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Es necesario dejar claro que estos documentos y gran parte de los ensayos publicados se refieren a la artrosis de la rodilla y de la cadera&#44; debido a que su diagn&#243;stico tiene criterios bien establecidos y su historia natural es relativamente predecible&#46; La artrosis de las manos y de la columna vertebral tiene caracter&#237;sticas diferentes&#44; su evoluci&#243;n es mucho m&#225;s variable y su tratamiento m&#225;s complejo&#46; As&#237; pues&#44; en las siguientes p&#225;ginas&#44; cuando hablamos de artrosis nos estaremos refiriendo siempre a artrosis de la rodilla o de la cadera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma resumida&#44; las gu&#237;as publicadas<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> han encontrado una razonable evidencia para algunos aspectos del tratamiento de la artrosis&#46; Se recomienda la combinaci&#243;n de tratamientos no farmacol&#243;gicos y farmacol&#243;gicos&#44; que deben individualizarse en funci&#243;n de los factores de riesgo&#44; la intensidad del dolor&#44; la discapacidad&#44; los signos de inflamaci&#243;n&#44; la localizaci&#243;n y el grado de lesi&#243;n estructural&#46; El tratamiento no farmacol&#243;gico de la artrosis de rodilla debe incluir educaci&#243;n&#44; ejercicio&#44; dispositivos de ayuda &#40;bastones&#44; plantillas&#44; dispositivos de sujeci&#243;n de la rodilla&#41; y p&#233;rdida de peso&#46; Las aplicaciones t&#243;picas con antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; y capsaicina pueden ser &#250;tiles en algunos casos&#46; La inyecci&#243;n intraarticular con glucocorticoides est&#225; indicada en fases de exacerbaci&#243;n del dolor&#46; El sulfato de glucosamina&#44; el condroitin sulfato&#44; la diacereina y el &#225;cido hialur&#243;nico tienen efectos sintom&#225;ticos y pueden modificar la enfermedad&#46; Los f&#225;rmacos fundamentales para el tratamiento sintom&#225;tico son los analg&#233;sicos no opioides&#44; los opioides y los AINE&#46; La artroplastia se debe considerar en la artrosis con dolor refractario al tratamiento&#44; asociado con limitaci&#243;n funcional y deterioro radiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin duda&#44; los opioides tienen un papel importante en el tratamiento de la artrosis de rodilla y de cadera&#46; En este art&#237;culo se revisan las recomendaciones que se realizan en las gu&#237;as de tratamiento sobre los opioides en la artrosis&#44; las evidencias de su eficacia y seguridad y su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Documentos publicados sobre el tratamiento de la artrosis con opioides</span><p class="elsevierStylePara">En 1995<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en el 2000<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> el ACR &#40;American College of Rheumatology&#41; public&#243; sus gu&#237;as sobre el tratamiento de la artrosis de la rodilla y de la cadera&#46; Se estableci&#243; un comit&#233; que se encarg&#243; de revisar estas gu&#237;as utilizando la medicina basada en la evidencia&#44; si bien no describen con detalle el proceso de revisi&#243;n e incorporan la opini&#243;n de los expertos&#46; En la <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a> se resumen las recomendaciones sobre el tratamiento de la artrosis&#46; En el a&#241;o 2003&#44; la EULAR &#40;European League Against Rheumatism&#41; public&#243; sus recomendaciones<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se realiz&#243; una selecci&#243;n de los tratamientos posibles&#44; se practic&#243; una b&#250;squeda en las bases de datos y los estudios m&#225;s relevantes fueron clasificados seg&#250;n el grado de evidencia y el grado de recomendaci&#243;n&#46; Los expertos realizaron 10 recomendaciones siguiendo el m&#233;todo Delphy y a cada recomendaci&#243;n se adjunt&#243; su grado de evidencia&#46; En el documento de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a &#40;SER&#41;&#44; publicado en el a&#241;o 2005&#44; un grupo de expertos seleccion&#243; cuestiones sobre 9 aspectos del tratamiento de la artrosis de la rodilla&#44; realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica y redact&#243; 10 recomendaciones<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las conclusiones de los 3 documentos sobre el tratamiento de la artrosis de la rodilla son bastantes similares y se resumen en la <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#46; En los 3 documentos se realizan recomendaciones sobre el uso de f&#225;rmacos opioides en la artrosis &#40;<a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>&#41;&#46; En el documento de la ACR<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se recomienda la administraci&#243;n de tramadol en pacientes con contraindicaci&#243;n para la administraci&#243;n de AINE o inhibidores selectivos de la COX-2 &#40;COXIB&#41;&#44; como aqu&#233;llos con insuficiencia renal o riesgo cardiovascular&#44; o ante el fracaso de los AINE&#46; Otra posibilidad es el uso del tramadol junto con alg&#250;n AINE&#46; Tambi&#233;n contempla la posibilidad de utilizar opioides mayores &#40;morfina&#44; fentanilo&#41; en los pacientes que contin&#250;an con dolor refractario a otros tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Recomendaciones sobre el tratamiento de la artrosis</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Recomendaciones del ACR  <span class="elsevierStyleSup">3</span></td></tr><tr align="left"><td>    &#8226;     Tratamiento no farmacol&#243;gico&#58; educaci&#243;n del paciente&#44; ejercicios de mantenimiento y calor&#44; tratamiento de la atrofia del cu&#225;driceps&#44; ayudas para la deambulaci&#243;n&#44; p&#233;rdida de peso       &#8226;     Combinar tratamiento farmacol&#243;gico con no farmacol&#243;gico       &#8226;     El paracetamol es el tratamiento de elecci&#243;n en pacientes con dolor leve&#46;       &#8226;     Los AINE &#40;ibuprofeno&#44; diclofenaco&#41; son m&#225;s eficaces que el paracetamol&#46;       &#8226;     En pacientes con dolor moderado-grave se puede valorar la inyecci&#243;n intraarticular de glucocorticoides&#46;       &#8226;     Se debe valorar el tratamiento t&#243;pico &#40;capsaicina&#44; AINE t&#243;picos&#41; en pacientes con comorbilidad que dificulte el tratamiento sist&#233;mico&#46;       &#8226;     En pacientes con riesgo gastrointestinal se pueden utilizar COXIB o AINE con gastroprotecci&#243;n&#46;       &#8226;     En pacientes con insuficiencia renal o cardiaca no se deben utilizar AINE&#46;       &#8226;     Se puede utilizar tramadol en pacientes con contraindicaci&#243;n para AINE&#46; Tambi&#233;n se puede considerar el uso de opioides mayores&#46;   </td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Recomendaciones de la EULAR  <span class="elsevierStyleSup">4</span></td></tr><tr align="left"><td>    1&#46;     El tratamiento &#243;ptimo requiere la combinaci&#243;n de terapia no farmacol&#243;gica y farmacol&#243;gica &#40;grado de evidencia 1B&#41;&#46;       2&#46;     El tratamiento de la artrosis de rodilla debe individualizarse en funci&#243;n de los factores de riesgo&#44; intensidad del dolor y la discapacidad&#44; signos de inflamaci&#243;n y localizaci&#243;n y grado de lesi&#243;n estructural&#46;       3&#46;     El tratamiento no farmacol&#243;gico de la artrosis de rodilla debe incluir educaci&#243;n&#44; ejercicio&#44; dispositivos de ayuda &#40;bastones&#44; plantillas&#44; dispositivos de sujeci&#243;n de la rodilla&#41; y p&#233;rdida de peso &#40;grado de evidencia 1B&#41;&#46;       4&#46;     El paracetamol es el analg&#233;sico oral de elecci&#243;n inicial y&#44; si da resultado&#44; se debe utilizar a largo plazo &#40;grado de evidencia 1B&#41;&#46;       5&#46;     Las aplicaciones t&#243;picas &#40;AINE&#44; capsaicina&#41; tienen eficacia cl&#237;nica y son seguras &#40;grado de evidencia 1B&#41;&#46;       6&#46;     Los AINE deben ser utilizados en pacientes que no responden al paracetamol&#46; En pacientes con un aumento del riesgo gastrointestinal deben utilizarse AINE no selectivos junto con agentes gastroprotectores eficaces&#44; o bien COXIB &#40;grado de evidencia 1A&#41;&#46;       7&#46;     Los analg&#233;sicos opioides&#44; con o sin paracetamol&#44; son alternativas &#250;tiles en los pacientes en que los AINE&#44; incluyendo los COXIB&#44; est&#225;n contraindicados&#44; son ineficaces y&#47;o son mal tolerados &#40;grado de evidencia 1B&#41;&#46;       8&#46;     Los SYSADOA &#40;sulfato de glucosamina&#44; condroitin sulfato&#44; diacereina y &#225;cido hialur&#243;nico&#41; tienen efectos sintom&#225;ticos y pueden modificar la estructura &#40;grado de evidencia 1A&#41;&#46;       9&#46;     La inyecci&#243;n intraarticular de corticoides est&#225; indicada en fases de exacerbaci&#243;n del dolor&#44; especialmente si se acompa&#241;a de derrame &#40;grado de evidencia 1B&#41;&#46;       10&#46;     La artroplastia se debe considerar en la artrosis con dolor refractario al tratamiento&#44; asociado con limitaci&#243;n funcional y deterioro radiol&#243;gico&#46;   </td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Recomendaciones de la SER  <span class="elsevierStyleSup">5</span></td></tr><tr align="left"><td>    &#8226;     Es recomendable probar primero la respuesta al paracetamol antes de administrar un AINE &#40;grado de evidencia 1A&#41;&#46;       &#8226;     Los estudios disponibles indican que los AINE son superiores al paracetamol para reducir el dolor en la artrosis de rodilla &#40;grado de evidencia 1A&#41;&#46;       &#8226;     Los COXIB son m&#225;s eficaces que el paracetamol y presentan una eficacia similar a la de los AINE cl&#225;sicos &#40;grado de evidencia 1A&#41;&#46;       &#8226;     Los AINE aplicados de forma t&#243;pica y la capsicina son eficaces para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad de los pacientes con artrosis de rodilla &#40;grado de evidencia 1B&#41;&#46;       &#8226;     El sulfato de glucosamina y el condroitin sulfato son f&#225;rmacos eficaces para el control del dolor y en la mejor&#237;a funcional de los pacientes con artrosis de rodilla &#40;grado de evidencia 1A&#41;&#44; y pueden reducir la evoluci&#243;n radiol&#243;gica&#46;       &#8226;     El &#225;cido hialur&#243;nico &#40;grado de evidencia 1A&#41; y la inyecci&#243;n de glucocorticoides &#40;grado de evidencia 1B&#41; son eficaces en la artrosis de rodilla&#46;       &#8226;     El tramadol y la morfina son eficaces en el tratamiento de la artrosis de rodilla&#46;   </td></tr></table><p class="elsevierStylePara">ACR&#58; American College of Rheumatology&#59; AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; COXIB&#59; inhibidores selectivos de la COX-2&#59; EULAR&#58; European League Against Rheumatism&#59; SER&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a&#59; SYSADOA&#58; f&#225;rmacos modificadores de s&#237;ntomas de acci&#243;n lenta en la osteoartrosis&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Recomendaciones de las gu&#237;as sobre el tratamiento de la artrosis de la rodilla y la cadera con opioides</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Recomendaciones del ACR  <span class="elsevierStyleSup">3</span></td></tr><tr align="left"><td>    &#8226;     El tramadol est&#225; indicado en pacientes con contraindicaci&#243;n para AINE o COXIB &#40;insuficiencia renal o riesgo vascular&#41; o ante el fracaso de los AINE&#46;       &#8226;     El tramadol puede ser usado junto con AINE o con COXIB en el caso de que la respuesta a estos f&#225;rmacos sea insuficiente&#46;       &#8226;     En los pacientes que contin&#250;an con dolor refractario a pesar del tratamiento con tramadol se puede considerar el tratamiento con opioides mayores &#40;morfina&#44; fentanilo&#41;&#46;   </td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Recomendaciones de la EULAR  <span class="elsevierStyleSup">4</span></td></tr><tr align="left"><td>    &#8226;     Los opioides&#44; con o sin paracetamol&#44; se pueden administrar a los pacientes en que los AINE o los COXIB est&#225;n contraindicados&#44; son ineficaces y&#47;o son mal tolerados&#46;       &#8226;     La respuesta a los opioides parece ser mayor en los pacientes que tienen una respuesta incompleta a los AINE&#46;       &#8226;     Se recomienda precauci&#243;n con los efectos adversos de los opioides&#46;   </td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Recomendaciones de la SER  <span class="elsevierStyleSup">5</span></td></tr><tr align="left"><td>    &#8226;     La combinaci&#243;n tramadol&#47;paracetamol &#40;37&#44;5&#47;325    mg&#44; entre 4 y 8 tabletas al d&#237;a&#41; o tramadol 50    mg &#40;1-2 c&#225;psulas&#47;6 horas&#41; a&#241;adido a AINE resulta eficaz para el alivio del dolor en aquellos pacientes con artrosis que presentan dolor importante o brote de dolor a pesar del tratamiento con un AINE&#46;       &#8226;     El tramadol est&#225; indicado en los pacientes con contraindicaci&#243;n para el uso de AINE&#46;       &#8226;     La administraci&#243;n de tramadol permite una reducci&#243;n de la dosis de naproxeno en pacientes con artrosis de la rodilla que responden a este &#250;ltimo&#46;       &#8226;     La morfina de liberaci&#243;n lenta es eficaz para el alivio del dolor en pacientes con artrosis de la cadera o de la rodilla&#46;   </td></tr></table><p class="elsevierStylePara">ACR&#58; American College of Rheumatology&#59; AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; COXIB&#58; inhibidores selectivos de la COX-2&#59; EULAR&#58; European League Against Rheumatism&#59; SER&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a<br></br></p><p class="elsevierStylePara">En el documento publicado por la EULAR<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se recomiendan los analg&#233;sicos opioides con o sin paracetamol en los pacientes en que los AINE &#40;incluyendo los COXIB&#41; est&#225;n contraindicados&#44; son ineficaces y&#47;o son mal tolerados&#46; Sin embargo&#44; considera que la evidencia de la eficacia de los opioides en la artrosis es escasa a pesar de que son f&#225;rmacos ampliamente utilizados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Se obtiene una mayor eficacia en los pacientes que tienen una respuesta incompleta a los AINE&#46; El documento recomienda precauci&#243;n con los efectos adversos de los opioides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el documento de la SER<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se recomienda la combinaci&#243;n tramadol&#47;paracetamol &#40;37&#44;5&#47;325mg entre 4 y 8 tabletas al d&#237;a&#41; o tramadol 50mg &#40;1&#8211;2 c&#225;psulas&#47;6h&#41; en pacientes con contraindicaci&#243;n a los AINE&#46; El tramadol tambi&#233;n se puede utilizar junto con los AINE en aquellos pacientes con artrosis que presentan dolor importante o brotes de dolor a pesar del tratamiento con un AINE&#46; Se puede utilizar morfina de liberaci&#243;n lenta en dosis de 30mg&#47;d&#237;a en pacientes con dolor grave refractarios a otros tratamientos&#46; En este documento se comenta que los ensayos cl&#237;nicos realizados con opi&#225;ceos en pacientes con artrosis se han realizado en grupos heterog&#233;neos de pacientes y&#44; en muchas ocasiones&#44; como complemento de los AINE&#44; con dosis distintas y dise&#241;os no siempre rigurosos&#44; lo que dificulta la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor parte de los estudios disponibles son cortos &#40;menos de 13 semanas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2006 la SER public&#243; un documento para el uso de opioides en el tratamiento del dolor reum&#225;tico<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Si bien se refiere al uso de los opioides no s&#243;lo en la artrosis&#44; resulta altamente recomendable para cualquier m&#233;dico que precise utilizar opioides en pacientes con dolor no oncol&#243;gico&#46; Desarrolla con detalle aspectos fundamentales de la eficacia y seguridad de los opi&#225;ceos&#44; las consideraciones antes de iniciar el tratamiento &#40;elecci&#243;n del opioide&#44; indicaciones&#41; y las recomendaciones para el seguimiento de los pacientes &#40;dosis&#44; control de los efectos adversos&#44; dependencia f&#237;sica&#44; tolerancia y adicci&#243;n&#44; retirada del opioide&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia y seguridad de los opioides en la artrosis</span><p class="elsevierStylePara">Tal y como reflejan los documentos mencionados<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; los opioides pueden ser utilizados en el tratamiento de la artrosis de la rodilla o de la cadera en determinadas circunstancias&#46; Sin duda&#44; el f&#225;rmaco que re&#250;ne m&#225;s evidencias es el tramadol&#46; Un metaan&#225;lisis publicado en 2007<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> recoge 11 ensayos controlados en pacientes con artrosis en tratamiento con tramadol &#40;1&#46;019 pacientes con tramadol o tramadol m&#225;s paracetamol y 920 pacientes de control&#41;&#46; Los pacientes con tramadol tuvieron menos dolor tanto en estudios con corto o largo seguimiento&#44; si bien tambi&#233;n mayor n&#250;mero de efectos adversos leves &#40;de cada 5 pacientes en tratamiento con tramadol&#44; uno tuvo un efecto adverso menor&#41; y graves&#46; De cada 8 pacientes en tratamiento con tramadol&#44; uno abandon&#243; el tratamiento por alg&#250;n efecto adverso&#46; Existe evidencia de que el tramadol combinado con paracetamol reduce el dolor y mejora la funcionalidad en pacientes con artrosis que han tenido una respuesta insuficiente a los COXIB<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Asimismo&#44; la administraci&#243;n de tramadol de liberaci&#243;n retardada es igualmente eficaz<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n de tramadol permite reducir la dosis de naproxeno<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los opioides mayores &#40;buprenorfina y fentanilo transd&#233;rmicos&#44; oxicodona y morfina&#41; son una opci&#243;n posible en los pacientes con artrosis de rodilla y cadera&#44; con dolor moderado o grave&#44; en los que han fracasado otros tratamientos&#46; El tratamiento con fentanilo transd&#233;rmico en la artrosis de rodilla y cadera permite controlar el dolor en un 80&#37; de los pacientes con fracaso con analg&#233;sicos no opioides&#44; AINE y opioides d&#233;biles en un periodo de 1 mes&#44; si bien hasta el 30&#37; de los pacientes puede tener efectos adversos<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el fentanilo transd&#233;rmico puede reducir el dolor y mejorar la funci&#243;n en pacientes con artrosis de la rodilla y de la cadera con indicaci&#243;n quir&#250;rgica<a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La oxicodona reduce el dolor y mejora la calidad de vida en pacientes con artrosis con una r&#225;pida respuesta &#40;14 d&#237;as&#41;&#44; manteniendo la eficacia a largo plazo en dosis de 20mg&#47;12h<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La administraci&#243;n de morfina cada 12 o cada 24h puede reducir el dolor y mejorar la calidad del sue&#241;o en pacientes con artrosis<a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de la evidencia es necesario tener en cuenta que los ensayos cl&#237;nicos realizados con f&#225;rmacos opi&#225;ceos se han realizado en grupos muy heterog&#233;neos de pacientes&#44; con dosis diferentes y&#44; con frecuencia&#44; asociados a otros f&#225;rmacos&#46; Adem&#225;s&#44; el n&#250;mero de estudios controlados es muy escaso&#44; si exceptuamos los realizados con tramadol&#46; Todo esto dificulta la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; Por otra parte&#44; la mayor parte de los ensayos se realiza con pacientes que tienen una respuesta incompleta a los AINE y a los analg&#233;sicos no opioides&#44; lo que implica que valoramos la eficacia de estos f&#225;rmacos en una poblaci&#243;n de pacientes con artrosis grave o&#44; al menos&#44; de mayor dificultad terap&#233;utica&#46; Tampoco existe evidencia sobre la superioridad o inferioridad entre los distintos f&#225;rmacos opioides en la artrosis&#46; Con respecto a los efectos adversos de los opioides en la artrosis&#44; el mayor problema es que existe poca informaci&#243;n sobre la tolerancia y la seguridad a largo plazo&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones sobre la pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara">A pesar de los problemas metodol&#243;gicos rese&#241;ados&#44; se pueden realizar algunas recomendaciones pr&#225;cticas sobre el uso de los opioides en la artrosis&#46; En pacientes que cumplen la indicaci&#243;n de tratamiento con opioides&#44; se debe iniciar el tratamiento con tramadol y&#44; en el caso de respuesta insuficiente&#44; administrar buprenorfina o fentanilo transd&#233;rmicos&#44; o bien oxicodona&#46; Para el dolor cr&#243;nico se recomienda tramadol de liberaci&#243;n retardada o bien opioides de administraci&#243;n transd&#233;rmica&#46; Para el dolor agudo debemos utilizar tramadol&#44; tramadol m&#225;s paracetamol&#44; oxicodona o morfina&#46; Los opioides se pueden prescribir en la artrosis como monoterapia o asociados a analg&#233;sicos no opioides&#44; a AINE y a f&#225;rmacos adyuvantes para el dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos adversos m&#225;s frecuentes son las n&#225;useas y los v&#243;mitos&#44; la constipaci&#243;n&#44; los mareos&#44; el prurito y la somnolencia&#46; Las n&#225;useas y los v&#243;mitos generalmente se presentan al inicio del tratamiento&#44; son transitorios y suelen ser leves o moderados&#46; La constipaci&#243;n y la somnolencia se pueden mantener largo tiempo&#46; El n&#250;mero de efectos adversos &#40;generalmente leves&#41; es alto&#44; si bien es muy variable de unos estudios a otros probablemente por la gran variabilidad en la forma de administraci&#243;n&#46; Es fundamental individualizar la dosis de opioide especialmente al inicio del tratamiento para minimizar los efectos adversos&#46; Se debe informar al paciente de la alta frecuencia de efectos adversos&#44; que generalmente obligan a suspender la medicaci&#243;n al inicio del tratamiento &#40;mareos&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#41;&#46; Se recomienda administrar antiem&#233;ticos de forma preventiva al inicio del tratamiento con opioides mayores&#46; Se recomienda tener en cuenta el uso de laxantes si el paciente presenta constipaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los opioides son f&#225;rmacos &#250;tiles en el tratamiento de algunos pacientes con artrosis de la rodilla y la cadera &#40;<a href="&#35;tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 3</a>&#41;&#46; Est&#225;n indicados en pacientes con dolor moderado o grave en los que hay contraindicaci&#243;n&#44; respuesta incompleta o mala tolerancia a los AINE&#46; Los opioides tienen un efecto sedante que facilita el sue&#241;o&#44; adem&#225;s de que tienen capacidad para mejorar la limitaci&#243;n funcional y el estado de ansiedad&#46; El problema m&#225;s importante son los efectos adversos&#44; que con frecuencia obligan a abandonar el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Opioides en el tratamiento de la artrosis de la rodilla y de la cadera</p><a name="tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Los opioides est&#225;n indicados en pacientes con artrosis que tienen dolor moderado o grave&#44; si cumplen alguna de las siguientes condiciones&#58;</td></tr><tr align="left"><td>    &#8226;     Contraindicaci&#243;n para el tratamiento con AINE o COXIB &#40;insuficiencia renal&#44; insuficiencia cardiaca&#44; hipertensi&#243;n arterial mal controlada&#44; anticoagulaci&#243;n&#44; riesgo gastrointestinal alto&#41;       &#8226;     Mala tolerancia a los AINE       &#8226;     Pacientes con respuesta incompleta a los AINE y a los analg&#233;sicos no opioides   </td></tr><tr align="left"><td>Los opioides son eficaces para el control del dolor y pueden tener un efecto sedante que facilite el sue&#241;o&#44; y&#44; adem&#225;s&#44; capacidad para mejorar la limitaci&#243;n funcional y el estado de ansiedad&#46;</td></tr><tr align="left"><td>Es necesario vigilar y prevenir los efectos secundarios&#44; que con frecuencia obligan a abandonar el tratamiento&#46;</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; COXIB&#58; inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2&#46;<br></br></p>"
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Opioides en la artrosis. De las guías a la práctica clínica
Alberto Alonso Ruiza
a Servicio de Reumatología del Hospital de Cruces, Barakaldo, Vizcaya, España
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Es necesario dejar claro que estos documentos y gran parte de los ensayos publicados se refieren a la artrosis de la rodilla y de la cadera&#44; debido a que su diagn&#243;stico tiene criterios bien establecidos y su historia natural es relativamente predecible&#46; La artrosis de las manos y de la columna vertebral tiene caracter&#237;sticas diferentes&#44; su evoluci&#243;n es mucho m&#225;s variable y su tratamiento m&#225;s complejo&#46; As&#237; pues&#44; en las siguientes p&#225;ginas&#44; cuando hablamos de artrosis nos estaremos refiriendo siempre a artrosis de la rodilla o de la cadera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma resumida&#44; las gu&#237;as publicadas<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> han encontrado una razonable evidencia para algunos aspectos del tratamiento de la artrosis&#46; Se recomienda la combinaci&#243;n de tratamientos no farmacol&#243;gicos y farmacol&#243;gicos&#44; que deben individualizarse en funci&#243;n de los factores de riesgo&#44; la intensidad del dolor&#44; la discapacidad&#44; los signos de inflamaci&#243;n&#44; la localizaci&#243;n y el grado de lesi&#243;n estructural&#46; El tratamiento no farmacol&#243;gico de la artrosis de rodilla debe incluir educaci&#243;n&#44; ejercicio&#44; dispositivos de ayuda &#40;bastones&#44; plantillas&#44; dispositivos de sujeci&#243;n de la rodilla&#41; y p&#233;rdida de peso&#46; Las aplicaciones t&#243;picas con antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; y capsaicina pueden ser &#250;tiles en algunos casos&#46; La inyecci&#243;n intraarticular con glucocorticoides est&#225; indicada en fases de exacerbaci&#243;n del dolor&#46; El sulfato de glucosamina&#44; el condroitin sulfato&#44; la diacereina y el &#225;cido hialur&#243;nico tienen efectos sintom&#225;ticos y pueden modificar la enfermedad&#46; Los f&#225;rmacos fundamentales para el tratamiento sintom&#225;tico son los analg&#233;sicos no opioides&#44; los opioides y los AINE&#46; La artroplastia se debe considerar en la artrosis con dolor refractario al tratamiento&#44; asociado con limitaci&#243;n funcional y deterioro radiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin duda&#44; los opioides tienen un papel importante en el tratamiento de la artrosis de rodilla y de cadera&#46; En este art&#237;culo se revisan las recomendaciones que se realizan en las gu&#237;as de tratamiento sobre los opioides en la artrosis&#44; las evidencias de su eficacia y seguridad y su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Documentos publicados sobre el tratamiento de la artrosis con opioides</span><p class="elsevierStylePara">En 1995<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en el 2000<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> el ACR &#40;American College of Rheumatology&#41; public&#243; sus gu&#237;as sobre el tratamiento de la artrosis de la rodilla y de la cadera&#46; Se estableci&#243; un comit&#233; que se encarg&#243; de revisar estas gu&#237;as utilizando la medicina basada en la evidencia&#44; si bien no describen con detalle el proceso de revisi&#243;n e incorporan la opini&#243;n de los expertos&#46; En la <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a> se resumen las recomendaciones sobre el tratamiento de la artrosis&#46; En el a&#241;o 2003&#44; la EULAR &#40;European League Against Rheumatism&#41; public&#243; sus recomendaciones<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se realiz&#243; una selecci&#243;n de los tratamientos posibles&#44; se practic&#243; una b&#250;squeda en las bases de datos y los estudios m&#225;s relevantes fueron clasificados seg&#250;n el grado de evidencia y el grado de recomendaci&#243;n&#46; Los expertos realizaron 10 recomendaciones siguiendo el m&#233;todo Delphy y a cada recomendaci&#243;n se adjunt&#243; su grado de evidencia&#46; En el documento de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a &#40;SER&#41;&#44; publicado en el a&#241;o 2005&#44; un grupo de expertos seleccion&#243; cuestiones sobre 9 aspectos del tratamiento de la artrosis de la rodilla&#44; realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica y redact&#243; 10 recomendaciones<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las conclusiones de los 3 documentos sobre el tratamiento de la artrosis de la rodilla son bastantes similares y se resumen en la <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#46; En los 3 documentos se realizan recomendaciones sobre el uso de f&#225;rmacos opioides en la artrosis &#40;<a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>&#41;&#46; En el documento de la ACR<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se recomienda la administraci&#243;n de tramadol en pacientes con contraindicaci&#243;n para la administraci&#243;n de AINE o inhibidores selectivos de la COX-2 &#40;COXIB&#41;&#44; como aqu&#233;llos con insuficiencia renal o riesgo cardiovascular&#44; o ante el fracaso de los AINE&#46; Otra posibilidad es el uso del tramadol junto con alg&#250;n AINE&#46; Tambi&#233;n contempla la posibilidad de utilizar opioides mayores &#40;morfina&#44; fentanilo&#41; en los pacientes que contin&#250;an con dolor refractario a otros tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Recomendaciones sobre el tratamiento de la artrosis</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Recomendaciones del ACR  <span class="elsevierStyleSup">3</span></td></tr><tr align="left"><td>    &#8226;     Tratamiento no farmacol&#243;gico&#58; educaci&#243;n del paciente&#44; ejercicios de mantenimiento y calor&#44; tratamiento de la atrofia del cu&#225;driceps&#44; ayudas para la deambulaci&#243;n&#44; p&#233;rdida de peso       &#8226;     Combinar tratamiento farmacol&#243;gico con no farmacol&#243;gico       &#8226;     El paracetamol es el tratamiento de elecci&#243;n en pacientes con dolor leve&#46;       &#8226;     Los AINE &#40;ibuprofeno&#44; diclofenaco&#41; son m&#225;s eficaces que el paracetamol&#46;       &#8226;     En pacientes con dolor moderado-grave se puede valorar la inyecci&#243;n intraarticular de glucocorticoides&#46;       &#8226;     Se debe valorar el tratamiento t&#243;pico &#40;capsaicina&#44; AINE t&#243;picos&#41; en pacientes con comorbilidad que dificulte el tratamiento sist&#233;mico&#46;       &#8226;     En pacientes con riesgo gastrointestinal se pueden utilizar COXIB o AINE con gastroprotecci&#243;n&#46;       &#8226;     En pacientes con insuficiencia renal o cardiaca no se deben utilizar AINE&#46;       &#8226;     Se puede utilizar tramadol en pacientes con contraindicaci&#243;n para AINE&#46; Tambi&#233;n se puede considerar el uso de opioides mayores&#46;   </td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Recomendaciones de la EULAR  <span class="elsevierStyleSup">4</span></td></tr><tr align="left"><td>    1&#46;     El tratamiento &#243;ptimo requiere la combinaci&#243;n de terapia no farmacol&#243;gica y farmacol&#243;gica &#40;grado de evidencia 1B&#41;&#46;       2&#46;     El tratamiento de la artrosis de rodilla debe individualizarse en funci&#243;n de los factores de riesgo&#44; intensidad del dolor y la discapacidad&#44; signos de inflamaci&#243;n y localizaci&#243;n y grado de lesi&#243;n estructural&#46;       3&#46;     El tratamiento no farmacol&#243;gico de la artrosis de rodilla debe incluir educaci&#243;n&#44; ejercicio&#44; dispositivos de ayuda &#40;bastones&#44; plantillas&#44; dispositivos de sujeci&#243;n de la rodilla&#41; y p&#233;rdida de peso &#40;grado de evidencia 1B&#41;&#46;       4&#46;     El paracetamol es el analg&#233;sico oral de elecci&#243;n inicial y&#44; si da resultado&#44; se debe utilizar a largo plazo &#40;grado de evidencia 1B&#41;&#46;       5&#46;     Las aplicaciones t&#243;picas &#40;AINE&#44; capsaicina&#41; tienen eficacia cl&#237;nica y son seguras &#40;grado de evidencia 1B&#41;&#46;       6&#46;     Los AINE deben ser utilizados en pacientes que no responden al paracetamol&#46; En pacientes con un aumento del riesgo gastrointestinal deben utilizarse AINE no selectivos junto con agentes gastroprotectores eficaces&#44; o bien COXIB &#40;grado de evidencia 1A&#41;&#46;       7&#46;     Los analg&#233;sicos opioides&#44; con o sin paracetamol&#44; son alternativas &#250;tiles en los pacientes en que los AINE&#44; incluyendo los COXIB&#44; est&#225;n contraindicados&#44; son ineficaces y&#47;o son mal tolerados &#40;grado de evidencia 1B&#41;&#46;       8&#46;     Los SYSADOA &#40;sulfato de glucosamina&#44; condroitin sulfato&#44; diacereina y &#225;cido hialur&#243;nico&#41; tienen efectos sintom&#225;ticos y pueden modificar la estructura &#40;grado de evidencia 1A&#41;&#46;       9&#46;     La inyecci&#243;n intraarticular de corticoides est&#225; indicada en fases de exacerbaci&#243;n del dolor&#44; especialmente si se acompa&#241;a de derrame &#40;grado de evidencia 1B&#41;&#46;       10&#46;     La artroplastia se debe considerar en la artrosis con dolor refractario al tratamiento&#44; asociado con limitaci&#243;n funcional y deterioro radiol&#243;gico&#46;   </td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Recomendaciones de la SER  <span class="elsevierStyleSup">5</span></td></tr><tr align="left"><td>    &#8226;     Es recomendable probar primero la respuesta al paracetamol antes de administrar un AINE &#40;grado de evidencia 1A&#41;&#46;       &#8226;     Los estudios disponibles indican que los AINE son superiores al paracetamol para reducir el dolor en la artrosis de rodilla &#40;grado de evidencia 1A&#41;&#46;       &#8226;     Los COXIB son m&#225;s eficaces que el paracetamol y presentan una eficacia similar a la de los AINE cl&#225;sicos &#40;grado de evidencia 1A&#41;&#46;       &#8226;     Los AINE aplicados de forma t&#243;pica y la capsicina son eficaces para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad de los pacientes con artrosis de rodilla &#40;grado de evidencia 1B&#41;&#46;       &#8226;     El sulfato de glucosamina y el condroitin sulfato son f&#225;rmacos eficaces para el control del dolor y en la mejor&#237;a funcional de los pacientes con artrosis de rodilla &#40;grado de evidencia 1A&#41;&#44; y pueden reducir la evoluci&#243;n radiol&#243;gica&#46;       &#8226;     El &#225;cido hialur&#243;nico &#40;grado de evidencia 1A&#41; y la inyecci&#243;n de glucocorticoides &#40;grado de evidencia 1B&#41; son eficaces en la artrosis de rodilla&#46;       &#8226;     El tramadol y la morfina son eficaces en el tratamiento de la artrosis de rodilla&#46;   </td></tr></table><p class="elsevierStylePara">ACR&#58; American College of Rheumatology&#59; AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; COXIB&#59; inhibidores selectivos de la COX-2&#59; EULAR&#58; European League Against Rheumatism&#59; SER&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a&#59; SYSADOA&#58; f&#225;rmacos modificadores de s&#237;ntomas de acci&#243;n lenta en la osteoartrosis&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Recomendaciones de las gu&#237;as sobre el tratamiento de la artrosis de la rodilla y la cadera con opioides</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Recomendaciones del ACR  <span class="elsevierStyleSup">3</span></td></tr><tr align="left"><td>    &#8226;     El tramadol est&#225; indicado en pacientes con contraindicaci&#243;n para AINE o COXIB &#40;insuficiencia renal o riesgo vascular&#41; o ante el fracaso de los AINE&#46;       &#8226;     El tramadol puede ser usado junto con AINE o con COXIB en el caso de que la respuesta a estos f&#225;rmacos sea insuficiente&#46;       &#8226;     En los pacientes que contin&#250;an con dolor refractario a pesar del tratamiento con tramadol se puede considerar el tratamiento con opioides mayores &#40;morfina&#44; fentanilo&#41;&#46;   </td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Recomendaciones de la EULAR  <span class="elsevierStyleSup">4</span></td></tr><tr align="left"><td>    &#8226;     Los opioides&#44; con o sin paracetamol&#44; se pueden administrar a los pacientes en que los AINE o los COXIB est&#225;n contraindicados&#44; son ineficaces y&#47;o son mal tolerados&#46;       &#8226;     La respuesta a los opioides parece ser mayor en los pacientes que tienen una respuesta incompleta a los AINE&#46;       &#8226;     Se recomienda precauci&#243;n con los efectos adversos de los opioides&#46;   </td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Recomendaciones de la SER  <span class="elsevierStyleSup">5</span></td></tr><tr align="left"><td>    &#8226;     La combinaci&#243;n tramadol&#47;paracetamol &#40;37&#44;5&#47;325    mg&#44; entre 4 y 8 tabletas al d&#237;a&#41; o tramadol 50    mg &#40;1-2 c&#225;psulas&#47;6 horas&#41; a&#241;adido a AINE resulta eficaz para el alivio del dolor en aquellos pacientes con artrosis que presentan dolor importante o brote de dolor a pesar del tratamiento con un AINE&#46;       &#8226;     El tramadol est&#225; indicado en los pacientes con contraindicaci&#243;n para el uso de AINE&#46;       &#8226;     La administraci&#243;n de tramadol permite una reducci&#243;n de la dosis de naproxeno en pacientes con artrosis de la rodilla que responden a este &#250;ltimo&#46;       &#8226;     La morfina de liberaci&#243;n lenta es eficaz para el alivio del dolor en pacientes con artrosis de la cadera o de la rodilla&#46;   </td></tr></table><p class="elsevierStylePara">ACR&#58; American College of Rheumatology&#59; AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; COXIB&#58; inhibidores selectivos de la COX-2&#59; EULAR&#58; European League Against Rheumatism&#59; SER&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a<br></br></p><p class="elsevierStylePara">En el documento publicado por la EULAR<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se recomiendan los analg&#233;sicos opioides con o sin paracetamol en los pacientes en que los AINE &#40;incluyendo los COXIB&#41; est&#225;n contraindicados&#44; son ineficaces y&#47;o son mal tolerados&#46; Sin embargo&#44; considera que la evidencia de la eficacia de los opioides en la artrosis es escasa a pesar de que son f&#225;rmacos ampliamente utilizados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Se obtiene una mayor eficacia en los pacientes que tienen una respuesta incompleta a los AINE&#46; El documento recomienda precauci&#243;n con los efectos adversos de los opioides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el documento de la SER<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se recomienda la combinaci&#243;n tramadol&#47;paracetamol &#40;37&#44;5&#47;325mg entre 4 y 8 tabletas al d&#237;a&#41; o tramadol 50mg &#40;1&#8211;2 c&#225;psulas&#47;6h&#41; en pacientes con contraindicaci&#243;n a los AINE&#46; El tramadol tambi&#233;n se puede utilizar junto con los AINE en aquellos pacientes con artrosis que presentan dolor importante o brotes de dolor a pesar del tratamiento con un AINE&#46; Se puede utilizar morfina de liberaci&#243;n lenta en dosis de 30mg&#47;d&#237;a en pacientes con dolor grave refractarios a otros tratamientos&#46; En este documento se comenta que los ensayos cl&#237;nicos realizados con opi&#225;ceos en pacientes con artrosis se han realizado en grupos heterog&#233;neos de pacientes y&#44; en muchas ocasiones&#44; como complemento de los AINE&#44; con dosis distintas y dise&#241;os no siempre rigurosos&#44; lo que dificulta la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor parte de los estudios disponibles son cortos &#40;menos de 13 semanas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2006 la SER public&#243; un documento para el uso de opioides en el tratamiento del dolor reum&#225;tico<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Si bien se refiere al uso de los opioides no s&#243;lo en la artrosis&#44; resulta altamente recomendable para cualquier m&#233;dico que precise utilizar opioides en pacientes con dolor no oncol&#243;gico&#46; Desarrolla con detalle aspectos fundamentales de la eficacia y seguridad de los opi&#225;ceos&#44; las consideraciones antes de iniciar el tratamiento &#40;elecci&#243;n del opioide&#44; indicaciones&#41; y las recomendaciones para el seguimiento de los pacientes &#40;dosis&#44; control de los efectos adversos&#44; dependencia f&#237;sica&#44; tolerancia y adicci&#243;n&#44; retirada del opioide&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia y seguridad de los opioides en la artrosis</span><p class="elsevierStylePara">Tal y como reflejan los documentos mencionados<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; los opioides pueden ser utilizados en el tratamiento de la artrosis de la rodilla o de la cadera en determinadas circunstancias&#46; Sin duda&#44; el f&#225;rmaco que re&#250;ne m&#225;s evidencias es el tramadol&#46; Un metaan&#225;lisis publicado en 2007<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> recoge 11 ensayos controlados en pacientes con artrosis en tratamiento con tramadol &#40;1&#46;019 pacientes con tramadol o tramadol m&#225;s paracetamol y 920 pacientes de control&#41;&#46; Los pacientes con tramadol tuvieron menos dolor tanto en estudios con corto o largo seguimiento&#44; si bien tambi&#233;n mayor n&#250;mero de efectos adversos leves &#40;de cada 5 pacientes en tratamiento con tramadol&#44; uno tuvo un efecto adverso menor&#41; y graves&#46; De cada 8 pacientes en tratamiento con tramadol&#44; uno abandon&#243; el tratamiento por alg&#250;n efecto adverso&#46; Existe evidencia de que el tramadol combinado con paracetamol reduce el dolor y mejora la funcionalidad en pacientes con artrosis que han tenido una respuesta insuficiente a los COXIB<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Asimismo&#44; la administraci&#243;n de tramadol de liberaci&#243;n retardada es igualmente eficaz<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n de tramadol permite reducir la dosis de naproxeno<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los opioides mayores &#40;buprenorfina y fentanilo transd&#233;rmicos&#44; oxicodona y morfina&#41; son una opci&#243;n posible en los pacientes con artrosis de rodilla y cadera&#44; con dolor moderado o grave&#44; en los que han fracasado otros tratamientos&#46; El tratamiento con fentanilo transd&#233;rmico en la artrosis de rodilla y cadera permite controlar el dolor en un 80&#37; de los pacientes con fracaso con analg&#233;sicos no opioides&#44; AINE y opioides d&#233;biles en un periodo de 1 mes&#44; si bien hasta el 30&#37; de los pacientes puede tener efectos adversos<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el fentanilo transd&#233;rmico puede reducir el dolor y mejorar la funci&#243;n en pacientes con artrosis de la rodilla y de la cadera con indicaci&#243;n quir&#250;rgica<a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La oxicodona reduce el dolor y mejora la calidad de vida en pacientes con artrosis con una r&#225;pida respuesta &#40;14 d&#237;as&#41;&#44; manteniendo la eficacia a largo plazo en dosis de 20mg&#47;12h<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La administraci&#243;n de morfina cada 12 o cada 24h puede reducir el dolor y mejorar la calidad del sue&#241;o en pacientes con artrosis<a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de la evidencia es necesario tener en cuenta que los ensayos cl&#237;nicos realizados con f&#225;rmacos opi&#225;ceos se han realizado en grupos muy heterog&#233;neos de pacientes&#44; con dosis diferentes y&#44; con frecuencia&#44; asociados a otros f&#225;rmacos&#46; Adem&#225;s&#44; el n&#250;mero de estudios controlados es muy escaso&#44; si exceptuamos los realizados con tramadol&#46; Todo esto dificulta la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; Por otra parte&#44; la mayor parte de los ensayos se realiza con pacientes que tienen una respuesta incompleta a los AINE y a los analg&#233;sicos no opioides&#44; lo que implica que valoramos la eficacia de estos f&#225;rmacos en una poblaci&#243;n de pacientes con artrosis grave o&#44; al menos&#44; de mayor dificultad terap&#233;utica&#46; Tampoco existe evidencia sobre la superioridad o inferioridad entre los distintos f&#225;rmacos opioides en la artrosis&#46; Con respecto a los efectos adversos de los opioides en la artrosis&#44; el mayor problema es que existe poca informaci&#243;n sobre la tolerancia y la seguridad a largo plazo&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones sobre la pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara">A pesar de los problemas metodol&#243;gicos rese&#241;ados&#44; se pueden realizar algunas recomendaciones pr&#225;cticas sobre el uso de los opioides en la artrosis&#46; En pacientes que cumplen la indicaci&#243;n de tratamiento con opioides&#44; se debe iniciar el tratamiento con tramadol y&#44; en el caso de respuesta insuficiente&#44; administrar buprenorfina o fentanilo transd&#233;rmicos&#44; o bien oxicodona&#46; Para el dolor cr&#243;nico se recomienda tramadol de liberaci&#243;n retardada o bien opioides de administraci&#243;n transd&#233;rmica&#46; Para el dolor agudo debemos utilizar tramadol&#44; tramadol m&#225;s paracetamol&#44; oxicodona o morfina&#46; Los opioides se pueden prescribir en la artrosis como monoterapia o asociados a analg&#233;sicos no opioides&#44; a AINE y a f&#225;rmacos adyuvantes para el dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos adversos m&#225;s frecuentes son las n&#225;useas y los v&#243;mitos&#44; la constipaci&#243;n&#44; los mareos&#44; el prurito y la somnolencia&#46; Las n&#225;useas y los v&#243;mitos generalmente se presentan al inicio del tratamiento&#44; son transitorios y suelen ser leves o moderados&#46; La constipaci&#243;n y la somnolencia se pueden mantener largo tiempo&#46; El n&#250;mero de efectos adversos &#40;generalmente leves&#41; es alto&#44; si bien es muy variable de unos estudios a otros probablemente por la gran variabilidad en la forma de administraci&#243;n&#46; Es fundamental individualizar la dosis de opioide especialmente al inicio del tratamiento para minimizar los efectos adversos&#46; Se debe informar al paciente de la alta frecuencia de efectos adversos&#44; que generalmente obligan a suspender la medicaci&#243;n al inicio del tratamiento &#40;mareos&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#41;&#46; Se recomienda administrar antiem&#233;ticos de forma preventiva al inicio del tratamiento con opioides mayores&#46; Se recomienda tener en cuenta el uso de laxantes si el paciente presenta constipaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los opioides son f&#225;rmacos &#250;tiles en el tratamiento de algunos pacientes con artrosis de la rodilla y la cadera &#40;<a href="&#35;tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 3</a>&#41;&#46; Est&#225;n indicados en pacientes con dolor moderado o grave en los que hay contraindicaci&#243;n&#44; respuesta incompleta o mala tolerancia a los AINE&#46; Los opioides tienen un efecto sedante que facilita el sue&#241;o&#44; adem&#225;s de que tienen capacidad para mejorar la limitaci&#243;n funcional y el estado de ansiedad&#46; El problema m&#225;s importante son los efectos adversos&#44; que con frecuencia obligan a abandonar el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Opioides en el tratamiento de la artrosis de la rodilla y de la cadera</p><a name="tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Los opioides est&#225;n indicados en pacientes con artrosis que tienen dolor moderado o grave&#44; si cumplen alguna de las siguientes condiciones&#58;</td></tr><tr align="left"><td>    &#8226;     Contraindicaci&#243;n para el tratamiento con AINE o COXIB &#40;insuficiencia renal&#44; insuficiencia cardiaca&#44; hipertensi&#243;n arterial mal controlada&#44; anticoagulaci&#243;n&#44; riesgo gastrointestinal alto&#41;       &#8226;     Mala tolerancia a los AINE       &#8226;     Pacientes con respuesta incompleta a los AINE y a los analg&#233;sicos no opioides   </td></tr><tr align="left"><td>Los opioides son eficaces para el control del dolor y pueden tener un efecto sedante que facilite el sue&#241;o&#44; y&#44; adem&#225;s&#44; capacidad para mejorar la limitaci&#243;n funcional y el estado de ansiedad&#46;</td></tr><tr align="left"><td>Es necesario vigilar y prevenir los efectos secundarios&#44; que con frecuencia obligan a abandonar el tratamiento&#46;</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">AINE&#58; antiinflamatorio no esteroideo&#59; COXIB&#58; inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2&#46;<br></br></p>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 133 18 151
2024 Octubre 1428 65 1493
2024 Septiembre 1345 53 1398
2024 Agosto 1389 66 1455
2024 Julio 1573 63 1636
2024 Junio 1341 66 1407
2024 Mayo 1366 53 1419
2024 Abril 1491 56 1547
2024 Marzo 1355 61 1416
2024 Febrero 1125 46 1171
2024 Enero 1213 45 1258
2023 Diciembre 1151 45 1196
2023 Noviembre 1571 51 1622
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2023 Mayo 1553 61 1614
2023 Abril 1603 33 1636
2023 Marzo 2396 50 2446
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2023 Enero 1842 31 1873
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2022 Julio 2773 59 2832
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2022 Mayo 1985 61 2046
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2021 Noviembre 1020 83 1103
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2021 Julio 909 57 966
2021 Junio 915 61 976
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2016 Noviembre 430 32 462
2016 Octubre 461 30 491
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2015 Junio 171 19 190
2015 Mayo 181 28 209
2015 Abril 209 24 233
2015 Marzo 168 10 178
2015 Febrero 155 11 166
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2014 Diciembre 151 18 169
2014 Noviembre 198 14 212
2014 Octubre 225 18 243
2014 Septiembre 163 20 183
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2014 Mayo 190 23 213
2014 Abril 131 11 142
2014 Marzo 124 17 141
2014 Febrero 89 20 109
2014 Enero 99 14 113
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2013 Septiembre 64 20 84
2013 Agosto 64 18 82
2013 Julio 82 22 104
2013 Junio 73 31 104
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2013 Enero 33 9 42
2012 Diciembre 22 11 33
2012 Noviembre 27 11 38
2012 Octubre 33 21 54
2012 Septiembre 14 8 22
2011 Mayo 3 0 3
2011 Abril 12 0 12
2011 Marzo 18 0 18
2011 Febrero 23 0 23
2011 Enero 32 0 32
2010 Diciembre 10 0 10
2010 Noviembre 5 0 5
2010 Octubre 11 0 11
2010 Septiembre 8 0 8
2010 Agosto 6 0 6
2010 Julio 4 0 4
2010 Junio 4 0 4
2010 Mayo 3 0 3
2010 Abril 5 0 5
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