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con frecuencia&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; estos pacientes pueden estar infratratados&#44; con el riesgo de progresi&#243;n de su enfermedad articular&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existen gu&#237;as en Reumatolog&#237;a sobre c&#243;mo tratar a estos pacientes&#44; s&#243;lo estrategias de prevenci&#243;n basadas&#44; la mayor&#237;a de ellas&#44; en los datos observados de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y serolog&#237;a virus de hepatitis&#160;B</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; Espa&#241;a se ha clasificado entre los pa&#237;ses de endemia media baja de infecci&#243;n por virus de hepatitis&#160;B &#40;VHB&#41;&#44; con una prevalencia aproximada del 2&#37;&#44; aunque su incidencia ha disminuido notablemente desde la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n obligatoria contra el VHB&#46; Aunque en &#225;reas end&#233;micas la principal v&#237;a de transmisi&#243;n es vertical&#44; en Espa&#241;a se observa mayor transmisi&#243;n por v&#237;a sexual y parenteral&#44; de forma que su infecci&#243;n se observa con frecuencia en ciertos grupos de riesgo&#44; entre los que se incluyen&#58; pacientes procedentes de &#225;reas end&#233;micas&#44; con conducta de riesgo sexual &#40;antecedentes de varias parejas sexuales&#44; de enfermedad de transmisi&#243;n sexual o de relaci&#243;n homosexual&#41;&#44; contacto familiar o sexual con persona infectada por VHB&#44; coinfecci&#243;n por virus de hepatitis&#160;C &#40;VHC&#41; o virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; los pacientes adictos a drogas por v&#237;a parenteral y los que est&#225;n en hemodi&#225;lisis o reciben tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Historia natural de la infecci&#243;n cr&#243;nica por virus de hepatitis&#160;B</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen aproximadamente 2&#46;000&#160;millones de personas infectadas en todo el mundo por VHB&#44; con una prevalencia mundial del 5&#37;&#46; La infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHB es la primera causa de cirrosis hep&#225;tica &#40;CH&#41; y de carcinoma hepatocelular &#40;CHC&#41; y&#44; aproximadamente 500&#46;000&#160;personas mueren cada a&#241;o por complicaciones de la infecci&#243;n por VHB&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque cerca del 95&#37; de las infecciones se resuelven en la etapa aguda&#44; un 5&#37; se cronifican<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La cronicidad se define por la persistencia de la positividad del HB&#160;s&#160;Ag en suero durante m&#225;s de 6&#160;meses&#46; Los pacientes que presentan persistencia de HB&#160;s&#160;Ag &#40;&#43;&#41; se pueden&#44; a su vez&#44; subdividir en dos&#58; aqu&#233;llos con hepatitis cr&#243;nica por VHB y los que presentan un estado de portador asintom&#225;tico de VHB&#46; En los pacientes con hepatitis cr&#243;nica por VHB las enzimas hep&#225;ticas est&#225;n elevadas&#44; se observa inflamaci&#243;n en la histolog&#237;a hep&#225;tica&#44; el ADN de VHB es &#62;&#160;10<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#160;copias&#47;l y existe mayor riesgo de progresi&#243;n a CH y CHC&#44; as&#237; como mayor riesgo de transmisi&#243;n de VHB&#46; Por el contrario&#44; los portadores asintom&#225;ticos no presentan elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas&#44; tienen una m&#237;nima inflamaci&#243;n hep&#225;tica y el ADN viral es &#60;&#160;10<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#160;copias&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tradicionalmente se consideraba que aquellos pacientes con antecedentes de hepatitis&#160;B con serolog&#237;a negativa HB&#160;s&#160;Ag &#40;&#8211;&#41; ten&#237;an una infecci&#243;n curada&#44; recientemente se han descrito casos en pacientes con estas caracter&#237;sticas que pueden tener una infecci&#243;n oculta por VHB&#46; En ambos casos el HB s Ag es negativo&#44; pero en la infecci&#243;n curada las enzimas hep&#225;ticas son normales&#44; el ADN VHB es negativo y son positivos los anticuerpos HB&#160;s&#160;Ac y HB&#160;c&#160;Ac&#46; En los casos de infecci&#243;n oculta las enzimas hep&#225;ticas pueden estar levemente alteradas&#44; el ADN viral es positivo&#44; aunque a t&#237;tulos bajos &#40;muchas veces inferior a la t&#233;cnica utilizada&#44; por lo que la identificaci&#243;n depende de la sensibilidad y especificidad de los ensayos utilizados&#41; y los anticuerpos HB&#160;c&#160;Ac y HB&#160;s&#160;Ac pueden o no ser positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La infecci&#243;n oculta por VHB se ha documentado principalmente en aquellos pacientes que presentan coinfecci&#243;n por VHC o VIH&#44; CHC y fibrosis hep&#225;tica criptogen&#233;tica&#46; Estos pacientes se superponen con los que previamente eran considerados curados y son pacientes que deben estar estrechamente vigilados por el riesgo de reactivaci&#243;n viral cuando se inicia una terapia inmunosupresora&#46; De hecho&#44; se han descrito casos de reactivaci&#243;n de infecci&#243;n oculta por agentes biol&#243;gicos&#44; incluyendo el rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reactivaci&#243;n del VHB</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHB es un virus hepatotropo&#44; no citotropo&#44; que infecta a los hepatocitos&#44; siendo la hepatitis&#160;B una enfermedad inmunomediada&#44; de forma que la respuesta del hu&#233;sped depende sobre todo del estado de inmunosupresi&#243;n&#46; As&#237;&#44; en un paciente inmunocompetente existe una respuesta citot&#243;xica y humoral frente a los hepatocitos infectados&#44; produci&#233;ndose su cit&#243;lisis y dando lugar a la hepatitis&#46; En cambio&#44; en un paciente inmunocomprometido &#40;por ejemplo&#44; en tratamiento inmunosupresor&#41; no tiene lugar la cit&#243;lisis&#44; por lo que se produce un aumento de la replicaci&#243;n viral y de la viremia&#46; Cuando el sistema inmune se restituye &#40;por ejemplo&#44; al suprimir el tratamiento inmunosupresor&#41; tiene lugar una hiperrespuesta inmune contra los hepatocitos infectados&#44; produci&#233;ndose la hepatitis que&#44; en muchas ocasiones&#44; puede ser fulminante&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; es la principal citocina implicada en la infecci&#243;n por VHB&#46; Inhibe la replicaci&#243;n viral y estimula la respuesta inmune&#44; produciendo cit&#243;lisis e induciendo la apoptosis del hepatocito infectado&#46; Los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; al inhibir el TNF&#44; producen una inhibici&#243;n del sistema inmune&#44; creando un ambiente favorable para la replicaci&#243;n viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reactivaci&#243;n de infecci&#243;n por virus de hepatitis&#160;B y f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n por VHB es la reaparici&#243;n de la inflamaci&#243;n y necrosis hep&#225;tica en personas que eran conocidas portadores sanos o que presentaban una infecci&#243;n aparentemente resuelta y se caracteriza por niveles elevados de enzimas hep&#225;ticas&#44; fluctuaciones de los niveles del ADN viral y positividad del HB&#160;s&#160;Ag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han observado casos de reactivaci&#243;n de VHB en pacientes con AR en relaci&#243;n con la administraci&#243;n de FAME&#44; principalmente metotrexato &#40;MTX&#41;&#44; siendo el primero descrito por Flowers et al en 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esta reactivaci&#243;n se ha observado en pacientes con AR con HB&#160;s&#160;Ag &#40;&#43;&#41; que recib&#237;an MTX&#44; generalmente a dosis bajas &#40;&#8804;&#160;10&#160;mg&#47;semana&#41; y&#44; habitualmente&#44; a los 15-60&#160;d&#237;as de la disminuci&#243;n de dosis de MTX o de su retirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Su evoluci&#243;n puede ser grave&#44; habi&#233;ndose publicado casos de insuficiencia hep&#225;tica e incluso exitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reactivaci&#243;n de infecci&#243;n por VHB y anti-TNF</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos de reactivaci&#243;n de VHB con los 3 agentes anti-TNF&#44; la mayor&#237;a de los casos en relaci&#243;n con infliximab&#44; tras la 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> o 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> infusi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el hecho de que el infliximab fuera el primer biol&#243;gico aprobado para el tratamiento de la AR podr&#237;a dar la falsa impresi&#243;n de ser el principal responsable de la reactivaci&#243;n en la mayor&#237;a de los casos&#46; Adem&#225;s&#44; debido a su esquema de tratamiento &#40;entre la 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> infusi&#243;n pasan aproximadamente 8&#160;semanas&#41; se produce un tiempo suficiente para restablecer el sistema inmune y producir la reactivaci&#243;n de VHB&#44; mientras que con los otros biol&#243;gicos hay un menor intervalo entre dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reactivaci&#243;n de virus de hepatitis&#160;B y rituximab</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado casos de reactivaci&#243;n de VHB&#44; incluso hepatitis fulminante&#44; tras tratamiento con rituximab &#40;RTX&#41; tanto en pacientes con HB&#160;s&#160;Ag&#160;&#40;&#43;&#41; como en pacientes con infecci&#243;n oculta por VHB &#40;HB&#160;s&#160;Ag&#160;&#91;&#8211;&#93;&#41;&#44; principalmente en el campo onco-hemat&#243;l&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Debido a este elevado riesgo no se recomienda tratar con RTX a pacientes con HB&#160;s&#160;Ag&#160;&#40;&#43;&#41;&#46; En los pacientes con HB&#160;s&#160;Ag&#160;&#40;&#8211;&#41;&#44; ser&#237;a casi obligatorio descartar una infecci&#243;n oculta por VHB antes de iniciar RTX&#46; Se deber&#237;a determinar el ADN VHB basal y&#44; posteriormente&#44; cada 1-3&#160;meses&#44; as&#237; como realizar un control estricto de las enzimas hep&#225;ticas de forma mensual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hepatotoxicidad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FAME utilizados m&#225;s frecuentemente en la AR en la actualidad&#44; el MTX y la leflunomida &#40;LFN&#41;&#44; son hepatot&#243;xicos y se han descrito casos de elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas&#44; sobre todo en los 6&#160;primeros meses&#44; aunque la insuficiencia hep&#225;tica es excepcional&#46; A pesar de que en muchos de estos casos exist&#237;an otros f&#225;rmacos posiblemente hepatot&#243;xicos utilizados concomitantemente &#40;AINE&#41; y muchos pacientes ten&#237;an otros factores de riesgo &#40;consumo excesivo de alcohol&#41;&#44; no se recomendar&#237;a la utilizaci&#243;n de MTX y LFN en pacientes con VHB&#46; En estos casos&#44; el efecto t&#243;xico del tratamiento se a&#241;adir&#237;a al efecto v&#237;rico sobre el tejido hep&#225;tico produciendo un efecto sin&#233;rgico y aumentando el riesgo de da&#241;o hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategia de actuaci&#243;n ante un paciente con artritis reumatoide con serolog&#237;a virus de hepatitis B</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque actualmente en el campo de la Reumatolog&#237;a no existen consensos ni gu&#237;as de manejo de pacientes con AR y serolog&#237;a de VHB&#44; existen ciertas estrategias de prevenci&#243;n&#44; siendo la m&#225;s citada en la literatura la de Calabrese et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que divide los pacientes en grupos de alto riesgo de VHB&#44; comentados previamente&#44; y los que recibir&#225;n tratamiento de alto riesgo &#40;corticoides a altas dosis&#44; tratamiento inmunosupresor&#44; biol&#243;gico&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; aconsejan la realizaci&#243;n de serolog&#237;a de VHB incluyendo HB&#160;s&#160;Ag&#44; HB&#160;c&#160;Ac y HB&#160;s&#160;Ac&#46; Si el HB&#160;s&#160;Ag es positivo se deber&#237;a realizar tratamiento profil&#225;ctico con antivirales &#40;lamivudina&#41;&#44; iniciarlo 2-4&#160;semanas antes de comenzar el tratamiento inmunosupresor y mantenerlo hasta 6&#160;meses despu&#233;s de discontinuar el tratamiento&#46; Cuando el tratamiento inmunosupresor se mantiene a largo plazo se han descrito casos de resistencia a lamivudina&#44; por lo que debemos tener en cuenta otros antiv&#237;ricos &#40;adenovir&#44; tenofovir&#44; entecavir&#41;&#46; Si toda la serolog&#237;a de VHB es negativa se debe considerar la vacunaci&#243;n del paciente&#46; En un paciente con HB&#160;s&#160;Ag &#40;&#8211;&#41;&#44; HB&#160;c&#160;Ac &#40;&#43;&#41; y HB&#160;s&#160;Ac &#40;&#43;&#47;&#8211;&#41; se deber&#237;a realizar una monitorizaci&#243;n estrecha y en caso de reactivaci&#243;n&#44; a&#241;adir tratamiento antiviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y evaluaci&#243;n por el hepat&#243;logo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y serolog&#237;a virus de hepatitis&#160;C</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por el VHC es tambi&#233;n un problema mundial con una prevalencia global del 2&#44;2&#37;&#44; siendo en Espa&#241;a la prevalencia aproximadamente del 1&#44;2-1&#44;9&#37;&#46; A diferencia del VHB&#44; del 70 al 80&#37; de la infecci&#243;n VHC se cronifica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHC es hepatotropo y linfotropo&#46; Existe un posible enlace patog&#233;nico&#44; mediado por complejos inmunes&#44; entre la infecci&#243;n cr&#243;nica de VHC y cuadros de poliartralgias&#47;poliartritis que&#44; en ocasiones&#44; pueden simular una AR&#44; por lo que debe realizarse el diagn&#243;stico diferencial&#46; Los pacientes con VHC pueden presentar tambi&#233;n mialgias&#44; vasculitis&#44; crioglobulinemia y&#44; muy frecuentemente&#44; positividad de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiopatolog&#237;a de infecci&#243;n por virus de hepatitis&#160;C</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del VHB&#44; la principal citocina implicada en el aclaramiento viral en el VHC es el interfer&#243;n gamma &#40;INF-&#947;&#41;&#46; Aunque el TNF no tiene un efecto directo en la patog&#233;nesis de la infecci&#243;n por VHC&#44; produce una inhibici&#243;n del INF-&#947; y disminuye&#44; de forma indirecta&#44; el aclaramiento viral&#46; Adem&#225;s&#44; la persistencia de niveles elevados de TNF se ha asociado con reca&#237;das de VHC&#44; por lo que podr&#237;a estar implicado en la refractariedad al tratamiento con INF-&#947; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En este sentido&#44; los antagonistas del TNF al bloquear la inhibici&#243;n producida por el TNF&#44; podr&#237;an producir una mejor&#237;a de la infecci&#243;n por VHC&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Virus de hepatitis&#160;C y f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los FAME&#44; el MTX y la LFN podr&#237;an agravar el da&#241;o hep&#225;tico debido a su potencial hepatotoxicidad&#44; al igual que en la VHB&#46; En los pacientes con VHC se podr&#237;an tambi&#233;n utilizar otros FAME como las sales de oro&#44; salazopirina o antimal&#225;ricos&#44; aunque no siempre consiguen el control de la enfermedad&#46; La ciclosporina&#160;A posee&#44; adem&#225;s&#44; un efecto inhibitorio de la replicaci&#243;n viral&#44; mediada por la inhibici&#243;n de la ciclofilina&#160;B&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Virus de hepatitis&#160;C y terapia biol&#243;gica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas del TNF no son hepatot&#243;xicos y&#44; como hemos visto previamente&#44; producen una disminuci&#243;n de la carga viral&#44; por lo que&#44; a diferencia de VHB&#44; no existir&#237;a riesgo de reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n v&#237;rica&#46; En estos casos&#44; no ser&#237;a necesaria la profilaxis antiviral&#46; Adem&#225;s&#44; estudios en pacientes con VHC con tratamiento antiviral &#40;ribavirina&#44; interfer&#243;n&#41; demostraron que la adici&#243;n de tratamiento con antagonistas del TNF obten&#237;a mejor resultado en cuanto a mejor&#237;a de la infecci&#243;n viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A pesar de estos buenos resultados y de no existir contraindicaci&#243;n&#44; se aconseja realizar la monitorizaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas de forma mensual y&#44; si &#233;stas aumentan&#44; determinar el ARN viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Existen pocos casos con abatacept&#44; aunque no se ha descrito reactivaci&#243;n de VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y serolog&#237;a virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por VIH afecta a cerca de 40&#160;millones de personas en todo el mundo&#46; Desde el punto de vista reumatol&#243;gico&#44; la infecci&#243;n por VIH puede asociarse a diversas enfermedades reum&#225;ticas como el s&#237;ndrome de Reiter&#44; artritis psori&#225;sica&#44; miositis inflamatoria&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; vasculitis necrotizante&#44; artropat&#237;as monoarticulares&#44; poliarticulares u oligoarticulares y fibromialgia&#46; En estos pacientes se hab&#237;a descrito una menor incidencia de AR debido a la mayor inmunosupresi&#243;n por la infecci&#243;n VIH&#46; Con la introducci&#243;n de la terapia antirretroviral altamente activa &#40;TARGA&#41; se han producido cambios dr&#225;sticos en la historia natural del VIH&#44; consigui&#233;ndose un menor nivel de inmunosupresi&#243;n en estos pacientes y una mayor supervivencia y observ&#225;ndose&#44; adem&#225;s&#44; un aumento de la incidencia de enfermedades reum&#225;ticas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes est&#225; permitido el tratamiento con ciertos FAME como las sales de oro&#44; antimal&#225;ricos o salazopirina&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la terapia biol&#243;gica&#44; se sabe que el TNF tiene un papel en la patog&#233;nesis de la infecci&#243;n por VIH&#44; ya que favorece su propagaci&#243;n&#44; la depleci&#243;n linfocitaria y el aumento de la apoptosis&#44; y contribuye as&#237; a la progresi&#243;n de la inmunodeficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En este sentido&#44; la terapia anti-TNF podr&#237;a ser beneficiosa&#44; aunque se ha descrito un aumento del riesgo de infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en determinados casos&#44; sobre todo en aquellos pacientes menos inmunodeprimidos&#44; se podr&#237;a plantear terapia biol&#243;gica si no se consigue el control de la AR con FAME&#46; Se ha propuesto que estos pacientes deber&#237;an presentar&#58; unas cifras de CD4&#160;&#62;&#160;200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; una carga viral &#60;&#160;60&#46;000&#160;copias&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y no presentar infecci&#243;n concomitante antes de iniciar la terapia biol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actualizaci&#243;n del Consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima actualizaci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a sobre terapia en AR se se&#241;ala el riesgo de hepatotoxicidad de la LFN y el MTX&#46; En relaci&#243;n con los agentes biol&#243;gicos se sugiere determinar serolog&#237;as VHB y VHC antes del inicio de tratamiento y realizar un control estricto de la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; as&#237; como valorar la vacunaci&#243;n de VHB en pacientes sin infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones del American College of Rheumatology</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> contraindican el tratamiento con MTX y LFN en todos los pacientes con VHB y&#47;o VHC&#46; En relaci&#243;n con la terapia biol&#243;gica su contraindicaci&#243;n depende del estado funcional de la hepatopat&#237;a&#46; As&#237;&#44; los anti-TNF&#44; el RTX y el abatacept est&#225;n contraindicados en pacientes con VHB y&#47;o VHC que presentan un Child-Pugh clase&#160;B o C &#40;independientemente del tratamiento antiviral profil&#225;ctico&#41;&#44; estando permitidos en aqu&#233;llos con Child-Pugh&#160;A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de la European League Against Rheumatism</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas recomendaciones de <span class="elsevierStyleItalic">European League Against Rheumatism</span> sobre el tratamiento de AR aconsejan realizar serolog&#237;a VHB y VHC antes de iniciar la terapia biol&#243;gica en todos los pacientes&#46; Recomiendan que no se administren los anti-TNF en pacientes con infecci&#243;n por VHB&#46; Se deber&#237;a realizar serolog&#237;a VHB antes del inicio de RTX y&#44; si &#233;sta fuera positiva estar&#237;a contraindicado el tratamiento con RTX&#46; En caso de que se diagnostique infecci&#243;n por VHB durante el tratamiento con anti-TNF se deber&#237;a a&#241;adir terapia antiviral profil&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y virus de hepatitis&#160;B</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FAME MTX y LFN no estar&#237;an recomendados&#46; S&#237; estar&#237;an permitidos las sales de oro&#44; antimal&#225;ricos y salazopirina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos biol&#243;gicos no son hepatot&#243;xicos&#44; pero existe un riesgo de reactivaci&#243;n de VHB&#46; En pacientes con HB&#160;s&#160;Ag&#160;&#40;&#43;&#41; se recomienda profilaxis antiviral &#40;lamivudina&#41; antes y durante el tratamiento con anti-TNF&#44; y no se recomendar&#237;a el tratamiento con RTX&#46; En pacientes con HB&#160;s&#160;Ag&#160;&#40;&#8211;&#41; se aconsejar&#237;a monitorizaci&#243;n estrecha de enzimas hep&#225;ticas y ADN viral&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y virus de hepatitis&#160;C</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FAME MTX y LFN presentan riesgo de hepatotoxicidad&#46; 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Formación médica continuada
¿Cómo manejar al paciente con artritis reumatoide y serología virus de hepatitis B, hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana?
How does one manage patients with rheumatoid arthritis and positive serology to hepatitis B, hepatitis C, human immunodeficiency virus?
Sonia Raquel Cabrera Villalba
Autor para correspondencia
srcabrer@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
, María Victoria Hernández Miguel, Raimon Sanmartí Sala
Servicio de Reumatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reumatoide &#40;AR&#41; es una enfermedad autoinmune&#44; cr&#243;nica&#44; de curso progresivo&#44; caracterizada por la inflamaci&#243;n cr&#243;nica de las articulaciones&#44; que afecta al 0&#44;5-1&#37; de la poblaci&#243;n adulta espa&#241;ola&#46; La coexistencia de una infecci&#243;n v&#237;rica en el entorno de un paciente reum&#225;tico plantea&#44; en ocasiones&#44; un dilema diagn&#243;stico&#44; al poder presentar la infecci&#243;n v&#237;rica manifestaciones reumatol&#243;gicas&#44; y un reto terap&#233;utico por el riesgo de hepatotoxicidad de los f&#225;rmacos utilizados en el tratamiento de la AR y&#44; sobre todo&#44; por la probabilidad de reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n viral subyacente&#46; Debido a este posible riesgo&#44; con frecuencia&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; estos pacientes pueden estar infratratados&#44; con el riesgo de progresi&#243;n de su enfermedad articular&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existen gu&#237;as en Reumatolog&#237;a sobre c&#243;mo tratar a estos pacientes&#44; s&#243;lo estrategias de prevenci&#243;n basadas&#44; la mayor&#237;a de ellas&#44; en los datos observados de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y serolog&#237;a virus de hepatitis&#160;B</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; Espa&#241;a se ha clasificado entre los pa&#237;ses de endemia media baja de infecci&#243;n por virus de hepatitis&#160;B &#40;VHB&#41;&#44; con una prevalencia aproximada del 2&#37;&#44; aunque su incidencia ha disminuido notablemente desde la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n obligatoria contra el VHB&#46; Aunque en &#225;reas end&#233;micas la principal v&#237;a de transmisi&#243;n es vertical&#44; en Espa&#241;a se observa mayor transmisi&#243;n por v&#237;a sexual y parenteral&#44; de forma que su infecci&#243;n se observa con frecuencia en ciertos grupos de riesgo&#44; entre los que se incluyen&#58; pacientes procedentes de &#225;reas end&#233;micas&#44; con conducta de riesgo sexual &#40;antecedentes de varias parejas sexuales&#44; de enfermedad de transmisi&#243;n sexual o de relaci&#243;n homosexual&#41;&#44; contacto familiar o sexual con persona infectada por VHB&#44; coinfecci&#243;n por virus de hepatitis&#160;C &#40;VHC&#41; o virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; los pacientes adictos a drogas por v&#237;a parenteral y los que est&#225;n en hemodi&#225;lisis o reciben tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Historia natural de la infecci&#243;n cr&#243;nica por virus de hepatitis&#160;B</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen aproximadamente 2&#46;000&#160;millones de personas infectadas en todo el mundo por VHB&#44; con una prevalencia mundial del 5&#37;&#46; La infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHB es la primera causa de cirrosis hep&#225;tica &#40;CH&#41; y de carcinoma hepatocelular &#40;CHC&#41; y&#44; aproximadamente 500&#46;000&#160;personas mueren cada a&#241;o por complicaciones de la infecci&#243;n por VHB&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque cerca del 95&#37; de las infecciones se resuelven en la etapa aguda&#44; un 5&#37; se cronifican<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La cronicidad se define por la persistencia de la positividad del HB&#160;s&#160;Ag en suero durante m&#225;s de 6&#160;meses&#46; Los pacientes que presentan persistencia de HB&#160;s&#160;Ag &#40;&#43;&#41; se pueden&#44; a su vez&#44; subdividir en dos&#58; aqu&#233;llos con hepatitis cr&#243;nica por VHB y los que presentan un estado de portador asintom&#225;tico de VHB&#46; En los pacientes con hepatitis cr&#243;nica por VHB las enzimas hep&#225;ticas est&#225;n elevadas&#44; se observa inflamaci&#243;n en la histolog&#237;a hep&#225;tica&#44; el ADN de VHB es &#62;&#160;10<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#160;copias&#47;l y existe mayor riesgo de progresi&#243;n a CH y CHC&#44; as&#237; como mayor riesgo de transmisi&#243;n de VHB&#46; Por el contrario&#44; los portadores asintom&#225;ticos no presentan elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas&#44; tienen una m&#237;nima inflamaci&#243;n hep&#225;tica y el ADN viral es &#60;&#160;10<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#160;copias&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tradicionalmente se consideraba que aquellos pacientes con antecedentes de hepatitis&#160;B con serolog&#237;a negativa HB&#160;s&#160;Ag &#40;&#8211;&#41; ten&#237;an una infecci&#243;n curada&#44; recientemente se han descrito casos en pacientes con estas caracter&#237;sticas que pueden tener una infecci&#243;n oculta por VHB&#46; En ambos casos el HB s Ag es negativo&#44; pero en la infecci&#243;n curada las enzimas hep&#225;ticas son normales&#44; el ADN VHB es negativo y son positivos los anticuerpos HB&#160;s&#160;Ac y HB&#160;c&#160;Ac&#46; En los casos de infecci&#243;n oculta las enzimas hep&#225;ticas pueden estar levemente alteradas&#44; el ADN viral es positivo&#44; aunque a t&#237;tulos bajos &#40;muchas veces inferior a la t&#233;cnica utilizada&#44; por lo que la identificaci&#243;n depende de la sensibilidad y especificidad de los ensayos utilizados&#41; y los anticuerpos HB&#160;c&#160;Ac y HB&#160;s&#160;Ac pueden o no ser positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La infecci&#243;n oculta por VHB se ha documentado principalmente en aquellos pacientes que presentan coinfecci&#243;n por VHC o VIH&#44; CHC y fibrosis hep&#225;tica criptogen&#233;tica&#46; Estos pacientes se superponen con los que previamente eran considerados curados y son pacientes que deben estar estrechamente vigilados por el riesgo de reactivaci&#243;n viral cuando se inicia una terapia inmunosupresora&#46; De hecho&#44; se han descrito casos de reactivaci&#243;n de infecci&#243;n oculta por agentes biol&#243;gicos&#44; incluyendo el rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reactivaci&#243;n del VHB</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHB es un virus hepatotropo&#44; no citotropo&#44; que infecta a los hepatocitos&#44; siendo la hepatitis&#160;B una enfermedad inmunomediada&#44; de forma que la respuesta del hu&#233;sped depende sobre todo del estado de inmunosupresi&#243;n&#46; As&#237;&#44; en un paciente inmunocompetente existe una respuesta citot&#243;xica y humoral frente a los hepatocitos infectados&#44; produci&#233;ndose su cit&#243;lisis y dando lugar a la hepatitis&#46; En cambio&#44; en un paciente inmunocomprometido &#40;por ejemplo&#44; en tratamiento inmunosupresor&#41; no tiene lugar la cit&#243;lisis&#44; por lo que se produce un aumento de la replicaci&#243;n viral y de la viremia&#46; Cuando el sistema inmune se restituye &#40;por ejemplo&#44; al suprimir el tratamiento inmunosupresor&#41; tiene lugar una hiperrespuesta inmune contra los hepatocitos infectados&#44; produci&#233;ndose la hepatitis que&#44; en muchas ocasiones&#44; puede ser fulminante&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; es la principal citocina implicada en la infecci&#243;n por VHB&#46; Inhibe la replicaci&#243;n viral y estimula la respuesta inmune&#44; produciendo cit&#243;lisis e induciendo la apoptosis del hepatocito infectado&#46; Los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; al inhibir el TNF&#44; producen una inhibici&#243;n del sistema inmune&#44; creando un ambiente favorable para la replicaci&#243;n viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reactivaci&#243;n de infecci&#243;n por virus de hepatitis&#160;B y f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n por VHB es la reaparici&#243;n de la inflamaci&#243;n y necrosis hep&#225;tica en personas que eran conocidas portadores sanos o que presentaban una infecci&#243;n aparentemente resuelta y se caracteriza por niveles elevados de enzimas hep&#225;ticas&#44; fluctuaciones de los niveles del ADN viral y positividad del HB&#160;s&#160;Ag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han observado casos de reactivaci&#243;n de VHB en pacientes con AR en relaci&#243;n con la administraci&#243;n de FAME&#44; principalmente metotrexato &#40;MTX&#41;&#44; siendo el primero descrito por Flowers et al en 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esta reactivaci&#243;n se ha observado en pacientes con AR con HB&#160;s&#160;Ag &#40;&#43;&#41; que recib&#237;an MTX&#44; generalmente a dosis bajas &#40;&#8804;&#160;10&#160;mg&#47;semana&#41; y&#44; habitualmente&#44; a los 15-60&#160;d&#237;as de la disminuci&#243;n de dosis de MTX o de su retirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Su evoluci&#243;n puede ser grave&#44; habi&#233;ndose publicado casos de insuficiencia hep&#225;tica e incluso exitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reactivaci&#243;n de infecci&#243;n por VHB y anti-TNF</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos de reactivaci&#243;n de VHB con los 3 agentes anti-TNF&#44; la mayor&#237;a de los casos en relaci&#243;n con infliximab&#44; tras la 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> o 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> infusi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el hecho de que el infliximab fuera el primer biol&#243;gico aprobado para el tratamiento de la AR podr&#237;a dar la falsa impresi&#243;n de ser el principal responsable de la reactivaci&#243;n en la mayor&#237;a de los casos&#46; Adem&#225;s&#44; debido a su esquema de tratamiento &#40;entre la 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> infusi&#243;n pasan aproximadamente 8&#160;semanas&#41; se produce un tiempo suficiente para restablecer el sistema inmune y producir la reactivaci&#243;n de VHB&#44; mientras que con los otros biol&#243;gicos hay un menor intervalo entre dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reactivaci&#243;n de virus de hepatitis&#160;B y rituximab</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado casos de reactivaci&#243;n de VHB&#44; incluso hepatitis fulminante&#44; tras tratamiento con rituximab &#40;RTX&#41; tanto en pacientes con HB&#160;s&#160;Ag&#160;&#40;&#43;&#41; como en pacientes con infecci&#243;n oculta por VHB &#40;HB&#160;s&#160;Ag&#160;&#91;&#8211;&#93;&#41;&#44; principalmente en el campo onco-hemat&#243;l&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Debido a este elevado riesgo no se recomienda tratar con RTX a pacientes con HB&#160;s&#160;Ag&#160;&#40;&#43;&#41;&#46; En los pacientes con HB&#160;s&#160;Ag&#160;&#40;&#8211;&#41;&#44; ser&#237;a casi obligatorio descartar una infecci&#243;n oculta por VHB antes de iniciar RTX&#46; Se deber&#237;a determinar el ADN VHB basal y&#44; posteriormente&#44; cada 1-3&#160;meses&#44; as&#237; como realizar un control estricto de las enzimas hep&#225;ticas de forma mensual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hepatotoxicidad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FAME utilizados m&#225;s frecuentemente en la AR en la actualidad&#44; el MTX y la leflunomida &#40;LFN&#41;&#44; son hepatot&#243;xicos y se han descrito casos de elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas&#44; sobre todo en los 6&#160;primeros meses&#44; aunque la insuficiencia hep&#225;tica es excepcional&#46; A pesar de que en muchos de estos casos exist&#237;an otros f&#225;rmacos posiblemente hepatot&#243;xicos utilizados concomitantemente &#40;AINE&#41; y muchos pacientes ten&#237;an otros factores de riesgo &#40;consumo excesivo de alcohol&#41;&#44; no se recomendar&#237;a la utilizaci&#243;n de MTX y LFN en pacientes con VHB&#46; En estos casos&#44; el efecto t&#243;xico del tratamiento se a&#241;adir&#237;a al efecto v&#237;rico sobre el tejido hep&#225;tico produciendo un efecto sin&#233;rgico y aumentando el riesgo de da&#241;o hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategia de actuaci&#243;n ante un paciente con artritis reumatoide con serolog&#237;a virus de hepatitis B</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque actualmente en el campo de la Reumatolog&#237;a no existen consensos ni gu&#237;as de manejo de pacientes con AR y serolog&#237;a de VHB&#44; existen ciertas estrategias de prevenci&#243;n&#44; siendo la m&#225;s citada en la literatura la de Calabrese et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que divide los pacientes en grupos de alto riesgo de VHB&#44; comentados previamente&#44; y los que recibir&#225;n tratamiento de alto riesgo &#40;corticoides a altas dosis&#44; tratamiento inmunosupresor&#44; biol&#243;gico&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; aconsejan la realizaci&#243;n de serolog&#237;a de VHB incluyendo HB&#160;s&#160;Ag&#44; HB&#160;c&#160;Ac y HB&#160;s&#160;Ac&#46; Si el HB&#160;s&#160;Ag es positivo se deber&#237;a realizar tratamiento profil&#225;ctico con antivirales &#40;lamivudina&#41;&#44; iniciarlo 2-4&#160;semanas antes de comenzar el tratamiento inmunosupresor y mantenerlo hasta 6&#160;meses despu&#233;s de discontinuar el tratamiento&#46; Cuando el tratamiento inmunosupresor se mantiene a largo plazo se han descrito casos de resistencia a lamivudina&#44; por lo que debemos tener en cuenta otros antiv&#237;ricos &#40;adenovir&#44; tenofovir&#44; entecavir&#41;&#46; Si toda la serolog&#237;a de VHB es negativa se debe considerar la vacunaci&#243;n del paciente&#46; En un paciente con HB&#160;s&#160;Ag &#40;&#8211;&#41;&#44; HB&#160;c&#160;Ac &#40;&#43;&#41; y HB&#160;s&#160;Ac &#40;&#43;&#47;&#8211;&#41; se deber&#237;a realizar una monitorizaci&#243;n estrecha y en caso de reactivaci&#243;n&#44; a&#241;adir tratamiento antiviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y evaluaci&#243;n por el hepat&#243;logo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y serolog&#237;a virus de hepatitis&#160;C</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por el VHC es tambi&#233;n un problema mundial con una prevalencia global del 2&#44;2&#37;&#44; siendo en Espa&#241;a la prevalencia aproximadamente del 1&#44;2-1&#44;9&#37;&#46; A diferencia del VHB&#44; del 70 al 80&#37; de la infecci&#243;n VHC se cronifica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHC es hepatotropo y linfotropo&#46; Existe un posible enlace patog&#233;nico&#44; mediado por complejos inmunes&#44; entre la infecci&#243;n cr&#243;nica de VHC y cuadros de poliartralgias&#47;poliartritis que&#44; en ocasiones&#44; pueden simular una AR&#44; por lo que debe realizarse el diagn&#243;stico diferencial&#46; Los pacientes con VHC pueden presentar tambi&#233;n mialgias&#44; vasculitis&#44; crioglobulinemia y&#44; muy frecuentemente&#44; positividad de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiopatolog&#237;a de infecci&#243;n por virus de hepatitis&#160;C</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del VHB&#44; la principal citocina implicada en el aclaramiento viral en el VHC es el interfer&#243;n gamma &#40;INF-&#947;&#41;&#46; Aunque el TNF no tiene un efecto directo en la patog&#233;nesis de la infecci&#243;n por VHC&#44; produce una inhibici&#243;n del INF-&#947; y disminuye&#44; de forma indirecta&#44; el aclaramiento viral&#46; Adem&#225;s&#44; la persistencia de niveles elevados de TNF se ha asociado con reca&#237;das de VHC&#44; por lo que podr&#237;a estar implicado en la refractariedad al tratamiento con INF-&#947; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En este sentido&#44; los antagonistas del TNF al bloquear la inhibici&#243;n producida por el TNF&#44; podr&#237;an producir una mejor&#237;a de la infecci&#243;n por VHC&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Virus de hepatitis&#160;C y f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los FAME&#44; el MTX y la LFN podr&#237;an agravar el da&#241;o hep&#225;tico debido a su potencial hepatotoxicidad&#44; al igual que en la VHB&#46; En los pacientes con VHC se podr&#237;an tambi&#233;n utilizar otros FAME como las sales de oro&#44; salazopirina o antimal&#225;ricos&#44; aunque no siempre consiguen el control de la enfermedad&#46; La ciclosporina&#160;A posee&#44; adem&#225;s&#44; un efecto inhibitorio de la replicaci&#243;n viral&#44; mediada por la inhibici&#243;n de la ciclofilina&#160;B&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Virus de hepatitis&#160;C y terapia biol&#243;gica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas del TNF no son hepatot&#243;xicos y&#44; como hemos visto previamente&#44; producen una disminuci&#243;n de la carga viral&#44; por lo que&#44; a diferencia de VHB&#44; no existir&#237;a riesgo de reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n v&#237;rica&#46; En estos casos&#44; no ser&#237;a necesaria la profilaxis antiviral&#46; Adem&#225;s&#44; estudios en pacientes con VHC con tratamiento antiviral &#40;ribavirina&#44; interfer&#243;n&#41; demostraron que la adici&#243;n de tratamiento con antagonistas del TNF obten&#237;a mejor resultado en cuanto a mejor&#237;a de la infecci&#243;n viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A pesar de estos buenos resultados y de no existir contraindicaci&#243;n&#44; se aconseja realizar la monitorizaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas de forma mensual y&#44; si &#233;stas aumentan&#44; determinar el ARN viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Existen pocos casos con abatacept&#44; aunque no se ha descrito reactivaci&#243;n de VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y serolog&#237;a virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por VIH afecta a cerca de 40&#160;millones de personas en todo el mundo&#46; Desde el punto de vista reumatol&#243;gico&#44; la infecci&#243;n por VIH puede asociarse a diversas enfermedades reum&#225;ticas como el s&#237;ndrome de Reiter&#44; artritis psori&#225;sica&#44; miositis inflamatoria&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; vasculitis necrotizante&#44; artropat&#237;as monoarticulares&#44; poliarticulares u oligoarticulares y fibromialgia&#46; En estos pacientes se hab&#237;a descrito una menor incidencia de AR debido a la mayor inmunosupresi&#243;n por la infecci&#243;n VIH&#46; Con la introducci&#243;n de la terapia antirretroviral altamente activa &#40;TARGA&#41; se han producido cambios dr&#225;sticos en la historia natural del VIH&#44; consigui&#233;ndose un menor nivel de inmunosupresi&#243;n en estos pacientes y una mayor supervivencia y observ&#225;ndose&#44; adem&#225;s&#44; un aumento de la incidencia de enfermedades reum&#225;ticas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes est&#225; permitido el tratamiento con ciertos FAME como las sales de oro&#44; antimal&#225;ricos o salazopirina&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la terapia biol&#243;gica&#44; se sabe que el TNF tiene un papel en la patog&#233;nesis de la infecci&#243;n por VIH&#44; ya que favorece su propagaci&#243;n&#44; la depleci&#243;n linfocitaria y el aumento de la apoptosis&#44; y contribuye as&#237; a la progresi&#243;n de la inmunodeficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En este sentido&#44; la terapia anti-TNF podr&#237;a ser beneficiosa&#44; aunque se ha descrito un aumento del riesgo de infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en determinados casos&#44; sobre todo en aquellos pacientes menos inmunodeprimidos&#44; se podr&#237;a plantear terapia biol&#243;gica si no se consigue el control de la AR con FAME&#46; Se ha propuesto que estos pacientes deber&#237;an presentar&#58; 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as&#237; como valorar la vacunaci&#243;n de VHB en pacientes sin infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones del American College of Rheumatology</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> contraindican el tratamiento con MTX y LFN en todos los pacientes con VHB y&#47;o VHC&#46; En relaci&#243;n con la terapia biol&#243;gica su contraindicaci&#243;n depende del estado funcional de la hepatopat&#237;a&#46; As&#237;&#44; los anti-TNF&#44; el RTX y el abatacept est&#225;n contraindicados en pacientes con VHB y&#47;o VHC que presentan un Child-Pugh clase&#160;B o C &#40;independientemente del tratamiento antiviral profil&#225;ctico&#41;&#44; estando permitidos en aqu&#233;llos con Child-Pugh&#160;A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de la European League Against Rheumatism</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas recomendaciones de <span class="elsevierStyleItalic">European League Against Rheumatism</span> sobre el tratamiento de AR aconsejan realizar serolog&#237;a VHB y VHC antes de iniciar la terapia biol&#243;gica en todos los pacientes&#46; Recomiendan que no se administren los anti-TNF en pacientes con infecci&#243;n por VHB&#46; Se deber&#237;a realizar serolog&#237;a VHB antes del inicio de RTX y&#44; si &#233;sta fuera positiva estar&#237;a contraindicado el tratamiento con RTX&#46; En caso de que se diagnostique infecci&#243;n por VHB durante el tratamiento con anti-TNF se deber&#237;a a&#241;adir terapia antiviral profil&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y virus de hepatitis&#160;B</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FAME MTX y LFN no estar&#237;an recomendados&#46; S&#237; estar&#237;an permitidos las sales de oro&#44; antimal&#225;ricos y salazopirina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos biol&#243;gicos no son hepatot&#243;xicos&#44; pero existe un riesgo de reactivaci&#243;n de VHB&#46; En pacientes con HB&#160;s&#160;Ag&#160;&#40;&#43;&#41; se recomienda profilaxis antiviral &#40;lamivudina&#41; antes y durante el tratamiento con anti-TNF&#44; y no se recomendar&#237;a el tratamiento con RTX&#46; En pacientes con HB&#160;s&#160;Ag&#160;&#40;&#8211;&#41; se aconsejar&#237;a monitorizaci&#243;n estrecha de enzimas hep&#225;ticas y ADN viral&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y virus de hepatitis&#160;C</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FAME MTX y LFN presentan riesgo de hepatotoxicidad&#46; Estar&#237;an permitidos otros FAME&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos anti-TNF y el RTX son eficaces y seguros en pacientes con AR e infecci&#243;n cr&#243;nica por VHC&#44; no siendo necesario profilaxis antiviral&#46; Existen pocos casos con abatacept&#44; aunque no se ha descrito reactivaci&#243;n de VHC&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permitido el tratamiento con salazopirina y antimal&#225;ricos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podr&#237;a considerar la terapia biol&#243;gica en casos seleccionados&#46;</p></li></ul></p></span></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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