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Rev Esp Reumatol&#46; 2003&#59;30&#58;565-73&#41;&#46; Las recomendaciones est&#225;n basadas en el resultado del an&#225;lisis de la evidencia cient&#237;fica y en la experiencia de los miembros del panel&#44; que resolv&#237;an por consenso las dudas existentes en los puntos no resueltos por estudios cient&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Primera parte&#58; diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; es la osteoporosis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La osteoporosis&#44; seg&#250;n se ha definido en la conferencia de consenso del National Institute of Health &#40;NIH&#41;&#44; es una enfermedad esquel&#233;tica caracterizada por una resistencia &#243;sea disminuida que predispone al aumento del riesgo de fractura&#46; La resistencia &#243;sea refleja la integraci&#243;n de la densidad y la calidad &#243;seas&#46; A su vez&#44; la densidad &#243;sea est&#225; determinada por el valor m&#225;ximo de masa &#243;sea y la magnitud de su p&#233;rdida&#44; mientras que la calidad &#243;sea depende de la arquitectura&#44; el recambio &#243;seo&#44; la acumulaci&#243;n de microlesiones y la mineralizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas son la consecuencia cl&#237;nica de la osteoporosis y pueden producirse en cualquier localizaci&#243;n&#44; aunque las m&#225;s relevantes son las del f&#233;mur proximal&#44; el antebrazo distal y la columna vertebral&#46; Aproximadamente&#44; el 40&#37; de las mujeres cauc&#225;sicas tendr&#225;n al menos una fractura osteopor&#243;tica despu&#233;s de los 50 a&#241;os&#46; Fundamentalmente porque la masa &#243;sea disminuye con la edad&#44; la incidencia de fracturas aumenta exponencialmente y llega a ser un problema sanitario de gran magnitud en la poblaci&#243;n senil&#44; un sector demogr&#225;fico cada vez m&#225;s numeroso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; se considera fractura osteopor&#243;tica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se entiende por fractura osteopor&#243;tica o por fragilidad &#243;sea la ocasionada por un traumatismo de bajo impacto&#46; Una ca&#237;da estando de pie a nivel del suelo o en sedestaci&#243;n est&#225; incluida en este concepto&#46; Se excluyen las fracturas que ocurren como consecuencia de una pr&#225;ctica deportiva o un accidente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; datos son importantes en la anamnesis y en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de osteoporosis&#44; el interrogatorio debe hacer hincapi&#233; en algunos datos de especial inter&#233;s&#44; relacionados con esta enfermedad&#46; Los antecedentes personales tienen una relevancia especial en la osteoporosis&#58; los h&#225;bitos alimentarios&#44; sobre todo la ingesta de productos l&#225;cteos&#44; el tiempo de exposici&#243;n solar&#44; la actividad f&#237;sica&#44; los t&#243;xicos como el alcohol y el tabaco&#44; la historia ginecol&#243;gica y los antecedentes patol&#243;gicos relacionados con la osteoporosis &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conviene recordar que la osteoporosis&#44; por s&#237; misma&#44; es asintom&#225;tica si no ha habido fractura&#46; Cuando &#233;sta se ha producido&#44; debemos preguntar cu&#225;l ha sido su desencadenante&#46; Es aconsejable descartar la presencia de una fractura vertebral cuando el paciente presenta un dolor vertebral intenso que en ocasiones adquiere caracter&#237;sticas inflamatorias&#44; aunque no debemos olvidar que m&#225;s de la mitad de las fracturas vertebrales son asintom&#225;ticas&#46; Si se ha producido alguna fractura perif&#233;rica&#44; es muy posible que se haya realizado tratamiento quir&#250;rgico&#44; cuyas caracter&#237;sticas conviene precisar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica debe constatarse el peso y la talla&#44; ya que es conocida la relaci&#243;n entre el &#237;ndice de masa corporal y la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41;&#46; La disminuci&#243;n de la talla en las pacientes osteopor&#243;ticas puede deberse a la aparici&#243;n de nuevas fracturas vertebrales o al aumento de las anteriores&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica debe ser la habitual&#44; insistiendo en la del aparato locomotor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La visi&#243;n del m&#233;dico debe ser general&#44; teniendo en cuenta que la osteoporosis se presenta a edades en que son comunes otras enfermedades reum&#225;ticas&#44; sobre todo las degenerativas articulares&#44; y conviene diferenciar la osteoporosis de otras manifestaciones que no tienen ninguna relaci&#243;n con ella&#46; El diagn&#243;stico de osteoporosis se hace por exclusi&#243;n&#44; despu&#233;s de descartar otras causas compatibles con las manifestaciones cl&#237;nicas del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; datos de laboratorio tienen inter&#233;s en una paciente con osteoporosis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La osteoporosis posmenop&#225;usica no causa alteraciones en las determinaciones habituales de laboratorio&#46; Ninguna prueba sirve para el diagn&#243;stico&#44; pero algunas pueden ser &#250;tiles para descartar otras enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general es suficiente practicar las siguientes&#58; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; hemograma&#44; fosfatasa alcalina&#44; creatinina&#44; calcio y f&#243;sforo en suero y calciuria&#46; En presencia de fractura vertebral&#44; se debe realizar las pruebas necesarias para descartar otras enfermedades que pueden cursar tambi&#233;n con fractura vertebral&#44; como neoplasias metast&#225;sicas o primitivas&#44; mieloma&#44; espondilitis y otras&#46; Es recomendable solicitar&#44; al menos la primera vez que se valora a la paciente&#44; determinaciones de 25-OH-vitamina D y&#47;o parathormona &#40;PTH&#41; intacta y hormona tiroestimulante &#40;TSH&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de recambio &#243;seo se puede analizar mediante determinaciones bioqu&#237;micas&#44; que incluyen marcadores de formaci&#243;n como la osteocalcina&#44; el prop&#233;ptido aminoterminal del procol&#225;geno I &#40;PINP&#41; y la fosfatasa alcalina &#243;sea y marcadores de resorci&#243;n&#44; entre los que se incluyen los telop&#233;ptidos carboxiterminales y aminoterminales del col&#225;geno I &#40;CTx y NTx&#41;&#46; Los marcadores de desarrollo m&#225;s reciente superan en sensibilidad y especificidad a los marcadores cl&#225;sicos&#44; fosfatasa alcalina total e hidroxiprolina&#46; Los marcadores &#243;seos no son &#250;tiles para el diagn&#243;stico y no se recomienda su determinaci&#243;n sistem&#225;tica en la evaluaci&#243;n del paciente con osteoporosis&#46; Sin embargo&#44; su medici&#243;n asociada a otros factores de riesgo puede ser &#250;til para identificar un mayor riesgo de fractura y&#44; en particular&#44; para valorar de forma precoz la respuesta a un tratamiento tanto anticatab&#243;lico como anab&#243;lico&#44; por lo que su determinaci&#243;n puede ayudar en la toma de decisiones terap&#233;uticas puntuales&#46; Para su correcta interpretaci&#243;n hay que tener en cuenta su gran variabilidad biol&#243;gica y recordar que tienen un ritmo circadiano y&#44; por ello&#44; es necesario fijar un horario adecuado para la obtenci&#243;n de las muestras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;ndo es aconsejable solicitar radiograf&#237;as de columna&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Las radiograf&#237;as de columna tienen poca utilidad en el diagn&#243;stico de osteoporosis&#44; debido a su escasa sensibilidad&#44; excepto en los casos con fracturas&#46; Dada la importancia de una fractura previa en la valoraci&#243;n del riesgo de fractura&#44; cuando se ha detectado una disminuci&#243;n de la DMO&#44; es conveniente disponer de radiograf&#237;as vertebrales para detectar fracturas asintom&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de fractura vertebral se establecer&#225; mediante la valoraci&#243;n de dos radiograf&#237;as laterales&#44; una de la columna dorsal que abarque de D4 a D11 y otra de columna lumbar &#40;CL&#41; que comprenda desde D11 hasta la primera v&#233;rtebra sacra&#46; Las proyecciones anteroposteriores &#40;AP&#41; no son imprescindibles para el diagn&#243;stico&#44; pero pueden aportar informaci&#243;n adicional&#46; No se dispone de criterios morfol&#243;gicos de fractura vertebral universalmente aceptados&#46; No obstante&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se acepta que hay fractura cuando se constata&#44; en la radiograf&#237;a lateral&#44; una significativa reducci&#243;n de altura en un cuerpo vertebral&#46; En la mayor&#237;a de los estudios de la poblaci&#243;n y ensayos cl&#237;nicos&#44; se considera que hay fractura cuando la disminuci&#243;n de altura es superior al 20&#37;&#46; La reducci&#243;n porcentual se obtiene de la comparaci&#243;n de la altura del borde anterior o medial del cuerpo vertebral con el borde posterior en el caso de una fractura cuneiforme o bic&#243;ncava&#44; o con la de la v&#233;rtebra adyacente en el caso de un aplastamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las radiograf&#237;as resultan &#250;tiles&#44; adem&#225;s&#44; para valorar la presencia de calcificaciones a&#243;rticas&#44; espondiloartrosis e hiperostosis&#44; entre otras condiciones que pueden incrementar artificialmente la DMO de la columna vertebral&#44; as&#237; como para el diagn&#243;stico diferencial de otras enfermedades</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones para la realizaci&#243;n de la densitometr&#237;a &#243;sea&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El cribado densitom&#233;trico de la poblaci&#243;n posmenop&#225;usica no ha demostrado una relaci&#243;n de coste-efectividad favorable&#46; Por este motivo&#44; la indicaci&#243;n de realizar una densitometr&#237;a debe basarse en criterios que nos permitan seleccionar a las pacientes en funci&#243;n de factores de riesgo cl&#237;nicos&#44; con el objetivo de que la utilizaci&#243;n de esta tecnolog&#237;a resulte eficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Auspiciados por varios organismos nacionales e internacionales&#44; han aparecido diversos criterios de indicaci&#243;n de densitometr&#237;a&#46; Faltan evidencias de suficiente relevancia&#44; que permitan establecer unas recomendaciones un&#225;nimes&#46; Por otra parte&#44; muchos de estos criterios no han sido validados&#46; Debido a estas consideraciones&#44; las recomendaciones de este panel son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Es indispensable&#44; antes de solicitar una densitometr&#237;a&#44; tener la seguridad de que el resultado de &#233;sta va a influir en la decisi&#243;n terap&#233;utica y que la mujer acepta esta condici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La densitometr&#237;a est&#225; justificada en mujeres con menopausia precoz y en posmenop&#225;usicas con uno o m&#225;s factores de riesgo de p&#233;rdida aumentada de masa &#243;sea &#40;tabla 1&#41;&#46; Tambi&#233;n est&#225; indicada en pacientes con sospecha radiogr&#225;fica de osteoporosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="273v3nExtra.1-13100416tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Teniendo en cuenta que un significativo porcentaje de mujeres posmenop&#225;usicas sin ning&#250;n factor de riesgo cl&#237;nico presenta osteoporosis &#40;DMO &#60; &#173;2&#44;5 en la puntuaci&#243;n T&#41;&#44; consideramos que no hay una justificaci&#243;n clara para negar la realizaci&#243;n de densitometr&#237;a a una mujer posmenop&#225;usica que lo solicite&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;l es la t&#233;cnica densitom&#233;trica recomendada&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera que la t&#233;cnica &#243;ptima y el patr&#243;n de referencia para determinar la DMO es la absorciometr&#237;a radiogr&#225;fica de doble energ&#237;a &#40;Dual Energy X-ray Absorciometry&#44; DXA&#41;&#44; por su precisi&#243;n&#44; su escasa radiaci&#243;n y la posibilidad de realizarla tanto en el esqueleto axial como perif&#233;rico&#46; La DMO predice mejor el riesgo de fractura en la regi&#243;n analizada&#46; Dado que las fracturas de mayor trascendencia son las de cadera y columna&#44; se recomienda realizar las exploraciones en estas dos localizaciones&#44; teniendo en cuenta que la precisi&#243;n puede resultar afectada por artefactos asociados a cambios degenerativos y&#47;o calcificaciones vasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La precisi&#243;n o reproducibilidad a largo plazo de la densitometr&#237;a en CL y f&#233;mur&#44; expresada como coeficiente de variaci&#243;n&#44; var&#237;a seg&#250;n la zona de medici&#243;n y el aparato utilizado entre el 1 y el 2&#37;&#46; Para detectar cambios significativos con un intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#44; &#233;stos deben ser&#44; como m&#237;nimo&#44; 2&#44;8 veces el coeficiente de variaci&#243;n&#46; Puesto que el porcentaje de p&#233;rdida de masa &#243;sea en mujeres posmenop&#225;usicas es de 0&#44;5-2&#37; y la mayor&#237;a de los tratamientos aumentan la DMO entre el 1 y el 6&#37; a los 3 a&#241;os&#44; &#250;nicamente los instrumentos muy precisos podr&#225;n detectar variaciones a corto plazo&#46; Si se estima indicado realizar densitometr&#237;a de control deben efectuarse en CL AP y cadera&#46; Aunque los mayores cambios se detectan en CL es &#250;til monitorizar tambi&#233;n la cadera pues es menos dependiente de artefactos provocados por cambios degenerativos&#46; Teniendo en cuenta los errores de precisi&#243;n indicados se recomienda realizar los controles densitom&#233;tricos cada 2-3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado que algunas pacientes tratadas que pierden masa &#243;sea el primer a&#241;o pueden ganarla durante el segundo a&#241;o&#46; Por ello&#44; no se debe modificar una intervenci&#243;n terap&#233;utica en pacientes que pierdan masa &#243;sea durante el primer a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se dispone de otras t&#233;cnicas para medir la DMO en el esqueleto perif&#233;rico&#44; como la DXA de falange&#44; rodilla y calc&#225;neo y los ultrasonidos&#46; Se caracterizan por su menor coste&#44; f&#225;cil manejo y mayor rapidez de exploraci&#243;n en comparaci&#243;n con la DXA central&#44; pero su precisi&#243;n es baja&#46; Son &#250;tiles para predecir aumento del riesgo de fractura cuando es imposible realizar una DXA de columna y&#47;o cadera&#46; No obstante&#44; debemos tener en cuenta que la DXA central es la &#250;nica t&#233;cnica que se debe utilizar en el seguimiento de la mujer posmenop&#225;usica y en la evaluaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica en la osteoporosis&#44; ya que el resto de las tecnolog&#237;as disponibles no han demostrado utilidad&#44; debido a diferentes causas &#40;error de precisi&#243;n m&#225;s elevado&#44; respuestas al tratamiento diferentes en regiones perif&#233;ricas&#41;&#46; Una t&#233;cnica en desarrollo es la tomograf&#237;a computarizada cuantitativa perif&#233;rica &#40;pQTC&#41;&#44; cuya utilidad futura a&#250;n no podemos establecer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Segunda parte&#58; tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; medidas no farmacol&#243;gicas debemos recomendar&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Estas medidas deben aconsejarse a toda la poblaci&#243;n&#44; con especial &#233;nfasis a las mujeres con factores de riesgo&#44; baja masa &#243;sea o fracturas&#46; En general&#44; son recomendaciones encaminadas a mejorar la salud general&#44; como la pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico&#44; eliminar los h&#225;bitos t&#243;xicos y realizar una dieta adecuada&#46; En los ancianos y discapacitados es importante a&#241;adir las medidas necesarias para reducir el riesgo de ca&#237;das&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se conoce cu&#225;les son la magnitud&#44; el tipo y la duraci&#243;n del ejercicio f&#237;sico &#243;ptimo para mantener una masa &#243;sea normal&#46; En todo caso&#44; hay que evitar el sedentarismo y recomendar una actividad f&#237;sica moderada&#44; espec&#237;fica para cada individuo&#44; teniendo en cuenta su edad&#44; estado f&#237;sico y la presencia de otras enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los adultos se recomienda una ingesta diaria de calcio de 1&#46;000 mg y de 1&#46;200-1&#46;500 mg durante el embarazo&#44; lactancia y posmenopausia&#46; No siempre la dieta habitual aporta estos requerimientos&#44; por lo que en ocasiones hay que a&#241;adir suplementos farmacol&#243;gicos&#44; aunque recordando que el calcio&#44; utilizado de manera aislada&#44; no ha demostrado efecto significativo sobre la incidencia de fracturas en mujeres con osteoporosis posmenop&#225;usica&#46; En la poblaci&#243;n adulta es frecuente la existencia de concentraciones s&#233;ricas bajas de vitamina D&#46; Aunque la eficacia real del aporte de vitamina D en la prevenci&#243;n de fracturas es un tema muy debatido&#44; probablemente su acci&#243;n depende de la dosis utilizada&#46; En pacientes que reciben tratamiento anticatab&#243;lico es aconsejable garantizar un aporte de 1&#46;000 a 1&#46;500 mg de calcio y de 800 UI de vitamina D al d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ancianos o discapacitados&#44; sobre todo si tienen osteoporosis&#44; deben extremarse las medidas encaminadas a reducir el riesgo de ca&#237;das&#44; promoviendo el uso de bastones&#44; evitando o reduciendo la dosis de psicof&#225;rmacos&#44; evaluando y tratando las alteraciones visuales y adaptando la vivienda&#46; En poblaciones de alto riesgo de ca&#237;da&#44; deber&#225; evaluarse la prescripci&#243;n de protectores de cadera&#46; Tambi&#233;n es recomendable una adecuada ingesta de prote&#237;nas y una exposici&#243;n solar moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;C&#243;mo debe tratarse la fractura vertebral aguda&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del tratamiento es la reducci&#243;n del dolor y la recuperaci&#243;n funcional&#46; Si se indica reposo absoluto&#44; se debe intentar la reincorporaci&#243;n a la sedestaci&#243;n y a la marcha en el m&#237;nimo tiempo posible&#46; Para reducir el dolor son convenientes los analg&#233;sicos&#44; del tipo adecuado a la magnitud del dolor&#46; En los casos en que el dolor alcance una intensidad relevante y hayan fracasado los analg&#233;sicos convencionales&#44; se aconseja utilizar opioides&#44; siguiendo las recomendaciones del &#171;Documento de Consenso de la SER&#187;&#44; recientemente publicado&#46; Durante el episodio agudo puede estar indicada la prescripci&#243;n de ortesis&#44; que se deber&#225;n utilizar con precauci&#243;n&#44; pues una inmovilidad raqu&#237;dea excesiva podr&#237;a incrementar la osteoporosis&#46; Una vez conseguido el control del dolor agudo&#44; puede ser &#250;til la evaluaci&#243;n de rehabilitaci&#243;n por los especialistas correspondientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con fractura vertebral aguda cuyo dolor no responde a las medidas anteriores&#44; puede valorarse la indicaci&#243;n de vertebroplastia o cifoplastia&#46; Estas t&#233;cnicas consiguen un r&#225;pido efecto analg&#233;sico y reducen el per&#237;odo de inmovilizaci&#243;n en un elevado porcentaje de pacientes a corto-medio plazo&#46; No obstante&#44; no disponemos de ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; fundamentalmente por las caracter&#237;sticas de la t&#233;cnica&#44; y la seguridad a medio-largo plazo no ha sido suficientemente establecida&#44; por lo que&#44; por el momento&#44; no podemos recomendar la generalizaci&#243;n de estos procedimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; f&#225;rmacos podemos utilizar en la osteoporosis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primario del tratamiento farmacol&#243;gico de la osteoporosis es reducir el riesgo de fractura&#46; En el momento actual&#44; existen tres categor&#237;as de f&#225;rmacos antiosteopor&#243;ticos&#58; anticatab&#243;licos&#44; que act&#250;an frenando la resorci&#243;n &#243;sea&#59; anab&#243;licos&#44; cuya acci&#243;n principal se produce estimulando la osteoformaci&#243;n&#44; y de acci&#243;n mixta&#44; con propiedades anticatab&#243;licas y anab&#243;licas &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="273v3nExtra.1-13100416tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">F&#225;rmacos anticatab&#243;licos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento hormonal&#58; estr&#243;genos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estr&#243;genos&#44; por v&#237;a oral o transd&#233;rmica&#44; han demostrado su capacidad para reducir la incidencia de fracturas vertebrales y perif&#233;ricas&#46; A pesar de su acci&#243;n beneficiosa sobre el hueso&#44; su recomendaci&#243;n debe decidirse despu&#233;s de comparar los riesgos y beneficios&#44; ya que hay evidencia suficiente para afirmar que los estr&#243;genos aumentan el riesgo de c&#225;ncer de mama&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; accidente cerebrovascular y tromboembolia venosa&#46; En estas circunstancias es dudoso que tengan alguna indicaci&#243;n en el tratamiento de la osteoporosis&#44; ya que disponemos de otros f&#225;rmacos que&#44; manteniendo una eficacia igual o superior&#44; presentan mayor seguridad&#46; En todo caso&#44; hay que informar a la mujer&#44; con detalle&#44; de los posibles riesgos y los beneficios del tratamiento y de las alternativas existentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes posmenop&#225;usicas que utilicen estr&#243;genos para el tratamiento de los trastornos climat&#233;ricos u otras alteraciones ginecol&#243;gicas&#44; es preciso controlar la evoluci&#243;n de la DMO&#44; sobre todo si se prescriben a dosis bajas&#44; valor&#225;ndose la asociaci&#243;n de bisfosfonatos si se objetiva osteoporosis densitom&#233;trica o aparici&#243;n de fracturas por fragilidad&#46; Finalmente&#44; al suspender la terapia estrog&#233;nica debe realizarse una valoraci&#243;n cl&#237;nica y densitom&#233;trica y prescribir tratamiento antiosteopor&#243;tico si estuviera indicado&#44; teniendo en cuenta que el efecto positivo de los estr&#243;genos en el hueso desaparece tras su retirada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Calcitonina</span></p><p class="elsevierStylePara">La calcitonina de salm&#243;n&#44; administrada por v&#237;a intranasal a dosis de 200 UI&#47;d&#237;a&#44; reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en mujeres posmenop&#225;usicas con fracturas vertebrales previas&#44; pero no el riesgo de fracturas perif&#233;ricas&#46; Presenta un moderado efecto analg&#233;sico en la raquialgia secundaria a fractura vertebral reciente&#46; Sus efectos adversos m&#225;s frecuentes son rinitis&#44; sequedad nasal&#44; rubefacci&#243;n&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Etidronato</span></p><p class="elsevierStylePara">El etidronato&#44; a dosis de 400 mg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral en ciclos de 2 semanas cada trimestre&#44; reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres osteopor&#243;ticas&#44; pero no hay evidencia sobre su acci&#243;n en las fracturas no vertebrales&#46; En ocasiones puede causar intolerancia digestiva&#46; Est&#225; contraindicado en estenosis y acalasia esof&#225;gicas&#44; en pacientes con insuficiencia renal grave &#40;aclaramiento de creatinina &#60; 35 ml&#47;min&#41; y en la hipocalcemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Alendronato</span></p><p class="elsevierStylePara">El alendronato&#44; a dosis de 10 mg&#47;d&#237;a v&#237;a oral&#44; reduce de forma significativa el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales&#44; incluidas las de cadera&#44; en mujeres con osteoporosis posmenop&#225;usica con y sin fracturas&#46; En la actualidad la forma m&#225;s com&#250;n de administraci&#243;n del alendronato es una dosis &#250;nica de 70 mg cada semana&#44; y desde hace poco est&#225; disponible una presentaci&#243;n que agrega 2&#46;800 UI de colecalciferol a los 70 mg de alendronato&#46; Su efecto adverso m&#225;s frecuente es la intolerancia digestiva o dispepsia&#46; Se han descrito casos aislados de esofagitis&#44; generalmente asociados a la toma inadecuada del f&#225;rmaco&#46; Est&#225; contraindicado en estenosis y acalasia esof&#225;gicas&#44; la hipocalcemia y la insuficiencia renal grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Risedronato</span></p><p class="elsevierStylePara">El risedronato&#44; a dosis de 5 mg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral&#44; ha demostrado su efecto beneficioso en la reducci&#243;n del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales&#44; incluidas las de cadera&#44; en mujeres posmenop&#225;usicas osteopor&#243;ticas con y sin fracturas&#46; Los efectos adversos y las contraindicaciones son similares a los del alendronato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ibandronato</span></p><p class="elsevierStylePara">El ibandronato ha mostrado eficacia en la prevenci&#243;n de fracturas vertebrales a dosis de 2&#44;5 mg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral en mujeres posmenop&#225;usicas con osteoporosis establecida&#46; Es el &#250;nico bisfosfonato de administraci&#243;n en dosis &#250;nica mensual de 150 mg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Raloxifeno</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un modulador selectivo de los receptores estrog&#233;nicos que ha demostrado su capacidad para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenop&#225;usica con y sin fracturas&#46; No se ha demostrado eficacia en reducir el riesgo de fracturas no vertebrales&#46; Tiene un efecto beneficioso en el perfil lip&#237;dico y disminuye la incidencia de c&#225;ncer de mama con receptor estrog&#233;nico positivo&#46; Se administra por v&#237;a oral a dosis de 60 mg&#47;d&#237;a sin relaci&#243;n con la ingesta de alimentos&#46; Entre sus efectos secundarios m&#225;s frecuentes destacan los calambres y los sofocos&#46; Ocasionalmente se asocia a episodios tromboemb&#243;licos venosos&#44; por lo que est&#225; contraindicado en mujeres con antecedentes o riesgo elevado de enfermedad tromboemb&#243;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#225;rmacos anab&#243;licos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;logos de la parathormona</span></p><p class="elsevierStylePara">La teriparatida&#44; fragmento recombinante 1-34 de la PTH humana&#44; es el primer f&#225;rmaco aprobado por la FDA con acci&#243;n estimuladora de la formaci&#243;n &#243;sea&#46; Se ha comprobado que aumenta la DMO y disminuye el riesgo de fractura vertebral y no vertebral en la mujer posmenop&#225;usica con fracturas previas en tratamiento continuado durante 18 meses&#46; La dosis recomendada es de 20 mg en inyecci&#243;n diaria subcut&#225;nea&#46; Los efectos adversos m&#225;s frecuentes son n&#225;useas&#44; cefalea&#44; calambres en miembros inferiores y mareos&#46; Existen estudios en marcha para establecer su eficacia y seguridad a largo plazo&#46; Actualmente su uso est&#225; indicado en mujeres con osteoporosis grave y no como prevenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra mol&#233;cula del mismo grupo es la PTH 1-84&#44; cuya estructura es id&#233;ntica a la humana de cadena completa&#46; En dosis de 100 &#956;g&#47;d&#237;a por v&#237;a subcut&#225;nea ha mostrado eficacia antifractura en mujeres posmenop&#225;usicas con osteoporosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#225;rmacos de acci&#243;n mixta</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ranelato de estroncio</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata del &#250;nico f&#225;rmaco disponible con un mecanismo de acci&#243;n dual&#46; Se administra a dosis de 2 g&#47;d&#237;a diluidos en agua en ayunas&#44; preferiblemente por la noche&#46; Ha demostrado eficacia en la reducci&#243;n del riesgo de fractura vertebral y no vertebral en mujeres posmenop&#225;usicas con osteoporosis&#46; Sus efectos secundarios m&#225;s frecuentes son la dispepsia y las diarreas&#46; Ocasionalmente puede originar tromboembolias&#44; por lo que est&#225; contraindicado en pacientes con riesgo tromboemb&#243;lico elevado&#46; En el seguimiento densitom&#233;trico debe tenerse en cuenta que la DMO obtenida con el tratamiento se ha de corregir por una constante debido a la mayor absorci&#243;n de los RX por el estroncio &#40;aproximadamente dividir por 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia combinada y secuencial</span></p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;logos de la PTH se pueden administrar de forma secuencial con anticatab&#243;licos&#46; Se ha demostrado que la mayor eficacia se consigue instaurando un bisfosfonato al finalizar el ciclo de 18 meses de teriparatida&#46; No se aconseja su administraci&#243;n concomitante con anticatab&#243;licos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha ensayado la asociaci&#243;n de estr&#243;genos con etidronato&#44; alendronato&#44; risedronato y PTH 1-34&#46; La administraci&#243;n combinada de estos f&#225;rmacos determina&#44; en la mayor parte de los casos&#44; un mayor incremento de DMO que la monoterapia&#44; pero no hay evidencia de que mejore la eficacia antifractura&#46; &#218;nicamente el uso combinado de estr&#243;genos y teriparatida ha mostrado una reducci&#243;n significativa de nuevas fracturas vertebrales&#46; En un estudio de muy reciente publicaci&#243;n se demuestra que no hay sinergia en el uso combinado de alendronato y PTH 1-84 respecto a los cambios en la DMO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento combinado con anticatab&#243;licos no puede recomendarse de forma generalizada&#44; dado que no se ha demostrado que mejore la eficacia antifractura&#46; No obstante&#44; las combinaciones de estos f&#225;rmacos se toleran bien y no tienen efectos negativos en el tejido &#243;seo&#44; por lo que su uso podr&#237;a estar justificado en casos muy seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;En qu&#233; pacientes est&#225; indicado iniciar un tratamiento farmacol&#243;gico&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se suele afirmar que el umbral diagn&#243;stico&#44; determinado por la densitometr&#237;a&#44; no conlleva necesariamente el establecimiento de un tratamiento farmacol&#243;gico y que debe distinguirse claramente del umbral de intervenci&#243;n terap&#233;utica&#44; tanto la National Osteoporosis Foundation como el Comit&#233; de Expertos de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud han realizado recomendaciones concretas&#44; basadas en los valores densitom&#233;tricos&#46; Existen otros condicionantes&#44; como las fracturas previas&#44; la edad y otros factores de riesgo de fractura&#44; los potenciales efectos secundarios&#44; la observancia del tratamiento y las consideraciones de coste&#47;efectividad&#44; que tambi&#233;n hay que tener en cuenta al tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; Bas&#225;ndose en esto&#44; el panel considera que est&#225; indicado iniciar tratamiento farmacol&#243;gico en las siguientes circunstancias&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En la menopausia espont&#225;nea precoz &#40;&#60; 45 a&#241;os&#41; y la quir&#250;rgica &#40;cualquier edad&#41;&#44; se ha de tomar la decisi&#243;n terap&#233;utica seg&#250;n el resultado de la densitometr&#237;a y la presencia de otros factores de riesgo&#46; En caso de s&#237;ndrome climat&#233;rico&#44; estar&#237;an indicados los estr&#243;genos&#44; teniendo en cuenta el an&#225;lisis pormenorizado de riesgos y beneficios comentado anteriormente y la opini&#243;n de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Osteoporosis &#40;DMO &#60; &#173;2&#44;5 en la puntuaci&#243;n T&#44; en columna y&#47;o f&#233;mur&#41; con o sin fracturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Fractura por traumatismo de baja intensidad&#44; independientemente del valor de DMO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mujeres posmenop&#225;usicas con osteopenia aislada&#44; el riesgo de fractura es bajo&#46; En estos casos y debido a una serie de factores &#40;duraci&#243;n prolongada del tratamiento&#44; posibles efectos adversos&#44; elevado &#237;ndice de incumplimiento terap&#233;utico y la falta de evidencia de relaci&#243;n coste-efectividad favorable&#41;&#44; se aconseja individualizar la instauraci&#243;n de tratamiento&#44; que se reservar&#225; a casos muy concretos&#44; como las mujeres cercanas a la osteoporosis y&#47;o con otros factores de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Durante cu&#225;nto tiempo se debe mantener el tratamiento y c&#243;mo valorar su eficacia&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado datos de la eficacia y seguridad del alendronato hasta 10 a&#241;os&#44; risedronato y etidronato hasta 7 a&#241;os&#44; calcitonina hasta 5 a&#241;os&#44; raloxifeno hasta 6 a&#241;os y del ranelato de estroncio hasta 5 a&#241;os en res&#250;menes presentados en congresos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es conveniente evaluar la respuesta al tratamiento mediante densitometr&#237;a&#44; puesto que pese a todo un porcentaje de pacientes significativo contin&#250;a perdiendo DMO&#46; La pr&#225;ctica de DXA de columna y de cadera&#44; cada 2 a&#241;os&#44; es un buen m&#233;todo de valoraci&#243;n&#44; conjuntamente con la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; sobre todo de la aparici&#243;n de nuevas fracturas&#46; Los marcadores de remodelaci&#243;n &#243;sea pueden ser &#250;tiles para controlar la evoluci&#243;n precoz de la eficacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;l es el f&#225;rmaco antiosteopor&#243;tico m&#225;s indicado&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La selecci&#243;n del f&#225;rmaco debe individualizarse tomando en consideraci&#243;n el riesgo de fractura en cada paciente&#44; la eficacia antifractura demostrada en estudios controlados&#44; la DMO en columna vertebral y en tercio proximal del f&#233;mur&#44; la edad&#44; los efectos secundarios de cada f&#225;rmaco&#44; sus contraindicaciones y el cumplimiento previsto&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Panel de expertos del Documento de Consenso 2006 de la SER sobre la osteoporosis posmenop&#225;usica</p><p class="elsevierStylePara">Director&#58; Dr&#46; Daniel Roig Escofet&#46;<br></br> Coordinador&#58; Dr&#46; Llu&#237;s P&#233;rez Edo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vocales&#58; Dr&#46; Alberto Alonso Ruiz&#44; Dr&#46; Luis Arboleya Rodr&#237;guez&#44; Dr&#46; Jes&#250;s Beltr&#225;n Audera&#44; Dr&#46; Josep Blanch i Rubi&#243;&#44; Dr&#46; Manuel Caama&#241;o Freire&#44; Dr&#46; Jordi Carbonell Abell&#243;&#44; Dr&#46; Jordi Fiter Arest&#233;&#44; Dr&#46; J&#46; Alberto Garc&#237;a Vadillo&#44; Dr&#46; Jenaro Gra&#241;a Gil&#44; Dra&#46; N&#250;ria Gua&#241;abens Gay&#44; Dr&#46; Javier del Pino Montes&#44; Dr&#46; Manuel Rodr&#237;guez P&#233;rez&#44; Dr&#46; Daniel Roig Vilaseca&#44; Dr&#46; Esteban Salas Heredia&#44; Dr&#46; Antonio Torrijos Eslava&#44; Dr&#46; Jaime Zubieta Tabernero&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Panel de revisores de la SER</p><p class="elsevierStylePara">Dra&#46; Mar&#237;a Alcalde Villar&#44; Dr&#46; Luis Arboleya Rodr&#237;guez&#44; Dr&#46; Manuel Caama&#241;o Freire&#44; Dr&#46; Jenaro Gra&#241;a Gil&#44; Dra&#46; Susana Holgado P&#233;rez&#44; Dra&#46; Est&#237;baliz Loza Santamar&#237;a&#44; Dr&#46; Manuel Rodr&#237;guez P&#233;rez&#44; Dr&#46; Daniel Roig Vilaseca&#44; Dr&#46; Jaime Zubieta Tabernero&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Bibliograf&#237;a general</p><p class="elsevierStylePara">American Association of Clinical Endocrinologist medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis&#44; 2001 edition&#44; with selected updates for 2003&#46; Endocr Pract&#46; 2003&#59;9&#58; 551-64&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Beral V&#46; Million Women Study Collaborators&#46; Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study&#46; Lancet&#46; 2003&#59;362&#58;419-27&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bischoff-Ferrari HA&#44; Willet WC&#44; Wong JB&#44; Giovannuci E&#44; Dietrich T&#44; Dawson-Hughes B&#46; Fracture prevention with vitamin D supplementation&#58; a meta-analysis of randomized controlled trials&#46; JAMA&#46; 2005&#59;293&#58;2257-64&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Black DM&#44; Cummings SR&#44; Karpf DB&#44; Cauley JA&#44; Thompson DE&#44; Nevitt MC&#44; et al&#46; Randomized trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures&#46; Lancet&#46; 1996&#59;348&#58;1535-41&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Black DM&#44; Greenspan SL&#44; Ensrud KE&#44; Palermo L&#44; McGowan JA&#44; Lang TF&#44; et al&#46; The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis&#46; N Engl J Med&#46; 2003&#59;349&#58; 1207-15&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Boonen S&#44; Nijs J&#44; Borghs H&#44; Peeters H&#44; Vanderschueren D&#44; Luyten FP&#46; Identifying postmenopausal women with osteoporosis by calcaneal ultrasound&#44; metacarpal digital X-ray radiogrametry and phalangeal radiographic absorptiometry&#58; a comparative study&#46; Osteoporosis Int&#46; 2005&#59;16&#58;93-100&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bone HG&#44; Hosking D&#44; Devogelaer JP&#44; Tucci JR&#44; Emkey RD&#44; Tonino RP&#44; et al&#46; Ten years&#39; experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women&#46; N Engl J Med&#46; 2004&#59; 350&#58;1189-99&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cosman F&#44; Nieves J&#44; Woelfert L&#44; Formica C&#44; Gordon S&#44; Shen V&#44; et al&#46; Parathyroid hormone added to established hormone therapy&#58; effects on vertebral fractures and maintenance of bone mass after parathyroid hormone withdrawal&#46; J Bone Miner Res&#46; 2001&#59;16&#58;925-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Chapuy MC&#44; Arlot M&#44; Duboeuf F&#44; Brun J&#44; Crouzet B&#44; Arnaud S&#44; et al&#46; Vitamin D<span class="elsevierStyleInf">3</span> and calcium to prevent hip fractures in elderly women&#46; N Engl J Med&#46; 1992&#59;327&#58;1637-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Chesnut CH&#44; Silverman S&#44; Andriano K&#44; Genant H&#44; Gimona A&#44; Harris S&#44; et al&#46; A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteporosis&#58; 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Vol. 3. Núm. SE1.
Páginas 26-33 (marzo 2007)
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Documento de Consenso 2006 de la Sociedad Española de Reumatología sobre la osteoporosis posmenopáusica
Spanish Rheumatology Society Consensus Document 2006 on postmenopausal osteoporosis
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TABLA 1. Factores relacionados con la osteoporosis
TABLA 2. Fármacos disponibles para el tratamiento de la osteoporosis
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Introducción

La realización de este «Tercer documento de osteoporosis» surge de la necesidad de la puesta al día de las novedades más relevantes sobre el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento de esta enfermedad. Un panel de expertos elaboró una serie de preguntas que respondían a estos objetivos y fueron planteadas a un grupo de reumatólogos con entrenamiento en el análisis sistemático de la evidencia científica.

En una segunda fase, el panel de expertos analizó las respuestas elaboradas siguiendo una metodología rigurosa de revisión sistemática de la evidencia, resumiendo sus conclusiones y actualizando los contenidos susceptibles de modificación del documento anterior (Segundo Documento de la Sociedad Española de Reumatología sobre la osteoporosis posmenopáusica. Rev Esp Reumatol. 2003;30:565-73). Las recomendaciones están basadas en el resultado del análisis de la evidencia científica y en la experiencia de los miembros del panel, que resolvían por consenso las dudas existentes en los puntos no resueltos por estudios científicos.

Primera parte: diagnóstico

¿Qué es la osteoporosis?

La osteoporosis, según se ha definido en la conferencia de consenso del National Institute of Health (NIH), es una enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone al aumento del riesgo de fractura. La resistencia ósea refleja la integración de la densidad y la calidad óseas. A su vez, la densidad ósea está determinada por el valor máximo de masa ósea y la magnitud de su pérdida, mientras que la calidad ósea depende de la arquitectura, el recambio óseo, la acumulación de microlesiones y la mineralización.

Las fracturas son la consecuencia clínica de la osteoporosis y pueden producirse en cualquier localización, aunque las más relevantes son las del fémur proximal, el antebrazo distal y la columna vertebral. Aproximadamente, el 40% de las mujeres caucásicas tendrán al menos una fractura osteoporótica después de los 50 años. Fundamentalmente porque la masa ósea disminuye con la edad, la incidencia de fracturas aumenta exponencialmente y llega a ser un problema sanitario de gran magnitud en la población senil, un sector demográfico cada vez más numeroso.

¿Qué se considera fractura osteoporótica?

Se entiende por fractura osteoporótica o por fragilidad ósea la ocasionada por un traumatismo de bajo impacto. Una caída estando de pie a nivel del suelo o en sedestación está incluida en este concepto. Se excluyen las fracturas que ocurren como consecuencia de una práctica deportiva o un accidente.

¿Qué datos son importantes en la anamnesis y en la exploración física?

Ante la sospecha de osteoporosis, el interrogatorio debe hacer hincapié en algunos datos de especial interés, relacionados con esta enfermedad. Los antecedentes personales tienen una relevancia especial en la osteoporosis: los hábitos alimentarios, sobre todo la ingesta de productos lácteos, el tiempo de exposición solar, la actividad física, los tóxicos como el alcohol y el tabaco, la historia ginecológica y los antecedentes patológicos relacionados con la osteoporosis (tabla 1).

Conviene recordar que la osteoporosis, por sí misma, es asintomática si no ha habido fractura. Cuando ésta se ha producido, debemos preguntar cuál ha sido su desencadenante. Es aconsejable descartar la presencia de una fractura vertebral cuando el paciente presenta un dolor vertebral intenso que en ocasiones adquiere características inflamatorias, aunque no debemos olvidar que más de la mitad de las fracturas vertebrales son asintomáticas. Si se ha producido alguna fractura periférica, es muy posible que se haya realizado tratamiento quirúrgico, cuyas características conviene precisar.

En la exploración física debe constatarse el peso y la talla, ya que es conocida la relación entre el índice de masa corporal y la densidad mineral ósea (DMO). La disminución de la talla en las pacientes osteoporóticas puede deberse a la aparición de nuevas fracturas vertebrales o al aumento de las anteriores. La exploración física debe ser la habitual, insistiendo en la del aparato locomotor.

La visión del médico debe ser general, teniendo en cuenta que la osteoporosis se presenta a edades en que son comunes otras enfermedades reumáticas, sobre todo las degenerativas articulares, y conviene diferenciar la osteoporosis de otras manifestaciones que no tienen ninguna relación con ella. El diagnóstico de osteoporosis se hace por exclusión, después de descartar otras causas compatibles con las manifestaciones clínicas del paciente.

¿Qué datos de laboratorio tienen interés en una paciente con osteoporosis?

La osteoporosis posmenopáusica no causa alteraciones en las determinaciones habituales de laboratorio. Ninguna prueba sirve para el diagnóstico, pero algunas pueden ser útiles para descartar otras enfermedades.

En general es suficiente practicar las siguientes: velocidad de sedimentación globular, hemograma, fosfatasa alcalina, creatinina, calcio y fósforo en suero y calciuria. En presencia de fractura vertebral, se debe realizar las pruebas necesarias para descartar otras enfermedades que pueden cursar también con fractura vertebral, como neoplasias metastásicas o primitivas, mieloma, espondilitis y otras. Es recomendable solicitar, al menos la primera vez que se valora a la paciente, determinaciones de 25-OH-vitamina D y/o parathormona (PTH) intacta y hormona tiroestimulante (TSH).

El grado de recambio óseo se puede analizar mediante determinaciones bioquímicas, que incluyen marcadores de formación como la osteocalcina, el propéptido aminoterminal del procolágeno I (PINP) y la fosfatasa alcalina ósea y marcadores de resorción, entre los que se incluyen los telopéptidos carboxiterminales y aminoterminales del colágeno I (CTx y NTx). Los marcadores de desarrollo más reciente superan en sensibilidad y especificidad a los marcadores clásicos, fosfatasa alcalina total e hidroxiprolina. Los marcadores óseos no son útiles para el diagnóstico y no se recomienda su determinación sistemática en la evaluación del paciente con osteoporosis. Sin embargo, su medición asociada a otros factores de riesgo puede ser útil para identificar un mayor riesgo de fractura y, en particular, para valorar de forma precoz la respuesta a un tratamiento tanto anticatabólico como anabólico, por lo que su determinación puede ayudar en la toma de decisiones terapéuticas puntuales. Para su correcta interpretación hay que tener en cuenta su gran variabilidad biológica y recordar que tienen un ritmo circadiano y, por ello, es necesario fijar un horario adecuado para la obtención de las muestras.

¿Cuándo es aconsejable solicitar radiografías de columna?

Las radiografías de columna tienen poca utilidad en el diagnóstico de osteoporosis, debido a su escasa sensibilidad, excepto en los casos con fracturas. Dada la importancia de una fractura previa en la valoración del riesgo de fractura, cuando se ha detectado una disminución de la DMO, es conveniente disponer de radiografías vertebrales para detectar fracturas asintomáticas.

El diagnóstico de fractura vertebral se establecerá mediante la valoración de dos radiografías laterales, una de la columna dorsal que abarque de D4 a D11 y otra de columna lumbar (CL) que comprenda desde D11 hasta la primera vértebra sacra. Las proyecciones anteroposteriores (AP) no son imprescindibles para el diagnóstico, pero pueden aportar información adicional. No se dispone de criterios morfológicos de fractura vertebral universalmente aceptados. No obstante, en la práctica clínica se acepta que hay fractura cuando se constata, en la radiografía lateral, una significativa reducción de altura en un cuerpo vertebral. En la mayoría de los estudios de la población y ensayos clínicos, se considera que hay fractura cuando la disminución de altura es superior al 20%. La reducción porcentual se obtiene de la comparación de la altura del borde anterior o medial del cuerpo vertebral con el borde posterior en el caso de una fractura cuneiforme o bicóncava, o con la de la vértebra adyacente en el caso de un aplastamiento.

Las radiografías resultan útiles, además, para valorar la presencia de calcificaciones aórticas, espondiloartrosis e hiperostosis, entre otras condiciones que pueden incrementar artificialmente la DMO de la columna vertebral, así como para el diagnóstico diferencial de otras enfermedades

¿Cuáles son las indicaciones para la realización de la densitometría ósea?

El cribado densitométrico de la población posmenopáusica no ha demostrado una relación de coste-efectividad favorable. Por este motivo, la indicación de realizar una densitometría debe basarse en criterios que nos permitan seleccionar a las pacientes en función de factores de riesgo clínicos, con el objetivo de que la utilización de esta tecnología resulte eficiente.

Auspiciados por varios organismos nacionales e internacionales, han aparecido diversos criterios de indicación de densitometría. Faltan evidencias de suficiente relevancia, que permitan establecer unas recomendaciones unánimes. Por otra parte, muchos de estos criterios no han sido validados. Debido a estas consideraciones, las recomendaciones de este panel son:

1. Es indispensable, antes de solicitar una densitometría, tener la seguridad de que el resultado de ésta va a influir en la decisión terapéutica y que la mujer acepta esta condición.

2. La densitometría está justificada en mujeres con menopausia precoz y en posmenopáusicas con uno o más factores de riesgo de pérdida aumentada de masa ósea (tabla 1). También está indicada en pacientes con sospecha radiográfica de osteoporosis.

3. Teniendo en cuenta que un significativo porcentaje de mujeres posmenopáusicas sin ningún factor de riesgo clínico presenta osteoporosis (DMO < ­2,5 en la puntuación T), consideramos que no hay una justificación clara para negar la realización de densitometría a una mujer posmenopáusica que lo solicite.

¿Cuál es la técnica densitométrica recomendada?

Se considera que la técnica óptima y el patrón de referencia para determinar la DMO es la absorciometría radiográfica de doble energía (Dual Energy X-ray Absorciometry, DXA), por su precisión, su escasa radiación y la posibilidad de realizarla tanto en el esqueleto axial como periférico. La DMO predice mejor el riesgo de fractura en la región analizada. Dado que las fracturas de mayor trascendencia son las de cadera y columna, se recomienda realizar las exploraciones en estas dos localizaciones, teniendo en cuenta que la precisión puede resultar afectada por artefactos asociados a cambios degenerativos y/o calcificaciones vasculares.

La precisión o reproducibilidad a largo plazo de la densitometría en CL y fémur, expresada como coeficiente de variación, varía según la zona de medición y el aparato utilizado entre el 1 y el 2%. Para detectar cambios significativos con un intervalo de confianza (IC) del 95%, éstos deben ser, como mínimo, 2,8 veces el coeficiente de variación. Puesto que el porcentaje de pérdida de masa ósea en mujeres posmenopáusicas es de 0,5-2% y la mayoría de los tratamientos aumentan la DMO entre el 1 y el 6% a los 3 años, únicamente los instrumentos muy precisos podrán detectar variaciones a corto plazo. Si se estima indicado realizar densitometría de control deben efectuarse en CL AP y cadera. Aunque los mayores cambios se detectan en CL es útil monitorizar también la cadera pues es menos dependiente de artefactos provocados por cambios degenerativos. Teniendo en cuenta los errores de precisión indicados se recomienda realizar los controles densitométricos cada 2-3 años.

Se ha observado que algunas pacientes tratadas que pierden masa ósea el primer año pueden ganarla durante el segundo año. Por ello, no se debe modificar una intervención terapéutica en pacientes que pierdan masa ósea durante el primer año.

Se dispone de otras técnicas para medir la DMO en el esqueleto periférico, como la DXA de falange, rodilla y calcáneo y los ultrasonidos. Se caracterizan por su menor coste, fácil manejo y mayor rapidez de exploración en comparación con la DXA central, pero su precisión es baja. Son útiles para predecir aumento del riesgo de fractura cuando es imposible realizar una DXA de columna y/o cadera. No obstante, debemos tener en cuenta que la DXA central es la única técnica que se debe utilizar en el seguimiento de la mujer posmenopáusica y en la evaluación de la respuesta terapéutica en la osteoporosis, ya que el resto de las tecnologías disponibles no han demostrado utilidad, debido a diferentes causas (error de precisión más elevado, respuestas al tratamiento diferentes en regiones periféricas). Una técnica en desarrollo es la tomografía computarizada cuantitativa periférica (pQTC), cuya utilidad futura aún no podemos establecer.

Segunda parte: tratamiento

¿Qué medidas no farmacológicas debemos recomendar?

Estas medidas deben aconsejarse a toda la población, con especial énfasis a las mujeres con factores de riesgo, baja masa ósea o fracturas. En general, son recomendaciones encaminadas a mejorar la salud general, como la práctica de ejercicio físico, eliminar los hábitos tóxicos y realizar una dieta adecuada. En los ancianos y discapacitados es importante añadir las medidas necesarias para reducir el riesgo de caídas.

No se conoce cuáles son la magnitud, el tipo y la duración del ejercicio físico óptimo para mantener una masa ósea normal. En todo caso, hay que evitar el sedentarismo y recomendar una actividad física moderada, específica para cada individuo, teniendo en cuenta su edad, estado físico y la presencia de otras enfermedades.

A los adultos se recomienda una ingesta diaria de calcio de 1.000 mg y de 1.200-1.500 mg durante el embarazo, lactancia y posmenopausia. No siempre la dieta habitual aporta estos requerimientos, por lo que en ocasiones hay que añadir suplementos farmacológicos, aunque recordando que el calcio, utilizado de manera aislada, no ha demostrado efecto significativo sobre la incidencia de fracturas en mujeres con osteoporosis posmenopáusica. En la población adulta es frecuente la existencia de concentraciones séricas bajas de vitamina D. Aunque la eficacia real del aporte de vitamina D en la prevención de fracturas es un tema muy debatido, probablemente su acción depende de la dosis utilizada. En pacientes que reciben tratamiento anticatabólico es aconsejable garantizar un aporte de 1.000 a 1.500 mg de calcio y de 800 UI de vitamina D al día.

En los ancianos o discapacitados, sobre todo si tienen osteoporosis, deben extremarse las medidas encaminadas a reducir el riesgo de caídas, promoviendo el uso de bastones, evitando o reduciendo la dosis de psicofármacos, evaluando y tratando las alteraciones visuales y adaptando la vivienda. En poblaciones de alto riesgo de caída, deberá evaluarse la prescripción de protectores de cadera. También es recomendable una adecuada ingesta de proteínas y una exposición solar moderada.

¿Cómo debe tratarse la fractura vertebral aguda?

El objetivo del tratamiento es la reducción del dolor y la recuperación funcional. Si se indica reposo absoluto, se debe intentar la reincorporación a la sedestación y a la marcha en el mínimo tiempo posible. Para reducir el dolor son convenientes los analgésicos, del tipo adecuado a la magnitud del dolor. En los casos en que el dolor alcance una intensidad relevante y hayan fracasado los analgésicos convencionales, se aconseja utilizar opioides, siguiendo las recomendaciones del «Documento de Consenso de la SER», recientemente publicado. Durante el episodio agudo puede estar indicada la prescripción de ortesis, que se deberán utilizar con precaución, pues una inmovilidad raquídea excesiva podría incrementar la osteoporosis. Una vez conseguido el control del dolor agudo, puede ser útil la evaluación de rehabilitación por los especialistas correspondientes.

En pacientes con fractura vertebral aguda cuyo dolor no responde a las medidas anteriores, puede valorarse la indicación de vertebroplastia o cifoplastia. Estas técnicas consiguen un rápido efecto analgésico y reducen el período de inmovilización en un elevado porcentaje de pacientes a corto-medio plazo. No obstante, no disponemos de ensayos clínicos controlados, fundamentalmente por las características de la técnica, y la seguridad a medio-largo plazo no ha sido suficientemente establecida, por lo que, por el momento, no podemos recomendar la generalización de estos procedimientos.

¿Qué fármacos podemos utilizar en la osteoporosis?

El objetivo primario del tratamiento farmacológico de la osteoporosis es reducir el riesgo de fractura. En el momento actual, existen tres categorías de fármacos antiosteoporóticos: anticatabólicos, que actúan frenando la resorción ósea; anabólicos, cuya acción principal se produce estimulando la osteoformación, y de acción mixta, con propiedades anticatabólicas y anabólicas (tabla 2).

Fármacos anticatabólicos

Tratamiento hormonal: estrógenos

Los estrógenos, por vía oral o transdérmica, han demostrado su capacidad para reducir la incidencia de fracturas vertebrales y periféricas. A pesar de su acción beneficiosa sobre el hueso, su recomendación debe decidirse después de comparar los riesgos y beneficios, ya que hay evidencia suficiente para afirmar que los estrógenos aumentan el riesgo de cáncer de mama, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular y tromboembolia venosa. En estas circunstancias es dudoso que tengan alguna indicación en el tratamiento de la osteoporosis, ya que disponemos de otros fármacos que, manteniendo una eficacia igual o superior, presentan mayor seguridad. En todo caso, hay que informar a la mujer, con detalle, de los posibles riesgos y los beneficios del tratamiento y de las alternativas existentes.

En pacientes posmenopáusicas que utilicen estrógenos para el tratamiento de los trastornos climatéricos u otras alteraciones ginecológicas, es preciso controlar la evolución de la DMO, sobre todo si se prescriben a dosis bajas, valorándose la asociación de bisfosfonatos si se objetiva osteoporosis densitométrica o aparición de fracturas por fragilidad. Finalmente, al suspender la terapia estrogénica debe realizarse una valoración clínica y densitométrica y prescribir tratamiento antiosteoporótico si estuviera indicado, teniendo en cuenta que el efecto positivo de los estrógenos en el hueso desaparece tras su retirada.

Calcitonina

La calcitonina de salmón, administrada por vía intranasal a dosis de 200 UI/día, reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales previas, pero no el riesgo de fracturas periféricas. Presenta un moderado efecto analgésico en la raquialgia secundaria a fractura vertebral reciente. Sus efectos adversos más frecuentes son rinitis, sequedad nasal, rubefacción, náuseas y vómitos.

Etidronato

El etidronato, a dosis de 400 mg/día por vía oral en ciclos de 2 semanas cada trimestre, reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres osteoporóticas, pero no hay evidencia sobre su acción en las fracturas no vertebrales. En ocasiones puede causar intolerancia digestiva. Está contraindicado en estenosis y acalasia esofágicas, en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 35 ml/min) y en la hipocalcemia.

Alendronato

El alendronato, a dosis de 10 mg/día vía oral, reduce de forma significativa el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluidas las de cadera, en mujeres con osteoporosis posmenopáusica con y sin fracturas. En la actualidad la forma más común de administración del alendronato es una dosis única de 70 mg cada semana, y desde hace poco está disponible una presentación que agrega 2.800 UI de colecalciferol a los 70 mg de alendronato. Su efecto adverso más frecuente es la intolerancia digestiva o dispepsia. Se han descrito casos aislados de esofagitis, generalmente asociados a la toma inadecuada del fármaco. Está contraindicado en estenosis y acalasia esofágicas, la hipocalcemia y la insuficiencia renal grave.

Risedronato

El risedronato, a dosis de 5 mg/día por vía oral, ha demostrado su efecto beneficioso en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluidas las de cadera, en mujeres posmenopáusicas osteoporóticas con y sin fracturas. Los efectos adversos y las contraindicaciones son similares a los del alendronato.

Ibandronato

El ibandronato ha mostrado eficacia en la prevención de fracturas vertebrales a dosis de 2,5 mg/día por vía oral en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis establecida. Es el único bisfosfonato de administración en dosis única mensual de 150 mg.

Raloxifeno

Es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos que ha demostrado su capacidad para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenopáusica con y sin fracturas. No se ha demostrado eficacia en reducir el riesgo de fracturas no vertebrales. Tiene un efecto beneficioso en el perfil lipídico y disminuye la incidencia de cáncer de mama con receptor estrogénico positivo. Se administra por vía oral a dosis de 60 mg/día sin relación con la ingesta de alimentos. Entre sus efectos secundarios más frecuentes destacan los calambres y los sofocos. Ocasionalmente se asocia a episodios tromboembólicos venosos, por lo que está contraindicado en mujeres con antecedentes o riesgo elevado de enfermedad tromboembólica.

Fármacos anabólicos

Análogos de la parathormona

La teriparatida, fragmento recombinante 1-34 de la PTH humana, es el primer fármaco aprobado por la FDA con acción estimuladora de la formación ósea. Se ha comprobado que aumenta la DMO y disminuye el riesgo de fractura vertebral y no vertebral en la mujer posmenopáusica con fracturas previas en tratamiento continuado durante 18 meses. La dosis recomendada es de 20 mg en inyección diaria subcutánea. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, cefalea, calambres en miembros inferiores y mareos. Existen estudios en marcha para establecer su eficacia y seguridad a largo plazo. Actualmente su uso está indicado en mujeres con osteoporosis grave y no como prevención.

Otra molécula del mismo grupo es la PTH 1-84, cuya estructura es idéntica a la humana de cadena completa. En dosis de 100 μg/día por vía subcutánea ha mostrado eficacia antifractura en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis.

Fármacos de acción mixta

Ranelato de estroncio

Se trata del único fármaco disponible con un mecanismo de acción dual. Se administra a dosis de 2 g/día diluidos en agua en ayunas, preferiblemente por la noche. Ha demostrado eficacia en la reducción del riesgo de fractura vertebral y no vertebral en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. Sus efectos secundarios más frecuentes son la dispepsia y las diarreas. Ocasionalmente puede originar tromboembolias, por lo que está contraindicado en pacientes con riesgo tromboembólico elevado. En el seguimiento densitométrico debe tenerse en cuenta que la DMO obtenida con el tratamiento se ha de corregir por una constante debido a la mayor absorción de los RX por el estroncio (aproximadamente dividir por 2).

Terapia combinada y secuencial

Los análogos de la PTH se pueden administrar de forma secuencial con anticatabólicos. Se ha demostrado que la mayor eficacia se consigue instaurando un bisfosfonato al finalizar el ciclo de 18 meses de teriparatida. No se aconseja su administración concomitante con anticatabólicos.

Se ha ensayado la asociación de estrógenos con etidronato, alendronato, risedronato y PTH 1-34. La administración combinada de estos fármacos determina, en la mayor parte de los casos, un mayor incremento de DMO que la monoterapia, pero no hay evidencia de que mejore la eficacia antifractura. Únicamente el uso combinado de estrógenos y teriparatida ha mostrado una reducción significativa de nuevas fracturas vertebrales. En un estudio de muy reciente publicación se demuestra que no hay sinergia en el uso combinado de alendronato y PTH 1-84 respecto a los cambios en la DMO.

El tratamiento combinado con anticatabólicos no puede recomendarse de forma generalizada, dado que no se ha demostrado que mejore la eficacia antifractura. No obstante, las combinaciones de estos fármacos se toleran bien y no tienen efectos negativos en el tejido óseo, por lo que su uso podría estar justificado en casos muy seleccionados.

¿En qué pacientes está indicado iniciar un tratamiento farmacológico?

Aunque se suele afirmar que el umbral diagnóstico, determinado por la densitometría, no conlleva necesariamente el establecimiento de un tratamiento farmacológico y que debe distinguirse claramente del umbral de intervención terapéutica, tanto la National Osteoporosis Foundation como el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud han realizado recomendaciones concretas, basadas en los valores densitométricos. Existen otros condicionantes, como las fracturas previas, la edad y otros factores de riesgo de fractura, los potenciales efectos secundarios, la observancia del tratamiento y las consideraciones de coste/efectividad, que también hay que tener en cuenta al tomar una decisión terapéutica. Basándose en esto, el panel considera que está indicado iniciar tratamiento farmacológico en las siguientes circunstancias:

­ En la menopausia espontánea precoz (< 45 años) y la quirúrgica (cualquier edad), se ha de tomar la decisión terapéutica según el resultado de la densitometría y la presencia de otros factores de riesgo. En caso de síndrome climatérico, estarían indicados los estrógenos, teniendo en cuenta el análisis pormenorizado de riesgos y beneficios comentado anteriormente y la opinión de la paciente.

­ Osteoporosis (DMO < ­2,5 en la puntuación T, en columna y/o fémur) con o sin fracturas.

­ Fractura por traumatismo de baja intensidad, independientemente del valor de DMO.

En mujeres posmenopáusicas con osteopenia aislada, el riesgo de fractura es bajo. En estos casos y debido a una serie de factores (duración prolongada del tratamiento, posibles efectos adversos, elevado índice de incumplimiento terapéutico y la falta de evidencia de relación coste-efectividad favorable), se aconseja individualizar la instauración de tratamiento, que se reservará a casos muy concretos, como las mujeres cercanas a la osteoporosis y/o con otros factores de riesgo.

¿Durante cuánto tiempo se debe mantener el tratamiento y cómo valorar su eficacia?

Se han publicado datos de la eficacia y seguridad del alendronato hasta 10 años, risedronato y etidronato hasta 7 años, calcitonina hasta 5 años, raloxifeno hasta 6 años y del ranelato de estroncio hasta 5 años en resúmenes presentados en congresos.

Es conveniente evaluar la respuesta al tratamiento mediante densitometría, puesto que pese a todo un porcentaje de pacientes significativo continúa perdiendo DMO. La práctica de DXA de columna y de cadera, cada 2 años, es un buen método de valoración, conjuntamente con la evaluación clínica, sobre todo de la aparición de nuevas fracturas. Los marcadores de remodelación ósea pueden ser útiles para controlar la evolución precoz de la eficacia.

¿Cuál es el fármaco antiosteoporótico más indicado?

La selección del fármaco debe individualizarse tomando en consideración el riesgo de fractura en cada paciente, la eficacia antifractura demostrada en estudios controlados, la DMO en columna vertebral y en tercio proximal del fémur, la edad, los efectos secundarios de cada fármaco, sus contraindicaciones y el cumplimiento previsto.


Panel de expertos del Documento de Consenso 2006 de la SER sobre la osteoporosis posmenopáusica

Director: Dr. Daniel Roig Escofet.

Coordinador: Dr. Lluís Pérez Edo.

Vocales: Dr. Alberto Alonso Ruiz, Dr. Luis Arboleya Rodríguez, Dr. Jesús Beltrán Audera, Dr. Josep Blanch i Rubió, Dr. Manuel Caamaño Freire, Dr. Jordi Carbonell Abelló, Dr. Jordi Fiter Aresté, Dr. J. Alberto García Vadillo, Dr. Jenaro Graña Gil, Dra. Núria Guañabens Gay, Dr. Javier del Pino Montes, Dr. Manuel Rodríguez Pérez, Dr. Daniel Roig Vilaseca, Dr. Esteban Salas Heredia, Dr. Antonio Torrijos Eslava, Dr. Jaime Zubieta Tabernero.


Panel de revisores de la SER

Dra. María Alcalde Villar, Dr. Luis Arboleya Rodríguez, Dr. Manuel Caamaño Freire, Dr. Jenaro Graña Gil, Dra. Susana Holgado Pérez, Dra. Estíbaliz Loza Santamaría, Dr. Manuel Rodríguez Pérez, Dr. Daniel Roig Vilaseca, Dr. Jaime Zubieta Tabernero.


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