disminuirá al bajar los GL, pero puede subir si la miopatía es debida a una miopatía inflamatoria y no al fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antipalúdicos:</span> Los fármacos antipalúdicos, tales como la hidroxicloroquina y la cloroquina, son de uso frecuente en reumatología. La miopatía por cloroquina se describió en el año 1963. Es relativamente frecuente, estimadonse un caso por 100 pacientes año. Es una miopatía por acumulo, y es una verdadera enfermedad lisosómica. La miopatía afecta las extremidades inferiores (musculatura proximal) para después afectar la extremidad superior. Suele coexistir con una neuropatía que se manifiesta con unos reflejos osteotendinosos reducidos y una leve afectación sensititiva. Puede afectarse el miocardio. La afectación es reversible si se interrumpe el fármaco. Un trabajo de Casado et al puso de manifiesto la frecuencia de esta miopatía, estimada en un 18% de pacientes tratados con estos fármacos. Los autores sugerían que el cribado con un enzima tal como la lactodeshidrogenasa era más sensible que la creatinfosfoquinasa. El estudio con el microscopio óptico, puede ser normal, no obstante el estudio del tejido con el microcopio electrónico es invariablemente positivo. En efecto en el microscopio óptico se visualizan vacuolas, no obstante el examen en microscopia electrónica se observan las características estructuras concéntricas laminares (cuerpos mieloides) y los cuerpos curvilíneos. Los cambios observados no diferencian la cloroquina de la hidroxicloroquina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colquicina:</span> Tanto la colquicina como la vincristina causan una miopatía vacuolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> con inclusiones membranosas. La colquicina es una planta liliácea (<span class="elsevierStyleItalic">Colchicum autumnale</span>). La miopatía es probablemente más frecuente de los descritos, existiendo 80–100 casos descritos. Suele acontecer tras una administración crónica y persistente, no obstante en el caso de intoxicaciones agudas también se puede presentar. Se presenta en pacientes con gota y insuficiencia renal, existen fármacos que pueden pronunciarlos mas tales como la ciclosporina y lo glucocorticoides. La debilidad que afecta la cintura proximal y distal es característica. Puede existir también una sutil neuropatía, que se manifiesta por un transtorno sensititivo leve y arreflexia. La biopsia muscular evidencia una miopatía vacuolar con acumulación de lisosomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y vacuolas autofágicas. La suspensión del fármaco lleva a la resolución de los síntomas pero de forma lenta.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vincristina:</span> La vincristina es una fármaco antineoplásico que se utilizaren el tratamiento de linfomas y leucemias entre otros cánceres. Su efecto tóxico más importante es la neuropatía periférica. La miopatía es mucho más infrecuente.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estatinas:</span> Las estatinas son fármacos que se utilizan para disminuir el colesterol, sirven también para la prevención primaria o secundaria de la cardiopatía isquémica. Las estatinas son seguras y efectivas, no obstante la miopatía afecta a un 0,1%. Los síndromes miopáticos asociados al uso de las estatinas varían desde las mialgias hasta la debilidad o la rabdomiolisis. En los ensayos clínicos y estudios observacionales las mialgias se presentan en un 2–11%, la miositis en un 0,5–0,9% y la rabdomiolisis – nunca detectada en ensayos – en un 0,1%. Puede existir miopatía con enzimas musculares normales. El comienzo de la miopatía acontece tras iniciar el fármaco pero puede ocurrir en cualquier momento. La causa por el que las estatinas producen miopatía es desconocida. Se especula que la reducción del coenzima Q10 puede inducir daño muscular. Existen factores de riesgo, así existen estatinas que son más seguras que otras, caso de la pravastatina o la fluvastatina. Cabe destacar que la miopatía por estatinas puede dar lugar al diagnóstico de una enfermedad muscular subyacente. La susceptibilidad a la miopatía por estatinas esta aumentada en pacientes que toman: gemfibrocilo, ciclosporina, eritromicina, itraconazol y inhibidores de la proteasa. Es polémico monitorizar la creatinfosfoquinasa a todos los pacientes en tratamiento con estatinas. Se recomienda tener una determinación basal antes de iniciar el tratamiento. La retirada del fármaco suele solucionar la miopatía. No se recomienda reintroducir después ninguna estatina. El tratamiento con el coenzima 10 (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada día) y 400 unidades de vitamina E producen una mejoría.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cocaína:</span> La cocaína es una droga, cuyo consumo aumenta cada día más. La miopatía se presenta en un 5% de cocainómanos. La patogenia es doble, por un lado la vasoconstricción que ejerce produce un infarto muscular y por otro la inhibición de captación de las catecolaminas en receptores alfa. La manifestación clínica más frecuente es la mialgia. Los enzimas musculares están aumentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ipecuana:</span> La ipecuana deriva de la <span class="elsevierStyleItalic">Cephalis ipecacuanha</span>. Es un fármaco emetizante en desuso. Su uso crónico puede producir una miopatía que puede cursar con debilidad y afectar la fibra miocárdica. Es relativamente frecuente en pacientes bulímicos y anoréxicos. La historia farmacológica es fundamental para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Zidovudina:</span> La zidovudina es un fármaco retroviral cuyo uso fue muy frecuente. El advenimiento de nuevos fármacos retrovirales y los efectos tóxicos de esta han hecho que su uso sea menos común. La zidovudina produce una miopatía mitocondrial. Se suele presentar con mialgias y debilidad. La creatinfosfoquinasa esta elevada y el electromiograma evidencia debilidad proximal. La biopsia muscular es diagnóstica, aunque pocas veces necesaria.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Acido epsilon aminocaproico:</span> El ácido epsilon aminocaproico es un inhibidor de la fibrinolisis. Se utilizaba en neurocirugía, cirugía cardiaca y en otorrinolaringología. Los efectos adversos y su dudosa efectividad han hecho que caiga en desuso. La mionecrosis y la mioglobulinuria aparecen cuando su uso es prolongado (más de 4 semanas). Se presenta en forma de mialgias y debilidad que por lo general afectan a las cinturas axiales.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Miscelanea:</span> La vitamina E tiene un efecto dual sobre el músculo. Su sobredosis puede dar lugar a debilidad y aumento de creatinfosfoquinasa. La biopsia muscular evidencia mionecrosis. Curiosamente la vitamina E se ha dado para el tratamiento de la polimioisitis. Tanto el etretinato – usado en el tratamiento de la psoriasis- como la isotretinoína – utilizado para el tr del acné – pueden dar lugar a miopatía. Los productos organosfosforados son plaguicidas descubiertos en la I guerra mundial, y utilizados más en Europa que en América como plaguicida. Ocasionamente se usa en atentados terroristas (gas Sarin). Inhiben la colinesterarasa y producen miopatía grave. El veneno de serpiente, concretamente de la víbora – <span class="elsevierStyleItalic">Crotalus durissus</span> – es un veneno potente que produce mionecrosis local y mioglobunuria. En la biopsia muscular y bajo el microscopio óptico los músculos aparecen vacuolizados, y con necrosis. Otros fármacos con esporádicos casos descritos son: labetalol, ciclosporina, ripampin, danazol, ácido nalidixico, y ketoconazol.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mediadas inmunológicamente</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Penicilamina:</span> la miopatía por penicilamina se ha comunicado durante el tratamiento de la enfermedad de Wilson, esclerosis sistémica, cistinuria y artritis reumatoide. En una serie de 329 pacientes tratados con penicilamina, se describieron 4 casos. Puede presentarse en cualquier momento de la evolución y a dosis diferentes. Es indistinguible de un polimiosistis y el tratamiento es con glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Procainamida y interferón alfa:</span> la procainamida induce una miositis intersticial, dentro de un cuadro similar al lupus. Otras miopatías asociadas muy poco frecuentes son el envenenamiento por ciguatera. El interferón alfa también se ha comunicado como causa de miopatía ocasionalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Daño muscular indirecto</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El daño muscular indirecto ocurre por una serie de mecanismos, que en muchas ocasiones se entremezclan. Un coma inducido, una isquemia de extremidades caso del crush síndrome, estados hiperquinéticos tales como las convulsiones, <span class="elsevierStyleItalic">delirium tremens</span> o el síndrome neurolpético maligno.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las miopatías farmacógenas son frecuentes. La historia farmacológica es esencial para su diagnóstico. Suelen aparecer <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> tras un tiempo de exposición al fármaco responsable. Sin tener en cuenta al alcohol, los fármacos que inducen con frecuencia miopatía farmacógena son los glucocorticoides, la colquicina, los antipalúdicos, las estatinas y la cocaína. Suelen cursar con mialgias, debilidad proximal y aumento de enzimas musculares. La retirada del fármaco lleva a la curación de la enfermedad en la mayoría de casos.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126052" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113346" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126051" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113347" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Patogenia" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Miotoxicidad directa" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Mediadas inmunológicamente" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Daño muscular indirecto" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-05-07" "fechaAceptado" => "2010-05-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec113346" "palabras" => array:3 [ 0 => "Miopatías" 1 => "Farmacógenas" 2 => "Miopatías tóxicas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec113347" "palabras" => array:3 [ 0 => "Drug induced" 1 => "Myophaty" 2 => "Toxic myophathy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las miopatías farmacógenas son frecuentes. La historia farmacológica es esencial para su diagnóstico. Sin tener en cuenta al alcohol, los fármacos que inducen con frecuencia miopatía farmacógena son los glucocorticoides, la colquicina, los antipalúdicos, las estatinas y la cocaína. Suelen cursar con mialgias, debilidad proximal y aumento de enzimas musculares. La retirada del fármaco lleva a la curación de la enfermedad en la mayoría de casos</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Drug related myopathies are frequent. A history of use of medication is essential for its diagnosis. Without taking into account alcohol, drugs that frequently induce myopathies are steroids, colchicine, antimalarials, statins and cocaine. They can present muscle pain, proximal weakness and an increase in muscle enzymes. Suspension of the offending drug can lead to a cure in most of the cases.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infrecuente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucocorticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Penicilamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antipaludicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zidovudina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colquicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estatinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ipecuaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cocaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etretinato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isotretinoina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ac epsilon amino caproico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interferón alfa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212577.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación por frecuencia según el autor</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucocorticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antipaludicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colquicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estatinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cocaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zidovudina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ipecuaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etretinato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isotretinoina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epsilon mino caproico Amino caproico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212576.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Miopatías por toxicidad directa</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 67 | 19 | 86 |
| 2024 Octubre | 656 | 58 | 714 |
| 2024 Septiembre | 755 | 48 | 803 |
| 2024 Agosto | 637 | 59 | 696 |
| 2024 Julio | 685 | 63 | 748 |
| 2024 Junio | 480 | 62 | 542 |
| 2024 Mayo | 598 | 48 | 646 |
| 2024 Abril | 514 | 72 | 586 |
| 2024 Marzo | 508 | 49 | 557 |
| 2024 Febrero | 495 | 63 | 558 |
| 2024 Enero | 540 | 44 | 584 |
| 2023 Diciembre | 467 | 63 | 530 |
| 2023 Noviembre | 592 | 44 | 636 |
| 2023 Octubre | 659 | 66 | 725 |
| 2023 Septiembre | 622 | 57 | 679 |
| 2023 Agosto | 809 | 70 | 879 |
| 2023 Julio | 553 | 57 | 610 |
| 2023 Junio | 635 | 57 | 692 |
| 2023 Mayo | 795 | 43 | 838 |
| 2023 Abril | 823 | 54 | 877 |
| 2023 Marzo | 1069 | 72 | 1141 |
| 2023 Febrero | 1049 | 57 | 1106 |
| 2023 Enero | 838 | 39 | 877 |
| 2022 Diciembre | 820 | 77 | 897 |
| 2022 Noviembre | 1156 | 98 | 1254 |
| 2022 Octubre | 1357 | 93 | 1450 |
| 2022 Septiembre | 1113 | 88 | 1201 |
| 2022 Agosto | 1067 | 105 | 1172 |
| 2022 Julio | 666 | 73 | 739 |
| 2022 Junio | 715 | 98 | 813 |
| 2022 Mayo | 926 | 113 | 1039 |
| 2022 Abril | 666 | 84 | 750 |
| 2022 Marzo | 786 | 123 | 909 |
| 2022 Febrero | 574 | 117 | 691 |
| 2022 Enero | 646 | 107 | 753 |
| 2021 Diciembre | 565 | 82 | 647 |
| 2021 Noviembre | 658 | 106 | 764 |
| 2021 Octubre | 786 | 151 | 937 |
| 2021 Septiembre | 576 | 141 | 717 |
| 2021 Agosto | 559 | 103 | 662 |
| 2021 Julio | 466 | 95 | 561 |
| 2021 Junio | 608 | 132 | 740 |
| 2021 Mayo | 645 | 131 | 776 |
| 2021 Abril | 1365 | 174 | 1539 |
| 2021 Marzo | 905 | 127 | 1032 |
| 2021 Febrero | 570 | 93 | 663 |
| 2021 Enero | 488 | 57 | 545 |
| 2020 Diciembre | 495 | 52 | 547 |
| 2020 Noviembre | 887 | 76 | 963 |
| 2020 Octubre | 514 | 59 | 573 |
| 2020 Septiembre | 778 | 122 | 900 |
| 2020 Agosto | 665 | 89 | 754 |
| 2020 Julio | 608 | 72 | 680 |
| 2020 Junio | 678 | 61 | 739 |
| 2020 Mayo | 719 | 85 | 804 |
| 2020 Abril | 718 | 73 | 791 |
| 2020 Marzo | 715 | 84 | 799 |
| 2020 Febrero | 854 | 90 | 944 |
| 2020 Enero | 592 | 56 | 648 |
| 2019 Diciembre | 466 | 66 | 532 |
| 2019 Noviembre | 551 | 79 | 630 |
| 2019 Octubre | 827 | 90 | 917 |
| 2019 Septiembre | 754 | 133 | 887 |
| 2019 Agosto | 641 | 82 | 723 |
| 2019 Julio | 680 | 87 | 767 |
| 2019 Junio | 685 | 84 | 769 |
| 2019 Mayo | 862 | 153 | 1015 |
| 2019 Abril | 582 | 108 | 690 |
| 2019 Marzo | 471 | 72 | 543 |
| 2019 Febrero | 372 | 45 | 417 |
| 2019 Enero | 295 | 49 | 344 |
| 2018 Diciembre | 413 | 62 | 475 |
| 2018 Noviembre | 457 | 17 | 474 |
| 2018 Octubre | 423 | 13 | 436 |
| 2018 Septiembre | 460 | 13 | 473 |
| 2018 Agosto | 435 | 23 | 458 |
| 2018 Julio | 214 | 5 | 219 |
| 2018 Mayo | 68 | 0 | 68 |
| 2018 Abril | 537 | 2 | 539 |
| 2018 Marzo | 493 | 14 | 507 |
| 2018 Febrero | 442 | 5 | 447 |
| 2018 Enero | 470 | 3 | 473 |
| 2017 Diciembre | 316 | 9 | 325 |
| 2017 Noviembre | 439 | 6 | 445 |
| 2017 Octubre | 369 | 7 | 376 |
| 2017 Septiembre | 367 | 9 | 376 |
| 2017 Agosto | 359 | 11 | 370 |
| 2017 Julio | 450 | 17 | 467 |
| 2017 Junio | 549 | 11 | 560 |
| 2017 Mayo | 681 | 22 | 703 |
| 2017 Abril | 738 | 9 | 747 |
| 2017 Marzo | 681 | 18 | 699 |
| 2017 Febrero | 660 | 9 | 669 |
| 2017 Enero | 409 | 12 | 421 |
| 2016 Diciembre | 399 | 16 | 415 |
| 2016 Noviembre | 464 | 8 | 472 |
| 2016 Octubre | 630 | 25 | 655 |
| 2016 Septiembre | 709 | 38 | 747 |
| 2016 Agosto | 570 | 26 | 596 |
| 2016 Julio | 247 | 34 | 281 |
| 2016 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Septiembre | 1 | 30 | 31 |
| 2015 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Julio | 172 | 20 | 192 |
| 2015 Junio | 274 | 12 | 286 |
| 2015 Mayo | 236 | 19 | 255 |
| 2015 Abril | 259 | 27 | 286 |
| 2015 Marzo | 276 | 11 | 287 |
| 2015 Febrero | 256 | 12 | 268 |
| 2015 Enero | 264 | 12 | 276 |
| 2014 Diciembre | 221 | 12 | 233 |
| 2014 Noviembre | 280 | 11 | 291 |
| 2014 Octubre | 347 | 14 | 361 |
| 2014 Septiembre | 275 | 10 | 285 |
| 2014 Agosto | 213 | 13 | 226 |
| 2014 Julio | 247 | 14 | 261 |
| 2014 Junio | 186 | 9 | 195 |
| 2014 Mayo | 218 | 14 | 232 |
| 2014 Abril | 148 | 19 | 167 |
| 2014 Marzo | 117 | 9 | 126 |
| 2014 Febrero | 90 | 12 | 102 |
| 2014 Enero | 81 | 13 | 94 |
| 2013 Diciembre | 88 | 9 | 97 |
| 2013 Noviembre | 70 | 10 | 80 |
| 2013 Octubre | 75 | 15 | 90 |
| 2013 Septiembre | 54 | 14 | 68 |
| 2013 Agosto | 37 | 10 | 47 |
| 2013 Julio | 60 | 10 | 70 |
| 2013 Junio | 54 | 9 | 63 |
| 2013 Mayo | 47 | 14 | 61 |
| 2013 Abril | 54 | 13 | 67 |
| 2013 Marzo | 35 | 15 | 50 |
| 2013 Febrero | 35 | 14 | 49 |
| 2013 Enero | 18 | 8 | 26 |
| 2012 Diciembre | 18 | 14 | 32 |
| 2012 Noviembre | 15 | 16 | 31 |
| 2012 Octubre | 12 | 6 | 18 |
| 2012 Septiembre | 18 | 14 | 32 |
| 2011 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2011 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Marzo | 16 | 0 | 16 |
| 2011 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2010 Octubre | 2 | 0 | 2 |
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