La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por deterioro articular progresivo que puede generar incapacidad permanente, lo que afecta la calidad de vida y economía del paciente, debido al ausentismo laboral y al alto costo del tratamiento1. El diagnóstico y el tratamiento en etapas iniciales evitan la progresión de la enfermedad2. La identificación de los pacientes con mayor riesgo de progresión a AR es fundamental para el rápido inicio de tratamiento y constituye uno de los objetivos de las Clínicas de Artritis Temprana (CAT), en las que habitualmente se incluyen pacientes con artritis indiferenciada (AI), definida como la artritis que no reúne criterios de clasificación de una enfermedad inflamatoria específica3. Los pacientes con AI pueden evolucionar a la remisión, permanecer como AI, o progresar a una enfermedad inflamatoria definida, como la AR4. Se han desarrollado diferentes modelos de predicción para evaluar a los pacientes con AI que están en riesgo de desarrollar AR5,6; la Universidad de Leiden elaboró un modelo de predicción (MPL) para identificar a estos pacientes, con una metodología previamente descrita7. El MPL incluye las siguientes variables clínicas: edad, sexo, distribución de articulaciones afectadas, severidad de la rigidez matutina, articulaciones dolorosas e inflamadas, medición de la proteína C reactiva (PCR), la presencia de factor reumatoide (FR) y de anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-PCC). Este modelo establece una probabilidad del 84% de progresión a AR en el primer año en aquellos pacientes que presentan al inicio de su evaluación una puntuación igual o mayor a 8. El MPL ha sido aplicado y validado en diversas cohortes en el mundo, con diferentes criterios de inclusión8-10. En México, no se ha reportado la aplicación de este modelo, por lo que el objetivo de este estudio fue conocer si el MPL es de utilidad en nuestra población para predecir la progresión de AI a AR.

Se seleccionó a pacientes pertenecientes a una CAT establecida en un hospital universitario de tercer nivel, que atiende a pacientes del noreste de México. La CAT está integrada por individuos mayores de 18 años, provenientes de un estudio epidemiológico del estado de Nuevo León, realizado mediante la metodología Community Oriented Program for the Control of the Rheumatic Diseases, COPCORD por sus siglas en inglés) que ha sido previamente descrito11 y por pacientes que son referidos de otras consultas que acuden al hospital. Los pacientes, al ser ingresados a la CAT, se clasifican en alguno de los siguientes 3 grupos: aquellos con AR de menos de un año de inicio de sintomatología, los que tienen AI definida por la presencia de una o más articulaciones inflamadas por más de una semana y menos de un año de evolución, y otro grupo de pacientes en alto riesgo de artritis (pacientes con dolor articular sin presencia de artritis). Se excluye a los pacientes que cumplen criterios de clasificación de otras enfermedades inflamatorias bien definidas a su ingreso. Dos reumatólogos certificados evalúan a los pacientes en la CAT en cada visita, en las que se realiza exploración física con evaluación de articulaciones inflamadas y dolorosas.

En este estudio, comprendido entre el año 2008 y el 2011, se incluyó solo a pacientes con AI a quienes se les aplicó el MPL al ingreso a la clínica. A todos los pacientes se les realizó en su primera visita FR por nefelometría (Behring nefelómetro láser no. 441197/71160) y anticuerpos anti-PCC por medio de ELISA de primera generación (EUROINMUN®) y en cada evaluación se determinó velocidad de sedimentación globular y PCR.

Posteriormente, al año de seguimiento, los pacientes se reclasificaron sobre la base de la progresión o no a AR de acuerdo con los criterios de clasificación de 1987 del Colegio Americano de Reumatología12.

Análisis estadístico: las variables numéricas se expresaron con media ± desviación estándar o mediana y rango intercuartílico (RIQ), de acuerdo con su distribución. Las variables categóricas se expresaron con porcentajes. Se realizó un análisis bivariado de las variables numéricas comparando con la t de Student o la U de Mann Whitney en función de su distribución. Para las variables categóricas se utilizó la prueba de la chi al cuadrado. EL MPL se analizó comparando las medianas de la puntuación obtenido con la prueba de U de Mann-Whitney; posteriormente, se subdividió a los pacientes de acuerdo con el resultado en mayor o menor de 8 puntos y se evaluó por medio de la curva de Kaplan-Meier a un año de sobreviva para progresar a AR. Finalmente, se realizó una gráfica de distribución de acuerdo con la puntuación obtenida del MPL y la progresión o no a AR.

Se incluyó a 47 pacientes con AI, con una edad media de 51,6±9,5 años, 46 pacientes (98%) mujeres; 42 (89%) pacientes provenían del estudio COPCORD. Al final del seguimiento, 20 pacientes (43%) desarrollaron AR (grupo AR) y 27 (57%) no progresaron a AR (grupo no AR). En el grupo no AR, 6 pacientes (13%) presentaron resolución de la artritis, 12 pacientes (25%) persistieron con AI, 9 pacientes (19%) cumplieron criterios de clasificación de otras enfermedades reumáticas (6 con la osteoartritis, uno con fibromialgia, uno con síndrome de Sjögren y uno con artritis enteropática).

Las características basales de los pacientes y el análisis bivariado se muestran en la tabla 1. En la evaluación de la puntuación obtenida por MPL, en el grupo AR se encontraron: 10 pacientes (50%) con una puntuación < 6, 7 pacientes (35%) con una puntuación entre 6 y < 8, y finalmente 3 pacientes (15%) con ≥ 8 puntos. En el grupo no AR se encontró: 8 pacientes (30%) con < 6 puntos, 19 pacientes (70%) con una puntuación entre 6 y < 8, y ninguno con 8 o más puntos (fig. 1). El grupo AR tuvo una puntuación media del MPL de 6 (RIQ 1,77), mientras que en el grupo no AR fue 6,5 (RIQ 1,22) (p=0,940).

Figura 1.

Puntuación del modelo de predicción de Leiden y el riesgo de progresión a artritis reumatoide.

(0.07MB).

La puntuación MPL se evaluó mediante Kaplan Meier y Log rank, y se encontró que los pacientes con una puntuación ≥ 8 mostraron una diferencia estadísticamente significativa en la progresión a AR (p=0,01) (fig. 2).

Figura 2.

Curva de Kapplan-Meier con la distribución de la puntuación del MPL.

MPL: modelo de predicción.

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La detección temprana de los pacientes con AI en alto riesgo de progresión a AR se ha convertido en el reto actual para iniciar el tratamiento de manera oportuna y, por lo tanto, modificar el curso de la enfermedad y prevenir la destrucción articular, la deformidad y la discapacidad de los pacientes13.

En las características basales de nuestra población encontramos resultados significativos en la duración de la enfermedad para la progresión a AR, observando que la mayoría de los pacientes que progresaron a AR tenían una evolución mayor a 6 meses, aunque también fue significativo en el grupo no AR; así mismo se observó una baja prevalencia de FR y anticuerpos anti-PCC en los 2 grupos evaluados, sin encontrar diferencia entre los grupos y la progresión a AR (p=0,97 y p=0,29, respectivamente).

La incidencia de progresión de AI a AR en nuestra clínica fue similar a la reportada por otros estudios. A diferencia de otras cohortes en las que el MPL ha sido previamente validado, donde en cada una se utilizaron criterios de inclusión diferentes, los pacientes que progresaron a AR en este estudio obtuvieron una puntuación menor8-10. En nuestra cohorte, todos los pacientes que lograron una puntuación de 8 o más progresaron a AR, aunque la mayoría de los pacientes de este grupo obtuvo una puntuación menor a 6, por lo tanto, este resultado no nos permitió identificar a los pacientes que progresarán AR mediante el MPL (fig. 1). Datos similares a nuestro estudio fueron publicados recientemente por Krabben et al.; quienes evaluaron 1.219 pacientes con AI y su riesgo de progresión a AR en 3 diferentes cohortes (Leiden, Birmingham y Ámsterdam), utilizando el MPL y la presencia de otras variables, como los autoanticuerpos. Al final de la evaluación, se observó que solo del 0-6% de los pacientes presentó anticuerpos anti-PCC y 0-1% presentaron puntuaciones altas del MPL, resultando estas 2 variables insuficientes para predicción de progresión a AR14.

Los modelos de predicción de AI a AR han sido aplicados en clínicas de referencia, pero no se ha reportado su uso a nivel comunitario. La metodología COPCORD permite la identificación de pacientes con afecciones musculoesqueléticas dolorosas en población abierta, incluso antes de la referencia a un médico15. La mayoría de nuestros pacientes provenían del COPCORD y el 40% de los pacientes que progresaron a AR fueron incorporados al estudio con menos de 3 meses de evolución, lo que de alguna manera podría aumentar la posibilidad de resultados negativos en el FR y los anticuerpos anti-PCC y, por lo tanto, en la puntuación de MPL.

Existen limitaciones en el estudio que deben considerarse en el momento de interpretar los resultados; la primera es que el tamaño de muestra fue pequeño, aunque se incluyó la totalidad de los pacientes con AI de la CAT; sin embargo, nos permitió observar el bajo desempeño del MPL en nuestra población; la segunda limitación es que la determinación de los anticuerpos anti-PCC fue por ELISA de primera generación, cuya sensibilidad es menor que los de segunda generación16, lo cual pudo influir en la baja puntuación del MPL. La diferencia entre articulaciones dolorosas e inflamadas en el grupo AR puede explicarse por la procedencia de los pacientes y además, debido a que no se ajustó el estudio para la presencia de otras enfermedades concomitantes, como fibromialgia, que pueden aumentar la percepción de dolor.

En conclusión, el 43% de los pacientes con AI progresó a AR tras un año de seguimiento. El 56% de los pacientes que progresaron a AR obtuvo una puntuación ≤ 6 en el MPL, diferente de lo reportado en la cohorte de Leiden, donde fue menos del 10%; estos resultados no nos permitieron establecer una relación de predicción de progresión a AR con el MPL.

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés en el presente escrito.