La artritis séptica es una afección articular que puede presentarse de forma única o múltiple a cualquier edad1. Se considera una urgencia médica2 y, a pesar de los nuevos métodos diagnósticos, la morbilidad continúa siendo similar en los últimos 25 años3. En Europa, se estima una incidencia entre 2 y 6 casos por 100.000 personas4; esta cifra puede incrementarse por 10 en sujetos con osteoartritis o artritis reumatoide5, con prótesis articular, ancianos, alcohólicos, diabéticos o inmunocomprometidos, con úlceras cutáneas, uso de corticoides o materiales sintéticos intraarticulares6 y en poblaciones indígenas7.

Son variables los organismos causales de artritis séptica en diferentes partes del mundo8. En la mayoría de los países de Europa y Norteamérica se reporta una mayor frecuencia de estafilococos y estreptococos9. También las bacterias gramnegativas pueden asociarse con artritis séptica hasta en el 20% de los casos, principalmente cuando existe inmunosupresión, cáncer, diabetes o cirrosis10. El diagnóstico de artritis séptica se sospecha con el cuadro clínico (dolor articular, limitación funcional y fiebre > 38,5°C) y se confirma con el estándar de oro, que es un cultivo positivo a partir del fluido articular.

En México e Iberoamérica, son escasos los estudios que abordan la artritis séptica desde la comparación de los principales factores de riesgo conocidos que permitan aplicar este conocimiento a zonas geográficas similares. En la tabla 1, se presenta una comparación de microorganismos y factores clínicos asociados en algunos de estos estudios. Con el objetivo de describir los antecedentes, las características clínicas y los microorganismos implicados en un grupo de sujetos adultos con y sin diagnóstico de artritis séptica, se realizó un estudio comparativo y prospectivo en un hospital de tercer nivel de atención en México.

Con la intención de describir las características clínicas, microorganismos implicados y comorbilidades en un grupo de sujetos adultos con artritis séptica, se revisaron los casos de artritis aguda en un centro de tercer nivel de atención en el noroeste de México. Un total de 96 pacientes sospechosos de artritis séptica fueron estudiados. Al final se confirmaron 49 casos que fueron incluidos como casos positivos para artritis séptica y el resto, como grupo de comparación.

Actualmente, cada vez es más frecuente observar casos poliarticulares de artritis séptica asociados a inmunosupresión, artritis reumatoide, enfermedades crónicas, resistencia antimicrobiana, envejecimiento o inmunosupresión3,11. Sin embargo, y de forma similar a lo reportado por otros autores12, la mayoría de los casos en este estudio fueron del tipo monoarticular, donde la rodilla ocupó el primer lugar de presentación. Se han propuesto algunas hipótesis a este hecho; sin embargo, la más aceptada se asocia a la diseminación hematógena o por contigüidad de bacterias que penetran en el líquido articular por falta de membrana basal en la sinovial tras algún traumatismo o lesión de la rodilla13.

Dentro de los factores clínicos y epidemiológicos que se asocian al desarrollo de artritis séptica de origen bacteriano, se ha mencionado a la edad, ya que hasta un 40% de los casos ocurre en adultos mayores de 60 años14. Dentro de los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de diagnosticar una inflamación articular aguda como artritis séptica se incluye siempre a la edad, antecedente de diabetes mellitus, artritis reumatoide, cirugía articular reciente, prótesis articulares (material sintético), infección cutánea, entre otras15.

Si bien se ha descrito que el género constituye un factor de mayor riesgo para algunos tipos específicos de artritis séptica, esto no puede generalizarse. La mayoría de los sujetos con artritis séptica de este estudio pertenecieron al género masculino, dato similar a lo reportado en estudios previos16.

Otro factor importante en el desarrollo de artritis séptica es el antecedente de enfermedad reumática subyacente (lupus, osteoartritis, artritis reumatoide o gota), principalmente en casos de artritis poliarticular17. En nuestros pacientes, tuvimos un 13% de casos asociados con osteoartritis y un 20% con artritis reumatoide. El análisis de regresión logística binaria encontró una asociación estadística y significativa para la presencia de osteoartritis. Se ha indicado que la osteoartritis, junto a las lesiones traumáticas18, representa una causa frecuente de artritis séptica en pacientes mayores de 50 años19 Más aún si se asocian a la presencia de enfermedades autoinmunes20, consumo de drogas y corticoides18.

Dentro de los antecedentes, el uso de corticoides se mostró como un factor de riesgo importante para el desarrollo de artritis séptica. No debemos olvidar que el uso de corticosteroides ya ha sido establecido en estudios previos y en nuestros casos no fue la excepción21.

La etiología y características clínicas de la artritis séptica son difíciles de estudiar, especialmente por la dificultad de establecer un diagnóstico bacteriológico preciso en un buen número de casos22. El cultivo del líquido articular es el estándar de oro para el diagnóstico de una artritis infecciosa con una sensibilidad que va del 75 al 95%23–25. A este respecto, el patrón microbiológico de la artritis séptica no ha variado mucho y durante las últimas décadas la mayoría de los investigadores continúan destacando al S. aureus y Streptococcus como los principales agentes causales3,16, principalmente porque la colonización bacteriana se ve favorecida cuando existe una lesión tisular, que expone a la sinovial a la contaminación26,27.

En la mayoría de los centros hospitalarios, la evaluación de la articulación inflamada puede realizarse de forma sencilla, al examinar el líquido sinovial en busca de cristales y bacterias con una tinción de Gram que tiene una sensibilidad cercana al 60%28. En este estudio, el 78% de los sujetos presentaron una tinción de Gram positiva que orientó al diagnóstico y permitió iniciar el tratamiento con antibióticos de manera oportuna, ya que es una política en nuestro centro de trabajo, apegada a la Guía de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Séptica Aguda en niños y Adultos (IMSS-368-10)29.

Al igual que lo reportado por otros autores, estafilococos y estreptococos fueron los agentes infecciosos aislados con mayor frecuencia30. La presencia de bacterias gramnegativas fue escasa, solo en 4 casos estuvo presente alguno de estos agentes. Es de hacer notar la ausencia de casos de artritis gonocócica, lo cual difiere de lo reportado en Norteamérica y Australia, donde es una causa común de artritis séptica en adultos jóvenes22,23. En cambio, en países de Europa, la incidencia es muy baja, similar a nuestra serie11. Hook et al. han propuesto como posible explicación a este hecho la existencia de variaciones en la capacidad de daño articular por Neisseria gonorrhoeae en diferentes áreas geográficas del mundo, hecho aún no confirmado en ningún estudio16,22,31. Recientemente, Oppegaard et al. han reportado al CD64 y a la procalcitonina como pruebas altamente específicas (98%) para el diagnóstico de enfermedades infecciosas, incluyendo la artritis séptica32. En nuestro medio no tenemos aún experiencia al respecto y queda abierta la posibilidad de incluir estas pruebas diagnósticas dentro de las que en un futuro pudieran ser utilizadas para el análisis de artritis séptica.

Una historia clínica detallada y un examen físico bien realizado son suficientes para sospechar de una artritis séptica dentro de los primeros 3 días de iniciado el cuadro en la mayoría de los casos33. A este respecto, el aumento de volumen, la presencia de dolor y la limitación funcional fueron las manifestaciones clínicas más prevalentes en nuestra población y, en el modelo de regresión logística, fueron manifestaciones clínicas que permitieron llegar al diagnóstico. Eder8 y, más tarde, Margaretten10 refieren que hasta en el 85% de los casos con artritis séptica, el dolor es una manifestación consistente. Sin embargo, las diferencias en el umbral al dolor que cada individuo manifiesta puede influir en el diagnóstico final. Esto quedó más claro en un estudio realizado por Burgos-Vargas et al., en 1.210 enfermos con artritis séptica que buscaban predecir el diagnóstico de artritis séptica mediante un análisis multivariante que incluyó el dolor (calificado con una escala visual), la incapacidad funcional y el uso de antiinflamatorios no esteroideos. Al final del estudio, el dolor orientó el diagnóstico con puntuaciones iguales o mayores a 5,2 de 10 puntos posibles (dolor máximo)34; por lo tanto, los autores concluyen que, durante la evaluación clínica de una articulación dolorosa e inflamada, un minucioso análisis semiológico de la articulación inflamada orientará el diagnóstico y permitirá descartar otras posibles causas de artritis no séptica.

La limitación funcional sigue siendo un signo clínico relevante en la artritis séptica. Nuestro estudio reportó una prevalencia del 51%; estudios previos recogen valores que van del 10 al 73%, en los que las características del enfermo, el tipo de bacteria, el diagnóstico oportuno y el tratamiento recibido influyen directamente en su presentación16. El análisis de regresión logística reveló un incremento significativo del riesgo para el aumento de volumen y la limitación funcional como factores importantes en el diagnóstico de artritis séptica. Esta información concuerda con el hecho de que si se encuentra una articulación grande, inflamada, roja y caliente es motivo suficiente para incluir la artritis séptica en el diagnóstico diferencial de una artropatía3. En nuestros resultados, no observamos diferencias significativas para el aumento de la temperatura local ni hiperemia, que pudieran deberse más al tamaño de muestra de nuestra población de estudio que a una falta de asociación estadística.

Para el caso de la fiebre, Margaretten et al. reportan que tiene una sensibilidad baja (57%) en el diagnóstico de artritis séptica10; en consecuencia, es considerado como un síntoma de baja especificidad para la mayoría de los cuadros de afección articular35,36,37.

Por último, se sabe que la biopsia sinovial no tiene utilidad en el diagnóstico de artritis bacteriana aguda; sin embargo, y ante la sospecha de un diagnóstico poco claro, es común que el médico la realice cuando existe cronicidad del cuadro inflamatorio y de acuerdo a los antecedentes clínicos del enfermo en casos de amiloidosis, sarcoidosis o sospecha de tumores metastásicos38. En nuestro centro, se realiza solo en casos que no responden a tratamiento médico, cuando existe duda diagnóstica o cronicidad del cuadro clínico, tal y como se expuso anteriormente.

Este estudio tiene algunas limitaciones: se realizó en un solo centro, el tamaño de muestra, el diseño transversal (no prospectivo), no fue posible realizar un análisis citológico del liquido sinovial en todos los casos, no se realizó un análisis con pruebas adicionales para otras enfermedades asociadas a artritis séptica en el grupo de sujetos con cultivo bacteriano negativo, no fue posible realizar un seguimiento del tratamiento y las complicaciones ya que muchos casos se perdieron de nuestro centro al regresar a sus poblaciones de referencia. Sin embargo, la exclusión de líquidos sinoviales considerados como contaminados y la metodología utilizada nos permiten suponer que el número de casos estudiados es representativo de la región y pueden ser aplicados a otras áreas u hospitales que comparten una población similar. Además de que refuerza los resultados de estudios previos con relación a los factores de riesgo y características clínicas de la artritis séptica.

En conclusión, y al igual que lo reportado por otros investigadores, la presentación clínica más frecuente de artritis séptica sigue siendo la monoartritis en rodilla, asociada a bacterias grampositivas, donde al encontrar una articulación inflamada, roja y caliente, es motivo suficiente para pensar en el diagnóstico. Se requieren nuevos estudios prospectivos que evalúen la evolución, tratamiento y complicaciones para la artritis séptica en pacientes mexicanos.

Ninguno.