La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica de curso crónico que condiciona dolor y deterioro progresivo de la capacidad funcional de los pacientes si no se trata adecuadamente. En los últimos años, además de disponer de nuevas terapias para la enfermedad, se ha comprobado que un diagnóstico temprano junto a un seguimiento estrecho del paciente consigue mayores tasas de remisión o baja actividad de la enfermedad1–3.

La estrategia treat-to-target o t2t, que podría traducirse por «tratamiento por objetivos», es una ambiciosa iniciativa promovida y consensuada por la comunidad reumatológica a nivel internacional4. El «tratamiento por objetivos» se basa en tratar a los enfermos con AR para alcanzar un objetivo terapéutico concreto, que idealmente se considera la remisión clínica o, en su defecto, el mantenimiento de la enfermedad con una actividad lo más baja posible. Además, recomienda citar al paciente frecuentemente hasta alcanzar el objetivo, emplear índices de actividad y cuantificar la capacidad funcional y el daño estructural. Tras la publicación de las recomendaciones del t2t en 20104, la información acerca del modo en que se están implementando en los Servicios de Reumatología es escasa5,6 y se discute que la implantación no es sencilla7,8. Sin embargo, sabiendo que se trata de una estrategia con resultados comprobados2,3,9,10, el objetivo como comunidad sería el de su máxima realización. Conocer el modo en que se están siguiendo los pacientes con AR en la práctica real debe servir como auditoría a fin de detectar las deficiencias y servirnos de base para discutir cómo aplicar el «tratamiento por objetivos» de manera eficiente en nuestro medio. El objetivo final sería el poder ofrecer a todos los pacientes un control estrecho de la enfermedad para mejorar la calidad de vida y prevenir la incapacidad a largo plazo.

El objetivo de nuestro estudio fue analizar la aplicación del «tratamiento por objetivos» en las Islas Canarias mediante un estudio multicéntrico y describir el cumplimiento por características de los pacientes, como que tuvieran un comienzo reciente o estuvieran en tratamiento con terapias biológicas.

El estudio ToARCan fue un estudio observacional transversal realizado en 5 hospitales de las Islas Canarias entre marzo de 2013 y marzo de 2014.

Se incluyó a 343 pacientes, 77% mujeres, con una edad media de 57 años y una media de duración de la AR de 10 años. En la tabla 2 se exponen las características de los pacientes incluidos.

La tabla 1 muestra los resultados globales para los indicadores basados en las recomendaciones t2t. Los porcentajes de remisión y de baja actividad eran muy elevados y sin diferencias significativas entre hospitales. Los tiempos recomendables entre visitas eran apropiados para pacientes con actividad alta en general, pero existían diferencias entre hospitales en cuanto al porcentaje de pacientes sin actividad vistos antes de 6 meses, que oscilaban entre el 34,8 y el 77,8%. El porcentaje de realización de medidas de la actividad es muy alto también, aunque existen diferencias entre centros; no obstante el centro con menor proporción de medidas de algún tipo era del 78,4% de todos los pacientes. Menos frecuente era el porcentaje de pacientes con alguna medida de la función, con variaciones entre hospitales entre el 0 y el 37,8% (p<0,001). La mayoría de los pacientes tenían una radiografía de pies o manos de los últimos 5 años, aunque solo el 14,6% en el último año (p=0,008 entre hospitales) y habían sido convenientemente informados por su médico sobre los objetivos del tratamiento (rango: 77 a 100%; p<0,001).

La mediana de visitas en el último año, incluyendo la visita actual, fue de 3 (rango intercuartílico [RIQ]: 2-4). El promedio de tiempo transcurrido entre la visita anterior y la actual fue de 5,5±2,3 meses (media±desviación estándar [DE]), siendo menor en los pacientes con AR de 3 o menos años de evolución (4,9±2,4) y en aquellos que realizaban tratamiento con fármacos biológicos (4,9±2,5). La tabla 3 muestra la adecuación disgregada por tiempo de evolución de la enfermedad y por uso de terapias biológicas en la actualidad.

El DAS28 se había realizado en la visita anterior en 218 (63,6%) pacientes, 25 (49,0%) en pacientes con AR de 3 años o menos de evolución y 68 (67,3%) en pacientes que recibían terapia biológica. El análisis multivariable de los factores que determinaban la realización del DAS28 en la última visita mostró una ausencia de asociación con factores del paciente y una clara relación con el centro (en un centro el odds ratio frente al hospital usado como referencia de que se midiera el DAS28 era de 2,15 y en otro de 0,4, ambos con p<0,05).

Hemos podido comprobar cuál era el cumplimiento de las recomendaciones de la estrategia t2t en las Islas Canarias. En general, podemos decir que existe un elevado cumplimiento, aun con moderada variabilidad entre centros.

Nuestra auditoría refleja, en una muestra claramente representativa de pacientes con AR procedentes de 5 hospitales, cuál es la práctica clínica en nuestra área: los pacientes acuden a los Servicios de Reumatología de Canarias un promedio de 3 veces al año y, aunque los recuentos articulares se realizan en más del 80% de los pacientes, las escalas del paciente y el DAS se documentan en la historia en algo menos de la mitad. En los casos de AR en actividad, dos tercios de los pacientes son citados en el plazo aconsejado de 1-3 meses.

La filosofía t2t proclama que lo importante es la estrategia más que el agente específico empleado, evidenciando que con FAME no biológicos en combinación se puede conseguir baja actividad o remisión igual que con terapias biológicas en muchos pacientes3. El hecho de analizar el seguimiento de las recomendaciones t2t con su valioso feed-back debe contribuir a un mejor control de la actividad de la enfermedad y sus comorbilidades por parte del reumatólogo. El tratamiento por objetivos no significa necesariamente la aplicación de terapia más costosa; de hecho, se ha publicado que el seguimiento estrecho puede asociarse a una menor utilización de terapia biológica mediante el empleo juicioso de las terapias convencionales11.

Los estudios t2t han mostrado claras ventajas en artritis de reciente comienzo12. Los pacientes con control estricto mejoran más y antes que los que se tratan de la manera convencional, siendo la diferencia promedio de hasta un punto del DAS28. Faltan estudios, no obstante, para determinar si la estrategia tiene claras ventajas en la AR establecida13. También se echan en falta estudios de costes de la estrategia intensiva en comparación con la asistencia habitual12. En este sentido, la falta de apoyo de las t2t en la AR establecida queda reflejada en la variabilidad existente en nuestro estudio entre centros cuando se tienen en cuenta todos los pacientes, que se reduce cuando solo se tienen en cuenta los pacientes con AR de comienzo más reciente.

Kaneko et al. publicaron una encuesta a 300 reumatólogos japoneses sobre los obstáculos para implementar el t2t8, en la que se ve que el grado de acuerdo con los t2t es en general muy alto en Japón si bien hay ciertas barreras a su aplicación. Entre estas, se ve que solo el 45% emplea índices compuestos, solo el 44% monitoriza a sus pacientes con radiología y solo el 14% con el HAQ. Es más, los reumatólogos japoneses solo discuten el tratamiento con los pacientes en el 56% de los casos, y la mitad de los que no discuten lo achacan a que el paciente no está capacitado o no puede tomar decisiones. En Italia, Caporali et al. realizaron una encuesta a 100 reumatólogos a fin de detectar el grado de aceptación y aplicabilidad de los criterios t2t14. Observan que el grado de acuerdo con las directrices es alto, sin embargo es complicado mantener la diana de tratamiento a lo largo del seguimiento del paciente o curso de la enfermedad. Haraoui et al. realizan una encuesta similar en Canadá y muestran no llegar a un acuerdo grande (6,92 sobre 10) en cuanto a la frecuencia de mediciones de actividad (recomendación 5), ni en cuanto a la medición de índices compuestos. Sin embargo, para el resto de las recomendaciones el acuerdo sí es alto15. Nuestro estudio basado en datos del paciente muestra, por las actuaciones de los reumatólogos, que en general la aceptación es alta, salvo quizás en lo que respecta a la frecuencia de las visitas y de las mediciones. Eso a pesar de que está demostrado que el aumento de la medición mejora los resultados y cambia las decisiones terapéuticas16, pero aún existen reticencias, sobre todo debidas a la creencia de que aumentan el tiempo de consulta.

Se han publicado varios estudios sobre las barreras del paciente al t2t. El paciente con actividad moderada puede no desear un tratamiento intensivo porque se encuentra satisfecho; ello a pesar de que dos terceras partes de los pacientes satisfechos están en actividad moderada o alta17. Esto demuestra que el grado de actividad de la AR es valorado a veces de manera diferente por el médico y por el paciente, lo cual está demostrado, al menos en lo que respecta al dolor y los recuentos articulares18. Los pacientes pueden asumir que la mejoría que han obtenido es relevante y no estar convencidos de que un cambio pueda conseguir mayores ventajas, además de las molestias por visitas frecuentes y análisis y el miedo a efectos adversos de los medicamentos. La paradoja es que, si se hace partícipe al paciente del objetivo, como recomiendan claramente las guías, los indicadores de la estrategia t2t pueden no salir bien parados. De Wit et al. han publicado una versión entendible por el paciente de estas recomendaciones, para que llegado el caso se pueda utilizar en consulta y se disminuya la discrepancia19.

Otras barreras para aplicar al 100% la estrategia t2t pueden venir de otras características del paciente. Por ejemplo, un porcentaje de pacientes con AR no recibe FAME, en nuestro caso casi un 10%, por motivos varios como pueden ser enfermedad leve, comorbilidad o toxicidad. En otras ocasiones puede no haber acceso a un reumatólogo o que este no sea fácil, lo cual puede tener repercusión en el número de visitas que se puedan realizar también. Hay que entender que las frecuentes visitas y evaluaciones del t2t requieren una infraestructura a veces no permitida para entornos asistenciales muy masificados. Es obvio que en cada departamento o servicio debiera hacerse una adaptación para seguir las recomendaciones t2t, incluyendo una enfermera de Reumatología, material informativo t2t adaptado para pacientes, y un seguimiento protocolizado de la AR, entre otras opciones. Por otra parte, en algunos entornos existen limitaciones para el acceso a todos los fármacos disponibles en una escalada rápida t2t, por parte de las administraciones o mediante variedades de copago.

En conclusión, los pacientes con AR de Canarias tienen niveles altos de remisión y baja actividad y las recomendaciones t2t se siguen de forma generalizada aunque variable. Las recomendaciones con menor seguimiento son aquellas referidas a la medición y a la frecuencia de visitas. Es importante hacer un esfuerzo por adaptar la práctica clínica al conocimiento y a la circunstancia, siguiendo unos criterios de equidad.

El estudio TOARCAN fue promovido por Antonio Naranjo, apoyado por la Sociedad Canaria de Reumatología y patrocinado por una beca de AbbVie (ACA-SPAI-12-17). AbbVie no ha participado en la redacción del artículo ni en la decisión de enviarlo.