La Reumatología es la especialidad que se ocupa del estudio, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades médicas del aparato locomotor y de las enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS). La definición de la especialidad se recoge en la orden ministerial que regula la formación que deben recibir los residentes para obtener el título oficial de especialista en Reumatología reconocido por el Estado español1.

En los últimos años, el ejercicio de la Reumatología ha experimentado grandes cambios, como el advenimiento de las terapias biológicas o la implantación masiva de la ultrasonografía musculoesquelética en la práctica clínica habitual. Por otra parte, la presencia de reumatólogos entre el cuerpo de profesores de la licenciatura y grado de medicina parece haber experimentado un significativo aumento en los últimos años, por lo que cabría esperar una mayor exposición a la especialidad por parte de la últimas promociones de licenciados/graduados en Medicina2.

La elección de plazas para especializarse por la vía de médico interno residente (MIR) en España representa un observatorio único y preciso de las preferencias de los médicos españoles ante las diferentes especialidades —médicas, quirúrgicas y procedimentales— que se ofertan anualmente en las sucesivas convocatorias MIR.

El objetivo de nuestro trabajo es describir la evolución del grado de atractivo de la especialidad de Reumatología en las sucesivas convocatorias MIR de 1983 a 2014, así como comparar dicha evolución con la experimentada por otras especialidades.

Cada año, el Ministerio de Sanidad anuncia una convocatoria para Formación Sanitaria Especializada. Tanto el número total de plazas ofertadas como las disponibles para cada especialidad fluctúan de año en año. La elección de plaza por parte de los candidatos es secuencial, según el número de orden en la convocatoria, de manera que una vez que se han elegido todas las plazas de una especialidad, esta deja de estar disponible para candidatos con un número de orden más alto.

La mediana de número de orden de los candidatos que eligen una determinada especialidad en cada convocatoria se puede entender como un indicador de la popularidad de dicha especialidad para ese año. La mediana es el número de orden en el que se eligió la plaza de Reumatología que ocupaba la posición media de las plazas ofertadas para dicha especialidad. Por ejemplo, si para una especialidad hay 50 plazas disponibles en un año concreto y los 50 mejores candidatos de la convocatoria escogen esa especialidad, la mediana de número de orden para ese año sería 25. En la práctica, la mediana real será típicamente mayor, ya que es poco probable que todos los mejores candidatos escojan la misma especialidad. Por lo general, se puede entender que cuanto más baja es la mediana del número de orden de una especialidad, más atractiva fue esa especialidad en ese año concreto.

Se debe ser cauteloso a la hora de interpretar este estimador de atractivo correctamente. Por ejemplo, si para una determinada especialidad se ofertan 100 plazas un año y 50 el siguiente, la mediana en caso de que todos los mejores candidatos escogiesen dicha especialidad sería 50 y 25, respectivamente. Esto indica que la mediana de por sí no es un indicador cuantitativo válido de atractivo para comparar la popularidad de las especialidades a través de los años.

Para poder rectificar esto, se creó un índice normalizado de popularidad basado en la diferencia entre: 1) la mediana media obtenida por mil simulaciones computadorizadas en la que los candidatos escogerían la especialidad al azar y 2) la mediana real de cada especialidad en cada año. Esta diferencia ya está apropiadamente normalizada en relación con el número total de plazas para cada año.

Para realizar esta simulación, se solicitó al servicio de Gestión de Formación Sanitaria Especializada de la Subdirección General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad los datos de elección de la especialidad de Reumatología de las convocatorias MIR de 1983 a 2014. En concreto, se solicitó el número total de plazas ofertadas de Reumatología en cada año, el número de orden de elección de la primera y última plazas, y la mediana del número de orden de elección de Reumatología en cada convocatoria MIR. Con el objeto de llevar a cabo comparaciones con otras especialidades, también se facilitó el número de plazas ofertadas y la mediana de elección de Cardiología, Dermatología, Endocrinología, Medicina Interna y Alergología, así como el número total de plazas ofertadas englobando todas las especialidades en cada convocatoria (Ntot). La simulación describe la elección de los mejores Ntot candidatos del MIR por cada año. En la simulación los candidatos escogen una especialidad de entre las 6 de las que se tienen datos y una séptima opción que se llamó «otra», que engloba todas las demás especialidades disponibles en el MIR de las que no se tienen datos incluyendo a aquellos candidatos que optan por no escoger plaza en cada convocatoria.

En la simulación, los candidatos escogen la especialidad al azar. La posibilidad de escoger una determinada especialidad, incluyendo «otra», se acaba cuando todas las plazas disponibles para esa especialidad se han escogido. A partir de ese punto, la selección al azar en la simulación queda restringida a las demás especialidades. Al final de cada tanda de simulación, a cada candidato de los Ntot se le habrá asignado una especialidad (incluyendo la posibilidad de «otra»).

Tras cada simulación, se calculó la mediana de número de orden para cada especialidad. Esta mediana varía de simulación a simulación, ya que la elección se hace al azar. Posteriormente, se calculó la media de las medianas de 1.000 simulaciones independientes de asignación al azar. Esto generó una mediana media para cada especialidad en cada año.

El indicador de popularidad se obtuvo comparando la mediana obtenida por azar con la mediana real para cada especialidad en cada año. Si la mediana real es más baja que la mediana generada al azar, se puede considerar que la especialidad es popular; si, por el contrario, la mediana real es más alta que la mediana generada por azar, se consideraría que esa especialidad no es popular.

Para tener una medida cuantitativa normalizada que se puede comparar a través de los años, se utilizó el siguiente índice de popularidad:

Es posible que la medida numérica de desenlace de la simulación cambiase si se dispusiese de los datos relativos a todas las especialidades incluidas en la categoría «otra». Sin embargo, no cabría esperar cambios en la morfología de las curvas. Como medida de comprobación, se calculó otro estimador de popularidad más simple consistente en dividir la mediana negativa de cada especialidad por el número de plazas totales disponibles en cada año. Se observó que el comportamiento cualitativo (curvas) de este índice más simple era similar al obtenido por la simulación.

En la tabla 1 aparecen el número de primera plaza elegida, la mediana y el número de última plaza elegida de la especialidad de Reumatología en las convocatorias de 1983 a 2014. El mejor número de orden de elección de la primera plaza de Reumatología fue en la convocatoria del año 1984, en la que el número 2 del MIR eligió Reumatología, mientras que la convocatoria en la que se eligió la primera plaza de Reumatología con el número de orden más alto fue la de 1999, en el que la primera plaza fue elegida con el número 995. Con respecto al número con el que se eligió la última plaza ofertada, el rango oscila del número 629 en la convocatoria de 1984 al número 4.913 en las convocatorias de 2007 y 2012. En cuanto a la mediana, el rango se sitúa entre el número de orden 244 en la convocatoria de 1983 y el número de orden 3.394 en la convocatoria del año 2008, observándose, en términos absolutos, un progresivo incremento a lo largo de los años.

Ya que la mediana se ve influida no solo por el atractivo de la especialidad entre los electores MIR, sino por el número total de plazas y el número de plazas ofertadas en cada especialidad, la simulación matemática utilizada permitió cuantificar la desviación entre la mediana observada y la que habría ocurrido si las especialidades se hubieran elegido por puro azar. En la tabla 2 aparecen el número de plazas ofertadas totales, de plazas ofertadas en cada especialidad y las medianas de orden de elección de Reumatología, así como de Dermatología y Cardiología (consideradas actualmente como de alto atractivo entre los electores MIR), Medicina Interna (especialidad también muy solicitada en los años 80), Endocrinología (especialidad médica que actualmente tiene un cierto mayor atractivo que Reumatología pero menor que Dermatología o Cardiología) o Alergología (especialidad de atractivo moderado en la actualidad). En la figura 1 se observa la evolución del diferencial de la mediana observada frente a la calculada por azar de Reumatología frente a las demás especialidades analizadas. Se aprecia una tendencia a la recuperación del atractivo de Reumatología tras un nadir evidenciado a finales de los años 90 del siglo pasado. Desde un punto de vista gráfico, se evidencian 2 pendientes de ascensión: una muy acusada de inicio en los primeros años de la década de los 2000 y otra de inicio en 2008, de corta duración y con un aparente efecto meseta a partir del 2010.

Figura 1.

Evolución del diferencial de la mediana observada frente a la calculada por azar de Reumatología frente a las demás especialidades analizadas.

(0.13MB).

El sistema de elección de las plazas MIR se caracteriza por ser centralizado, absolutamente meritocrático y extendido a todo el estado español. Dicho sistema de elección, gobernado por el orden de preferencia de los aspirantes, representa una atalaya extraordinariamente precisa del atractivo de las distintas especialidades entre los médicos graduados de las facultades de medicina de España, que representan el grueso de los candidatos a las plazas MIR. Nuestro estudio pone de manifiesto una intensa crisis en el atractivo de la Reumatología que parece estar recuperándose en los últimos años.

Es difícil definir las causas responsables del profundo deterioro en el atractivo de la especialidad objetivado a partir de finales de los 80 del siglo pasado. Reumatología pasó de ser una especialidad atractiva que se elegía con números muy bajos del MIR a ser una de las especialidades menos demandadas. Todo ello ocurrió sin un cambio relevante en el contenido de la especialidad. Probablemente, la bolsa de paro reumatológico que se fue formando a finales de los 80 tuvo una repercusión clara en el consejo que los recién licenciados de Medicina recibían de los residentes de últimos años y adjuntos jóvenes de la especialidad, inmersos en un futuro inminente de paro o de contratos precarios3.

La especialidad de Reumatología es eminentemente clínica. No posee técnicas complejas propias, como la endoscopia digestiva o la broncoscopia, y su razón de ser se basa en la especialización del trabajo, al igual que otras especialidades médicas como Dermatología, Endocrinología, Alergia, Oncología Médica o Neurología. Posee el atractivo añadido de que, al tener como campo de actuación propio el manejo de las EAS1, es la especialidad médica que entrena específicamente a sus residentes en manejo de las situaciones complejas que el paciente con estos procesos plantea.

En los últimos 20 años, se han producido cambios sustanciales que pueden ser los responsables de la aparente recuperación del atractivo de la Reumatología: advenimiento de la ecografía reumatológica, aparición de los agentes biológicos y mayor presencia de reumatólogos en las facultades de medicina.

La extraordinaria labor de la escuela de ecografía de la Sociedad Española de Reumatología (SER) ha añadido un sexto sentido a la exploración del aparato locomotor realizada por reumatólogos4,5, añadiendo a la artrocentesis, la capilaroscopia, las infiltraciones, el estudio de microcristales y la biopsia sinovial y de glándula salival, una técnica que muchos reumatólogos consideramos esencial en nuestra actividad4, aunque no esté reconocida como tal por la guía formativa oficial1.

Otro punto de inflexión ha sido la aparición de la terapia biológica, que ha revolucionado el manejo de enfermedades como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la espondiloartritis axial no radiológica o la artritis psoriásica. El advenimiento de las terapias biológicas ha significado un cambio profundo en el pronóstico de nuestros pacientes en términos de control de síntomas, calidad de vida y prevención de deterioro estructural y funcional a medio y largo plazo6. Por primera vez en la historia de la especialidad, los gestores de los hospitales se han fijado en los pacientes reumáticos como un problema presupuestario que tener en cuenta. Pero, a los efectos que nos ocupan, ha significado que el estudiante de medicina ha sido testigo del desempeño clínico de una especialidad con enorme potencial de modificar el destino de muchos pacientes.

Lo que conduce al último factor de la ecuación: la percepción que el estudiante de medicina y futuro elector MIR interioriza de la especialidad de Reumatología durante su carrera. En este sentido, la presencia de reumatólogos en el pregrado es fundamental. De su actuación en pregrado, y de lo que sean capaces de trasmitir a los estudiantes, depende en gran medida el atractivo de la Reumatología entre los electores MIR. Si los reumatólogos son capaces de transmitir su valor añadido, su entusiasmo y sus resultados en salud, es indudable que el atractivo de la especialidad continuará al alza, como parecen indicar los últimos datos. Para ello, programas como Reumacademia, impulsado desde la SER, son de la máxima importancia estratégica a la hora de potenciar la presencia de reumatólogos en los claustros de las facultades de Medicina2.

El atractivo no demasiado elevado de la especialidad de Reumatología no es un hecho aislado en nuestro país y ha sido objeto de reflexión en Canadá, Estados Unidos de América o Reino Unido7-10. Encuestas en diferentes países han puesto de manifiesto que la oportunidad de realizar una rotación por Reumatología en el periodo troncal de la residencia o en la facultad de Medicina aumenta la probabilidad de que un residente o alumno elija finalmente Reumatología como su especialidad definitiva7,8. Es más, parece ser importante que la exposición a Reumatología ocurra lo antes posible ya que el interés por la especialidad va decayendo conforme se demora dicho contacto9,10.

Al no poder conocer la distribución por edad y sexo de los aspirantes, su origen geográfico, sus expectativas profesionales, económicas o de contratación futura, ni la necesidad de determinados requisitos de acceso a la formación especializada, no es posible aventurar la influencia de otros condicionantes que pudieran haber modificado el atractivo de la Reumatología a lo largo de los años.

En resumen, nuestro estudio indica que el atractivo de la Reumatología entre los electores MIR se está recuperando y que una transmisión realista y entusiasta a los estudiantes de Medicina y, en el futuro, a los residentes del periodo troncal médico de lo que la especialidad significa para los pacientes probablemente es la mejor receta para consolidar y potenciar esta recuperación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.