En la práctica clínica habitual se recomienda evaluar a los pacientes con espondiloartritis (EspA) según signos clínicos, síntomas y reactantes de fase aguda1,2; por ejemplo, con el Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, la proteína C reactiva o el Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score, que combina ambos aspectos (tanto la valoración subjetiva del paciente como reactantes de fase aguda)3. Lo mismo ocurre con la artritis psoriásica (APs)2.

Sin embargo, a pesar de disponer de numerosas guías nacionales e internacionales para la evaluación de las EspA incluyendo la APs, el estudio EmAR II, realizado en nuestro país4, mostró que, en la evaluación de pacientes con EspA, en aproximadamente el 60% de las historias clínicas no consta una evaluación de la posible afectación articular, o la valoración global del paciente. En el 87% no aparece registrado un índice articular, ni un índice funcional en el 84%. Distintos factores pueden contribuir a esta situación. Actualmente hay una gran presión asistencial que no favorece la evaluación y la recogida sistemática de datos. Pero, además, existe una gran variabilidad en las variables de evaluación de estos pacientes (número, características, factibilidad, validación, etc.). Todo ello hace que el seguimiento en consulta de estos pacientes pueda no ser el óptimo5.

Estos hechos justifican la necesidad de diseñar estrategias realistas que contribuyan a mejorar la calidad de la práctica clínica con el fin de que estos pacientes reciban unos cuidados integrales4. Con base en lo anteriormente expuesto, la finalidad de este proyecto fue elaborar una herramienta de estandarización (tipo cuadro de actuación, que vendría a ser un listado de ítems a considerar en la consulta, para una adecuada valoración del paciente) para mejorar la evaluación en la práctica diaria de pacientes con EspA axial y APs, con el fin de homogeneizar y tener un control más estricto de la enfermedad, favorecer la identificación de factores de alto riesgo y de respuesta, así como el control de las comorbilidades.

Se generó un cuadro de actuación de evaluación para pacientes con EspA, con marcadores diferenciados para pacientes con EspA axial y APs, cadencia, así como otras especificaciones (fig. 1). Incluye variables sociodemográficas, como la fecha de nacimiento y el sexo (factor de riesgo de progresión radiológica y determinante de buena respuesta a terapia biológica).

Figura 1.

Cuadro de actuación para la evaluación de pacientes con espondiloartritis axial y artritis psoriásica.

(1.1MB).

Como antecedentes personales se recogen, entre otros, alergias, profesión/situación laboral y el tabaco (también factor de riesgo de progresión radiográfica). Asimismo, se recoge la fecha de inicio de los síntomas, la fecha de diagnóstico, los antecedentes familiares relacionados, la entesitis, la dactilitis, las manifestaciones extraarticulares y la presencia de dolor lumbar inflamatorio. En el grupo de la APs se incluyeron la afectación periférica, la sintomatología cutánea y la afectación ungueal.

En la sección de comorbilidades se incluyen solo aquellas que estaban diagnosticadas, como la hipertensión arterial, las úlceras gástricas o la osteoporosis. Como biomarcadores se incluyó el HLA-B27 y, específicamente en APs, el factor reumatoide y los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados.

En la exploración física, para la APs se realiza un estudio de la sinovitis de miembro superior e inferior, dactilitis, e incluye la exploración de piel y uñas. Para la EspA axial se incluye la movilidad de caderas, el Schöber modificado, la expansión torácica y la rotación cervical.

Por otro lado, la medición del peso, la talla, el índice de masa corporal, el perímetro abdominal y la tensión arterial debe realizarse de manera anual en la APs y si se quiere realizar un estudio «de excelencia» en el caso de la EspA.

En relación con el control clínico, el cuadro de actuación contiene, para la EspA axial, la valoración global del médico, el BASFI y el DAS28 si hay afectación poliarticular, además del Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score y el Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index como determinantes de buena respuesta a la terapia biológica y el primero, además, como factor de riesgo de progresión radiográfica. En el caso de la APs, adjunta también la valoración global del paciente y la rigidez articular matutina.

Las pruebas complementarias a realizar en el control de las EspA axiales son hemograma, VSG, bioquímica general, orina y proteína C reactiva (determinante de buena respuesta a la terapia biológica y factor de riesgo de progresión radiográfica). Como variable de excelencia se decidió incluir la 25-OH-vitamina D y la densitometría ósea. En pacientes con APs se debe incluir la uricemia y, en casos de excelencia, el perfil lipídico. En cuanto a las pruebas de imagen, la radiografía simple de pelvis y columna, sacroiliacas (y articulaciones periféricas en el caso de APs), son además variables de riesgo de progresión radiográfica. Si se realiza una radiografía de pelvis no es obligatorio solicitar una específica de sacroiliacas, ya que la de pelvis permite una valoración adecuada de estas y de las caderas. La resonancia magnética de sacroiliacas, además de marcador de progresión radiográfica, se relaciona con la respuesta a terapia biológica y también se decidió incluirla.

Finalmente, este cuadro de actuación también dispone de un apartado para los tratamientos.

El Grupo para el estudio de la Espondiloartritis de la Sociedad Española de Reumatología ha desarrollado un cuadro de actuación práctico y sencillo, consensuado, adaptado a las características de la consulta en nuestro país, basado en la revisión de la literatura y la opinión de expertos para la evaluación en la práctica diaria de pacientes con EspA axial y APs.

Distintos estudios han puesto de manifiesto que la adherencia a las recomendaciones para la evaluación de pacientes con EspA axial y APs es muy variable, bien por falta de tiempo, motivación o conocimientos, bien por el importante número y características de las variables2,5–8.

La realización de este cuadro de actuación, además de sistematizar la práctica clínica diaria, pretende facilitar la identificación de distintos perfiles de riesgo entre los pacientes (respuesta a tratamiento biológico9, progresión radiográfica10,11, etc.) y ayudar en el mejor abordaje de sus comorbilidades12. Con estas «señales de alerta» se pretende incidir en la necesidad de realizar una mayor vigilancia y control sobre estos pacientes. Incluye todas las variables recomendadas en las guías nacionales e internacionales y se muestra de una manera sencilla para que su uso sea factible, bien impreso, bien incorporado a la historia médica electrónica1,2. De este modo, y aunque se trata de ítems conocidos por los reumatólogos, el ofrecerlos de una manera ordenada, accesible y sencilla de uso pretende ser un aliciente a su implementación. Todo ello contribuiría a un mejor control, ajuste de los recursos empleados y a facilitar un manejo integral de pacientes complejos y servir de herramienta para solventar el déficit detectado5.

El proyecto no está exento de limitaciones. Por ejemplo, una posible limitación podría derivarse de la representatividad de los panelistas, ofreciendo dificultad para la generalización y la comparabilidad de las ideas ofrecidas. Para prevenir estas limitaciones se contactó con reumatólogos de diversos centros para obtener representatividad demográfica. Otra limitación podría derivarse de la elección de las variables introducidas en el cuadro de actuación; aunque parece poco probable que falte alguna relevante, podrían definirse nuevas variables a determinar en cada consulta. No hemos realizado tampoco una implementación real del cuadro de actuación para examinar si realmente es factible su uso y si esto mejora la atención de los pacientes con EspA axial, pero esto será objeto de futuros proyectos.

La creación de una herramienta de estandarización tipo cuadro de actuación puede mejorar la homogeneización y la evaluación en consultas, así como tener un control más estricto de la enfermedad, identificar perfiles de riesgo y el control de comorbilidades, en la práctica clínica habitual. Actualmente se está trabajando en un proyecto para la implantación y la evaluación del uso de este cuadro de actuación.

El proyecto se financió a través de la Fundación Española de Reumatología.

EL ha recibido financiación para proyectos de investigación de AbbVie, Roche, MSD, Pfizer, Gebro, UCB, Grünenthal, Sobi, Celgene, Eisai. El resto de los autores declara no tener ningún conflicto de intereses.