Casos clínicos
Strongyloides stercolaris en un paciente con artritis reumatoide en tratamiento con etanercept
Strongyloides stercolaris in a Patient With Rheumatoid Arthritis Undergoing Treatment With Etanercept
Eva Revuelta Evrard*, Paula Virginia García Morales, Adela Gallego Flores, Asunción Sánchez Trenado, Carmen Rubio Caja
Servicio de Reumatología. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. España
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Tras una inicial mejoría clínica con este tratamiento, se debe suspenderlo en noviembre de 2005 debido a que el paciente inicia un cuadro cutáneo de infección vesiculohemorrágica por el virus de la varicela zoster, así como hepatitis viral tipo A, por lo que requiere de ingreso hospitalario. Posteriormente, en febrero de 2006, el paciente ingresa en el hospital de Manzanares por una hemorragia digestiva alta de duodeno por infestación por <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercolaris</span>, durante el cual se halla infección por candidiasis esofágica. Para tales infecciones recibe tratamiento con nistatina y con albendazol 400 cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, tras lo que queda asintomático, y no se introduce el tratamiento biológico. Tras el alta, el paciente es diagnosticado de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span>, por lo que recibe tratamiento erradicador; analíticamente presentaba anemia microcítica hipocrómica, sin aumento de reactantes de fase aguda. Tras este episodio, realiza un viaje a su país natal, donde suspende toda medicación, con lo que empeora clínicamente y recibe infiltraciones locales de corticoides, así como bolos de corticoides sistémicos.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude a la consulta de reumatología en junio de 2006 con un brote de su artritis reumatoide, con inflamación en carpos y muñecas, artralgias generalizadas y rigidez matutina de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duración, que presentaba desde hacía, aproximadamente, mes y medio antes del ingreso. Asimismo, el paciente describe diarreas amarillentas de una semana de evolución, con clínica de dolor abdominal y tenesmo, sin referir restos sanguinolentos ni mucosos. Por este motivo se decide el ingreso en planta ante la sospecha de una reinfestación del parásito. Analíticamente llamaba la atención cierta anemia microcítica hipocrómica (hemoglobina de 10,9 y hematocrito de 33,1) que ya presentaba y para la cual recibía tratamiento con hierro oral, con trombocitosis, así como aumento de los reactantes de fase aguda con VSG de 56 y PCR de 2,34, y factor reumatoide de 216,09. En el análisis de orina presentaba una posible infección de orina con nitritos positivos y bacterias en el sedimento urinario. En la muestra de heces se observan quistes de <span class="elsevierStyleItalic">Giardia lamblia</span> y larvas de <span class="elsevierStyleItalic">S</span>. <span class="elsevierStyleItalic">stercolaris</span>; el resto de las pruebas (endoscopia, serología, etc.) eran normales. Tras este hallazgo, se inicia tratamiento con metronidazol y albendazol, aunque el paciente no tolera este último, por lo que se consulta con el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal que aconseja iniciar tratamiento con ivermectina en dosis única de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, que el paciente tolera sin incidencias. Al alta se pauta dosis de prednisona de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios y metamizol para el dolor. A las 2 semanas se realiza un nuevo coprocultivo, que resulta negativo, por lo que iniciamos tratamiento con metotrexato asociado a hidroxicloroquina, dada la clínica del paciente, que continuaba presentando inflamación en las muñecas, artralgias en los hombros, manos y caderas, y rigidez matutina de más de una hora. Tras la instauración de estos FAME, el paciente presenta mejoría clínica sin brotes de inflamación articular. En un nuevo coprocultivo realizado un mes después, continúa con resultado negativo, por lo que se mantiene el tratamiento.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Discusión</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S</span>. <span class="elsevierStyleItalic">stercolaris</span> es un nematodo intestinal humano con una alta prevalencia mundial, aunque aparece más frecuentemente en regiones subtropicales, con aproximadamente 10 millones de afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Hay un estudio en el que se demuestra que la prevalencia en nuestro país está aumentando recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y aparece tanto en pacientes inmunocompetentes como en inmunodeficientes, como es el caso de nuestro paciente, así como en casos de tratamientos con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> o con terapia biológica, aunque en la literatura sólo hay un caso descrito previamente y ocurrió tras tratamiento con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, trasplantes, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, enfermedades hemáticas, malnutrición, alcoholismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y otros. Estos últimos casos presentan mayor gravedad. El parásito hembra tiene un tropismo por el aparato digestivo; deja sus huevos en su mucosa y libera larvas que abandonan el organismo por las heces; penetran en otro organismo por la piel o por ingesta, y migran por el torrente sanguíneo hacia otros órganos, como los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. En ocasiones ocurre la autoinfección, que puede existir durante años si no se trata adecuadamente. La reproducción sexual de <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides</span> ocurre al aire libre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente suele estar asintomático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, aunque puede tener manifestaciones agudas como <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> urticarial, tos, irritación traqueal, náuseas, vómitos, diarrea acuosa y dolor abdominal. Las manifestaciones crónicas son náuseas, vómitos, estreñimiento, dolor epigástrico, diarrea, pérdida de peso, episodios de hiperreactividad bronquial, urticaria, entre otros. Generalmente presentan eosinofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se trata de pacientes inmunodeficientes se puede producir un síndrome de hiperinfección, que suele ocurrir en un 1,5-2,5% de los pacientes con estrongiloidiasis, donde el paciente presenta las manifestaciones intestinales ya descritas, así como obstrucción intestinal subaguda, neumonía o hemorragia pulmonar. En estos casos se puede complicar con una infección diseminada, con una alta mortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente presenta una infestación por dos parásitos, uno de los cuales ya aparecía en febrero de 2006, unos 3 meses después de haber suspendido la terapia biológica. Sin embargo, al reinterrogar al paciente, nos comenta que ya había manifestado los síntomas intestinales desde antes de suspender la terapia, tales como diarrea, dolor abdominal y dispepsia, por lo que suponemos que el parásito había aparecido cuando aún estaba en tratamiento con etanercept. Sin embargo, lo que nos resultaba más curioso es que el paciente presentara de nuevo dicha infestación tras haber recibido el tratamiento erradicador, casi un año después de haber suspendido la terapia biológica, lo cual nos hizo pensar: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> el paciente no había realizado correctamente el tratamiento y lo suspendió antes de tiempo, por lo que se trataría de una nueva manifestación del mismo parásito, ya que no encontramos un coprocultivo realizado después de recibir el tratamiento; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> el paciente se había reinfectado en el viaje a su país natal, lo cual justificaría la aparición de <span class="elsevierStyleItalic">G</span>. <span class="elsevierStyleItalic">lamblia</span>, o <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> el paciente se había reinfectado por contacto con sus familiares cercanos. Por lo tanto, había aparecido una primera infección por <span class="elsevierStyleItalic">S</span>. <span class="elsevierStyleItalic">stercolaris</span> asociada a la terapia biológica con etanercept, como se ha descrito previamente en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y una segunda que podría tratarse de un inadecuado tratamiento erradicador de esta infección o de una nueva infección, teniendo en cuenta que el paciente estaba en tratamiento con corticoides, habiéndose descrito en la literatura esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y que además presentaba infección por <span class="elsevierStyleItalic">G</span>. <span class="elsevierStyleItalic">lamblia</span>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo más llamativo de este caso es que en las infecciones parasitarias puede aparecer una artritis como una rara complicación, en forma de poliartritis, que se asocia a clínica intestinal. En el líquido sinovial de estos pacientes no suelen aparecer larvas, describiéndose como una artritis reactiva, aunque se ha observado su presencia en alguna biopsia sinovial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Asimismo, se ha descrito el caso de un varón africano de 44 años que presentaba desde los 18 años poliartritis con HLA B27 positiva, secundaria a <span class="elsevierStyleItalic">S</span>. <span class="elsevierStyleItalic">stercoralis</span>, ya que la clínica cedió al ser tratado el parásito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Para hacer al diagnóstico diferencial entre artritis reumatoide con infección por este parásito o artritis reactiva secundaria, aparte de realizar una completa historia clínica y una exploración física exhaustiva, lo mejor es comprobar si con el tratamiento antiparasitario desaparece la clínica, o bien continúa, en cuyo caso estaríamos ante una artritis reumatoide con infección por el parásito, tal y como ocurrió en nuestro caso, ya que tras recibir tratamiento erradicador y con coprocultivo negativo, continuaba presentando artralgias y artritis, así como rigidez matutina.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento adecuado de <span class="elsevierStyleItalic">S</span>. <span class="elsevierStyleItalic">stercolaris</span> hay diversos tratamientos, como albendazol, tiabendazol e ivermectina. Sin embargo, en un estudio publicado en 2001, se describe que la ivermectina es el tratamiento más eficaz para la erradicación de las larvas de <span class="elsevierStyleItalic">S</span>. <span class="elsevierStyleItalic">stercolaris</span>, sobre todo en los casos del síndrome de hiperinfección comunicado anteriormente al describirse la erradicación in vitro del 100% de las larvas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por lo tanto, sería adecuado para el manejo de los pacientes en terapia biológica, así como en todos los pacientes inmunodeficientes y en los que provengan de un país donde haya mayor prevalencia, realizar coprocultivo para parásitos, sobre todo en los casos en que el paciente presentara clínica digestiva. 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Presentamos el caso de un paciente con una de estas complicaciones asociada.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biologic therapy for the treatment of autoimmune diseases such as rheumatoid arthritis leads to a series of secondary effects and complications which are ever more frequent and increasingly complicate both the management as well as the associated comorbidity. We present the case of a patient who had one of theses associated complications.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intestinal strongyloidiasis and hyperinfection syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.S. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 27 | 17 | 44 |
| 2024 Octubre | 102 | 57 | 159 |
| 2024 Septiembre | 98 | 43 | 141 |
| 2024 Agosto | 130 | 66 | 196 |
| 2024 Julio | 122 | 32 | 154 |
| 2024 Junio | 155 | 52 | 207 |
| 2024 Mayo | 200 | 44 | 244 |
| 2024 Abril | 142 | 62 | 204 |
| 2024 Marzo | 173 | 57 | 230 |
| 2024 Febrero | 98 | 46 | 144 |
| 2024 Enero | 89 | 43 | 132 |
| 2023 Diciembre | 100 | 26 | 126 |
| 2023 Noviembre | 111 | 48 | 159 |
| 2023 Octubre | 128 | 41 | 169 |
| 2023 Septiembre | 120 | 48 | 168 |
| 2023 Agosto | 80 | 28 | 108 |
| 2023 Julio | 101 | 44 | 145 |
| 2023 Junio | 126 | 40 | 166 |
| 2023 Mayo | 112 | 48 | 160 |
| 2023 Abril | 92 | 22 | 114 |
| 2023 Marzo | 106 | 44 | 150 |
| 2023 Febrero | 91 | 33 | 124 |
| 2023 Enero | 104 | 29 | 133 |
| 2022 Diciembre | 93 | 47 | 140 |
| 2022 Noviembre | 97 | 32 | 129 |
| 2022 Octubre | 119 | 46 | 165 |
| 2022 Septiembre | 88 | 40 | 128 |
| 2022 Agosto | 106 | 102 | 208 |
| 2022 Julio | 108 | 73 | 181 |
| 2022 Junio | 109 | 43 | 152 |
| 2022 Mayo | 112 | 75 | 187 |
| 2022 Abril | 139 | 53 | 192 |
| 2022 Marzo | 102 | 58 | 160 |
| 2022 Febrero | 78 | 37 | 115 |
| 2022 Enero | 133 | 52 | 185 |
| 2021 Diciembre | 83 | 51 | 134 |
| 2021 Noviembre | 85 | 52 | 137 |
| 2021 Octubre | 107 | 46 | 153 |
| 2021 Septiembre | 99 | 44 | 143 |
| 2021 Agosto | 102 | 46 | 148 |
| 2021 Julio | 92 | 42 | 134 |
| 2021 Junio | 137 | 58 | 195 |
| 2021 Mayo | 202 | 74 | 276 |
| 2021 Abril | 479 | 80 | 559 |
| 2021 Marzo | 286 | 34 | 320 |
| 2021 Febrero | 227 | 40 | 267 |
| 2021 Enero | 362 | 34 | 396 |
| 2020 Diciembre | 139 | 23 | 162 |
| 2020 Noviembre | 148 | 49 | 197 |
| 2020 Octubre | 120 | 21 | 141 |
| 2020 Septiembre | 112 | 32 | 144 |
| 2020 Agosto | 169 | 43 | 212 |
| 2020 Julio | 222 | 23 | 245 |
| 2020 Junio | 175 | 37 | 212 |
| 2020 Mayo | 180 | 45 | 225 |
| 2020 Abril | 135 | 40 | 175 |
| 2020 Marzo | 102 | 30 | 132 |
| 2020 Febrero | 116 | 44 | 160 |
| 2020 Enero | 64 | 37 | 101 |
| 2019 Diciembre | 84 | 46 | 130 |
| 2019 Noviembre | 83 | 32 | 115 |
| 2019 Octubre | 95 | 25 | 120 |
| 2019 Septiembre | 100 | 40 | 140 |
| 2019 Agosto | 72 | 36 | 108 |
| 2019 Julio | 97 | 29 | 126 |
| 2019 Junio | 101 | 59 | 160 |
| 2019 Mayo | 163 | 118 | 281 |
| 2019 Abril | 81 | 101 | 182 |
| 2019 Marzo | 114 | 52 | 166 |
| 2019 Febrero | 75 | 39 | 114 |
| 2019 Enero | 88 | 43 | 131 |
| 2018 Diciembre | 86 | 62 | 148 |
| 2018 Noviembre | 113 | 17 | 130 |
| 2018 Octubre | 45 | 11 | 56 |
| 2018 Septiembre | 33 | 9 | 42 |
| 2018 Agosto | 25 | 19 | 44 |
| 2018 Julio | 20 | 8 | 28 |
| 2018 Mayo | 10 | 5 | 15 |
| 2018 Abril | 41 | 12 | 53 |
| 2018 Marzo | 53 | 20 | 73 |
| 2018 Febrero | 36 | 13 | 49 |
| 2018 Enero | 28 | 10 | 38 |
| 2017 Diciembre | 37 | 19 | 56 |
| 2017 Noviembre | 46 | 18 | 64 |
| 2017 Octubre | 40 | 14 | 54 |
| 2017 Septiembre | 39 | 18 | 57 |
| 2017 Agosto | 29 | 20 | 49 |
| 2017 Julio | 32 | 48 | 80 |
| 2017 Junio | 38 | 34 | 72 |
| 2017 Mayo | 42 | 16 | 58 |
| 2017 Abril | 44 | 27 | 71 |
| 2017 Marzo | 48 | 55 | 103 |
| 2017 Febrero | 135 | 19 | 154 |
| 2017 Enero | 62 | 22 | 84 |
| 2016 Diciembre | 93 | 25 | 118 |
| 2016 Noviembre | 97 | 13 | 110 |
| 2016 Octubre | 140 | 23 | 163 |
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| 2015 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Julio | 52 | 8 | 60 |
| 2015 Junio | 99 | 13 | 112 |
| 2015 Mayo | 110 | 26 | 136 |
| 2015 Abril | 96 | 22 | 118 |
| 2015 Marzo | 80 | 15 | 95 |
| 2015 Febrero | 83 | 13 | 96 |
| 2015 Enero | 101 | 21 | 122 |
| 2014 Diciembre | 70 | 20 | 90 |
| 2014 Noviembre | 106 | 20 | 126 |
| 2014 Octubre | 106 | 17 | 123 |
| 2014 Septiembre | 70 | 16 | 86 |
| 2014 Agosto | 67 | 9 | 76 |
| 2014 Julio | 60 | 17 | 77 |
| 2014 Junio | 125 | 20 | 145 |
| 2014 Mayo | 103 | 23 | 126 |
| 2014 Abril | 99 | 20 | 119 |
| 2014 Marzo | 96 | 24 | 120 |
| 2014 Febrero | 81 | 11 | 92 |
| 2014 Enero | 79 | 12 | 91 |
| 2013 Diciembre | 66 | 11 | 77 |
| 2013 Noviembre | 42 | 11 | 53 |
| 2013 Octubre | 75 | 13 | 88 |
| 2013 Septiembre | 62 | 15 | 77 |
| 2013 Agosto | 52 | 20 | 72 |
| 2013 Julio | 48 | 6 | 54 |
| 2013 Junio | 53 | 5 | 58 |
| 2013 Mayo | 45 | 7 | 52 |
| 2013 Abril | 56 | 7 | 63 |
| 2013 Marzo | 47 | 8 | 55 |
| 2013 Febrero | 33 | 3 | 36 |
| 2013 Enero | 33 | 5 | 38 |
| 2012 Diciembre | 21 | 4 | 25 |
| 2012 Noviembre | 26 | 6 | 32 |
| 2012 Octubre | 11 | 5 | 16 |
| 2012 Septiembre | 8 | 3 | 11 |
| 2011 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Abril | 13 | 0 | 13 |
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| 2009 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
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| 2009 Septiembre | 17 | 0 | 17 |
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| 2008 Mayo | 110 | 0 | 110 |
| 2008 Abril | 82 | 0 | 82 |
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