El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multiorgánica que afecta principalmente a mujeres en edad fértil. En el pasado se recomendaba evitar el embarazo debido a las complicaciones maternas y fetales1. Sin embargo, en la actualidad se están logrando mejores resultados2,3. Se han identificado factores que contribuyen a las complicaciones: la actividad lúpica al momento de la concepción, la presencia de nefritis lúpica (NL) previa, los anticuerpos antifosfolípidos (AAF), los anticuerpos anti-SSA/Ro y anti-SSB/La y la hipertensión arterial (HTA) materna previa al embarazo4,5.

La preexistencia de NL a la hora de planificar un embarazo implica mayor riesgo para desarrollar preeclampsia, retardo de crecimiento intrauterino, muerte fetal, pequeños para la edad gestacional y parto pretérmino5,6. La HTA y la insuficiencia renal son predictores de mal pronóstico tanto materno como fetal, y en ocasiones es difícil determinar si un aumento de la proteinuria o la aparición de HTA pueden ser debidas al embarazo o a un brote renal. Este hecho puede explicar por qué la incidencia de brotes renales en el embarazo y el puerperio es entre el 8 y el 70% en los diferentes estudios, mientras que las reactivaciones que se acompañan de deterioro de la función renal son entre el 0 y el 23%5-10.

Es importante destacar que la presencia de insuficiencia renal moderada y severa en la concepción aumenta el riesgo de desarrollar HTA severa y deterioro de la función renal. En pacientes normotensos con un deterioro de la función renal leve y estable, el riesgo de progresión a insuficiencia renal irreversible es bajo. Por el contrario, si la función renal está moderadamente deteriorada (creatinina sérica 1,4-3,0mg/dl) el pronóstico es peor y un tercio de estos pacientes tendrán un deterioro de la función renal persistente10-12.

El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados maternos y fetales en pacientes con LES embarazadas con y sin diagnóstico previo de NL y su influencia en el pronóstico.

Se estudiaron retrospectivamente todas las pacientes embarazadas con diagnóstico de LES por criterios de clasificación ACR 199713 con y sin NL previa, asistidas en el consultorio de enfermedades autoinmunes y embarazo en el Hospital Materno Neonatal de la ciudad de Córdoba, Argentina, desde enero de 2015 hasta abril de 2017. La NL fue confirmada por biopsia y clasificada según los criterios de NL ISN/RPS 200414. Todos los pacientes fueron evaluados en el consultorio por un reumatólogo y un obstetra bajo seguimiento de embarazo de alto riesgo. Se registraron datos demográficos, duración del LES, datos clínicos y de laboratorio. El síndrome antifosfolípido (SAF) fue clasificado de acuerdo con los criterios de Sydney15.

Se realizó laboratorio de rutina en cada visita de trimestre, en donde se incluye citológico completo, albúmina sérica, urea, creatinina, ionograma plasmático, hepatograma, uricemia, orina completa y proteinuria de 24h. Se determinaron los anticuerpos antinucleares (ANA) por inmunofluorescencia indirecta por HEp2, anti ds-DNA por inmunofluorescencia indirecta con Crithidia Luciliae, anticuerpos ENA (Sm, RNP, Ro, La) por ELISA y posteriormente confirmados por Inmunoblot, los niveles de complemento C3 y C4 por inmunoturbimetría, y durante cada trimestre se determinaron anti ds-DNA y niveles de C3 y C4.

Los anticuerpos anticardiolipinas (aCL) IgG e IgM y anti B2 glucoproteínaI se midieron por ELISA y se consideraron como positivos títulos moderados y altos. La presencia de anticoagulante lúpico (AL) fue evaluada acorde a los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia, Subcomité de anticuerpos Anticoagulante lúpico dependiente de Fosfolípidos16.

Todos los pacientes realizaron ecografía del primer trimestre. Una ecografía doppler para evaluar las arterias uterinas fue realizada a las semanas 20 y 24 con objetivo de evaluar la presencia del notch protodiastólico que pudiera predecir preeclampsia o retardo de crecimiento intrauterino. Se realizó laboratorio con perfil de preeclampsia cada 3semanas a partir de segundo trimestre, glucemia y prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) en la semana 28 y 32 del embarazo, ecografía toco-ginecológica cada 3semanas para evaluar la curva de crecimiento y ecografía doppler de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media cada 2semanas después de la semana 30 de embarazo de acuerdo con requerimiento.

Los pacientes fueron divididos según su función renal en insuficiencia renal (IR) leve cuando el nivel de creatinina sérica era <1,5mg%, IR moderada cuando el nivel de creatinina era entre 1,5 a 2,4mg%, e IR severa cuando el nivel de creatinina era >2,5mg%. La actividad lúpica fue evaluada en todos los pacientes con SELENA SLEDAI adaptado al embarazo en el momento de la concepción17, en cada uno de los trimestres y en el puerperio. Se consideró reactivación lúpica un cambio mayor de 4 en el SELENA SLEDAI, comparado con la visita previa. La actividad persistente fue definida por un puntaje de 4 (excluyendo serología sola) en dos o más visitas consecutivas. Se diferenció preeclampsia de brote renal lúpico por un sedimento urinario y la usencia de otras características de brote lúpico18.

Los brotes renales en embarazo fueron definidos por la presencia de un sedimento urinario activo, aumento de la proteinuria >2g/24h si la basal era <3,5g/24h o el doble de la proteinuria si la basal era >3,5g/24h y un aumento de la creatinina sérica del 30% del valor basal19. La remisión completa fue considerada cuando la creatinina sérica fue normal (de acuerdo a género y peso corporal), la proteinuria menos de 0,2-0,5g/24h, y el sedimento urinario inactivo; remisión parcial: creatinina sérica normal, proteinuria mayor de 0,2 a 0,5g/24h pero menor de 2g/24h, o disminución en la proteinuria (mayor del 50% de la basal con una excreción urinaria de proteínas menor de 3,5g/24h20.

Se definió la remisión clínica en tratamiento según DORIS (prednisona menor o igual a 5mg/día, terapia inmunosupresora permitida; SLEDAI (clínica sin serología)=0 PGA menor a 518.

Desenlace adverso del embarazo fue definido como cualquier complicación materna o fetal durante el embarazo y en el posparto inmediato (hasta las 6semanas); las complicaciones maternas evaluadas fueron preeclampsia, eclampsia, síndrome de HELLP (hemolisis, elevación de enzimas hepáticas, plaquetopenia)21, diabetes gestacional22, rotura prematura espontánea de membranas, corioamnionitis, trombosis arterial y venosa, reactivación de la enfermedad y de NL, infecciones y mortalidad materna.

El desenlace fetal fue evaluado como nacidos vivos, parto pretérmino (nacimiento antes de la semana 37 de gestación), aborto espontáneo (pérdida fetal espontánea antes de las 20 semanas de gestación), feto muerto (muerte fetal intrauterina después de la semana 20), bajo peso al nacer (nacido vivo menor a 2.500g [PEG]) y muerte neonatal (muerte del neonato hasta los 28días posteriores al nacimiento).

Se determinó la vía de finalización del parto como parto vaginal, fórceps y cesárea, y la indicación de esta, así como el tratamiento recibido durante la gestación y puerperio.

Se revisaron 79 historias clínicas de mujeres embarazadas con diagnóstico de LES, de la cuales fueron excluidas 2 por pérdida de seguimiento. Para el análisis se incluyeron 79 pacientes, 39 sin NL y 40 con diagnóstico previo de NL, con un total de 121 embarazos (52 sin NL y 69 con NL). El 70% residían de Córdoba capital y el 77,2% no presentaban seguro social. El 58% eran caucásicas. La edad materna promedio al momento del primer embarazo fue en el grupo sin nefritis de 26,8años (16-38años), y de 27,2años (15-39años) para el grupo renal; la duración de la enfermedad en años fue similar en ambos grupos LES, al igual que el número de abortos previos. Las características maternas se describen en la tabla 1.

Las biopsias renales fueron: 5 (12,5%), claseII; 9 (22,5%) claseIII; 19 (47,5%) claseIV; 5 (12,5%) claseV, 1 (2,5%) claseIII+V y 1 sin datos.

El tratamiento basal y durante el embarazo se describe en la tabla 2. En pacientes con NL la principal causa de pulsos de esteroides fue la nefritis, y en los 3 pacientes sin NL las indicaciones fueron 2 por trombocitopenia y una por serositis.

Durante el seguimiento, las pacientes con NL presentaron con mayor frecuencia modificación de la terapéutica con aumento de dosis de prednisona, pulsos con metilprednisolona y aumento en la inmunosupresión.

Las características demográficas de nuestra serie, la edad y la duración de la enfermedad son similares a las descriptas por Janardana4, Aggarwal23, Chen24 y Buyon25; sin embargo, en nuestro estudio el porcentaje de pacientes con NL fue mayor debido al diseño. Es interesante destacar que el 55% de las pacientes en el grupo nefritis tenían actividad de la enfermedad al iniciar el embarazo, mientras que en el grupo de pacientes sin nefritis solo el 10%; en otras series revisadas, en cambio, el 90% de los pacientes estaban en remisión. Cuando comparamos con las series de Janardana4 y Aggarwal23 en la India, el 67 y el 47%, respectivamente, tuvieron nacidos vivos a pesar de haber comenzado en mejores términos el embarazo. Nuestros resultados fetales se parecen a la serie de Buyon25, quizá por similar etnicidad como uno de los factores que podrían explicarlo. Esto coincide con la literatura, que describe como el promedio de embarazos exitosos en distintas series entre el 65 al 90%, siendo menos favorable su pronóstico cuando la paciente se embaraza con la enfermedad activa4,26. En nuestra muestra, los índices de actividad basal de la enfermedad fueron significativamente más altos en el grupo renal, desde el inicio, lo cual se correlacionó con mayor reactivación, mayor dosis de inmunosupresores y mayor cantidad de finalización en cesárea de urgencia cuando se compara con el grupo lúpico sin nefritis; sin embargo, los resultados fetales se mantuvieron igual en ambos grupos.

De acuerdo con otros estudios, aquí se observó significativamente una mayor tasa de brotes de lúpicos en pacientes con nefritis previa comparado con aquellas sin compromiso renal26. A pesar de las reactivaciones renales en este grupo, pocos cursaron con insuficiencia renal, al igual que otras series2,6. La NL, principalmente la proliferativa difusa (claseIV), se ha asociado con diversas complicaciones en la gestación, especialmente si está activa27. En este estudio la mayoría de los pacientes con NL eran claseIV, y a pesar de que se encontraban con terapia inmunosupresora con azatioprina y esteroides, 4 pacientes de esta clase sufrieron reactivaciones. Se documentó solo una reactivación con compromiso renal en una paciente del grupo sin nefritis.

En cuanto al tratamiento recibido, el grupo renal requirió más dosis de esteroides e indicación de terapia inmunosupresora para el control de la enfermedad, similar a lo demostrado en otras series26. Aunque probablemente por el número de pacientes no se encontraron diferencias significativas, los pacientes del grupo con NL recibieron mayor profilaxis antitrombótica con heparina.

La preeclampsia es una complicación frecuente en comparación con la población general y notablemente mayor en pacientes con nefritis previa27,28. En este estudio se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de preeclampsia en las pacientes con NL previa, en concordancia con otros estudios11,25,29. Esto podría relacionarse con la mayor actividad de la enfermedad al inicio de la gestación y a la presencia de AAF. A pesar de recibir AAS, la tasa de preeclampsia sigue siendo alta, coincidiendo con otras series similares: del 11,9 al 18,1%4,24.

El parto prematuro es una complicación común en las embarazadas lúpicas, estimándose en alrededor de un tercio de los embarazos27. En este estudio se ha registrado una alta tasa de parto pretérmino en ambos grupos, siendo levemente mayor en el grupo renal, y esto podría estar en relación con el desarrollo de preeclampsia, mayor actividad de la enfermedad y el requerimiento de esteroides para su control28.

En cuanto al pronóstico fetal, los factores predictores más importantes que lo condicionan son la actividad de la enfermedad previa al embarazo, la presencia de insuficiencia renal y la de AAF3,15,28. En esta serie el grupo renal tiene más antecedentes de SAF asociado y AAF, y a pesar de ello se encontraron resultados favorables en más del 90% de los embarazos, con similares números de nacidos vivos en ambos grupos, lo que contrasta con otras series4,23, como se ha mencionado anteriormente. Este hecho podría ser explicado por el tratamiento recibido con la combinación de profilaxis con heparina y aspirina. Se documentaron más muertes fetales en el grupo NL, lo cual puede estar relacionado con los factores mencionados anteriormente.

La cesárea fue la principal vía de finalización del parto en ambos grupos, y su indicación de urgencia fue significativamente más alta en el grupo NL. La causa de ello fue la coexistencia de preeclampsia, como describen Saavedra21 y Rodrigues30.

Sin embargo, si se compara con series asiáticas, norteamericanas o canadienses, el número de cesáreas es inusualmente alto, y quizás haya cierto sesgo cultural23-25.

Una de las fortalezas de nuestro estudio es poder comparar las pacientes con una manifestación importante como la NL con pacientes lúpicas sin nefritis. Consideramos una debilidad el diseño retrospectivo, que no nos permitió recolectar datos de enfermedad previa, ni tratamientos en forma fidedigna, por lo cual no conocemos datos acerca de consejería preconcepcional ni de planificación familiar y el número de pacientes.

Las pacientes con NL sufrieron más complicaciones maternas como brote lúpico y preeclampsia. Sin embargo, la NL no conduciría a peores resultados obstétricos ni fetales. Se debería realizar un control estricto de las pacientes tanto antes como luego del embarazo.

El trabajo fue realizado con un subsidio SECYT, Secretaría de Ciencia y Técnica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba.

Los autores no manifiestan conflictos de intereses para el presente trabajo.