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de uso com&#250;n en la literatura&#44; el del Colegio Americano de Reumatolog&#237;a &#40;ACR&#41; &#40;1990&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y los criterios de clasificaci&#243;n del Consenso Chapel Hill &#40;CHCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Hay varios problemas con estos criterios cuando se utilizan con fines epidemiol&#243;gicos&#46; La PAM no figura en el sistema ACR&#44; pero&#44; en contraparte&#44; el CHCC tampoco toma en cuenta a los ANCA&#46; El CHCC define algunas vasculitis y los criterios propuestos no pueden utilizarse como clasificatorios&#46; Por lo tanto&#44; en este momento no hay criterios validados de clasificaci&#243;n para la PAM&#46; Para superar esto&#44; es frecuente que ambos sistemas se usen en forma paralela&#44; lo que ha llevado a superposici&#243;n considerable entre distintas categor&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En un intento de superar esta situaci&#243;n&#44; un grupo internacional de consenso propuso un algoritmo&#44; que incorpora distintos sistemas y ha sido validado en dos poblaciones separadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; La segunda dificultad es la captura de casos&#46; Las VAA son raras y se necesita una gran poblaci&#243;n para determinar la incidencia y la prevalencia&#44; lo que plantea dificultades en su viabilidad&#46; La tercera dificultad es la verificaci&#243;n de casos&#59; por su infrecuencia&#44; en ocasiones solamente se refieren y corroboran en centros especializados&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con enfermedad fulminante pueden morir antes del diagn&#243;stico y sin comprobarse la enfermedad&#46; La rareza de estos s&#237;ndromes hace que los estudios prospectivos de casos y controles sean dif&#237;ciles porque el tama&#241;o de la poblaci&#243;n requerida para obtener una estad&#237;stica confiable no est&#225; f&#225;cilmente disponible&#46; A pesar de lo anterior&#44; se ha recopilado un volumen considerable de datos sobre la epidemiolog&#237;a de las VAA en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#44; aunque gran parte de los datos proceden de las poblaciones de ascendencia europea&#46; Existe un amplio consenso en que las vasculitis sist&#233;micas primarias &#40;VSP&#41;&#44; de medianos y peque&#241;os vasos &#40;incluidos GPA&#44; SCS&#44; poliarteritis nodosa &#91;PAN&#93; y PAM&#93;&#41;&#44; tienen una incidencia global anual de aproximadamente 10 a 20&#47;mill&#243;n&#44; con edad pico de aparici&#243;n de 65 a 74 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto fundamental para conocer mejor estos s&#237;ndromes ha sido la introducci&#243;n de los ANCA como marcadores de las vasculitis de vasos peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; pero ello no ha sido el caso en otras VSP&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; no resulta extra&#241;o que el diagn&#243;stico oportuno de las VSP constituya uno de los mayores retos que se le pueden presentar al cl&#237;nico&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; rutas diagn&#243;sticas seguir en un paciente en quien se sospecha una vasculitis sist&#233;mica primaria&#63;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas patolog&#237;as nunca sobra enfatizar en&#233;rgicamente que la evaluaci&#243;n inicial debe incluir una cuidadosa y completa historia cl&#237;nica&#44; aunada a un minucioso examen f&#237;sico como primera ruta diagn&#243;stica&#46; En muchas ocasiones&#44; los pacientes presentan s&#237;ntomas generales&#44; entre los que se encuentran mialgias&#44; artralgias&#44; artritis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; e incluso fiebre prolongada de origen desconocido &#40;mayor a 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; Estas manifestaciones son absolutamente inespec&#237;ficas y&#44; por tanto&#44; proveen poca certeza inicial&#46; A esto pueden agregarse alteraciones que traducen afectaci&#243;n multisist&#233;mica&#44; como dolor abdominal&#44; da&#241;o cardiovascular y alteraciones del sistema nervioso central o perif&#233;rico&#46; Sin embargo&#44; la aparici&#243;n de otras manifestaciones&#44; como insuficiencia renal r&#225;pidamente progresiva&#44; acompa&#241;ada de hipertensi&#243;n arterial&#44; alteraciones del aparato respiratorio en forma de asma&#44; sinusitis repetida&#44; neumon&#237;a o la presencia de infiltrados pulmonares inexplicables&#44; lesiones cut&#225;neas como p&#250;rpura palpable&#44; &#250;lceras no infecciosas nodulaciones&#44; o bien alteraciones del sistema nervioso perif&#233;rico como mononeuritis m&#250;ltiple o polineuropat&#237;a&#44; hacen m&#225;s viable la probabilidad de que una VSP sea la responsable de estos s&#237;ntomas cuando se presentan en un individuo&#46; Sin embargo&#44; ello puede aparecer de forma gradual en el lapso de varias semanas o meses&#44; y mientras tanto&#44; el paciente ha sido ya tratado con la sospecha de otra enfermedad&#44; lo cual puede modificar la presentaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; el retraso de un tratamiento adecuado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay ciertas manifestaciones cl&#237;nicas que pueden orientar m&#225;s hacia una ruta diagn&#243;stica adecuada&#46; En los pacientes con VAA&#44; la presencia de lesiones granulomatosas necrosantes en el tracto respiratorio superior y&#47;o inferior apunta a GPA&#46; A pesar de ello&#44; muchas veces esto incluso tarda en reconocerse&#44; ya que entidades o s&#237;ntomas como sinusitis cr&#243;nica&#44; rinitis cr&#243;nica&#44; ulceraci&#243;n nasal&#44; epistaxis&#44; otitis media serosa&#44; tos&#44; hemoptisis y disnea pueden ser vistos por especialistas dedicados a estos aspectos por meses o a&#241;os antes de que otras manifestaciones se hagan presentes y se revele la caracter&#237;stica afectaci&#243;n multiorg&#225;nica de esta enfermedad&#46; En relaci&#243;n con esta&#44; la GPA&#44; en t&#233;rminos generales&#44; es m&#225;s com&#250;n en los hombres&#44; con un intervalo de edad de 8 a 80 a&#241;os y una edad media de 40 a&#241;os&#59; en el 80&#37; de los casos puede presentarse afectaci&#243;n renal durante la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; generalmente posterior a manifestaciones respiratorias altas y a veces bajas tambi&#233;n&#46; Se caracteriza por hematuria&#44; proteinuria y distintos grados de insuficiencia renal&#59; la biopsia muestra glomerulonefritis necrosante segmentaria con m&#237;nimo o ning&#250;n dep&#243;sito de inmunoglobulinas o complemento en la inmunofluorescencia&#44; y cl&#237;nicamente se comporta en ocasiones de forma r&#225;pidamente progresiva&#46; Hasta en el 17&#37; de los casos es la manifestaci&#243;n inicial&#46; Una caracter&#237;stica adicional de este afecci&#243;n es la afectaci&#243;n ocular&#44; en forma de seudotumor orbitario&#44; escleritis&#44; queratitis o uve&#237;tis&#46; Respecto de las manifestaciones neurol&#243;gicas&#44; de un 35 a un 50&#37; de los pacientes las tiene&#46; En su mayor&#237;a son del sistema nervioso perif&#233;rico&#44; donde casi la mitad tiene mononeuropat&#237;a recurrente&#44; mononeuritis m&#250;ltiple o polineuropat&#237;a sim&#233;trica&#46; Los pacientes con compromiso del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; se pueden presentar con neuropat&#237;as craneales&#44; con mayor frecuencia de los pares II&#44; VI y VII&#44; hemiparesia&#44; convulsiones&#44; afasia y defectos del campo visual&#44; as&#237; como vasculitis del SNC&#46; Son menos frecuentes las apoplej&#237;as isqu&#233;micas&#44; la encefalopat&#237;a&#44; la meningitis granulomatosa basilar&#44; la encefalopat&#237;a&#44; la paquimeningitis o la mielitis&#46; La principal especificidad antig&#233;nica reconocida es contra proteinasa-3 &#40;PR-3&#41;&#44; responsable del patr&#243;n citoplasm&#225;tico de los ANCA en hasta el 90&#37; de los casos&#44; particularmente aquellos con afectaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la PAM&#44; esta es una vasculitis necrosante que afecta a los vasos de peque&#241;o calibre y que carece de inflamaci&#243;n granulomatosa&#44; lo que la distingue de la GPA&#59; en la PAM&#44; las alteraciones renales son m&#225;s frecuentes&#44; por ende&#44; de manera comparativa con la GPA&#44; la glomerulonefritis r&#225;pidamente progresiva&#44; con necrosis glomerular focal y segmentaria es m&#225;s com&#250;n&#46; El promedio de edad de inicio es de 50 a&#241;os y es un poco m&#225;s frecuente en los hombres&#46; Los s&#237;ntomas de afectaci&#243;n constitucional&#46; como artralgias o fiebre&#44; pueden estar presentes mucho antes del reconocimiento de la enfermedad&#44; cuando se presenta como nefritis r&#225;pidamente progresiva&#46; La afectaci&#243;n pulmonar ocurre con mayor frecuencia que en las vasculitis de mediano calibre&#46; Los problemas neurol&#243;gicos son tambi&#233;n frecuentes y en nuestros pacientes &#40;datos no publicados&#41; se aprecia neuropat&#237;a perif&#233;rica en hasta el 75&#37; de los casos&#46; La principal especificidad antig&#233;nica de los ANCA se dirige contra la mieloperoxidasa &#40;MPO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El SCS tiene desde luego ciertos antecedentes y hallazgos importantes&#44; de los que se enfatizan el asma y la eosinofilia perif&#233;rica&#46; En esta enfermedad es importante reconocer la afectaci&#243;n gastrointestinal&#44; y particularmente la card&#237;aca&#44; que es la primera causa de muerte en estos pacientes&#46; La positividad de ANCA en esta entidad es la menos frecuente de las tres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAN fue la primera VSP descrita&#46; Afecta particularmente a los vasos arteriales de mediano calibre&#59; es importante reconocer que la forma primaria se ha vuelto extremadamente poco prevalente en las &#250;ltimas d&#233;cadas y que muchos de los casos antes observados se asocian a otras afecciones&#44; particularmente hepatitis B &#40;y en menor frecuencia C&#41; e infecci&#243;n por el VIH&#44; con algunos otros relacionados con leucemia&#46; Puede afectar a cualquier &#243;rgano&#59; sin embargo&#44; la piel&#44; los nervios perif&#233;ricos&#44; el tracto gastrointestinal y los ri&#241;ones &#40;por isquemia de vasos de mayor calibre a los glom&#233;rulos&#41; son los m&#225;s com&#250;nmente afectados&#46; La revisi&#243;n de grandes series muestra que la edad promedio de los pacientes est&#225; alrededor de los 50 a 60 a&#241;os y que&#44; en comparaci&#243;n con las formas primarias&#44; los pacientes con PAN secundaria a una infecci&#243;n por virus de hepatitis B tienen con mayor frecuencia neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; dolor abdominal&#44; cardiomiopat&#237;a&#44; orquitis&#44; hipertensi&#243;n y afectaci&#243;n neurol&#243;gica &#40;en particular&#44; la mononeuritis m&#250;ltiple&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Debemos hacer menci&#243;n especial respecto de que&#44; a la fecha&#44; es claro que esta vasculitis no se asocia con ANCA y que muchos de los casos que as&#237; se describieron inicialmente correspond&#237;an a pacientes con PAM&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con las VAA&#44; la p&#250;rpura de Sch&#246;nlein-Henoch es m&#225;s com&#250;n en pacientes pedi&#225;tricos y se caracteriza por afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; articular&#44; del tracto gastrointestinal&#44; y renal&#59; esta &#250;ltima muestra una histolog&#237;a similar a la vista en la glomerulonefritis asociada con ANCA&#44; aunque con el caracter&#237;stico dep&#243;sito de IgA en los glom&#233;rulos mediante inmunofluorescencia&#46; Algunos pacientes presentan manifestaciones neurol&#243;gicas perif&#233;ricas&#44; si bien ello es raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio&#44; las dos vasculitis de vasos de gran calibre son m&#225;s infrecuentes que aquellas VAA&#44; particularmente la arteritis de c&#233;lulas gigantes &#40;ACG&#41;&#44; que es casi inexistente&#46; En estas patolog&#237;as&#44; un aspecto fundamental es el grupo de edades y caracter&#237;sticas raciales de quienes las desarrollan&#59; la ACG predomina claramente en cauc&#225;sicos y en pacientes mayores de 60 a&#241;os&#44; mientras que la arteritis de Takayasu lo es en pacientes de origen oriental&#44; mujeres&#44; y menores de 40 a&#241;os&#46; En todo caso&#44; las manifestaciones isqu&#233;micas en ambas vasculitis son muy importantes e incluyen claudicaci&#243;n de miembros tor&#225;cicos y p&#233;lvicos&#44; de mand&#237;bula&#44; dolor facial&#44; s&#237;ntomas neurol&#243;gicos de origen central&#44; manifestaciones oculares que representan isquemia tales como amaurosis fugax&#44; diplop&#237;a o defectos del campo visual&#44; adem&#225;s de manifestaciones generales que se han descrito antes en las otras VSP&#44; pero cuya forma de presentaci&#243;n puede ser incluso m&#225;s prolongada e indolente&#46; Un aspecto esencial en la evaluaci&#243;n de los pacientes en quienes se sospechan estas dos entidades es la palpaci&#243;n de los pulsos perif&#233;ricos para evaluar si existe asimetr&#237;a y la presencia de fr&#233;mito&#44; la evaluaci&#243;n de la presi&#243;n arterial en todas las extremidades y la auscultaci&#243;n cuidadosa en b&#250;squeda de soplos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la ruta diagn&#243;stica&#44; los estudios paracl&#237;nicos &#40;serol&#243;gicos e histopatol&#243;gicos&#41; y de imagenolog&#237;a &#250;tiles para el diagnostico de las VSP se describen a continuaci&#243;n&#46; Los ex&#225;menes de laboratorio deben incluir un hemograma completo&#44; qu&#237;mica sangu&#237;nea&#44; examen general de orina&#44; con an&#225;lisis minucioso del sedimento urinario y&#44; si el examen general de orina muestra proteinuria aislada&#44; se debe efectuar cuantificaci&#243;n de prote&#237;nas en orina de 24 h&#44; depuraci&#243;n de creatinina y pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; as&#237; como medici&#243;n de los reactantes de fase aguda &#40;prote&#237;na C reactiva y velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#41;&#46; Los ANCA han demostrado ser de gran utilidad y un biomarcador sensible y espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> de uno de los subgrupos m&#225;s frecuentes de VSP siempre y cuando se hagan en laboratorios confiables y en un contexto cl&#237;nico apropiado&#46; No es objeto de esta revisi&#243;n describir en detalle las caracter&#237;sticas de esta prueba&#44; para lo que se refiere al lector a excelentes revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; sin embargo&#44; es importante mencionar que no todos los pacientes con vasculitis tienen ANCA positivos&#46;Los informes sobre los ANCA en las diferentes formas de VAA var&#237;an considerablemente&#46; Se ha informado su positividad en el 40 al 95&#37; de los pacientes con GPA&#44; el 40-90&#37; de los sujetos con MPA y en el 10 al 70&#37; de los pacientes con SCS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;15-18</span></a>&#46; La raz&#243;n de estas discrepancias se puede deber a las cohortes seleccionadas&#44; la extensi&#243;n de la enfermedad y la actividad en el momento de toma de las muestras&#44; los criterios utilizados para establecer el diagn&#243;stico y los valores l&#237;mite positivos y puntos de corte establecidos de los ensayos utilizados&#46; Este problema no ha sido suficientemente aclarado por los productores de t&#233;cnicas comerciales de ELISA o por los laboratorios diagn&#243;sticos que utilizan estuches comerciales&#46; Con fines de utilidad de los cl&#237;nicos que deciden entre varios diagn&#243;sticos diferenciales&#44; ser&#237;a necesario no solo un valor de corte positivo de ANCA en donantes sanos&#44; sino tambi&#233;n en pacientes con diferentes enfermedades inflamatorias&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre m&#233;dicos de primer contacto y otros no habituados por su especialidad a ver a pacientes con estos problemas&#44; esta es una premisa inicial fundamental&#46; El resultado positivo de ANCA no es sin&#243;nimo de vasculitis&#44; como lo inverso tampoco&#44; es decir&#44; que las vasculitis&#44; ya sea primarias o secundarias&#44; deban ser ANCA positivas&#46; Indicar en exceso esta prueba en contextos cl&#237;nicos poco sustentables de una vasculitis primaria puede resultar grave por las consecuentes decisiones cuando un paciente resulta positivo en una prueba sin tener VAA o&#44; por el contrario&#44; descartarla solamente bas&#225;ndose en el resultado de los ANCA&#44; sin tomar en cuenta todos los elementos apropiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en este momento&#44; solo est&#225;n claramente establecidos el v&#237;nculo y la solidez de este cuando los ANCA detectados por inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41; tienen como ant&#237;genos blanco a la PR-3 y la MPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46; Muchos otros ant&#237;genos contenidos en los neutr&#243;filos y monocitos pueden dar positividad en esta prueba mediante IFI y no ser vasculitis&#46; Como ejemplo m&#225;s com&#250;n&#44; los P-ANCA est&#225;n presentes en otras enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas&#44; como la artritis reumatoide&#44; el s&#237;ndrome de Felty&#44; la colitis ulcerosa cr&#243;nica&#44; la hepatitis cr&#243;nica&#44; la cirrosis biliar primaria&#44; la colangitis esclerosante y el s&#237;ndrome de Sweet&#44; entre otros&#46; En com&#250;n&#44; todos ellos reconocen en forma frecuente otros ant&#237;genos distintos a PR-3 y MPO&#46; Por lo tanto&#44; la comprobaci&#243;n mediante estudios sobre fase s&#243;lida como el ELISA&#44; acerca de su especificidad contra PR-3 y&#47;o MPO es necesaria&#44; con el fin de descartar que dicho resultado por IFI se explique al reconocer ant&#237;genos que no se han asociado en su autorreactividad con las VAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra menci&#243;n importante se refiere a la presencia de vasculitis secundarias&#44; como las vistas en otras enfermedades autoinmunitarias&#44; como el lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; las asociadas a ciertos f&#225;rmacos&#44; en particular los medicamentos antitiroideos&#44; y aquellos sujetos con destrucci&#243;n nasal por coca&#237;na&#46; En estos pacientes&#44; pueden existir ANCA positivos por IFI a t&#237;tulos altos&#44; pero los ant&#237;genos que reconocen pueden ser diferentes&#44; como la elastasa&#44; en el caso de los usuarios de coca&#237;na&#44; o la MPO&#44; que puede verse en las vasculitis asociadas a lupus o a f&#225;rmacos&#59; la polirreactividad a otros ant&#237;genos&#44; que explica la coexistencia de otros marcadores serol&#243;gicos positivos &#40;anticuerpos contra ADN&#44; cardiolipina&#44; beta-2-glucoprote&#237;na I&#41;&#44; es frecuente y&#44; desde luego&#44; es muy importante la presencia de ciertos datos cl&#237;nicos propios de la otra patolog&#237;a autoinmunitaria o el antecedente de exposici&#243;n a f&#225;rmacos&#44; as&#237; como la inconsistencia entre los hallazgos histol&#243;gicos y las manifestaciones cl&#237;nicas &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante&#41;&#46; Por tales razones&#44; hay autores que han propuesto que estos otros autoanticuerpos sean denominados de otra forma y no ANCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algo que se debe recordar es que un peque&#241;o porcentaje de pacientes con demostraci&#243;n histol&#243;gica de VAA son ANCA negativos&#46; Otras pruebas serol&#243;gicas recomendadas dependen de la evaluaci&#243;n inicial&#44; pero dado que muchas entidades autoinmunitarias comparten varios de los s&#237;ndromes cl&#237;nicos presentes en las VSP&#44; puede decirse&#44; en forma general&#44; que es conveniente solicitar anticuerpos antinucleares &#40;AAN&#41; en c&#233;lulas HEp-2&#44; complemento y factor reumatoide&#46; De acuerdo con la positividad y patr&#243;n de los AAN&#44; puede solicitarse serolog&#237;a espec&#237;fica &#40;anti-ADN&#44; anti-Sm&#44; anti-RNP&#44; anti-Scl70&#44; anti-Ro&#44; anti-La&#44; anticentr&#243;mero&#44; etc&#46;&#41;&#46; En caso de sospecharse una causa infecciosa de la vasculitis sospechada&#44; se deben solicitar la serolog&#237;a contra el VIH o el virus de las hepatitis B o C&#44; as&#237; como las crioglobulinas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de imagenolog&#237;a representan una importante herramienta&#46; Por ejemplo&#44; una radiograf&#237;a de t&#243;rax es adecuada en la evaluaci&#243;n inicial&#44; dada la afecci&#243;n pulmonar frecuente en la GPA&#44; en ocasiones en forma silente si se trata de enfermedad nodular que traduce inflamaci&#243;n granulomatosa&#46; Otros ejemplos de ello se dan en la reciente descripci&#243;n de casos de fibrosis pulmonar idiop&#225;tica en PAM&#44; la afectaci&#243;n cardiaca en el SCS y la arteritis de Takayasu &#40;en forma secundaria&#44; muchas veces como resultado de hipertensi&#243;n arterial o de valvulopat&#237;a&#41;&#46; Por otro lado&#44; avances recientes en imagenolog&#237;a son particularmente &#250;tiles en el caso de las vasculitis de grandes vasos&#44; lo que permite evitar angiograf&#237;as convencionales&#46; Este aspecto se detalla en otro art&#237;culo de este n&#250;mero&#46; Estudios adicionales de gabinete ir&#225;n de acuerdo con las entidades espec&#237;ficas y se pueden emplear en la investigaci&#243;n del diagn&#243;stico diferencial en las vasculitis de peque&#241;os vasos&#59; la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y la resonancia magn&#233;tica proporcionan informaci&#243;n &#250;til sobre la inflamaci&#243;n y el da&#241;o de &#243;rganos&#44; como en el caso de la GPA&#44; en la que la TC de senos paranasales muestra datos caracter&#237;sticos&#46; Una TC de alta resoluci&#243;n &#40;TACAR&#41; de los pulmones es fundamental en las VAA&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen ciertos aspectos de orden demogr&#225;fico y cl&#237;nico que pueden ser orientadores como puntos que se deben considerar al sospechar alguna VSP y&#44; en particular&#44; se presentan los que en forma pr&#225;ctica orientan a alguna de ellas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Es necesario efectuar una biopsia para confirmar el diagn&#243;stico de una vasculitis primaria&#63;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la ruta diagn&#243;stica&#44; el examen histol&#243;gico es considerado el est&#225;ndar de oro en las vasculitis&#46; A pesar de ello&#44; no siempre se obtiene el diagn&#243;stico&#46; Por ejemplo&#44; en el caso de la biopsia de la arteria temporal&#44; puede existir un 10&#37; de pacientes en quienes no se hallan las caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas conocidas&#44; incluso en centros de excelencia&#46; La naturaleza segmentaria de la enfermedad explica en parte esto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; De igual forma&#44; en un cierto subgrupo de pacientes con lesiones histol&#243;gicas caracter&#237;sticas en biopsias renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> o cut&#225;neas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#44; los hallazgos pueden no correlacionar del todo con los resultados de los ANCA&#46; En todo caso&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; apoyadas en lo posible por m&#233;todos de imagen que muestren afecci&#243;n de determinados &#243;rganos en forma m&#225;s objetiva&#44; pueden guiar la obtenci&#243;n de tejido con fines confirmatorios&#46; Por ejemplo&#44; la biopsia renal es particularmente &#250;til en el diagn&#243;stico de las VAA y la exclusi&#243;n de otras enfermedades&#44; como neoplasias o infecciones&#46; Adem&#225;s&#44; las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas proporcionan oritentaci&#243;n pron&#243;stica en la glomerulonefritis asociada a ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la utilidad de la biopsia se extiende en algunos casos a demostrar la presencia de cicatrizaci&#243;n con da&#241;o funcional&#46; Tambi&#233;n&#44; dada la ausencia de biomarcadores m&#225;s espec&#237;ficos que correlacionen adecuadamente con el grado de actividad inflamatoria de la enfermedad&#44; el examen histol&#243;gico puede ser el &#250;nico medio de exclusi&#243;n de inflamaci&#243;n activa y puede guiar las decisiones terap&#233;uticas&#46; Si bien siempre ser&#225; deseable obtener tejido histol&#243;gico para la confirmaci&#243;n del padecimiento sospechado&#44; algunas condiciones no siempre lo permiten&#46; Por ejemplo&#44; en un paciente con n&#243;dulos pulmonares&#44; que se encuentre en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; con di&#225;tesis hemorr&#225;gica e inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; la obtenci&#243;n de tejido adecuado para la confirmaci&#243;n histol&#243;gica es dif&#237;cil&#46; En este contexto&#44; la exclusi&#243;n por todos los medios posibles de otras condiciones que expliquen la manifestaci&#243;n cl&#237;nica que hizo sospechar una vasculitis y la indicaci&#243;n&#44; realizaci&#243;n correcta&#44; as&#237; como la adecuada interpretaci&#243;n de las pruebas serol&#243;gicas&#44; como los ANCA&#44; pueden ser clave para la toma de decisiones inmediatas&#44; lo que permite esperar un mejor momento para obtener confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#44; la cual es deseable en casos complejos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; debemos citar que una biopsia negativa no excluye necesariamente la enfermedad y una biopsia con cambios compatibles&#44; pero explicados satisfactoriamente por otras patolog&#237;as&#44; como puede ser la presencia de inflamaci&#243;n vascular en un foco de infecci&#243;n f&#250;ngica o micobacteriana&#44; no siempre indica la presencia de una VSP&#44; por lo que es necesaria la adecuada correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica de estas enfermedades para evaluar la evoluci&#243;n de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;C&#243;mo hacer el diagn&#243;stico diferencial entre las vasculitis sist&#233;micas primarias y las secundarias a otras patolog&#237;as&#63;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya que no es sorprendente que muchas enfermedades de diversa causa constituyan parte esencial del diagn&#243;stico diferencial de las VSP&#44; es importante conocer las condiciones que regionalmente puedan ser importantes para un ejercicio diferencial adecuado&#46; Ya que las implicaciones terap&#233;uticas de las VSP pueden conllevar un riesgo de adquirir o exacerbar infecciones&#44; estas emergen como las m&#225;s importantes que se deben considerar&#46; Como ejemplo valga citar que padecimientos infecciosos cr&#243;nicos&#44; como micobacteriosis o infecciones por hongos&#44; pueden dar s&#237;ntomas similares&#44; con extensi&#243;n multiorg&#225;nica e incluso serolog&#237;a positiva para ANCA&#46; As&#237;&#44; en pa&#237;ses como el nuestro&#44; o algunos lejanos&#44; como India&#44; el contexto cl&#237;nico y serol&#243;gico de sujetos con fiebre&#44; lesiones cut&#225;neas y manifestaciones pulmonares debe ser adecuadamente considerado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Adem&#225;s de estas condiciones y de otras&#44; como las enfermedades neopl&#225;sicas&#44; que son grandes simuladoras&#44; existe un grupo importante de condiciones que tienen como &#243;rgano blanco fundamental la piel y que&#44; en forma global&#44; se conocen como seudovasculitis&#46; Estas lesiones&#44; que se pueden manifestar cl&#237;nicamente como petequias&#44; p&#250;rpura&#44; equimosis&#44; &#250;lceras digitales&#44; necrosis&#44; gangrena&#44; n&#243;dulos o &#250;lceras&#44; en muchas ocasiones recurrentes&#44; obligan a la minuciosa b&#250;squeda de factores condicionantes de su presencia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplos de estas seudovasculitis son&#58; seudovasculitis hemorr&#225;gica&#44; que se produce por la incompetencia de las paredes de los vasos afectados y puede estar relacionada con diversos factores que incluyen el dep&#243;sito en la pared vascular de sustancias &#40;amiloide&#44; calcio&#41;&#44; deficiencias nutricionales &#40;escorbuto&#41;&#44; p&#250;rpura inflamatoria no vascul&#237;tica &#40;dermatitis purp&#250;rica pigmentada&#41;&#44; por artr&#243;podos&#44; virus o reacciones a medicamentos&#44; as&#237; como los trastornos de la coagulaci&#243;n como la trombocitopenia&#46; La seudovasculitis cian&#243;tica se debe a la oclusi&#243;n de un vaso sangu&#237;neo por &#233;mbolos&#44; trombos o hiperplasia fibrointimal &#40;endarteritis obliterante&#41; e incluye diversas condiciones&#44; tales como p&#250;rpura fulminante&#44; necrosis por cumar&#237;nicos&#44; s&#237;ndrome por anticuerpos antifosfol&#237;pido&#44; mixoma cardiaco&#44; embolizaci&#243;n por colesterol&#44; calcifilaxis y arteritis por radiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de las VSP es una de las m&#225;s dif&#237;ciles tareas a las que cualquier cl&#237;nico puede enfrentarse&#46; La presencia de una amplia constelaci&#243;n de hallazgos cl&#237;nicos&#44; serol&#243;gicos&#44; histol&#243;gicos y de imagen debe considerarse en su justo peso despu&#233;s de un ejercicio cl&#237;nico completo&#46; Una apropiada orientaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; que considere los diagn&#243;sticos diferenciales m&#225;s adecuados a cada paciente particular y su entorno&#44; es la piedra angular para el diagn&#243;stico oportuno&#46; Estas dificultades son un reto para cualquier m&#233;dico&#44; como lo han sido para inmun&#243;logos y epidemi&#243;logos&#44; si bien cada vez m&#225;s hay inter&#233;s en estas enfermedades&#44; lo que ha permitido un avance en su conocimiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nomenclatura de estas enfermedades est&#225; incluso siendo revisada&#46; No hay duda de que el aumento en el conocimiento de los mecanismos fisiopatog&#233;nicos y&#44; en un futuro&#44; de la causa de algunas de ellas permitir&#225;&#44; como ha sucedido recientemente con la granulomatosis de Wegener&#44; ahora denominada GPA &#40;Wegener&#41;&#44; una mejor definici&#243;n de estas patolog&#237;as&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro reto es la carencia de criterios diagn&#243;sticos en las VSP&#44; aunque actualmente est&#225; en curso un proyecto de investigaci&#243;n multinacional para elaborarlos&#46; Los actuales criterios de clasificaci&#243;n del ACR fueron desarrollados en 1990&#44; hace 21 a&#241;os&#44; antes de la disponibilidad de algunas pruebas de diagn&#243;stico muy importantes &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ANCA&#41;&#46; Esfuerzos multinacionales&#44; como el proyecto conjunto de ACR y EULAR &#40;Liga Europea en contra del Reumatismo&#41;&#44; llamado &#171;Estudio sobre el diagn&#243;stico y clasificaci&#243;n de las vasculitis&#187; &#40;DCVAS por sus siglas en ingl&#233;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; buscan solventar este aspecto en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El advenimiento y el posicionamiento de los ANCA en el diagn&#243;stico de las VSP representaron un gran avance en el diagn&#243;stico&#44; pero ello solamente ha permitido la mejor caracterizaci&#243;n de un peque&#241;o n&#250;mero de estas enfermedades y&#44; en todo caso&#44; tampoco han permitido agregar valor en el seguimiento anticipado de pacientes en momentos de recurrencia de la enfermedad o en discriminar la coexistencia de complicaciones como infecciones&#44; comunes en el curso del tratamiento de la GPA o la PAM&#46; El reto en encontrar otros biomarcadores para otras VSP est&#225; en pie y su b&#250;squeda es una tarea continua&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s orientadoras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudios paracl&#237;nicos &#250;tiles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Isqu&#233;micas visuales y neurol&#243;gicas&#44; generales&#44; polimialgia reum&#225;tica acompa&#241;ante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">VSG muy elevada&#59; US Doppler de arterias temporales&#44; imagenolog&#237;a vascular de cabeza&#44; cuello y tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arteritis de Takayasu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Menores de 40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujeres&#46; Pacientes de Extremo Oriente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inespec&#237;ficas&#59; en etapas avanzadas isqu&#233;micas en distintos territorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imagenolog&#237;a vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poliarteritis nodosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos j&#243;venes y mayores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Generales graves y prolongadas&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; afectaci&#243;n ocasional en los genitales&#44; ausencia de glomerulonefritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descartar asociaci&#243;n con hepatitis &#40;particularmente B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Kawasaki&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n pedi&#225;trica &#40;lactantes&#44; preescolares&#44; escolares sobre todo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes de Lejano Oriente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenomegalias&#44; fiebre&#44; afectaci&#243;n de mucosas&#44; afecci&#243;n cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguna en etapas tempranas&#59; ecocardiograma&#44; estudios de imagen vascular coronaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Granulomatosis con poliange&#237;tis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno predominante&#46; Raro en orientales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sinusitis de repetici&#243;n&#44; estenosis subgl&#243;tica&#44; afectaci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas superiores y &#243;tica&#46; Afecci&#243;n ocular en m&#225;s del 30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C-ANCA con especificidad para PR-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poliange&#237;tis microsc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno predominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n renal&#44; neurol&#243;gica&#44; cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P-ANCA con especificidad para MPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Churg-Strauss&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno predominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma&#44; afecci&#243;n pulmonar&#44; gastrointestinal&#44; cut&#225;nea&#46; Afectaci&#243;n cardiaca &#40;la m&#225;s mortal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eosinofilia perif&#233;rica&#46; ANCA con patr&#243;n perinuclear y especificidad para MPO entre 30-70&#37; de los casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#250;rpura de Sch&#246;nlein-Henoch&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Predomina en poblaci&#243;n pedi&#225;trica &#40;escolares&#41;&#46; Segundo pico en adultos mayores de 50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno predominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; articular&#44; gastrointestinal&#44; renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IgA s&#233;rica elevada&#44; biopsias con dep&#243;sito de IgA en IFI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Beh&#231;et&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Predomina en adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes de Oriente Medio&#46; M&#225;s grave en hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;lceras recurrentes en las mucosas oral y genital&#46; Enfermedad ocular&#46; Fen&#243;menos tromb&#243;ticos&#46; Afecci&#243;n neurop&#225;tica en SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba de patergia positiva en 4-50&#37;&#46; Ninguna otra prueba espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculitis crioglobulin&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Ruta y retos diagnósticos en vasculitis primarias
Approach and challenges in primary vasculitidies
Beatriz Zazueta Montiela,
Autor para correspondencia
bezazu@prodigy.net.mx

Autor para correspondencia.
, Luis Felipe Flores Suárezb
a Centro de Investigación en Enfermedades Reumáticas, Mexicali B.C., México
b Clínica de Vasculitis Sistémicas Primarias, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México D.F., México
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de uso com&#250;n en la literatura&#44; el del Colegio Americano de Reumatolog&#237;a &#40;ACR&#41; &#40;1990&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y los criterios de clasificaci&#243;n del Consenso Chapel Hill &#40;CHCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Hay varios problemas con estos criterios cuando se utilizan con fines epidemiol&#243;gicos&#46; La PAM no figura en el sistema ACR&#44; pero&#44; en contraparte&#44; el CHCC tampoco toma en cuenta a los ANCA&#46; El CHCC define algunas vasculitis y los criterios propuestos no pueden utilizarse como clasificatorios&#46; Por lo tanto&#44; en este momento no hay criterios validados de clasificaci&#243;n para la PAM&#46; Para superar esto&#44; es frecuente que ambos sistemas se usen en forma paralela&#44; lo que ha llevado a superposici&#243;n considerable entre distintas categor&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En un intento de superar esta situaci&#243;n&#44; un grupo internacional de consenso propuso un algoritmo&#44; que incorpora distintos sistemas y ha sido validado en dos poblaciones separadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; La segunda dificultad es la captura de casos&#46; Las VAA son raras y se necesita una gran poblaci&#243;n para determinar la incidencia y la prevalencia&#44; lo que plantea dificultades en su viabilidad&#46; La tercera dificultad es la verificaci&#243;n de casos&#59; por su infrecuencia&#44; en ocasiones solamente se refieren y corroboran en centros especializados&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con enfermedad fulminante pueden morir antes del diagn&#243;stico y sin comprobarse la enfermedad&#46; La rareza de estos s&#237;ndromes hace que los estudios prospectivos de casos y controles sean dif&#237;ciles porque el tama&#241;o de la poblaci&#243;n requerida para obtener una estad&#237;stica confiable no est&#225; f&#225;cilmente disponible&#46; A pesar de lo anterior&#44; se ha recopilado un volumen considerable de datos sobre la epidemiolog&#237;a de las VAA en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#44; aunque gran parte de los datos proceden de las poblaciones de ascendencia europea&#46; Existe un amplio consenso en que las vasculitis sist&#233;micas primarias &#40;VSP&#41;&#44; de medianos y peque&#241;os vasos &#40;incluidos GPA&#44; SCS&#44; poliarteritis nodosa &#91;PAN&#93; y PAM&#93;&#41;&#44; tienen una incidencia global anual de aproximadamente 10 a 20&#47;mill&#243;n&#44; con edad pico de aparici&#243;n de 65 a 74 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto fundamental para conocer mejor estos s&#237;ndromes ha sido la introducci&#243;n de los ANCA como marcadores de las vasculitis de vasos peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; pero ello no ha sido el caso en otras VSP&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; no resulta extra&#241;o que el diagn&#243;stico oportuno de las VSP constituya uno de los mayores retos que se le pueden presentar al cl&#237;nico&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; rutas diagn&#243;sticas seguir en un paciente en quien se sospecha una vasculitis sist&#233;mica primaria&#63;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas patolog&#237;as nunca sobra enfatizar en&#233;rgicamente que la evaluaci&#243;n inicial debe incluir una cuidadosa y completa historia cl&#237;nica&#44; aunada a un minucioso examen f&#237;sico como primera ruta diagn&#243;stica&#46; En muchas ocasiones&#44; los pacientes presentan s&#237;ntomas generales&#44; entre los que se encuentran mialgias&#44; artralgias&#44; artritis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; e incluso fiebre prolongada de origen desconocido &#40;mayor a 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; Estas manifestaciones son absolutamente inespec&#237;ficas y&#44; por tanto&#44; proveen poca certeza inicial&#46; A esto pueden agregarse alteraciones que traducen afectaci&#243;n multisist&#233;mica&#44; como dolor abdominal&#44; da&#241;o cardiovascular y alteraciones del sistema nervioso central o perif&#233;rico&#46; Sin embargo&#44; la aparici&#243;n de otras manifestaciones&#44; como insuficiencia renal r&#225;pidamente progresiva&#44; acompa&#241;ada de hipertensi&#243;n arterial&#44; alteraciones del aparato respiratorio en forma de asma&#44; sinusitis repetida&#44; neumon&#237;a o la presencia de infiltrados pulmonares inexplicables&#44; lesiones cut&#225;neas como p&#250;rpura palpable&#44; &#250;lceras no infecciosas nodulaciones&#44; o bien alteraciones del sistema nervioso perif&#233;rico como mononeuritis m&#250;ltiple o polineuropat&#237;a&#44; hacen m&#225;s viable la probabilidad de que una VSP sea la responsable de estos s&#237;ntomas cuando se presentan en un individuo&#46; Sin embargo&#44; ello puede aparecer de forma gradual en el lapso de varias semanas o meses&#44; y mientras tanto&#44; el paciente ha sido ya tratado con la sospecha de otra enfermedad&#44; lo cual puede modificar la presentaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; el retraso de un tratamiento adecuado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay ciertas manifestaciones cl&#237;nicas que pueden orientar m&#225;s hacia una ruta diagn&#243;stica adecuada&#46; En los pacientes con VAA&#44; la presencia de lesiones granulomatosas necrosantes en el tracto respiratorio superior y&#47;o inferior apunta a GPA&#46; A pesar de ello&#44; muchas veces esto incluso tarda en reconocerse&#44; ya que entidades o s&#237;ntomas como sinusitis cr&#243;nica&#44; rinitis cr&#243;nica&#44; ulceraci&#243;n nasal&#44; epistaxis&#44; otitis media serosa&#44; tos&#44; hemoptisis y disnea pueden ser vistos por especialistas dedicados a estos aspectos por meses o a&#241;os antes de que otras manifestaciones se hagan presentes y se revele la caracter&#237;stica afectaci&#243;n multiorg&#225;nica de esta enfermedad&#46; En relaci&#243;n con esta&#44; la GPA&#44; en t&#233;rminos generales&#44; es m&#225;s com&#250;n en los hombres&#44; con un intervalo de edad de 8 a 80 a&#241;os y una edad media de 40 a&#241;os&#59; en el 80&#37; de los casos puede presentarse afectaci&#243;n renal durante la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; generalmente posterior a manifestaciones respiratorias altas y a veces bajas tambi&#233;n&#46; Se caracteriza por hematuria&#44; proteinuria y distintos grados de insuficiencia renal&#59; la biopsia muestra glomerulonefritis necrosante segmentaria con m&#237;nimo o ning&#250;n dep&#243;sito de inmunoglobulinas o complemento en la inmunofluorescencia&#44; y cl&#237;nicamente se comporta en ocasiones de forma r&#225;pidamente progresiva&#46; Hasta en el 17&#37; de los casos es la manifestaci&#243;n inicial&#46; Una caracter&#237;stica adicional de este afecci&#243;n es la afectaci&#243;n ocular&#44; en forma de seudotumor orbitario&#44; escleritis&#44; queratitis o uve&#237;tis&#46; Respecto de las manifestaciones neurol&#243;gicas&#44; de un 35 a un 50&#37; de los pacientes las tiene&#46; En su mayor&#237;a son del sistema nervioso perif&#233;rico&#44; donde casi la mitad tiene mononeuropat&#237;a recurrente&#44; mononeuritis m&#250;ltiple o polineuropat&#237;a sim&#233;trica&#46; Los pacientes con compromiso del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; se pueden presentar con neuropat&#237;as craneales&#44; con mayor frecuencia de los pares II&#44; VI y VII&#44; hemiparesia&#44; convulsiones&#44; afasia y defectos del campo visual&#44; as&#237; como vasculitis del SNC&#46; Son menos frecuentes las apoplej&#237;as isqu&#233;micas&#44; la encefalopat&#237;a&#44; la meningitis granulomatosa basilar&#44; la encefalopat&#237;a&#44; la paquimeningitis o la mielitis&#46; La principal especificidad antig&#233;nica reconocida es contra proteinasa-3 &#40;PR-3&#41;&#44; responsable del patr&#243;n citoplasm&#225;tico de los ANCA en hasta el 90&#37; de los casos&#44; particularmente aquellos con afectaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la PAM&#44; esta es una vasculitis necrosante que afecta a los vasos de peque&#241;o calibre y que carece de inflamaci&#243;n granulomatosa&#44; lo que la distingue de la GPA&#59; en la PAM&#44; las alteraciones renales son m&#225;s frecuentes&#44; por ende&#44; de manera comparativa con la GPA&#44; la glomerulonefritis r&#225;pidamente progresiva&#44; con necrosis glomerular focal y segmentaria es m&#225;s com&#250;n&#46; El promedio de edad de inicio es de 50 a&#241;os y es un poco m&#225;s frecuente en los hombres&#46; Los s&#237;ntomas de afectaci&#243;n constitucional&#46; como artralgias o fiebre&#44; pueden estar presentes mucho antes del reconocimiento de la enfermedad&#44; cuando se presenta como nefritis r&#225;pidamente progresiva&#46; La afectaci&#243;n pulmonar ocurre con mayor frecuencia que en las vasculitis de mediano calibre&#46; Los problemas neurol&#243;gicos son tambi&#233;n frecuentes y en nuestros pacientes &#40;datos no publicados&#41; se aprecia neuropat&#237;a perif&#233;rica en hasta el 75&#37; de los casos&#46; La principal especificidad antig&#233;nica de los ANCA se dirige contra la mieloperoxidasa &#40;MPO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El SCS tiene desde luego ciertos antecedentes y hallazgos importantes&#44; de los que se enfatizan el asma y la eosinofilia perif&#233;rica&#46; En esta enfermedad es importante reconocer la afectaci&#243;n gastrointestinal&#44; y particularmente la card&#237;aca&#44; que es la primera causa de muerte en estos pacientes&#46; La positividad de ANCA en esta entidad es la menos frecuente de las tres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAN fue la primera VSP descrita&#46; Afecta particularmente a los vasos arteriales de mediano calibre&#59; es importante reconocer que la forma primaria se ha vuelto extremadamente poco prevalente en las &#250;ltimas d&#233;cadas y que muchos de los casos antes observados se asocian a otras afecciones&#44; particularmente hepatitis B &#40;y en menor frecuencia C&#41; e infecci&#243;n por el VIH&#44; con algunos otros relacionados con leucemia&#46; Puede afectar a cualquier &#243;rgano&#59; sin embargo&#44; la piel&#44; los nervios perif&#233;ricos&#44; el tracto gastrointestinal y los ri&#241;ones &#40;por isquemia de vasos de mayor calibre a los glom&#233;rulos&#41; son los m&#225;s com&#250;nmente afectados&#46; La revisi&#243;n de grandes series muestra que la edad promedio de los pacientes est&#225; alrededor de los 50 a 60 a&#241;os y que&#44; en comparaci&#243;n con las formas primarias&#44; los pacientes con PAN secundaria a una infecci&#243;n por virus de hepatitis B tienen con mayor frecuencia neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; dolor abdominal&#44; cardiomiopat&#237;a&#44; orquitis&#44; hipertensi&#243;n y afectaci&#243;n neurol&#243;gica &#40;en particular&#44; la mononeuritis m&#250;ltiple&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Debemos hacer menci&#243;n especial respecto de que&#44; a la fecha&#44; es claro que esta vasculitis no se asocia con ANCA y que muchos de los casos que as&#237; se describieron inicialmente correspond&#237;an a pacientes con PAM&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con las VAA&#44; la p&#250;rpura de Sch&#246;nlein-Henoch es m&#225;s com&#250;n en pacientes pedi&#225;tricos y se caracteriza por afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; articular&#44; del tracto gastrointestinal&#44; y renal&#59; esta &#250;ltima muestra una histolog&#237;a similar a la vista en la glomerulonefritis asociada con ANCA&#44; aunque con el caracter&#237;stico dep&#243;sito de IgA en los glom&#233;rulos mediante inmunofluorescencia&#46; Algunos pacientes presentan manifestaciones neurol&#243;gicas perif&#233;ricas&#44; si bien ello es raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio&#44; las dos vasculitis de vasos de gran calibre son m&#225;s infrecuentes que aquellas VAA&#44; particularmente la arteritis de c&#233;lulas gigantes &#40;ACG&#41;&#44; que es casi inexistente&#46; En estas patolog&#237;as&#44; un aspecto fundamental es el grupo de edades y caracter&#237;sticas raciales de quienes las desarrollan&#59; la ACG predomina claramente en cauc&#225;sicos y en pacientes mayores de 60 a&#241;os&#44; mientras que la arteritis de Takayasu lo es en pacientes de origen oriental&#44; mujeres&#44; y menores de 40 a&#241;os&#46; En todo caso&#44; las manifestaciones isqu&#233;micas en ambas vasculitis son muy importantes e incluyen claudicaci&#243;n de miembros tor&#225;cicos y p&#233;lvicos&#44; de mand&#237;bula&#44; dolor facial&#44; s&#237;ntomas neurol&#243;gicos de origen central&#44; manifestaciones oculares que representan isquemia tales como amaurosis fugax&#44; diplop&#237;a o defectos del campo visual&#44; adem&#225;s de manifestaciones generales que se han descrito antes en las otras VSP&#44; pero cuya forma de presentaci&#243;n puede ser incluso m&#225;s prolongada e indolente&#46; Un aspecto esencial en la evaluaci&#243;n de los pacientes en quienes se sospechan estas dos entidades es la palpaci&#243;n de los pulsos perif&#233;ricos para evaluar si existe asimetr&#237;a y la presencia de fr&#233;mito&#44; la evaluaci&#243;n de la presi&#243;n arterial en todas las extremidades y la auscultaci&#243;n cuidadosa en b&#250;squeda de soplos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la ruta diagn&#243;stica&#44; los estudios paracl&#237;nicos &#40;serol&#243;gicos e histopatol&#243;gicos&#41; y de imagenolog&#237;a &#250;tiles para el diagnostico de las VSP se describen a continuaci&#243;n&#46; Los ex&#225;menes de laboratorio deben incluir un hemograma completo&#44; qu&#237;mica sangu&#237;nea&#44; examen general de orina&#44; con an&#225;lisis minucioso del sedimento urinario y&#44; si el examen general de orina muestra proteinuria aislada&#44; se debe efectuar cuantificaci&#243;n de prote&#237;nas en orina de 24 h&#44; depuraci&#243;n de creatinina y pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; as&#237; como medici&#243;n de los reactantes de fase aguda &#40;prote&#237;na C reactiva y velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#41;&#46; Los ANCA han demostrado ser de gran utilidad y un biomarcador sensible y espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> de uno de los subgrupos m&#225;s frecuentes de VSP siempre y cuando se hagan en laboratorios confiables y en un contexto cl&#237;nico apropiado&#46; No es objeto de esta revisi&#243;n describir en detalle las caracter&#237;sticas de esta prueba&#44; para lo que se refiere al lector a excelentes revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; sin embargo&#44; es importante mencionar que no todos los pacientes con vasculitis tienen ANCA positivos&#46;Los informes sobre los ANCA en las diferentes formas de VAA var&#237;an considerablemente&#46; Se ha informado su positividad en el 40 al 95&#37; de los pacientes con GPA&#44; el 40-90&#37; de los sujetos con MPA y en el 10 al 70&#37; de los pacientes con SCS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;15-18</span></a>&#46; La raz&#243;n de estas discrepancias se puede deber a las cohortes seleccionadas&#44; la extensi&#243;n de la enfermedad y la actividad en el momento de toma de las muestras&#44; los criterios utilizados para establecer el diagn&#243;stico y los valores l&#237;mite positivos y puntos de corte establecidos de los ensayos utilizados&#46; Este problema no ha sido suficientemente aclarado por los productores de t&#233;cnicas comerciales de ELISA o por los laboratorios diagn&#243;sticos que utilizan estuches comerciales&#46; Con fines de utilidad de los cl&#237;nicos que deciden entre varios diagn&#243;sticos diferenciales&#44; ser&#237;a necesario no solo un valor de corte positivo de ANCA en donantes sanos&#44; sino tambi&#233;n en pacientes con diferentes enfermedades inflamatorias&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre m&#233;dicos de primer contacto y otros no habituados por su especialidad a ver a pacientes con estos problemas&#44; esta es una premisa inicial fundamental&#46; El resultado positivo de ANCA no es sin&#243;nimo de vasculitis&#44; como lo inverso tampoco&#44; es decir&#44; que las vasculitis&#44; ya sea primarias o secundarias&#44; deban ser ANCA positivas&#46; Indicar en exceso esta prueba en contextos cl&#237;nicos poco sustentables de una vasculitis primaria puede resultar grave por las consecuentes decisiones cuando un paciente resulta positivo en una prueba sin tener VAA o&#44; por el contrario&#44; descartarla solamente bas&#225;ndose en el resultado de los ANCA&#44; sin tomar en cuenta todos los elementos apropiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en este momento&#44; solo est&#225;n claramente establecidos el v&#237;nculo y la solidez de este cuando los ANCA detectados por inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41; tienen como ant&#237;genos blanco a la PR-3 y la MPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46; Muchos otros ant&#237;genos contenidos en los neutr&#243;filos y monocitos pueden dar positividad en esta prueba mediante IFI y no ser vasculitis&#46; Como ejemplo m&#225;s com&#250;n&#44; los P-ANCA est&#225;n presentes en otras enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas&#44; como la artritis reumatoide&#44; el s&#237;ndrome de Felty&#44; la colitis ulcerosa cr&#243;nica&#44; la hepatitis cr&#243;nica&#44; la cirrosis biliar primaria&#44; la colangitis esclerosante y el s&#237;ndrome de Sweet&#44; entre otros&#46; En com&#250;n&#44; todos ellos reconocen en forma frecuente otros ant&#237;genos distintos a PR-3 y MPO&#46; Por lo tanto&#44; la comprobaci&#243;n mediante estudios sobre fase s&#243;lida como el ELISA&#44; acerca de su especificidad contra PR-3 y&#47;o MPO es necesaria&#44; con el fin de descartar que dicho resultado por IFI se explique al reconocer ant&#237;genos que no se han asociado en su autorreactividad con las VAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra menci&#243;n importante se refiere a la presencia de vasculitis secundarias&#44; como las vistas en otras enfermedades autoinmunitarias&#44; como el lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; las asociadas a ciertos f&#225;rmacos&#44; en particular los medicamentos antitiroideos&#44; y aquellos sujetos con destrucci&#243;n nasal por coca&#237;na&#46; En estos pacientes&#44; pueden existir ANCA positivos por IFI a t&#237;tulos altos&#44; pero los ant&#237;genos que reconocen pueden ser diferentes&#44; como la elastasa&#44; en el caso de los usuarios de coca&#237;na&#44; o la MPO&#44; que puede verse en las vasculitis asociadas a lupus o a f&#225;rmacos&#59; la polirreactividad a otros ant&#237;genos&#44; que explica la coexistencia de otros marcadores serol&#243;gicos positivos &#40;anticuerpos contra ADN&#44; cardiolipina&#44; beta-2-glucoprote&#237;na I&#41;&#44; es frecuente y&#44; desde luego&#44; es muy importante la presencia de ciertos datos cl&#237;nicos propios de la otra patolog&#237;a autoinmunitaria o el antecedente de exposici&#243;n a f&#225;rmacos&#44; as&#237; como la inconsistencia entre los hallazgos histol&#243;gicos y las manifestaciones cl&#237;nicas &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante&#41;&#46; Por tales razones&#44; hay autores que han propuesto que estos otros autoanticuerpos sean denominados de otra forma y no ANCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algo que se debe recordar es que un peque&#241;o porcentaje de pacientes con demostraci&#243;n histol&#243;gica de VAA son ANCA negativos&#46; Otras pruebas serol&#243;gicas recomendadas dependen de la evaluaci&#243;n inicial&#44; pero dado que muchas entidades autoinmunitarias comparten varios de los s&#237;ndromes cl&#237;nicos presentes en las VSP&#44; puede decirse&#44; en forma general&#44; que es conveniente solicitar anticuerpos antinucleares &#40;AAN&#41; en c&#233;lulas HEp-2&#44; complemento y factor reumatoide&#46; De acuerdo con la positividad y patr&#243;n de los AAN&#44; puede solicitarse serolog&#237;a espec&#237;fica &#40;anti-ADN&#44; anti-Sm&#44; anti-RNP&#44; anti-Scl70&#44; anti-Ro&#44; anti-La&#44; anticentr&#243;mero&#44; etc&#46;&#41;&#46; En caso de sospecharse una causa infecciosa de la vasculitis sospechada&#44; se deben solicitar la serolog&#237;a contra el VIH o el virus de las hepatitis B o C&#44; as&#237; como las crioglobulinas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de imagenolog&#237;a representan una importante herramienta&#46; Por ejemplo&#44; una radiograf&#237;a de t&#243;rax es adecuada en la evaluaci&#243;n inicial&#44; dada la afecci&#243;n pulmonar frecuente en la GPA&#44; en ocasiones en forma silente si se trata de enfermedad nodular que traduce inflamaci&#243;n granulomatosa&#46; Otros ejemplos de ello se dan en la reciente descripci&#243;n de casos de fibrosis pulmonar idiop&#225;tica en PAM&#44; la afectaci&#243;n cardiaca en el SCS y la arteritis de Takayasu &#40;en forma secundaria&#44; muchas veces como resultado de hipertensi&#243;n arterial o de valvulopat&#237;a&#41;&#46; Por otro lado&#44; avances recientes en imagenolog&#237;a son particularmente &#250;tiles en el caso de las vasculitis de grandes vasos&#44; lo que permite evitar angiograf&#237;as convencionales&#46; Este aspecto se detalla en otro art&#237;culo de este n&#250;mero&#46; Estudios adicionales de gabinete ir&#225;n de acuerdo con las entidades espec&#237;ficas y se pueden emplear en la investigaci&#243;n del diagn&#243;stico diferencial en las vasculitis de peque&#241;os vasos&#59; la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y la resonancia magn&#233;tica proporcionan informaci&#243;n &#250;til sobre la inflamaci&#243;n y el da&#241;o de &#243;rganos&#44; como en el caso de la GPA&#44; en la que la TC de senos paranasales muestra datos caracter&#237;sticos&#46; Una TC de alta resoluci&#243;n &#40;TACAR&#41; de los pulmones es fundamental en las VAA&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen ciertos aspectos de orden demogr&#225;fico y cl&#237;nico que pueden ser orientadores como puntos que se deben considerar al sospechar alguna VSP y&#44; en particular&#44; se presentan los que en forma pr&#225;ctica orientan a alguna de ellas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Es necesario efectuar una biopsia para confirmar el diagn&#243;stico de una vasculitis primaria&#63;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la ruta diagn&#243;stica&#44; el examen histol&#243;gico es considerado el est&#225;ndar de oro en las vasculitis&#46; A pesar de ello&#44; no siempre se obtiene el diagn&#243;stico&#46; Por ejemplo&#44; en el caso de la biopsia de la arteria temporal&#44; puede existir un 10&#37; de pacientes en quienes no se hallan las caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas conocidas&#44; incluso en centros de excelencia&#46; La naturaleza segmentaria de la enfermedad explica en parte esto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; De igual forma&#44; en un cierto subgrupo de pacientes con lesiones histol&#243;gicas caracter&#237;sticas en biopsias renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> o cut&#225;neas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#44; los hallazgos pueden no correlacionar del todo con los resultados de los ANCA&#46; En todo caso&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; apoyadas en lo posible por m&#233;todos de imagen que muestren afecci&#243;n de determinados &#243;rganos en forma m&#225;s objetiva&#44; pueden guiar la obtenci&#243;n de tejido con fines confirmatorios&#46; Por ejemplo&#44; la biopsia renal es particularmente &#250;til en el diagn&#243;stico de las VAA y la exclusi&#243;n de otras enfermedades&#44; como neoplasias o infecciones&#46; Adem&#225;s&#44; las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas proporcionan oritentaci&#243;n pron&#243;stica en la glomerulonefritis asociada a ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la utilidad de la biopsia se extiende en algunos casos a demostrar la presencia de cicatrizaci&#243;n con da&#241;o funcional&#46; Tambi&#233;n&#44; dada la ausencia de biomarcadores m&#225;s espec&#237;ficos que correlacionen adecuadamente con el grado de actividad inflamatoria de la enfermedad&#44; el examen histol&#243;gico puede ser el &#250;nico medio de exclusi&#243;n de inflamaci&#243;n activa y puede guiar las decisiones terap&#233;uticas&#46; Si bien siempre ser&#225; deseable obtener tejido histol&#243;gico para la confirmaci&#243;n del padecimiento sospechado&#44; algunas condiciones no siempre lo permiten&#46; Por ejemplo&#44; en un paciente con n&#243;dulos pulmonares&#44; que se encuentre en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; con di&#225;tesis hemorr&#225;gica e inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; la obtenci&#243;n de tejido adecuado para la confirmaci&#243;n histol&#243;gica es dif&#237;cil&#46; En este contexto&#44; la exclusi&#243;n por todos los medios posibles de otras condiciones que expliquen la manifestaci&#243;n cl&#237;nica que hizo sospechar una vasculitis y la indicaci&#243;n&#44; realizaci&#243;n correcta&#44; as&#237; como la adecuada interpretaci&#243;n de las pruebas serol&#243;gicas&#44; como los ANCA&#44; pueden ser clave para la toma de decisiones inmediatas&#44; lo que permite esperar un mejor momento para obtener confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#44; la cual es deseable en casos complejos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; debemos citar que una biopsia negativa no excluye necesariamente la enfermedad y una biopsia con cambios compatibles&#44; pero explicados satisfactoriamente por otras patolog&#237;as&#44; como puede ser la presencia de inflamaci&#243;n vascular en un foco de infecci&#243;n f&#250;ngica o micobacteriana&#44; no siempre indica la presencia de una VSP&#44; por lo que es necesaria la adecuada correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica de estas enfermedades para evaluar la evoluci&#243;n de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;C&#243;mo hacer el diagn&#243;stico diferencial entre las vasculitis sist&#233;micas primarias y las secundarias a otras patolog&#237;as&#63;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya que no es sorprendente que muchas enfermedades de diversa causa constituyan parte esencial del diagn&#243;stico diferencial de las VSP&#44; es importante conocer las condiciones que regionalmente puedan ser importantes para un ejercicio diferencial adecuado&#46; Ya que las implicaciones terap&#233;uticas de las VSP pueden conllevar un riesgo de adquirir o exacerbar infecciones&#44; estas emergen como las m&#225;s importantes que se deben considerar&#46; Como ejemplo valga citar que padecimientos infecciosos cr&#243;nicos&#44; como micobacteriosis o infecciones por hongos&#44; pueden dar s&#237;ntomas similares&#44; con extensi&#243;n multiorg&#225;nica e incluso serolog&#237;a positiva para ANCA&#46; As&#237;&#44; en pa&#237;ses como el nuestro&#44; o algunos lejanos&#44; como India&#44; el contexto cl&#237;nico y serol&#243;gico de sujetos con fiebre&#44; lesiones cut&#225;neas y manifestaciones pulmonares debe ser adecuadamente considerado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Adem&#225;s de estas condiciones y de otras&#44; como las enfermedades neopl&#225;sicas&#44; que son grandes simuladoras&#44; existe un grupo importante de condiciones que tienen como &#243;rgano blanco fundamental la piel y que&#44; en forma global&#44; se conocen como seudovasculitis&#46; Estas lesiones&#44; que se pueden manifestar cl&#237;nicamente como petequias&#44; p&#250;rpura&#44; equimosis&#44; &#250;lceras digitales&#44; necrosis&#44; gangrena&#44; n&#243;dulos o &#250;lceras&#44; en muchas ocasiones recurrentes&#44; obligan a la minuciosa b&#250;squeda de factores condicionantes de su presencia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplos de estas seudovasculitis son&#58; seudovasculitis hemorr&#225;gica&#44; que se produce por la incompetencia de las paredes de los vasos afectados y puede estar relacionada con diversos factores que incluyen el dep&#243;sito en la pared vascular de sustancias &#40;amiloide&#44; calcio&#41;&#44; deficiencias nutricionales &#40;escorbuto&#41;&#44; p&#250;rpura inflamatoria no vascul&#237;tica &#40;dermatitis purp&#250;rica pigmentada&#41;&#44; por artr&#243;podos&#44; virus o reacciones a medicamentos&#44; as&#237; como los trastornos de la coagulaci&#243;n como la trombocitopenia&#46; La seudovasculitis cian&#243;tica se debe a la oclusi&#243;n de un vaso sangu&#237;neo por &#233;mbolos&#44; trombos o hiperplasia fibrointimal &#40;endarteritis obliterante&#41; e incluye diversas condiciones&#44; tales como p&#250;rpura fulminante&#44; necrosis por cumar&#237;nicos&#44; s&#237;ndrome por anticuerpos antifosfol&#237;pido&#44; mixoma cardiaco&#44; embolizaci&#243;n por colesterol&#44; calcifilaxis y arteritis por radiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de las VSP es una de las m&#225;s dif&#237;ciles tareas a las que cualquier cl&#237;nico puede enfrentarse&#46; La presencia de una amplia constelaci&#243;n de hallazgos cl&#237;nicos&#44; serol&#243;gicos&#44; histol&#243;gicos y de imagen debe considerarse en su justo peso despu&#233;s de un ejercicio cl&#237;nico completo&#46; Una apropiada orientaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; que considere los diagn&#243;sticos diferenciales m&#225;s adecuados a cada paciente particular y su entorno&#44; es la piedra angular para el diagn&#243;stico oportuno&#46; Estas dificultades son un reto para cualquier m&#233;dico&#44; como lo han sido para inmun&#243;logos y epidemi&#243;logos&#44; si bien cada vez m&#225;s hay inter&#233;s en estas enfermedades&#44; lo que ha permitido un avance en su conocimiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nomenclatura de estas enfermedades est&#225; incluso siendo revisada&#46; No hay duda de que el aumento en el conocimiento de los mecanismos fisiopatog&#233;nicos y&#44; en un futuro&#44; de la causa de algunas de ellas permitir&#225;&#44; como ha sucedido recientemente con la granulomatosis de Wegener&#44; ahora denominada GPA &#40;Wegener&#41;&#44; una mejor definici&#243;n de estas patolog&#237;as&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro reto es la carencia de criterios diagn&#243;sticos en las VSP&#44; aunque actualmente est&#225; en curso un proyecto de investigaci&#243;n multinacional para elaborarlos&#46; Los actuales criterios de clasificaci&#243;n del ACR fueron desarrollados en 1990&#44; hace 21 a&#241;os&#44; antes de la disponibilidad de algunas pruebas de diagn&#243;stico muy importantes &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ANCA&#41;&#46; Esfuerzos multinacionales&#44; como el proyecto conjunto de ACR y EULAR &#40;Liga Europea en contra del Reumatismo&#41;&#44; llamado &#171;Estudio sobre el diagn&#243;stico y clasificaci&#243;n de las vasculitis&#187; &#40;DCVAS por sus siglas en ingl&#233;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; buscan solventar este aspecto en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El advenimiento y el posicionamiento de los ANCA en el diagn&#243;stico de las VSP representaron un gran avance en el diagn&#243;stico&#44; pero ello solamente ha permitido la mejor caracterizaci&#243;n de un peque&#241;o n&#250;mero de estas enfermedades y&#44; en todo caso&#44; tampoco han permitido agregar valor en el seguimiento anticipado de pacientes en momentos de recurrencia de la enfermedad o en discriminar la coexistencia de complicaciones como infecciones&#44; comunes en el curso del tratamiento de la GPA o la PAM&#46; El reto en encontrar otros biomarcadores para otras VSP est&#225; en pie y su b&#250;squeda es una tarea continua&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Entidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo poblacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s orientadoras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudios paracl&#237;nicos &#250;tiles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arteritis de c&#233;lulas gigantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayores de 60 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cauc&#225;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;micas visuales y neurol&#243;gicas&#44; generales&#44; polimialgia reum&#225;tica acompa&#241;ante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VSG muy elevada&#59; US Doppler de arterias temporales&#44; imagenolog&#237;a vascular de cabeza&#44; cuello y tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arteritis de Takayasu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menores de 40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujeres&#46; Pacientes de Extremo Oriente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inespec&#237;ficas&#59; en etapas avanzadas isqu&#233;micas en distintos territorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imagenolog&#237;a vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poliarteritis nodosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos j&#243;venes y mayores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Generales graves y prolongadas&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; afectaci&#243;n ocasional en los genitales&#44; ausencia de glomerulonefritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descartar asociaci&#243;n con hepatitis &#40;particularmente B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Kawasaki&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n pedi&#225;trica &#40;lactantes&#44; preescolares&#44; escolares sobre todo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes de Lejano Oriente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenomegalias&#44; fiebre&#44; afectaci&#243;n de mucosas&#44; afecci&#243;n cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguna en etapas tempranas&#59; ecocardiograma&#44; estudios de imagen vascular coronaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Granulomatosis con poliange&#237;tis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno predominante&#46; Raro en orientales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sinusitis de repetici&#243;n&#44; estenosis subgl&#243;tica&#44; afectaci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas superiores y &#243;tica&#46; Afecci&#243;n ocular en m&#225;s del 30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C-ANCA con especificidad para PR-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poliange&#237;tis microsc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno predominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n renal&#44; neurol&#243;gica&#44; cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P-ANCA con especificidad para MPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Churg-Strauss&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ninguno predominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma&#44; afecci&#243;n pulmonar&#44; gastrointestinal&#44; cut&#225;nea&#46; Afectaci&#243;n cardiaca &#40;la m&#225;s mortal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eosinofilia perif&#233;rica&#46; ANCA con patr&#243;n perinuclear y especificidad para MPO entre 30-70&#37; de los casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#250;rpura de Sch&#246;nlein-Henoch&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Predomina en poblaci&#243;n pedi&#225;trica &#40;escolares&#41;&#46; Segundo pico en adultos mayores de 50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ninguno predominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; articular&#44; gastrointestinal&#44; renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IgA s&#233;rica elevada&#44; biopsias con dep&#243;sito de IgA en IFI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Beh&#231;et&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Predomina en adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes de Oriente Medio&#46; M&#225;s grave en hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;lceras recurrentes en las mucosas oral y genital&#46; Enfermedad ocular&#46; Fen&#243;menos tromb&#243;ticos&#46; Afecci&#243;n neurop&#225;tica en SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prueba de patergia positiva en 4-50&#37;&#46; Ninguna otra prueba espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculitis crioglobulin&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ninguno predominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; renal&#44; neurol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Crioglobulinas en suero&#59; frecuente asociaci&#243;n con hepatitis C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 51 13 64
2024 Octubre 586 115 701
2024 Septiembre 668 67 735
2024 Agosto 590 106 696
2024 Julio 804 121 925
2024 Junio 707 126 833
2024 Mayo 687 131 818
2024 Abril 658 109 767
2024 Marzo 469 108 577
2024 Febrero 509 85 594
2024 Enero 547 63 610
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2023 Noviembre 743 86 829
2023 Octubre 901 132 1033
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2022 Enero 643 141 784
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2021 Noviembre 732 201 933
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2021 Marzo 1088 155 1243
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2021 Enero 653 113 766
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2017 Mayo 727 762 1489
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2017 Enero 484 474 958
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2016 Agosto 1611 1110 2721
2016 Julio 831 909 1740
2016 Febrero 3 0 3
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2015 Junio 549 223 772
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2014 Enero 366 47 413
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2013 Noviembre 380 55 435
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2013 Agosto 416 77 493
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2013 Marzo 142 61 203
2013 Febrero 93 42 135
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2012 Noviembre 103 60 163
2012 Octubre 72 46 118
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