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Las gu&#237;as de tratamiento para OA de rodilla recomiendan tratamiento farmacol&#243;gico&#44; inicialmente con paracetamol y posteriormente con antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La introducci&#243;n de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 &#40;COX-2&#41; al principio promet&#237;a una reducci&#243;n de algunos de los efectos adversos de los AINE<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero actualmente su eficacia al respecto es controvertida<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Seg&#250;n las gu&#237;as de la EULAR &#40;European League Against Rheumatism &#8216;Liga Europea contra el Reumatismo&#8217;&#41;&#44; ambos tratamientos&#44; el farmacol&#243;gico y el no farmacol&#243;gico&#44; y el tratamiento invasivo son necesarios para un tratamiento &#243;ptimo de la artrosis de rodilla<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La gran variedad de efectos potenciales del tratamiento invasivo&#44; incluso del lavado articular &#40;LA&#41;&#44; hace necesario valorar su eficacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la artrosis de rodilla&#44; el LA puede ser eficaz ya que provoca eliminaci&#243;n de part&#237;culas y desbridamiento del espacio articular y tambi&#233;n provoca diluci&#243;n de enzimas degradantes y citocinas proinflamatorias<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La eficacia del LA artrosc&#243;pico en pacientes con OA ha sido objeto de an&#225;lisis en diferentes estudios aleatorizados<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la t&#233;cnica de LA no artrosc&#243;pico que incluye la <span class="elsevierStyleItalic">tidal irrigation</span>&#44; o t&#233;cnica de una sola aguja<a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y el lavado con doble aguja no han sido suficientemente valorados<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El LA no artrosc&#243;pico supone una t&#233;cnica m&#237;nimamente invasiva&#44; barata y que se debe considerar como alternativa en el tratamiento de la OA<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el aumento de pruebas sobre su eficacia hace que el procedimiento sea cada vez m&#225;s usado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual de los reumat&#243;logos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo fue valorar la eficacia del LA no artrosc&#243;pico con t&#233;cnica de doble aguja frente al tratamiento convencional con AINE en pacientes con OA de rodilla&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes&#44; material y m&#233;todos</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que se incluyeron en el estudio se seleccionaron de la unidad de tratamientos locales de este hospital&#44; todos enviados desde sus centros de salud de atenci&#243;n primaria&#46; Todos los pacientes seleccionados cumpl&#237;an los criterios del &#40;ACR&#41;<a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> American College of Rheumatology para OA de rodilla y cumpl&#237;an los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; OA sintom&#225;tica de rodilla de m&#225;s de 3 meses de evoluci&#243;n a pesar de tratamiento m&#233;dico conservador&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; grado radiol&#243;gico II o III de la escala de Kellgren<a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; no estar incluido en ning&#250;n proceso de valoraci&#243;n de incapacidad&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; firma del consentimiento informado&#46; Los pacientes que ten&#237;an alguno de los siguientes criterios se excluyeron del estudio&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; anquilosis total de la articulaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; artroplastia total de la rodilla &#40;no se excluyeron los pacientes con osteotom&#237;a previa&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; pacientes con lesi&#243;n potencialmente infectada en la zona pr&#243;xima al &#225;rea de punci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; pacientes en tratamiento con dicumar&#237;nicos y con alteraciones de la coagulaci&#243;n previamente comunicadas &#40;no se excluyeron los pacientes con tratamiento antiagregante&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e</span>&#41; pacientes con sospecha de trombosis venosa o marcada insuficiencia venosa que hubieran presentado previamente alg&#250;n episodio de trombosis venosa superficial o profunda&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f</span>&#41; administraci&#243;n previa de &#225;cido hialur&#243;nico en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; corticoide o LA en los 3 meses previos&#46; Se incluy&#243; un total de 111 pacientes en el estudio&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dise&#241;o del estudio</span><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio prospectivo&#44; abierto&#44; controlado&#44; aleatorizado y valorado por un solo evaluador&#44; que no conoc&#237;a cu&#225;les hab&#237;an sido los criterios de inclusi&#243;n ni de exclusi&#243;n aplicados ni la distribuci&#243;n de los pacientes&#46; La asignaci&#243;n aleatoria de los sujetos a cada uno de los 2 grupos de estudio se realiz&#243; con el software SIGESMU V&#46;2 &#40;Su&#225;rez Ram&#243;n y Silva Luis C&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el grupo 1 &#40;LA&#44; n&#61;57&#41; se us&#243; la t&#233;cnica de irrigaci&#243;n continua con 2 agujas&#44; mientras que para el grupo 2 &#40;n&#61;54&#41; s&#243;lo se usaron AINE&#46; Los AINE que se usaron fueron los COX-2 &#40;25mg&#47;d&#237;a de rofecoxib o 200mg&#47;d&#237;a de celecoxib&#41;&#46; Los pacientes del grupo LA s&#243;lo pod&#237;an utilizar paracetamol como analg&#233;sico en caso de necesidad&#44; hasta un m&#225;ximo de 4mg&#47;d&#237;a&#46; El comit&#233; &#233;tico del Hospital aprob&#243; el protocolo del estudio y todos los participantes firmaron el consentimiento informado&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Administraci&#243;n del tratamiento</span><p class="elsevierStylePara">El procedimiento de LA comenz&#243; con la colocaci&#243;n de campos est&#233;riles y limpieza de la piel pr&#243;xima a la rodilla con soluci&#243;n de povidona yodada&#44; tras esto se procedi&#243; a la inyecci&#243;n de anest&#233;sico local en la zona mediopatelar externa con 5 cc de clorhidrato de mepivaca&#237;na al 2&#37; sin vasoconstrictor&#46; Una vez esperado el tiempo suficiente para que el anest&#233;sico realizara su efecto&#44; se procedi&#243; a establecer la v&#237;a de acceso mediante abocat del n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 16&#46; Previamente a la administraci&#243;n del suero de lavado&#44; se procedi&#243; al drenaje del posible derrame que hubiera en la articulaci&#243;n para dejarla lo m&#225;s vac&#237;a posible&#44; adem&#225;s&#44; se obtuvo una muestra de l&#237;quido sinovial para su an&#225;lisis posterior&#46; A continuaci&#243;n se procedi&#243; a la instilaci&#243;n de suero fisiol&#243;gico fr&#237;o por la v&#237;a de acceso externa hasta que se hubieran instilado unos 100cc&#46; Una vez que la rodilla estuvo distendida se procedi&#243; a la inyecci&#243;n por la zona mediopatelar interna de otros 5 cc de anest&#233;sico local y se estableci&#243; con otra gu&#237;a de abocat la v&#237;a de drenaje interna&#44; con el mismo procedimiento que para la v&#237;a de drenaje externa&#46; Para el lavado propiamente dicho&#44; se instilaron 3 litros de suero fisiol&#243;gico fr&#237;o &#40;8&#176;C&#41; con flujo constante conectado a la v&#237;a de entrada a trav&#233;s de una l&#237;nea de gotero&#44; en la zona interna se coloc&#243; otro sistema de l&#237;nea de gotero&#44; a ca&#237;da libre&#44; que se llev&#243; hasta un frasco de recogida de muestras biol&#243;gicas&#46; El tiempo de perfusi&#243;n fue variable y dependi&#243; de las caracter&#237;sticas individuales de cada paciente&#44; pero oscil&#243; entre 90 y 120min&#46; Una vez completada la perfusi&#243;n&#44; se evacu&#243; el l&#237;quido restante de la articulaci&#243;n y se comprimi&#243; manualmente la cavidad articular distendida&#46; Una vez completado el lavado&#44; se procedi&#243; a realizar vendaje compresivo de la pierna&#59; el paciente debi&#243; retirar este vendaje a las 24h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia del tratamiento se valor&#243; de acuerdo con los criterios de la Osteoarthritis Research Society International &#40;OARSI&#41;<a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El dolor y la capacidad funcional se midieron mediante el cuestionario WOMAC<a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y la valoraci&#243;n global del paciente se realiz&#243; mediante escala visual anal&#243;gica &#40;0 a 100mm&#41;&#46; Todas la variables se recogieron de forma basal &#40;d&#237;a 0&#41;&#44; al mes &#40;d&#237;a 30&#41;&#44; a los 3 meses &#40;d&#237;a 90&#41; y a los 6 meses &#40;d&#237;a 180&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos consisti&#243; en un an&#225;lisis descriptivo con c&#225;lculo de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y media &#40;&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41; para las variables cuantitativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis inferencial se compararon los valores basales de los grupos mediante el test de la t de Student para las variables cuantitativas y mediante el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;variables dicot&#243;micas&#41; para las variables cualitativas&#59; para comparar el porcentaje de pacientes que presentaban mejor&#237;a se siguieron los criterios de la OARSI en los 2 grupos&#46; El estudio del &#237;ndice WOMAC se realiz&#243; mediante un an&#225;lisis de mediciones repetidas con 2 factores&#58; el factor intrasujetos fue el tiempo &#40;0&#44; 1&#44; 3 y 6 meses&#41; y el factor intersujetos fue el tipo de actuaci&#243;n &#40;1&#61;LA&#44; 2&#61;AINE&#41;&#46; Las comparaciones post hoc se realizaron por medio del ajuste de Sidak para comparaciones m&#250;ltiples&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; se hizo un an&#225;lisis de covarianza&#44; se contrast&#243; la puntuaci&#243;n de WOMAC en los distintos tiempos de evaluaci&#243;n&#44; y se consider&#243; como covariable la puntuaci&#243;n de WOMAC basal para comprobar la homogeneidad de los 2 grupos de tratamiento en cuanto a los valores basales &#40;WOMAC&#41; de los pacientes&#59; previamente se comprob&#243; que hubiera correlaci&#243;n lineal entre los valores basales de WOMAC y los valores obtenidos en los diferentes tiempos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todas las pruebas estad&#237;sticas se consideraron &#8220;significativos&#8221; los valores de p&#38;&#35;60&#59;0&#44;05 y los contrastes de hip&#243;tesis fueron bilaterales&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">De los 111 pacientes incluidos en el estudio&#44; el 77&#37; eran mujeres&#46; La media de edad fue de 64 a&#241;os con una desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; de &#177; 8&#44;7&#59; las edades comprend&#237;an de los 43 a los 81 a&#241;os&#46; Todos los pacientes cumpl&#237;an los criterios del ACR para OA de rodilla&#46; Treinta y tres pacientes &#40;39&#37;&#41; ten&#237;an grado radiol&#243;gico II y 68 pacientes &#40;61&#37;&#41; ten&#237;an grado radiol&#243;gico III seg&#250;n la escala de Kellgren&#46; El 49&#37; de los pacientes ten&#237;a afectada la rodilla derecha y el 51&#37; de los pacientes ten&#237;a afectada la rodilla izquierda&#46; Cincuenta y siete pacientes se incluyeron en el grupo LA y 54 en el grupo AINE&#46; En la <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a> se reflejan las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas de los pacientes incluidos en cada grupo de tratamiento y se comparan los valores basales de cada una de las variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas y valores basales de los pacientes de cada grupo de tratamiento</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Variables</td><td>Grupo LA</td><td>Grupo de AINE</td><td>p</td></tr><tr align="left"><td>Sexo &#40;mujer&#41;  <span class="elsevierStyleSup">a</span></td><td>44 &#40;77&#41;</td><td>41 &#40;76&#41;</td><td>&#62;0&#44;05</td></tr><tr align="left"><td>Edad &#40;a&#241;os&#41;  <span class="elsevierStyleSup">b</span></td><td>64&#44;37&#177;8&#44;72</td><td>64&#44;07&#177;8&#44;56</td><td>&#62;0&#44;05</td></tr><tr align="left"><td>Grado radiol&#243;gico III  <span class="elsevierStyleSup">a</span></td><td>45 &#40;79&#41;</td><td>23 &#40;42&#41;</td><td>0&#44;000</td></tr><tr align="left"><td>WOMAC &#40;puntuaci&#243;n&#41;  <span class="elsevierStyleSup">b</span></td><td>54&#44;97&#177;17&#44;92</td><td>46&#44;26&#177;17&#44;55</td><td>0&#44;011</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">a n &#40;&#37;&#41;&#44; diferencias significativas mediante el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;<br></br>b Media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#44; diferencias significativas mediante el test de la t de Student&#46;AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; LA&#58; lavado articular&#59; WOMAC&#58; Western Ontario and McMaster University&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Basalmente&#44; no hubo diferencias significativas en cuanto a la edad y el sexo&#46; Por otra parte&#44; se encontraron diferencias significativas en los valores basales del &#237;ndice WOMAC entre los 2 grupos &#40;p&#61;0&#44;011&#44; <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a> representa la puntuaci&#243;n del &#237;ndice WOMAC obtenida para cada mes&#46; No hay diferencias significativas entre los 2 grupos de tratamiento en los diferentes tiempos&#59; no obstante&#44; independientemente del tipo de actuaci&#243;n hubo una disminuci&#243;n de la puntuaci&#243;n del &#237;ndice WOMAC durante el tiempo de seguimiento&#46;</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="273v5n05-13140149fig1.jpg" alt="Puntuaci&#243;n de WOMAC &#40;Western Ontario and McMaster University&#41; en los distintos tiempos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Puntuaci&#243;n de WOMAC &#40;Western Ontario and McMaster University&#41; en los distintos tiempos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la vista de los resultados anteriores y teniendo en cuenta que la selecci&#243;n de los grupos se hizo en todo momento de forma aleatoria&#44; se decidi&#243; hacer un an&#225;lisis de covarianza<a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> para contrastar la puntuaci&#243;n en el &#237;ndice WOMAC en los distintos tiempos de evaluaci&#243;n&#59; se consider&#243; como covariable la puntuaci&#243;n de WOMAC basal ya que&#44; seg&#250;n comenta Molinero<a href="&#35;bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; cuando se encuentran estas diferencias basales a pesar de haber realizado correctamente la aleatorizaci&#243;n de los pacientes&#44; lo m&#225;s correcto es analizar los resultados y ajustarlos en funci&#243;n de los valores basales&#46; Los resultados se representan en la <a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Resultados del an&#225;lisis de covarianza &#40;WOMAC basal&#41; y media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Tiempo de evaluaci&#243;n</td><td>Grupo LA &#40;n&#61;56&#41;</td><td>Grupo AINE &#40;n&#61;54&#41;</td><td>p entre grupos</td></tr><tr align="left"><td>1 mes</td><td>38&#44;97 &#40;2&#46;20&#41;  <span class="elsevierStyleSup">c</span></td><td>44&#44;82 &#40;2&#44;25&#41;  <span class="elsevierStyleSup">c</span></td><td>0&#44;070</td></tr><tr align="left"><td>3 meses</td><td>38&#44;24 &#40;2&#44;33&#41;  <span class="elsevierStyleSup">c</span></td><td>41&#44;72 &#40;2&#44;37&#41;  <span class="elsevierStyleSup">c</span></td><td>0&#44;305</td></tr><tr align="left"><td>6 meses</td><td>33&#44;66 &#40;2&#44;14&#41;  <span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></td><td>32&#44;00 &#40;2&#44;18&#41;  <span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></td><td>0&#44;593</td></tr><tr align="left"><td>p intrasujetos</td><td></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Significaci&#243;n estad&#237;stica determinada mediante an&#225;lisis de covarianza &#40;WOMAC basal&#41; con un factor entre sujetos &#40;tratamiento&#41;&#46; Comparaciones post hoc realizadas mediante ajuste de Sidak&#46;<br></br>AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; LA&#58; lavado articular&#59; WOMAC&#58; Western Ontario and McMaster University&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">a Diferencias significativas frente al valor al mes&#46;<br></br>b Diferencias significativas frente al valor a los 3 meses&#46;<br></br>c Diferencias significativas frente al valor a los 6 meses&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Previamente se comprob&#243; que hubiera correlaci&#243;n lineal entre los valores basales de WOMAC y los obtenidos en los diferentes tiempos &#40;coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#44; p&#61;0&#44;000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al introducir en el an&#225;lisis la puntuaci&#243;n de WOMAC basal como covarianza&#44; las puntuaciones medias del cuestionario durante el estudio disminuyeron en el grupo al que se le realiz&#243; LA y aumentaron en el grupo tratado con AINE&#59; asimismo&#44; se acortaron las diferencias entre &#233;stas&#46; Si bien en el primer an&#225;lisis las diferencias fueron casi significativas al final del estudio a favor del grupo 1 &#40;LA&#58; 36&#44;20 &#91;DE&#58; 18&#44;0&#93; puntos frente a AINE&#58; 29&#44;36 &#91;DE&#58; 19&#44;06&#93; puntos&#59; p&#61;0&#44;056&#41;&#44; en el an&#225;lisis de covarianza las diferencias llegaron a ser casi significativas al mes de evaluaci&#243;n&#44; en este caso tambi&#233;n a favor del grupo 1 &#40;LA&#58; 38&#44;97 &#91;DE&#58; 2&#44;20&#93; puntos frente a AINE&#58; 44&#44;82 &#91;DE&#58; 2&#44;25&#93;&#59; p&#61;0&#44;07&#41;&#44; lo que demuestra que los pacientes que reciben LA mejoran antes que los pacientes a los que se les administra AINE&#44; aunque al final del seguimiento esas diferencias casi significativas hayan desaparecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <a href="&#35;tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 3</a> refleja la proporci&#243;n de pacientes que presentaron mejor&#237;a en los distintos tiempos del seguimiento &#40;al mes&#44; a los 3 y a los 6 meses&#41; seg&#250;n los criterios de la OARSI&#46; En ambos grupos&#44; la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas de OA se observ&#243; desde el primer mes&#46; A los 6 meses no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Proporci&#243;n de pacientes con mejor&#237;a seg&#250;n los criterios de la Sociedad Internacional para la Investigaci&#243;n de la Osteoartritis</p><a name="tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td></td><td>Grupo LA &#40;n&#61;57&#41;</td><td>Grupo AINE &#40;n&#61;54&#41;</td><td>p  <span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></td></tr><tr align="left"><td>1 mes&#44; n &#40;&#37;&#41;</td><td>29 &#40;50&#44;9&#41;</td><td>17 &#40;31&#44;5&#41;</td><td>0&#44;038</td></tr><tr align="left"><td>3 meses&#44; n &#40;&#37;&#41;</td><td>31 &#40;55&#44;4&#41;</td><td>21 &#40;38&#44;9&#41;</td><td>0&#44;084</td></tr><tr align="left"><td>6 meses&#44; n &#40;&#37;&#41;</td><td>36 &#40;63&#44;2&#41;</td><td>35 &#40;64&#44;8&#41;</td><td>0&#44;856</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; LA&#58; lavado articular&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">&#42; Significaci&#243;n estad&#237;stica determinada por test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;<br></br></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">En este estudio se puede observar c&#243;mo la realizaci&#243;n de LA a pacientes con gonartrosis de rodilla grado radiol&#243;gico II y III provoca mejor&#237;a cl&#237;nica que se valora por el porcentaje de respuesta seg&#250;n los criterios de la OARSI&#44; as&#237; como disminuci&#243;n en la puntuaci&#243;n del &#237;ndice WOMAC en los distintos tiempos del seguimiento&#46; Como se puede comprobar por los resultados obtenidos&#44; no se encontraron diferencias significativas con el tratamiento con AINE al final del per&#237;odo de seguimiento&#44; lo que tiene una importante repercusi&#243;n ya que esto puede ayudar a delimitar mejor las indicaciones del tratamiento con LA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El LA es una modalidad terap&#233;utica ampliamente aceptada para el tratamiento de pacientes con artrosis de rodilla y son varios los mecanismos conocidos a trav&#233;s de los que el LA puede ser beneficioso en el tratamiento de pacientes con gonartrosis&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; evacuaci&#243;n de detritos cartilaginosos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; evacuaci&#243;n de microcristales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; diluci&#243;n de enzimas degradantes y de citocinas implicadas en la condr&#243;lisis&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; enfriamiento articular&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e</span>&#41; distensi&#243;n capsular&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f</span>&#41; rotura de adherencias intraarticulares&#46; Han sido muchos los estudios que han tratado de evaluar la eficacia terap&#233;utica del LA y ha habido grandes diferencias en cuanto a sus conclusiones probablemente debido a errores metodol&#243;gicos y tambi&#233;n a las dificultades t&#233;cnicas y &#233;ticas para conseguir &#8220;falsas&#8221; intervenciones y el enmascaramiento tanto de los pacientes como del procedimiento&#44; que muchas veces resulta imposible&#46; Adem&#225;s&#44; se a&#241;ade como dificultad para su an&#225;lisis el hecho de que el efecto placebo en estos estudios es generalmente importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dawes et al<a href="&#35;bib23" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> fueron incapaces de demostrar beneficio significativo adicional del LA comparado con el de la inyecci&#243;n intraarticular &#40;IA&#41; de suero salino y concluyeron que el LA no ten&#237;a indicaci&#243;n en el manejo de la OA de rodilla&#46; De cualquier modo&#44; el tama&#241;o de la muestra &#40;20 pacientes&#41; imped&#237;a un an&#225;lisis estad&#237;stico v&#225;lido&#46; Ike et al<a href="&#35;bib24" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> realizaron un estudio aleatorizado simple-ciego en el que compararon el tratamiento m&#233;dico y el lavado de rodilla y demostraron que el LA resultaba significativamente beneficioso para el dolor que produce la OA comparado con los beneficios que hubo en los pacientes que recibieron tratamiento m&#233;dico s&#243;lo&#46; De cualquier forma&#44; no se puede excluir la posibilidad de que los beneficios del LA demostrados en este estudio se deban al efecto placebo que acompa&#241;a a una intervenci&#243;n basada en la punci&#243;n de la rodilla&#46; Philippe Ravaud et al<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> realizaron un estudio aleatorizado controlado que evalu&#243; el LA en una muestra relativamente amplia de pacientes y us&#243; la inyecci&#243;n IA de placebo como control&#46; El objetivo fue evaluar la eficacia del LA s&#243;lo y del LA asociado a la inyecci&#243;n IA de esteroides&#46; El estudio concluy&#243; que comparado con el placebo&#44; ambos procedimientos mejoraban significativamente el dolor aunque no la funcionalidad articular&#46; El grupo del presente trabajo public&#243; en 2004 unos resultados similares<a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en un estudio longitudinal y prospectivo en el que se asignaron de forma aleatoria 205 pacientes con artrosis de rodilla grado radiol&#243;gico II y grado radiol&#243;gico III seg&#250;n la escala de Kellgren &#40;299 rodillas tratadas&#41; en 2 grupos&#44; uno s&#243;lo tratado con LA y el otro tratado con LA seguido de inyecci&#243;n con corticoides&#46; Se encontr&#243; mejor&#237;a significativa respecto a los datos basales en los pacientes de ambos grupos al mes de la intervenci&#243;n&#44; pero no se encontraron diferencias entre ambos tratamientos&#44; por lo que se concluy&#243; que ambos tratamientos son eficaces y que no hay diferencias significativas entre ellos&#44; a los 3 meses del seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; es importante se&#241;alar el estudio publicado por Moseley et al<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; en el que pacientes con gonartrosis de rodilla se incluyeron aleatoriamente en 3 grupos de tratamiento&#58; uno en el que s&#243;lo se hizo lavado artrosc&#243;pico&#59; otro en el que adem&#225;s del lavado artrosc&#243;pico se hizo desbridamiento&#44; y otro en el que se simul&#243; un lavado artrosc&#243;pico que actu&#243; como placebo&#46; Se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que la mejora de los s&#237;ntomas y de la funci&#243;n articular observada tanto en el lavado artrosc&#243;pico como en el desbridamiento no fue mejor que la observada en el grupo al que se le realiz&#243; el procedimiento placebo&#46; Estos datos a priori ponen en entredicho la eficacia real del procedimiento&#59; sin embargo&#44; este estudio puede tener un sesgo de selecci&#243;n&#44; ya que se llev&#243; a cabo en pacientes varones de una instituci&#243;n entre los que hubo un 44&#37; de rechazo a la participaci&#243;n en el estudio&#44; ya que se les explic&#243; que hab&#237;a s&#243;lo una posibilidad entre 3 de que se les hiciera algo en la rodilla&#44; lo que puede hacer pensar que los pacientes que finalmente participaron en el estudio fueron los m&#225;s predispuestos a experimentar el efecto placebo de cualquier tipo de intervenci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; estos datos tampoco son del todo extrapolables a la poblaci&#243;n general puesto que la mayor&#237;a de los pacientes con artrosis son mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha rese&#241;ado al inicio de esta discusi&#243;n&#44; en este estudio no se han encontrado diferencias significativas entre el LA y el tratamiento con AINE en el manejo de pacientes con OA de rodilla grado radiol&#243;gico II y III&#46; Por tanto&#44; esto supone un gran avance a la hora de determinar cu&#225;les son las indicaciones del LA&#44; que se podr&#237;an resumir en pacientes con gonartrosis de grado radiol&#243;gico II y III&#44; y la contraindicaci&#243;n al tratamiento con AINE o con factores de riesgo para gastrolesividad&#46; Adem&#225;s&#44; el LA supone una opci&#243;n terap&#233;utica mucho m&#225;s barata que el tratamiento con AINE&#44; ya que con una sola intervenci&#243;n se provoca en el paciente la misma mejor&#237;a que con un tratamiento continuo con AINE y con muchos menos efectos secundarios&#46; En este sentido&#44; es necesario se&#241;alar que el LA es una t&#233;cnica m&#237;nimamente invasiva que se puede realizar de forma ambulatoria&#44; que tiene pocos efectos secundarios y que es ampliamente aceptada por la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; es conveniente realizar m&#225;s estudios que avalen estos resultados&#44; todo esto con el objetivo de proporcionar a los pacientes con artrosis de rodilla recursos que les posibiliten aumentar su calidad de vida&#46;</p>"
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Valoración de la eficacia del lavado articular no artroscópico en pacientes con artrosis de rodilla
Assessing the efficacy of non-arthroscopic joint lavage in patients with osteoarthritis of the knee
Gabriel Fríasa, Pilar Fonta, Elisa Muñoz-Gomariza, Miguel A. Caracuela, Alejandro Escuderoa, Maria C. Castroa, Eduardo Collantes-Estéveza
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">La artrosis de rodilla es la forma cl&#237;nica m&#225;s com&#250;n de osteoartrosis &#40;OA&#41;&#44; el incremento de su prevalencia es paralelo al incremento de edad de la poblaci&#243;n<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta enfermedad se asocia a dolor e inflamaci&#243;n de la c&#225;psula articular<a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; reducci&#243;n de la amplitud de movimiento<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y de la capacidad funcional en aproximadamente el 10&#37; de la poblaci&#243;n mayor de 55 a&#241;os&#44; poblaci&#243;n de la que un cuarto est&#225; muy limitado por esta enfermedad<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las gu&#237;as de tratamiento para OA de rodilla recomiendan tratamiento farmacol&#243;gico&#44; inicialmente con paracetamol y posteriormente con antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La introducci&#243;n de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 &#40;COX-2&#41; al principio promet&#237;a una reducci&#243;n de algunos de los efectos adversos de los AINE<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero actualmente su eficacia al respecto es controvertida<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Seg&#250;n las gu&#237;as de la EULAR &#40;European League Against Rheumatism &#8216;Liga Europea contra el Reumatismo&#8217;&#41;&#44; ambos tratamientos&#44; el farmacol&#243;gico y el no farmacol&#243;gico&#44; y el tratamiento invasivo son necesarios para un tratamiento &#243;ptimo de la artrosis de rodilla<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La gran variedad de efectos potenciales del tratamiento invasivo&#44; incluso del lavado articular &#40;LA&#41;&#44; hace necesario valorar su eficacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la artrosis de rodilla&#44; el LA puede ser eficaz ya que provoca eliminaci&#243;n de part&#237;culas y desbridamiento del espacio articular y tambi&#233;n provoca diluci&#243;n de enzimas degradantes y citocinas proinflamatorias<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La eficacia del LA artrosc&#243;pico en pacientes con OA ha sido objeto de an&#225;lisis en diferentes estudios aleatorizados<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la t&#233;cnica de LA no artrosc&#243;pico que incluye la <span class="elsevierStyleItalic">tidal irrigation</span>&#44; o t&#233;cnica de una sola aguja<a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y el lavado con doble aguja no han sido suficientemente valorados<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El LA no artrosc&#243;pico supone una t&#233;cnica m&#237;nimamente invasiva&#44; barata y que se debe considerar como alternativa en el tratamiento de la OA<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el aumento de pruebas sobre su eficacia hace que el procedimiento sea cada vez m&#225;s usado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual de los reumat&#243;logos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo fue valorar la eficacia del LA no artrosc&#243;pico con t&#233;cnica de doble aguja frente al tratamiento convencional con AINE en pacientes con OA de rodilla&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes&#44; material y m&#233;todos</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que se incluyeron en el estudio se seleccionaron de la unidad de tratamientos locales de este hospital&#44; todos enviados desde sus centros de salud de atenci&#243;n primaria&#46; Todos los pacientes seleccionados cumpl&#237;an los criterios del &#40;ACR&#41;<a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> American College of Rheumatology para OA de rodilla y cumpl&#237;an los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; OA sintom&#225;tica de rodilla de m&#225;s de 3 meses de evoluci&#243;n a pesar de tratamiento m&#233;dico conservador&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; grado radiol&#243;gico II o III de la escala de Kellgren<a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; no estar incluido en ning&#250;n proceso de valoraci&#243;n de incapacidad&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; firma del consentimiento informado&#46; Los pacientes que ten&#237;an alguno de los siguientes criterios se excluyeron del estudio&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; anquilosis total de la articulaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; artroplastia total de la rodilla &#40;no se excluyeron los pacientes con osteotom&#237;a previa&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; pacientes con lesi&#243;n potencialmente infectada en la zona pr&#243;xima al &#225;rea de punci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; pacientes en tratamiento con dicumar&#237;nicos y con alteraciones de la coagulaci&#243;n previamente comunicadas &#40;no se excluyeron los pacientes con tratamiento antiagregante&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e</span>&#41; pacientes con sospecha de trombosis venosa o marcada insuficiencia venosa que hubieran presentado previamente alg&#250;n episodio de trombosis venosa superficial o profunda&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f</span>&#41; administraci&#243;n previa de &#225;cido hialur&#243;nico en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; corticoide o LA en los 3 meses previos&#46; Se incluy&#243; un total de 111 pacientes en el estudio&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dise&#241;o del estudio</span><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio prospectivo&#44; abierto&#44; controlado&#44; aleatorizado y valorado por un solo evaluador&#44; que no conoc&#237;a cu&#225;les hab&#237;an sido los criterios de inclusi&#243;n ni de exclusi&#243;n aplicados ni la distribuci&#243;n de los pacientes&#46; La asignaci&#243;n aleatoria de los sujetos a cada uno de los 2 grupos de estudio se realiz&#243; con el software SIGESMU V&#46;2 &#40;Su&#225;rez Ram&#243;n y Silva Luis C&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el grupo 1 &#40;LA&#44; n&#61;57&#41; se us&#243; la t&#233;cnica de irrigaci&#243;n continua con 2 agujas&#44; mientras que para el grupo 2 &#40;n&#61;54&#41; s&#243;lo se usaron AINE&#46; Los AINE que se usaron fueron los COX-2 &#40;25mg&#47;d&#237;a de rofecoxib o 200mg&#47;d&#237;a de celecoxib&#41;&#46; Los pacientes del grupo LA s&#243;lo pod&#237;an utilizar paracetamol como analg&#233;sico en caso de necesidad&#44; hasta un m&#225;ximo de 4mg&#47;d&#237;a&#46; El comit&#233; &#233;tico del Hospital aprob&#243; el protocolo del estudio y todos los participantes firmaron el consentimiento informado&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Administraci&#243;n del tratamiento</span><p class="elsevierStylePara">El procedimiento de LA comenz&#243; con la colocaci&#243;n de campos est&#233;riles y limpieza de la piel pr&#243;xima a la rodilla con soluci&#243;n de povidona yodada&#44; tras esto se procedi&#243; a la inyecci&#243;n de anest&#233;sico local en la zona mediopatelar externa con 5 cc de clorhidrato de mepivaca&#237;na al 2&#37; sin vasoconstrictor&#46; Una vez esperado el tiempo suficiente para que el anest&#233;sico realizara su efecto&#44; se procedi&#243; a establecer la v&#237;a de acceso mediante abocat del n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 16&#46; Previamente a la administraci&#243;n del suero de lavado&#44; se procedi&#243; al drenaje del posible derrame que hubiera en la articulaci&#243;n para dejarla lo m&#225;s vac&#237;a posible&#44; adem&#225;s&#44; se obtuvo una muestra de l&#237;quido sinovial para su an&#225;lisis posterior&#46; A continuaci&#243;n se procedi&#243; a la instilaci&#243;n de suero fisiol&#243;gico fr&#237;o por la v&#237;a de acceso externa hasta que se hubieran instilado unos 100cc&#46; Una vez que la rodilla estuvo distendida se procedi&#243; a la inyecci&#243;n por la zona mediopatelar interna de otros 5 cc de anest&#233;sico local y se estableci&#243; con otra gu&#237;a de abocat la v&#237;a de drenaje interna&#44; con el mismo procedimiento que para la v&#237;a de drenaje externa&#46; Para el lavado propiamente dicho&#44; se instilaron 3 litros de suero fisiol&#243;gico fr&#237;o &#40;8&#176;C&#41; con flujo constante conectado a la v&#237;a de entrada a trav&#233;s de una l&#237;nea de gotero&#44; en la zona interna se coloc&#243; otro sistema de l&#237;nea de gotero&#44; a ca&#237;da libre&#44; que se llev&#243; hasta un frasco de recogida de muestras biol&#243;gicas&#46; El tiempo de perfusi&#243;n fue variable y dependi&#243; de las caracter&#237;sticas individuales de cada paciente&#44; pero oscil&#243; entre 90 y 120min&#46; Una vez completada la perfusi&#243;n&#44; se evacu&#243; el l&#237;quido restante de la articulaci&#243;n y se comprimi&#243; manualmente la cavidad articular distendida&#46; Una vez completado el lavado&#44; se procedi&#243; a realizar vendaje compresivo de la pierna&#59; el paciente debi&#243; retirar este vendaje a las 24h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia del tratamiento se valor&#243; de acuerdo con los criterios de la Osteoarthritis Research Society International &#40;OARSI&#41;<a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El dolor y la capacidad funcional se midieron mediante el cuestionario WOMAC<a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y la valoraci&#243;n global del paciente se realiz&#243; mediante escala visual anal&#243;gica &#40;0 a 100mm&#41;&#46; Todas la variables se recogieron de forma basal &#40;d&#237;a 0&#41;&#44; al mes &#40;d&#237;a 30&#41;&#44; a los 3 meses &#40;d&#237;a 90&#41; y a los 6 meses &#40;d&#237;a 180&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos consisti&#243; en un an&#225;lisis descriptivo con c&#225;lculo de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y media &#40;&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41; para las variables cuantitativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis inferencial se compararon los valores basales de los grupos mediante el test de la t de Student para las variables cuantitativas y mediante el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;variables dicot&#243;micas&#41; para las variables cualitativas&#59; para comparar el porcentaje de pacientes que presentaban mejor&#237;a se siguieron los criterios de la OARSI en los 2 grupos&#46; El estudio del &#237;ndice WOMAC se realiz&#243; mediante un an&#225;lisis de mediciones repetidas con 2 factores&#58; el factor intrasujetos fue el tiempo &#40;0&#44; 1&#44; 3 y 6 meses&#41; y el factor intersujetos fue el tipo de actuaci&#243;n &#40;1&#61;LA&#44; 2&#61;AINE&#41;&#46; Las comparaciones post hoc se realizaron por medio del ajuste de Sidak para comparaciones m&#250;ltiples&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; se hizo un an&#225;lisis de covarianza&#44; se contrast&#243; la puntuaci&#243;n de WOMAC en los distintos tiempos de evaluaci&#243;n&#44; y se consider&#243; como covariable la puntuaci&#243;n de WOMAC basal para comprobar la homogeneidad de los 2 grupos de tratamiento en cuanto a los valores basales &#40;WOMAC&#41; de los pacientes&#59; previamente se comprob&#243; que hubiera correlaci&#243;n lineal entre los valores basales de WOMAC y los valores obtenidos en los diferentes tiempos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todas las pruebas estad&#237;sticas se consideraron &#8220;significativos&#8221; los valores de p&#38;&#35;60&#59;0&#44;05 y los contrastes de hip&#243;tesis fueron bilaterales&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">De los 111 pacientes incluidos en el estudio&#44; el 77&#37; eran mujeres&#46; La media de edad fue de 64 a&#241;os con una desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; de &#177; 8&#44;7&#59; las edades comprend&#237;an de los 43 a los 81 a&#241;os&#46; Todos los pacientes cumpl&#237;an los criterios del ACR para OA de rodilla&#46; Treinta y tres pacientes &#40;39&#37;&#41; ten&#237;an grado radiol&#243;gico II y 68 pacientes &#40;61&#37;&#41; ten&#237;an grado radiol&#243;gico III seg&#250;n la escala de Kellgren&#46; El 49&#37; de los pacientes ten&#237;a afectada la rodilla derecha y el 51&#37; de los pacientes ten&#237;a afectada la rodilla izquierda&#46; Cincuenta y siete pacientes se incluyeron en el grupo LA y 54 en el grupo AINE&#46; En la <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a> se reflejan las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas de los pacientes incluidos en cada grupo de tratamiento y se comparan los valores basales de cada una de las variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas y valores basales de los pacientes de cada grupo de tratamiento</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Variables</td><td>Grupo LA</td><td>Grupo de AINE</td><td>p</td></tr><tr align="left"><td>Sexo &#40;mujer&#41;  <span class="elsevierStyleSup">a</span></td><td>44 &#40;77&#41;</td><td>41 &#40;76&#41;</td><td>&#62;0&#44;05</td></tr><tr align="left"><td>Edad &#40;a&#241;os&#41;  <span class="elsevierStyleSup">b</span></td><td>64&#44;37&#177;8&#44;72</td><td>64&#44;07&#177;8&#44;56</td><td>&#62;0&#44;05</td></tr><tr align="left"><td>Grado radiol&#243;gico III  <span class="elsevierStyleSup">a</span></td><td>45 &#40;79&#41;</td><td>23 &#40;42&#41;</td><td>0&#44;000</td></tr><tr align="left"><td>WOMAC &#40;puntuaci&#243;n&#41;  <span class="elsevierStyleSup">b</span></td><td>54&#44;97&#177;17&#44;92</td><td>46&#44;26&#177;17&#44;55</td><td>0&#44;011</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">a n &#40;&#37;&#41;&#44; diferencias significativas mediante el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;<br></br>b Media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#44; diferencias significativas mediante el test de la t de Student&#46;AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; LA&#58; lavado articular&#59; WOMAC&#58; Western Ontario and McMaster University&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Basalmente&#44; no hubo diferencias significativas en cuanto a la edad y el sexo&#46; Por otra parte&#44; se encontraron diferencias significativas en los valores basales del &#237;ndice WOMAC entre los 2 grupos &#40;p&#61;0&#44;011&#44; <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a> representa la puntuaci&#243;n del &#237;ndice WOMAC obtenida para cada mes&#46; No hay diferencias significativas entre los 2 grupos de tratamiento en los diferentes tiempos&#59; no obstante&#44; independientemente del tipo de actuaci&#243;n hubo una disminuci&#243;n de la puntuaci&#243;n del &#237;ndice WOMAC durante el tiempo de seguimiento&#46;</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="273v5n05-13140149fig1.jpg" alt="Puntuaci&#243;n de WOMAC &#40;Western Ontario and McMaster University&#41; en los distintos tiempos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Puntuaci&#243;n de WOMAC &#40;Western Ontario and McMaster University&#41; en los distintos tiempos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la vista de los resultados anteriores y teniendo en cuenta que la selecci&#243;n de los grupos se hizo en todo momento de forma aleatoria&#44; se decidi&#243; hacer un an&#225;lisis de covarianza<a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> para contrastar la puntuaci&#243;n en el &#237;ndice WOMAC en los distintos tiempos de evaluaci&#243;n&#59; se consider&#243; como covariable la puntuaci&#243;n de WOMAC basal ya que&#44; seg&#250;n comenta Molinero<a href="&#35;bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; cuando se encuentran estas diferencias basales a pesar de haber realizado correctamente la aleatorizaci&#243;n de los pacientes&#44; lo m&#225;s correcto es analizar los resultados y ajustarlos en funci&#243;n de los valores basales&#46; Los resultados se representan en la <a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Resultados del an&#225;lisis de covarianza &#40;WOMAC basal&#41; y media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Tiempo de evaluaci&#243;n</td><td>Grupo LA &#40;n&#61;56&#41;</td><td>Grupo AINE &#40;n&#61;54&#41;</td><td>p entre grupos</td></tr><tr align="left"><td>1 mes</td><td>38&#44;97 &#40;2&#46;20&#41;  <span class="elsevierStyleSup">c</span></td><td>44&#44;82 &#40;2&#44;25&#41;  <span class="elsevierStyleSup">c</span></td><td>0&#44;070</td></tr><tr align="left"><td>3 meses</td><td>38&#44;24 &#40;2&#44;33&#41;  <span class="elsevierStyleSup">c</span></td><td>41&#44;72 &#40;2&#44;37&#41;  <span class="elsevierStyleSup">c</span></td><td>0&#44;305</td></tr><tr align="left"><td>6 meses</td><td>33&#44;66 &#40;2&#44;14&#41;  <span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></td><td>32&#44;00 &#40;2&#44;18&#41;  <span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></td><td>0&#44;593</td></tr><tr align="left"><td>p intrasujetos</td><td></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Significaci&#243;n estad&#237;stica determinada mediante an&#225;lisis de covarianza &#40;WOMAC basal&#41; con un factor entre sujetos &#40;tratamiento&#41;&#46; Comparaciones post hoc realizadas mediante ajuste de Sidak&#46;<br></br>AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; LA&#58; lavado articular&#59; WOMAC&#58; Western Ontario and McMaster University&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">a Diferencias significativas frente al valor al mes&#46;<br></br>b Diferencias significativas frente al valor a los 3 meses&#46;<br></br>c Diferencias significativas frente al valor a los 6 meses&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Previamente se comprob&#243; que hubiera correlaci&#243;n lineal entre los valores basales de WOMAC y los obtenidos en los diferentes tiempos &#40;coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#44; p&#61;0&#44;000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al introducir en el an&#225;lisis la puntuaci&#243;n de WOMAC basal como covarianza&#44; las puntuaciones medias del cuestionario durante el estudio disminuyeron en el grupo al que se le realiz&#243; LA y aumentaron en el grupo tratado con AINE&#59; asimismo&#44; se acortaron las diferencias entre &#233;stas&#46; Si bien en el primer an&#225;lisis las diferencias fueron casi significativas al final del estudio a favor del grupo 1 &#40;LA&#58; 36&#44;20 &#91;DE&#58; 18&#44;0&#93; puntos frente a AINE&#58; 29&#44;36 &#91;DE&#58; 19&#44;06&#93; puntos&#59; p&#61;0&#44;056&#41;&#44; en el an&#225;lisis de covarianza las diferencias llegaron a ser casi significativas al mes de evaluaci&#243;n&#44; en este caso tambi&#233;n a favor del grupo 1 &#40;LA&#58; 38&#44;97 &#91;DE&#58; 2&#44;20&#93; puntos frente a AINE&#58; 44&#44;82 &#91;DE&#58; 2&#44;25&#93;&#59; p&#61;0&#44;07&#41;&#44; lo que demuestra que los pacientes que reciben LA mejoran antes que los pacientes a los que se les administra AINE&#44; aunque al final del seguimiento esas diferencias casi significativas hayan desaparecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <a href="&#35;tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 3</a> refleja la proporci&#243;n de pacientes que presentaron mejor&#237;a en los distintos tiempos del seguimiento &#40;al mes&#44; a los 3 y a los 6 meses&#41; seg&#250;n los criterios de la OARSI&#46; En ambos grupos&#44; la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas de OA se observ&#243; desde el primer mes&#46; A los 6 meses no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Proporci&#243;n de pacientes con mejor&#237;a seg&#250;n los criterios de la Sociedad Internacional para la Investigaci&#243;n de la Osteoartritis</p><a name="tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td></td><td>Grupo LA &#40;n&#61;57&#41;</td><td>Grupo AINE &#40;n&#61;54&#41;</td><td>p  <span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></td></tr><tr align="left"><td>1 mes&#44; n &#40;&#37;&#41;</td><td>29 &#40;50&#44;9&#41;</td><td>17 &#40;31&#44;5&#41;</td><td>0&#44;038</td></tr><tr align="left"><td>3 meses&#44; n &#40;&#37;&#41;</td><td>31 &#40;55&#44;4&#41;</td><td>21 &#40;38&#44;9&#41;</td><td>0&#44;084</td></tr><tr align="left"><td>6 meses&#44; n &#40;&#37;&#41;</td><td>36 &#40;63&#44;2&#41;</td><td>35 &#40;64&#44;8&#41;</td><td>0&#44;856</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; LA&#58; lavado articular&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">&#42; Significaci&#243;n estad&#237;stica determinada por test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;<br></br></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">En este estudio se puede observar c&#243;mo la realizaci&#243;n de LA a pacientes con gonartrosis de rodilla grado radiol&#243;gico II y III provoca mejor&#237;a cl&#237;nica que se valora por el porcentaje de respuesta seg&#250;n los criterios de la OARSI&#44; as&#237; como disminuci&#243;n en la puntuaci&#243;n del &#237;ndice WOMAC en los distintos tiempos del seguimiento&#46; Como se puede comprobar por los resultados obtenidos&#44; no se encontraron diferencias significativas con el tratamiento con AINE al final del per&#237;odo de seguimiento&#44; lo que tiene una importante repercusi&#243;n ya que esto puede ayudar a delimitar mejor las indicaciones del tratamiento con LA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El LA es una modalidad terap&#233;utica ampliamente aceptada para el tratamiento de pacientes con artrosis de rodilla y son varios los mecanismos conocidos a trav&#233;s de los que el LA puede ser beneficioso en el tratamiento de pacientes con gonartrosis&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; evacuaci&#243;n de detritos cartilaginosos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; evacuaci&#243;n de microcristales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; diluci&#243;n de enzimas degradantes y de citocinas implicadas en la condr&#243;lisis&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; enfriamiento articular&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e</span>&#41; distensi&#243;n capsular&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f</span>&#41; rotura de adherencias intraarticulares&#46; Han sido muchos los estudios que han tratado de evaluar la eficacia terap&#233;utica del LA y ha habido grandes diferencias en cuanto a sus conclusiones probablemente debido a errores metodol&#243;gicos y tambi&#233;n a las dificultades t&#233;cnicas y &#233;ticas para conseguir &#8220;falsas&#8221; intervenciones y el enmascaramiento tanto de los pacientes como del procedimiento&#44; que muchas veces resulta imposible&#46; Adem&#225;s&#44; se a&#241;ade como dificultad para su an&#225;lisis el hecho de que el efecto placebo en estos estudios es generalmente importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dawes et al<a href="&#35;bib23" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> fueron incapaces de demostrar beneficio significativo adicional del LA comparado con el de la inyecci&#243;n intraarticular &#40;IA&#41; de suero salino y concluyeron que el LA no ten&#237;a indicaci&#243;n en el manejo de la OA de rodilla&#46; De cualquier modo&#44; el tama&#241;o de la muestra &#40;20 pacientes&#41; imped&#237;a un an&#225;lisis estad&#237;stico v&#225;lido&#46; Ike et al<a href="&#35;bib24" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> realizaron un estudio aleatorizado simple-ciego en el que compararon el tratamiento m&#233;dico y el lavado de rodilla y demostraron que el LA resultaba significativamente beneficioso para el dolor que produce la OA comparado con los beneficios que hubo en los pacientes que recibieron tratamiento m&#233;dico s&#243;lo&#46; De cualquier forma&#44; no se puede excluir la posibilidad de que los beneficios del LA demostrados en este estudio se deban al efecto placebo que acompa&#241;a a una intervenci&#243;n basada en la punci&#243;n de la rodilla&#46; Philippe Ravaud et al<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> realizaron un estudio aleatorizado controlado que evalu&#243; el LA en una muestra relativamente amplia de pacientes y us&#243; la inyecci&#243;n IA de placebo como control&#46; El objetivo fue evaluar la eficacia del LA s&#243;lo y del LA asociado a la inyecci&#243;n IA de esteroides&#46; El estudio concluy&#243; que comparado con el placebo&#44; ambos procedimientos mejoraban significativamente el dolor aunque no la funcionalidad articular&#46; El grupo del presente trabajo public&#243; en 2004 unos resultados similares<a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en un estudio longitudinal y prospectivo en el que se asignaron de forma aleatoria 205 pacientes con artrosis de rodilla grado radiol&#243;gico II y grado radiol&#243;gico III seg&#250;n la escala de Kellgren &#40;299 rodillas tratadas&#41; en 2 grupos&#44; uno s&#243;lo tratado con LA y el otro tratado con LA seguido de inyecci&#243;n con corticoides&#46; Se encontr&#243; mejor&#237;a significativa respecto a los datos basales en los pacientes de ambos grupos al mes de la intervenci&#243;n&#44; pero no se encontraron diferencias entre ambos tratamientos&#44; por lo que se concluy&#243; que ambos tratamientos son eficaces y que no hay diferencias significativas entre ellos&#44; a los 3 meses del seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; es importante se&#241;alar el estudio publicado por Moseley et al<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; en el que pacientes con gonartrosis de rodilla se incluyeron aleatoriamente en 3 grupos de tratamiento&#58; uno en el que s&#243;lo se hizo lavado artrosc&#243;pico&#59; otro en el que adem&#225;s del lavado artrosc&#243;pico se hizo desbridamiento&#44; y otro en el que se simul&#243; un lavado artrosc&#243;pico que actu&#243; como placebo&#46; Se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que la mejora de los s&#237;ntomas y de la funci&#243;n articular observada tanto en el lavado artrosc&#243;pico como en el desbridamiento no fue mejor que la observada en el grupo al que se le realiz&#243; el procedimiento placebo&#46; Estos datos a priori ponen en entredicho la eficacia real del procedimiento&#59; sin embargo&#44; este estudio puede tener un sesgo de selecci&#243;n&#44; ya que se llev&#243; a cabo en pacientes varones de una instituci&#243;n entre los que hubo un 44&#37; de rechazo a la participaci&#243;n en el estudio&#44; ya que se les explic&#243; que hab&#237;a s&#243;lo una posibilidad entre 3 de que se les hiciera algo en la rodilla&#44; lo que puede hacer pensar que los pacientes que finalmente participaron en el estudio fueron los m&#225;s predispuestos a experimentar el efecto placebo de cualquier tipo de intervenci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; estos datos tampoco son del todo extrapolables a la poblaci&#243;n general puesto que la mayor&#237;a de los pacientes con artrosis son mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha rese&#241;ado al inicio de esta discusi&#243;n&#44; en este estudio no se han encontrado diferencias significativas entre el LA y el tratamiento con AINE en el manejo de pacientes con OA de rodilla grado radiol&#243;gico II y III&#46; Por tanto&#44; esto supone un gran avance a la hora de determinar cu&#225;les son las indicaciones del LA&#44; que se podr&#237;an resumir en pacientes con gonartrosis de grado radiol&#243;gico II y III&#44; y la contraindicaci&#243;n al tratamiento con AINE o con factores de riesgo para gastrolesividad&#46; Adem&#225;s&#44; el LA supone una opci&#243;n terap&#233;utica mucho m&#225;s barata que el tratamiento con AINE&#44; ya que con una sola intervenci&#243;n se provoca en el paciente la misma mejor&#237;a que con un tratamiento continuo con AINE y con muchos menos efectos secundarios&#46; En este sentido&#44; es necesario se&#241;alar que el LA es una t&#233;cnica m&#237;nimamente invasiva que se puede realizar de forma ambulatoria&#44; que tiene pocos efectos secundarios y que es ampliamente aceptada por la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; es conveniente realizar m&#225;s estudios que avalen estos resultados&#44; todo esto con el objetivo de proporcionar a los pacientes con artrosis de rodilla recursos que les posibiliten aumentar su calidad de vida&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Octubre 34 40 74
2024 Septiembre 46 18 64
2024 Agosto 66 30 96
2024 Julio 52 34 86
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2020 Julio 40 33 73
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