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Rev Esp Reumatol&#46; 2003&#59;30&#58;565-73&#41;&#46; Las recomendaciones est&#225;n basadas en el resultado del an&#225;lisis de la evidencia cient&#237;fica y en la experiencia de los miembros del panel&#44; que resolv&#237;an por consenso las dudas existentes en los puntos no resueltos por estudios cient&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Primera parte&#58; diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; es la osteoporosis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La osteoporosis&#44; seg&#250;n se ha definido en la conferencia de consenso del National Institute of Health &#40;NIH&#41;&#44; es una enfermedad esquel&#233;tica caracterizada por una resistencia &#243;sea disminuida que predispone al aumento del riesgo de fractura&#46; La resistencia &#243;sea refleja la integraci&#243;n de la densidad y la calidad &#243;seas&#46; A su vez&#44; la densidad &#243;sea est&#225; determinada por el valor m&#225;ximo de masa &#243;sea y la magnitud de su p&#233;rdida&#44; mientras que la calidad &#243;sea depende de la arquitectura&#44; el recambio &#243;seo&#44; la acumulaci&#243;n de microlesiones y la mineralizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas son la consecuencia cl&#237;nica de la osteoporosis y pueden producirse en cualquier localizaci&#243;n&#44; aunque las m&#225;s relevantes son las del f&#233;mur proximal&#44; el antebrazo distal y la columna vertebral&#46; Aproximadamente&#44; el 40&#37; de las mujeres cauc&#225;sicas tendr&#225;n al menos una fractura osteopor&#243;tica despu&#233;s de los 50 a&#241;os&#46; Fundamentalmente porque la masa &#243;sea disminuye con la edad&#44; la incidencia de fracturas aumenta exponencialmente y llega a ser un problema sanitario de gran magnitud en la poblaci&#243;n senil&#44; un sector demogr&#225;fico cada vez m&#225;s numeroso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; se considera fractura osteopor&#243;tica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se entiende por fractura osteopor&#243;tica o por fragilidad &#243;sea la ocasionada por un traumatismo de bajo impacto&#46; Una ca&#237;da estando de pie a nivel del suelo o en sedestaci&#243;n est&#225; incluida en este concepto&#46; Se excluyen las fracturas que ocurren como consecuencia de una pr&#225;ctica deportiva o un accidente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; datos son importantes en la anamnesis y en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de osteoporosis&#44; el interrogatorio debe hacer hincapi&#233; en algunos datos de especial inter&#233;s&#44; relacionados con esta enfermedad&#46; Los antecedentes personales tienen una relevancia especial en la osteoporosis&#58; los h&#225;bitos alimentarios&#44; sobre todo la ingesta de productos l&#225;cteos&#44; el tiempo de exposici&#243;n solar&#44; la actividad f&#237;sica&#44; los t&#243;xicos como el alcohol y el tabaco&#44; la historia ginecol&#243;gica y los antecedentes patol&#243;gicos relacionados con la osteoporosis &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conviene recordar que la osteoporosis&#44; por s&#237; misma&#44; es asintom&#225;tica si no ha habido fractura&#46; Cuando &#233;sta se ha producido&#44; debemos preguntar cu&#225;l ha sido su desencadenante&#46; Es aconsejable descartar la presencia de una fractura vertebral cuando el paciente presenta un dolor vertebral intenso que en ocasiones adquiere caracter&#237;sticas inflamatorias&#44; aunque no debemos olvidar que m&#225;s de la mitad de las fracturas vertebrales son asintom&#225;ticas&#46; Si se ha producido alguna fractura perif&#233;rica&#44; es muy posible que se haya realizado tratamiento quir&#250;rgico&#44; cuyas caracter&#237;sticas conviene precisar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica debe constatarse el peso y la talla&#44; ya que es conocida la relaci&#243;n entre el &#237;ndice de masa corporal y la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41;&#46; La disminuci&#243;n de la talla en las pacientes osteopor&#243;ticas puede deberse a la aparici&#243;n de nuevas fracturas vertebrales o al aumento de las anteriores&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica debe ser la habitual&#44; insistiendo en la del aparato locomotor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La visi&#243;n del m&#233;dico debe ser general&#44; teniendo en cuenta que la osteoporosis se presenta a edades en que son comunes otras enfermedades reum&#225;ticas&#44; sobre todo las degenerativas articulares&#44; y conviene diferenciar la osteoporosis de otras manifestaciones que no tienen ninguna relaci&#243;n con ella&#46; El diagn&#243;stico de osteoporosis se hace por exclusi&#243;n&#44; despu&#233;s de descartar otras causas compatibles con las manifestaciones cl&#237;nicas del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; datos de laboratorio tienen inter&#233;s en una paciente con osteoporosis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La osteoporosis posmenop&#225;usica no causa alteraciones en las determinaciones habituales de laboratorio&#46; Ninguna prueba sirve para el diagn&#243;stico&#44; pero algunas pueden ser &#250;tiles para descartar otras enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general es suficiente practicar las siguientes&#58; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; hemograma&#44; fosfatasa alcalina&#44; creatinina&#44; calcio y f&#243;sforo en suero y calciuria&#46; En presencia de fractura vertebral&#44; se debe realizar las pruebas necesarias para descartar otras enfermedades que pueden cursar tambi&#233;n con fractura vertebral&#44; como neoplasias metast&#225;sicas o primitivas&#44; mieloma&#44; espondilitis y otras&#46; Es recomendable solicitar&#44; al menos la primera vez que se valora a la paciente&#44; determinaciones de 25-OH-vitamina D y&#47;o parathormona &#40;PTH&#41; intacta y hormona tiroestimulante &#40;TSH&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de recambio &#243;seo se puede analizar mediante determinaciones bioqu&#237;micas&#44; que incluyen marcadores de formaci&#243;n como la osteocalcina&#44; el prop&#233;ptido aminoterminal del procol&#225;geno I &#40;PINP&#41; y la fosfatasa alcalina &#243;sea y marcadores de resorci&#243;n&#44; entre los que se incluyen los telop&#233;ptidos carboxiterminales y aminoterminales del col&#225;geno I &#40;CTx y NTx&#41;&#46; Los marcadores de desarrollo m&#225;s reciente superan en sensibilidad y especificidad a los marcadores cl&#225;sicos&#44; fosfatasa alcalina total e hidroxiprolina&#46; Los marcadores &#243;seos no son &#250;tiles para el diagn&#243;stico y no se recomienda su determinaci&#243;n sistem&#225;tica en la evaluaci&#243;n del paciente con osteoporosis&#46; Sin embargo&#44; su medici&#243;n asociada a otros factores de riesgo puede ser &#250;til para identificar un mayor riesgo de fractura y&#44; en particular&#44; para valorar de forma precoz la respuesta a un tratamiento tanto anticatab&#243;lico como anab&#243;lico&#44; por lo que su determinaci&#243;n puede ayudar en la toma de decisiones terap&#233;uticas puntuales&#46; Para su correcta interpretaci&#243;n hay que tener en cuenta su gran variabilidad biol&#243;gica y recordar que tienen un ritmo circadiano y&#44; por ello&#44; es necesario fijar un horario adecuado para la obtenci&#243;n de las muestras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;ndo es aconsejable solicitar radiograf&#237;as de columna&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Las radiograf&#237;as de columna tienen poca utilidad en el diagn&#243;stico de osteoporosis&#44; debido a su escasa sensibilidad&#44; excepto en los casos con fracturas&#46; Dada la importancia de una fractura previa en la valoraci&#243;n del riesgo de fractura&#44; cuando se ha detectado una disminuci&#243;n de la DMO&#44; es conveniente disponer de radiograf&#237;as vertebrales para detectar fracturas asintom&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de fractura vertebral se establecer&#225; mediante la valoraci&#243;n de dos radiograf&#237;as laterales&#44; una de la columna dorsal que abarque de D4 a D11 y otra de columna lumbar &#40;CL&#41; que comprenda desde D11 hasta la primera v&#233;rtebra sacra&#46; Las proyecciones anteroposteriores &#40;AP&#41; no son imprescindibles para el diagn&#243;stico&#44; pero pueden aportar informaci&#243;n adicional&#46; No se dispone de criterios morfol&#243;gicos de fractura vertebral universalmente aceptados&#46; No obstante&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se acepta que hay fractura cuando se constata&#44; en la radiograf&#237;a lateral&#44; una significativa reducci&#243;n de altura en un cuerpo vertebral&#46; En la mayor&#237;a de los estudios de la poblaci&#243;n y ensayos cl&#237;nicos&#44; se considera que hay fractura cuando la disminuci&#243;n de altura es superior al 20&#37;&#46; La reducci&#243;n porcentual se obtiene de la comparaci&#243;n de la altura del borde anterior o medial del cuerpo vertebral con el borde posterior en el caso de una fractura cuneiforme o bic&#243;ncava&#44; o con la de la v&#233;rtebra adyacente en el caso de un aplastamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las radiograf&#237;as resultan &#250;tiles&#44; adem&#225;s&#44; para valorar la presencia de calcificaciones a&#243;rticas&#44; espondiloartrosis e hiperostosis&#44; entre otras condiciones que pueden incrementar artificialmente la DMO de la columna vertebral&#44; as&#237; como para el diagn&#243;stico diferencial de otras enfermedades</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones para la realizaci&#243;n de la densitometr&#237;a &#243;sea&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El cribado densitom&#233;trico de la poblaci&#243;n posmenop&#225;usica no ha demostrado una relaci&#243;n de coste-efectividad favorable&#46; Por este motivo&#44; la indicaci&#243;n de realizar una densitometr&#237;a debe basarse en criterios que nos permitan seleccionar a las pacientes en funci&#243;n de factores de riesgo cl&#237;nicos&#44; con el objetivo de que la utilizaci&#243;n de esta tecnolog&#237;a resulte eficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Auspiciados por varios organismos nacionales e internacionales&#44; han aparecido diversos criterios de indicaci&#243;n de densitometr&#237;a&#46; Faltan evidencias de suficiente relevancia&#44; que permitan establecer unas recomendaciones un&#225;nimes&#46; Por otra parte&#44; muchos de estos criterios no han sido validados&#46; Debido a estas consideraciones&#44; las recomendaciones de este panel son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Es indispensable&#44; antes de solicitar una densitometr&#237;a&#44; tener la seguridad de que el resultado de &#233;sta va a influir en la decisi&#243;n terap&#233;utica y que la mujer acepta esta condici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La densitometr&#237;a est&#225; justificada en mujeres con menopausia precoz y en posmenop&#225;usicas con uno o m&#225;s factores de riesgo de p&#233;rdida aumentada de masa &#243;sea &#40;tabla 1&#41;&#46; Tambi&#233;n est&#225; indicada en pacientes con sospecha radiogr&#225;fica de osteoporosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="273v3nExtra.1-13100416tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Teniendo en cuenta que un significativo porcentaje de mujeres posmenop&#225;usicas sin ning&#250;n factor de riesgo cl&#237;nico presenta osteoporosis &#40;DMO &#60; &#173;2&#44;5 en la puntuaci&#243;n T&#41;&#44; consideramos que no hay una justificaci&#243;n clara para negar la realizaci&#243;n de densitometr&#237;a a una mujer posmenop&#225;usica que lo solicite&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;l es la t&#233;cnica densitom&#233;trica recomendada&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera que la t&#233;cnica &#243;ptima y el patr&#243;n de referencia para determinar la DMO es la absorciometr&#237;a radiogr&#225;fica de doble energ&#237;a &#40;Dual Energy X-ray Absorciometry&#44; DXA&#41;&#44; por su precisi&#243;n&#44; su escasa radiaci&#243;n y la posibilidad de realizarla tanto en el esqueleto axial como perif&#233;rico&#46; La DMO predice mejor el riesgo de fractura en la regi&#243;n analizada&#46; Dado que las fracturas de mayor trascendencia son las de cadera y columna&#44; se recomienda realizar las exploraciones en estas dos localizaciones&#44; teniendo en cuenta que la precisi&#243;n puede resultar afectada por artefactos asociados a cambios degenerativos y&#47;o calcificaciones vasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La precisi&#243;n o reproducibilidad a largo plazo de la densitometr&#237;a en CL y f&#233;mur&#44; expresada como coeficiente de variaci&#243;n&#44; var&#237;a seg&#250;n la zona de medici&#243;n y el aparato utilizado entre el 1 y el 2&#37;&#46; Para detectar cambios significativos con un intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#44; &#233;stos deben ser&#44; como m&#237;nimo&#44; 2&#44;8 veces el coeficiente de variaci&#243;n&#46; Puesto que el porcentaje de p&#233;rdida de masa &#243;sea en mujeres posmenop&#225;usicas es de 0&#44;5-2&#37; y la mayor&#237;a de los tratamientos aumentan la DMO entre el 1 y el 6&#37; a los 3 a&#241;os&#44; &#250;nicamente los instrumentos muy precisos podr&#225;n detectar variaciones a corto plazo&#46; Si se estima indicado realizar densitometr&#237;a de control deben efectuarse en CL AP y cadera&#46; Aunque los mayores cambios se detectan en CL es &#250;til monitorizar tambi&#233;n la cadera pues es menos dependiente de artefactos provocados por cambios degenerativos&#46; Teniendo en cuenta los errores de precisi&#243;n indicados se recomienda realizar los controles densitom&#233;tricos cada 2-3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado que algunas pacientes tratadas que pierden masa &#243;sea el primer a&#241;o pueden ganarla durante el segundo a&#241;o&#46; Por ello&#44; no se debe modificar una intervenci&#243;n terap&#233;utica en pacientes que pierdan masa &#243;sea durante el primer a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se dispone de otras t&#233;cnicas para medir la DMO en el esqueleto perif&#233;rico&#44; como la DXA de falange&#44; rodilla y calc&#225;neo y los ultrasonidos&#46; Se caracterizan por su menor coste&#44; f&#225;cil manejo y mayor rapidez de exploraci&#243;n en comparaci&#243;n con la DXA central&#44; pero su precisi&#243;n es baja&#46; Son &#250;tiles para predecir aumento del riesgo de fractura cuando es imposible realizar una DXA de columna y&#47;o cadera&#46; No obstante&#44; debemos tener en cuenta que la DXA central es la &#250;nica t&#233;cnica que se debe utilizar en el seguimiento de la mujer posmenop&#225;usica y en la evaluaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica en la osteoporosis&#44; ya que el resto de las tecnolog&#237;as disponibles no han demostrado utilidad&#44; debido a diferentes causas &#40;error de precisi&#243;n m&#225;s elevado&#44; respuestas al tratamiento diferentes en regiones perif&#233;ricas&#41;&#46; Una t&#233;cnica en desarrollo es la tomograf&#237;a computarizada cuantitativa perif&#233;rica &#40;pQTC&#41;&#44; cuya utilidad futura a&#250;n no podemos establecer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Segunda parte&#58; tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; medidas no farmacol&#243;gicas debemos recomendar&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Estas medidas deben aconsejarse a toda la poblaci&#243;n&#44; con especial &#233;nfasis a las mujeres con factores de riesgo&#44; baja masa &#243;sea o fracturas&#46; En general&#44; son recomendaciones encaminadas a mejorar la salud general&#44; como la pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico&#44; eliminar los h&#225;bitos t&#243;xicos y realizar una dieta adecuada&#46; En los ancianos y discapacitados es importante a&#241;adir las medidas necesarias para reducir el riesgo de ca&#237;das&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se conoce cu&#225;les son la magnitud&#44; el tipo y la duraci&#243;n del ejercicio f&#237;sico &#243;ptimo para mantener una masa &#243;sea normal&#46; En todo caso&#44; hay que evitar el sedentarismo y recomendar una actividad f&#237;sica moderada&#44; espec&#237;fica para cada individuo&#44; teniendo en cuenta su edad&#44; estado f&#237;sico y la presencia de otras enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los adultos se recomienda una ingesta diaria de calcio de 1&#46;000 mg y de 1&#46;200-1&#46;500 mg durante el embarazo&#44; lactancia y posmenopausia&#46; No siempre la dieta habitual aporta estos requerimientos&#44; por lo que en ocasiones hay que a&#241;adir suplementos farmacol&#243;gicos&#44; aunque recordando que el calcio&#44; utilizado de manera aislada&#44; no ha demostrado efecto significativo sobre la incidencia de fracturas en mujeres con osteoporosis posmenop&#225;usica&#46; En la poblaci&#243;n adulta es frecuente la existencia de concentraciones s&#233;ricas bajas de vitamina D&#46; Aunque la eficacia real del aporte de vitamina D en la prevenci&#243;n de fracturas es un tema muy debatido&#44; probablemente su acci&#243;n depende de la dosis utilizada&#46; En pacientes que reciben tratamiento anticatab&#243;lico es aconsejable garantizar un aporte de 1&#46;000 a 1&#46;500 mg de calcio y de 800 UI de vitamina D al d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ancianos o discapacitados&#44; sobre todo si tienen osteoporosis&#44; deben extremarse las medidas encaminadas a reducir el riesgo de ca&#237;das&#44; promoviendo el uso de bastones&#44; evitando o reduciendo la dosis de psicof&#225;rmacos&#44; evaluando y tratando las alteraciones visuales y adaptando la vivienda&#46; En poblaciones de alto riesgo de ca&#237;da&#44; deber&#225; evaluarse la prescripci&#243;n de protectores de cadera&#46; Tambi&#233;n es recomendable una adecuada ingesta de prote&#237;nas y una exposici&#243;n solar moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;C&#243;mo debe tratarse la fractura vertebral aguda&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del tratamiento es la reducci&#243;n del dolor y la recuperaci&#243;n funcional&#46; Si se indica reposo absoluto&#44; se debe intentar la reincorporaci&#243;n a la sedestaci&#243;n y a la marcha en el m&#237;nimo tiempo posible&#46; Para reducir el dolor son convenientes los analg&#233;sicos&#44; del tipo adecuado a la magnitud del dolor&#46; En los casos en que el dolor alcance una intensidad relevante y hayan fracasado los analg&#233;sicos convencionales&#44; se aconseja utilizar opioides&#44; siguiendo las recomendaciones del &#171;Documento de Consenso de la SER&#187;&#44; recientemente publicado&#46; Durante el episodio agudo puede estar indicada la prescripci&#243;n de ortesis&#44; que se deber&#225;n utilizar con precauci&#243;n&#44; pues una inmovilidad raqu&#237;dea excesiva podr&#237;a incrementar la osteoporosis&#46; Una vez conseguido el control del dolor agudo&#44; puede ser &#250;til la evaluaci&#243;n de rehabilitaci&#243;n por los especialistas correspondientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con fractura vertebral aguda cuyo dolor no responde a las medidas anteriores&#44; puede valorarse la indicaci&#243;n de vertebroplastia o cifoplastia&#46; Estas t&#233;cnicas consiguen un r&#225;pido efecto analg&#233;sico y reducen el per&#237;odo de inmovilizaci&#243;n en un elevado porcentaje de pacientes a corto-medio plazo&#46; No obstante&#44; no disponemos de ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; fundamentalmente por las caracter&#237;sticas de la t&#233;cnica&#44; y la seguridad a medio-largo plazo no ha sido suficientemente establecida&#44; por lo que&#44; por el momento&#44; no podemos recomendar la generalizaci&#243;n de estos procedimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; f&#225;rmacos podemos utilizar en la osteoporosis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primario del tratamiento farmacol&#243;gico de la osteoporosis es reducir el riesgo de fractura&#46; En el momento actual&#44; existen tres categor&#237;as de f&#225;rmacos antiosteopor&#243;ticos&#58; anticatab&#243;licos&#44; que act&#250;an frenando la resorci&#243;n &#243;sea&#59; anab&#243;licos&#44; cuya acci&#243;n principal se produce estimulando la osteoformaci&#243;n&#44; y de acci&#243;n mixta&#44; con propiedades anticatab&#243;licas y anab&#243;licas &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="273v3nExtra.1-13100416tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">F&#225;rmacos anticatab&#243;licos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento hormonal&#58; estr&#243;genos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estr&#243;genos&#44; por v&#237;a oral o transd&#233;rmica&#44; han demostrado su capacidad para reducir la incidencia de fracturas vertebrales y perif&#233;ricas&#46; A pesar de su acci&#243;n beneficiosa sobre el hueso&#44; su recomendaci&#243;n debe decidirse despu&#233;s de comparar los riesgos y beneficios&#44; ya que hay evidencia suficiente para afirmar que los estr&#243;genos aumentan el riesgo de c&#225;ncer de mama&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; accidente cerebrovascular y tromboembolia venosa&#46; En estas circunstancias es dudoso que tengan alguna indicaci&#243;n en el tratamiento de la osteoporosis&#44; ya que disponemos de otros f&#225;rmacos que&#44; manteniendo una eficacia igual o superior&#44; presentan mayor seguridad&#46; En todo caso&#44; hay que informar a la mujer&#44; con detalle&#44; de los posibles riesgos y los beneficios del tratamiento y de las alternativas existentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes posmenop&#225;usicas que utilicen estr&#243;genos para el tratamiento de los trastornos climat&#233;ricos u otras alteraciones ginecol&#243;gicas&#44; es preciso controlar la evoluci&#243;n de la DMO&#44; sobre todo si se prescriben a dosis bajas&#44; valor&#225;ndose la asociaci&#243;n de bisfosfonatos si se objetiva osteoporosis densitom&#233;trica o aparici&#243;n de fracturas por fragilidad&#46; Finalmente&#44; al suspender la terapia estrog&#233;nica debe realizarse una valoraci&#243;n cl&#237;nica y densitom&#233;trica y prescribir tratamiento antiosteopor&#243;tico si estuviera indicado&#44; teniendo en cuenta que el efecto positivo de los estr&#243;genos en el hueso desaparece tras su retirada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Calcitonina</span></p><p class="elsevierStylePara">La calcitonina de salm&#243;n&#44; administrada por v&#237;a intranasal a dosis de 200 UI&#47;d&#237;a&#44; reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en mujeres posmenop&#225;usicas con fracturas vertebrales previas&#44; pero no el riesgo de fracturas perif&#233;ricas&#46; Presenta un moderado efecto analg&#233;sico en la raquialgia secundaria a fractura vertebral reciente&#46; Sus efectos adversos m&#225;s frecuentes son rinitis&#44; sequedad nasal&#44; rubefacci&#243;n&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Etidronato</span></p><p class="elsevierStylePara">El etidronato&#44; a dosis de 400 mg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral en ciclos de 2 semanas cada trimestre&#44; reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres osteopor&#243;ticas&#44; pero no hay evidencia sobre su acci&#243;n en las fracturas no vertebrales&#46; En ocasiones puede causar intolerancia digestiva&#46; Est&#225; contraindicado en estenosis y acalasia esof&#225;gicas&#44; en pacientes con insuficiencia renal grave &#40;aclaramiento de creatinina &#60; 35 ml&#47;min&#41; y en la hipocalcemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Alendronato</span></p><p class="elsevierStylePara">El alendronato&#44; a dosis de 10 mg&#47;d&#237;a v&#237;a oral&#44; reduce de forma significativa el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales&#44; incluidas las de cadera&#44; en mujeres con osteoporosis posmenop&#225;usica con y sin fracturas&#46; En la actualidad la forma m&#225;s com&#250;n de administraci&#243;n del alendronato es una dosis &#250;nica de 70 mg cada semana&#44; y desde hace poco est&#225; disponible una presentaci&#243;n que agrega 2&#46;800 UI de colecalciferol a los 70 mg de alendronato&#46; Su efecto adverso m&#225;s frecuente es la intolerancia digestiva o dispepsia&#46; Se han descrito casos aislados de esofagitis&#44; generalmente asociados a la toma inadecuada del f&#225;rmaco&#46; Est&#225; contraindicado en estenosis y acalasia esof&#225;gicas&#44; la hipocalcemia y la insuficiencia renal grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Risedronato</span></p><p class="elsevierStylePara">El risedronato&#44; a dosis de 5 mg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral&#44; ha demostrado su efecto beneficioso en la reducci&#243;n del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales&#44; incluidas las de cadera&#44; en mujeres posmenop&#225;usicas osteopor&#243;ticas con y sin fracturas&#46; Los efectos adversos y las contraindicaciones son similares a los del alendronato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ibandronato</span></p><p class="elsevierStylePara">El ibandronato ha mostrado eficacia en la prevenci&#243;n de fracturas vertebrales a dosis de 2&#44;5 mg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral en mujeres posmenop&#225;usicas con osteoporosis establecida&#46; Es el &#250;nico bisfosfonato de administraci&#243;n en dosis &#250;nica mensual de 150 mg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Raloxifeno</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un modulador selectivo de los receptores estrog&#233;nicos que ha demostrado su capacidad para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenop&#225;usica con y sin fracturas&#46; No se ha demostrado eficacia en reducir el riesgo de fracturas no vertebrales&#46; Tiene un efecto beneficioso en el perfil lip&#237;dico y disminuye la incidencia de c&#225;ncer de mama con receptor estrog&#233;nico positivo&#46; Se administra por v&#237;a oral a dosis de 60 mg&#47;d&#237;a sin relaci&#243;n con la ingesta de alimentos&#46; Entre sus efectos secundarios m&#225;s frecuentes destacan los calambres y los sofocos&#46; Ocasionalmente se asocia a episodios tromboemb&#243;licos venosos&#44; por lo que est&#225; contraindicado en mujeres con antecedentes o riesgo elevado de enfermedad tromboemb&#243;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#225;rmacos anab&#243;licos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;logos de la parathormona</span></p><p class="elsevierStylePara">La teriparatida&#44; fragmento recombinante 1-34 de la PTH humana&#44; es el primer f&#225;rmaco aprobado por la FDA con acci&#243;n estimuladora de la formaci&#243;n &#243;sea&#46; Se ha comprobado que aumenta la DMO y disminuye el riesgo de fractura vertebral y no vertebral en la mujer posmenop&#225;usica con fracturas previas en tratamiento continuado durante 18 meses&#46; La dosis recomendada es de 20 mg en inyecci&#243;n diaria subcut&#225;nea&#46; Los efectos adversos m&#225;s frecuentes son n&#225;useas&#44; cefalea&#44; calambres en miembros inferiores y mareos&#46; Existen estudios en marcha para establecer su eficacia y seguridad a largo plazo&#46; Actualmente su uso est&#225; indicado en mujeres con osteoporosis grave y no como prevenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra mol&#233;cula del mismo grupo es la PTH 1-84&#44; cuya estructura es id&#233;ntica a la humana de cadena completa&#46; En dosis de 100 &#956;g&#47;d&#237;a por v&#237;a subcut&#225;nea ha mostrado eficacia antifractura en mujeres posmenop&#225;usicas con osteoporosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#225;rmacos de acci&#243;n mixta</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ranelato de estroncio</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata del &#250;nico f&#225;rmaco disponible con un mecanismo de acci&#243;n dual&#46; Se administra a dosis de 2 g&#47;d&#237;a diluidos en agua en ayunas&#44; preferiblemente por la noche&#46; Ha demostrado eficacia en la reducci&#243;n del riesgo de fractura vertebral y no vertebral en mujeres posmenop&#225;usicas con osteoporosis&#46; Sus efectos secundarios m&#225;s frecuentes son la dispepsia y las diarreas&#46; Ocasionalmente puede originar tromboembolias&#44; por lo que est&#225; contraindicado en pacientes con riesgo tromboemb&#243;lico elevado&#46; En el seguimiento densitom&#233;trico debe tenerse en cuenta que la DMO obtenida con el tratamiento se ha de corregir por una constante debido a la mayor absorci&#243;n de los RX por el estroncio &#40;aproximadamente dividir por 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia combinada y secuencial</span></p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;logos de la PTH se pueden administrar de forma secuencial con anticatab&#243;licos&#46; Se ha demostrado que la mayor eficacia se consigue instaurando un bisfosfonato al finalizar el ciclo de 18 meses de teriparatida&#46; No se aconseja su administraci&#243;n concomitante con anticatab&#243;licos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha ensayado la asociaci&#243;n de estr&#243;genos con etidronato&#44; alendronato&#44; risedronato y PTH 1-34&#46; La administraci&#243;n combinada de estos f&#225;rmacos determina&#44; en la mayor parte de los casos&#44; un mayor incremento de DMO que la monoterapia&#44; pero no hay evidencia de que mejore la eficacia antifractura&#46; &#218;nicamente el uso combinado de estr&#243;genos y teriparatida ha mostrado una reducci&#243;n significativa de nuevas fracturas vertebrales&#46; En un estudio de muy reciente publicaci&#243;n se demuestra que no hay sinergia en el uso combinado de alendronato y PTH 1-84 respecto a los cambios en la DMO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento combinado con anticatab&#243;licos no puede recomendarse de forma generalizada&#44; dado que no se ha demostrado que mejore la eficacia antifractura&#46; No obstante&#44; las combinaciones de estos f&#225;rmacos se toleran bien y no tienen efectos negativos en el tejido &#243;seo&#44; por lo que su uso podr&#237;a estar justificado en casos muy seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;En qu&#233; pacientes est&#225; indicado iniciar un tratamiento farmacol&#243;gico&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se suele afirmar que el umbral diagn&#243;stico&#44; determinado por la densitometr&#237;a&#44; no conlleva necesariamente el establecimiento de un tratamiento farmacol&#243;gico y que debe distinguirse claramente del umbral de intervenci&#243;n terap&#233;utica&#44; tanto la National Osteoporosis Foundation como el Comit&#233; de Expertos de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud han realizado recomendaciones concretas&#44; basadas en los valores densitom&#233;tricos&#46; Existen otros condicionantes&#44; como las fracturas previas&#44; la edad y otros factores de riesgo de fractura&#44; los potenciales efectos secundarios&#44; la observancia del tratamiento y las consideraciones de coste&#47;efectividad&#44; que tambi&#233;n hay que tener en cuenta al tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; Bas&#225;ndose en esto&#44; el panel considera que est&#225; indicado iniciar tratamiento farmacol&#243;gico en las siguientes circunstancias&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En la menopausia espont&#225;nea precoz &#40;&#60; 45 a&#241;os&#41; y la quir&#250;rgica &#40;cualquier edad&#41;&#44; se ha de tomar la decisi&#243;n terap&#233;utica seg&#250;n el resultado de la densitometr&#237;a y la presencia de otros factores de riesgo&#46; En caso de s&#237;ndrome climat&#233;rico&#44; estar&#237;an indicados los estr&#243;genos&#44; teniendo en cuenta el an&#225;lisis pormenorizado de riesgos y beneficios comentado anteriormente y la opini&#243;n de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Osteoporosis &#40;DMO &#60; &#173;2&#44;5 en la puntuaci&#243;n T&#44; en columna y&#47;o f&#233;mur&#41; con o sin fracturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Fractura por traumatismo de baja intensidad&#44; independientemente del valor de DMO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mujeres posmenop&#225;usicas con osteopenia aislada&#44; el riesgo de fractura es bajo&#46; En estos casos y debido a una serie de factores &#40;duraci&#243;n prolongada del tratamiento&#44; posibles efectos adversos&#44; elevado &#237;ndice de incumplimiento terap&#233;utico y la falta de evidencia de relaci&#243;n coste-efectividad favorable&#41;&#44; se aconseja individualizar la instauraci&#243;n de tratamiento&#44; que se reservar&#225; a casos muy concretos&#44; como las mujeres cercanas a la osteoporosis y&#47;o con otros factores de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Durante cu&#225;nto tiempo se debe mantener el tratamiento y c&#243;mo valorar su eficacia&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado datos de la eficacia y seguridad del alendronato hasta 10 a&#241;os&#44; risedronato y etidronato hasta 7 a&#241;os&#44; calcitonina hasta 5 a&#241;os&#44; raloxifeno hasta 6 a&#241;os y del ranelato de estroncio hasta 5 a&#241;os en res&#250;menes presentados en congresos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es conveniente evaluar la respuesta al tratamiento mediante densitometr&#237;a&#44; puesto que pese a todo un porcentaje de pacientes significativo contin&#250;a perdiendo DMO&#46; La pr&#225;ctica de DXA de columna y de cadera&#44; cada 2 a&#241;os&#44; es un buen m&#233;todo de valoraci&#243;n&#44; conjuntamente con la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; sobre todo de la aparici&#243;n de nuevas fracturas&#46; Los marcadores de remodelaci&#243;n &#243;sea pueden ser &#250;tiles para controlar la evoluci&#243;n precoz de la eficacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;l es el f&#225;rmaco antiosteopor&#243;tico m&#225;s indicado&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La selecci&#243;n del f&#225;rmaco debe individualizarse tomando en consideraci&#243;n el riesgo de fractura en cada paciente&#44; la eficacia antifractura demostrada en estudios controlados&#44; la DMO en columna vertebral y en tercio proximal del f&#233;mur&#44; la edad&#44; los efectos secundarios de cada f&#225;rmaco&#44; sus contraindicaciones y el cumplimiento previsto&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Panel de expertos del Documento de Consenso 2006 de la SER sobre la osteoporosis posmenop&#225;usica</p><p class="elsevierStylePara">Director&#58; Dr&#46; Daniel Roig Escofet&#46;<br></br> Coordinador&#58; Dr&#46; Llu&#237;s P&#233;rez Edo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vocales&#58; Dr&#46; Alberto Alonso Ruiz&#44; Dr&#46; Luis Arboleya Rodr&#237;guez&#44; Dr&#46; Jes&#250;s Beltr&#225;n Audera&#44; Dr&#46; Josep Blanch i Rubi&#243;&#44; Dr&#46; Manuel Caama&#241;o Freire&#44; Dr&#46; Jordi Carbonell Abell&#243;&#44; Dr&#46; Jordi Fiter Arest&#233;&#44; Dr&#46; J&#46; Alberto Garc&#237;a Vadillo&#44; Dr&#46; Jenaro Gra&#241;a Gil&#44; Dra&#46; N&#250;ria Gua&#241;abens Gay&#44; Dr&#46; Javier del Pino Montes&#44; Dr&#46; Manuel Rodr&#237;guez P&#233;rez&#44; Dr&#46; Daniel Roig Vilaseca&#44; Dr&#46; Esteban Salas Heredia&#44; Dr&#46; Antonio Torrijos Eslava&#44; Dr&#46; Jaime Zubieta Tabernero&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Panel de revisores de la SER</p><p class="elsevierStylePara">Dra&#46; Mar&#237;a Alcalde Villar&#44; Dr&#46; Luis Arboleya Rodr&#237;guez&#44; Dr&#46; Manuel Caama&#241;o Freire&#44; Dr&#46; Jenaro Gra&#241;a Gil&#44; Dra&#46; Susana Holgado P&#233;rez&#44; Dra&#46; Est&#237;baliz Loza Santamar&#237;a&#44; Dr&#46; Manuel Rodr&#237;guez P&#233;rez&#44; Dr&#46; Daniel Roig Vilaseca&#44; Dr&#46; Jaime Zubieta Tabernero&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Bibliograf&#237;a general</p><p class="elsevierStylePara">American Association of Clinical Endocrinologist medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis&#44; 2001 edition&#44; with selected updates for 2003&#46; Endocr Pract&#46; 2003&#59;9&#58; 551-64&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Beral V&#46; Million Women Study Collaborators&#46; Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study&#46; Lancet&#46; 2003&#59;362&#58;419-27&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bischoff-Ferrari HA&#44; Willet WC&#44; Wong JB&#44; Giovannuci E&#44; Dietrich T&#44; Dawson-Hughes B&#46; Fracture prevention with vitamin D supplementation&#58; a meta-analysis of randomized controlled trials&#46; JAMA&#46; 2005&#59;293&#58;2257-64&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Black DM&#44; Cummings SR&#44; Karpf DB&#44; Cauley JA&#44; Thompson DE&#44; Nevitt MC&#44; et al&#46; Randomized trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures&#46; Lancet&#46; 1996&#59;348&#58;1535-41&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Black DM&#44; Greenspan SL&#44; Ensrud KE&#44; Palermo L&#44; McGowan JA&#44; Lang TF&#44; et al&#46; The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis&#46; N Engl J Med&#46; 2003&#59;349&#58; 1207-15&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Boonen S&#44; Nijs J&#44; Borghs H&#44; Peeters H&#44; Vanderschueren D&#44; Luyten FP&#46; Identifying postmenopausal women with osteoporosis by calcaneal ultrasound&#44; metacarpal digital X-ray radiogrametry and phalangeal radiographic absorptiometry&#58; a comparative study&#46; Osteoporosis Int&#46; 2005&#59;16&#58;93-100&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bone HG&#44; Hosking D&#44; Devogelaer JP&#44; Tucci JR&#44; Emkey RD&#44; Tonino RP&#44; et al&#46; Ten years&#39; experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women&#46; N Engl J Med&#46; 2004&#59; 350&#58;1189-99&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cosman F&#44; Nieves J&#44; Woelfert L&#44; Formica C&#44; Gordon S&#44; Shen V&#44; et al&#46; Parathyroid hormone added to established hormone therapy&#58; effects on vertebral fractures and maintenance of bone mass after parathyroid hormone withdrawal&#46; J Bone Miner Res&#46; 2001&#59;16&#58;925-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Chapuy MC&#44; Arlot M&#44; Duboeuf F&#44; Brun J&#44; Crouzet B&#44; Arnaud S&#44; et al&#46; Vitamin D<span class="elsevierStyleInf">3</span> and calcium to prevent hip fractures in elderly women&#46; N Engl J Med&#46; 1992&#59;327&#58;1637-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Chesnut CH&#44; Silverman S&#44; Andriano K&#44; Genant H&#44; Gimona A&#44; Harris S&#44; et al&#46; A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteporosis&#58; the Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study&#46; Am J Med&#46; 2000&#59;109&#58;267-76&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cranney A&#44; Guyatt G&#44; Griffith L&#44; Wells G&#44; Tugwell P&#44; Rosen C&#46; Osteoporosis Methodology Group and the Osteoporosis Research Advisory Group&#46; Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis&#46; IX&#46; Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis&#46; Endocr Rev&#46; 2002&#59;23&#58;570-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diamond TH&#44; Champion B&#44; Clark WA&#46; Management of acute osteoporotic vertebral fractures&#58; a nonrandomized trial comparing percutaneous vertebraplasty with conservative therapy&#46; Am J Med&#46; 2003&#59;114&#58;257-65&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eddy DM&#44; Jonhston CC&#44; Cummings SR&#44; Dawson-Hughes B&#44; Lindsay R&#44; Melton III LJ&#44; et al&#46; Osteoporosis&#58; Review of evidence for prevention&#44; diagnosis&#44; and treatment and cost-effectiveness analysis&#46; Osteoporos Int&#46; 1998&#59;8 Suppl 4&#58;S1-88&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ettinger B&#44; Black DM&#44; Mitlak BH&#44; Knickerbocker RK&#44; Nickelsen T&#44; Genant HK&#44; et al&#46; Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene&#46; Results from a 3-year randomized clinical trial&#46; JAMA&#46; 1999&#59;282&#58;637-45&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grady D&#44; Herrington D&#44; Bittner V&#44; Blumenthal R&#44; Davidson M&#44; Hlatky M&#44; et al&#46; Cardiovascular disease outcomes during 6&#46;8 years of hormone therapy&#58; Heart and estrogen&#47;progestin replacement study follow-up &#40;HERS II&#41;&#46; JAMA&#46; 2002&#59;288&#58;49-57&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Greenspan S&#44; Bone HG&#44; Marriott TB&#44; Zanchetta JR&#44; Ettinger MP&#44; Hanley DA&#44; et al&#46; Preventing the first vertebral fracture in postmenopausal women with low bone mass using PTH &#40;1-84&#41;&#58; Results from the TOP Study&#46; Nashville&#58; ASBMR 27th Annual Meeting&#59; 2005&#46; p&#46; 1222&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Garnero P&#44; Darte C&#44; Delmas PD&#46; A model to monitor the efficacy of alendronate treatment in women with osteoporosis using a biochemical marker of bone turnover&#46; Bone&#46; 1999&#59;24&#58;603-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo de Trabajo de la Sociedad Espa&#241;ola de Investigaciones &#211;seas y Metabolismo Mineral &#40;SEIOMM&#41;&#46; Osteoporosis postmenop&#225;usica&#46; Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica&#46; Rev Clin Esp&#46; 2003&#59;203&#58;496-506&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Harris ST&#44; Watts NB&#44; Genant HK&#44; McKeever CD&#44; Hangartner T&#44; Keller M&#44; et al&#46; Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis&#58; a randomized controlled trial&#46; Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy &#40;VERT&#41; Study Group&#46; JAMA&#46; 1999&#59;282&#58;1344-52&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hulley S&#44; Furberg C&#44; Barrett-Connor E&#44; Cauley J&#44; Grady D&#44; Haskell W&#44; et al&#46; Noncardiovascular disease outcomes during 6&#46;8 years of hormone therapy&#58; Heart and estrogen&#47;progestin replacement study follow-up &#40;HERS II&#41;&#46; JAMA&#46; 2002&#59;288&#58;58-66&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Marin F&#44; Gonzalez-Macias J&#44; Diez-P&#233;rez A&#44; Palma S&#44; Delgado-Rodriguez M&#46; Relationship betwen bone quantitative ultrasound an fractures a meta-analysis&#46; J Bone Miner Res&#46; 2006&#59;21&#58;1127-35&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Martino S&#44; Disch D&#44; Dowsett SA&#44; Keech CA&#44; Mershon JL&#46; Safety assessment of raloxifene over eight years in a clinical trial setting&#46; Curr Med Res Opin&#46; 2005&#59;21&#58;1441-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mellstrom DD&#44; Sorensen OH&#44; Goemaere S&#44; Roux C&#44; Johnson TD&#44; Chines AA&#46; Seven years of treatment with risedronate in women with postmenopausal osteoporosis&#46; 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2006&#59;2 Supl 1&#58;50-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Watts NB&#46; Clinical utility of biochemical markers of bone remodeling&#46; Clin Chem&#46; 1999&#59;45&#58;1359-68&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Watts NB&#44; Harris ST&#44; Genant HK&#44; Wasnich RD&#44; Miller PD&#44; Jackson RD&#44; et al&#46; Intermittent cyclical etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis&#46; N Engl J Med&#46; 1990&#59;323&#58;73-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">WHO Study Group on assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis&#46; Technical Report Series 843&#46; Geneva&#58; WHO&#59; 1994&#46;</p>"
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Documento de Consenso 2006 de la Sociedad Española de Reumatología sobre la osteoporosis posmenopáusica
Spanish Rheumatology Society Consensus Document 2006 on postmenopausal osteoporosis
Panel de expertos a
a Documento de Consenso 2006 de la SER sobre la osteoporosis posmenopáusica
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n de este &#171;Tercer documento de osteoporosis&#187; surge de la necesidad de la puesta al d&#237;a de las novedades m&#225;s relevantes sobre el diagn&#243;stico&#44; el seguimiento y el tratamiento de esta enfermedad&#46; Un panel de expertos elabor&#243; una serie de preguntas que respond&#237;an a estos objetivos y fueron planteadas a un grupo de reumat&#243;logos con entrenamiento en el an&#225;lisis sistem&#225;tico de la evidencia cient&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una segunda fase&#44; el panel de expertos analiz&#243; las respuestas elaboradas siguiendo una metodolog&#237;a rigurosa de revisi&#243;n sistem&#225;tica de la evidencia&#44; resumiendo sus conclusiones y actualizando los contenidos susceptibles de modificaci&#243;n del documento anterior &#40;Segundo Documento de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a sobre la osteoporosis posmenop&#225;usica&#46; Rev Esp Reumatol&#46; 2003&#59;30&#58;565-73&#41;&#46; Las recomendaciones est&#225;n basadas en el resultado del an&#225;lisis de la evidencia cient&#237;fica y en la experiencia de los miembros del panel&#44; que resolv&#237;an por consenso las dudas existentes en los puntos no resueltos por estudios cient&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Primera parte&#58; diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; es la osteoporosis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La osteoporosis&#44; seg&#250;n se ha definido en la conferencia de consenso del National Institute of Health &#40;NIH&#41;&#44; es una enfermedad esquel&#233;tica caracterizada por una resistencia &#243;sea disminuida que predispone al aumento del riesgo de fractura&#46; La resistencia &#243;sea refleja la integraci&#243;n de la densidad y la calidad &#243;seas&#46; A su vez&#44; la densidad &#243;sea est&#225; determinada por el valor m&#225;ximo de masa &#243;sea y la magnitud de su p&#233;rdida&#44; mientras que la calidad &#243;sea depende de la arquitectura&#44; el recambio &#243;seo&#44; la acumulaci&#243;n de microlesiones y la mineralizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas son la consecuencia cl&#237;nica de la osteoporosis y pueden producirse en cualquier localizaci&#243;n&#44; aunque las m&#225;s relevantes son las del f&#233;mur proximal&#44; el antebrazo distal y la columna vertebral&#46; Aproximadamente&#44; el 40&#37; de las mujeres cauc&#225;sicas tendr&#225;n al menos una fractura osteopor&#243;tica despu&#233;s de los 50 a&#241;os&#46; Fundamentalmente porque la masa &#243;sea disminuye con la edad&#44; la incidencia de fracturas aumenta exponencialmente y llega a ser un problema sanitario de gran magnitud en la poblaci&#243;n senil&#44; un sector demogr&#225;fico cada vez m&#225;s numeroso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; se considera fractura osteopor&#243;tica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se entiende por fractura osteopor&#243;tica o por fragilidad &#243;sea la ocasionada por un traumatismo de bajo impacto&#46; Una ca&#237;da estando de pie a nivel del suelo o en sedestaci&#243;n est&#225; incluida en este concepto&#46; Se excluyen las fracturas que ocurren como consecuencia de una pr&#225;ctica deportiva o un accidente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; datos son importantes en la anamnesis y en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de osteoporosis&#44; el interrogatorio debe hacer hincapi&#233; en algunos datos de especial inter&#233;s&#44; relacionados con esta enfermedad&#46; Los antecedentes personales tienen una relevancia especial en la osteoporosis&#58; los h&#225;bitos alimentarios&#44; sobre todo la ingesta de productos l&#225;cteos&#44; el tiempo de exposici&#243;n solar&#44; la actividad f&#237;sica&#44; los t&#243;xicos como el alcohol y el tabaco&#44; la historia ginecol&#243;gica y los antecedentes patol&#243;gicos relacionados con la osteoporosis &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conviene recordar que la osteoporosis&#44; por s&#237; misma&#44; es asintom&#225;tica si no ha habido fractura&#46; Cuando &#233;sta se ha producido&#44; debemos preguntar cu&#225;l ha sido su desencadenante&#46; Es aconsejable descartar la presencia de una fractura vertebral cuando el paciente presenta un dolor vertebral intenso que en ocasiones adquiere caracter&#237;sticas inflamatorias&#44; aunque no debemos olvidar que m&#225;s de la mitad de las fracturas vertebrales son asintom&#225;ticas&#46; Si se ha producido alguna fractura perif&#233;rica&#44; es muy posible que se haya realizado tratamiento quir&#250;rgico&#44; cuyas caracter&#237;sticas conviene precisar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica debe constatarse el peso y la talla&#44; ya que es conocida la relaci&#243;n entre el &#237;ndice de masa corporal y la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41;&#46; La disminuci&#243;n de la talla en las pacientes osteopor&#243;ticas puede deberse a la aparici&#243;n de nuevas fracturas vertebrales o al aumento de las anteriores&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica debe ser la habitual&#44; insistiendo en la del aparato locomotor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La visi&#243;n del m&#233;dico debe ser general&#44; teniendo en cuenta que la osteoporosis se presenta a edades en que son comunes otras enfermedades reum&#225;ticas&#44; sobre todo las degenerativas articulares&#44; y conviene diferenciar la osteoporosis de otras manifestaciones que no tienen ninguna relaci&#243;n con ella&#46; El diagn&#243;stico de osteoporosis se hace por exclusi&#243;n&#44; despu&#233;s de descartar otras causas compatibles con las manifestaciones cl&#237;nicas del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; datos de laboratorio tienen inter&#233;s en una paciente con osteoporosis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La osteoporosis posmenop&#225;usica no causa alteraciones en las determinaciones habituales de laboratorio&#46; Ninguna prueba sirve para el diagn&#243;stico&#44; pero algunas pueden ser &#250;tiles para descartar otras enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general es suficiente practicar las siguientes&#58; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; hemograma&#44; fosfatasa alcalina&#44; creatinina&#44; calcio y f&#243;sforo en suero y calciuria&#46; En presencia de fractura vertebral&#44; se debe realizar las pruebas necesarias para descartar otras enfermedades que pueden cursar tambi&#233;n con fractura vertebral&#44; como neoplasias metast&#225;sicas o primitivas&#44; mieloma&#44; espondilitis y otras&#46; Es recomendable solicitar&#44; al menos la primera vez que se valora a la paciente&#44; determinaciones de 25-OH-vitamina D y&#47;o parathormona &#40;PTH&#41; intacta y hormona tiroestimulante &#40;TSH&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de recambio &#243;seo se puede analizar mediante determinaciones bioqu&#237;micas&#44; que incluyen marcadores de formaci&#243;n como la osteocalcina&#44; el prop&#233;ptido aminoterminal del procol&#225;geno I &#40;PINP&#41; y la fosfatasa alcalina &#243;sea y marcadores de resorci&#243;n&#44; entre los que se incluyen los telop&#233;ptidos carboxiterminales y aminoterminales del col&#225;geno I &#40;CTx y NTx&#41;&#46; Los marcadores de desarrollo m&#225;s reciente superan en sensibilidad y especificidad a los marcadores cl&#225;sicos&#44; fosfatasa alcalina total e hidroxiprolina&#46; Los marcadores &#243;seos no son &#250;tiles para el diagn&#243;stico y no se recomienda su determinaci&#243;n sistem&#225;tica en la evaluaci&#243;n del paciente con osteoporosis&#46; Sin embargo&#44; su medici&#243;n asociada a otros factores de riesgo puede ser &#250;til para identificar un mayor riesgo de fractura y&#44; en particular&#44; para valorar de forma precoz la respuesta a un tratamiento tanto anticatab&#243;lico como anab&#243;lico&#44; por lo que su determinaci&#243;n puede ayudar en la toma de decisiones terap&#233;uticas puntuales&#46; Para su correcta interpretaci&#243;n hay que tener en cuenta su gran variabilidad biol&#243;gica y recordar que tienen un ritmo circadiano y&#44; por ello&#44; es necesario fijar un horario adecuado para la obtenci&#243;n de las muestras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;ndo es aconsejable solicitar radiograf&#237;as de columna&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Las radiograf&#237;as de columna tienen poca utilidad en el diagn&#243;stico de osteoporosis&#44; debido a su escasa sensibilidad&#44; excepto en los casos con fracturas&#46; Dada la importancia de una fractura previa en la valoraci&#243;n del riesgo de fractura&#44; cuando se ha detectado una disminuci&#243;n de la DMO&#44; es conveniente disponer de radiograf&#237;as vertebrales para detectar fracturas asintom&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de fractura vertebral se establecer&#225; mediante la valoraci&#243;n de dos radiograf&#237;as laterales&#44; una de la columna dorsal que abarque de D4 a D11 y otra de columna lumbar &#40;CL&#41; que comprenda desde D11 hasta la primera v&#233;rtebra sacra&#46; Las proyecciones anteroposteriores &#40;AP&#41; no son imprescindibles para el diagn&#243;stico&#44; pero pueden aportar informaci&#243;n adicional&#46; No se dispone de criterios morfol&#243;gicos de fractura vertebral universalmente aceptados&#46; No obstante&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se acepta que hay fractura cuando se constata&#44; en la radiograf&#237;a lateral&#44; una significativa reducci&#243;n de altura en un cuerpo vertebral&#46; En la mayor&#237;a de los estudios de la poblaci&#243;n y ensayos cl&#237;nicos&#44; se considera que hay fractura cuando la disminuci&#243;n de altura es superior al 20&#37;&#46; La reducci&#243;n porcentual se obtiene de la comparaci&#243;n de la altura del borde anterior o medial del cuerpo vertebral con el borde posterior en el caso de una fractura cuneiforme o bic&#243;ncava&#44; o con la de la v&#233;rtebra adyacente en el caso de un aplastamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las radiograf&#237;as resultan &#250;tiles&#44; adem&#225;s&#44; para valorar la presencia de calcificaciones a&#243;rticas&#44; espondiloartrosis e hiperostosis&#44; entre otras condiciones que pueden incrementar artificialmente la DMO de la columna vertebral&#44; as&#237; como para el diagn&#243;stico diferencial de otras enfermedades</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones para la realizaci&#243;n de la densitometr&#237;a &#243;sea&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El cribado densitom&#233;trico de la poblaci&#243;n posmenop&#225;usica no ha demostrado una relaci&#243;n de coste-efectividad favorable&#46; Por este motivo&#44; la indicaci&#243;n de realizar una densitometr&#237;a debe basarse en criterios que nos permitan seleccionar a las pacientes en funci&#243;n de factores de riesgo cl&#237;nicos&#44; con el objetivo de que la utilizaci&#243;n de esta tecnolog&#237;a resulte eficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Auspiciados por varios organismos nacionales e internacionales&#44; han aparecido diversos criterios de indicaci&#243;n de densitometr&#237;a&#46; Faltan evidencias de suficiente relevancia&#44; que permitan establecer unas recomendaciones un&#225;nimes&#46; Por otra parte&#44; muchos de estos criterios no han sido validados&#46; Debido a estas consideraciones&#44; las recomendaciones de este panel son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Es indispensable&#44; antes de solicitar una densitometr&#237;a&#44; tener la seguridad de que el resultado de &#233;sta va a influir en la decisi&#243;n terap&#233;utica y que la mujer acepta esta condici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La densitometr&#237;a est&#225; justificada en mujeres con menopausia precoz y en posmenop&#225;usicas con uno o m&#225;s factores de riesgo de p&#233;rdida aumentada de masa &#243;sea &#40;tabla 1&#41;&#46; Tambi&#233;n est&#225; indicada en pacientes con sospecha radiogr&#225;fica de osteoporosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="273v3nExtra.1-13100416tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Teniendo en cuenta que un significativo porcentaje de mujeres posmenop&#225;usicas sin ning&#250;n factor de riesgo cl&#237;nico presenta osteoporosis &#40;DMO &#60; &#173;2&#44;5 en la puntuaci&#243;n T&#41;&#44; consideramos que no hay una justificaci&#243;n clara para negar la realizaci&#243;n de densitometr&#237;a a una mujer posmenop&#225;usica que lo solicite&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;l es la t&#233;cnica densitom&#233;trica recomendada&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera que la t&#233;cnica &#243;ptima y el patr&#243;n de referencia para determinar la DMO es la absorciometr&#237;a radiogr&#225;fica de doble energ&#237;a &#40;Dual Energy X-ray Absorciometry&#44; DXA&#41;&#44; por su precisi&#243;n&#44; su escasa radiaci&#243;n y la posibilidad de realizarla tanto en el esqueleto axial como perif&#233;rico&#46; La DMO predice mejor el riesgo de fractura en la regi&#243;n analizada&#46; Dado que las fracturas de mayor trascendencia son las de cadera y columna&#44; se recomienda realizar las exploraciones en estas dos localizaciones&#44; teniendo en cuenta que la precisi&#243;n puede resultar afectada por artefactos asociados a cambios degenerativos y&#47;o calcificaciones vasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La precisi&#243;n o reproducibilidad a largo plazo de la densitometr&#237;a en CL y f&#233;mur&#44; expresada como coeficiente de variaci&#243;n&#44; var&#237;a seg&#250;n la zona de medici&#243;n y el aparato utilizado entre el 1 y el 2&#37;&#46; Para detectar cambios significativos con un intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#44; &#233;stos deben ser&#44; como m&#237;nimo&#44; 2&#44;8 veces el coeficiente de variaci&#243;n&#46; Puesto que el porcentaje de p&#233;rdida de masa &#243;sea en mujeres posmenop&#225;usicas es de 0&#44;5-2&#37; y la mayor&#237;a de los tratamientos aumentan la DMO entre el 1 y el 6&#37; a los 3 a&#241;os&#44; &#250;nicamente los instrumentos muy precisos podr&#225;n detectar variaciones a corto plazo&#46; Si se estima indicado realizar densitometr&#237;a de control deben efectuarse en CL AP y cadera&#46; Aunque los mayores cambios se detectan en CL es &#250;til monitorizar tambi&#233;n la cadera pues es menos dependiente de artefactos provocados por cambios degenerativos&#46; Teniendo en cuenta los errores de precisi&#243;n indicados se recomienda realizar los controles densitom&#233;tricos cada 2-3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado que algunas pacientes tratadas que pierden masa &#243;sea el primer a&#241;o pueden ganarla durante el segundo a&#241;o&#46; Por ello&#44; no se debe modificar una intervenci&#243;n terap&#233;utica en pacientes que pierdan masa &#243;sea durante el primer a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se dispone de otras t&#233;cnicas para medir la DMO en el esqueleto perif&#233;rico&#44; como la DXA de falange&#44; rodilla y calc&#225;neo y los ultrasonidos&#46; Se caracterizan por su menor coste&#44; f&#225;cil manejo y mayor rapidez de exploraci&#243;n en comparaci&#243;n con la DXA central&#44; pero su precisi&#243;n es baja&#46; Son &#250;tiles para predecir aumento del riesgo de fractura cuando es imposible realizar una DXA de columna y&#47;o cadera&#46; No obstante&#44; debemos tener en cuenta que la DXA central es la &#250;nica t&#233;cnica que se debe utilizar en el seguimiento de la mujer posmenop&#225;usica y en la evaluaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica en la osteoporosis&#44; ya que el resto de las tecnolog&#237;as disponibles no han demostrado utilidad&#44; debido a diferentes causas &#40;error de precisi&#243;n m&#225;s elevado&#44; respuestas al tratamiento diferentes en regiones perif&#233;ricas&#41;&#46; Una t&#233;cnica en desarrollo es la tomograf&#237;a computarizada cuantitativa perif&#233;rica &#40;pQTC&#41;&#44; cuya utilidad futura a&#250;n no podemos establecer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Segunda parte&#58; tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; medidas no farmacol&#243;gicas debemos recomendar&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Estas medidas deben aconsejarse a toda la poblaci&#243;n&#44; con especial &#233;nfasis a las mujeres con factores de riesgo&#44; baja masa &#243;sea o fracturas&#46; En general&#44; son recomendaciones encaminadas a mejorar la salud general&#44; como la pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico&#44; eliminar los h&#225;bitos t&#243;xicos y realizar una dieta adecuada&#46; En los ancianos y discapacitados es importante a&#241;adir las medidas necesarias para reducir el riesgo de ca&#237;das&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se conoce cu&#225;les son la magnitud&#44; el tipo y la duraci&#243;n del ejercicio f&#237;sico &#243;ptimo para mantener una masa &#243;sea normal&#46; En todo caso&#44; hay que evitar el sedentarismo y recomendar una actividad f&#237;sica moderada&#44; espec&#237;fica para cada individuo&#44; teniendo en cuenta su edad&#44; estado f&#237;sico y la presencia de otras enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los adultos se recomienda una ingesta diaria de calcio de 1&#46;000 mg y de 1&#46;200-1&#46;500 mg durante el embarazo&#44; lactancia y posmenopausia&#46; No siempre la dieta habitual aporta estos requerimientos&#44; por lo que en ocasiones hay que a&#241;adir suplementos farmacol&#243;gicos&#44; aunque recordando que el calcio&#44; utilizado de manera aislada&#44; no ha demostrado efecto significativo sobre la incidencia de fracturas en mujeres con osteoporosis posmenop&#225;usica&#46; En la poblaci&#243;n adulta es frecuente la existencia de concentraciones s&#233;ricas bajas de vitamina D&#46; Aunque la eficacia real del aporte de vitamina D en la prevenci&#243;n de fracturas es un tema muy debatido&#44; probablemente su acci&#243;n depende de la dosis utilizada&#46; En pacientes que reciben tratamiento anticatab&#243;lico es aconsejable garantizar un aporte de 1&#46;000 a 1&#46;500 mg de calcio y de 800 UI de vitamina D al d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ancianos o discapacitados&#44; sobre todo si tienen osteoporosis&#44; deben extremarse las medidas encaminadas a reducir el riesgo de ca&#237;das&#44; promoviendo el uso de bastones&#44; evitando o reduciendo la dosis de psicof&#225;rmacos&#44; evaluando y tratando las alteraciones visuales y adaptando la vivienda&#46; En poblaciones de alto riesgo de ca&#237;da&#44; deber&#225; evaluarse la prescripci&#243;n de protectores de cadera&#46; Tambi&#233;n es recomendable una adecuada ingesta de prote&#237;nas y una exposici&#243;n solar moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;C&#243;mo debe tratarse la fractura vertebral aguda&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del tratamiento es la reducci&#243;n del dolor y la recuperaci&#243;n funcional&#46; Si se indica reposo absoluto&#44; se debe intentar la reincorporaci&#243;n a la sedestaci&#243;n y a la marcha en el m&#237;nimo tiempo posible&#46; Para reducir el dolor son convenientes los analg&#233;sicos&#44; del tipo adecuado a la magnitud del dolor&#46; En los casos en que el dolor alcance una intensidad relevante y hayan fracasado los analg&#233;sicos convencionales&#44; se aconseja utilizar opioides&#44; siguiendo las recomendaciones del &#171;Documento de Consenso de la SER&#187;&#44; recientemente publicado&#46; Durante el episodio agudo puede estar indicada la prescripci&#243;n de ortesis&#44; que se deber&#225;n utilizar con precauci&#243;n&#44; pues una inmovilidad raqu&#237;dea excesiva podr&#237;a incrementar la osteoporosis&#46; Una vez conseguido el control del dolor agudo&#44; puede ser &#250;til la evaluaci&#243;n de rehabilitaci&#243;n por los especialistas correspondientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con fractura vertebral aguda cuyo dolor no responde a las medidas anteriores&#44; puede valorarse la indicaci&#243;n de vertebroplastia o cifoplastia&#46; Estas t&#233;cnicas consiguen un r&#225;pido efecto analg&#233;sico y reducen el per&#237;odo de inmovilizaci&#243;n en un elevado porcentaje de pacientes a corto-medio plazo&#46; No obstante&#44; no disponemos de ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; fundamentalmente por las caracter&#237;sticas de la t&#233;cnica&#44; y la seguridad a medio-largo plazo no ha sido suficientemente establecida&#44; por lo que&#44; por el momento&#44; no podemos recomendar la generalizaci&#243;n de estos procedimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; f&#225;rmacos podemos utilizar en la osteoporosis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primario del tratamiento farmacol&#243;gico de la osteoporosis es reducir el riesgo de fractura&#46; En el momento actual&#44; existen tres categor&#237;as de f&#225;rmacos antiosteopor&#243;ticos&#58; anticatab&#243;licos&#44; que act&#250;an frenando la resorci&#243;n &#243;sea&#59; anab&#243;licos&#44; cuya acci&#243;n principal se produce estimulando la osteoformaci&#243;n&#44; y de acci&#243;n mixta&#44; con propiedades anticatab&#243;licas y anab&#243;licas &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="273v3nExtra.1-13100416tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">F&#225;rmacos anticatab&#243;licos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento hormonal&#58; estr&#243;genos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estr&#243;genos&#44; por v&#237;a oral o transd&#233;rmica&#44; han demostrado su capacidad para reducir la incidencia de fracturas vertebrales y perif&#233;ricas&#46; A pesar de su acci&#243;n beneficiosa sobre el hueso&#44; su recomendaci&#243;n debe decidirse despu&#233;s de comparar los riesgos y beneficios&#44; ya que hay evidencia suficiente para afirmar que los estr&#243;genos aumentan el riesgo de c&#225;ncer de mama&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; accidente cerebrovascular y tromboembolia venosa&#46; En estas circunstancias es dudoso que tengan alguna indicaci&#243;n en el tratamiento de la osteoporosis&#44; ya que disponemos de otros f&#225;rmacos que&#44; manteniendo una eficacia igual o superior&#44; presentan mayor seguridad&#46; En todo caso&#44; hay que informar a la mujer&#44; con detalle&#44; de los posibles riesgos y los beneficios del tratamiento y de las alternativas existentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes posmenop&#225;usicas que utilicen estr&#243;genos para el tratamiento de los trastornos climat&#233;ricos u otras alteraciones ginecol&#243;gicas&#44; es preciso controlar la evoluci&#243;n de la DMO&#44; sobre todo si se prescriben a dosis bajas&#44; valor&#225;ndose la asociaci&#243;n de bisfosfonatos si se objetiva osteoporosis densitom&#233;trica o aparici&#243;n de fracturas por fragilidad&#46; Finalmente&#44; al suspender la terapia estrog&#233;nica debe realizarse una valoraci&#243;n cl&#237;nica y densitom&#233;trica y prescribir tratamiento antiosteopor&#243;tico si estuviera indicado&#44; teniendo en cuenta que el efecto positivo de los estr&#243;genos en el hueso desaparece tras su retirada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Calcitonina</span></p><p class="elsevierStylePara">La calcitonina de salm&#243;n&#44; administrada por v&#237;a intranasal a dosis de 200 UI&#47;d&#237;a&#44; reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en mujeres posmenop&#225;usicas con fracturas vertebrales previas&#44; pero no el riesgo de fracturas perif&#233;ricas&#46; Presenta un moderado efecto analg&#233;sico en la raquialgia secundaria a fractura vertebral reciente&#46; Sus efectos adversos m&#225;s frecuentes son rinitis&#44; sequedad nasal&#44; rubefacci&#243;n&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Etidronato</span></p><p class="elsevierStylePara">El etidronato&#44; a dosis de 400 mg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral en ciclos de 2 semanas cada trimestre&#44; reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres osteopor&#243;ticas&#44; pero no hay evidencia sobre su acci&#243;n en las fracturas no vertebrales&#46; En ocasiones puede causar intolerancia digestiva&#46; Est&#225; contraindicado en estenosis y acalasia esof&#225;gicas&#44; en pacientes con insuficiencia renal grave &#40;aclaramiento de creatinina &#60; 35 ml&#47;min&#41; y en la hipocalcemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Alendronato</span></p><p class="elsevierStylePara">El alendronato&#44; a dosis de 10 mg&#47;d&#237;a v&#237;a oral&#44; reduce de forma significativa el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales&#44; incluidas las de cadera&#44; en mujeres con osteoporosis posmenop&#225;usica con y sin fracturas&#46; En la actualidad la forma m&#225;s com&#250;n de administraci&#243;n del alendronato es una dosis &#250;nica de 70 mg cada semana&#44; y desde hace poco est&#225; disponible una presentaci&#243;n que agrega 2&#46;800 UI de colecalciferol a los 70 mg de alendronato&#46; Su efecto adverso m&#225;s frecuente es la intolerancia digestiva o dispepsia&#46; Se han descrito casos aislados de esofagitis&#44; generalmente asociados a la toma inadecuada del f&#225;rmaco&#46; Est&#225; contraindicado en estenosis y acalasia esof&#225;gicas&#44; la hipocalcemia y la insuficiencia renal grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Risedronato</span></p><p class="elsevierStylePara">El risedronato&#44; a dosis de 5 mg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral&#44; ha demostrado su efecto beneficioso en la reducci&#243;n del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales&#44; incluidas las de cadera&#44; en mujeres posmenop&#225;usicas osteopor&#243;ticas con y sin fracturas&#46; Los efectos adversos y las contraindicaciones son similares a los del alendronato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ibandronato</span></p><p class="elsevierStylePara">El ibandronato ha mostrado eficacia en la prevenci&#243;n de fracturas vertebrales a dosis de 2&#44;5 mg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral en mujeres posmenop&#225;usicas con osteoporosis establecida&#46; Es el &#250;nico bisfosfonato de administraci&#243;n en dosis &#250;nica mensual de 150 mg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Raloxifeno</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un modulador selectivo de los receptores estrog&#233;nicos que ha demostrado su capacidad para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenop&#225;usica con y sin fracturas&#46; No se ha demostrado eficacia en reducir el riesgo de fracturas no vertebrales&#46; Tiene un efecto beneficioso en el perfil lip&#237;dico y disminuye la incidencia de c&#225;ncer de mama con receptor estrog&#233;nico positivo&#46; Se administra por v&#237;a oral a dosis de 60 mg&#47;d&#237;a sin relaci&#243;n con la ingesta de alimentos&#46; Entre sus efectos secundarios m&#225;s frecuentes destacan los calambres y los sofocos&#46; Ocasionalmente se asocia a episodios tromboemb&#243;licos venosos&#44; por lo que est&#225; contraindicado en mujeres con antecedentes o riesgo elevado de enfermedad tromboemb&#243;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#225;rmacos anab&#243;licos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;logos de la parathormona</span></p><p class="elsevierStylePara">La teriparatida&#44; fragmento recombinante 1-34 de la PTH humana&#44; es el primer f&#225;rmaco aprobado por la FDA con acci&#243;n estimuladora de la formaci&#243;n &#243;sea&#46; Se ha comprobado que aumenta la DMO y disminuye el riesgo de fractura vertebral y no vertebral en la mujer posmenop&#225;usica con fracturas previas en tratamiento continuado durante 18 meses&#46; La dosis recomendada es de 20 mg en inyecci&#243;n diaria subcut&#225;nea&#46; Los efectos adversos m&#225;s frecuentes son n&#225;useas&#44; cefalea&#44; calambres en miembros inferiores y mareos&#46; Existen estudios en marcha para establecer su eficacia y seguridad a largo plazo&#46; Actualmente su uso est&#225; indicado en mujeres con osteoporosis grave y no como prevenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra mol&#233;cula del mismo grupo es la PTH 1-84&#44; cuya estructura es id&#233;ntica a la humana de cadena completa&#46; En dosis de 100 &#956;g&#47;d&#237;a por v&#237;a subcut&#225;nea ha mostrado eficacia antifractura en mujeres posmenop&#225;usicas con osteoporosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#225;rmacos de acci&#243;n mixta</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ranelato de estroncio</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata del &#250;nico f&#225;rmaco disponible con un mecanismo de acci&#243;n dual&#46; Se administra a dosis de 2 g&#47;d&#237;a diluidos en agua en ayunas&#44; preferiblemente por la noche&#46; Ha demostrado eficacia en la reducci&#243;n del riesgo de fractura vertebral y no vertebral en mujeres posmenop&#225;usicas con osteoporosis&#46; Sus efectos secundarios m&#225;s frecuentes son la dispepsia y las diarreas&#46; Ocasionalmente puede originar tromboembolias&#44; por lo que est&#225; contraindicado en pacientes con riesgo tromboemb&#243;lico elevado&#46; En el seguimiento densitom&#233;trico debe tenerse en cuenta que la DMO obtenida con el tratamiento se ha de corregir por una constante debido a la mayor absorci&#243;n de los RX por el estroncio &#40;aproximadamente dividir por 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia combinada y secuencial</span></p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;logos de la PTH se pueden administrar de forma secuencial con anticatab&#243;licos&#46; Se ha demostrado que la mayor eficacia se consigue instaurando un bisfosfonato al finalizar el ciclo de 18 meses de teriparatida&#46; No se aconseja su administraci&#243;n concomitante con anticatab&#243;licos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha ensayado la asociaci&#243;n de estr&#243;genos con etidronato&#44; alendronato&#44; risedronato y PTH 1-34&#46; La administraci&#243;n combinada de estos f&#225;rmacos determina&#44; en la mayor parte de los casos&#44; un mayor incremento de DMO que la monoterapia&#44; pero no hay evidencia de que mejore la eficacia antifractura&#46; &#218;nicamente el uso combinado de estr&#243;genos y teriparatida ha mostrado una reducci&#243;n significativa de nuevas fracturas vertebrales&#46; En un estudio de muy reciente publicaci&#243;n se demuestra que no hay sinergia en el uso combinado de alendronato y PTH 1-84 respecto a los cambios en la DMO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento combinado con anticatab&#243;licos no puede recomendarse de forma generalizada&#44; dado que no se ha demostrado que mejore la eficacia antifractura&#46; No obstante&#44; las combinaciones de estos f&#225;rmacos se toleran bien y no tienen efectos negativos en el tejido &#243;seo&#44; por lo que su uso podr&#237;a estar justificado en casos muy seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;En qu&#233; pacientes est&#225; indicado iniciar un tratamiento farmacol&#243;gico&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se suele afirmar que el umbral diagn&#243;stico&#44; determinado por la densitometr&#237;a&#44; no conlleva necesariamente el establecimiento de un tratamiento farmacol&#243;gico y que debe distinguirse claramente del umbral de intervenci&#243;n terap&#233;utica&#44; tanto la National Osteoporosis Foundation como el Comit&#233; de Expertos de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud han realizado recomendaciones concretas&#44; basadas en los valores densitom&#233;tricos&#46; Existen otros condicionantes&#44; como las fracturas previas&#44; la edad y otros factores de riesgo de fractura&#44; los potenciales efectos secundarios&#44; la observancia del tratamiento y las consideraciones de coste&#47;efectividad&#44; que tambi&#233;n hay que tener en cuenta al tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; Bas&#225;ndose en esto&#44; el panel considera que est&#225; indicado iniciar tratamiento farmacol&#243;gico en las siguientes circunstancias&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En la menopausia espont&#225;nea precoz &#40;&#60; 45 a&#241;os&#41; y la quir&#250;rgica &#40;cualquier edad&#41;&#44; se ha de tomar la decisi&#243;n terap&#233;utica seg&#250;n el resultado de la densitometr&#237;a y la presencia de otros factores de riesgo&#46; En caso de s&#237;ndrome climat&#233;rico&#44; estar&#237;an indicados los estr&#243;genos&#44; teniendo en cuenta el an&#225;lisis pormenorizado de riesgos y beneficios comentado anteriormente y la opini&#243;n de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Osteoporosis &#40;DMO &#60; &#173;2&#44;5 en la puntuaci&#243;n T&#44; en columna y&#47;o f&#233;mur&#41; con o sin fracturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Fractura por traumatismo de baja intensidad&#44; independientemente del valor de DMO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mujeres posmenop&#225;usicas con osteopenia aislada&#44; el riesgo de fractura es bajo&#46; En estos casos y debido a una serie de factores &#40;duraci&#243;n prolongada del tratamiento&#44; posibles efectos adversos&#44; elevado &#237;ndice de incumplimiento terap&#233;utico y la falta de evidencia de relaci&#243;n coste-efectividad favorable&#41;&#44; se aconseja individualizar la instauraci&#243;n de tratamiento&#44; que se reservar&#225; a casos muy concretos&#44; como las mujeres cercanas a la osteoporosis y&#47;o con otros factores de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Durante cu&#225;nto tiempo se debe mantener el tratamiento y c&#243;mo valorar su eficacia&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado datos de la eficacia y seguridad del alendronato hasta 10 a&#241;os&#44; risedronato y etidronato hasta 7 a&#241;os&#44; calcitonina hasta 5 a&#241;os&#44; raloxifeno hasta 6 a&#241;os y del ranelato de estroncio hasta 5 a&#241;os en res&#250;menes presentados en congresos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es conveniente evaluar la respuesta al tratamiento mediante densitometr&#237;a&#44; puesto que pese a todo un porcentaje de pacientes significativo contin&#250;a perdiendo DMO&#46; La pr&#225;ctica de DXA de columna y de cadera&#44; cada 2 a&#241;os&#44; es un buen m&#233;todo de valoraci&#243;n&#44; conjuntamente con la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; sobre todo de la aparici&#243;n de nuevas fracturas&#46; Los marcadores de remodelaci&#243;n &#243;sea pueden ser &#250;tiles para controlar la evoluci&#243;n precoz de la eficacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;l es el f&#225;rmaco antiosteopor&#243;tico m&#225;s indicado&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La selecci&#243;n del f&#225;rmaco debe individualizarse tomando en consideraci&#243;n el riesgo de fractura en cada paciente&#44; la eficacia antifractura demostrada en estudios controlados&#44; la DMO en columna vertebral y en tercio proximal del f&#233;mur&#44; la edad&#44; los efectos secundarios de cada f&#225;rmaco&#44; sus contraindicaciones y el cumplimiento previsto&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Panel de expertos del Documento de Consenso 2006 de la SER sobre la osteoporosis posmenop&#225;usica</p><p class="elsevierStylePara">Director&#58; Dr&#46; Daniel Roig Escofet&#46;<br></br> Coordinador&#58; Dr&#46; Llu&#237;s P&#233;rez Edo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vocales&#58; Dr&#46; Alberto Alonso Ruiz&#44; Dr&#46; Luis Arboleya Rodr&#237;guez&#44; Dr&#46; Jes&#250;s Beltr&#225;n Audera&#44; Dr&#46; Josep Blanch i Rubi&#243;&#44; Dr&#46; Manuel Caama&#241;o Freire&#44; Dr&#46; Jordi Carbonell Abell&#243;&#44; Dr&#46; Jordi Fiter Arest&#233;&#44; Dr&#46; J&#46; Alberto Garc&#237;a Vadillo&#44; Dr&#46; Jenaro Gra&#241;a Gil&#44; Dra&#46; N&#250;ria Gua&#241;abens Gay&#44; Dr&#46; Javier del Pino Montes&#44; Dr&#46; Manuel Rodr&#237;guez P&#233;rez&#44; Dr&#46; Daniel Roig Vilaseca&#44; Dr&#46; Esteban Salas Heredia&#44; Dr&#46; Antonio Torrijos Eslava&#44; Dr&#46; Jaime Zubieta Tabernero&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Panel de revisores de la SER</p><p class="elsevierStylePara">Dra&#46; Mar&#237;a Alcalde Villar&#44; Dr&#46; Luis Arboleya Rodr&#237;guez&#44; Dr&#46; Manuel Caama&#241;o Freire&#44; Dr&#46; Jenaro Gra&#241;a Gil&#44; Dra&#46; Susana Holgado P&#233;rez&#44; Dra&#46; Est&#237;baliz Loza Santamar&#237;a&#44; Dr&#46; Manuel Rodr&#237;guez P&#233;rez&#44; Dr&#46; Daniel Roig Vilaseca&#44; Dr&#46; Jaime Zubieta Tabernero&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Bibliograf&#237;a general</p><p class="elsevierStylePara">American Association of Clinical Endocrinologist medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis&#44; 2001 edition&#44; with selected updates for 2003&#46; Endocr Pract&#46; 2003&#59;9&#58; 551-64&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Beral V&#46; Million Women Study Collaborators&#46; Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study&#46; Lancet&#46; 2003&#59;362&#58;419-27&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bischoff-Ferrari HA&#44; Willet WC&#44; Wong JB&#44; Giovannuci E&#44; Dietrich T&#44; Dawson-Hughes B&#46; Fracture prevention with vitamin D supplementation&#58; a meta-analysis of randomized controlled trials&#46; JAMA&#46; 2005&#59;293&#58;2257-64&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Black DM&#44; Cummings SR&#44; Karpf DB&#44; Cauley JA&#44; Thompson DE&#44; Nevitt MC&#44; et al&#46; Randomized trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures&#46; Lancet&#46; 1996&#59;348&#58;1535-41&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Black DM&#44; Greenspan SL&#44; Ensrud KE&#44; Palermo L&#44; McGowan JA&#44; Lang TF&#44; et al&#46; The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis&#46; N Engl J Med&#46; 2003&#59;349&#58; 1207-15&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Boonen S&#44; Nijs J&#44; Borghs H&#44; Peeters H&#44; Vanderschueren D&#44; Luyten FP&#46; Identifying postmenopausal women with osteoporosis by calcaneal ultrasound&#44; metacarpal digital X-ray radiogrametry and phalangeal radiographic absorptiometry&#58; a comparative study&#46; Osteoporosis Int&#46; 2005&#59;16&#58;93-100&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bone HG&#44; Hosking D&#44; Devogelaer JP&#44; Tucci JR&#44; Emkey RD&#44; Tonino RP&#44; et al&#46; Ten years&#39; experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women&#46; N Engl J Med&#46; 2004&#59; 350&#58;1189-99&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cosman F&#44; Nieves J&#44; Woelfert L&#44; Formica C&#44; Gordon S&#44; Shen V&#44; et al&#46; Parathyroid hormone added to established hormone therapy&#58; effects on vertebral fractures and maintenance of bone mass after parathyroid hormone withdrawal&#46; J Bone Miner Res&#46; 2001&#59;16&#58;925-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Chapuy MC&#44; Arlot M&#44; Duboeuf F&#44; Brun J&#44; Crouzet B&#44; Arnaud S&#44; et al&#46; Vitamin D<span class="elsevierStyleInf">3</span> and calcium to prevent hip fractures in elderly women&#46; N Engl J Med&#46; 1992&#59;327&#58;1637-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Chesnut CH&#44; Silverman S&#44; Andriano K&#44; Genant H&#44; Gimona A&#44; Harris S&#44; et al&#46; A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteporosis&#58; the Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study&#46; Am J Med&#46; 2000&#59;109&#58;267-76&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cranney A&#44; Guyatt G&#44; Griffith L&#44; Wells G&#44; Tugwell P&#44; Rosen C&#46; Osteoporosis Methodology Group and the Osteoporosis Research Advisory Group&#46; Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis&#46; IX&#46; Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis&#46; Endocr Rev&#46; 2002&#59;23&#58;570-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diamond TH&#44; Champion B&#44; Clark WA&#46; Management of acute osteoporotic vertebral fractures&#58; a nonrandomized trial comparing percutaneous vertebraplasty with conservative therapy&#46; Am J Med&#46; 2003&#59;114&#58;257-65&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eddy DM&#44; Jonhston CC&#44; Cummings SR&#44; Dawson-Hughes B&#44; Lindsay R&#44; Melton III LJ&#44; et al&#46; Osteoporosis&#58; Review of evidence for prevention&#44; diagnosis&#44; and treatment and cost-effectiveness analysis&#46; Osteoporos Int&#46; 1998&#59;8 Suppl 4&#58;S1-88&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ettinger B&#44; Black DM&#44; Mitlak BH&#44; Knickerbocker RK&#44; Nickelsen T&#44; Genant HK&#44; et al&#46; Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene&#46; Results from a 3-year randomized clinical trial&#46; JAMA&#46; 1999&#59;282&#58;637-45&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grady D&#44; Herrington D&#44; Bittner V&#44; Blumenthal R&#44; Davidson M&#44; Hlatky M&#44; et al&#46; Cardiovascular disease outcomes during 6&#46;8 years of hormone therapy&#58; Heart and estrogen&#47;progestin replacement study follow-up &#40;HERS II&#41;&#46; JAMA&#46; 2002&#59;288&#58;49-57&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Greenspan S&#44; Bone HG&#44; Marriott TB&#44; Zanchetta JR&#44; Ettinger MP&#44; Hanley DA&#44; et al&#46; Preventing the first vertebral fracture in postmenopausal women with low bone mass using PTH &#40;1-84&#41;&#58; Results from the TOP Study&#46; Nashville&#58; ASBMR 27th Annual Meeting&#59; 2005&#46; p&#46; 1222&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Garnero P&#44; Darte C&#44; Delmas PD&#46; A model to monitor the efficacy of alendronate treatment in women with osteoporosis using a biochemical marker of bone turnover&#46; Bone&#46; 1999&#59;24&#58;603-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo de Trabajo de la Sociedad Espa&#241;ola de Investigaciones &#211;seas y Metabolismo Mineral &#40;SEIOMM&#41;&#46; Osteoporosis postmenop&#225;usica&#46; Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica&#46; Rev Clin Esp&#46; 2003&#59;203&#58;496-506&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Harris ST&#44; Watts NB&#44; Genant HK&#44; McKeever CD&#44; Hangartner T&#44; Keller M&#44; et al&#46; Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis&#58; a randomized controlled trial&#46; Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy &#40;VERT&#41; Study Group&#46; JAMA&#46; 1999&#59;282&#58;1344-52&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hulley S&#44; Furberg C&#44; Barrett-Connor E&#44; Cauley J&#44; Grady D&#44; Haskell W&#44; et al&#46; Noncardiovascular disease outcomes during 6&#46;8 years of hormone therapy&#58; Heart and estrogen&#47;progestin replacement study follow-up &#40;HERS II&#41;&#46; JAMA&#46; 2002&#59;288&#58;58-66&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Marin F&#44; Gonzalez-Macias J&#44; Diez-P&#233;rez A&#44; Palma S&#44; Delgado-Rodriguez M&#46; Relationship betwen bone quantitative ultrasound an fractures a meta-analysis&#46; J Bone Miner Res&#46; 2006&#59;21&#58;1127-35&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Martino S&#44; Disch D&#44; Dowsett SA&#44; Keech CA&#44; Mershon JL&#46; Safety assessment of raloxifene over eight years in a clinical trial setting&#46; Curr Med Res Opin&#46; 2005&#59;21&#58;1441-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mellstrom DD&#44; Sorensen OH&#44; Goemaere S&#44; Roux C&#44; Johnson TD&#44; Chines AA&#46; Seven years of treatment with risedronate in women with postmenopausal osteoporosis&#46; Calcif Tissue Int&#46; 2004&#59;75&#58;462-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Meunier Pj&#44; Roux C&#44; Seeman E&#44; Ortalani S&#44; Badurski JE&#44; Spector TD&#44; et al&#46; The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis&#46; N Engl J Med&#46; 2004&#59;350&#58;459-68&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Miller PD&#44; McClung MR&#44; Macovei L&#44; Stakkestad JA&#44; Luckey M&#44; Bonvoisin B&#44; et al&#46; Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis&#58; 1-year results from the MOBILE study&#46; J Bone Miner Res&#46; 2005&#59;20&#58;1315-22&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Neer RM&#44; Arnaud CD&#44; Zanchetta JR&#44; Prince R&#44; Gaich GA&#44; Reginster JY&#44; et al&#46; Effect of parathyroid hormone &#40;1-34&#41; on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis&#46; N Engl J Med&#46; 2001&#59; 344&#58;1434-41&#46;</p><p class="elsevierStylePara">NIH Consensus conference&#58; Optimal calcium intake&#46; NIH Consensus development panel on optimal calcium intake&#46; JAMA&#46; 1994&#59;272&#58;1942-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">NIH Consensus development panel on osteoporosis&#58; prevention&#44; diagnosis and therapy&#46; JAMA&#46; 2001&#59;285&#58;785-95&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Panel de expertos&#46; Documento de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a sobre la osteoporosis posmenop&#225;usica&#46; Rev Esp Reumatol&#46; 2001&#59;28&#58;148-53&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Panel de expertos&#46; Documento de Consenso sobre Osteoporosis Postmenop&#225;usica de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a&#46; Rev Esp Reumatol&#46; 2003&#59;30&#58; 565-73&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Prodigy Guidance&#46; Osteoporosis-treatment and prevention of fragility fracture&#44; 2006&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;prodigy&#46;nhs&#46;uk&#47;</p><p class="elsevierStylePara">Pyon EY&#46; Once-monthly ibandronate for postmenopausal osteoporosis&#58; review of a new dosing regimen&#46; Clin Ther&#46; 2006&#59;28&#58;475-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reginster JY&#44; Seeman E&#44; De Vernejoul MC&#44; et al&#46; Strontium ralenate reduce the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis&#58; treatment of peripheral osteoporosis &#40;TROPOS&#41; study&#46; J Clin Endocrinol Metab&#46; 2005&#59;90&#58;2816-22&#46;</p><p class="elsevierStylePara">The Writing Group for the Women&#39;s Health Initiative Investigators&#46; Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women&#58; Principal results from the Women&#39;s Health Initiative randomized controlled trial&#46; JAMA&#46; 2002&#59;288&#58;321-33&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tornero J&#44; Vidal J&#44; Alonso A&#44; Acebes C&#44; Arboleya L&#44; Calvo J&#44; et al&#46; Documento de Consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a para el uso de opioides en el tratamiento del dolor reum&#225;tico&#46; Reumatol Clin&#46; 2006&#59;2 Supl 1&#58;50-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Watts NB&#46; Clinical utility of biochemical markers of bone remodeling&#46; Clin Chem&#46; 1999&#59;45&#58;1359-68&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Watts NB&#44; Harris ST&#44; Genant HK&#44; Wasnich RD&#44; Miller PD&#44; Jackson RD&#44; et al&#46; Intermittent cyclical etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis&#46; N Engl J Med&#46; 1990&#59;323&#58;73-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">WHO Study Group on assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis&#46; Technical Report Series 843&#46; Geneva&#58; WHO&#59; 1994&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 5 16 21
2024 Octubre 28 28 56
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