La esperanza de vida aumenta en todo el mundo y el impacto de la osteoporosis y las fracturas asociadas, crecen notablemente, incluso en América Latina1,2. Prácticamente todos los Clínicos comparten nociones similares acerca de las intervenciones diagnósticas (osteodensitometría) y terapéuticas (fármacos anti-resortivos u osteoformadores). Existen una buena cantidad de revisiones y guías de manejo basadas en evidencias, acerca de estas intervenciones3–8. Ellas definen quién debería ser tratado o sometido a más estudios y en todas se insiste en modificar algunos hábitos del estilo de vida, como evitar el tabaco o el exceso en el alcohol. El ingreso adecuado de calcio y vitamina D, así como la práctica de ejercicio en que se soporte el peso corporal, se recomiendan en todas esas guías. Sin embargo, en la práctica diaria, demasiados pacientes en tratamiento contra la osteoporosis no reciben suplementos de calcio y vitamina D y la indicación para incrementar la actividad física no pasa de una vaga indicación de “hacer ejercicio”.

La definición operativa de osteoporosis de la OMS (un T-Score basado en la osteodensitometría por debajo de -2.5) fue un valioso paso para definir la epidemiología de la enfermedad9. Este límite se ha usado incluso como definición de quién debería tratarse, lo que es correcto, pero esto omite considerar que numerosas fracturas ocurren en pacientes por arriba de ese límite, indicando la necesidad de definir fragilidad ósea de manera distinta10. Hoy se acepta que han de tratarse: a) las personas con una fractura por trauma mínimo, particularmente en cadera; b) Aquellas con osteodensitometría con un T-Score de -2.5 en fémur, columna lumbar o antebrazo, y c) personas con masa ósea baja, encima de ese límite, con factores de riesgo definidos por FRAX que identifican un Riesgo Absoluto de Fractura elevado para los umbrales de cada país. Esto define lo que actualmente se considera “osteoporosis” y quién debería recibir un tratamiento11. Este concepto ha sido integrado a las guías de manejo aquí citadas3–8.

Tres intervenciones diagnósticas adicionales pueden mejorar las certezas para identificar quién debe tratarse: 1) Una búsqueda sistemática de fracturas vertebrales. Su elevada prevalencia12 y el hecho de que sean usualmente asintomáticas, exigen la práctica de radiografías laterales de columna o la evaluación de fractura vertebral, que se practica en el aparato de osteodensitometría13. Encontrar una fractura reclasificaría el riesgo de un paciente individual. 2) Una búsqueda de causas de osteoporosis secundaria. Son relativamente frecuentes, identifican padecimientos relevantes (como el hiperparatiroidismo) que pueden interferir en la respuesta a terapia14. Esta búsqueda requiere solo una historia clínica y pruebas de laboratorio accesibles. 3) Una estrategia de tamizaje para identificar a las personas con mayor probabilidad de tener osteoporosis. El acceso a osteodensitometría es limitado en muchas regiones15 y la decisión de quien debería estudiarse puede afinarse con algunas tácticas. Algunos han propuesto al FRAX, un instrumento para evaluar el riesgo absoluto de fracturas, pero que, al identificar a los más susceptibles, permite establecer “umbrales” que definen quien debe tratarse y quien requiere estudios adicionales16,17. Existen varios instrumentos de tamizaje para decidir quien tiene más riesgo de osteoporosis18. De entre ellos, el OsteoRisk, validado en América Latina, compuesto solo por edad y peso, identifica a aquellos con masa ósea baja19. Su uso es simple, muestra una cercana correlación con instrumentos más complejos, como el FRAX20 y no tiene costo.

Administrar calcio y vitamina D es indispensable en todo paciente con deficiencia en esos nutrientes y en aquellos que reciben terapia con fármacos contra osteoporosis3–8. El apego a esta intervención ampliamente aceptada es pobre en 50 a 70% de los pacientes21,22. Se requiere un ingreso adecuado de calcio (de 1000 a 1200mg/día) para la salud ósea a lo largo de toda la vida. Idealmente debería obtenerse de fuentes dietéticas, pero puede complementarse con suplementos para asegurar ese ingreso23. Las controversias sobre posibles consecuencias cardiovasculares de los suplementos de calcio24, han movido a algunos Médicos y pacientes a evitarlos. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que los suplementos de calcio en dosis adecuadas no aumentan el riesgo de trastornos cardiovasculares25,26. Es conveniente no rebasar el ingreso diario total de 1500mg de calcio, incluyendo dieta y suplementos5. Otros riesgos como la nefrolitiasis – discretamente aumentada – puede prevenirse vigilando hipercalciuria en aquellos susceptibles. La dispepsia puede mitigarse cambiando el carbonato de calcio por citrato5.

El aporte adecuado de proteínas (0.8 a 1.5g/Kg de peso corporal/día) por la dieta es indispensable para huesos y músculos sanos23. Las personas de edad avanzada que consumen más de 0.8g/Kg de proteína al día, tienen mayor densidad, menor pérdida ósea y menos riesgo de fractura de cadera23,27. La desnutrición es común en las personas de edad avanzada en México y aumenta con la edad28. En aquellos que sufren fracturas de cadera, la deficiencia de proteínas causa desenlaces adversos y mortalidad más elevada29. La suplementación con proteínas mejora los marcadores de desnutrición como la prealbúmina y también los niveles de IGF-I e IgM. Esta aparente mejoría tanto estructural como inmune, podría explicar la reducción de desenlaces desfavorables y muerte23,27,29,30. Se recomienda que las personas de edad avanzada consuman 1.0 a 1.2g/proteína por Kg de peso diariamente 23. Los productos lácteos proveen más calcio y proteína por caloría, que cualquier otro alimento23. Un vaso de leche de 200ml, una porción de 180g de yogurt o 30 gramos de un queso duro, proporcionan 250mg de calcio. Los requerimientos mínimos diarios podrían completarse con 3 o 4 porciones. Un litro de leche proporciona unos 35g de proteínas. Numerosos estudios han demostrado que los productos lácteos tienen efectos positivos en los marcadores bioquímicos y hormonales del remodelado óseo y un efecto sinérgico con la actividad física para mejorar la estructura y fortaleza del hueso23,31. Una dieta rica en lácteos puede conferir cierta protección contra las fracturas de cadera23. Incrementar el consumo de lácteos puede ser una estrategia de salud pública eficaz en la reducción del impacto de las fracturas23,31,32. Ante la preocupación de que los lácteos pueden aumentar lípidos y alterar los riesgos cardiovasculares, resulta tranquilizador el reporte de 136,384 sujetos de 21 países, de 35 a 70 años, que encontró que el consumo lácteo se relacionó con menor riesgo de mortalidad y de sufrir eventos cardiovasculares mayores33. Para los intolerantes a lactosa, existen ahora alternativas accesibles que pueden permitir su consumo.

La actividad física y el ejercicio son intervenciones capaces de modificar favorablemente la evolución de muchas enfermedades crónico-degenerativas y se insiste en la necesidad de promoverlas activamente en todo el mundo34. El ejercicio produce modestas ganancias en la densidad ósea; reducción discreta de nuevas fracturas y una clara reducción en el número de caídas35–37. Los beneficios de la actividad física y el ejercicio se reconocen desde el público en riesgo38 hasta los Médicos y Profesionales de la salud39,40. Sin embargo, la percepción de estos es que sus intervenciones no tienen suficiente impacto sobre la población y lo atribuyen a insuficiente formación en este campo y a diversos aspectos relacionados con el tiempo disponible para la atención de pacientes. Existen diversas guías para aumentar la actividad física y el ejercicio, con el propósito de mejorar la salud en general41,42 y la salud relacionada con la fortaleza de hueso y músculos. Estas proveen lineamientos específicos para la práctica de ejercicio seguro y eficaz e incluyen: a) entrenamiento en resistencia progresiva; b) Ejercicios de impacto, soportando el peso del cuerpo y c) Entrenamiento de balance y movilidad43–45. La frecuencia e intensidad de estas actividades dependerá de factores individuales de cada paciente, tomando en consideración al estado de la salud ósea; las comorbilidades; el estado funcional y los factores de riesgo clínicos para sufrir caídas y fracturas43.

Las intervenciones diagnósticas de tamizaje pueden mejorar la selección de pacientes para estudiar con el recurso limitado de la osteodensitometría. La búsqueda activa de fracturas vertebrales y causas de osteoporosis secundaria permitirá reclasificar el riesgo de algunos pacientes. Los esfuerzos de investigación y de la práctica clínica se han centrado en el diagnóstico y tratamiento farmacológico de la osteoporosis, pero las medidas generales para prevención primaria basadas en la atención a factores de riesgo modificables, deberían ser una prioridad de salud, para retrasar el inicio de la pérdida ósea y la aparición de fragilidad esquelética. Difundir esta noción en las Autoridades de Salud; entre la comunidad médica y la sociedad en general, han de estar entre las tareas para las sociedades profesionales del campo46. Estas recomendaciones distan de ser suficientes para aquellos pacientes con un elevado riesgo de fracturas, pero hay evidencias suficientes para concluir que los factores nutricionales y del estilo de vida pueden afectar positivamente la masa y función muscular y ósea y son razonablemente baratos y seguros. Asegurar un adecuado ingreso de proteínas, calcio y Vitamina D, en combinación con un protocolo individualizado de ejercicio en la población susceptible, seguramente ayudará a reducir el impacto de la osteoporosis y fracturas. Para contribuir a esto, seguramente que necesitamos desarrollar las habilidades para formar equipos de trabajo con los profesionales de la Nutrición y de Rehabilitación y Medicina Física47.