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Debido a este posible riesgo, con frecuencia, en la práctica clínica, estos pacientes pueden estar infratratados, con el riesgo de progresión de su enfermedad articular.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existen guías en Reumatología sobre cómo tratar a estos pacientes, sólo estrategias de prevención basadas, la mayoría de ellas, en los datos observados de pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y serología virus de hepatitis B</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista epidemiológico, España se ha clasificado entre los países de endemia media baja de infección por virus de hepatitis B (VHB), con una prevalencia aproximada del 2%, aunque su incidencia ha disminuido notablemente desde la introducción de la vacunación obligatoria contra el VHB. Aunque en áreas endémicas la principal vía de transmisión es vertical, en España se observa mayor transmisión por vía sexual y parenteral, de forma que su infección se observa con frecuencia en ciertos grupos de riesgo, entre los que se incluyen: pacientes procedentes de áreas endémicas, con conducta de riesgo sexual (antecedentes de varias parejas sexuales, de enfermedad de transmisión sexual o de relación homosexual), contacto familiar o sexual con persona infectada por VHB, coinfección por virus de hepatitis C (VHC) o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los pacientes adictos a drogas por vía parenteral y los que están en hemodiálisis o reciben tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Historia natural de la infección crónica por virus de hepatitis B</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen aproximadamente 2.000 millones de personas infectadas en todo el mundo por VHB, con una prevalencia mundial del 5%. La infección crónica por el VHB es la primera causa de cirrosis hepática (CH) y de carcinoma hepatocelular (CHC) y, aproximadamente 500.000 personas mueren cada año por complicaciones de la infección por VHB.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque cerca del 95% de las infecciones se resuelven en la etapa aguda, un 5% se cronifican<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La cronicidad se define por la persistencia de la positividad del HB s Ag en suero durante más de 6 meses. Los pacientes que presentan persistencia de HB s Ag (+) se pueden, a su vez, subdividir en dos: aquéllos con hepatitis crónica por VHB y los que presentan un estado de portador asintomático de VHB. En los pacientes con hepatitis crónica por VHB las enzimas hepáticas están elevadas, se observa inflamación en la histología hepática, el ADN de VHB es > 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> copias/l y existe mayor riesgo de progresión a CH y CHC, así como mayor riesgo de transmisión de VHB. Por el contrario, los portadores asintomáticos no presentan elevación de enzimas hepáticas, tienen una mínima inflamación hepática y el ADN viral es < 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> copias/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tradicionalmente se consideraba que aquellos pacientes con antecedentes de hepatitis B con serología negativa HB s Ag (–) tenían una infección curada, recientemente se han descrito casos en pacientes con estas características que pueden tener una infección oculta por VHB. En ambos casos el HB s Ag es negativo, pero en la infección curada las enzimas hepáticas son normales, el ADN VHB es negativo y son positivos los anticuerpos HB s Ac y HB c Ac. En los casos de infección oculta las enzimas hepáticas pueden estar levemente alteradas, el ADN viral es positivo, aunque a títulos bajos (muchas veces inferior a la técnica utilizada, por lo que la identificación depende de la sensibilidad y especificidad de los ensayos utilizados) y los anticuerpos HB c Ac y HB s Ac pueden o no ser positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La infección oculta por VHB se ha documentado principalmente en aquellos pacientes que presentan coinfección por VHC o VIH, CHC y fibrosis hepática criptogenética. Estos pacientes se superponen con los que previamente eran considerados curados y son pacientes que deben estar estrechamente vigilados por el riesgo de reactivación viral cuando se inicia una terapia inmunosupresora. De hecho, se han descrito casos de reactivación de infección oculta por agentes biológicos, incluyendo el rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reactivación del VHB</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHB es un virus hepatotropo, no citotropo, que infecta a los hepatocitos, siendo la hepatitis B una enfermedad inmunomediada, de forma que la respuesta del huésped depende sobre todo del estado de inmunosupresión. Así, en un paciente inmunocompetente existe una respuesta citotóxica y humoral frente a los hepatocitos infectados, produciéndose su citólisis y dando lugar a la hepatitis. En cambio, en un paciente inmunocomprometido (por ejemplo, en tratamiento inmunosupresor) no tiene lugar la citólisis, por lo que se produce un aumento de la replicación viral y de la viremia. Cuando el sistema inmune se restituye (por ejemplo, al suprimir el tratamiento inmunosupresor) tiene lugar una hiperrespuesta inmune contra los hepatocitos infectados, produciéndose la hepatitis que, en muchas ocasiones, puede ser fulminante.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor de necrosis tumoral (TNF) es la principal citocina implicada en la infección por VHB. Inhibe la replicación viral y estimula la respuesta inmune, produciendo citólisis e induciendo la apoptosis del hepatocito infectado. Los fármacos biológicos, al inhibir el TNF, producen una inhibición del sistema inmune, creando un ambiente favorable para la replicación viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reactivación de infección por virus de hepatitis B y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivación de la infección por VHB es la reaparición de la inflamación y necrosis hepática en personas que eran conocidas portadores sanos o que presentaban una infección aparentemente resuelta y se caracteriza por niveles elevados de enzimas hepáticas, fluctuaciones de los niveles del ADN viral y positividad del HB s Ag<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han observado casos de reactivación de VHB en pacientes con AR en relación con la administración de FAME, principalmente metotrexato (MTX), siendo el primero descrito por Flowers et al en 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta reactivación se ha observado en pacientes con AR con HB s Ag (+) que recibían MTX, generalmente a dosis bajas (≤ 10 mg/semana) y, habitualmente, a los 15-60 días de la disminución de dosis de MTX o de su retirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Su evolución puede ser grave, habiéndose publicado casos de insuficiencia hepática e incluso exitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reactivación de infección por VHB y anti-TNF</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos de reactivación de VHB con los 3 agentes anti-TNF, la mayoría de los casos en relación con infliximab, tras la 3.<span class="elsevierStyleSup">a</span> o 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> infusión. Sin embargo, el hecho de que el infliximab fuera el primer biológico aprobado para el tratamiento de la AR podría dar la falsa impresión de ser el principal responsable de la reactivación en la mayoría de los casos. Además, debido a su esquema de tratamiento (entre la 3.<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> infusión pasan aproximadamente 8 semanas) se produce un tiempo suficiente para restablecer el sistema inmune y producir la reactivación de VHB, mientras que con los otros biológicos hay un menor intervalo entre dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reactivación de virus de hepatitis B y rituximab</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado casos de reactivación de VHB, incluso hepatitis fulminante, tras tratamiento con rituximab (RTX) tanto en pacientes con HB s Ag (+) como en pacientes con infección oculta por VHB (HB s Ag [–]), principalmente en el campo onco-hematólógico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Debido a este elevado riesgo no se recomienda tratar con RTX a pacientes con HB s Ag (+). En los pacientes con HB s Ag (–), sería casi obligatorio descartar una infección oculta por VHB antes de iniciar RTX. Se debería determinar el ADN VHB basal y, posteriormente, cada 1-3 meses, así como realizar un control estricto de las enzimas hepáticas de forma mensual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hepatotoxicidad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FAME utilizados más frecuentemente en la AR en la actualidad, el MTX y la leflunomida (LFN), son hepatotóxicos y se han descrito casos de elevación de enzimas hepáticas, sobre todo en los 6 primeros meses, aunque la insuficiencia hepática es excepcional. A pesar de que en muchos de estos casos existían otros fármacos posiblemente hepatotóxicos utilizados concomitantemente (AINE) y muchos pacientes tenían otros factores de riesgo (consumo excesivo de alcohol), no se recomendaría la utilización de MTX y LFN en pacientes con VHB. En estos casos, el efecto tóxico del tratamiento se añadiría al efecto vírico sobre el tejido hepático produciendo un efecto sinérgico y aumentando el riesgo de daño hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategia de actuación ante un paciente con artritis reumatoide con serología virus de hepatitis B</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque actualmente en el campo de la Reumatología no existen consensos ni guías de manejo de pacientes con AR y serología de VHB, existen ciertas estrategias de prevención, siendo la más citada en la literatura la de Calabrese et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, que divide los pacientes en grupos de alto riesgo de VHB, comentados previamente, y los que recibirán tratamiento de alto riesgo (corticoides a altas dosis, tratamiento inmunosupresor, biológico).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, aconsejan la realización de serología de VHB incluyendo HB s Ag, HB c Ac y HB s Ac. Si el HB s Ag es positivo se debería realizar tratamiento profiláctico con antivirales (lamivudina), iniciarlo 2-4 semanas antes de comenzar el tratamiento inmunosupresor y mantenerlo hasta 6 meses después de discontinuar el tratamiento. Cuando el tratamiento inmunosupresor se mantiene a largo plazo se han descrito casos de resistencia a lamivudina, por lo que debemos tener en cuenta otros antivíricos (adenovir, tenofovir, entecavir). Si toda la serología de VHB es negativa se debe considerar la vacunación del paciente. En un paciente con HB s Ag (–), HB c Ac (+) y HB s Ac (+/–) se debería realizar una monitorización estrecha y en caso de reactivación, añadir tratamiento antiviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y evaluación por el hepatólogo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y serología virus de hepatitis C</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por el VHC es también un problema mundial con una prevalencia global del 2,2%, siendo en España la prevalencia aproximadamente del 1,2-1,9%. A diferencia del VHB, del 70 al 80% de la infección VHC se cronifica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHC es hepatotropo y linfotropo. Existe un posible enlace patogénico, mediado por complejos inmunes, entre la infección crónica de VHC y cuadros de poliartralgias/poliartritis que, en ocasiones, pueden simular una AR, por lo que debe realizarse el diagnóstico diferencial. Los pacientes con VHC pueden presentar también mialgias, vasculitis, crioglobulinemia y, muy frecuentemente, positividad de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiopatología de infección por virus de hepatitis C</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del VHB, la principal citocina implicada en el aclaramiento viral en el VHC es el interferón gamma (INF-γ). Aunque el TNF no tiene un efecto directo en la patogénesis de la infección por VHC, produce una inhibición del INF-γ y disminuye, de forma indirecta, el aclaramiento viral. Además, la persistencia de niveles elevados de TNF se ha asociado con recaídas de VHC, por lo que podría estar implicado en la refractariedad al tratamiento con INF-γ <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En este sentido, los antagonistas del TNF al bloquear la inhibición producida por el TNF, podrían producir una mejoría de la infección por VHC.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Virus de hepatitis C y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con los FAME, el MTX y la LFN podrían agravar el daño hepático debido a su potencial hepatotoxicidad, al igual que en la VHB. En los pacientes con VHC se podrían también utilizar otros FAME como las sales de oro, salazopirina o antimaláricos, aunque no siempre consiguen el control de la enfermedad. La ciclosporina A posee, además, un efecto inhibitorio de la replicación viral, mediada por la inhibición de la ciclofilina B.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Virus de hepatitis C y terapia biológica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas del TNF no son hepatotóxicos y, como hemos visto previamente, producen una disminución de la carga viral, por lo que, a diferencia de VHB, no existiría riesgo de reactivación de la infección vírica. En estos casos, no sería necesaria la profilaxis antiviral. Además, estudios en pacientes con VHC con tratamiento antiviral (ribavirina, interferón) demostraron que la adición de tratamiento con antagonistas del TNF obtenía mejor resultado en cuanto a mejoría de la infección viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. A pesar de estos buenos resultados y de no existir contraindicación, se aconseja realizar la monitorización de enzimas hepáticas de forma mensual y, si éstas aumentan, determinar el ARN viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Existen pocos casos con abatacept, aunque no se ha descrito reactivación de VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y serología virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por VIH afecta a cerca de 40 millones de personas en todo el mundo. Desde el punto de vista reumatológico, la infección por VIH puede asociarse a diversas enfermedades reumáticas como el síndrome de Reiter, artritis psoriásica, miositis inflamatoria, síndrome de Sjögren, vasculitis necrotizante, artropatías monoarticulares, poliarticulares u oligoarticulares y fibromialgia. En estos pacientes se había descrito una menor incidencia de AR debido a la mayor inmunosupresión por la infección VIH. Con la introducción de la terapia antirretroviral altamente activa (TARGA) se han producido cambios drásticos en la historia natural del VIH, consiguiéndose un menor nivel de inmunosupresión en estos pacientes y una mayor supervivencia y observándose, además, un aumento de la incidencia de enfermedades reumáticas.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes está permitido el tratamiento con ciertos FAME como las sales de oro, antimaláricos o salazopirina.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la terapia biológica, se sabe que el TNF tiene un papel en la patogénesis de la infección por VIH, ya que favorece su propagación, la depleción linfocitaria y el aumento de la apoptosis, y contribuye así a la progresión de la inmunodeficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En este sentido, la terapia anti-TNF podría ser beneficiosa, aunque se ha descrito un aumento del riesgo de infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo, en determinados casos, sobre todo en aquellos pacientes menos inmunodeprimidos, se podría plantear terapia biológica si no se consigue el control de la AR con FAME. Se ha propuesto que estos pacientes deberían presentar: unas cifras de CD4 > 200/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, una carga viral < 60.000 copias/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y no presentar infección concomitante antes de iniciar la terapia biológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actualización del Consenso de la Sociedad Española de Reumatología</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última actualización de la Sociedad Española de Reumatología sobre terapia en AR se señala el riesgo de hepatotoxicidad de la LFN y el MTX. En relación con los agentes biológicos se sugiere determinar serologías VHB y VHC antes del inicio de tratamiento y realizar un control estricto de la función hepática, así como valorar la vacunación de VHB en pacientes sin infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones del American College of Rheumatology</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las últimas recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> contraindican el tratamiento con MTX y LFN en todos los pacientes con VHB y/o VHC. En relación con la terapia biológica su contraindicación depende del estado funcional de la hepatopatía. Así, los anti-TNF, el RTX y el abatacept están contraindicados en pacientes con VHB y/o VHC que presentan un Child-Pugh clase B o C (independientemente del tratamiento antiviral profiláctico), estando permitidos en aquéllos con Child-Pugh A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de la European League Against Rheumatism</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las últimas recomendaciones de <span class="elsevierStyleItalic">European League Against Rheumatism</span> sobre el tratamiento de AR aconsejan realizar serología VHB y VHC antes de iniciar la terapia biológica en todos los pacientes. Recomiendan que no se administren los anti-TNF en pacientes con infección por VHB. Se debería realizar serología VHB antes del inicio de RTX y, si ésta fuera positiva estaría contraindicado el tratamiento con RTX. En caso de que se diagnostique infección por VHB durante el tratamiento con anti-TNF se debería añadir terapia antiviral profiláctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y virus de hepatitis B</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FAME MTX y LFN no estarían recomendados. Sí estarían permitidos las sales de oro, antimaláricos y salazopirina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos biológicos no son hepatotóxicos, pero existe un riesgo de reactivación de VHB. En pacientes con HB s Ag (+) se recomienda profilaxis antiviral (lamivudina) antes y durante el tratamiento con anti-TNF, y no se recomendaría el tratamiento con RTX. En pacientes con HB s Ag (–) se aconsejaría monitorización estrecha de enzimas hepáticas y ADN viral.</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y virus de hepatitis C</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FAME MTX y LFN presentan riesgo de hepatotoxicidad. Estarían permitidos otros FAME.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos anti-TNF y el RTX son eficaces y seguros en pacientes con AR e infección crónica por VHC, no siendo necesario profilaxis antiviral. Existen pocos casos con abatacept, aunque no se ha descrito reactivación de VHC.</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permitido el tratamiento con salazopirina y antimaláricos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podría considerar la terapia biológica en casos seleccionados.</p></li></ul></p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126282" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113579" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126283" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113580" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Artritis reumatoide y serología virus de hepatitis B" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Historia natural de la infección crónica por virus de hepatitis B" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Reactivación del VHB" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Reactivación de infección por virus de hepatitis B y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Reactivación de infección por VHB y anti-TNF" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Reactivación de virus de hepatitis B y rituximab" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Hepatotoxicidad" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Estrategia de actuación ante un paciente con artritis reumatoide con serología virus de hepatitis B" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Artritis reumatoide y serología virus de hepatitis C" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Fisiopatología de infección por virus de hepatitis C" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Virus de hepatitis C y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Virus de hepatitis C y terapia biológica" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Artritis reumatoide y serología virus de la inmunodeficiencia humana" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Actualización del Consenso de la Sociedad Española de Reumatología" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Recomendaciones del American College of Rheumatology" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Recomendaciones de la European League Against Rheumatism" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conclusiones" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Artritis reumatoide y virus de hepatitis B" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Artritis reumatoide y virus de hepatitis C" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Artritis reumatoide y virus de la inmunodeficiencia humana" ] ] ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-11-03" "fechaAceptado" => "2010-11-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec113579" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artritis reumatoide" 1 => "Hepatitis vírica" 2 => "VIH" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec113580" "palabras" => array:3 [ 0 => "Rheumatoid arthritis" 1 => "Viral hepatitis" 2 => "HIV" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las infecciones virales crónicas en un paciente reumático constituyen un reto diagnóstico y terapéutico. Algunos de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) más utilizados en la artritis reumatoide, como el metotrexato y la leflunomida, presentan riesgo de hepatotoxicidad. Con la terapia biológica, que es hoy en día ampliamente utilizada en pacientes refractarios a estos y otros FAME, se han descrito casos de reactivación de hepatitis B, incluso fulminante, especialmente con los antagonistas del TNF y rituximab, por lo que su utilización ha de ser cuidadosamente valorada y, generalmente, administrada junto con tratamiento antiviral. Sin embargo, no se han descrito casos de reactivación de hepatitis C tras terapia inmunosupresora. En los pacientes con serología VIH la administración de tratamiento inmunosupresor conlleva un elevado riesgo de infecciones oportunistas, aunque la nueva terapia antiviral altamente activa permite utilizar algunos fármacos en casos seleccionados.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chronic viral infections in rheumatic patients are a diagnostic and therapeutic challenge. Some of the disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) commonly used in rheumatoid arthritis, such as methotrexate and leflunomide, are hepatotoxic. With biological therapy, which is now widely used in patients refractory to these and other DMARD, some cases of reactivation of hepatitis B, even fulminant cases, have been reported, especially when employing TNF antagonists and rituximab, so their use must be carefully assessed and usually accompanied by antiviral therapy. 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Consultar preguntas de cada artículo en: URL: <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.reumatologiaclinica.org/">http://www.reumatologiaclinica.org</span>.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1431 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 175924 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cronicidad de hepatitis B. 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año/Mes | Html | Total | |
---|---|---|---|
2024 Noviembre | 21 | 14 | 35 |
2024 Octubre | 271 | 69 | 340 |
2024 Septiembre | 288 | 41 | 329 |
2024 Agosto | 337 | 47 | 384 |
2024 Julio | 398 | 48 | 446 |
2024 Junio | 293 | 47 | 340 |
2024 Mayo | 290 | 53 | 343 |
2024 Abril | 273 | 48 | 321 |
2024 Marzo | 290 | 49 | 339 |
2024 Febrero | 305 | 37 | 342 |
2024 Enero | 225 | 31 | 256 |
2023 Diciembre | 242 | 39 | 281 |
2023 Noviembre | 252 | 38 | 290 |
2023 Octubre | 250 | 35 | 285 |
2023 Septiembre | 252 | 51 | 303 |
2023 Agosto | 193 | 19 | 212 |
2023 Julio | 218 | 35 | 253 |
2023 Junio | 203 | 38 | 241 |
2023 Mayo | 263 | 36 | 299 |
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2023 Febrero | 199 | 39 | 238 |
2023 Enero | 198 | 27 | 225 |
2022 Diciembre | 226 | 52 | 278 |
2022 Noviembre | 237 | 56 | 293 |
2022 Octubre | 287 | 39 | 326 |
2022 Septiembre | 267 | 49 | 316 |
2022 Agosto | 216 | 57 | 273 |
2022 Julio | 175 | 50 | 225 |
2022 Junio | 237 | 38 | 275 |
2022 Mayo | 239 | 54 | 293 |
2022 Abril | 241 | 49 | 290 |
2022 Marzo | 211 | 82 | 293 |
2022 Febrero | 192 | 47 | 239 |
2022 Enero | 202 | 58 | 260 |
2021 Diciembre | 216 | 63 | 279 |
2021 Noviembre | 235 | 86 | 321 |
2021 Octubre | 302 | 75 | 377 |
2021 Septiembre | 239 | 71 | 310 |
2021 Agosto | 552 | 72 | 624 |
2021 Julio | 201 | 59 | 260 |
2021 Junio | 237 | 76 | 313 |
2021 Mayo | 242 | 70 | 312 |
2021 Abril | 504 | 114 | 618 |
2021 Marzo | 289 | 224 | 513 |
2021 Febrero | 265 | 52 | 317 |
2021 Enero | 236 | 65 | 301 |
2020 Diciembre | 228 | 43 | 271 |
2020 Noviembre | 282 | 32 | 314 |
2020 Octubre | 216 | 30 | 246 |
2020 Septiembre | 559 | 42 | 601 |
2020 Agosto | 262 | 47 | 309 |
2020 Julio | 205 | 22 | 227 |
2020 Junio | 236 | 20 | 256 |
2020 Mayo | 278 | 21 | 299 |
2020 Abril | 402 | 21 | 423 |
2020 Marzo | 652 | 28 | 680 |
2020 Febrero | 307 | 47 | 354 |
2020 Enero | 251 | 40 | 291 |
2019 Diciembre | 244 | 51 | 295 |
2019 Noviembre | 246 | 51 | 297 |
2019 Octubre | 332 | 71 | 403 |
2019 Septiembre | 292 | 83 | 375 |
2019 Agosto | 288 | 51 | 339 |
2019 Julio | 323 | 59 | 382 |
2019 Junio | 287 | 81 | 368 |
2019 Mayo | 469 | 94 | 563 |
2019 Abril | 354 | 111 | 465 |
2019 Marzo | 251 | 62 | 313 |
2019 Febrero | 271 | 69 | 340 |
2019 Enero | 157 | 40 | 197 |
2018 Diciembre | 284 | 88 | 372 |
2018 Noviembre | 279 | 16 | 295 |
2018 Octubre | 218 | 17 | 235 |
2018 Septiembre | 275 | 13 | 288 |
2018 Agosto | 291 | 38 | 329 |
2018 Julio | 123 | 15 | 138 |
2018 Junio | 2 | 1 | 3 |
2018 Mayo | 19 | 2 | 21 |
2018 Abril | 175 | 20 | 195 |
2018 Marzo | 250 | 21 | 271 |
2018 Febrero | 190 | 14 | 204 |
2018 Enero | 161 | 22 | 183 |
2017 Diciembre | 166 | 24 | 190 |
2017 Noviembre | 224 | 31 | 255 |
2017 Octubre | 218 | 19 | 237 |
2017 Septiembre | 176 | 24 | 200 |
2017 Agosto | 212 | 23 | 235 |
2017 Julio | 185 | 18 | 203 |
2017 Junio | 218 | 35 | 253 |
2017 Mayo | 287 | 31 | 318 |
2017 Abril | 374 | 15 | 389 |
2017 Marzo | 419 | 32 | 451 |
2017 Febrero | 404 | 32 | 436 |
2017 Enero | 232 | 17 | 249 |
2016 Diciembre | 221 | 19 | 240 |
2016 Noviembre | 312 | 24 | 336 |
2016 Octubre | 346 | 25 | 371 |
2016 Septiembre | 423 | 29 | 452 |
2016 Agosto | 360 | 30 | 390 |
2016 Julio | 169 | 42 | 211 |
2016 Junio | 0 | 46 | 46 |
2016 Mayo | 0 | 44 | 44 |
2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
2016 Marzo | 5 | 65 | 70 |
2016 Febrero | 2 | 0 | 2 |
2015 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
2015 Noviembre | 2 | 41 | 43 |
2015 Octubre | 7 | 41 | 48 |
2015 Septiembre | 2 | 36 | 38 |
2015 Agosto | 5 | 0 | 5 |
2015 Julio | 173 | 8 | 181 |
2015 Junio | 250 | 31 | 281 |
2015 Mayo | 309 | 48 | 357 |
2015 Abril | 223 | 35 | 258 |
2015 Marzo | 258 | 31 | 289 |
2015 Febrero | 260 | 20 | 280 |
2015 Enero | 222 | 30 | 252 |
2014 Diciembre | 208 | 22 | 230 |
2014 Noviembre | 266 | 31 | 297 |
2014 Octubre | 276 | 19 | 295 |
2014 Septiembre | 236 | 23 | 259 |
2014 Agosto | 233 | 22 | 255 |
2014 Julio | 242 | 24 | 266 |
2014 Junio | 232 | 26 | 258 |
2014 Mayo | 240 | 23 | 263 |
2014 Abril | 237 | 23 | 260 |
2014 Marzo | 193 | 27 | 220 |
2014 Febrero | 199 | 20 | 219 |
2014 Enero | 196 | 35 | 231 |
2013 Diciembre | 146 | 24 | 170 |
2013 Noviembre | 163 | 22 | 185 |
2013 Octubre | 184 | 22 | 206 |
2013 Septiembre | 155 | 33 | 188 |
2013 Agosto | 156 | 31 | 187 |
2013 Julio | 163 | 33 | 196 |
2013 Junio | 138 | 27 | 165 |
2013 Mayo | 124 | 32 | 156 |
2013 Abril | 117 | 39 | 156 |
2013 Marzo | 99 | 32 | 131 |
2013 Febrero | 69 | 29 | 98 |
2013 Enero | 75 | 20 | 95 |
2012 Diciembre | 49 | 25 | 74 |
2012 Noviembre | 39 | 25 | 64 |
2012 Octubre | 46 | 39 | 85 |
2012 Septiembre | 22 | 30 | 52 |
2011 Mayo | 1 | 0 | 1 |
2011 Abril | 2 | 0 | 2 |