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Vol. 18. Núm. 7.
Páginas 416-421 (Agosto - Septiembre 2022)
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Vol. 18. Núm. 7.
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¿Es la nefritis lúpica un factor pronóstico en el embarazo? Resultados maternos y fetales
Is Lupus Nephritis a Prognosis Factor for Pregnancy? Maternal and Foetal Outcomes
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Cintia Otaduyc, Carla Andrea Gobbic,d, Alejandro Álvareza, Eduardo Horacio Albierob, Marcelo Augusto Yoriob,c, Paula Alba Moreyraa,b,c,
Autor para correspondencia
paulaalba@yahoo.com

Autor para correspondencia.
a Hospital Materno Neonatal de la Provincia de Córdoba, Córdoba, Argentina
b Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina
c Cátedra de Semiología, Hospital Córdoba, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina
d Cátedra de Clínica Médica I, Hospital Córdoba, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina
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Resumen
Introducción

La preexistencia de nefritis lúpica (NL) es un factor de riesgo importante al planificar un embarazo debido al riesgo de complicaciones.

Objetivo

Evaluar complicaciones maternas y fetales en la gestación de mujeres con lupus eritematoso sistémico (LES) con y sin NL previa a la concepción.

Métodos

Se estudiaron retrospectivamente todas las pacientes lúpicas embarazadas con y sin NL previa, asistidas desde enero de 2015 hasta abril de 2017. Se analizaron datos demográficos, clínicos y de laboratorio, presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF) y síndrome antifosfolípido (SAF) según criterios de Sydney, resultados maternos y fetales.

Resultados

Se incluyeron 79 pacientes, 40 con NL previa y 39 sin NL, sumando 121 embarazos (52 sin NL y 69 con NL). El grupo NL registró mayor porcentaje de presencia de AAF, SAF y mayor SLEDAI basal, además recibieron más terapia inmunosupresora y corticoidea. En NL fue más frecuente la claseIV (47,5%): 25,8% en el grupo NL vs 10,9% (p=0,041) tuvieron reactivaciones, especialmente renales, sin desarrollo de enfermedad renal terminal. La preeclampsia fue mayor en el grupo con NL: 18,8% vs 6,3% sin NL (p=0,047). Registramos una muerte materna en el grupo NL. La vía de finalización fue cesárea (68,5% en el grupo NL y 31,5% en grupo sin NL), siendo más frecuente de urgencia en el grupo con NL. En resultados fetales, no hubo diferencia en porcentaje de nacidos vivos, peso del neonato ni edad gestacional. Se registraron 3 muertes fetales: 2 en el grupo con NL y 1 en el otro.

Conclusión

Las pacientes con NL sufrieron más complicaciones maternas como brote lúpico y preeclampsia. Sin embargo, la NL no conduciría a peores resultados obstétricos ni fetales.

Palabras clave:
Lupus eritematoso sistémico
Nefritis lúpica
Embarazo
Pronóstico materno fetal
Abstract
Background

Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus (SLE) and nephritis (LN) is at risk of foetal and maternal complications.

Objective

To evaluate the effect of LN on pregnancy with respect to foetal and maternal outcome.

Methods

We retrospectively studied all pregnant SLE patients with and without diagnosis of LN, who attended the Materno Neonatal Hospital in Cordoba city, Argentina, from January 2015 to April 2017. Demographic, clinical, and laboratory data were collected. The presence of antiphospholipid syndrome (APS) and antiphospholipid antibodies (AAF), and maternal and foetal outcome were evaluated.

Results

121 pregnancies in 79 patients were included. Pregnancies were divided into those with LN (69) and those without LN (52). The presence of APS and AAF was more frequent in the LN group as well as higher basal SLEDAI. The LN group received more immunosuppressive therapy and increased steroid dose treatment. Of the patients, 47.5% had ClassIV LN. Lupus flares occurred more frequently in the LN group 25.8% vs 10.9% in the group without LN (P=.041), mainly renal flares in the LN group. No patients developed end-stage renal failure. Preeclampsia was more frequent in the LN group, 18.8% vs 6.3% in the group without LN (P=.047). There was only one maternal death. A caesarean section was required in 68.5% of the LN group vs 31.5 in the group without LN, and urgent caesarean section was also performed in the LN group. There were no differences in foetal outcomes in either group: live birth, gestational age, weight birth, perinatal death, foetal distress.

Conclusions

Patients with LN experienced more maternal complications such as lupus flares and preeclampsia. However, LN does not lead to a worse pregnancy and foetal outcome. Patients should be strictly monitored before and after conception.

Keywords:
Systemic lupus erythematosus
Lupus nephritis
Pregnancy
Foetal outcome
Texto completo
Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multiorgánica que afecta principalmente a mujeres en edad fértil. En el pasado se recomendaba evitar el embarazo debido a las complicaciones maternas y fetales1. Sin embargo, en la actualidad se están logrando mejores resultados2,3. Se han identificado factores que contribuyen a las complicaciones: la actividad lúpica al momento de la concepción, la presencia de nefritis lúpica (NL) previa, los anticuerpos antifosfolípidos (AAF), los anticuerpos anti-SSA/Ro y anti-SSB/La y la hipertensión arterial (HTA) materna previa al embarazo4,5.

La preexistencia de NL a la hora de planificar un embarazo implica mayor riesgo para desarrollar preeclampsia, retardo de crecimiento intrauterino, muerte fetal, pequeños para la edad gestacional y parto pretérmino5,6. La HTA y la insuficiencia renal son predictores de mal pronóstico tanto materno como fetal, y en ocasiones es difícil determinar si un aumento de la proteinuria o la aparición de HTA pueden ser debidas al embarazo o a un brote renal. Este hecho puede explicar por qué la incidencia de brotes renales en el embarazo y el puerperio es entre el 8 y el 70% en los diferentes estudios, mientras que las reactivaciones que se acompañan de deterioro de la función renal son entre el 0 y el 23%5-10.

Es importante destacar que la presencia de insuficiencia renal moderada y severa en la concepción aumenta el riesgo de desarrollar HTA severa y deterioro de la función renal. En pacientes normotensos con un deterioro de la función renal leve y estable, el riesgo de progresión a insuficiencia renal irreversible es bajo. Por el contrario, si la función renal está moderadamente deteriorada (creatinina sérica 1,4-3,0mg/dl) el pronóstico es peor y un tercio de estos pacientes tendrán un deterioro de la función renal persistente10-12.

El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados maternos y fetales en pacientes con LES embarazadas con y sin diagnóstico previo de NL y su influencia en el pronóstico.

Materiales y métodos

Se estudiaron retrospectivamente todas las pacientes embarazadas con diagnóstico de LES por criterios de clasificación ACR 199713 con y sin NL previa, asistidas en el consultorio de enfermedades autoinmunes y embarazo en el Hospital Materno Neonatal de la ciudad de Córdoba, Argentina, desde enero de 2015 hasta abril de 2017. La NL fue confirmada por biopsia y clasificada según los criterios de NL ISN/RPS 200414. Todos los pacientes fueron evaluados en el consultorio por un reumatólogo y un obstetra bajo seguimiento de embarazo de alto riesgo. Se registraron datos demográficos, duración del LES, datos clínicos y de laboratorio. El síndrome antifosfolípido (SAF) fue clasificado de acuerdo con los criterios de Sydney15.

Se realizó laboratorio de rutina en cada visita de trimestre, en donde se incluye citológico completo, albúmina sérica, urea, creatinina, ionograma plasmático, hepatograma, uricemia, orina completa y proteinuria de 24h. Se determinaron los anticuerpos antinucleares (ANA) por inmunofluorescencia indirecta por HEp2, anti ds-DNA por inmunofluorescencia indirecta con Crithidia Luciliae, anticuerpos ENA (Sm, RNP, Ro, La) por ELISA y posteriormente confirmados por Inmunoblot, los niveles de complemento C3 y C4 por inmunoturbimetría, y durante cada trimestre se determinaron anti ds-DNA y niveles de C3 y C4.

Los anticuerpos anticardiolipinas (aCL) IgG e IgM y anti B2 glucoproteínaI se midieron por ELISA y se consideraron como positivos títulos moderados y altos. La presencia de anticoagulante lúpico (AL) fue evaluada acorde a los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia, Subcomité de anticuerpos Anticoagulante lúpico dependiente de Fosfolípidos16.

Todos los pacientes realizaron ecografía del primer trimestre. Una ecografía doppler para evaluar las arterias uterinas fue realizada a las semanas 20 y 24 con objetivo de evaluar la presencia del notch protodiastólico que pudiera predecir preeclampsia o retardo de crecimiento intrauterino. Se realizó laboratorio con perfil de preeclampsia cada 3semanas a partir de segundo trimestre, glucemia y prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) en la semana 28 y 32 del embarazo, ecografía toco-ginecológica cada 3semanas para evaluar la curva de crecimiento y ecografía doppler de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media cada 2semanas después de la semana 30 de embarazo de acuerdo con requerimiento.

Los pacientes fueron divididos según su función renal en insuficiencia renal (IR) leve cuando el nivel de creatinina sérica era <1,5mg%, IR moderada cuando el nivel de creatinina era entre 1,5 a 2,4mg%, e IR severa cuando el nivel de creatinina era >2,5mg%. La actividad lúpica fue evaluada en todos los pacientes con SELENA SLEDAI adaptado al embarazo en el momento de la concepción17, en cada uno de los trimestres y en el puerperio. Se consideró reactivación lúpica un cambio mayor de 4 en el SELENA SLEDAI, comparado con la visita previa. La actividad persistente fue definida por un puntaje de 4 (excluyendo serología sola) en dos o más visitas consecutivas. Se diferenció preeclampsia de brote renal lúpico por un sedimento urinario y la usencia de otras características de brote lúpico18.

Los brotes renales en embarazo fueron definidos por la presencia de un sedimento urinario activo, aumento de la proteinuria >2g/24h si la basal era <3,5g/24h o el doble de la proteinuria si la basal era >3,5g/24h y un aumento de la creatinina sérica del 30% del valor basal19. La remisión completa fue considerada cuando la creatinina sérica fue normal (de acuerdo a género y peso corporal), la proteinuria menos de 0,2-0,5g/24h, y el sedimento urinario inactivo; remisión parcial: creatinina sérica normal, proteinuria mayor de 0,2 a 0,5g/24h pero menor de 2g/24h, o disminución en la proteinuria (mayor del 50% de la basal con una excreción urinaria de proteínas menor de 3,5g/24h20.

Se definió la remisión clínica en tratamiento según DORIS (prednisona menor o igual a 5mg/día, terapia inmunosupresora permitida; SLEDAI (clínica sin serología)=0 PGA menor a 518.

Desenlace adverso del embarazo fue definido como cualquier complicación materna o fetal durante el embarazo y en el posparto inmediato (hasta las 6semanas); las complicaciones maternas evaluadas fueron preeclampsia, eclampsia, síndrome de HELLP (hemolisis, elevación de enzimas hepáticas, plaquetopenia)21, diabetes gestacional22, rotura prematura espontánea de membranas, corioamnionitis, trombosis arterial y venosa, reactivación de la enfermedad y de NL, infecciones y mortalidad materna.

El desenlace fetal fue evaluado como nacidos vivos, parto pretérmino (nacimiento antes de la semana 37 de gestación), aborto espontáneo (pérdida fetal espontánea antes de las 20 semanas de gestación), feto muerto (muerte fetal intrauterina después de la semana 20), bajo peso al nacer (nacido vivo menor a 2.500g [PEG]) y muerte neonatal (muerte del neonato hasta los 28días posteriores al nacimiento).

Se determinó la vía de finalización del parto como parto vaginal, fórceps y cesárea, y la indicación de esta, así como el tratamiento recibido durante la gestación y puerperio.

Análisis estadístico

El análisis estadístico de los datos clínicos y demográficos fue expresado como media y desviación estándar para variables continuas o como frecuencia y porcentaje para variables categóricas. La comparación entre pacientes con NL previa y controles, pacientes lúpicas sin nefritis previa, fueron realizadas usando test de Student para variables continuas y Pearson y chi-cuadrado para variables categóricas. Las medidas fueron presentadas como OR con intervalo de confianza del 95%. Valores de p<0,05 fueron considerados significativos.

Resultados

Se revisaron 79 historias clínicas de mujeres embarazadas con diagnóstico de LES, de la cuales fueron excluidas 2 por pérdida de seguimiento. Para el análisis se incluyeron 79 pacientes, 39 sin NL y 40 con diagnóstico previo de NL, con un total de 121 embarazos (52 sin NL y 69 con NL). El 70% residían de Córdoba capital y el 77,2% no presentaban seguro social. El 58% eran caucásicas. La edad materna promedio al momento del primer embarazo fue en el grupo sin nefritis de 26,8años (16-38años), y de 27,2años (15-39años) para el grupo renal; la duración de la enfermedad en años fue similar en ambos grupos LES, al igual que el número de abortos previos. Las características maternas se describen en la tabla 1.

Tabla 1.

Características maternas, demográficas, clínicas y serológicas

  Renal (n=40)  No renal (n=39) 
Edad en la primera gesta (años)  27,2 (15-39)  26,8 (16-38) 
Años de duración LES en la primera gesta (años)  5,86 (DE 5,108)  5,06 (DE 3,971) 
Sin seguro social, n (%)  33 (82,5)  27 (62,2) 
Raza     
Caucásica, n (%)  29 (72,5)  17 (43,5) 
Mestiza, n (%)  11 (27,5)  22 (56,4) 
Abortos previos, n (%)  16 (40)  15 (38,5) 
Nulíparas, n (%)  29 (72)  24 (61) 
Anticuerpo Anti Ro, n (%)  16 (41)  15 (38,5) 
Anticuerpo Anti La, n (%)  3 (7,7)  2 (5,1) 
Anticuerpo Anti Sm, n (%)  8 (20,5)  9 (23,1) 
Anticuerpo Anti RNP, n (%)  8 (20,5)  8 (20,5) 
SAF asociado, n (%)  9 (22,5)  7 (17,9) 
AAF, n (%)  12 (30)  9 (23,1) 
Promedio de creatinina basal en mg%  0,80  0,83 
Insuficiencia renal leve, n (%)  2 (4) 
Insuficiencia renal moderada, n (%)  2 (4) 
Rash malar, n (%)  26 (65)  24 (61) 
Lupus discoide, n (%)  2 (5)  4 (10) 
Fotosensibilidad, n (%)  27 (67)  22 (56) 
Úlceras orales, n (%)  11 (27)  16 (41) 
Artritis, n (%)  35 (87)  36 (92) 
Serositis, n (%)  6 (15)  1 (2) 
Compromiso neurológico, n (%)  1 (2) 
Anemia hemolítica, n (%)  8 (20)  8 (20) 
Leucopenia, n (%)  7 (17)  11 (27) 
Linfopenia, n (%)  5 (12) 
Trombocitopenia, n (%)  2 (5)  10 (25) 

DS: Desvio estandar. AAF: anticuerpos antifosfolípidos

Las biopsias renales fueron: 5 (12,5%), claseII; 9 (22,5%) claseIII; 19 (47,5%) claseIV; 5 (12,5%) claseV, 1 (2,5%) claseIII+V y 1 sin datos.

El tratamiento basal y durante el embarazo se describe en la tabla 2. En pacientes con NL la principal causa de pulsos de esteroides fue la nefritis, y en los 3 pacientes sin NL las indicaciones fueron 2 por trombocitopenia y una por serositis.

Tabla 2.

Tratamiento médico durante el embarazo

  Renal (n=69)  No renal (n=52) 
Prednisona <10mg, n (%)  49 (71%)  33 (63,5)  0,247 
Aumento de dosis  17 (27,9)  8 (15,4)  0,085 
Pulsos metilprednisolona, n (%)  8 (13,3)  3 (5,8)  0,153 
Hidroxicloroquina, n (%)  68 (98,6)  52 (100)  0,570 
Azatioprina, n (%)  50 (73,5)  14 (26,9)  0,000 
AAS, n (%)  61 (88,4)  50 (96,2)  0,114 
Profilaxis heparina sódica, n (%)  2 (2,9)  4 (7,8)  0,210 
Profilaxis enoxaparina, n (%)  22 (32,4)  11 (21,6)  0,137 

AAS: ácido acetilsalicílico.

Durante el seguimiento, las pacientes con NL presentaron con mayor frecuencia modificación de la terapéutica con aumento de dosis de prednisona, pulsos con metilprednisolona y aumento en la inmunosupresión.

Resultados maternos y renales

Considerando el SELENA SLEDAI del primer trimestre, 22 (55%) pacientes se embarazaron estando en actividad del grupo nefritis y 4 (10%) pacientes del grupo sin NL.

Las pacientes con NL previa tuvieron significativamente tasas más altas de reactivación lúpica (sin NL 10,9% vs NL 25,8%, p=0,041), especialmente en el dominio renal (10 pacientes), siendo la clase NLIV, con 4 pacientes, la más frecuente, seguido por las clasesII, III yV, con 2 pacientes cada una de ellas. Una paciente sin compromiso renal previo hizo reactivación renal durante la gestación.

Los datos de la actividad de lúpica evaluada en los 2 grupos durante todo el embarazo se muestran en la tabla 3, siendo siempre más activa la enfermedad en los pacientes con NL, a excepción del segundo trimestre. La finalización del embarazo se indicó debido a brote lúpico sin respuesta al tratamiento en 7 pacientes con NL y una sin compromiso renal previo. El promedio de creatinina en el grupo NL fue de 0,80mg/dl (0,42-1,1mg/dl), 2 pacientes tuvieron al comienzo del embarazo IR leve y la mantuvieron durante el mismo, y 2 con IR moderada al comienzo que, si bien sufrieron reactivaciones renales, no requirieron diálisis ni desarrollaron enfermedad renal terminal.

Tabla 3.

Actividad lúpica por SELENA SLEDAI en el embarazo

  Renal  No renal 
SS 1.er trimestre (DE)  2,18 (3,580)  0,52 (1,529)  0,001 
SS 2.° trimestre (DE)  1,95 (3,311)  0,94 (2,428)  0,060 
SS 3.er trimestre (DE)  1,94 (3,296)  0,86 (2,213)  0,036 
SS puerperio (DE)  1,98 (3,132)  0,70 (1,764)  0,006 

DE: desvío estándar; SS: SELENA SLEDAI.

Las complicaciones maternas se presentan en la tabla 4. Se registró una muerte materna en el grupo con NL, consecuencia de una HTA maligna complicada con un infarto agudo de miocardio.

Tabla 4.

Resultados maternos

  Renal (n=69)  No renal (n=52)  OR  IC 95% 
Preeclampsia, n (%)  12 (18,8)  3 (6,3)  0,047  3,46  0,91-13 
Eclampsia, n (%)  1 (1,6)  1 (2,1)  0,676  0,74  0,04-12,23 
HELLP, n (%)  1 (1,6)  0 (0)  0,571  No definido   
Parto pretérmino, n (%)  20 (31,3)  14 (29,2)  0,490  1,10  0,48-2,49 
Diabetes gestacional, n (%)  2 (3,1)  1 (2,1)  0,607  1,51  0,13-17,22 
REM, n (%)  3 (4,7)  4 (8,3)  0,343  0,54  0,11-2,53 
Brotes lúpicos, n (%)  17 (25,8)  5 (10,9)  0,041  2,84  0,96-8,37 

REM: rotura espontánea de membranas.

Resultados fetales

Los resultados fetales se presentan en la tabla 5. Se documentaron 110 nacidos vivos, 47 sin NL y 63 con NL (90,4% vs 91,3%, p=0,552), con un total 86 niños adecuados para edad gestacional (sin NL 80,9% vs NL 76,2%, p=0,365). Tres pacientes cursaron embarazos gemelares, uno en el grupo renal y 2 en el no renal, y hubo 3 muertes fetales: 2 en el grupo con NL previa y una en el otro grupo.

Tabla 5.

Resultados fetales

  Renal (n=69)  No renal (n=52)  OR  IC 95% 
Abortos espontáneos, n (%)  4 (5,3)  4 (7,7)  0,17  0,73  0,17-3,1 
Muerte fetal, n (%)  2 (2,9)  1 (1,9)  0,11  1,52  0,13-17,25 
Nacidos vivos, n (%)  63 (91,3)  47 (90,4)  0,552  1,11  0,32-3,88 
Adecuado para la edad gestacional, n (%)  48 (76,2)  38 (80,9)  0,365  1,18  0,53-2,6 
Pequeños para la edad gestacional, n (%)  15 (23,8)  9 (19,1)  0,365  1,31  0,52-3,34 

Ninguno de los embarazos que cursaron con Ro presentó lupus neonatal. En el grupo de pacientes sin nefritis hubo un aborto y 3 PEG, mientras que en el grupo con nefritis hubo un feto muerto y 4 PEG.

Entre los pacientes que recibieron pulsos de corticoides, en el grupo con NL los desenlaces maternos fueron: 5 partos prematuros, uno de ellos gemelar, 2 preeclampsia; entre los desenlaces fetales, un feto muerto y 4 PEG. En el grupo sin NL hubo una preeclampsia, un parto prematuro y un PEG.

En relación con la vía de finalización del parto, la cesárea fue la más frecuente, con una diferencia significativa en la cesárea de urgencia en el grupo de NL (tabla 6). Las indicaciones de cesárea de urgencia fueron 4 por preeclampsia, 2 por rotura prematura de membranas, 2 por retardo de crecimiento intrauterino y oligoamnios, una por poliserositis y una por desprendimiento de placenta y presentación podálica.

Tabla 6.

Finalización del embarazo

  Renal (n=69)  No renal (n=52)  OR  IC 95% 
Parto normal, n (%)  26 (37)  16 (30,7)  0,35  1,36  0,63-2,9 
Fórceps, n (%)  1 (14)  0 (0)  0,577     
Cesárea, n (%)  31 (44,9)  36 (69,2)  0,004  0,36  0,17-0,77 
Cesárea de urgencia, (%)  11 (15,9)  0 (0)  0,0005     
Discusión

Las características demográficas de nuestra serie, la edad y la duración de la enfermedad son similares a las descriptas por Janardana4, Aggarwal23, Chen24 y Buyon25; sin embargo, en nuestro estudio el porcentaje de pacientes con NL fue mayor debido al diseño. Es interesante destacar que el 55% de las pacientes en el grupo nefritis tenían actividad de la enfermedad al iniciar el embarazo, mientras que en el grupo de pacientes sin nefritis solo el 10%; en otras series revisadas, en cambio, el 90% de los pacientes estaban en remisión. Cuando comparamos con las series de Janardana4 y Aggarwal23 en la India, el 67 y el 47%, respectivamente, tuvieron nacidos vivos a pesar de haber comenzado en mejores términos el embarazo. Nuestros resultados fetales se parecen a la serie de Buyon25, quizá por similar etnicidad como uno de los factores que podrían explicarlo. Esto coincide con la literatura, que describe como el promedio de embarazos exitosos en distintas series entre el 65 al 90%, siendo menos favorable su pronóstico cuando la paciente se embaraza con la enfermedad activa4,26. En nuestra muestra, los índices de actividad basal de la enfermedad fueron significativamente más altos en el grupo renal, desde el inicio, lo cual se correlacionó con mayor reactivación, mayor dosis de inmunosupresores y mayor cantidad de finalización en cesárea de urgencia cuando se compara con el grupo lúpico sin nefritis; sin embargo, los resultados fetales se mantuvieron igual en ambos grupos.

De acuerdo con otros estudios, aquí se observó significativamente una mayor tasa de brotes de lúpicos en pacientes con nefritis previa comparado con aquellas sin compromiso renal26. A pesar de las reactivaciones renales en este grupo, pocos cursaron con insuficiencia renal, al igual que otras series2,6. La NL, principalmente la proliferativa difusa (claseIV), se ha asociado con diversas complicaciones en la gestación, especialmente si está activa27. En este estudio la mayoría de los pacientes con NL eran claseIV, y a pesar de que se encontraban con terapia inmunosupresora con azatioprina y esteroides, 4 pacientes de esta clase sufrieron reactivaciones. Se documentó solo una reactivación con compromiso renal en una paciente del grupo sin nefritis.

En cuanto al tratamiento recibido, el grupo renal requirió más dosis de esteroides e indicación de terapia inmunosupresora para el control de la enfermedad, similar a lo demostrado en otras series26. Aunque probablemente por el número de pacientes no se encontraron diferencias significativas, los pacientes del grupo con NL recibieron mayor profilaxis antitrombótica con heparina.

La preeclampsia es una complicación frecuente en comparación con la población general y notablemente mayor en pacientes con nefritis previa27,28. En este estudio se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de preeclampsia en las pacientes con NL previa, en concordancia con otros estudios11,25,29. Esto podría relacionarse con la mayor actividad de la enfermedad al inicio de la gestación y a la presencia de AAF. A pesar de recibir AAS, la tasa de preeclampsia sigue siendo alta, coincidiendo con otras series similares: del 11,9 al 18,1%4,24.

El parto prematuro es una complicación común en las embarazadas lúpicas, estimándose en alrededor de un tercio de los embarazos27. En este estudio se ha registrado una alta tasa de parto pretérmino en ambos grupos, siendo levemente mayor en el grupo renal, y esto podría estar en relación con el desarrollo de preeclampsia, mayor actividad de la enfermedad y el requerimiento de esteroides para su control28.

En cuanto al pronóstico fetal, los factores predictores más importantes que lo condicionan son la actividad de la enfermedad previa al embarazo, la presencia de insuficiencia renal y la de AAF3,15,28. En esta serie el grupo renal tiene más antecedentes de SAF asociado y AAF, y a pesar de ello se encontraron resultados favorables en más del 90% de los embarazos, con similares números de nacidos vivos en ambos grupos, lo que contrasta con otras series4,23, como se ha mencionado anteriormente. Este hecho podría ser explicado por el tratamiento recibido con la combinación de profilaxis con heparina y aspirina. Se documentaron más muertes fetales en el grupo NL, lo cual puede estar relacionado con los factores mencionados anteriormente.

La cesárea fue la principal vía de finalización del parto en ambos grupos, y su indicación de urgencia fue significativamente más alta en el grupo NL. La causa de ello fue la coexistencia de preeclampsia, como describen Saavedra21 y Rodrigues30.

Sin embargo, si se compara con series asiáticas, norteamericanas o canadienses, el número de cesáreas es inusualmente alto, y quizás haya cierto sesgo cultural23-25.

Una de las fortalezas de nuestro estudio es poder comparar las pacientes con una manifestación importante como la NL con pacientes lúpicas sin nefritis. Consideramos una debilidad el diseño retrospectivo, que no nos permitió recolectar datos de enfermedad previa, ni tratamientos en forma fidedigna, por lo cual no conocemos datos acerca de consejería preconcepcional ni de planificación familiar y el número de pacientes.

Conclusiones

Las pacientes con NL sufrieron más complicaciones maternas como brote lúpico y preeclampsia. Sin embargo, la NL no conduciría a peores resultados obstétricos ni fetales. Se debería realizar un control estricto de las pacientes tanto antes como luego del embarazo.

Financiación

El trabajo fue realizado con un subsidio SECYT, Secretaría de Ciencia y Técnica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba.

Conflicto de intereses

Los autores no manifiestan conflictos de intereses para el presente trabajo.

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