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es una ambiciosa iniciativa promovida y consensuada por la comunidad reumatol&#243;gica a nivel internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El &#171;tratamiento por objetivos&#187; se basa en tratar a los enfermos con AR para alcanzar un objetivo terap&#233;utico concreto&#44; que idealmente se considera la remisi&#243;n cl&#237;nica o&#44; en su defecto&#44; el mantenimiento de la enfermedad con una actividad lo m&#225;s baja posible&#46; Adem&#225;s&#44; recomienda citar al paciente frecuentemente hasta alcanzar el objetivo&#44; emplear &#237;ndices de actividad y cuantificar la capacidad funcional y el da&#241;o estructural&#46; Tras la publicaci&#243;n de las recomendaciones del t2t en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la informaci&#243;n acerca del modo en que se est&#225;n implementando en los Servicios de Reumatolog&#237;a es escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> y se discute que la implantaci&#243;n no es sencilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; sabiendo que se trata de una estrategia con resultados comprobados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;9&#44;10</span></a>&#44; el objetivo como comunidad ser&#237;a el de su m&#225;xima realizaci&#243;n&#46; Conocer el modo en que se est&#225;n siguiendo los pacientes con AR en la pr&#225;ctica real debe servir como auditor&#237;a a fin de detectar las deficiencias y servirnos de base para discutir c&#243;mo aplicar el &#171;tratamiento por objetivos&#187; de manera eficiente en nuestro medio&#46; El objetivo final ser&#237;a el poder ofrecer a todos los pacientes un control estrecho de la enfermedad para mejorar la calidad de vida y prevenir la incapacidad a largo plazo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio fue analizar la aplicaci&#243;n del &#171;tratamiento por objetivos&#187; en las Islas Canarias mediante un estudio multic&#233;ntrico y describir el cumplimiento por caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; como que tuvieran un comienzo reciente o estuvieran en tratamiento con terapias biol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ToARCan fue un estudio observacional transversal realizado en 5 hospitales de las Islas Canarias entre marzo de 2013 y marzo de 2014&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a pacientes consecutivos atendidos en consultas externas de Reumatolog&#237;a de los centros participantes&#46; Los pacientes deb&#237;an cumplir criterios de AR &#40;ACR 1987 o ACR 2010&#41; y ser mayores de 18 a&#241;os de ambos sexos&#46; Se excluy&#243; a aquellos en los que no fuera posible obtener cuestionarios fiables por desconocer el idioma&#44; y pacientes con seguimiento en Reumatolog&#237;a menor de 6 meses&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el CEIC del HUGC Dr&#46; Negr&#237;n y los pacientes dieron el consentimiento por escrito&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Mediciones y recogida de datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se realiz&#243; en una &#250;nica visita&#46; Por un lado&#44; se cumplimentaron datos m&#233;dicos y&#44; por otro&#44; el cuestionario del paciente&#46; El paciente cumpliment&#243; la escala de dolor y actividad de la enfermedad&#44; as&#237; como el HAQ y una pregunta relativa a si el m&#233;dico le hab&#237;a explicado el objetivo que se pretend&#237;a alcanzar con el tratamiento de la AR&#46; El m&#233;dico recogi&#243; los siguientes datos de la historia cl&#237;nica&#58; edad del paciente&#44; sexo&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; factor reumatoide&#44; anticuerpos anti-CCP&#44; manifestaciones extraarticulares&#44; h&#225;bito tab&#225;quico&#44; tratamientos previos&#44; visitas en el &#250;ltimo a&#241;o con los par&#225;metros de actividad recogidos &#40;escalas de m&#233;dico y paciente&#44; NAD&#44; NAT&#44; VSG&#44; PCR&#44; DAS&#44; SDAI&#44; HAQ&#41; y la realizaci&#243;n de radiograf&#237;a de manos y pies en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46; En dicha visita se recogieron los siguientes datos para el estudio&#58; par&#225;metros necesarios para calcular el DAS28&#44; tratamientos activos &#40;incluye glucocorticoides&#44; FAME y biol&#243;gicos&#41; y fecha aproximada de la siguiente consulta&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de desenlace del estudio fueron el cumplimiento de las recomendaciones t2t&#44; algunas de las cuales fueron adaptadas para el estudio a modo de indicadores tal y como se especifica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; Los indicadores fueron cumplimentados por el equipo investigador a partir de las hojas de recogida de datos y sin conocimiento del hospital del que proven&#237;an&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo para el total de pacientes&#44; por sexos y centro hospitalario&#44; as&#237; como duraci&#243;n de la AR &#40;&#60;&#160;3 a&#241;os&#41; y si estaban o no en tratamiento con terapias biol&#243;gicas&#46; Se estim&#243; el porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> con intervalo de confianza del 95&#37;&#46; Para comparar los resultados entre grupos se emple&#243; el m&#233;todo de chi cuadrado para variables cualitativas y el an&#225;lisis de la varianza para variables continuas&#46; Se estudiaron los factores asociados a la realizaci&#243;n del DAS28 en la &#250;ltima consulta&#44; como exponente m&#225;s claro del cumplimiento de la estrategia t2t&#44; mediante regresi&#243;n log&#237;stica&#44; siendo la variable dependiente el empleo de DAS28 s&#237;&#47;no y las variables estudiadas&#58; el centro&#44; la edad y sexo del paciente&#44; n&#250;mero de FAME&#44; n&#250;mero de biol&#243;gicos&#44; FR y anti-CCP y tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Se utiliz&#243; el software estad&#237;stico Stata v&#46;11 y la significaci&#243;n estad&#237;stica se situ&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; La muestra era suficiente para estimar porcentajes de cumplimiento de cualquier recomendaci&#243;n inferiores al 10&#37; y para el an&#225;lisis multivariable&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a 343 pacientes&#44; 77&#37; mujeres&#44; con una edad media de 57 a&#241;os y una media de duraci&#243;n de la AR de 10 a&#241;os&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se exponen las caracter&#237;sticas de los pacientes incluidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> muestra los resultados globales para los indicadores basados en las recomendaciones t2t&#46; Los porcentajes de remisi&#243;n y de baja actividad eran muy elevados y sin diferencias significativas entre hospitales&#46; Los tiempos recomendables entre visitas eran apropiados para pacientes con actividad alta en general&#44; pero exist&#237;an diferencias entre hospitales en cuanto al porcentaje de pacientes sin actividad vistos antes de 6 meses&#44; que oscilaban entre el 34&#44;8 y el 77&#44;8&#37;&#46; El porcentaje de realizaci&#243;n de medidas de la actividad es muy alto tambi&#233;n&#44; aunque existen diferencias entre centros&#59; no obstante el centro con menor proporci&#243;n de medidas de alg&#250;n tipo era del 78&#44;4&#37; de todos los pacientes&#46; Menos frecuente era el porcentaje de pacientes con alguna medida de la funci&#243;n&#44; con variaciones entre hospitales entre el 0 y el 37&#44;8&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes ten&#237;an una radiograf&#237;a de pies o manos de los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#44; aunque solo el 14&#44;6&#37; en el &#250;ltimo a&#241;o &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008 entre hospitales&#41; y hab&#237;an sido convenientemente informados por su m&#233;dico sobre los objetivos del tratamiento &#40;rango&#58; 77 a 100&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de visitas en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; incluyendo la visita actual&#44; fue de 3 &#40;rango intercuart&#237;lico &#91;RIQ&#93;&#58; 2-4&#41;&#46; El promedio de tiempo transcurrido entre la visita anterior y la actual fue de 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3 meses &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41;&#44; siendo menor en los pacientes con AR de 3 o menos a&#241;os de evoluci&#243;n &#40;4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4&#41; y en aquellos que realizaban tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> muestra la adecuaci&#243;n disgregada por tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad y por uso de terapias biol&#243;gicas en la actualidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAS28 se hab&#237;a realizado en la visita anterior en 218 &#40;63&#44;6&#37;&#41; pacientes&#44; 25 &#40;49&#44;0&#37;&#41; en pacientes con AR de 3 a&#241;os o menos de evoluci&#243;n y 68 &#40;67&#44;3&#37;&#41; en pacientes que recib&#237;an terapia biol&#243;gica&#46; El an&#225;lisis multivariable de los factores que determinaban la realizaci&#243;n del DAS28 en la &#250;ltima visita mostr&#243; una ausencia de asociaci&#243;n con factores del paciente y una clara relaci&#243;n con el centro &#40;en un centro el <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> frente al hospital usado como referencia de que se midiera el DAS28 era de 2&#44;15 y en otro de 0&#44;4&#44; ambos con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos podido comprobar cu&#225;l era el cumplimiento de las recomendaciones de la estrategia t2t en las Islas Canarias&#46; En general&#44; podemos decir que existe un elevado cumplimiento&#44; aun con moderada variabilidad entre centros&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra auditor&#237;a refleja&#44; en una muestra claramente representativa de pacientes con AR procedentes de 5 hospitales&#44; cu&#225;l es la pr&#225;ctica cl&#237;nica en nuestra &#225;rea&#58; los pacientes acuden a los Servicios de Reumatolog&#237;a de Canarias un promedio de 3 veces al a&#241;o y&#44; aunque los recuentos articulares se realizan en m&#225;s del 80&#37; de los pacientes&#44; las escalas del paciente y el DAS se documentan en la historia en algo menos de la mitad&#46; En los casos de AR en actividad&#44; dos tercios de los pacientes son citados en el plazo aconsejado de 1-3 meses&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La filosof&#237;a t2t proclama que lo importante es la estrategia m&#225;s que el agente espec&#237;fico empleado&#44; evidenciando que con FAME no biol&#243;gicos en combinaci&#243;n se puede conseguir baja actividad o remisi&#243;n igual que con terapias biol&#243;gicas en muchos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El hecho de analizar el seguimiento de las recomendaciones t2t con su valioso <span class="elsevierStyleItalic">feed-back</span> debe contribuir a un mejor control de la actividad de la enfermedad y sus comorbilidades por parte del reumat&#243;logo&#46; El tratamiento por objetivos no significa necesariamente la aplicaci&#243;n de terapia m&#225;s costosa&#59; de hecho&#44; se ha publicado que el seguimiento estrecho puede asociarse a una menor utilizaci&#243;n de terapia biol&#243;gica mediante el empleo juicioso de las terapias convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios t2t han mostrado claras ventajas en artritis de reciente comienzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los pacientes con control estricto mejoran m&#225;s y antes que los que se tratan de la manera convencional&#44; siendo la diferencia promedio de hasta un punto del DAS28&#46; Faltan estudios&#44; no obstante&#44; para determinar si la estrategia tiene claras ventajas en la AR establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tambi&#233;n se echan en falta estudios de costes de la estrategia intensiva en comparaci&#243;n con la asistencia habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En este sentido&#44; la falta de apoyo de las t2t en la AR establecida queda reflejada en la variabilidad existente en nuestro estudio entre centros cuando se tienen en cuenta todos los pacientes&#44; que se reduce cuando solo se tienen en cuenta los pacientes con AR de comienzo m&#225;s reciente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kaneko et al&#46; publicaron una encuesta a 300 reumat&#243;logos japoneses sobre los obst&#225;culos para implementar el t2t<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en la que se ve que el grado de acuerdo con los t2t es en general muy alto en Jap&#243;n si bien hay ciertas barreras a su aplicaci&#243;n&#46; Entre estas&#44; se ve que solo el 45&#37; emplea &#237;ndices compuestos&#44; solo el 44&#37; monitoriza a sus pacientes con radiolog&#237;a y solo el 14&#37; con el HAQ&#46; Es m&#225;s&#44; los reumat&#243;logos japoneses solo discuten el tratamiento con los pacientes en el 56&#37; de los casos&#44; y la mitad de los que no discuten lo achacan a que el paciente no est&#225; capacitado o no puede tomar decisiones&#46; En Italia&#44; Caporali et al&#46; realizaron una encuesta a 100 reumat&#243;logos a fin de detectar el grado de aceptaci&#243;n y aplicabilidad de los criterios t2t<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Observan que el grado de acuerdo con las directrices es alto&#44; sin embargo es complicado mantener la diana de tratamiento a lo largo del seguimiento del paciente o curso de la enfermedad&#46; Haraoui et al&#46; realizan una encuesta similar en Canad&#225; y muestran no llegar a un acuerdo grande &#40;6&#44;92 sobre 10&#41; en cuanto a la frecuencia de mediciones de actividad &#40;recomendaci&#243;n 5&#41;&#44; ni en cuanto a la medici&#243;n de &#237;ndices compuestos&#46; Sin embargo&#44; para el resto de las recomendaciones el acuerdo s&#237; es alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Nuestro estudio basado en datos del paciente muestra&#44; por las actuaciones de los reumat&#243;logos&#44; que en general la aceptaci&#243;n es alta&#44; salvo quiz&#225;s en lo que respecta a la frecuencia de las visitas y de las mediciones&#46; Eso a pesar de que est&#225; demostrado que el aumento de la medici&#243;n mejora los resultados y cambia las decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; pero a&#250;n existen reticencias&#44; sobre todo debidas a la creencia de que aumentan el tiempo de consulta&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado varios estudios sobre las barreras del paciente al t2t&#46; El paciente con actividad moderada puede no desear un tratamiento intensivo porque se encuentra satisfecho&#59; ello a pesar de que dos terceras partes de los pacientes satisfechos est&#225;n en actividad moderada o alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Esto demuestra que el grado de actividad de la AR es valorado a veces de manera diferente por el m&#233;dico y por el paciente&#44; lo cual est&#225; demostrado&#44; al menos en lo que respecta al dolor y los recuentos articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los pacientes pueden asumir que la mejor&#237;a que han obtenido es relevante y no estar convencidos de que un cambio pueda conseguir mayores ventajas&#44; adem&#225;s de las molestias por visitas frecuentes y an&#225;lisis y el miedo a efectos adversos de los medicamentos&#46; La paradoja es que&#44; si se hace part&#237;cipe al paciente del objetivo&#44; como recomiendan claramente las gu&#237;as&#44; los indicadores de la estrategia t2t pueden no salir bien parados&#46; De Wit et al&#46; han publicado una versi&#243;n entendible por el paciente de estas recomendaciones&#44; para que llegado el caso se pueda utilizar en consulta y se disminuya la discrepancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras barreras para aplicar al 100&#37; la estrategia t2t pueden venir de otras caracter&#237;sticas del paciente&#46; Por ejemplo&#44; un porcentaje de pacientes con AR no recibe FAME&#44; en nuestro caso casi un 10&#37;&#44; por motivos varios como pueden ser enfermedad leve&#44; comorbilidad o toxicidad&#46; En otras ocasiones puede no haber acceso a un reumat&#243;logo o que este no sea f&#225;cil&#44; lo cual puede tener repercusi&#243;n en el n&#250;mero de visitas que se puedan realizar tambi&#233;n&#46; Hay que entender que las frecuentes visitas y evaluaciones del t2t requieren una infraestructura a veces no permitida para entornos asistenciales muy masificados&#46; Es obvio que en cada departamento o servicio debiera hacerse una adaptaci&#243;n para seguir las recomendaciones t2t&#44; incluyendo una enfermera de Reumatolog&#237;a&#44; material informativo t2t adaptado para pacientes&#44; y un seguimiento protocolizado de la AR&#44; entre otras opciones&#46; Por otra parte&#44; en algunos entornos existen limitaciones para el acceso a todos los f&#225;rmacos disponibles en una escalada r&#225;pida t2t&#44; por parte de las administraciones o mediante variedades de copago&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los pacientes con AR de Canarias tienen niveles altos de remisi&#243;n y baja actividad y las recomendaciones t2t se siguen de forma generalizada aunque variable&#46; Las recomendaciones con menor seguimiento son aquellas referidas a la medici&#243;n y a la frecuencia de visitas&#46; Es importante hacer un esfuerzo por adaptar la pr&#225;ctica cl&#237;nica al conocimiento y a la circunstancia&#44; siguiendo unos criterios de equidad&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio TOARCAN fue promovido por Antonio Naranjo&#44; apoyado por la Sociedad Canaria de Reumatolog&#237;a y patrocinado por una beca de AbbVie &#40;ACA-SPAI-12-17&#41;&#46; AbbVie no ha participado en la redacci&#243;n del art&#237;culo ni en la decisi&#243;n de enviarlo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n de t2t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medida del cumplimiento en Toarcan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El objetivo primario para el tratamiento de la AR debe ser un estado de &#171;remisi&#243;n&#187; de la artritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">de pacientes en remisi&#243;n de la AR por los &#237;ndices DAS28-VSG &#40;&#60;2&#44;6&#41; y SDAI &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Un nivel bajo de actividad de la enfermedad puede ser una alternativa aceptable como blanco terap&#233;utico en AR establecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">de pacientes en baja actividad de la AR por los &#237;ndices DAS28 VSG &#40;&#60;3&#44;2&#41; y SDAI &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La medici&#243;n de la actividad de la enfermedad debe ser obtenida y documentada regularmente&#59; 1-3 meses en pacientes con alta o moderada actividad de la enfermedad y cada 3-6 meses en pacientes con baja actividad de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">de pacientes con AR activa definida por un DAS28-VSG &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2 que son citados para una pr&#243;xima visita en un plazo no superior a 3 meses&#46;de pacientes con AR en baja actividad definida por un DAS28 VSG &#60;3&#44;2 que son citados para una pr&#243;xima visita en un plazo no superior a 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El uso de los &#237;ndices validados de medici&#243;n de actividad de la enfermedad&#44; lo que incluye contajes articulares&#44; es necesario en la pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria para guiar las decisiones de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">de pacientes en los que en la visita previa se documenta la realizaci&#243;n de NAD&#44; NAT&#44; EVA paciente&#44; EVA m&#233;dico y DAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">93<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los cambios estructurales y el da&#241;o funcional y radiol&#243;gico deber&#237;an ser tenidos en cuenta cuando se tomen decisiones cl&#237;nicas&#44; adem&#225;s del uso de los &#237;ndices de actividad o estado de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">de pacientes a los que se les pas&#243; el cuestionario HAQ en alg&#250;n momento en el &#250;ltimo a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">de pacientes a los que se ha realizado radiograf&#237;a de manos y pies en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El paciente tiene que ser apropiadamente informado acerca del objetivo espec&#237;fico de tratamiento y de la estrategia planeada para alcanzarlo bajo la supervisi&#243;n del reumat&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">de pacientes que respondieron afirmativamente a la pregunta &#171;&#191;Le ha explicado su m&#233;dico especialista qu&#233; objetivo se espera alcanzar con el tratamiento&#63;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor para la muestra reclutadaN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>343&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n efectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mujeres&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">266 &#40;77&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">343&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad promedio en a&#241;os&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;8 &#40;13&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">342&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n media de la enfermedad en a&#241;os&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;7 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">331&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Menos de 3 a&#241;os de artritis&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">331&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Artritis erosiva&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">166 &#40;52&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">319&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n en el HAQ&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;82 &#40;0&#44;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">336&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Factor reumatoide positivo&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">281 &#40;82&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">342&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anticuerpos anti-CCP positivos&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">203 &#40;77&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">277&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones extra-articulares</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34 &#40;10&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">324&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">H&#225;bito tab&#225;quico&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74 &#40;22&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">338&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exfumadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61 &#40;18&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nunca fumaron&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">203 &#40;60&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con FAME</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">319 &#40;93&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con terapias biol&#243;gicas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">101 &#40;30&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con corticoides&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">161 &#40;47&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">DAS28</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a><span class="elsevierStyleItalic">en la visita actual&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;9 &#40;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">304&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Status seg&#250;n DAS28&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 2&#44;6 remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">136 &#40;44&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">304&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 3&#44;2 baja actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">188 &#40;61&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 3&#44;2 actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">116 &#40;38&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Criterio T2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cumplimiento de la recomendaci&#243;n &#37; &#40;intervalo de confianza del 95&#37;&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todos los pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>343&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8804; 3 a&#241;os de evoluci&#243;n &#40;n&#61; 54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En terapia biol&#243;gica &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>101&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R1&#58; Remisi&#243;n cl&#237;nica por DAS28-VSG o SDAI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66 &#40;61-71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74 &#40;62-87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57 &#40;48-87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R3&#58; Baja actividad por DAS28-VSG o SDAI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83 &#40;79-87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94 &#40;87-100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79 &#40;71-87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R5&#58; AR activa &#40;DAS28-VSG &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2&#41; citada en un plazo no superior a 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77 &#40;65-88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">81 &#40;63-99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R5&#58; AR en baja actividad &#40;DAS28-VSG &#60;3&#44;2&#41; citada para una pr&#243;xima visita en un plazo no superior a 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51 &#40;45-57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63 &#40;48-77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60 &#40;49-71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Ajuste en la práctica clínica de las directrices treat-to-target para la artritis reumatoide: resultados del estudio ToARCan
Adjustment in the clinical practice of treat-to-target guidelines for rheumatoid arthritis: Results of the ToARCan study
Antonio Naranjoa,
Autor para correspondencia
anarher@gobiernodecanarias.org

Autor para correspondencia.
, Laura Cáceresa, José Ángel Hernández-Beriaínb, Félix Franciscoa, Soledad Ojedaa, Sigrid Talaveranoc, Javier Nóvoa-Medinab, José Adán Martínc, Esmeralda Delgadod, Elisa Trujillod, Fátima Álvareze, Laura Magdalenae, Carlos Rodríguez-Lozanoa
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Gran Canaria, España. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Gran Canaria, España
b Servicio de Reumatología, Complejo Hospitalario Universitario Materno Insular de Gran Canaria, Gran Canaria, España
c Servicio de Reumatología, Hospital Dr. Molina Orosa, Lanzarote, España
d Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, España
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es una ambiciosa iniciativa promovida y consensuada por la comunidad reumatol&#243;gica a nivel internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El &#171;tratamiento por objetivos&#187; se basa en tratar a los enfermos con AR para alcanzar un objetivo terap&#233;utico concreto&#44; que idealmente se considera la remisi&#243;n cl&#237;nica o&#44; en su defecto&#44; el mantenimiento de la enfermedad con una actividad lo m&#225;s baja posible&#46; Adem&#225;s&#44; recomienda citar al paciente frecuentemente hasta alcanzar el objetivo&#44; emplear &#237;ndices de actividad y cuantificar la capacidad funcional y el da&#241;o estructural&#46; Tras la publicaci&#243;n de las recomendaciones del t2t en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la informaci&#243;n acerca del modo en que se est&#225;n implementando en los Servicios de Reumatolog&#237;a es escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> y se discute que la implantaci&#243;n no es sencilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; sabiendo que se trata de una estrategia con resultados comprobados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;9&#44;10</span></a>&#44; el objetivo como comunidad ser&#237;a el de su m&#225;xima realizaci&#243;n&#46; Conocer el modo en que se est&#225;n siguiendo los pacientes con AR en la pr&#225;ctica real debe servir como auditor&#237;a a fin de detectar las deficiencias y servirnos de base para discutir c&#243;mo aplicar el &#171;tratamiento por objetivos&#187; de manera eficiente en nuestro medio&#46; El objetivo final ser&#237;a el poder ofrecer a todos los pacientes un control estrecho de la enfermedad para mejorar la calidad de vida y prevenir la incapacidad a largo plazo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio fue analizar la aplicaci&#243;n del &#171;tratamiento por objetivos&#187; en las Islas Canarias mediante un estudio multic&#233;ntrico y describir el cumplimiento por caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; como que tuvieran un comienzo reciente o estuvieran en tratamiento con terapias biol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ToARCan fue un estudio observacional transversal realizado en 5 hospitales de las Islas Canarias entre marzo de 2013 y marzo de 2014&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a pacientes consecutivos atendidos en consultas externas de Reumatolog&#237;a de los centros participantes&#46; Los pacientes deb&#237;an cumplir criterios de AR &#40;ACR 1987 o ACR 2010&#41; y ser mayores de 18 a&#241;os de ambos sexos&#46; Se excluy&#243; a aquellos en los que no fuera posible obtener cuestionarios fiables por desconocer el idioma&#44; y pacientes con seguimiento en Reumatolog&#237;a menor de 6 meses&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el CEIC del HUGC Dr&#46; Negr&#237;n y los pacientes dieron el consentimiento por escrito&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Mediciones y recogida de datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se realiz&#243; en una &#250;nica visita&#46; Por un lado&#44; se cumplimentaron datos m&#233;dicos y&#44; por otro&#44; el cuestionario del paciente&#46; El paciente cumpliment&#243; la escala de dolor y actividad de la enfermedad&#44; as&#237; como el HAQ y una pregunta relativa a si el m&#233;dico le hab&#237;a explicado el objetivo que se pretend&#237;a alcanzar con el tratamiento de la AR&#46; El m&#233;dico recogi&#243; los siguientes datos de la historia cl&#237;nica&#58; edad del paciente&#44; sexo&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; factor reumatoide&#44; anticuerpos anti-CCP&#44; manifestaciones extraarticulares&#44; h&#225;bito tab&#225;quico&#44; tratamientos previos&#44; visitas en el &#250;ltimo a&#241;o con los par&#225;metros de actividad recogidos &#40;escalas de m&#233;dico y paciente&#44; NAD&#44; NAT&#44; VSG&#44; PCR&#44; DAS&#44; SDAI&#44; HAQ&#41; y la realizaci&#243;n de radiograf&#237;a de manos y pies en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46; En dicha visita se recogieron los siguientes datos para el estudio&#58; par&#225;metros necesarios para calcular el DAS28&#44; tratamientos activos &#40;incluye glucocorticoides&#44; FAME y biol&#243;gicos&#41; y fecha aproximada de la siguiente consulta&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de desenlace del estudio fueron el cumplimiento de las recomendaciones t2t&#44; algunas de las cuales fueron adaptadas para el estudio a modo de indicadores tal y como se especifica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; Los indicadores fueron cumplimentados por el equipo investigador a partir de las hojas de recogida de datos y sin conocimiento del hospital del que proven&#237;an&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo para el total de pacientes&#44; por sexos y centro hospitalario&#44; as&#237; como duraci&#243;n de la AR &#40;&#60;&#160;3 a&#241;os&#41; y si estaban o no en tratamiento con terapias biol&#243;gicas&#46; Se estim&#243; el porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> con intervalo de confianza del 95&#37;&#46; Para comparar los resultados entre grupos se emple&#243; el m&#233;todo de chi cuadrado para variables cualitativas y el an&#225;lisis de la varianza para variables continuas&#46; Se estudiaron los factores asociados a la realizaci&#243;n del DAS28 en la &#250;ltima consulta&#44; como exponente m&#225;s claro del cumplimiento de la estrategia t2t&#44; mediante regresi&#243;n log&#237;stica&#44; siendo la variable dependiente el empleo de DAS28 s&#237;&#47;no y las variables estudiadas&#58; el centro&#44; la edad y sexo del paciente&#44; n&#250;mero de FAME&#44; n&#250;mero de biol&#243;gicos&#44; FR y anti-CCP y tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Se utiliz&#243; el software estad&#237;stico Stata v&#46;11 y la significaci&#243;n estad&#237;stica se situ&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; La muestra era suficiente para estimar porcentajes de cumplimiento de cualquier recomendaci&#243;n inferiores al 10&#37; y para el an&#225;lisis multivariable&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a 343 pacientes&#44; 77&#37; mujeres&#44; con una edad media de 57 a&#241;os y una media de duraci&#243;n de la AR de 10 a&#241;os&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se exponen las caracter&#237;sticas de los pacientes incluidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> muestra los resultados globales para los indicadores basados en las recomendaciones t2t&#46; Los porcentajes de remisi&#243;n y de baja actividad eran muy elevados y sin diferencias significativas entre hospitales&#46; Los tiempos recomendables entre visitas eran apropiados para pacientes con actividad alta en general&#44; pero exist&#237;an diferencias entre hospitales en cuanto al porcentaje de pacientes sin actividad vistos antes de 6 meses&#44; que oscilaban entre el 34&#44;8 y el 77&#44;8&#37;&#46; El porcentaje de realizaci&#243;n de medidas de la actividad es muy alto tambi&#233;n&#44; aunque existen diferencias entre centros&#59; no obstante el centro con menor proporci&#243;n de medidas de alg&#250;n tipo era del 78&#44;4&#37; de todos los pacientes&#46; Menos frecuente era el porcentaje de pacientes con alguna medida de la funci&#243;n&#44; con variaciones entre hospitales entre el 0 y el 37&#44;8&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes ten&#237;an una radiograf&#237;a de pies o manos de los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#44; aunque solo el 14&#44;6&#37; en el &#250;ltimo a&#241;o &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008 entre hospitales&#41; y hab&#237;an sido convenientemente informados por su m&#233;dico sobre los objetivos del tratamiento &#40;rango&#58; 77 a 100&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de visitas en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; incluyendo la visita actual&#44; fue de 3 &#40;rango intercuart&#237;lico &#91;RIQ&#93;&#58; 2-4&#41;&#46; El promedio de tiempo transcurrido entre la visita anterior y la actual fue de 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3 meses &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41;&#44; siendo menor en los pacientes con AR de 3 o menos a&#241;os de evoluci&#243;n &#40;4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4&#41; y en aquellos que realizaban tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> muestra la adecuaci&#243;n disgregada por tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad y por uso de terapias biol&#243;gicas en la actualidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAS28 se hab&#237;a realizado en la visita anterior en 218 &#40;63&#44;6&#37;&#41; pacientes&#44; 25 &#40;49&#44;0&#37;&#41; en pacientes con AR de 3 a&#241;os o menos de evoluci&#243;n y 68 &#40;67&#44;3&#37;&#41; en pacientes que recib&#237;an terapia biol&#243;gica&#46; El an&#225;lisis multivariable de los factores que determinaban la realizaci&#243;n del DAS28 en la &#250;ltima visita mostr&#243; una ausencia de asociaci&#243;n con factores del paciente y una clara relaci&#243;n con el centro &#40;en un centro el <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> frente al hospital usado como referencia de que se midiera el DAS28 era de 2&#44;15 y en otro de 0&#44;4&#44; ambos con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos podido comprobar cu&#225;l era el cumplimiento de las recomendaciones de la estrategia t2t en las Islas Canarias&#46; En general&#44; podemos decir que existe un elevado cumplimiento&#44; aun con moderada variabilidad entre centros&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra auditor&#237;a refleja&#44; en una muestra claramente representativa de pacientes con AR procedentes de 5 hospitales&#44; cu&#225;l es la pr&#225;ctica cl&#237;nica en nuestra &#225;rea&#58; los pacientes acuden a los Servicios de Reumatolog&#237;a de Canarias un promedio de 3 veces al a&#241;o y&#44; aunque los recuentos articulares se realizan en m&#225;s del 80&#37; de los pacientes&#44; las escalas del paciente y el DAS se documentan en la historia en algo menos de la mitad&#46; En los casos de AR en actividad&#44; dos tercios de los pacientes son citados en el plazo aconsejado de 1-3 meses&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La filosof&#237;a t2t proclama que lo importante es la estrategia m&#225;s que el agente espec&#237;fico empleado&#44; evidenciando que con FAME no biol&#243;gicos en combinaci&#243;n se puede conseguir baja actividad o remisi&#243;n igual que con terapias biol&#243;gicas en muchos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El hecho de analizar el seguimiento de las recomendaciones t2t con su valioso <span class="elsevierStyleItalic">feed-back</span> debe contribuir a un mejor control de la actividad de la enfermedad y sus comorbilidades por parte del reumat&#243;logo&#46; El tratamiento por objetivos no significa necesariamente la aplicaci&#243;n de terapia m&#225;s costosa&#59; de hecho&#44; se ha publicado que el seguimiento estrecho puede asociarse a una menor utilizaci&#243;n de terapia biol&#243;gica mediante el empleo juicioso de las terapias convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios t2t han mostrado claras ventajas en artritis de reciente comienzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los pacientes con control estricto mejoran m&#225;s y antes que los que se tratan de la manera convencional&#44; siendo la diferencia promedio de hasta un punto del DAS28&#46; Faltan estudios&#44; no obstante&#44; para determinar si la estrategia tiene claras ventajas en la AR establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tambi&#233;n se echan en falta estudios de costes de la estrategia intensiva en comparaci&#243;n con la asistencia habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En este sentido&#44; la falta de apoyo de las t2t en la AR establecida queda reflejada en la variabilidad existente en nuestro estudio entre centros cuando se tienen en cuenta todos los pacientes&#44; que se reduce cuando solo se tienen en cuenta los pacientes con AR de comienzo m&#225;s reciente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kaneko et al&#46; publicaron una encuesta a 300 reumat&#243;logos japoneses sobre los obst&#225;culos para implementar el t2t<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en la que se ve que el grado de acuerdo con los t2t es en general muy alto en Jap&#243;n si bien hay ciertas barreras a su aplicaci&#243;n&#46; Entre estas&#44; se ve que solo el 45&#37; emplea &#237;ndices compuestos&#44; solo el 44&#37; monitoriza a sus pacientes con radiolog&#237;a y solo el 14&#37; con el HAQ&#46; Es m&#225;s&#44; los reumat&#243;logos japoneses solo discuten el tratamiento con los pacientes en el 56&#37; de los casos&#44; y la mitad de los que no discuten lo achacan a que el paciente no est&#225; capacitado o no puede tomar decisiones&#46; En Italia&#44; Caporali et al&#46; realizaron una encuesta a 100 reumat&#243;logos a fin de detectar el grado de aceptaci&#243;n y aplicabilidad de los criterios t2t<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Observan que el grado de acuerdo con las directrices es alto&#44; sin embargo es complicado mantener la diana de tratamiento a lo largo del seguimiento del paciente o curso de la enfermedad&#46; Haraoui et al&#46; realizan una encuesta similar en Canad&#225; y muestran no llegar a un acuerdo grande &#40;6&#44;92 sobre 10&#41; en cuanto a la frecuencia de mediciones de actividad &#40;recomendaci&#243;n 5&#41;&#44; ni en cuanto a la medici&#243;n de &#237;ndices compuestos&#46; Sin embargo&#44; para el resto de las recomendaciones el acuerdo s&#237; es alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Nuestro estudio basado en datos del paciente muestra&#44; por las actuaciones de los reumat&#243;logos&#44; que en general la aceptaci&#243;n es alta&#44; salvo quiz&#225;s en lo que respecta a la frecuencia de las visitas y de las mediciones&#46; Eso a pesar de que est&#225; demostrado que el aumento de la medici&#243;n mejora los resultados y cambia las decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; pero a&#250;n existen reticencias&#44; sobre todo debidas a la creencia de que aumentan el tiempo de consulta&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado varios estudios sobre las barreras del paciente al t2t&#46; El paciente con actividad moderada puede no desear un tratamiento intensivo porque se encuentra satisfecho&#59; ello a pesar de que dos terceras partes de los pacientes satisfechos est&#225;n en actividad moderada o alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Esto demuestra que el grado de actividad de la AR es valorado a veces de manera diferente por el m&#233;dico y por el paciente&#44; lo cual est&#225; demostrado&#44; al menos en lo que respecta al dolor y los recuentos articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los pacientes pueden asumir que la mejor&#237;a que han obtenido es relevante y no estar convencidos de que un cambio pueda conseguir mayores ventajas&#44; adem&#225;s de las molestias por visitas frecuentes y an&#225;lisis y el miedo a efectos adversos de los medicamentos&#46; La paradoja es que&#44; si se hace part&#237;cipe al paciente del objetivo&#44; como recomiendan claramente las gu&#237;as&#44; los indicadores de la estrategia t2t pueden no salir bien parados&#46; De Wit et al&#46; han publicado una versi&#243;n entendible por el paciente de estas recomendaciones&#44; para que llegado el caso se pueda utilizar en consulta y se disminuya la discrepancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras barreras para aplicar al 100&#37; la estrategia t2t pueden venir de otras caracter&#237;sticas del paciente&#46; Por ejemplo&#44; un porcentaje de pacientes con AR no recibe FAME&#44; en nuestro caso casi un 10&#37;&#44; por motivos varios como pueden ser enfermedad leve&#44; comorbilidad o toxicidad&#46; En otras ocasiones puede no haber acceso a un reumat&#243;logo o que este no sea f&#225;cil&#44; lo cual puede tener repercusi&#243;n en el n&#250;mero de visitas que se puedan realizar tambi&#233;n&#46; Hay que entender que las frecuentes visitas y evaluaciones del t2t requieren una infraestructura a veces no permitida para entornos asistenciales muy masificados&#46; Es obvio que en cada departamento o servicio debiera hacerse una adaptaci&#243;n para seguir las recomendaciones t2t&#44; incluyendo una enfermera de Reumatolog&#237;a&#44; material informativo t2t adaptado para pacientes&#44; y un seguimiento protocolizado de la AR&#44; entre otras opciones&#46; Por otra parte&#44; en algunos entornos existen limitaciones para el acceso a todos los f&#225;rmacos disponibles en una escalada r&#225;pida t2t&#44; por parte de las administraciones o mediante variedades de copago&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los pacientes con AR de Canarias tienen niveles altos de remisi&#243;n y baja actividad y las recomendaciones t2t se siguen de forma generalizada aunque variable&#46; Las recomendaciones con menor seguimiento son aquellas referidas a la medici&#243;n y a la frecuencia de visitas&#46; Es importante hacer un esfuerzo por adaptar la pr&#225;ctica cl&#237;nica al conocimiento y a la circunstancia&#44; siguiendo unos criterios de equidad&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio TOARCAN fue promovido por Antonio Naranjo&#44; apoyado por la Sociedad Canaria de Reumatolog&#237;a y patrocinado por una beca de AbbVie &#40;ACA-SPAI-12-17&#41;&#46; AbbVie no ha participado en la redacci&#243;n del art&#237;culo ni en la decisi&#243;n de enviarlo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n de t2t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medida del cumplimiento en Toarcan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El objetivo primario para el tratamiento de la AR debe ser un estado de &#171;remisi&#243;n&#187; de la artritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">de pacientes en remisi&#243;n de la AR por los &#237;ndices DAS28-VSG &#40;&#60;2&#44;6&#41; y SDAI &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Un nivel bajo de actividad de la enfermedad puede ser una alternativa aceptable como blanco terap&#233;utico en AR establecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">de pacientes en baja actividad de la AR por los &#237;ndices DAS28 VSG &#40;&#60;3&#44;2&#41; y SDAI &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La medici&#243;n de la actividad de la enfermedad debe ser obtenida y documentada regularmente&#59; 1-3 meses en pacientes con alta o moderada actividad de la enfermedad y cada 3-6 meses en pacientes con baja actividad de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">de pacientes con AR activa definida por un DAS28-VSG &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2 que son citados para una pr&#243;xima visita en un plazo no superior a 3 meses&#46;de pacientes con AR en baja actividad definida por un DAS28 VSG &#60;3&#44;2 que son citados para una pr&#243;xima visita en un plazo no superior a 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El uso de los &#237;ndices validados de medici&#243;n de actividad de la enfermedad&#44; lo que incluye contajes articulares&#44; es necesario en la pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria para guiar las decisiones de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">de pacientes en los que en la visita previa se documenta la realizaci&#243;n de NAD&#44; NAT&#44; EVA paciente&#44; EVA m&#233;dico y DAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">93<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los cambios estructurales y el da&#241;o funcional y radiol&#243;gico deber&#237;an ser tenidos en cuenta cuando se tomen decisiones cl&#237;nicas&#44; adem&#225;s del uso de los &#237;ndices de actividad o estado de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">de pacientes a los que se les pas&#243; el cuestionario HAQ en alg&#250;n momento en el &#250;ltimo a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">de pacientes a los que se ha realizado radiograf&#237;a de manos y pies en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El paciente tiene que ser apropiadamente informado acerca del objetivo espec&#237;fico de tratamiento y de la estrategia planeada para alcanzarlo bajo la supervisi&#243;n del reumat&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">de pacientes que respondieron afirmativamente a la pregunta &#171;&#191;Le ha explicado su m&#233;dico especialista qu&#233; objetivo se espera alcanzar con el tratamiento&#63;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor para la muestra reclutadaN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>343&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n efectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mujeres&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">266 &#40;77&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">343&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad promedio en a&#241;os&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;8 &#40;13&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">342&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n media de la enfermedad en a&#241;os&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;7 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">331&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Menos de 3 a&#241;os de artritis&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">331&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Artritis erosiva&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">166 &#40;52&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">319&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n en el HAQ&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;82 &#40;0&#44;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">336&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Factor reumatoide positivo&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">281 &#40;82&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">342&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anticuerpos anti-CCP positivos&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">203 &#40;77&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">277&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones extra-articulares</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34 &#40;10&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">324&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">H&#225;bito tab&#225;quico&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74 &#40;22&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">338&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exfumadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61 &#40;18&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nunca fumaron&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">203 &#40;60&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con FAME</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">319 &#40;93&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con terapias biol&#243;gicas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">101 &#40;30&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con corticoides&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">161 &#40;47&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">DAS28</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a><span class="elsevierStyleItalic">en la visita actual&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;9 &#40;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">304&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Status seg&#250;n DAS28&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 2&#44;6 remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">136 &#40;44&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">304&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 3&#44;2 baja actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">188 &#40;61&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 3&#44;2 actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">116 &#40;38&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Criterio T2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cumplimiento de la recomendaci&#243;n &#37; &#40;intervalo de confianza del 95&#37;&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todos los pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>343&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8804; 3 a&#241;os de evoluci&#243;n &#40;n&#61; 54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En terapia biol&#243;gica &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>101&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R1&#58; Remisi&#243;n cl&#237;nica por DAS28-VSG o SDAI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66 &#40;61-71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74 &#40;62-87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57 &#40;48-87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R3&#58; Baja actividad por DAS28-VSG o SDAI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83 &#40;79-87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94 &#40;87-100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79 &#40;71-87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R5&#58; AR activa &#40;DAS28-VSG &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2&#41; citada en un plazo no superior a 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77 &#40;65-88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">81 &#40;63-99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R5&#58; AR en baja actividad &#40;DAS28-VSG &#60;3&#44;2&#41; citada para una pr&#243;xima visita en un plazo no superior a 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51 &#40;45-57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63 &#40;48-77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60 &#40;49-71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2021 Agosto 77 55 132
2021 Julio 77 46 123
2021 Junio 92 60 152
2021 Mayo 94 79 173
2021 Abril 190 141 331
2021 Marzo 92 84 176
2021 Febrero 69 34 103
2021 Enero 53 53 106
2020 Diciembre 59 43 102
2020 Noviembre 69 52 121
2020 Octubre 62 49 111
2020 Septiembre 51 54 105
2020 Agosto 53 52 105
2020 Julio 38 34 72
2020 Junio 60 36 96
2020 Mayo 51 40 91
2020 Abril 25 25 50
2020 Marzo 45 37 82
2020 Febrero 41 44 85
2020 Enero 54 46 100
2019 Diciembre 31 26 57
2019 Noviembre 44 22 66
2019 Octubre 54 21 75
2019 Septiembre 67 22 89
2019 Agosto 47 19 66
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2019 Febrero 42 40 82
2019 Enero 47 41 88
2018 Diciembre 60 66 126
2018 Noviembre 52 21 73
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