La artrosis de rodilla es la forma clínica más común de osteoartrosis (OA), el incremento de su prevalencia es paralelo al incremento de edad de la población1. Esta enfermedad se asocia a dolor e inflamación de la cápsula articular2, reducción de la amplitud de movimiento3 y de la capacidad funcional en aproximadamente el 10% de la población mayor de 55 años, población de la que un cuarto está muy limitado por esta enfermedad4. Las guías de tratamiento para OA de rodilla recomiendan tratamiento farmacológico, inicialmente con paracetamol y posteriormente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE)5. La introducción de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) al principio prometía una reducción de algunos de los efectos adversos de los AINE6, pero actualmente su eficacia al respecto es controvertida7. Según las guías de la EULAR (European League Against Rheumatism ‘Liga Europea contra el Reumatismo’), ambos tratamientos, el farmacológico y el no farmacológico, y el tratamiento invasivo son necesarios para un tratamiento óptimo de la artrosis de rodilla8. La gran variedad de efectos potenciales del tratamiento invasivo, incluso del lavado articular (LA), hace necesario valorar su eficacia.

En la artrosis de rodilla, el LA puede ser eficaz ya que provoca eliminación de partículas y desbridamiento del espacio articular y también provoca dilución de enzimas degradantes y citocinas proinflamatorias9. La eficacia del LA artroscópico en pacientes con OA ha sido objeto de análisis en diferentes estudios aleatorizados10. Por otra parte, la técnica de LA no artroscópico que incluye la tidal irrigation, o técnica de una sola aguja11, y el lavado con doble aguja no han sido suficientemente valorados12,13. El LA no artroscópico supone una técnica mínimamente invasiva, barata y que se debe considerar como alternativa en el tratamiento de la OA14. Además, el aumento de pruebas sobre su eficacia hace que el procedimiento sea cada vez más usado en la práctica clínica habitual de los reumatólogos.

El objetivo de este trabajo fue valorar la eficacia del LA no artroscópico con técnica de doble aguja frente al tratamiento convencional con AINE en pacientes con OA de rodilla.

Los pacientes que se incluyeron en el estudio se seleccionaron de la unidad de tratamientos locales de este hospital, todos enviados desde sus centros de salud de atención primaria. Todos los pacientes seleccionados cumplían los criterios del (ACR)15 American College of Rheumatology para OA de rodilla y cumplían los siguientes criterios de inclusión: a) OA sintomática de rodilla de más de 3 meses de evolución a pesar de tratamiento médico conservador; b) grado radiológico II o III de la escala de Kellgren16; c) no estar incluido en ningún proceso de valoración de incapacidad, y d) firma del consentimiento informado. Los pacientes que tenían alguno de los siguientes criterios se excluyeron del estudio: a) anquilosis total de la articulación; b) artroplastia total de la rodilla (no se excluyeron los pacientes con osteotomía previa); c) pacientes con lesión potencialmente infectada en la zona próxima al área de punción; d) pacientes en tratamiento con dicumarínicos y con alteraciones de la coagulación previamente comunicadas (no se excluyeron los pacientes con tratamiento antiagregante); e) pacientes con sospecha de trombosis venosa o marcada insuficiencia venosa que hubieran presentado previamente algún episodio de trombosis venosa superficial o profunda, y f) administración previa de ácido hialurónico en el último año, corticoide o LA en los 3 meses previos. Se incluyó un total de 111 pacientes en el estudio.

Se realizó un estudio prospectivo, abierto, controlado, aleatorizado y valorado por un solo evaluador, que no conocía cuáles habían sido los criterios de inclusión ni de exclusión aplicados ni la distribución de los pacientes. La asignación aleatoria de los sujetos a cada uno de los 2 grupos de estudio se realizó con el software SIGESMU V.2 (Suárez Ramón y Silva Luis C.).

Para el grupo 1 (LA, n=57) se usó la técnica de irrigación continua con 2 agujas, mientras que para el grupo 2 (n=54) sólo se usaron AINE. Los AINE que se usaron fueron los COX-2 (25mg/día de rofecoxib o 200mg/día de celecoxib). Los pacientes del grupo LA sólo podían utilizar paracetamol como analgésico en caso de necesidad, hasta un máximo de 4mg/día. El comité ético del Hospital aprobó el protocolo del estudio y todos los participantes firmaron el consentimiento informado.

El procedimiento de LA comenzó con la colocación de campos estériles y limpieza de la piel próxima a la rodilla con solución de povidona yodada, tras esto se procedió a la inyección de anestésico local en la zona mediopatelar externa con 5 cc de clorhidrato de mepivacaína al 2% sin vasoconstrictor. Una vez esperado el tiempo suficiente para que el anestésico realizara su efecto, se procedió a establecer la vía de acceso mediante abocat del n.o 16. Previamente a la administración del suero de lavado, se procedió al drenaje del posible derrame que hubiera en la articulación para dejarla lo más vacía posible, además, se obtuvo una muestra de líquido sinovial para su análisis posterior. A continuación se procedió a la instilación de suero fisiológico frío por la vía de acceso externa hasta que se hubieran instilado unos 100cc. Una vez que la rodilla estuvo distendida se procedió a la inyección por la zona mediopatelar interna de otros 5 cc de anestésico local y se estableció con otra guía de abocat la vía de drenaje interna, con el mismo procedimiento que para la vía de drenaje externa. Para el lavado propiamente dicho, se instilaron 3 litros de suero fisiológico frío (8°C) con flujo constante conectado a la vía de entrada a través de una línea de gotero, en la zona interna se colocó otro sistema de línea de gotero, a caída libre, que se llevó hasta un frasco de recogida de muestras biológicas. El tiempo de perfusión fue variable y dependió de las características individuales de cada paciente, pero osciló entre 90 y 120min. Una vez completada la perfusión, se evacuó el líquido restante de la articulación y se comprimió manualmente la cavidad articular distendida. Una vez completado el lavado, se procedió a realizar vendaje compresivo de la pierna; el paciente debió retirar este vendaje a las 24h.

La eficacia del tratamiento se valoró de acuerdo con los criterios de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI)17. El dolor y la capacidad funcional se midieron mediante el cuestionario WOMAC18,19,20 y la valoración global del paciente se realizó mediante escala visual analógica (0 a 100mm). Todas la variables se recogieron de forma basal (día 0), al mes (día 30), a los 3 meses (día 90) y a los 6 meses (día 180).

El análisis estadístico de los datos consistió en un análisis descriptivo con cálculo de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y media (±desviación estándar [DE]) para las variables cuantitativas.

Para el análisis inferencial se compararon los valores basales de los grupos mediante el test de la t de Student para las variables cuantitativas y mediante el test de χ2 (variables dicotómicas) para las variables cualitativas; para comparar el porcentaje de pacientes que presentaban mejoría se siguieron los criterios de la OARSI en los 2 grupos. El estudio del índice WOMAC se realizó mediante un análisis de mediciones repetidas con 2 factores: el factor intrasujetos fue el tiempo (0, 1, 3 y 6 meses) y el factor intersujetos fue el tipo de actuación (1=LA, 2=AINE). Las comparaciones post hoc se realizaron por medio del ajuste de Sidak para comparaciones múltiples.

Por último, se hizo un análisis de covarianza, se contrastó la puntuación de WOMAC en los distintos tiempos de evaluación, y se consideró como covariable la puntuación de WOMAC basal para comprobar la homogeneidad de los 2 grupos de tratamiento en cuanto a los valores basales (WOMAC) de los pacientes; previamente se comprobó que hubiera correlación lineal entre los valores basales de WOMAC y los valores obtenidos en los diferentes tiempos.

En todas las pruebas estadísticas se consideraron “significativos” los valores de p<0,05 y los contrastes de hipótesis fueron bilaterales.

De los 111 pacientes incluidos en el estudio, el 77% eran mujeres. La media de edad fue de 64 años con una desviación estándar (DE) de ± 8,7; las edades comprendían de los 43 a los 81 años. Todos los pacientes cumplían los criterios del ACR para OA de rodilla. Treinta y tres pacientes (39%) tenían grado radiológico II y 68 pacientes (61%) tenían grado radiológico III según la escala de Kellgren. El 49% de los pacientes tenía afectada la rodilla derecha y el 51% de los pacientes tenía afectada la rodilla izquierda. Cincuenta y siete pacientes se incluyeron en el grupo LA y 54 en el grupo AINE. En la tabla 1 se reflejan las características clínicas y demográficas de los pacientes incluidos en cada grupo de tratamiento y se comparan los valores basales de cada una de las variables.

Tabla 1. Características clínicas y demográficas y valores basales de los pacientes de cada grupo de tratamiento

a n (%), diferencias significativas mediante el test de χ2.

b Media (desviación estándar), diferencias significativas mediante el test de la t de Student.AINE: antiinflamatorio no esteroideo; LA: lavado articular; WOMAC: Western Ontario and McMaster University.

Basalmente, no hubo diferencias significativas en cuanto a la edad y el sexo. Por otra parte, se encontraron diferencias significativas en los valores basales del índice WOMAC entre los 2 grupos (p=0,011, tabla 1).

La figura 1 representa la puntuación del índice WOMAC obtenida para cada mes. No hay diferencias significativas entre los 2 grupos de tratamiento en los diferentes tiempos; no obstante, independientemente del tipo de actuación hubo una disminución de la puntuación del índice WOMAC durante el tiempo de seguimiento.

Figura 1. Puntuación de WOMAC (Western Ontario and McMaster University) en los distintos tiempos.

A la vista de los resultados anteriores y teniendo en cuenta que la selección de los grupos se hizo en todo momento de forma aleatoria, se decidió hacer un análisis de covarianza21 para contrastar la puntuación en el índice WOMAC en los distintos tiempos de evaluación; se consideró como covariable la puntuación de WOMAC basal ya que, según comenta Molinero22, cuando se encuentran estas diferencias basales a pesar de haber realizado correctamente la aleatorización de los pacientes, lo más correcto es analizar los resultados y ajustarlos en función de los valores basales. Los resultados se representan en la tabla 2.

Tabla 2. Resultados del análisis de covarianza (WOMAC basal) y media (desviación estándar)

Significación estadística determinada mediante análisis de covarianza (WOMAC basal) con un factor entre sujetos (tratamiento). Comparaciones post hoc realizadas mediante ajuste de Sidak.

AINE: antiinflamatorio no esteroideo; LA: lavado articular; WOMAC: Western Ontario and McMaster University.

a Diferencias significativas frente al valor al mes.

b Diferencias significativas frente al valor a los 3 meses.

c Diferencias significativas frente al valor a los 6 meses.

Previamente se comprobó que hubiera correlación lineal entre los valores basales de WOMAC y los obtenidos en los diferentes tiempos (coeficiente de correlación de Pearson, p=0,000).

Al introducir en el análisis la puntuación de WOMAC basal como covarianza, las puntuaciones medias del cuestionario durante el estudio disminuyeron en el grupo al que se le realizó LA y aumentaron en el grupo tratado con AINE; asimismo, se acortaron las diferencias entre éstas. Si bien en el primer análisis las diferencias fueron casi significativas al final del estudio a favor del grupo 1 (LA: 36,20 [DE: 18,0] puntos frente a AINE: 29,36 [DE: 19,06] puntos; p=0,056), en el análisis de covarianza las diferencias llegaron a ser casi significativas al mes de evaluación, en este caso también a favor del grupo 1 (LA: 38,97 [DE: 2,20] puntos frente a AINE: 44,82 [DE: 2,25]; p=0,07), lo que demuestra que los pacientes que reciben LA mejoran antes que los pacientes a los que se les administra AINE, aunque al final del seguimiento esas diferencias casi significativas hayan desaparecido.

La tabla 3 refleja la proporción de pacientes que presentaron mejoría en los distintos tiempos del seguimiento (al mes, a los 3 y a los 6 meses) según los criterios de la OARSI. En ambos grupos, la mejoría de los síntomas de OA se observó desde el primer mes. A los 6 meses no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos.

Tabla 3. Proporción de pacientes con mejoría según los criterios de la Sociedad Internacional para la Investigación de la Osteoartritis

AINE: antiinflamatorio no esteroideo; LA: lavado articular.

* Significación estadística determinada por test de χ2.

En este estudio se puede observar cómo la realización de LA a pacientes con gonartrosis de rodilla grado radiológico II y III provoca mejoría clínica que se valora por el porcentaje de respuesta según los criterios de la OARSI, así como disminución en la puntuación del índice WOMAC en los distintos tiempos del seguimiento. Como se puede comprobar por los resultados obtenidos, no se encontraron diferencias significativas con el tratamiento con AINE al final del período de seguimiento, lo que tiene una importante repercusión ya que esto puede ayudar a delimitar mejor las indicaciones del tratamiento con LA.

El LA es una modalidad terapéutica ampliamente aceptada para el tratamiento de pacientes con artrosis de rodilla y son varios los mecanismos conocidos a través de los que el LA puede ser beneficioso en el tratamiento de pacientes con gonartrosis: a) evacuación de detritos cartilaginosos; b) evacuación de microcristales; c) dilución de enzimas degradantes y de citocinas implicadas en la condrólisis; d) enfriamiento articular; e) distensión capsular, y f) rotura de adherencias intraarticulares. Han sido muchos los estudios que han tratado de evaluar la eficacia terapéutica del LA y ha habido grandes diferencias en cuanto a sus conclusiones probablemente debido a errores metodológicos y también a las dificultades técnicas y éticas para conseguir “falsas” intervenciones y el enmascaramiento tanto de los pacientes como del procedimiento, que muchas veces resulta imposible. Además, se añade como dificultad para su análisis el hecho de que el efecto placebo en estos estudios es generalmente importante.

Dawes et al23 fueron incapaces de demostrar beneficio significativo adicional del LA comparado con el de la inyección intraarticular (IA) de suero salino y concluyeron que el LA no tenía indicación en el manejo de la OA de rodilla. De cualquier modo, el tamaño de la muestra (20 pacientes) impedía un análisis estadístico válido. Ike et al24 realizaron un estudio aleatorizado simple-ciego en el que compararon el tratamiento médico y el lavado de rodilla y demostraron que el LA resultaba significativamente beneficioso para el dolor que produce la OA comparado con los beneficios que hubo en los pacientes que recibieron tratamiento médico sólo. De cualquier forma, no se puede excluir la posibilidad de que los beneficios del LA demostrados en este estudio se deban al efecto placebo que acompaña a una intervención basada en la punción de la rodilla. Philippe Ravaud et al12 realizaron un estudio aleatorizado controlado que evaluó el LA en una muestra relativamente amplia de pacientes y usó la inyección IA de placebo como control. El objetivo fue evaluar la eficacia del LA sólo y del LA asociado a la inyección IA de esteroides. El estudio concluyó que comparado con el placebo, ambos procedimientos mejoraban significativamente el dolor aunque no la funcionalidad articular. El grupo del presente trabajo publicó en 2004 unos resultados similares13 en un estudio longitudinal y prospectivo en el que se asignaron de forma aleatoria 205 pacientes con artrosis de rodilla grado radiológico II y grado radiológico III según la escala de Kellgren (299 rodillas tratadas) en 2 grupos, uno sólo tratado con LA y el otro tratado con LA seguido de inyección con corticoides. Se encontró mejoría significativa respecto a los datos basales en los pacientes de ambos grupos al mes de la intervención, pero no se encontraron diferencias entre ambos tratamientos, por lo que se concluyó que ambos tratamientos son eficaces y que no hay diferencias significativas entre ellos, a los 3 meses del seguimiento.

En este sentido, es importante señalar el estudio publicado por Moseley et al10, en el que pacientes con gonartrosis de rodilla se incluyeron aleatoriamente en 3 grupos de tratamiento: uno en el que sólo se hizo lavado artroscópico; otro en el que además del lavado artroscópico se hizo desbridamiento, y otro en el que se simuló un lavado artroscópico que actuó como placebo. Se llegó a la conclusión de que la mejora de los síntomas y de la función articular observada tanto en el lavado artroscópico como en el desbridamiento no fue mejor que la observada en el grupo al que se le realizó el procedimiento placebo. Estos datos a priori ponen en entredicho la eficacia real del procedimiento; sin embargo, este estudio puede tener un sesgo de selección, ya que se llevó a cabo en pacientes varones de una institución entre los que hubo un 44% de rechazo a la participación en el estudio, ya que se les explicó que había sólo una posibilidad entre 3 de que se les hiciera algo en la rodilla, lo que puede hacer pensar que los pacientes que finalmente participaron en el estudio fueron los más predispuestos a experimentar el efecto placebo de cualquier tipo de intervención. Además, estos datos tampoco son del todo extrapolables a la población general puesto que la mayoría de los pacientes con artrosis son mujeres.

Como ya se ha reseñado al inicio de esta discusión, en este estudio no se han encontrado diferencias significativas entre el LA y el tratamiento con AINE en el manejo de pacientes con OA de rodilla grado radiológico II y III. Por tanto, esto supone un gran avance a la hora de determinar cuáles son las indicaciones del LA, que se podrían resumir en pacientes con gonartrosis de grado radiológico II y III, y la contraindicación al tratamiento con AINE o con factores de riesgo para gastrolesividad. Además, el LA supone una opción terapéutica mucho más barata que el tratamiento con AINE, ya que con una sola intervención se provoca en el paciente la misma mejoría que con un tratamiento continuo con AINE y con muchos menos efectos secundarios. En este sentido, es necesario señalar que el LA es una técnica mínimamente invasiva que se puede realizar de forma ambulatoria, que tiene pocos efectos secundarios y que es ampliamente aceptada por la población.

No obstante, es conveniente realizar más estudios que avalen estos resultados, todo esto con el objetivo de proporcionar a los pacientes con artrosis de rodilla recursos que les posibiliten aumentar su calidad de vida.