La polimialgia reumática (PMR) puede asociarse a vasculitis de grandes vasos (VGV). Este trabajo pretende evaluar el papel de 18F-FDG PET/TC en el diagnóstico de VGV asociado a PMR.
Materiales y métodoEstudio retrospectivo de pacientes con PMR. Se recogieron datos clínicos, analíticos, reactantes de fase aguda (RFA) (PCR, VSG), y a quienes tenían clínica persistente, elevación de RFA, precisaban dosis elevadas de corticoterapia o cuadros atípicos de PMR (febrícula, pérdida de peso, etc.) se realizó 18F-FDG PET/TC.
ResultadosVeintitrés pacientes se incluyeron; el 48% (11) de los cuales tuvieron VGV asociada a PMR. La localización fue heterogénea pero en su mayoría involucró a la aorta. En cuanto al tratamiento, se añadieron fármacos modificadores de la enfermedad a más del 80% de los pacientes con VGV. Los pacientes con VGV tenían niveles de PCR elevados comparado con aquellos con PMR aislada.
ConclusionesLa VGV en PMR no es infrecuente, tanto la clínica como los valores de PCR elevados deben hacer sospechar la posibilidad de VGV asociada. El estudio de imagen 18F-FDG PET/TC es una herramienta útil identificando VGV asociada a PMR.
Polymyalgia rheumatica (PR) can be associated with large vessel vasculitis (LVV). We evaluate the diagnostic role of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography (FDG PET/CT) and its impact on the treatment of LVV associated with PR.
Materials and methodsRetrospective study of patients diagnosed with PR. Data was collected from health records. Blood analysis included acute-phase reactants (APR), C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate. An 18F-FDG PET/CT scan was performed in those patients whose symptoms persisted, in those with elevated APR, those who required higher doses of steroids or those who had atypical features of PR (low-grade fever, weight loss, among others).
ResultsTwenty-three were eligible; 48% (n = 11) of the patients were diagnosed with LVV associated with PR. The site was heterogeneous, but mostly involved the aorta. In 80% of the patients with LVV, a disease-modifying antirheumatic drug was added to their treatment. Elevated CRP values were associated with the likelihood of presenting LVV.
ConclusionsLVV is not uncommon, clinical features and elevated CRP levels should raise suspicion of LVV associated with PR. 18F-FDG PET/CT is useful in identifying LVV associated with PR.
La polimialgia reumática (PMR) y la arteritis de células gigantes (ACG) son enfermedades inflamatorias comunes en países occidentales1, que generalmente afectan a personas mayores de 50 años. La PMR, más común que la ACG, se caracteriza por dolor, rigidez e impotencia funcional en las cinturas escapular y pelviana2. La ACG típicamente presenta cefalea temporal y fiebre, mientras que los eventos isquémicos visuales son sus manifestaciones más graves1. Estas 2entidades se encuentran estrechamente relacionadas y pueden presentarse simultáneamente, encontrándose síntomas polimiálgicos hasta en el 50% de los pacientes con ACG3 y ACG hasta en un 20% de las PMR4. Asimismo se han descrito asociaciones de otras vasculitis de gran vaso (VGV), especialmente aortitis5. Los pacientes con PMR aislada, por lo general, son más jóvenes y no suelen presentar astenia, anorexia y pérdida de peso. De la misma manera, los pacientes con VGV, suelen presentar niveles más elevados de reactantes de fase aguda (RFA) y disminución de los valores de hemoglobina1. Se estima que hasta el 15% de los pacientes con PMR presentan VGV asociada, pudiendo presentar complicaciones graves, como la formación de estenosis, aneurismas, y desembocar en cuadros fatales. Es importante su detección precoz y adecuado tratamiento6.
La tomografía por emisión de positrones (PET), utiliza 18F-fluordeoxiglucosa, análogo de la glucosa, marcada con radioisótopo 18flúor. Ha demostrado gran utilidad en Oncología, pero también en procesos inflamatorios, pues las células inflamatorias pueden sobreexpresar transportadores de glucosa y acumularla intracelularmente7. En enfermedades como las vasculitis esta técnica, acoplada a una tomografía (TC) puede detectar cambios metabólicos aun antes de los cambios estructurales8.
El objetivo de este estudio es explorar el valor diagnóstico de 18F PET-TC en la detección de VGV en pacientes con PMR.
Material y métodosEstudio retrospectivo exploratorio de pacientes con PMR diagnosticada mediante criterios Chuang et al.9, a quienes se les ha realizado 18F PET-TC y analítica incluyendo RFA en el momento de la imagen, seleccionados del 2011 al 2015 en el Servicio de Reumatología del HUP La Fe. Como criterios de exclusión se consideró el diagnóstico de neoplasias activas y vasculitis previamente conocidas. Asimismo, se excluyó a pacientes cuya clínica era sugerente de ACG (cefalea, claudicación mandibular).
Para realizar el estudio 18F PET-TC se requirió ayuno mínimo de 6 h, glucemias basales menores de 140mg/dl, adecuada hidratación y reposo previo de 24 h. La adquisición de las imágenes fue de 90 min postinyección intravenosa de la 18F-FDG. Los estudios fueron reconstruidos por métodos iterativos (OSEM) y procesados en una estación Philips Extended Brilliance TMWorkspace Workstation (Philips Medical System). El análisis se realizó por métodos visuales, evaluando patrones de captación del radiotrazador en las paredes aórticas, así como su localización (aorta torácica o abdominal), distribución (lineal o segmentaria) e intensidad de captación (utilizando como referencia la actividad hepática). Se consideraron estudios positivos aquellos con una distribución lineal con una intensidad de captación igual o superior a la del parénquima hepático.
Se revisaron datos clínicos, analíticos y de tratamiento de los pacientes seleccionados. El análisis de los resultados se realizó mediante el software R (The R Foundation) utilizando modelos de regresión lineal.
El estudio ha sido aprobado por el Comité Ético y se ha efectuado siguiendo los principios y recomendaciones de la Declaración de Helsinki. Todos los datos personales y clínicos de los pacientes incluidos han sido protegidos según la normativa vigente.
ResultadosSe revisó en total a 61 pacientes, 23 cumplían los criterios de inclusión del estudio. El 65% eran mujeres. La edad media en la realización de la 18F PET-TC fue 68,29 años (11,21) y la duración media de la sintomatología de PMR previa a la realización de la 18F PET-TC fue de 18 semanas (2). Las principales características de los pacientes se resumen en la tabla 1. Los pacientes con PMR asociada a VGV presentaron más manifestaciones clínicas inespecíficas, como mialgias, febrícula y pérdida de peso, comparados con aquellos con PMR aislada.
Características clínicas y analíticas de los pacientes
| PMR con VGV | PMR aislada | |
|---|---|---|
| N = 11 | N = 12 | |
| Media (DE) | Media (DE) | |
| Edad (años) | 71,21 (8,44) | 65,25 (13,58) |
| Sexo | ||
| Mujer | 6 (54,5%) | 9 (75%) |
| Hombre | 5 (45,5%) | 3 (25%) |
| PCR (mg/l) | 40,26 (43,76)* | 22,29 (21,67) |
| VSG (mm/h) | 49,53 (29,59) | 57,78 (19,72) |
| Manifestaciones clínicas | ||
| Mialgias | 4 (36,4%) | 2 (16,7%) |
| Febrícula | 3 (27,3%) | 1 (8,8%) |
| Pérdida de peso | 4 (36,4%) | 2 (16,7%) |
| Dolor lumbar | 7 (63,7%) | 3 (25%) |
| Tratamiento | ||
| Corticoterapia exclusiva | 3 (27,3%) | 9 (75%) |
| Corticoterapia + MTX | 6 (54,5%) | 2 (16%) |
| Corticoterapia + LFM | 1 (9,1%) | 0 (0%) |
| Corticoterapia + TCZ | 1 (9,1%) | 1 (9%) |
En el 48% de los pacientes se observó VGV asociada a PMR. A pesar de la heterogeneidad en su localización, la mayoría involucraban aorta y grandes ramas, como se muestra en la figura 1.
18 F-FDG PET/TC de un paciente con PMR y VGV. A) Imagen 18F-FDG PET/TC que muestra inflamación importante en los hombros. B) Corte sagital. Nótese la actividad metabólica de grado 2 de distribución lineal en aorta. C) Corte axial. Nótese la actividad metabólica de grado 2 de distribución lineal en la aorta torácica.
De los pacientes con VGV-PMR, 8 de ellos precisaron añadir a la corticoterapia fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) (6 metotrexato, uno tocilizumab y uno leflunomida). El motivo de combinar el FAME fue en su mayoría una respuesta inadecuada (65%) y en el 35% como ahorrador de corticoides. El otro 52% de pacientes sin VGV fueron, en su mayoría, tratados con corticoterapia exclusivamente, solamente un caso precisó de FAME como ahorrador de corticoides.
Los pacientes con VGV-PMR presentaban valores de PCR más elevados que aquellos que no presentaban VGV (40,26mg/l vs. 22,29mg/l; p = 0,03). No se observó asociación estadísticamente significativa entre la elevación de VSG y la identificación de VGV.
DiscusiónTanto la PMR como las VGV son enfermedades reumáticas inflamatorias que se encuentran estrechamente relacionadas. Los cuadros de VGV asociados a PMR no deben pasar desapercibidos, por sus implicaciones pronósticas y porque pueden requerir de un cambio de tratamiento6. Por lo general, los pacientes con PMR responden de manera rápida y eficaz a dosis de 10-20mg de prednisona diaria, mientras que los pacientes con ACG suelen requerir dosis más altas entre 40-60mg de prednisona para evitar los eventos isquémicos visuales. Las dosis medias de corticoides mejoran la clínica polimiálgica pero no reducen el riesgo de ceguera permanente en los pacientes de ACG1. Otra complicación de VGV es la formación de aneurismas y posibles roturas de los mismos. Los pacientes con VGV por lo general suelen presentar con más frecuencia manifestaciones clínicas inespecíficas como mialgias, pérdida de peso, febrícula y RFA elevados10.
La 18F PET-TC es una técnica no invasiva con capacidad para demostrar inflamación en casi todas las arterias principales del cuerpo y puede ser una herramienta valiosa para el diagnóstico de las VGV en estos pacientes. La 18F PET-TC provee una imagen metabólica funcional de la inflamación de las paredes del vaso sanguíneo antes de que existan cambios estructurales, por lo que es útil en presentaciones de VGV, sobre todo en aortitis11. Esta técnica de imagen, además de demostrar la presencia de vasculitis, permite demostrar bursitis cervical y de la columna lumbar, confirmando el diagnóstico de PMR12. No obstante, es preciso destacar que dadas las dimensiones y la localización anatómica de las arterias craneales, no es posible demostrar la inflamación de estas por esta técnica. Por lo tanto, si la sospecha es de ACG, es recomendable realizar ecografía Doppler de las arterias temporales o axilares y biopsia de la arteria temporal13. Los pacientes con ACG que a su vez presentan VGV, por lo general son más jóvenes que aquellos con ACG clásica y por lo general su diagnóstico se retrasa11.
En este estudio se ha evaluado la utilidad de la 18F PET-TC para el diagnóstico de VGV asociada a PMR y se ha observado que un porcentaje importante, cerca de la mitad de los casos, presentan VGV. Por lo tanto, es importante en pacientes con PMR aislada identificar signos de isquemia12. Existen indicadores para identificar la VGV asociada a PMR, como el aumento de los valores de RFA, a pesar de un tratamiento adecuado, indicando persistencia de la inflamación2. Estos hallazgos van en concordancia con estudios recientes han demostrado que cerca de un tercio de los pacientes con PMR, sin síntomas de vasculitis, pueden tener VGV12.
Cabe destacar que en pacientes en corticoterapia, la 18F PET-TC puede presentar limitaciones, pues podría enmascararse la inflamación. Sin embargo, en la mayoría de casos sí es útil para diagnosticar VGV8.
Como se ha mencionado anteriormente, la PMR aislada suelen responder rápidamente a corticoterapia a dosis medias1. Sin embargo, en los casos en los que no se consiga remisión completa, bien por persistencia de la clínica, por síntomas como dolor lumbar, dolor en miembros inferiores, síntomas constitucionales (astenia, febrícula, anorexia, pérdida de peso de más de 5%)1112 o por parámetros analíticos elevados, se debe sospechar un cuadro de vasculitis asociada14. En una serie de pacientes con aortitis no infecciosa la manifestación clínica más frecuente fue la PMR11. De hecho, en esta serie se confirma que los pacientes que presentaban VGV asociada a PMR no en todos los casos asociaban sintomatología y en su mayoría requirieron modificaciones en el tratamiento. Asimismo estudios previos han reportado la normalización de las paredes de los vasos sanguíneos en 18F PET-TC tras el tratamiento10, por lo que esta técnica podría también ser útil durante el seguimiento.
Nuestro trabajo presenta limitaciones, ya que se trata de un estudio retrospectivo, con un número de pacientes no muy alto, hecho que limita la generalización de nuestros resultados y conclusiones. El elevado porcentaje de pacientes con VGV detectado respecto a otras series puede ser debido a un sesgo de selección, ya que se realizó 18F PET-TC a aquellos pacientes con mala respuesta al tratamiento con corticoides, por lo que la probabilidad de asociar una VGV era mayor. Aunque solo hemos encontrado diferencias significativas en la PCR entre el grupo con VGV detectado con 18F PET-TC, es cierto que se observan diferencias en cuanto al sexo, y manifestaciones clínicas, que no alcanzan significación probablemente por el escaso número de pacientes incluidos.
Otra limitación es la menor sensibilidad de la 18F PET-TC en pacientes tratados con corticoides, por una parte, y la no detección de vasculitis en arterias de menor calibre, que en ocasiones son las únicas afectadas en la ACG. De hecho, un 16% de los pacientes con 18F PET-TC negativa precisaron añadir metotrexato y un 9%, tocilizumab. Probablemente alguno de estos pacientes fueron falsos negativos.
En conclusión, la realización de un análisis de imagen por 18F PET-TC, en pacientes con mala respuesta al tratamiento inicial, sobre todo si la PCR persiste elevada, puede ser de ayuda para identificar a aquellos pacientes con VGV asociada a la PMR.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
