Reumatología clínica en imágenes
Mujer diagnosticada de espondilitis anquilosante con dolor dorsolumbar
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No tuvo fiebre ni cuadro constitucional acompañantes y no tenía antecedentes traumáticos.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física se objetivó dolor a la palpación de apófisis espinosas dorsolumbares, un test de Schober modificado de 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, distancia dedos-suelo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, distancia occipucio-pared de 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, expansión torácica de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Funcional Index) de 51 y BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) de 48.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pruebas de laboratorio destacaba: hemoglobina, 11,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (12–15); volumen corpuscular medio, 83,20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl (78–100); velocidad de sedimentación globular, 25 (0-20), y PCR, 5,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l (0–5). La bioquímica, el proteinograma y el sistemático de orina fueron normales. El PPD fue positivo (11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), con radiografía de tórax normal. Los hemocultivos, la serología de <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> y los bacilos ácido-alcohol resistentes en orina resultaron negativos. La paciente aportaba radiografía de columna lumbar en la que se apreciaba acuñamiento anterior de D12, no visto en placas previas, osteopenia y cuadratura de los cuerpos vertebrales. Se completó el estudio con una resonancia magnética (RM) de columna dorsal STIR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>) que mostraba una imagen hiperintensa en T2 con supresión grasa compatible con una lesión de Anderson de grado C1 (edema en cuerpo vertebral) a nivel de D7 y D8; una lesión hiperintensa en T2 a nivel de L1-L2 compatible con una lesión de Anderson grado C2 (recambio graso) y un acuñamiento anterior osteoporótico a nivel de D12 sin signos de edema. Se realizó también una densitometría ósea que mostraba datos de osteopenia lumbar <span class="elsevierStyleItalic">(T-score,</span> -2,2; <span class="elsevierStyleItalic">Z-score,</span> -0,86) y femoral <span class="elsevierStyleItalic">(T-score,</span> -1,8; <span class="elsevierStyleItalic">Z-score,</span> -0,62).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Diagnóstico y evolución</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos hallazgos se diagnosticó de espondilodiscitis aséptica a nivel de D7-D8 y L1-L2, junto con aplastamiento vertebral de D12 de origen osteoporótico. Se inició tratamiento anti-TNF en julio de 2004, con etanercept a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces a la semana, ante la falta de respuesta a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y sulfasalazina. Se realizó conjuntamente quimioprofilaxis con isoniazida durante 9 meses ante el resultado positivo del PPD y tratamiento con calcio y vitamina D por los hallazgos densitométricos. A las 4 semanas de inicio del tratamiento, la paciente mejoró clínicamente con desaparición del dolor dorsolumbar y normalización de los reactantes de fase aguda. En la exploración presentaba un test de Schober modificado de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, distancia dedos-suelo de 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, BASFI de 11 y BASDAI de 0. En enero de 2005 se realizó una RM de columna dorsal STIR de control (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>) en la que no había signos de actividad inflamatoria osteodiscal a nivel de D7-D8. Al año de tratamiento se observó también una mejoría en los valores de la densitometría ósea (lumbar: <span class="elsevierStyleItalic">T-score,</span> -1,35, y femoral: <span class="elsevierStyleItalic">T-score,</span> -0,02) con respecto a la previa. La paciente continúa actualmente asintomática con la terapia anti-TNFα.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusión</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espondilitis anquilosante (EA), considerada como el prototipo de las espondiloartritis, es una enfermedad reumática inflamatoria crónica que se inicia entre la segunda y la tercera décadas de la vida, con una prevalencia del 0,1-1,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La enfermedad se caracteriza por inflamación de las articulaciones sacroilíacas, entesis y articulaciones periféricas. La afectación axial se presenta como espondilitis, espondilodiscitis y artritis de las articulaciones apofisarias, con dolor lumbar y/o en nalgas de carácter inflamatorio como síntoma principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. La discitis aséptica, descrita por Andersson en 1937, es una manifestación poco frecuente de la EA, se caracteriza por lesiones erosivas de la unión discovertebral de patogenia desconocida, en la que se han implicado factores inflamatorios, entesopatía severa progresiva y factores mecánicos, como los desplazamientos vertebrales por la inestabilidad originada por la afección de las articulaciones interapofisarias o como la seudoartrosis en relación con focos de fractura adyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La discitis suele asociarse a estadios avanzados de la enfermedad con una sacroileítis radiológica grado III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es importante realizar siempre un diagnóstico diferencial de la espondilodiscitis aséptica con infecciones (piógenas, brucelosis, tuberculosis), traumatismos (fracturas osteoporóticas, seudoartrosis tras foco de fractura mal tratada o no diagnosticada), neoplasias (mieloma, metástasis óseas), sarcoidosis, condrocalcinosis, osteocondrosis intervertebral y osteoartropatía neuropática. En nuestro caso se descartaron razonablemente todas estas causas mediante pruebas de laboratorio (analítica general, cultivos, serologías y PPD) e imagen (radiografía de tórax y columna lumbar y RM de columna).</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terapéuticas para la EA han estado limitadas durante las pasadas décadas. Los AINE se consideran el tratamiento estándar. Respecto a los fármacos modificadores de la enfermedad, no hay evidencia de que sean eficaces en la afección axial de la EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, únicamente la sulfasalazina posee algo de eficacia para la artritis periférica y axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Actualmente están los anti-TNFα que han revolucionado el tratamiento de la EA activa. El etanercept es una proteína de fusión recombinante del receptor TNF-IgG1, cuya eficacia ha sido demostrada con mejoría significativa en diferentes parámetros clínicos, funcionales, de calidad de vida e incluso regresión de la actividad de la enfermedad, tanto a corto como a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía convencional visualiza sólo los cambios crónicos tras 2 años de evolución de la EA, pero no permite detectar los cambios de las lesiones inflamatorias agudas. Por el contrario, la RM es una poderosa herramienta para visualizar y monitorizar las lesiones inflamatorias agudas tanto espinales como de las articulaciones sacroilíacas, lo que permite realizar un diagnóstico precoz de la EA y una mejor evaluación de la respuesta al tratamiento. Destacan dos técnicas de RM para detectar las lesiones inflamatorias activas. Por un lado estaría la técnica con gadolinio y supresión grasa y, por otro, la secuencia STIR, que presenta una mayor sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay diferentes estudios sobre la eficacia del tratamiento con etanercept en las lesiones espinales de la EA, todos ellos demuestran una mejoría del 53 al 73% de las lesiones espinales agudas valoradas por RM después del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se ha visto una regresión significativa de las lesiones espinales agudas a las 6 semanas del tratamiento y esta respuesta se mantiene tras 2 años de terapia continuada. Respecto a las lesiones espinales crónicas (esclerosis, sindesmofitos y puentes óseos), no hay cambios significativos tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. Similares resultados han sido publicados con infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Las lesiones inflamatorias agudas de las articulaciones sacroilíacas muestran una regresión moderada pero no significativa tras tratamiento con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés del caso reside en el relevante papel de la RM para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes con espondiloartropatía seronegativa, que permite decidir la actitud terapéutica más adecuada. Por otro lado, cabe destacar la eficacia clínica y la seguridad del tratamiento con etanercept para la regresión de la actividad inflamatoria en pacientes con espondilitis anquilosante.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Diagnóstico y evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2006-12-26" "fechaAceptado" => "2007-06-29" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figure 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 945 "Ancho" => 934 "Tamanyo" => 59650 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resonancia magnética de columna dorsal, corte sagital con secuencia STIR: muestra una imagen hiperintensa en T2 compatible con una lesión de Anderson de grado C1 (edema en cuerpo vertebral) a nivel de D7 y D8; una lesión hiperintensa a nivel de L1-L2 compatible con una lesión de Anderson grado C2 (recambio graso) y un acuñamiento anterior osteoporótico de D12 sin signos de edema.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figure 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 945 "Ancho" => 934 "Tamanyo" => 51661 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resonancia magnética de columna dorsal de control, corte sagital con secuencia STIR: se observa una resolución completa de la espondilodiscitis a nivel de D7-D8, con sustitución grasa y sin signos indicativos de actividad inflamatoria osteodiscal. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 120 | 30 | 150 |
| 2024 Octubre | 1044 | 154 | 1198 |
| 2024 Septiembre | 947 | 126 | 1073 |
| 2024 Agosto | 922 | 89 | 1011 |
| 2024 Julio | 873 | 108 | 981 |
| 2024 Junio | 858 | 99 | 957 |
| 2024 Mayo | 862 | 121 | 983 |
| 2024 Abril | 736 | 96 | 832 |
| 2024 Marzo | 826 | 122 | 948 |
| 2024 Febrero | 759 | 59 | 818 |
| 2024 Enero | 675 | 76 | 751 |
| 2023 Diciembre | 526 | 51 | 577 |
| 2023 Noviembre | 817 | 95 | 912 |
| 2023 Octubre | 999 | 115 | 1114 |
| 2023 Septiembre | 1058 | 95 | 1153 |
| 2023 Agosto | 965 | 39 | 1004 |
| 2023 Julio | 1096 | 124 | 1220 |
| 2023 Junio | 985 | 82 | 1067 |
| 2023 Mayo | 1296 | 139 | 1435 |
| 2023 Abril | 1015 | 66 | 1081 |
| 2023 Marzo | 1593 | 75 | 1668 |
| 2023 Febrero | 1255 | 81 | 1336 |
| 2023 Enero | 992 | 63 | 1055 |
| 2022 Diciembre | 786 | 113 | 899 |
| 2022 Noviembre | 1323 | 122 | 1445 |
| 2022 Octubre | 1233 | 103 | 1336 |
| 2022 Septiembre | 1230 | 119 | 1349 |
| 2022 Agosto | 1033 | 97 | 1130 |
| 2022 Julio | 923 | 91 | 1014 |
| 2022 Junio | 888 | 98 | 986 |
| 2022 Mayo | 1018 | 121 | 1139 |
| 2022 Abril | 1042 | 115 | 1157 |
| 2022 Marzo | 1134 | 117 | 1251 |
| 2022 Febrero | 925 | 98 | 1023 |
| 2022 Enero | 1012 | 150 | 1162 |
| 2021 Diciembre | 882 | 94 | 976 |
| 2021 Noviembre | 1125 | 134 | 1259 |
| 2021 Octubre | 1018 | 139 | 1157 |
| 2021 Septiembre | 1004 | 79 | 1083 |
| 2021 Agosto | 930 | 81 | 1011 |
| 2021 Julio | 980 | 85 | 1065 |
| 2021 Junio | 1034 | 107 | 1141 |
| 2021 Mayo | 1231 | 117 | 1348 |
| 2021 Abril | 2651 | 186 | 2837 |
| 2021 Marzo | 1492 | 101 | 1593 |
| 2021 Febrero | 1254 | 100 | 1354 |
| 2021 Enero | 1168 | 105 | 1273 |
| 2020 Diciembre | 1114 | 73 | 1187 |
| 2020 Noviembre | 1240 | 84 | 1324 |
| 2020 Octubre | 941 | 75 | 1016 |
| 2020 Septiembre | 1458 | 54 | 1512 |
| 2020 Agosto | 1574 | 82 | 1656 |
| 2020 Julio | 1605 | 71 | 1676 |
| 2020 Junio | 1540 | 67 | 1607 |
| 2020 Mayo | 1477 | 85 | 1562 |
| 2020 Abril | 1324 | 76 | 1400 |
| 2020 Marzo | 1349 | 60 | 1409 |
| 2020 Febrero | 1972 | 70 | 2042 |
| 2020 Enero | 1385 | 61 | 1446 |
| 2019 Diciembre | 1527 | 62 | 1589 |
| 2019 Noviembre | 1448 | 50 | 1498 |
| 2019 Octubre | 1828 | 69 | 1897 |
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| 2019 Febrero | 390 | 52 | 442 |
| 2019 Enero | 354 | 56 | 410 |
| 2018 Diciembre | 328 | 83 | 411 |
| 2018 Noviembre | 407 | 26 | 433 |
| 2018 Octubre | 441 | 27 | 468 |
| 2018 Septiembre | 329 | 20 | 349 |
| 2018 Agosto | 254 | 23 | 277 |
| 2018 Julio | 117 | 12 | 129 |
| 2018 Mayo | 27 | 2 | 29 |
| 2018 Abril | 312 | 13 | 325 |
| 2018 Marzo | 346 | 10 | 356 |
| 2018 Febrero | 299 | 8 | 307 |
| 2018 Enero | 242 | 13 | 255 |
| 2017 Diciembre | 238 | 19 | 257 |
| 2017 Noviembre | 290 | 20 | 310 |
| 2017 Octubre | 318 | 28 | 346 |
| 2017 Septiembre | 240 | 35 | 275 |
| 2017 Agosto | 208 | 41 | 249 |
| 2017 Julio | 181 | 12 | 193 |
| 2017 Junio | 329 | 49 | 378 |
| 2017 Mayo | 301 | 27 | 328 |
| 2017 Abril | 454 | 37 | 491 |
| 2017 Marzo | 558 | 56 | 614 |
| 2017 Febrero | 488 | 65 | 553 |
| 2017 Enero | 231 | 28 | 259 |
| 2016 Diciembre | 258 | 26 | 284 |
| 2016 Noviembre | 376 | 41 | 417 |
| 2016 Octubre | 431 | 46 | 477 |
| 2016 Septiembre | 504 | 51 | 555 |
| 2016 Agosto | 387 | 31 | 418 |
| 2016 Julio | 184 | 36 | 220 |
| 2016 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Julio | 129 | 7 | 136 |
| 2015 Junio | 228 | 27 | 255 |
| 2015 Mayo | 284 | 38 | 322 |
| 2015 Abril | 213 | 24 | 237 |
| 2015 Marzo | 389 | 20 | 409 |
| 2015 Febrero | 176 | 10 | 186 |
| 2015 Enero | 227 | 21 | 248 |
| 2014 Diciembre | 241 | 26 | 267 |
| 2014 Noviembre | 316 | 26 | 342 |
| 2014 Octubre | 295 | 19 | 314 |
| 2014 Septiembre | 232 | 24 | 256 |
| 2014 Agosto | 207 | 18 | 225 |
| 2014 Julio | 234 | 57 | 291 |
| 2014 Junio | 224 | 52 | 276 |
| 2014 Mayo | 219 | 22 | 241 |
| 2014 Abril | 204 | 17 | 221 |
| 2014 Marzo | 161 | 22 | 183 |
| 2014 Febrero | 134 | 20 | 154 |
| 2014 Enero | 112 | 19 | 131 |
| 2013 Diciembre | 136 | 17 | 153 |
| 2013 Noviembre | 128 | 10 | 138 |
| 2013 Octubre | 107 | 11 | 118 |
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| 2012 Noviembre | 20 | 7 | 27 |
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| 2009 Febrero | 7 | 0 | 7 |
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| 2008 Octubre | 83 | 0 | 83 |
| 2008 Septiembre | 73 | 0 | 73 |
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| 2008 Julio | 122 | 0 | 122 |
| 2008 Junio | 138 | 0 | 138 |
| 2008 Mayo | 225 | 0 | 225 |
| 2008 Abril | 36 | 0 | 36 |
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