Caso clínico
Síndrome SAPHO en la infancia. Presentación de un caso clínico
SAPHO syndrome in childhood. A case report
Manuel Vargas Pérez
, Belén Sevilla Pérez
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
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Estas manifestaciones conforman el acrónimo y permiten unificar diferentes cuadros clínicos descritos de forma independiente previamente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de esta entidad no está bien establecida, aunque la mayoría de las series la estiman inferior a 1/10.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, afectando sobre todo a niños y adultos jóvenes. El predominio respecto al sexo supone actualmente una controversia, encontrando series con un predominio femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y otras sin diferencias entre ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen de esta entidad es aún desconocida, postulándose una causa multifactorial, en la que el <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>, bacteria anaerobia de crecimiento lento e implicada en las lesiones de acné, se ha aislado en cultivos de zonas con osteítis. También, en menor medida, se han aislado otras bacterias de baja virulencia, pudiendo esto provocar una disfunción o activación tanto del sistema inmunitario innato como del mediado por células T en individuos genéticamente predispuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 13 años, con cuadro constitucional de un mes de evolución con pérdida de peso de hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, fiebre no elevada vespertina, rigidez matutina y dolor osteoarticular en distintas localizaciones, que le despierta por las noches y le impide la actividad cotidiana. Destaca una importante inflamación en articulación esternoclavicular derecha y afectación sacroilíaca bilateral. Asocia lesiones de acné conglobata en cara, espalda y raíz de miembros superiores, que aparecen en los 2 meses previos a los síntomas musculoesqueléticos. No refiere antecedentes personales ni familiares de interés.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gammagrafía ósea se observan depósitos patológicos de captación localizados a nivel de ambas epífisis de clavícula derecha (más evidente en región proximal), codo y trocánter mayor de fémur derecho, articulación sacroilíaca izquierda y base de primer metatarso de ambos pies (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La radiografía convencional muestra una hiperostosis de extremo proximal de clavícula derecha. Y en la resonancia magnética (RM) se aprecia extenso edema óseo subcortical en ambas vertientes de articulación sacroilíaca izquierda muy indicativo de sacroilitis. Edema óseo en hueso subcortical de ambos acetábulos, en trocánter mayor y zona intertrocantérea derecha, indicativo de osteítis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En la ecografía articular se detecta una sinovitis en el codo y la rodilla derechos. En el estudio sanguíneo destaca una elevación de parámetros inflamatorios, con una velocidad de sedimentación inicial de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h y proteína C reactiva de 18,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, el HLA B27 es negativo, así como la autoinmunidad y el factor reumatoide. La fosfatasa alcalina se encuentra en niveles normales para la edad. Y los cultivos y serologías son negativos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una biopsia ósea del trocánter mayor derecho por ser la zona más accesible con resultado anatomopatológico compatible con fibrosis de la cortical sin otros hallazgos, descartándose proceso tumoral e infeccioso.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia tratamiento de primera línea con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), primero ibuprofeno (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dosis), después con indometacina (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), con respuesta parcial. Durante su estudio recibe también un ciclo de cloxacilina por vía intravenosa y después oral. Tras realizar la biopsia, y ante la sospecha de síndrome SAPHO, se inicia tratamiento con pamidronato por vía intravenosa, recibiendo un total de 5 ciclos (un ciclo/mes). Durante su administración, aunque es bien tolerada, presenta como efectos adversos fiebre y diarrea. Tanto la sintomatología general como el dolor osteoarticular y la rigidez desaparecen tras iniciar tratamiento con pamidronato, permitiendo el descenso de antiinflamatorios hasta su suspensión tras un segundo ciclo. También se produce una normalización de los parámetros inflamatorios.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome SAPHO es una entidad rara, crónica, recurrente y cuyo diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, especialmente cuando se afectan articulaciones atípicas o las manifestaciones cutáneas están ausentes.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación osteoarticular suele ser insidiosa en forma de osteítis, hiperostosis, sinovitis, artropatía o entesopatía, acompañada de dolor en ocasiones incapacitante que empeora con la movilización. También puede presentarse con tumefacción, enrojecimiento, calor o limitación del movimiento en la zona afectada, así como rigidez matutina o cojera si incluye huesos largos. Asimismo, la osteítis, entendida como inflamación del hueso, puede afectar a la corteza, la médula ósea o a ambos, mientras que la hiperostosis puede provocar fusión articular debido al crecimiento excesivo del hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otra parte, las manifestaciones sistémicas son poco frecuentes, aunque fiebre o elevaciones de reactantes de fase aguda pueden producirse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribución de las lesiones osteoarticulares depende de la edad de presentación, con predominio de la región esternoclavicular en la adolescencia, mientras que en la infancia afecta más a huesos largos y con una amplia variabilidad a columna lumbar y pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis está presente en más del 90% de los casos y suele ocurrir en las articulaciones adyacentes a los huesos afectados, tanto en niños como adultos, siendo las articulaciones esternoclaviculares y esternocostales las más afectadas, seguidas de rodillas, caderas y tobillos, y menos frecuentemente las articulaciones pequeñas de manos y pies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Por último, hay un pequeño número de casos publicados con afectación de la articulación temporomandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sinovitis es infrecuente en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y la entesopatía puede originar osificación del ligamento y finalmente desarrollar puentes óseos a través de las articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cutáneas pueden presentarse al mismo tiempo que las osteoarticulares, pero también años antes o después o incluso no presentarse en ningún momento a lo largo de la vida, aunque de forma general el intervalo suele ser menor de 2 años. La pustulosis palmoplantar es la más frecuente, seguida de acné conglobata (predominantemente en niños) e hidrosadenitis supurativa (predominantemente en niñas), siendo bastante resistentes al tratamiento con un curso crónico y prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico puede ser sencillo cuando se afectan las localizaciones óseas típicas, se acompañan de hallazgos radiográficos como hiperostosis y osteítis, y se suman las manifestaciones cutáneas. Asimismo, no hay criterios diagnósticos aprobados, aunque en muchos casos se utilizan los criterios de inclusión y exclusión determinados por Benhamou et al. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) o los de Kahn modificados en 2003 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las pruebas complementarias, la radiografía simple es poco rentable en etapas precoces, con series que refieren detectar solo un 16% de las lesiones que se visualizan por RM. Aunque en ocasiones nos permitirá detectar osteítis e hiperostosis con adelgazamiento cortical, periostitis y osificación del ligamento, que son sobre todo visibles en etapas más avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>. Mediante RM es posible monitorizar la actividad de la enfermedad diferenciando lesiones activas y crónicas; además, visualizar edema de la médula ósea e inflamación de los tejidos blandos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otro lado, evita la radiación ionizante en pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La gammagrafía ósea adquiere un papel fundamental para localizar zonas afectadas clínicamente silentes y, en ocasiones, permite descartar infecciones y tumores. Además, su sensibilidad es muy alta para la zona anterior del tórax y a veces muestra captación en las articulaciones esternoclaviculares con aspecto típico en cabeza de toro, hallazgo muy característico del síndrome SAPHO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas exploraciones ayudan a realizar el diagnóstico e iniciar un tratamiento precoz, evitando la progresión del daño osteoarticular. También permite diferenciar otros procesos, como osteomielitis, metástasis óseas u otras espondiloartropatías, aunque en ocasiones es preciso recurrir a la biopsia para alcanzar el diagnóstico definitivo y descartar otras patologías. Un caso particular lo constituye la osteomielitis crónica multifocal recurrente, con la que aún se debate si se trata de la forma pediátrica del síndrome SAPHO o son entidades diferentes, como muestra la serie de Kaiser et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5-7,9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento clásico se ha realizado con AINE, corticoides y fármacos modificadores de la enfermedad, como metotrexato, sulfasalazina y azatioprina, que se han mostrado eficaces en algunos casos, reservándose los fármacos biológicos como infliximab y los bifosfonatos para los refractarios. De ellos, el pamidronato, gracias a su efecto antiosteoclástico y antiinflamatorio al suprimir la producción de citocinas proinflamatorias como IL-1, IL-6 y TNF-α, es el más utilizado teniendo una respuesta muy rápida en la reducción del dolor y la mejoría de la funcionalidad con escasos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, como mostraron las series de Kerrison et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en 2004 y Miettunen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en 2009. La dosis de pamidronato y el intervalo de administración no están establecidos, aunque generalmente se administra en ciclos por vía intravenosa a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg con máximo entre 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Los ciclos se administran en 1 o 3 días consecutivos con intervalos que varían entre 1 y 3 meses, aunque en ocasiones se tiene en cuenta el periodo de ausencia de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,10,11</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, debido a la posible participación del <span class="elsevierStyleItalic">P. acnes</span> en el síndrome SAPHO, la antibioterapia también forma parte del tratamiento habitual, sobre todo con azitromicina por su acción antimicrobiana, antiinflamatoria e inmunomoduladora, y la doxicilina, aunque en general no han mostrado un gran efecto, salvo en los casos con cultivos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNF-α es una citocina proinflamatoria y reguladora de otras citocinas como IL-1, IL-6 e IL-8, que también intervienen activamente en el proceso inflamatorio.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre infliximab se han publicado varias series de casos con buena respuesta tanto cutánea como musculoesquelética, con excepción de la pustulosis palmoplantar, que a veces no responde al tratamiento, e incluso se han detectado casos de exacerbación de las manifestaciones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros anti-TNF, como etanercept y adalimumab, han sido utilizados con buenos resultados y, aunque en otras patologías crónicas inflamatorias se prefiere infliximab respecto a otros anti-TNF, por su rapidez de acción, en el síndrome SAPHO no se han demostrado diferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por otro lado, recientemente se han publicado 2 casos aislados de administración subcutánea de certolizumab pegilado y ustekinumab, ambos en monoterapia, con mejoría de las manifestaciones articulares y cutáneas sin efectos adversos relevantes hasta el momento, aunque probablemente aún sea necesaria una mayor experiencia.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, la demostración de pacientes que responden a anakinra abre la puerta de fármacos que neutralizan la vía IL-1, sobre todo en aquellos que no mejoran con los anti-TNF, por tanto, se espera con gran interés la publicación de resultados a medio-largo plazo de este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, los fármacos biológicos han sido utilizados en su mayor parte en los casos con síndrome SAPHO crónicos, generalmente una vez que los tratamientos convencionales han fallado.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía se reserva para tratamiento de las deformidades secundarias a la progresión de la enfermedad o para pacientes con escasa respuesta a tratamiento médico.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso de la enfermedad, en general, es muy variable, aunque la mayoría tienen un patrón crónico con exacerbaciones separado por periodos cortos de mejoría o un curso de recaídas y remisiones, más típica en niños, con intervalos de semanas a meses, incluso años. Los factores identificados como predictores de curso crónico son sexo femenino, afectación de la pared anterior del tórax, artritis periférica, lesiones cutáneas y elevación de reactantes de fase aguda al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico es relativamente bueno incluso en los pacientes con afectación crónica, los cuales también tienden a una mejoría progresiva, siendo raras las complicaciones incapacitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiación</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no ha contado con ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres996924" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec960036" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres996925" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec960035" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-07-22" "fechaAceptado" => "2016-09-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec960036" "palabras" => array:4 [ 0 => "Síndrome SAPHO" 1 => "Hiperostosis" 2 => "Acné" 3 => "Bifosfonatos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec960035" "palabras" => array:4 [ 0 => "SAPHO syndrome" 1 => "Hyperostosis" 2 => "Acne" 3 => "Bisphosphonates" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El acrónimo síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis) engloba tanto manifestaciones cutáneas como muculoesqueléticas, entre ellas hiperostosis de los huesos y de las articulaciones de la pared torácica anterior, asociado a manifestaciones cutáneas; acné fulminans e hidradenitis supurativa. Los criterios diagnósticos no han sido validados en niños. El tratamiento inicial con antiinflamatorios no esteroideos en ocasiones es insuficiente y puede ser preciso asociar corticoides, fármacos modificadores de la enfermedad, antagonistas del factor de necrosis tumoral o bifosfonatos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de un escolar con afectación poliarticular, osteoartritis de articulación esternoclavicular con importante componente inflamatorio y acné conglobata, con buena respuesta al tratamiento con pamidronato por vía intravenosa.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The acronym of SAPHO syndrome (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis) combines a cluster of cutaneous and musculoskeletal manifestations, such as hyperostosis of bones of the anterior chest wall associated with acne fulminans and hidradenitis suppurativa. There are no validated diagnostic criteria in children. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are not always sufficient, and the use of corticosteroids, disease-modifying agents, tumor necrosis factor-α inhibitors or bisphosphonates may be necessary.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a child with polyarticular involvement, osteoarthritis of the sternoclavicular joint with severe inflammatory disorders and acne conglobata, with an excellent response to intravenous pamidronate.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1557 "Ancho" => 1268 "Tamanyo" => 89885 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gammagrafía ósea que muestra múltiples zonas de captación (flechas).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 819 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 110139 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resonancia magnética con edema óseo indicativo de sacroilitis izquierda (*) y osteítis de fémur proximal derecho (**).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 2 | 7 |
| 2024 Octubre | 161 | 37 | 198 |
| 2024 Septiembre | 156 | 37 | 193 |
| 2024 Agosto | 198 | 39 | 237 |
| 2024 Julio | 210 | 37 | 247 |
| 2024 Junio | 216 | 39 | 255 |
| 2024 Mayo | 126 | 27 | 153 |
| 2024 Abril | 143 | 42 | 185 |
| 2024 Marzo | 152 | 49 | 201 |
| 2024 Febrero | 168 | 34 | 202 |
| 2024 Enero | 127 | 45 | 172 |
| 2023 Diciembre | 111 | 49 | 160 |
| 2023 Noviembre | 137 | 69 | 206 |
| 2023 Octubre | 125 | 36 | 161 |
| 2023 Septiembre | 165 | 35 | 200 |
| 2023 Agosto | 241 | 14 | 255 |
| 2023 Julio | 205 | 41 | 246 |
| 2023 Junio | 125 | 28 | 153 |
| 2023 Mayo | 119 | 36 | 155 |
| 2023 Abril | 125 | 33 | 158 |
| 2023 Marzo | 225 | 33 | 258 |
| 2023 Febrero | 176 | 27 | 203 |
| 2023 Enero | 216 | 16 | 232 |
| 2022 Diciembre | 175 | 36 | 211 |
| 2022 Noviembre | 193 | 36 | 229 |
| 2022 Octubre | 209 | 28 | 237 |
| 2022 Septiembre | 166 | 47 | 213 |
| 2022 Agosto | 105 | 54 | 159 |
| 2022 Julio | 155 | 41 | 196 |
| 2022 Junio | 83 | 43 | 126 |
| 2022 Mayo | 84 | 55 | 139 |
| 2022 Abril | 90 | 54 | 144 |
| 2022 Marzo | 117 | 66 | 183 |
| 2022 Febrero | 100 | 64 | 164 |
| 2022 Enero | 118 | 57 | 175 |
| 2021 Diciembre | 117 | 56 | 173 |
| 2021 Noviembre | 105 | 63 | 168 |
| 2021 Octubre | 123 | 80 | 203 |
| 2021 Septiembre | 96 | 64 | 160 |
| 2021 Agosto | 73 | 49 | 122 |
| 2021 Julio | 76 | 35 | 111 |
| 2021 Junio | 128 | 43 | 171 |
| 2021 Mayo | 120 | 65 | 185 |
| 2021 Abril | 258 | 94 | 352 |
| 2021 Marzo | 190 | 54 | 244 |
| 2021 Febrero | 106 | 34 | 140 |
| 2021 Enero | 92 | 27 | 119 |
| 2020 Diciembre | 112 | 29 | 141 |
| 2020 Noviembre | 103 | 31 | 134 |
| 2020 Octubre | 74 | 12 | 86 |
| 2020 Septiembre | 101 | 26 | 127 |
| 2020 Agosto | 89 | 29 | 118 |
| 2020 Julio | 124 | 17 | 141 |
| 2020 Junio | 68 | 18 | 86 |
| 2020 Mayo | 82 | 14 | 96 |
| 2020 Abril | 109 | 17 | 126 |
| 2020 Marzo | 131 | 13 | 144 |
| 2020 Febrero | 108 | 27 | 135 |
| 2020 Enero | 103 | 24 | 127 |
| 2019 Diciembre | 62 | 18 | 80 |
| 2019 Noviembre | 53 | 18 | 71 |
| 2019 Octubre | 70 | 14 | 84 |
| 2019 Septiembre | 57 | 18 | 75 |
| 2019 Agosto | 80 | 6 | 86 |
| 2019 Julio | 72 | 18 | 90 |
| 2019 Junio | 61 | 23 | 84 |
| 2019 Mayo | 143 | 51 | 194 |
| 2019 Abril | 89 | 28 | 117 |
| 2019 Marzo | 68 | 17 | 85 |
| 2019 Febrero | 89 | 15 | 104 |
| 2019 Enero | 91 | 25 | 116 |
| 2018 Diciembre | 143 | 52 | 195 |
| 2018 Noviembre | 142 | 18 | 160 |
| 2018 Octubre | 132 | 17 | 149 |
| 2018 Septiembre | 67 | 16 | 83 |
| 2018 Agosto | 12 | 4 | 16 |
| 2018 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Mayo | 5 | 1 | 6 |
| 2018 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Marzo | 84 | 44 | 128 |
| 2018 Febrero | 18 | 9 | 27 |
| 2018 Enero | 11 | 11 | 22 |
| 2017 Diciembre | 3 | 14 | 17 |
| 2017 Noviembre | 0 | 22 | 22 |
| 2017 Octubre | 0 | 20 | 20 |
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| 2017 Julio | 0 | 20 | 20 |
| 2017 Junio | 0 | 20 | 20 |
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| 2017 Abril | 0 | 21 | 21 |
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| 2017 Febrero | 0 | 32 | 32 |
| 2017 Enero | 0 | 37 | 37 |
| 2016 Diciembre | 0 | 19 | 19 |
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