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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre chikungunya es una infecci&#243;n v&#237;rica producida por un alfavirus ARN monocatenario perteneciente a la familia de los <span class="elsevierStyleItalic">Togaviridae&#46;</span> Es transmitida al hombre por mosquitos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Aedes aegypti &#40;A&#46; aegypti&#41;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aedes albopictus &#40;A&#46; albopictus&#41;&#46;</span> Es end&#233;mica en &#193;frica y Asia&#44; ocasionando brotes epid&#233;micos recurrentes&#46; La expansi&#243;n de la enfermedad a trav&#233;s de casos importados ha originado brotes epid&#233;micos aut&#243;ctonos en regiones del Oc&#233;ano &#205;ndico y Europa&#44; como el acontecido en el norte de Italia en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La notificaci&#243;n en diciembre del 2013 de los primeros casos aut&#243;ctonos en los territorios de las islas caribe&#241;as ha alertado a las autoridades internacionales sobre la posibilidad de propagaci&#243;n de la enfermedad al territorio continental americano&#44; libre hasta ahora de la enfermedad&#46; Desde esa fecha&#44; el n&#250;mero de casos declarados asciende de forma progresiva&#46; La expansi&#243;n de la enfermedad en un mundo globalizado est&#225; causando alarma epidemiol&#243;gica entre las autoridades sanitarias mundiales&#46; M&#250;ltiples viajeros europeos acuden cada a&#241;o a la regi&#243;n de las islas del Caribe&#44; actual foco de la enfermedad&#44; pudiendo actuar como veh&#237;culo de diseminaci&#243;n al continente europeo&#46; En la regi&#243;n mediterr&#225;nea de Europa se dan las condiciones clim&#225;ticas id&#243;neas para el desarrollo del mosquito <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span>&#44; favoreciendo la colonizaci&#243;n de este vector&#46; Ya se ha detectado su presencia en diversas regiones de Espa&#241;a&#46; Por lo tanto&#44; la fiebre chikungunya podr&#237;a convertirse&#44; a partir de casos importados&#44; en una enfermedad emergente en nuestro territorio&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente&#44; la enfermedad se manifiesta de forma aguda y abrupta con fiebre&#44; rash cut&#225;neo&#44; artralgias&#47;artritis y astenia que produce una importante incapacidad funcional&#46; La repuesta al tratamiento sintom&#225;tico es lenta&#44; presentando una elevada tendencia a la recurrencia y cronicidad a nivel articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una respuesta inmunitaria severa ante la agresi&#243;n viral es la responsable de las manifestaciones reum&#225;ticas&#46; Los recursos terap&#233;uticos actuales son escasos&#46; No disponemos de tratamiento antiviral efectivo ni de vacuna y la respuesta al tratamiento sintom&#225;tico es moderada&#46; El estudio de la inmunopatog&#233;nesis nos conducir&#225; hacia otras dianas terap&#233;uticas m&#225;s apropiadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a e historia natural</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus chikungunya &#40;CHIKV&#41; es un alfavirus ARN monocatenario&#44; perteneciente la familia <span class="elsevierStyleItalic">Togaviridae</span>&#46; Los alfavirus son virus peque&#241;os&#44; esf&#233;ricos y encapsulados&#44; de 60-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de di&#225;metro&#46; Su ciclo replicativo es muy r&#225;pido&#44; aproximadamente de 4 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reservorio del CHIKV en su ciclo end&#233;mico&#47;epid&#233;mico urbano es el hombre infectado y la transmisi&#243;n sucede primariamente a trav&#233;s de la picadura de mosquitos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; aegypti</span> y <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; aegypti</span> se encuentra ampliamente distribuido por &#225;reas urbanas del tr&#243;pico y subtr&#243;pico y es responsable de la transmisi&#243;n interhumana en zonas end&#233;micas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span>&#44; denominado en Espa&#241;a como &#171;mosquito tigre asi&#225;tico&#187;&#44; es un mosquito m&#225;s agresivo&#44; activo a lo largo del d&#237;a y con vida media m&#225;s larga&#46; El empleo de envases de pl&#225;stico y el cambio clim&#225;tico en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo han facilitado la proliferaci&#243;n de este vector&#44; expandi&#233;ndose a otras zonas geogr&#225;ficas a trav&#233;s de contenedores de transporte y neum&#225;ticos provenientes de Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los cambios medioambientales han propiciado adem&#225;s un h&#225;bitat adecuado para el desarrollo del vector en los pa&#237;ses receptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en el transcurso de la epidemia ocurrida en el Oc&#233;ano &#205;ndico&#44; se produjo una mutaci&#243;n en la prote&#237;na E1 &#40;A226<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#41; del CHIKV&#44; confiri&#233;ndole una ventaja evolutiva en cuanto a su replicaci&#243;n en el mosquito <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span>&#44; principal vector implicado en dicha epidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; el vector <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span> se halla presente al menos desde 2004&#44; cuando se detecta por primera vez en Sant Cugat del Vall&#233;s &#40;Barcelona&#41;&#46; A finales del 2012&#44; el vector se hab&#237;a establecido en muchos municipios de la costa mediterr&#225;nea &#40;de Gerona a Murcia&#44; con la excepci&#243;n de Valencia&#41; y de Mallorca&#44; no pudiendo descartarse su difusi&#243;n a zonas del valle del Ebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CHIKV fue aislado por primera vez en Tanzania en 1952&#46; Inicialmente&#44; permaneci&#243; limitado al este de &#193;frica y sudeste de Asia&#44; produciendo epidemias masivas&#44; como la ocurrida entre 1999 y 2000 en la Rep&#250;blica Democr&#225;tica del Congo&#44; que afect&#243; a unas 50&#46;000 personas&#44; y la posterior ocurrida en 2000-2003 en Indonesia&#46; En el 2004 comenz&#243; un proceso de expansi&#243;n global de la enfermedad&#44; caracterizado por diversas epidemias que afectaron a unos 5-10 millones de personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En 2004 se produce desde Kenia la propagaci&#243;n de la nueva variante del virus &#40;A226<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#41;&#44; adaptada al vector <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span> a las islas del Oc&#233;ano &#205;ndico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La epidemia en la isla de la Reuni&#243;n &#40;2006-2007&#41; atrajo el inter&#233;s mundial por esta enfermedad a consecuencia del importante impacto econ&#243;mico y social producido en un zona con un elevado desarrollo sociosanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Desde el comienzo de esta epidemia&#44; m&#225;s de 1&#46;000 casos importados de CHIKV han sido detectados en viajeros de Europa y Am&#233;rica procedentes de &#225;reas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Entre julio y septiembre del 2007&#44; 205 casos aut&#243;ctonos de fiebre chikungunya fueron detectados en Italia&#44; 175 confirmados&#44; constituyendo la primera epidemia aut&#243;ctona de Europa&#46; Los casos desparecieron tras el descenso de las temperaturas&#44; no registr&#225;ndose nuevos casos hasta ahora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En 2010 se declararon 2 nuevos casos de transmisi&#243;n local en la costa del suroeste de Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En cuanto a Espa&#241;a&#44; desde 2006 se han notificado varios casos importados&#46; Sanchez Seco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> analizaron la presencia de infecci&#243;n en 308 viajeros con cuadro cl&#237;nico compatible con la enfermedad&#44; procedentes de &#225;reas end&#233;micas&#46; Se utilizaron t&#233;cnicas de PCR y cultivo para su detecci&#243;n&#46; Se diagnosticaron 29 casos en total&#44; 9 en viajeros procedentes en las islas occidentales del Oc&#233;ano &#205;ndico y 20 de la India&#46; Estos casos sucedieron entre 2006 y 2007&#44; coincidiendo con los brotes epid&#233;micos ocurridos de dichas &#225;reas geogr&#225;ficas&#46; La confirmaci&#243;n de fiebre chikungunya importada en Espa&#241;a ha promovido la aprobaci&#243;n en 2013 de un protocolo de vigilancia encaminado a evitar la aparici&#243;n de casos y a la prevenci&#243;n del asentamiento del vector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; un nuevo brote epid&#233;mico est&#225; surgiendo en la regi&#243;n de las islas caribe&#241;as&#46; En diciembre del 2013 comienza la publicaci&#243;n de los primeros casos aut&#243;ctonos de fiebre chikungunya registrados en Am&#233;rica&#44; que abarca los territorios de las islas caribe&#241;as&#58; islas V&#237;rgenes Brit&#225;nicas&#44; Guadalupe&#44; Martinica&#44; San Bartolom&#233;&#44; San Mart&#237;n &#40;holandesa&#41;&#44; San Mart&#237;n &#40;francesa&#41;&#44; Guayana francesa&#44; Dominica&#44; Anguila y Aruba&#44; Santo Domingo y Hait&#237;&#44; con 130&#46;941 casos sospechosos y 4&#46;486 casos confirmados &#40;6 de junio del 2014&#44; &#250;ltima actualizaci&#243;n de la OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La enfermedad se extiende de una forma r&#225;pida y progresiva&#46; La aparici&#243;n de fiebre chikungunya como enfermedad emergente en el continente americano ha obligado a la publicaci&#243;n por parte de la OMS &#40;24 de enero del 2014&#41; de una serie de recomendaciones para evitar la progresi&#243;n de la transmisi&#243;n aut&#243;ctona de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La picadura del mosquito infectado produce en el hombre manifestaciones de la enfermedad en el 95&#37; de los casos&#46; Despu&#233;s de la infecci&#243;n por CHIKV&#44; sucede un silente periodo de incubaci&#243;n de 2-4 d&#237;as de duraci&#243;n&#46; Tras este corto periodo&#44; tiene lugar de forma abrupta el periodo agudo de la enfermedad&#44; coincidiendo con la m&#225;xima viremia&#46; Se manifiesta con fiebre alta&#44; seguida en pocas horas de mialgias&#44; artralgias y artritis generalizadas&#44; intensas e invalidantes&#44; acompa&#241;adas de cefalea&#44; lumbalgia y rash cut&#225;neo maculopapular&#44; predominante en el t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En ocasiones&#44; tambi&#233;n puede aparecer edema facial y dermatitis ampollosa sobre todo en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Los reactantes de fase aguda se encuentran normales o moderadamente elevados&#46; Pueden presentarse leucopenia&#44; linfopenia o trombocitopenia&#46; Entre las manifestaciones oftalmol&#243;gicas descritas&#44; hallamos uve&#237;tis anterior&#44; posterior y vasculitis retiniana de curso benigno con resoluci&#243;n en 6-8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Otras manifestaciones menos frecuentes son miopericarditis&#44; meningoencefalitis y hepatitis t&#243;xica masiva&#46; Tras este episodio agudo de 7-10 d&#237;as&#44; un elevado porcentaje de pacientes comienza la fase cr&#243;nica de la enfermedad&#46; Esta se manifiesta en forma de poliartritis&#47;poliartralgia persistente&#44; acompa&#241;ada de rigidez matutina y astenia&#44; que permanece incluso a los 3 a&#241;os del comienzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n feto-materna del virus es posible&#46; De 35 mujeres embarazadas con enfermedad confirmada en el momento del parto&#44; 30 transmitieron la enfermedad a los neonatos&#44; siendo la primera constataci&#243;n de transmisi&#243;n feto-materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Posteriormente&#44; otros m&#225;s casos han sido publicados por diversos autores&#46; De igual forma&#44; podr&#237;a producirse la trasmisi&#243;n a trav&#233;s de transfusi&#243;n de hemoderivados&#46; Este hecho ocasion&#243; considerables problemas a las autoridades sanitarias italianas durante la epidemia que afect&#243; a su territorio en 2007&#59; la aplicaci&#243;n de las medidas de precauci&#243;n adoptadas por los bancos de sangre produjo una considerable merma en productos hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre chikungunya no puede considerarse una enfermedad grave en cuanto a la mortalidad se refiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Su incidencia es baja y afecta&#44; en su mayor parte&#44; a mayores de 65 a&#241;os&#46; Su gravedad reside en la afectaci&#243;n masiva de numerosos individuos&#44; as&#237; como en la cronicidad de sus manifestaciones reum&#225;ticas&#44; que pueden dar lugar a importante impacto laboral&#44; social y econ&#243;mico en una poblaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones reum&#225;ticas de la enfermedad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las artralgias son la manifestaci&#243;n reum&#225;tica m&#225;s t&#237;pica&#44; tanto en la fase aguda como en la cr&#243;nica&#44; la artritis con marcada sinovitis puede ser objetivada en ambas fases de la enfermedad&#46; Presenta un patr&#243;n poliarticular sim&#233;trico y distal&#44; afectando a manos&#44; carpos y tobillos&#46; Menos frecuentemente&#44; afecta a codos&#44; rodillas&#44; hombros&#44; caderas y tambi&#233;n temporomandibulares&#46; La entensopat&#237;a&#44; la talalgia y el dolor condroesternal aparecen en menor frecuencia&#46; La prevalencia de positividad a factor reumatoide en la fase cr&#243;nica de la enfermedad var&#237;a entre el 25 y el 43&#37;&#44; siendo menor la positividad para anticuerpos anticitrularina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Otra manifestaci&#243;n descrita es la tenosinovitis digital&#44; carpos y tobillos&#44; que puede ser severa&#44; contribuyendo a la aparici&#243;n de s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano&#44; tarsiano y cubital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poliartritis cr&#243;nica sigue un curso persistente o intermitente&#44; con o sin patr&#243;n migratorio y&#44; en ocasiones&#44; con recurrencia tras resoluci&#243;n del cuadro inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El porcentaje de afectados disminuye a lo largo del tiempo&#44; siendo del 88 al 100&#37; en las 6 primeras semanas&#44; llegando al 12&#37; a los 3-5 a&#241;os&#46; Como podemos observar&#44; los pacientes con poliartritis cr&#243;nica pueden cumplir criterios de artritis reumatoide&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros s&#237;ntomas que pueden aparecer en ambas fases de la enfermedad&#44; y descritos por diversos grupos de trabajo&#44; son el dolor axial&#44; presente hasta en un 28-32&#37; de la fase cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; el fen&#243;meno de Raynaud y la astenia&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Inmunopatog&#233;nesis</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la inoculaci&#243;n&#44; el CHIKV penetra directamente en los capilares subcut&#225;neos comenzando inmediatamente su replicaci&#243;n en las c&#233;lulas cut&#225;neas como macr&#243;fagos&#44; fibroblastos y c&#233;lulas endoteliales&#46; Tras esta corta fase&#44; los virus son transportados a los ganglios linf&#225;ticos pr&#243;ximos al punto de inoculaci&#243;n&#44; donde infectan de forma masiva a monocitos y macr&#243;fagos&#46; De esta forma&#44; el virus transportado por las c&#233;lulas alcanza r&#225;pidamente el sistema circulatorio&#44; disemin&#225;ndose a diferentes localizaciones&#44; como m&#250;sculo&#44; articulaciones&#44; h&#237;gado y cerebro&#46; Podemos considerar&#44; por tanto&#44; los monocitos&#47;macr&#243;fagos como aut&#233;nticos caballos de Troya que ayudan a diseminar el virus&#46; Este hecho explica la persistencia de la enfermedad a pesar de la corta duraci&#243;n de la viremia&#46; La resoluci&#243;n de la infecci&#243;n implica una respuesta inmunitaria vigorosa por parte del hospedador&#46; El fallo en los mecanismos reguladores de esta respuesta podr&#237;a ser causa de la persistencia de la inflamaci&#243;n en el tejido sinovial manifestada como artralgia&#47;artritis cr&#243;nica&#46; Como expresi&#243;n de la actividad inflamatoria&#44; los niveles de interleucina-6 se mantienen elevados en la fase cr&#243;nica de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La teor&#237;a de la persistencia del CHIKV en tejido sinovial utilizado como reservorio es consistente con hallazgos encontrados en el modelo de experimentaci&#243;n animal&#46; El CHIKV es detectado en el tejido articular de primates despu&#233;s de 90 d&#237;as de la infecci&#243;n junto con evidentes signos de inflamaci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la inmunopatog&#233;nesis durante el desarrollo de la enfermedad es pieza clave para la comprensi&#243;n de su curso cl&#237;nico&#46; La defensa frente al CHIKV implica tanto la inmunidad innata&#44; a trav&#233;s de la acci&#243;n del IFN-&#945;&#44; como la inmunidad adaptativa a trav&#233;s de diversos mediadores proinflamatrios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Es posible que la mutaci&#243;n A226<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V detectada en las &#250;ltimas epidemias confiera resistencia a la actividad antiviral del INF-&#945;&#46; Este hecho no ha podido ser todav&#237;a demostrado en estudios experimentales de inhibici&#243;n de replicaci&#243;n viral&#46; De momento&#44; el conocimiento de la inmunobiolog&#237;a del CHIKV se halla todav&#237;a en su comienzo&#46; La comprensi&#243;n de la interrelaci&#243;n virus&#47;hu&#233;sped nos ayudar&#225; a encontrar las estrategias adecuadas para el control de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico y vigilancia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se establece&#44; en primer lugar&#44; sobre la base de la cl&#237;nica y la epidemiolog&#237;a de la enfermedad&#46; La confirmaci&#243;n es absolutamente necesaria para poder establecer el diagn&#243;stico diferencial con otras enfermedades transmitidas por mosquitos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span>&#44; como el dengue&#44; end&#233;mico en las mismas &#225;reas geogr&#225;ficas&#46; El laboratorio de microbiolog&#237;a debe asumir la responsabilidad de notificar cualquier hallazgo de un virus importado en un paciente que pueda haber iniciado un ciclo de transmisi&#243;n aut&#243;ctona por residir en un &#225;rea colonizada por el vector&#46; La confirmaci&#243;n de los resultados por parte del Laboratorio Nacional de Referencia es&#44; adem&#225;s de obligatoria&#44; de crucial importancia para las actividades de vigilancia epidemiol&#243;gica nacional e internacional&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demostraci&#243;n directa de la presencia el virus en sangre por medio de la determinaci&#243;n de ARN viral por RT-PCR o el aislamiento en cultivo en l&#237;neas celulares deber&#225; realizarse precozmente como m&#225;ximo hasta los 5-10 d&#237;as de inicio&#44; tiempo de m&#225;xima viremia&#46; El aislamiento del CHIKV&#44; adem&#225;s de su inter&#233;s diagn&#243;stico&#44; permite realizar estudios de caracterizaci&#243;n biol&#243;gica&#44; antig&#233;nica&#44; molecular y gen&#233;tica de los nuevos virus que hayan sido detectados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasado el episodio agudo&#44; se realizar&#225;n determinaciones serol&#243;gicas indirectas&#46; Inmunofluorescencia y ELISA son las t&#233;cnicas m&#225;s r&#225;pidas y sensibles para la detecci&#243;n de anticuerpos espec&#237;ficos y permiten distinguir entre anticuerpos IgM e IgG&#46; La IgM aparece a los 2-3 d&#237;as de la infecci&#243;n y se mantiene por encima de los 3 meses&#44; raramente m&#225;s de un a&#241;o&#46; La IgG aparece pronto tras la IgM y persisten por a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe en la actualidad terapia antiviral espec&#237;fica ni vacuna para la fiebre chikungunya&#46; El tratamiento sintom&#225;tico ser&#225; nuestro &#250;nico recurso en la fase aguda de la enfermedad&#44; aunque la respuesta a antiinflamatorios no esteroideos es moderada&#46; Deberemos ser cautos en el uso de esteroides dado el riesgo de reactivaci&#243;n de las manifestaciones reumatol&#243;gicas tras la retirada&#46; Evitaremos el uso de &#225;cido acetilsalic&#237;lico por riesgo de s&#237;ndrome de Reye&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que la cloroquina&#44; siendo capaz de reducir la replicaci&#243;n viral&#44; podr&#237;a ser eficaz en la profilaxis y el tratamiento de la etapa temprana de la enfermedad&#44; no habi&#233;ndose demostrado su eficacia en la fase cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el metotrexato ha sido utilizado con &#233;xito en un grupo de pacientes con poliartritis cr&#243;nica destructiva &#40;CPP&#43;&#41; tras la infecci&#243;n por CHIKV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de la actividad inflamatoria con elevaci&#243;n de citocinas proinflamatorias es un hecho constatado en la fase cr&#243;nica&#46; Esto abre la puerta a posteriores estudios de eficacia con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad e incluso terapia biol&#243;gica&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta todav&#237;a de vacuna&#44; las medidas preventivas de control de plagas de mosquito y la protecci&#243;n frente a picaduras&#44; as&#237; como el diagn&#243;stico y la notificaci&#243;n precoz de casos importados&#44; ser&#225;n las medidas a tomar para prevenir la aparici&#243;n de un brote epid&#233;mico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre chikungunya puede llegar a ser una enfermedad emergente en Espa&#241;a&#44; donde se dan las condiciones clim&#225;ticas id&#243;neas para el desarrollo del mosquito <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span>&#44; vector de la enfermedad&#46; En la actualidad&#44; ya se ha detectado la presencia de este mosquito en diversas zonas de la cuenca mediterr&#225;nea&#44; afectando a la poblaci&#243;n residente en forma de m&#250;ltiples picaduras&#46; Potencialmente&#44; puede surgir a partir de casos importados una epidemia aut&#243;ctona masiva con importante morbilidad&#46; Su expansi&#243;n a Am&#233;rica en un mundo globalizado est&#225; causando alarma epidemiol&#243;gica entre las autoridades sanitarias mundiales&#46; M&#250;ltiples turistas europeos acuden cada a&#241;o a la regi&#243;n de las islas del Caribe&#44; actual foco de la enfermedad&#44; pudiendo actuar como veh&#237;culo de diseminaci&#243;n a nuestro continente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones reum&#225;ticas deben ser conocidas por los reumat&#243;logos espa&#241;oles&#44; lo cual nos ayudar&#225; a implicarnos junto a epidemi&#243;logos&#44; microbi&#243;logos e inmun&#243;logos en el manejo y el control de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Fiebre chikungunya. Manifestaciones reumáticas de una infección emergente en Europa
Chikungunya fever. Rheumatic manifestations of an emerging disease in Europe
M. Loreto Horcadaa,
Autor para correspondencia
mlhorcada@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Carlos Díaz-Calderónb, Laura Garridoa
a Servicio de Reumatología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
b Centro Salud Tarazona, Zaragoza, España
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como el acontecido en el norte de Italia en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La notificaci&#243;n en diciembre del 2013 de los primeros casos aut&#243;ctonos en los territorios de las islas caribe&#241;as ha alertado a las autoridades internacionales sobre la posibilidad de propagaci&#243;n de la enfermedad al territorio continental americano&#44; libre hasta ahora de la enfermedad&#46; Desde esa fecha&#44; el n&#250;mero de casos declarados asciende de forma progresiva&#46; La expansi&#243;n de la enfermedad en un mundo globalizado est&#225; causando alarma epidemiol&#243;gica entre las autoridades sanitarias mundiales&#46; M&#250;ltiples viajeros europeos acuden cada a&#241;o a la regi&#243;n de las islas del Caribe&#44; actual foco de la enfermedad&#44; pudiendo actuar como veh&#237;culo de diseminaci&#243;n al continente europeo&#46; En la regi&#243;n mediterr&#225;nea de Europa se dan las condiciones clim&#225;ticas id&#243;neas para el desarrollo del mosquito <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span>&#44; favoreciendo la colonizaci&#243;n de este vector&#46; Ya se ha detectado su presencia en diversas regiones de Espa&#241;a&#46; Por lo tanto&#44; la fiebre chikungunya podr&#237;a convertirse&#44; a partir de casos importados&#44; en una enfermedad emergente en nuestro territorio&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente&#44; la enfermedad se manifiesta de forma aguda y abrupta con fiebre&#44; rash cut&#225;neo&#44; artralgias&#47;artritis y astenia que produce una importante incapacidad funcional&#46; La repuesta al tratamiento sintom&#225;tico es lenta&#44; presentando una elevada tendencia a la recurrencia y cronicidad a nivel articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una respuesta inmunitaria severa ante la agresi&#243;n viral es la responsable de las manifestaciones reum&#225;ticas&#46; Los recursos terap&#233;uticos actuales son escasos&#46; No disponemos de tratamiento antiviral efectivo ni de vacuna y la respuesta al tratamiento sintom&#225;tico es moderada&#46; El estudio de la inmunopatog&#233;nesis nos conducir&#225; hacia otras dianas terap&#233;uticas m&#225;s apropiadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a e historia natural</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus chikungunya &#40;CHIKV&#41; es un alfavirus ARN monocatenario&#44; perteneciente la familia <span class="elsevierStyleItalic">Togaviridae</span>&#46; Los alfavirus son virus peque&#241;os&#44; esf&#233;ricos y encapsulados&#44; de 60-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de di&#225;metro&#46; Su ciclo replicativo es muy r&#225;pido&#44; aproximadamente de 4 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reservorio del CHIKV en su ciclo end&#233;mico&#47;epid&#233;mico urbano es el hombre infectado y la transmisi&#243;n sucede primariamente a trav&#233;s de la picadura de mosquitos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; aegypti</span> y <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; aegypti</span> se encuentra ampliamente distribuido por &#225;reas urbanas del tr&#243;pico y subtr&#243;pico y es responsable de la transmisi&#243;n interhumana en zonas end&#233;micas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span>&#44; denominado en Espa&#241;a como &#171;mosquito tigre asi&#225;tico&#187;&#44; es un mosquito m&#225;s agresivo&#44; activo a lo largo del d&#237;a y con vida media m&#225;s larga&#46; El empleo de envases de pl&#225;stico y el cambio clim&#225;tico en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo han facilitado la proliferaci&#243;n de este vector&#44; expandi&#233;ndose a otras zonas geogr&#225;ficas a trav&#233;s de contenedores de transporte y neum&#225;ticos provenientes de Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los cambios medioambientales han propiciado adem&#225;s un h&#225;bitat adecuado para el desarrollo del vector en los pa&#237;ses receptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en el transcurso de la epidemia ocurrida en el Oc&#233;ano &#205;ndico&#44; se produjo una mutaci&#243;n en la prote&#237;na E1 &#40;A226<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#41; del CHIKV&#44; confiri&#233;ndole una ventaja evolutiva en cuanto a su replicaci&#243;n en el mosquito <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span>&#44; principal vector implicado en dicha epidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; el vector <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span> se halla presente al menos desde 2004&#44; cuando se detecta por primera vez en Sant Cugat del Vall&#233;s &#40;Barcelona&#41;&#46; A finales del 2012&#44; el vector se hab&#237;a establecido en muchos municipios de la costa mediterr&#225;nea &#40;de Gerona a Murcia&#44; con la excepci&#243;n de Valencia&#41; y de Mallorca&#44; no pudiendo descartarse su difusi&#243;n a zonas del valle del Ebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CHIKV fue aislado por primera vez en Tanzania en 1952&#46; Inicialmente&#44; permaneci&#243; limitado al este de &#193;frica y sudeste de Asia&#44; produciendo epidemias masivas&#44; como la ocurrida entre 1999 y 2000 en la Rep&#250;blica Democr&#225;tica del Congo&#44; que afect&#243; a unas 50&#46;000 personas&#44; y la posterior ocurrida en 2000-2003 en Indonesia&#46; En el 2004 comenz&#243; un proceso de expansi&#243;n global de la enfermedad&#44; caracterizado por diversas epidemias que afectaron a unos 5-10 millones de personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En 2004 se produce desde Kenia la propagaci&#243;n de la nueva variante del virus &#40;A226<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#41;&#44; adaptada al vector <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span> a las islas del Oc&#233;ano &#205;ndico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La epidemia en la isla de la Reuni&#243;n &#40;2006-2007&#41; atrajo el inter&#233;s mundial por esta enfermedad a consecuencia del importante impacto econ&#243;mico y social producido en un zona con un elevado desarrollo sociosanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Desde el comienzo de esta epidemia&#44; m&#225;s de 1&#46;000 casos importados de CHIKV han sido detectados en viajeros de Europa y Am&#233;rica procedentes de &#225;reas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Entre julio y septiembre del 2007&#44; 205 casos aut&#243;ctonos de fiebre chikungunya fueron detectados en Italia&#44; 175 confirmados&#44; constituyendo la primera epidemia aut&#243;ctona de Europa&#46; Los casos desparecieron tras el descenso de las temperaturas&#44; no registr&#225;ndose nuevos casos hasta ahora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En 2010 se declararon 2 nuevos casos de transmisi&#243;n local en la costa del suroeste de Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En cuanto a Espa&#241;a&#44; desde 2006 se han notificado varios casos importados&#46; Sanchez Seco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> analizaron la presencia de infecci&#243;n en 308 viajeros con cuadro cl&#237;nico compatible con la enfermedad&#44; procedentes de &#225;reas end&#233;micas&#46; Se utilizaron t&#233;cnicas de PCR y cultivo para su detecci&#243;n&#46; Se diagnosticaron 29 casos en total&#44; 9 en viajeros procedentes en las islas occidentales del Oc&#233;ano &#205;ndico y 20 de la India&#46; Estos casos sucedieron entre 2006 y 2007&#44; coincidiendo con los brotes epid&#233;micos ocurridos de dichas &#225;reas geogr&#225;ficas&#46; La confirmaci&#243;n de fiebre chikungunya importada en Espa&#241;a ha promovido la aprobaci&#243;n en 2013 de un protocolo de vigilancia encaminado a evitar la aparici&#243;n de casos y a la prevenci&#243;n del asentamiento del vector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; un nuevo brote epid&#233;mico est&#225; surgiendo en la regi&#243;n de las islas caribe&#241;as&#46; En diciembre del 2013 comienza la publicaci&#243;n de los primeros casos aut&#243;ctonos de fiebre chikungunya registrados en Am&#233;rica&#44; que abarca los territorios de las islas caribe&#241;as&#58; islas V&#237;rgenes Brit&#225;nicas&#44; Guadalupe&#44; Martinica&#44; San Bartolom&#233;&#44; San Mart&#237;n &#40;holandesa&#41;&#44; San Mart&#237;n &#40;francesa&#41;&#44; Guayana francesa&#44; Dominica&#44; Anguila y Aruba&#44; Santo Domingo y Hait&#237;&#44; con 130&#46;941 casos sospechosos y 4&#46;486 casos confirmados &#40;6 de junio del 2014&#44; &#250;ltima actualizaci&#243;n de la OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La enfermedad se extiende de una forma r&#225;pida y progresiva&#46; La aparici&#243;n de fiebre chikungunya como enfermedad emergente en el continente americano ha obligado a la publicaci&#243;n por parte de la OMS &#40;24 de enero del 2014&#41; de una serie de recomendaciones para evitar la progresi&#243;n de la transmisi&#243;n aut&#243;ctona de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La picadura del mosquito infectado produce en el hombre manifestaciones de la enfermedad en el 95&#37; de los casos&#46; Despu&#233;s de la infecci&#243;n por CHIKV&#44; sucede un silente periodo de incubaci&#243;n de 2-4 d&#237;as de duraci&#243;n&#46; Tras este corto periodo&#44; tiene lugar de forma abrupta el periodo agudo de la enfermedad&#44; coincidiendo con la m&#225;xima viremia&#46; Se manifiesta con fiebre alta&#44; seguida en pocas horas de mialgias&#44; artralgias y artritis generalizadas&#44; intensas e invalidantes&#44; acompa&#241;adas de cefalea&#44; lumbalgia y rash cut&#225;neo maculopapular&#44; predominante en el t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En ocasiones&#44; tambi&#233;n puede aparecer edema facial y dermatitis ampollosa sobre todo en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Los reactantes de fase aguda se encuentran normales o moderadamente elevados&#46; Pueden presentarse leucopenia&#44; linfopenia o trombocitopenia&#46; Entre las manifestaciones oftalmol&#243;gicas descritas&#44; hallamos uve&#237;tis anterior&#44; posterior y vasculitis retiniana de curso benigno con resoluci&#243;n en 6-8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Otras manifestaciones menos frecuentes son miopericarditis&#44; meningoencefalitis y hepatitis t&#243;xica masiva&#46; Tras este episodio agudo de 7-10 d&#237;as&#44; un elevado porcentaje de pacientes comienza la fase cr&#243;nica de la enfermedad&#46; Esta se manifiesta en forma de poliartritis&#47;poliartralgia persistente&#44; acompa&#241;ada de rigidez matutina y astenia&#44; que permanece incluso a los 3 a&#241;os del comienzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n feto-materna del virus es posible&#46; De 35 mujeres embarazadas con enfermedad confirmada en el momento del parto&#44; 30 transmitieron la enfermedad a los neonatos&#44; siendo la primera constataci&#243;n de transmisi&#243;n feto-materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Posteriormente&#44; otros m&#225;s casos han sido publicados por diversos autores&#46; De igual forma&#44; podr&#237;a producirse la trasmisi&#243;n a trav&#233;s de transfusi&#243;n de hemoderivados&#46; Este hecho ocasion&#243; considerables problemas a las autoridades sanitarias italianas durante la epidemia que afect&#243; a su territorio en 2007&#59; la aplicaci&#243;n de las medidas de precauci&#243;n adoptadas por los bancos de sangre produjo una considerable merma en productos hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre chikungunya no puede considerarse una enfermedad grave en cuanto a la mortalidad se refiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Su incidencia es baja y afecta&#44; en su mayor parte&#44; a mayores de 65 a&#241;os&#46; Su gravedad reside en la afectaci&#243;n masiva de numerosos individuos&#44; as&#237; como en la cronicidad de sus manifestaciones reum&#225;ticas&#44; que pueden dar lugar a importante impacto laboral&#44; social y econ&#243;mico en una poblaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones reum&#225;ticas de la enfermedad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las artralgias son la manifestaci&#243;n reum&#225;tica m&#225;s t&#237;pica&#44; tanto en la fase aguda como en la cr&#243;nica&#44; la artritis con marcada sinovitis puede ser objetivada en ambas fases de la enfermedad&#46; Presenta un patr&#243;n poliarticular sim&#233;trico y distal&#44; afectando a manos&#44; carpos y tobillos&#46; Menos frecuentemente&#44; afecta a codos&#44; rodillas&#44; hombros&#44; caderas y tambi&#233;n temporomandibulares&#46; La entensopat&#237;a&#44; la talalgia y el dolor condroesternal aparecen en menor frecuencia&#46; La prevalencia de positividad a factor reumatoide en la fase cr&#243;nica de la enfermedad var&#237;a entre el 25 y el 43&#37;&#44; siendo menor la positividad para anticuerpos anticitrularina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Otra manifestaci&#243;n descrita es la tenosinovitis digital&#44; carpos y tobillos&#44; que puede ser severa&#44; contribuyendo a la aparici&#243;n de s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano&#44; tarsiano y cubital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poliartritis cr&#243;nica sigue un curso persistente o intermitente&#44; con o sin patr&#243;n migratorio y&#44; en ocasiones&#44; con recurrencia tras resoluci&#243;n del cuadro inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El porcentaje de afectados disminuye a lo largo del tiempo&#44; siendo del 88 al 100&#37; en las 6 primeras semanas&#44; llegando al 12&#37; a los 3-5 a&#241;os&#46; Como podemos observar&#44; los pacientes con poliartritis cr&#243;nica pueden cumplir criterios de artritis reumatoide&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros s&#237;ntomas que pueden aparecer en ambas fases de la enfermedad&#44; y descritos por diversos grupos de trabajo&#44; son el dolor axial&#44; presente hasta en un 28-32&#37; de la fase cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; el fen&#243;meno de Raynaud y la astenia&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Inmunopatog&#233;nesis</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la inoculaci&#243;n&#44; el CHIKV penetra directamente en los capilares subcut&#225;neos comenzando inmediatamente su replicaci&#243;n en las c&#233;lulas cut&#225;neas como macr&#243;fagos&#44; fibroblastos y c&#233;lulas endoteliales&#46; Tras esta corta fase&#44; los virus son transportados a los ganglios linf&#225;ticos pr&#243;ximos al punto de inoculaci&#243;n&#44; donde infectan de forma masiva a monocitos y macr&#243;fagos&#46; De esta forma&#44; el virus transportado por las c&#233;lulas alcanza r&#225;pidamente el sistema circulatorio&#44; disemin&#225;ndose a diferentes localizaciones&#44; como m&#250;sculo&#44; articulaciones&#44; h&#237;gado y cerebro&#46; Podemos considerar&#44; por tanto&#44; los monocitos&#47;macr&#243;fagos como aut&#233;nticos caballos de Troya que ayudan a diseminar el virus&#46; Este hecho explica la persistencia de la enfermedad a pesar de la corta duraci&#243;n de la viremia&#46; La resoluci&#243;n de la infecci&#243;n implica una respuesta inmunitaria vigorosa por parte del hospedador&#46; El fallo en los mecanismos reguladores de esta respuesta podr&#237;a ser causa de la persistencia de la inflamaci&#243;n en el tejido sinovial manifestada como artralgia&#47;artritis cr&#243;nica&#46; Como expresi&#243;n de la actividad inflamatoria&#44; los niveles de interleucina-6 se mantienen elevados en la fase cr&#243;nica de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La teor&#237;a de la persistencia del CHIKV en tejido sinovial utilizado como reservorio es consistente con hallazgos encontrados en el modelo de experimentaci&#243;n animal&#46; El CHIKV es detectado en el tejido articular de primates despu&#233;s de 90 d&#237;as de la infecci&#243;n junto con evidentes signos de inflamaci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la inmunopatog&#233;nesis durante el desarrollo de la enfermedad es pieza clave para la comprensi&#243;n de su curso cl&#237;nico&#46; La defensa frente al CHIKV implica tanto la inmunidad innata&#44; a trav&#233;s de la acci&#243;n del IFN-&#945;&#44; como la inmunidad adaptativa a trav&#233;s de diversos mediadores proinflamatrios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Es posible que la mutaci&#243;n A226<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V detectada en las &#250;ltimas epidemias confiera resistencia a la actividad antiviral del INF-&#945;&#46; Este hecho no ha podido ser todav&#237;a demostrado en estudios experimentales de inhibici&#243;n de replicaci&#243;n viral&#46; De momento&#44; el conocimiento de la inmunobiolog&#237;a del CHIKV se halla todav&#237;a en su comienzo&#46; La comprensi&#243;n de la interrelaci&#243;n virus&#47;hu&#233;sped nos ayudar&#225; a encontrar las estrategias adecuadas para el control de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico y vigilancia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se establece&#44; en primer lugar&#44; sobre la base de la cl&#237;nica y la epidemiolog&#237;a de la enfermedad&#46; La confirmaci&#243;n es absolutamente necesaria para poder establecer el diagn&#243;stico diferencial con otras enfermedades transmitidas por mosquitos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span>&#44; como el dengue&#44; end&#233;mico en las mismas &#225;reas geogr&#225;ficas&#46; El laboratorio de microbiolog&#237;a debe asumir la responsabilidad de notificar cualquier hallazgo de un virus importado en un paciente que pueda haber iniciado un ciclo de transmisi&#243;n aut&#243;ctona por residir en un &#225;rea colonizada por el vector&#46; La confirmaci&#243;n de los resultados por parte del Laboratorio Nacional de Referencia es&#44; adem&#225;s de obligatoria&#44; de crucial importancia para las actividades de vigilancia epidemiol&#243;gica nacional e internacional&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demostraci&#243;n directa de la presencia el virus en sangre por medio de la determinaci&#243;n de ARN viral por RT-PCR o el aislamiento en cultivo en l&#237;neas celulares deber&#225; realizarse precozmente como m&#225;ximo hasta los 5-10 d&#237;as de inicio&#44; tiempo de m&#225;xima viremia&#46; El aislamiento del CHIKV&#44; adem&#225;s de su inter&#233;s diagn&#243;stico&#44; permite realizar estudios de caracterizaci&#243;n biol&#243;gica&#44; antig&#233;nica&#44; molecular y gen&#233;tica de los nuevos virus que hayan sido detectados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasado el episodio agudo&#44; se realizar&#225;n determinaciones serol&#243;gicas indirectas&#46; Inmunofluorescencia y ELISA son las t&#233;cnicas m&#225;s r&#225;pidas y sensibles para la detecci&#243;n de anticuerpos espec&#237;ficos y permiten distinguir entre anticuerpos IgM e IgG&#46; La IgM aparece a los 2-3 d&#237;as de la infecci&#243;n y se mantiene por encima de los 3 meses&#44; raramente m&#225;s de un a&#241;o&#46; La IgG aparece pronto tras la IgM y persisten por a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe en la actualidad terapia antiviral espec&#237;fica ni vacuna para la fiebre chikungunya&#46; El tratamiento sintom&#225;tico ser&#225; nuestro &#250;nico recurso en la fase aguda de la enfermedad&#44; aunque la respuesta a antiinflamatorios no esteroideos es moderada&#46; Deberemos ser cautos en el uso de esteroides dado el riesgo de reactivaci&#243;n de las manifestaciones reumatol&#243;gicas tras la retirada&#46; Evitaremos el uso de &#225;cido acetilsalic&#237;lico por riesgo de s&#237;ndrome de Reye&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que la cloroquina&#44; siendo capaz de reducir la replicaci&#243;n viral&#44; podr&#237;a ser eficaz en la profilaxis y el tratamiento de la etapa temprana de la enfermedad&#44; no habi&#233;ndose demostrado su eficacia en la fase cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el metotrexato ha sido utilizado con &#233;xito en un grupo de pacientes con poliartritis cr&#243;nica destructiva &#40;CPP&#43;&#41; tras la infecci&#243;n por CHIKV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de la actividad inflamatoria con elevaci&#243;n de citocinas proinflamatorias es un hecho constatado en la fase cr&#243;nica&#46; Esto abre la puerta a posteriores estudios de eficacia con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad e incluso terapia biol&#243;gica&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta todav&#237;a de vacuna&#44; las medidas preventivas de control de plagas de mosquito y la protecci&#243;n frente a picaduras&#44; as&#237; como el diagn&#243;stico y la notificaci&#243;n precoz de casos importados&#44; ser&#225;n las medidas a tomar para prevenir la aparici&#243;n de un brote epid&#233;mico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre chikungunya puede llegar a ser una enfermedad emergente en Espa&#241;a&#44; donde se dan las condiciones clim&#225;ticas id&#243;neas para el desarrollo del mosquito <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span>&#44; vector de la enfermedad&#46; En la actualidad&#44; ya se ha detectado la presencia de este mosquito en diversas zonas de la cuenca mediterr&#225;nea&#44; afectando a la poblaci&#243;n residente en forma de m&#250;ltiples picaduras&#46; Potencialmente&#44; puede surgir a partir de casos importados una epidemia aut&#243;ctona masiva con importante morbilidad&#46; Su expansi&#243;n a Am&#233;rica en un mundo globalizado est&#225; causando alarma epidemiol&#243;gica entre las autoridades sanitarias mundiales&#46; M&#250;ltiples turistas europeos acuden cada a&#241;o a la regi&#243;n de las islas del Caribe&#44; actual foco de la enfermedad&#44; pudiendo actuar como veh&#237;culo de diseminaci&#243;n a nuestro continente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones reum&#225;ticas deben ser conocidas por los reumat&#243;logos espa&#241;oles&#44; lo cual nos ayudar&#225; a implicarnos junto a epidemi&#243;logos&#44; microbi&#243;logos e inmun&#243;logos en el manejo y el control de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 45 4 49
2024 Octubre 629 43 672
2024 Septiembre 626 39 665
2024 Agosto 983 43 1026
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2024 Junio 965 55 1020
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2024 Abril 1031 51 1082
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2015 Agosto 1 137 138
2015 Julio 216 52 268
2015 Junio 401 174 575
2015 Mayo 478 363 841
2015 Abril 36 31 67
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Reumatología Clínica
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