Revisión
Fiebre chikungunya. Manifestaciones reumáticas de una infección emergente en Europa
Chikungunya fever. Rheumatic manifestations of an emerging disease in Europe
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La expansión de la enfermedad a través de casos importados ha originado brotes epidémicos autóctonos en regiones del Océano Índico y Europa, como el acontecido en el norte de Italia en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La notificación en diciembre del 2013 de los primeros casos autóctonos en los territorios de las islas caribeñas ha alertado a las autoridades internacionales sobre la posibilidad de propagación de la enfermedad al territorio continental americano, libre hasta ahora de la enfermedad. Desde esa fecha, el número de casos declarados asciende de forma progresiva. La expansión de la enfermedad en un mundo globalizado está causando alarma epidemiológica entre las autoridades sanitarias mundiales. Múltiples viajeros europeos acuden cada año a la región de las islas del Caribe, actual foco de la enfermedad, pudiendo actuar como vehículo de diseminación al continente europeo. En la región mediterránea de Europa se dan las condiciones climáticas idóneas para el desarrollo del mosquito <span class="elsevierStyleItalic">A. albopictus</span>, favoreciendo la colonización de este vector. Ya se ha detectado su presencia en diversas regiones de España. Por lo tanto, la fiebre chikungunya podría convertirse, a partir de casos importados, en una enfermedad emergente en nuestro territorio.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente, la enfermedad se manifiesta de forma aguda y abrupta con fiebre, rash cutáneo, artralgias/artritis y astenia que produce una importante incapacidad funcional. La repuesta al tratamiento sintomático es lenta, presentando una elevada tendencia a la recurrencia y cronicidad a nivel articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una respuesta inmunitaria severa ante la agresión viral es la responsable de las manifestaciones reumáticas. Los recursos terapéuticos actuales son escasos. No disponemos de tratamiento antiviral efectivo ni de vacuna y la respuesta al tratamiento sintomático es moderada. El estudio de la inmunopatogénesis nos conducirá hacia otras dianas terapéuticas más apropiadas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiología e historia natural</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus chikungunya (CHIKV) es un alfavirus ARN monocatenario, perteneciente la familia <span class="elsevierStyleItalic">Togaviridae</span>. Los alfavirus son virus pequeños, esféricos y encapsulados, de 60-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de diámetro. Su ciclo replicativo es muy rápido, aproximadamente de 4 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reservorio del CHIKV en su ciclo endémico/epidémico urbano es el hombre infectado y la transmisión sucede primariamente a través de la picadura de mosquitos del género <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span>: <span class="elsevierStyleItalic">A. aegypti</span> y <span class="elsevierStyleItalic">A. albopictus</span>. <span class="elsevierStyleItalic">A. aegypti</span> se encuentra ampliamente distribuido por áreas urbanas del trópico y subtrópico y es responsable de la transmisión interhumana en zonas endémicas. <span class="elsevierStyleItalic">A. albopictus</span>, denominado en España como «mosquito tigre asiático», es un mosquito más agresivo, activo a lo largo del día y con vida media más larga. El empleo de envases de plástico y el cambio climático en países en vías de desarrollo han facilitado la proliferación de este vector, expandiéndose a otras zonas geográficas a través de contenedores de transporte y neumáticos provenientes de Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los cambios medioambientales han propiciado además un hábitat adecuado para el desarrollo del vector en los países receptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por otra parte, en el transcurso de la epidemia ocurrida en el Océano Índico, se produjo una mutación en la proteína E1 (A226<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V) del CHIKV, confiriéndole una ventaja evolutiva en cuanto a su replicación en el mosquito <span class="elsevierStyleItalic">A. albopictus</span>, principal vector implicado en dicha epidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En España, el vector <span class="elsevierStyleItalic">A. albopictus</span> se halla presente al menos desde 2004, cuando se detecta por primera vez en Sant Cugat del Vallés (Barcelona). A finales del 2012, el vector se había establecido en muchos municipios de la costa mediterránea (de Gerona a Murcia, con la excepción de Valencia) y de Mallorca, no pudiendo descartarse su difusión a zonas del valle del Ebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CHIKV fue aislado por primera vez en Tanzania en 1952. Inicialmente, permaneció limitado al este de África y sudeste de Asia, produciendo epidemias masivas, como la ocurrida entre 1999 y 2000 en la República Democrática del Congo, que afectó a unas 50.000 personas, y la posterior ocurrida en 2000-2003 en Indonesia. En el 2004 comenzó un proceso de expansión global de la enfermedad, caracterizado por diversas epidemias que afectaron a unos 5-10 millones de personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En 2004 se produce desde Kenia la propagación de la nueva variante del virus (A226<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V), adaptada al vector <span class="elsevierStyleItalic">A. albopictus</span> a las islas del Océano Índico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La epidemia en la isla de la Reunión (2006-2007) atrajo el interés mundial por esta enfermedad a consecuencia del importante impacto económico y social producido en un zona con un elevado desarrollo sociosanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Desde el comienzo de esta epidemia, más de 1.000 casos importados de CHIKV han sido detectados en viajeros de Europa y América procedentes de áreas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Entre julio y septiembre del 2007, 205 casos autóctonos de fiebre chikungunya fueron detectados en Italia, 175 confirmados, constituyendo la primera epidemia autóctona de Europa. Los casos desparecieron tras el descenso de las temperaturas, no registrándose nuevos casos hasta ahora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En 2010 se declararon 2 nuevos casos de transmisión local en la costa del suroeste de Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En cuanto a España, desde 2006 se han notificado varios casos importados. Sanchez Seco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> analizaron la presencia de infección en 308 viajeros con cuadro clínico compatible con la enfermedad, procedentes de áreas endémicas. Se utilizaron técnicas de PCR y cultivo para su detección. Se diagnosticaron 29 casos en total, 9 en viajeros procedentes en las islas occidentales del Océano Índico y 20 de la India. Estos casos sucedieron entre 2006 y 2007, coincidiendo con los brotes epidémicos ocurridos de dichas áreas geográficas. La confirmación de fiebre chikungunya importada en España ha promovido la aprobación en 2013 de un protocolo de vigilancia encaminado a evitar la aparición de casos y a la prevención del asentamiento del vector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, un nuevo brote epidémico está surgiendo en la región de las islas caribeñas. En diciembre del 2013 comienza la publicación de los primeros casos autóctonos de fiebre chikungunya registrados en América, que abarca los territorios de las islas caribeñas: islas Vírgenes Británicas, Guadalupe, Martinica, San Bartolomé, San Martín (holandesa), San Martín (francesa), Guayana francesa, Dominica, Anguila y Aruba, Santo Domingo y Haití, con 130.941 casos sospechosos y 4.486 casos confirmados (6 de junio del 2014, última actualización de la OMS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La enfermedad se extiende de una forma rápida y progresiva. La aparición de fiebre chikungunya como enfermedad emergente en el continente americano ha obligado a la publicación por parte de la OMS (24 de enero del 2014) de una serie de recomendaciones para evitar la progresión de la transmisión autóctona de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manifestaciones clínicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La picadura del mosquito infectado produce en el hombre manifestaciones de la enfermedad en el 95% de los casos. Después de la infección por CHIKV, sucede un silente periodo de incubación de 2-4 días de duración. Tras este corto periodo, tiene lugar de forma abrupta el periodo agudo de la enfermedad, coincidiendo con la máxima viremia. Se manifiesta con fiebre alta, seguida en pocas horas de mialgias, artralgias y artritis generalizadas, intensas e invalidantes, acompañadas de cefalea, lumbalgia y rash cutáneo maculopapular, predominante en el tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En ocasiones, también puede aparecer edema facial y dermatitis ampollosa sobre todo en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Los reactantes de fase aguda se encuentran normales o moderadamente elevados. Pueden presentarse leucopenia, linfopenia o trombocitopenia. Entre las manifestaciones oftalmológicas descritas, hallamos uveítis anterior, posterior y vasculitis retiniana de curso benigno con resolución en 6-8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Otras manifestaciones menos frecuentes son miopericarditis, meningoencefalitis y hepatitis tóxica masiva. Tras este episodio agudo de 7-10 días, un elevado porcentaje de pacientes comienza la fase crónica de la enfermedad. Esta se manifiesta en forma de poliartritis/poliartralgia persistente, acompañada de rigidez matutina y astenia, que permanece incluso a los 3 años del comienzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisión feto-materna del virus es posible. De 35 mujeres embarazadas con enfermedad confirmada en el momento del parto, 30 transmitieron la enfermedad a los neonatos, siendo la primera constatación de transmisión feto-materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Posteriormente, otros más casos han sido publicados por diversos autores. De igual forma, podría producirse la trasmisión a través de transfusión de hemoderivados. Este hecho ocasionó considerables problemas a las autoridades sanitarias italianas durante la epidemia que afectó a su territorio en 2007; la aplicación de las medidas de precaución adoptadas por los bancos de sangre produjo una considerable merma en productos hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre chikungunya no puede considerarse una enfermedad grave en cuanto a la mortalidad se refiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Su incidencia es baja y afecta, en su mayor parte, a mayores de 65 años. Su gravedad reside en la afectación masiva de numerosos individuos, así como en la cronicidad de sus manifestaciones reumáticas, que pueden dar lugar a importante impacto laboral, social y económico en una población.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones reumáticas de la enfermedad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las artralgias son la manifestación reumática más típica, tanto en la fase aguda como en la crónica, la artritis con marcada sinovitis puede ser objetivada en ambas fases de la enfermedad. Presenta un patrón poliarticular simétrico y distal, afectando a manos, carpos y tobillos. Menos frecuentemente, afecta a codos, rodillas, hombros, caderas y también temporomandibulares. La entensopatía, la talalgia y el dolor condroesternal aparecen en menor frecuencia. La prevalencia de positividad a factor reumatoide en la fase crónica de la enfermedad varía entre el 25 y el 43%, siendo menor la positividad para anticuerpos anticitrularina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Otra manifestación descrita es la tenosinovitis digital, carpos y tobillos, que puede ser severa, contribuyendo a la aparición de síndrome del túnel carpiano, tarsiano y cubital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poliartritis crónica sigue un curso persistente o intermitente, con o sin patrón migratorio y, en ocasiones, con recurrencia tras resolución del cuadro inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. El porcentaje de afectados disminuye a lo largo del tiempo, siendo del 88 al 100% en las 6 primeras semanas, llegando al 12% a los 3-5 años. Como podemos observar, los pacientes con poliartritis crónica pueden cumplir criterios de artritis reumatoide.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros síntomas que pueden aparecer en ambas fases de la enfermedad, y descritos por diversos grupos de trabajo, son el dolor axial, presente hasta en un 28-32% de la fase crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, el fenómeno de Raynaud y la astenia.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Inmunopatogénesis</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la inoculación, el CHIKV penetra directamente en los capilares subcutáneos comenzando inmediatamente su replicación en las células cutáneas como macrófagos, fibroblastos y células endoteliales. Tras esta corta fase, los virus son transportados a los ganglios linfáticos próximos al punto de inoculación, donde infectan de forma masiva a monocitos y macrófagos. De esta forma, el virus transportado por las células alcanza rápidamente el sistema circulatorio, diseminándose a diferentes localizaciones, como músculo, articulaciones, hígado y cerebro. Podemos considerar, por tanto, los monocitos/macrófagos como auténticos caballos de Troya que ayudan a diseminar el virus. Este hecho explica la persistencia de la enfermedad a pesar de la corta duración de la viremia. La resolución de la infección implica una respuesta inmunitaria vigorosa por parte del hospedador. El fallo en los mecanismos reguladores de esta respuesta podría ser causa de la persistencia de la inflamación en el tejido sinovial manifestada como artralgia/artritis crónica. Como expresión de la actividad inflamatoria, los niveles de interleucina-6 se mantienen elevados en la fase crónica de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. La teoría de la persistencia del CHIKV en tejido sinovial utilizado como reservorio es consistente con hallazgos encontrados en el modelo de experimentación animal. El CHIKV es detectado en el tejido articular de primates después de 90 días de la infección junto con evidentes signos de inflamación crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la inmunopatogénesis durante el desarrollo de la enfermedad es pieza clave para la comprensión de su curso clínico. La defensa frente al CHIKV implica tanto la inmunidad innata, a través de la acción del IFN-α, como la inmunidad adaptativa a través de diversos mediadores proinflamatrios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. Es posible que la mutación A226<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V detectada en las últimas epidemias confiera resistencia a la actividad antiviral del INF-α. Este hecho no ha podido ser todavía demostrado en estudios experimentales de inhibición de replicación viral. De momento, el conocimiento de la inmunobiología del CHIKV se halla todavía en su comienzo. La comprensión de la interrelación virus/huésped nos ayudará a encontrar las estrategias adecuadas para el control de la enfermedad.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagnóstico y vigilancia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se establece, en primer lugar, sobre la base de la clínica y la epidemiología de la enfermedad. La confirmación es absolutamente necesaria para poder establecer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades transmitidas por mosquitos del género <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span>, como el dengue, endémico en las mismas áreas geográficas. El laboratorio de microbiología debe asumir la responsabilidad de notificar cualquier hallazgo de un virus importado en un paciente que pueda haber iniciado un ciclo de transmisión autóctona por residir en un área colonizada por el vector. La confirmación de los resultados por parte del Laboratorio Nacional de Referencia es, además de obligatoria, de crucial importancia para las actividades de vigilancia epidemiológica nacional e internacional.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demostración directa de la presencia el virus en sangre por medio de la determinación de ARN viral por RT-PCR o el aislamiento en cultivo en líneas celulares deberá realizarse precozmente como máximo hasta los 5-10 días de inicio, tiempo de máxima viremia. El aislamiento del CHIKV, además de su interés diagnóstico, permite realizar estudios de caracterización biológica, antigénica, molecular y genética de los nuevos virus que hayan sido detectados.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasado el episodio agudo, se realizarán determinaciones serológicas indirectas. Inmunofluorescencia y ELISA son las técnicas más rápidas y sensibles para la detección de anticuerpos específicos y permiten distinguir entre anticuerpos IgM e IgG. La IgM aparece a los 2-3 días de la infección y se mantiene por encima de los 3 meses, raramente más de un año. La IgG aparece pronto tras la IgM y persisten por años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe en la actualidad terapia antiviral específica ni vacuna para la fiebre chikungunya. El tratamiento sintomático será nuestro único recurso en la fase aguda de la enfermedad, aunque la respuesta a antiinflamatorios no esteroideos es moderada. Deberemos ser cautos en el uso de esteroides dado el riesgo de reactivación de las manifestaciones reumatológicas tras la retirada. Evitaremos el uso de ácido acetilsalicílico por riesgo de síndrome de Reye.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que la cloroquina, siendo capaz de reducir la replicación viral, podría ser eficaz en la profilaxis y el tratamiento de la etapa temprana de la enfermedad, no habiéndose demostrado su eficacia en la fase crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>. Por otra parte, el metotrexato ha sido utilizado con éxito en un grupo de pacientes con poliartritis crónica destructiva (CPP+) tras la infección por CHIKV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de la actividad inflamatoria con elevación de citocinas proinflamatorias es un hecho constatado en la fase crónica. Esto abre la puerta a posteriores estudios de eficacia con fármacos modificadores de la enfermedad e incluso terapia biológica.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta todavía de vacuna, las medidas preventivas de control de plagas de mosquito y la protección frente a picaduras, así como el diagnóstico y la notificación precoz de casos importados, serán las medidas a tomar para prevenir la aparición de un brote epidémico.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre chikungunya puede llegar a ser una enfermedad emergente en España, donde se dan las condiciones climáticas idóneas para el desarrollo del mosquito <span class="elsevierStyleItalic">A. albopictus</span>, vector de la enfermedad. En la actualidad, ya se ha detectado la presencia de este mosquito en diversas zonas de la cuenca mediterránea, afectando a la población residente en forma de múltiples picaduras. Potencialmente, puede surgir a partir de casos importados una epidemia autóctona masiva con importante morbilidad. Su expansión a América en un mundo globalizado está causando alarma epidemiológica entre las autoridades sanitarias mundiales. Múltiples turistas europeos acuden cada año a la región de las islas del Caribe, actual foco de la enfermedad, pudiendo actuar como vehículo de diseminación a nuestro continente.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones reumáticas deben ser conocidas por los reumatólogos españoles, lo cual nos ayudará a implicarnos junto a epidemiólogos, microbiólogos e inmunólogos en el manejo y el control de la enfermedad.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Protección de personas y animales</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres478534" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec500763" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres478535" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec500762" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología e historia natural" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Manifestaciones reumáticas de la enfermedad" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Inmunopatogénesis" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Diagnóstico y vigilancia" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-03-17" "fechaAceptado" => "2014-07-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec500763" "palabras" => array:4 [ 0 => "Fiebre chikungunya" 1 => "Poliartritis crónica" 2 => "Epidemia emergente" 3 => "Alerta internacional" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec500762" "palabras" => array:4 [ 0 => "Chikungunya fever" 1 => "Chronic polyarthritis" 2 => "Emergent outbreak" 3 => "International alert" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La fiebre chikungunya es una enfermedad producida por un alfavirus perteneciente a la familia <span class="elsevierStyleItalic">Togaviridae</span>, transmitida por miembros de diferentes especies del género <span class="elsevierStyleItalic">Aede</span>s: <span class="elsevierStyleItalic">Aedes aegypti y Aedes albopictus (A. albopictus).</span> Es endémica en África y Asia, ocasionando brotes epidémicos recurrentes. 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Por ello, debemos profundizar en el estudio de la inmunopatogénesis, con el fin encontrar dianas terapéuticas más apropiadas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chikungunya fever is a viral disease caused by an alphavirus belonging to the Togaviridae family, transmitted by several species of <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span> mosquitoes: <span class="elsevierStyleItalic">Aedes aegypti</span> and <span class="elsevierStyleItalic">Aedes albopictus (A. albopictus)</span>. It is endemic in Africa and Asia with recurrent outbreaks. It is an emerging disease and cases in Europe transmitted by <span class="elsevierStyleItalic">A. albopictus</span> have been established in Mediterranean areas. The first autochthonous cases detected on the Caribbean islands suppose a serious threat of spreading disease to America, which so far has been disease free.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clinical symptoms begin abruptly with fever, skin rash and polyarthritis. Although mortality is low, a high percentage of patients develop a chronic phase defined by persistent arthritis for months or even years. A severe immune response is responsible for joint inflammation. The absence of specific treatment and lack of vaccine requires detailed studies about its immunopathogenesis in order to determine the most appropriate target.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:36 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chikingunya, an epidemic arbovirosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "G. Pialoux" 1 => "B.A. Gaüzère" 2 => "S. Jauréguiberry" 3 => "M. 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| 2024 Junio | 965 | 55 | 1020 |
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| 2024 Abril | 1031 | 51 | 1082 |
| 2024 Marzo | 1076 | 45 | 1121 |
| 2024 Febrero | 1110 | 30 | 1140 |
| 2024 Enero | 1176 | 35 | 1211 |
| 2023 Diciembre | 1120 | 40 | 1160 |
| 2023 Noviembre | 918 | 31 | 949 |
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| 2023 Junio | 1111 | 75 | 1186 |
| 2023 Mayo | 1901 | 61 | 1962 |
| 2023 Abril | 3296 | 27 | 3323 |
| 2023 Marzo | 4861 | 79 | 4940 |
| 2023 Febrero | 3736 | 51 | 3787 |
| 2023 Enero | 2631 | 37 | 2668 |
| 2022 Diciembre | 1810 | 50 | 1860 |
| 2022 Noviembre | 764 | 49 | 813 |
| 2022 Octubre | 719 | 41 | 760 |
| 2022 Septiembre | 780 | 31 | 811 |
| 2022 Agosto | 581 | 57 | 638 |
| 2022 Julio | 484 | 71 | 555 |
| 2022 Junio | 400 | 94 | 494 |
| 2022 Mayo | 439 | 65 | 504 |
| 2022 Abril | 601 | 65 | 666 |
| 2022 Marzo | 563 | 67 | 630 |
| 2022 Febrero | 308 | 39 | 347 |
| 2022 Enero | 311 | 35 | 346 |
| 2021 Diciembre | 350 | 65 | 415 |
| 2021 Noviembre | 373 | 70 | 443 |
| 2021 Octubre | 462 | 86 | 548 |
| 2021 Septiembre | 495 | 59 | 554 |
| 2021 Agosto | 374 | 110 | 484 |
| 2021 Julio | 459 | 64 | 523 |
| 2021 Junio | 565 | 75 | 640 |
| 2021 Mayo | 424 | 66 | 490 |
| 2021 Abril | 786 | 153 | 939 |
| 2021 Marzo | 524 | 87 | 611 |
| 2021 Febrero | 365 | 47 | 412 |
| 2021 Enero | 402 | 59 | 461 |
| 2020 Diciembre | 399 | 47 | 446 |
| 2020 Noviembre | 404 | 92 | 496 |
| 2020 Octubre | 383 | 77 | 460 |
| 2020 Septiembre | 338 | 50 | 388 |
| 2020 Agosto | 603 | 44 | 647 |
| 2020 Julio | 627 | 54 | 681 |
| 2020 Junio | 562 | 71 | 633 |
| 2020 Mayo | 805 | 101 | 906 |
| 2020 Abril | 1322 | 89 | 1411 |
| 2020 Marzo | 958 | 100 | 1058 |
| 2020 Febrero | 726 | 95 | 821 |
| 2020 Enero | 564 | 83 | 647 |
| 2019 Diciembre | 679 | 95 | 774 |
| 2019 Noviembre | 788 | 114 | 902 |
| 2019 Octubre | 1280 | 159 | 1439 |
| 2019 Septiembre | 1314 | 154 | 1468 |
| 2019 Agosto | 908 | 119 | 1027 |
| 2019 Julio | 794 | 139 | 933 |
| 2019 Junio | 811 | 177 | 988 |
| 2019 Mayo | 757 | 221 | 978 |
| 2019 Abril | 604 | 213 | 817 |
| 2019 Marzo | 300 | 178 | 478 |
| 2019 Febrero | 291 | 122 | 413 |
| 2019 Enero | 252 | 107 | 359 |
| 2018 Diciembre | 342 | 112 | 454 |
| 2018 Noviembre | 351 | 87 | 438 |
| 2018 Octubre | 259 | 58 | 317 |
| 2018 Septiembre | 202 | 68 | 270 |
| 2018 Agosto | 171 | 143 | 314 |
| 2018 Julio | 81 | 19 | 100 |
| 2018 Mayo | 22 | 17 | 39 |
| 2018 Abril | 168 | 153 | 321 |
| 2018 Marzo | 136 | 98 | 234 |
| 2018 Febrero | 113 | 86 | 199 |
| 2018 Enero | 114 | 143 | 257 |
| 2017 Diciembre | 106 | 83 | 189 |
| 2017 Noviembre | 154 | 161 | 315 |
| 2017 Octubre | 194 | 157 | 351 |
| 2017 Septiembre | 119 | 103 | 222 |
| 2017 Agosto | 127 | 100 | 227 |
| 2017 Julio | 122 | 140 | 262 |
| 2017 Junio | 162 | 155 | 317 |
| 2017 Mayo | 223 | 188 | 411 |
| 2017 Abril | 265 | 186 | 451 |
| 2017 Marzo | 430 | 236 | 666 |
| 2017 Febrero | 464 | 219 | 683 |
| 2017 Enero | 228 | 84 | 312 |
| 2016 Diciembre | 235 | 126 | 361 |
| 2016 Noviembre | 281 | 189 | 470 |
| 2016 Octubre | 307 | 209 | 516 |
| 2016 Septiembre | 366 | 287 | 653 |
| 2016 Agosto | 438 | 229 | 667 |
| 2016 Julio | 255 | 247 | 502 |
| 2016 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 108 | 109 |
| 2015 Octubre | 2 | 119 | 121 |
| 2015 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Agosto | 1 | 137 | 138 |
| 2015 Julio | 216 | 52 | 268 |
| 2015 Junio | 401 | 174 | 575 |
| 2015 Mayo | 478 | 363 | 841 |
| 2015 Abril | 36 | 31 | 67 |
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