El efecto benéfico de los antimaláricos en el tratamiento del lupus eritematoso discoide (LED) data desde 1984 cuando Payne describió la eficacia de la quinina1. La cloroquina se emplea en el tratamiento del lupus cutáneo por sus efectos fotoprotectores, antiinflamatorios e inmunomodulares1. La cloroquina tiene un buen perfil de seguridad en el tratamiento de las enfermedades reumáticas. Sin embargo, en ocasiones se producen eventos adversos (EA) que representan un problema inusual para el clínico. Los EA graves son dosis-dependiente, y el de mayor vigilancia es la toxicidad retiniana, a pesar de ser infrecuente, debido a que puede ocasionar ceguera. No obstante, los EA gastrointestinales, neuropsiquiátricos y cutáneos son las causas más frecuentes de suspensión de los antimaláricos2.
Se presenta el caso de una mujer con diagnóstico de LED a los 61 años con tratamiento inicial con cloroquina 150mg/día por 2 años, la cual se suspendió por la presencia de visión borrosa sin retinopatía. En su valoración inicial a los 64 años se identificaron manchas negruzcas en la mucosa yugal y labial acompañadas de discromía ungueal (fig. 1) sin hiperpigmentación cutánea; presentaba lesiones cutáneas en cara y cuero cabelludo caracterizadas por eritema, escama, tapones córneos y atrofia. Con diagnóstico de hiperpigmentación por cloroquina y LED se inició tratamiento con fluocinolona tópica, azatioprina y uso de protector solar. A los 66 años se documentó remisión del LED, persistencia de la hiperpigmentación en mucosas y una disminución en la pigmentación ungueal (fig. 1D).
A y B) Presencia de manchas hiperpigmentadas a nivel de la mucosa yugal y del labio inferior, de bordes bien definidos. C) Presencia de bandas hiperpigmentadas de color marrón a nivel ungueal. D) Disminución en la intensidad de la pigmentación a nivel ungueal (sin desaparecer por completo) a los 3 años de suspensión de la cloroquina.
La cloroquina puede producir pigmentación cutánea, ungueal y en la esclerótica3, por su avidez a las células que contienen melanina de la piel y la retina, donde su concentración puede ser de 20 a 200.000 superior a la plasmática, y puede permanecer en la piel hasta 6-7 meses tras el cese del medicamento1,4. La alteración visual por depósitos corneales es un EA reversible, como en nuestro caso, produce una visión borrosa y halos de colores alrededor de las luces se observa hasta en el 90% de los pacientes que toman cloroquina, y no tienen una relación directa con la retinopatía1.
Los EA mucocutáneos más comunes son la xerosis (63%), la hiperpigmentación cutánea (29-33%) y el prurito (28%)4, y los menos comunes la hiperpigmentación de mucosas (5-7%), discromía ungueal (0-7%) y la hipopigmentación del cabello (0-7%)4,5. La hiperpigmentación cutánea se caracteriza por una pigmentación gris-azulada o marrón-oscuro a nivel de la cara, el cuello, los antebrazos y las piernas, y se considera un EA reversible al suspender el tratamiento1,6. Algunos autores consideran que la hiperpigmentación cutánea puede ser un marcador de mayor riesgo de retinopatía7. La discromía ungueal puede producir una pigmentación azul, marrón o gris de las uñas que no se mueve distalmente con el crecimiento de la uña, y la suspensión del fármaco conduce a una disminución en la intensidad de la pigmentación, aunque a menudo no desaparece por completo1,3.
A nivel de las mucosas se presentan áreas pigmentadas de color gris-azulada o negro-azulado, de tamaño variable y generalmente bien circunscritas. Se considera un EA reversible, pero puede presentarse solo una disminución de la pigmentación o su persistencia, no se ha asociado a retinopatia7,8. En la mayoría de los casos solo está involucrado el paladar duro y al no afectar el paladar blando existe una línea de demarcación4,7,8. No existe una explicación por que solo afecta al paladar duro7. La afectación de la mucosa oral y labial raramente ha sido reportada7,9. Sin embargo, un estudio en Brasil4, que demostró una alta prevalencia de EA mucocutáneos, reportó una mayor afectación en la mucosa oral que en el paladar.
La causa de la hiperpigmentación mucocutánea no está muy clara. Puede estar relacionada a la acumulación de hemosiderina y/o melanina8,10.
