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mientras que la incidencia de la fractura de Colles duplica la de cadera<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se estima que en el a&#241;o 2000 ocurrieron en el mundo 9 millones de fracturas osteopor&#243;ticas&#44; de las cuales 1&#44;4 millones fueron FV cl&#237;nicas&#46; El 34&#44;8&#37; del total de fracturas ocurri&#243; en Europa&#44; donde la prevalencia de FV es del 12&#37; a los 60 a&#241;os y del 25 y del 17&#37; a los 75 a&#241;os&#44; en mujeres y hombres&#44; respectivamente<a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aproximadamente&#44; el 40&#37; de las mujeres y uno de cada ocho hombres mayores de 50 a&#241;os sufrir&#225;n al menos una fractura por fragilidad en alg&#250;n momento de su vida&#46; La prevalencia de FV en poblaci&#243;n mayor de 50 a&#241;os de Espa&#241;a oscila entre el 15 y el 27&#37; en mujeres y entre el 20 y el 25&#37; en hombres&#46; La incidencia anual de fractura de f&#233;mur en mujeres mayores de 50 a&#241;os es de 3 &#215; 1&#46;000 y la incidencia de fractura de antebrazo distal es casi del doble&#46; Uno de cuatro pacientes con FV sufrir&#225; una segunda FV durante los dos a&#241;os siguientes<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y el 26&#37; sufrir&#225; una fractura no vertebral durante el a&#241;o siguiente&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios radiol&#243;gicos de fractura vertebral</span><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se reconoce la FV al visualizar en una radiograf&#237;a lateral una reducci&#243;n superior al 20&#37; de la altura de una v&#233;rtebra&#44; al compararla con la altura del borde posterior en el caso de una fractura cuneiforme o bic&#243;ncava o con la altura de la v&#233;rtebra adyacente en el caso de un aplastamiento&#46; La gravedad de la FV se clasifica seg&#250;n el porcentaje de reducci&#243;n de la altura en&#58; grado  i &#58; 20&#8211;25&#37;&#44; grado  ii &#58; 25&#8211;40&#37; y grado  iii &#58; &#62;40&#37;<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>&#41;&#46;</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="273v05nExtra2-13140087fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><a name="fig2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="273v05nExtra2-13140087fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara">La FV puede producirse de forma espont&#225;nea o como consecuencia de un trauma leve&#44; ocasionando dolor agudo que se localiza en una zona determinada de la espalda y que empeora al estar de pie o al andar&#46; Es recomendable determinar la intensidad del dolor utilizando la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41; para decidir el tipo de tratamiento del dolor m&#225;s adecuado y para la monitorizaci&#243;n de la respuesta del dolor al tratamiento&#46; Generalmente&#44; el dolor desaparece de forma gradual al cabo de unas semanas o meses&#46; Si se fracturan varias v&#233;rtebras&#44; puede producirse una curvatura anormal de la columna vertebral&#44; causando cifosis y dolor cr&#243;nico&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del dolor agudo por fractura vertebral</span><p class="elsevierStylePara">Durante el episodio agudo puede estar indicada la prescripci&#243;n de ortesis&#44; que se deber&#225; utilizar con precauci&#243;n para evitar una inmovilidad raqu&#237;dea excesiva&#44; que puede ocasionar disminuci&#243;n de la masa &#243;sea&#46; Los f&#225;rmacos indicados incluyen los analg&#233;sicos comunes&#58; paracetamol&#44; code&#237;na o una combinaci&#243;n de ambos&#46; Una alternativa para tomar en cuenta es el tramadol &#40;opioide menor&#41;&#44; que se comporta como un analg&#233;sico eficaz en estos casos&#46; Cuando el nivel del dolor determinado por EVA es &#8805;6&#44; se aconseja el tratamiento con un opioide transd&#233;rmico a dosis baja&#44; luego subir la dosis hasta eliminar el dolor y continuar con dosis de rescate&#44; que puede ser un opioide menor&#46; Cuando disminuye el dolor&#44; retirar el opioide en forma paulatina&#46; Los AINE controlan tanto el dolor como la inflamaci&#243;n y tambi&#233;n est&#225;n indicados en estos casos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de osteoporosis en la fractura vertebral</span><p class="elsevierStylePara">Debe comenzar tan pronto como sea posible para disminuir el dolor y prevenir la presentaci&#243;n de nuevas fracturas&#46; Se debe recomendar al paciente que mantenga una ingesta de calcio y vitamina D adecuada&#44; realizar ejercicio f&#237;sico&#44; evitar los factores t&#243;xicos y prevenir las ca&#237;das&#46; Para evitar las ca&#237;das deben corregirse la reducci&#243;n de la fuerza muscular&#44; las alteraciones del equilibrio y de la marcha&#44; la baja masa corporal y las alteraciones de la funci&#243;n visual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Calcitonina</span>&#58; act&#250;a como agente antirresortivo y reduce la incidencia de FV en un 33 a un 36&#37; y el dolor asociado con las FV recientes&#46; La forma de administraci&#243;n m&#225;s utilizada es una dosis diaria de 200 U por inhalaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Etidronato&#58;</span> fue el primer bifosfonato utilizado en el tratamiento de la osteoporosis&#46; Se debe administrar en forma intermitente&#44; t&#237;picamente 400mg diarios por dos semanas&#44; cada tres meses&#46; Produce un incremento significativo de la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; con tasas variables de reducci&#243;n de FV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Alendronato</span>&#58; ha sido ampliamente estudiado y es efectivo en el tratamiento de la osteoporosis&#44; ya que incrementa la DMO en todas las localizaciones&#44; reduce la incidencia de FV&#44; de cadera y de Colles&#44; y disminuye el riesgo de FV despu&#233;s de un a&#241;o de tratamiento en mujeres posmenop&#225;usicas con un T-score de &#8722;2&#44;0<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La administraci&#243;n m&#225;s com&#250;n es de una dosis semanal de 70mg&#46; El alendronato ha sido administrado tambi&#233;n en mujeres que tomaban estr&#243;genos o raloxifeno y ha mostrado tener un efecto aditivo en el aumento de la DMO&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Risedronato</span>&#58; es un bifosfonato que ha mostrado eficacia en la reducci&#243;n significativa del riesgo de FV y no vertebral&#44; incluida la de cadera&#44; en menos de un a&#241;o&#44; tanto en su administraci&#243;n diaria como semanal<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En mujeres con FV puede reducir en un 65&#37; el riesgo de sufrir otra fractura dentro del primer a&#241;o de tratamiento&#46; Se administra en dosis de 35mg&#47;semana&#44; y pr&#243;ximamente estar&#225; disponible en dosis mensual con una eficacia similar a la dosis utilizada actualmente<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ibandronato</span>&#58; es eficaz en la prevenci&#243;n de FV en mujeres con osteoporosis&#44; tanto cuando se administra en dosis de 150mg&#47;mes por v&#237;a oral como cuando se administra por v&#237;a intravenosa en dosis de 2mg cada dos meses o 3mg cada 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ranelato de estroncio</span>&#58; es el &#250;nico f&#225;rmaco disponible con un mecanismo de acci&#243;n dual&#46; La dosis de 2g diarios reduce la incidencia de FV y no vertebrales&#44; incluyendo la fractura de cadera&#44; en mujeres posmenop&#225;usicas con osteoporosis<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el seguimiento densitom&#233;trico&#44; la DMO obtenida se debe corregir por una constante debido a la mayor absorci&#243;n de los RX por el estroncio &#40;aproximadamente dividir por 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Moduladores selectivos del receptor estrog&#233;nico &#40;SERM&#41;&#46; Raloxifeno</span>&#46; Es el &#250;nico SERM aprobado para la prevenci&#243;n y tratamiento de la osteoporosis&#46; Se administra en una toma &#250;nica diaria de 60mg&#47;d&#237;a&#46; Disminuye la incidencia de nuevas FV &#40;30&#37;&#41; y la incidencia de la primera FV &#40;50&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos anab&#243;licos&#46; An&#225;logos de la parathormona &#40;PTH&#41;</span>&#46; El tratamiento con PTH &#40;PTH 1-84&#41; en dosis de 100 &#956;&#47;d&#237;a por v&#237;a subcut&#225;nea durante 18 &#243; 24 meses incrementa la DMO y disminuye la incidencia de FV<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La teriparatide&#44; fragmento recombinante 1-34 de la PTH humana&#44; aumenta la DMO y disminuye el riesgo de FV y no vertebral en la mujer posmenop&#225;usica con fracturas previas en tratamiento continuado durante 18 meses&#46; La dosis recomendada es de 20mg en inyecci&#243;n diaria subcut&#225;nea&#46; Se acaba de aprobar una duraci&#243;n de tratamiento de 24 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia secuencial</span>&#46; Una vez que finaliza el ciclo de 24 meses de tratamiento con PTH 1-34&#44; se debe administrar otro tratamiento antiosteopor&#243;tico &#40;bifosfonato&#44; ranelato de estroncio&#41; para evitar la p&#233;rdida de la masa &#243;sea obtenida&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas de refuerzo vertebral&#58; vertebroplastia&#47;cifoplastia</span><p class="elsevierStylePara">Las fracturas compresivas vertebrales osteopor&#243;ticas frecuentemente cursan con intenso dolor e incapacidad funcional&#44; que pueden ser dif&#237;cilmente controlables mediante tratamiento m&#233;dico o&#44; menos a&#250;n&#44; quir&#250;rgico<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Como alternativa terap&#233;utica fiable y m&#237;nimamente invasiva&#44; se viene desarrollando desde 1987 la vertebroplastia &#40;VP&#41; y desde 1998 &#40;aprobaci&#243;n FDA&#41; la cifoplastia &#40;CP&#41;&#44; tambi&#233;n llamadas t&#233;cnicas de refuerzo vertebral &#40;TRV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones</span>&#58; hemangiomas vertebrales dolorosos&#44; tumores vertebrales l&#237;ticos y&#44; sobre todo&#44; fracturas compresivas osteopor&#243;ticas&#46; La evidencia radiol&#243;gica de una fractura compresiva dorsolumbar &#40;radiolog&#237;a simple&#44; TC optativa&#41; &#171;no curada&#187; con edema en la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; &#40;hipose&#241;al en T1 e hiperse&#241;al en secuencia STIR&#41; o en su defecto &#40;imposibilidad de efectuar RM&#41; con captaci&#243;n en gammagraf&#237;a &#243;sea con dolor significativo relacionado anat&#243;micamente con la fractura &#40;al percutir la ap&#243;fisis espinosa&#41; e incontrolable de forma satisfactoria desde el punto de vista m&#233;dico conforman el cuadro de indicaci&#243;n general de una TRV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;ndo se considera que el tratamiento conservador es insuficiente&#63; Es variable &#40;1&#8211;6 meses&#41;&#59; en general&#44; a mayor dolor intratable&#44; m&#225;s precocidad en la indicaci&#243;n de la t&#233;cnica<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No existe indicaci&#243;n profil&#225;ctica ante osteoporosis sin fracturas&#44; leves fracturas asintom&#225;ticas o sin edema en RM<a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Contraindicaciones</span>&#58; alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; infecci&#243;n vertebral o sepsis&#44; mala visualizaci&#243;n del acceso radiol&#243;gico&#44; lisis de los contornos vertebrales&#44; v&#233;rtebra plana&#44; compresi&#243;n de estructuras neurales &#40;m&#233;dula&#44; radicular&#41;&#44; estenosis de canal en m&#225;s de un 30&#37;&#44; EPOC&#44; cardi&#243;patas severos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vertebroplastia y cifoplastia</span><p class="elsevierStylePara">Se efect&#250;an generalmente con anestesia local y sedaci&#243;n&#44; pero puede emplearse anestesia epidural&#44; raquianestesia o&#44; casi siempre en CP&#44; anestesia general&#46; En la VP se realiza la punci&#243;n del cuerpo vertebral con agujas 14G&#44; por v&#237;a trans&#47;para pedicular&#44; o bien posterolateral&#44; uni o bilateral&#44; guiada mediante fluoroscopia digital o TC&#44; sin o con biopsia previa&#46; Cuando la aguja alcanza el tercio anterior vertebral&#44; se inyecta la mezcla de cemento &#40;4&#8211;8ml&#44; algo m&#225;s en CP&#44; de polimetilmetacrilato &#91;PMMA&#93; con bario est&#233;ril&#41; bajo control fluorosc&#243;pico estricto de la extensi&#243;n posterior del cemento con ayuda de un inyector mec&#225;nico &#40;<a href="&#35;fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>&#41;&#46; Optativo&#58; vertebrograf&#237;a que oriente sobre posibles v&#237;as venosas de fuga del cemento&#46; No es necesario forzar la opacificaci&#243;n de la v&#233;rtebra para lograr un buen resultado anti&#225;lgico&#46; La t&#233;cnica se completa habitualmente en media hora por nivel vertebral&#59; no se recomienda consolidar m&#225;s de tres v&#233;rtebras en una sola sesi&#243;n&#46;</p><a name="fig3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="273v05nExtra2-13140087fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Si se opta por la CP de mayor coste econ&#243;mico&#44; se inserta un tr&#243;car m&#225;s grueso que en VP a trav&#233;s de ambos ped&#237;culos para introducir a su trav&#233;s un globo que se rellena con contraste&#44; bajo control de imagen y manom&#233;trico &#40;<a href="&#35;fig4" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 4</a>&#41;&#44; creando una cavidad en la m&#233;dula &#243;sea del cuerpo vertebral&#46; Tras deshinchar y extraer los balones&#44; se inyecta PMMA a baja presi&#243;n en dicha cavidad&#46; Es aconsejable el ingreso del paciente en observaci&#243;n durante 12&#8211;24h &#40;TC de control optativo&#41;&#46; Efecto analg&#233;sico&#58; normalmente entre 4 y 24h postintervenci&#243;n&#44; pero puede demorarse en pacientes con neoplasias&#46;</p><a name="fig4" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="273v05nExtra2-13140087fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones</span>&#58; m&#225;s habituales en lesiones neopl&#225;sicas &#40;10&#37;&#41; que en osteoporosis o angiomas &#40;1&#8211;5&#37;&#41;&#46; En VP &#40;&#62;50&#37;&#41; m&#225;s que en CP se observan fugas de cemento perivertebrales &#40;lo peor&#58; hacia canal espinal&#41;&#44; pero la gran mayor&#237;a son asintom&#225;ticas o responden con facilidad a tratamiento analg&#233;sico&#44; siendo excepcional la necesidad de cirug&#237;a descompresiva&#46; Se han descrito casos de fractura costal &#40;1&#37;&#41;&#44; fiebre&#44; fractura pedicular o hematoma&#44; compresi&#243;n medular&#44; infecci&#243;n vertebral&#44; embolismo pulmonar de cemento&#44; radiculopat&#237;a&#46; Pueden aparecer hasta un 20&#37; de nuevas fracturas en v&#233;rtebras adyacentes al nivel reforzado &#40;similar a la tasa de refractura general en osteoporosis&#41;&#46; En osteopenia secundaria a tratamiento esteroideo puede llegar hasta un 38&#37; en VP o a un 48&#37; con CP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados</span>&#58; ambas TRV son igualmente eficaces contra el dolor en aproximadamente un 80&#8211;90&#37; de los casos de fracturas osteopor&#243;ticas y angiomas<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La efectividad es menor &#40;70&#37;&#41; si la etiolog&#237;a es neopl&#225;sica&#46; El menor n&#250;mero de fugas del material de refuerzo es la mayor ventaja de la CP&#44; sobre todo en pacientes con lisis del contorno vertebral&#46; Tambi&#233;n puede restaurar parcialmente la altura vertebral y el &#225;ngulo de cifosis en aproximadamente 3&#8211;8&#176;&#44; sobre todo en fracturas de menos de 10 semanas de evoluci&#243;n<a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; la alineaci&#243;n global sagital espinal no mejora significativamente tras la CP de una o dos v&#233;rtebras&#46; El desarrollo de nuevos tipos de cementos con mayor actividad biol&#243;gica y radiopacidad&#44; como el fosfato c&#225;lcico<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; abre futuras v&#237;as de ampliaci&#243;n para esta &#250;til t&#233;cnica&#44; sobre todo en pacientes j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque las m&#250;ltiples series publicadas avalan estas t&#233;cnicas con un grado  iii  de evidencia cient&#237;fica&#44; sobre todo la VP por su mayor antig&#252;edad en nuestro arsenal terap&#233;utico&#44; seguimos a la espera de un estudio definitivo prospectivo multic&#233;ntrico controlado y aleatorizado&#46;</p>"
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Fractura vertebral aguda y técnicas de refuerzo vertebral
Acute vertebral fracture and vertebral reinforcement techniques
Miguel Bernad Pinedaa, M. a Victoria Garcés Puentesa, Andrés Fernández Prietoa, Remedios Frutos Martíneza, Begoña Marín Aguileraa
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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mientras que la incidencia de la fractura de Colles duplica la de cadera<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se estima que en el a&#241;o 2000 ocurrieron en el mundo 9 millones de fracturas osteopor&#243;ticas&#44; de las cuales 1&#44;4 millones fueron FV cl&#237;nicas&#46; El 34&#44;8&#37; del total de fracturas ocurri&#243; en Europa&#44; donde la prevalencia de FV es del 12&#37; a los 60 a&#241;os y del 25 y del 17&#37; a los 75 a&#241;os&#44; en mujeres y hombres&#44; respectivamente<a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aproximadamente&#44; el 40&#37; de las mujeres y uno de cada ocho hombres mayores de 50 a&#241;os sufrir&#225;n al menos una fractura por fragilidad en alg&#250;n momento de su vida&#46; La prevalencia de FV en poblaci&#243;n mayor de 50 a&#241;os de Espa&#241;a oscila entre el 15 y el 27&#37; en mujeres y entre el 20 y el 25&#37; en hombres&#46; La incidencia anual de fractura de f&#233;mur en mujeres mayores de 50 a&#241;os es de 3 &#215; 1&#46;000 y la incidencia de fractura de antebrazo distal es casi del doble&#46; Uno de cuatro pacientes con FV sufrir&#225; una segunda FV durante los dos a&#241;os siguientes<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y el 26&#37; sufrir&#225; una fractura no vertebral durante el a&#241;o siguiente&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios radiol&#243;gicos de fractura vertebral</span><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se reconoce la FV al visualizar en una radiograf&#237;a lateral una reducci&#243;n superior al 20&#37; de la altura de una v&#233;rtebra&#44; al compararla con la altura del borde posterior en el caso de una fractura cuneiforme o bic&#243;ncava o con la altura de la v&#233;rtebra adyacente en el caso de un aplastamiento&#46; La gravedad de la FV se clasifica seg&#250;n el porcentaje de reducci&#243;n de la altura en&#58; grado  i &#58; 20&#8211;25&#37;&#44; grado  ii &#58; 25&#8211;40&#37; y grado  iii &#58; &#62;40&#37;<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>&#41;&#46;</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="273v05nExtra2-13140087fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><a name="fig2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="273v05nExtra2-13140087fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara">La FV puede producirse de forma espont&#225;nea o como consecuencia de un trauma leve&#44; ocasionando dolor agudo que se localiza en una zona determinada de la espalda y que empeora al estar de pie o al andar&#46; Es recomendable determinar la intensidad del dolor utilizando la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41; para decidir el tipo de tratamiento del dolor m&#225;s adecuado y para la monitorizaci&#243;n de la respuesta del dolor al tratamiento&#46; Generalmente&#44; el dolor desaparece de forma gradual al cabo de unas semanas o meses&#46; Si se fracturan varias v&#233;rtebras&#44; puede producirse una curvatura anormal de la columna vertebral&#44; causando cifosis y dolor cr&#243;nico&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del dolor agudo por fractura vertebral</span><p class="elsevierStylePara">Durante el episodio agudo puede estar indicada la prescripci&#243;n de ortesis&#44; que se deber&#225; utilizar con precauci&#243;n para evitar una inmovilidad raqu&#237;dea excesiva&#44; que puede ocasionar disminuci&#243;n de la masa &#243;sea&#46; Los f&#225;rmacos indicados incluyen los analg&#233;sicos comunes&#58; paracetamol&#44; code&#237;na o una combinaci&#243;n de ambos&#46; Una alternativa para tomar en cuenta es el tramadol &#40;opioide menor&#41;&#44; que se comporta como un analg&#233;sico eficaz en estos casos&#46; Cuando el nivel del dolor determinado por EVA es &#8805;6&#44; se aconseja el tratamiento con un opioide transd&#233;rmico a dosis baja&#44; luego subir la dosis hasta eliminar el dolor y continuar con dosis de rescate&#44; que puede ser un opioide menor&#46; Cuando disminuye el dolor&#44; retirar el opioide en forma paulatina&#46; Los AINE controlan tanto el dolor como la inflamaci&#243;n y tambi&#233;n est&#225;n indicados en estos casos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de osteoporosis en la fractura vertebral</span><p class="elsevierStylePara">Debe comenzar tan pronto como sea posible para disminuir el dolor y prevenir la presentaci&#243;n de nuevas fracturas&#46; Se debe recomendar al paciente que mantenga una ingesta de calcio y vitamina D adecuada&#44; realizar ejercicio f&#237;sico&#44; evitar los factores t&#243;xicos y prevenir las ca&#237;das&#46; Para evitar las ca&#237;das deben corregirse la reducci&#243;n de la fuerza muscular&#44; las alteraciones del equilibrio y de la marcha&#44; la baja masa corporal y las alteraciones de la funci&#243;n visual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Calcitonina</span>&#58; act&#250;a como agente antirresortivo y reduce la incidencia de FV en un 33 a un 36&#37; y el dolor asociado con las FV recientes&#46; La forma de administraci&#243;n m&#225;s utilizada es una dosis diaria de 200 U por inhalaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Etidronato&#58;</span> fue el primer bifosfonato utilizado en el tratamiento de la osteoporosis&#46; Se debe administrar en forma intermitente&#44; t&#237;picamente 400mg diarios por dos semanas&#44; cada tres meses&#46; Produce un incremento significativo de la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; con tasas variables de reducci&#243;n de FV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Alendronato</span>&#58; ha sido ampliamente estudiado y es efectivo en el tratamiento de la osteoporosis&#44; ya que incrementa la DMO en todas las localizaciones&#44; reduce la incidencia de FV&#44; de cadera y de Colles&#44; y disminuye el riesgo de FV despu&#233;s de un a&#241;o de tratamiento en mujeres posmenop&#225;usicas con un T-score de &#8722;2&#44;0<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La administraci&#243;n m&#225;s com&#250;n es de una dosis semanal de 70mg&#46; El alendronato ha sido administrado tambi&#233;n en mujeres que tomaban estr&#243;genos o raloxifeno y ha mostrado tener un efecto aditivo en el aumento de la DMO&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Risedronato</span>&#58; es un bifosfonato que ha mostrado eficacia en la reducci&#243;n significativa del riesgo de FV y no vertebral&#44; incluida la de cadera&#44; en menos de un a&#241;o&#44; tanto en su administraci&#243;n diaria como semanal<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En mujeres con FV puede reducir en un 65&#37; el riesgo de sufrir otra fractura dentro del primer a&#241;o de tratamiento&#46; Se administra en dosis de 35mg&#47;semana&#44; y pr&#243;ximamente estar&#225; disponible en dosis mensual con una eficacia similar a la dosis utilizada actualmente<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ibandronato</span>&#58; es eficaz en la prevenci&#243;n de FV en mujeres con osteoporosis&#44; tanto cuando se administra en dosis de 150mg&#47;mes por v&#237;a oral como cuando se administra por v&#237;a intravenosa en dosis de 2mg cada dos meses o 3mg cada 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ranelato de estroncio</span>&#58; es el &#250;nico f&#225;rmaco disponible con un mecanismo de acci&#243;n dual&#46; La dosis de 2g diarios reduce la incidencia de FV y no vertebrales&#44; incluyendo la fractura de cadera&#44; en mujeres posmenop&#225;usicas con osteoporosis<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el seguimiento densitom&#233;trico&#44; la DMO obtenida se debe corregir por una constante debido a la mayor absorci&#243;n de los RX por el estroncio &#40;aproximadamente dividir por 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Moduladores selectivos del receptor estrog&#233;nico &#40;SERM&#41;&#46; Raloxifeno</span>&#46; Es el &#250;nico SERM aprobado para la prevenci&#243;n y tratamiento de la osteoporosis&#46; Se administra en una toma &#250;nica diaria de 60mg&#47;d&#237;a&#46; Disminuye la incidencia de nuevas FV &#40;30&#37;&#41; y la incidencia de la primera FV &#40;50&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos anab&#243;licos&#46; An&#225;logos de la parathormona &#40;PTH&#41;</span>&#46; El tratamiento con PTH &#40;PTH 1-84&#41; en dosis de 100 &#956;&#47;d&#237;a por v&#237;a subcut&#225;nea durante 18 &#243; 24 meses incrementa la DMO y disminuye la incidencia de FV<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La teriparatide&#44; fragmento recombinante 1-34 de la PTH humana&#44; aumenta la DMO y disminuye el riesgo de FV y no vertebral en la mujer posmenop&#225;usica con fracturas previas en tratamiento continuado durante 18 meses&#46; La dosis recomendada es de 20mg en inyecci&#243;n diaria subcut&#225;nea&#46; Se acaba de aprobar una duraci&#243;n de tratamiento de 24 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia secuencial</span>&#46; Una vez que finaliza el ciclo de 24 meses de tratamiento con PTH 1-34&#44; se debe administrar otro tratamiento antiosteopor&#243;tico &#40;bifosfonato&#44; ranelato de estroncio&#41; para evitar la p&#233;rdida de la masa &#243;sea obtenida&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas de refuerzo vertebral&#58; vertebroplastia&#47;cifoplastia</span><p class="elsevierStylePara">Las fracturas compresivas vertebrales osteopor&#243;ticas frecuentemente cursan con intenso dolor e incapacidad funcional&#44; que pueden ser dif&#237;cilmente controlables mediante tratamiento m&#233;dico o&#44; menos a&#250;n&#44; quir&#250;rgico<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Como alternativa terap&#233;utica fiable y m&#237;nimamente invasiva&#44; se viene desarrollando desde 1987 la vertebroplastia &#40;VP&#41; y desde 1998 &#40;aprobaci&#243;n FDA&#41; la cifoplastia &#40;CP&#41;&#44; tambi&#233;n llamadas t&#233;cnicas de refuerzo vertebral &#40;TRV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones</span>&#58; hemangiomas vertebrales dolorosos&#44; tumores vertebrales l&#237;ticos y&#44; sobre todo&#44; fracturas compresivas osteopor&#243;ticas&#46; La evidencia radiol&#243;gica de una fractura compresiva dorsolumbar &#40;radiolog&#237;a simple&#44; TC optativa&#41; &#171;no curada&#187; con edema en la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; &#40;hipose&#241;al en T1 e hiperse&#241;al en secuencia STIR&#41; o en su defecto &#40;imposibilidad de efectuar RM&#41; con captaci&#243;n en gammagraf&#237;a &#243;sea con dolor significativo relacionado anat&#243;micamente con la fractura &#40;al percutir la ap&#243;fisis espinosa&#41; e incontrolable de forma satisfactoria desde el punto de vista m&#233;dico conforman el cuadro de indicaci&#243;n general de una TRV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;ndo se considera que el tratamiento conservador es insuficiente&#63; Es variable &#40;1&#8211;6 meses&#41;&#59; en general&#44; a mayor dolor intratable&#44; m&#225;s precocidad en la indicaci&#243;n de la t&#233;cnica<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No existe indicaci&#243;n profil&#225;ctica ante osteoporosis sin fracturas&#44; leves fracturas asintom&#225;ticas o sin edema en RM<a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Contraindicaciones</span>&#58; alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; infecci&#243;n vertebral o sepsis&#44; mala visualizaci&#243;n del acceso radiol&#243;gico&#44; lisis de los contornos vertebrales&#44; v&#233;rtebra plana&#44; compresi&#243;n de estructuras neurales &#40;m&#233;dula&#44; radicular&#41;&#44; estenosis de canal en m&#225;s de un 30&#37;&#44; EPOC&#44; cardi&#243;patas severos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vertebroplastia y cifoplastia</span><p class="elsevierStylePara">Se efect&#250;an generalmente con anestesia local y sedaci&#243;n&#44; pero puede emplearse anestesia epidural&#44; raquianestesia o&#44; casi siempre en CP&#44; anestesia general&#46; En la VP se realiza la punci&#243;n del cuerpo vertebral con agujas 14G&#44; por v&#237;a trans&#47;para pedicular&#44; o bien posterolateral&#44; uni o bilateral&#44; guiada mediante fluoroscopia digital o TC&#44; sin o con biopsia previa&#46; Cuando la aguja alcanza el tercio anterior vertebral&#44; se inyecta la mezcla de cemento &#40;4&#8211;8ml&#44; algo m&#225;s en CP&#44; de polimetilmetacrilato &#91;PMMA&#93; con bario est&#233;ril&#41; bajo control fluorosc&#243;pico estricto de la extensi&#243;n posterior del cemento con ayuda de un inyector mec&#225;nico &#40;<a href="&#35;fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>&#41;&#46; Optativo&#58; vertebrograf&#237;a que oriente sobre posibles v&#237;as venosas de fuga del cemento&#46; No es necesario forzar la opacificaci&#243;n de la v&#233;rtebra para lograr un buen resultado anti&#225;lgico&#46; La t&#233;cnica se completa habitualmente en media hora por nivel vertebral&#59; no se recomienda consolidar m&#225;s de tres v&#233;rtebras en una sola sesi&#243;n&#46;</p><a name="fig3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="273v05nExtra2-13140087fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Si se opta por la CP de mayor coste econ&#243;mico&#44; se inserta un tr&#243;car m&#225;s grueso que en VP a trav&#233;s de ambos ped&#237;culos para introducir a su trav&#233;s un globo que se rellena con contraste&#44; bajo control de imagen y manom&#233;trico &#40;<a href="&#35;fig4" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 4</a>&#41;&#44; creando una cavidad en la m&#233;dula &#243;sea del cuerpo vertebral&#46; Tras deshinchar y extraer los balones&#44; se inyecta PMMA a baja presi&#243;n en dicha cavidad&#46; Es aconsejable el ingreso del paciente en observaci&#243;n durante 12&#8211;24h &#40;TC de control optativo&#41;&#46; Efecto analg&#233;sico&#58; normalmente entre 4 y 24h postintervenci&#243;n&#44; pero puede demorarse en pacientes con neoplasias&#46;</p><a name="fig4" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="273v05nExtra2-13140087fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones</span>&#58; m&#225;s habituales en lesiones neopl&#225;sicas &#40;10&#37;&#41; que en osteoporosis o angiomas &#40;1&#8211;5&#37;&#41;&#46; En VP &#40;&#62;50&#37;&#41; m&#225;s que en CP se observan fugas de cemento perivertebrales &#40;lo peor&#58; hacia canal espinal&#41;&#44; pero la gran mayor&#237;a son asintom&#225;ticas o responden con facilidad a tratamiento analg&#233;sico&#44; siendo excepcional la necesidad de cirug&#237;a descompresiva&#46; Se han descrito casos de fractura costal &#40;1&#37;&#41;&#44; fiebre&#44; fractura pedicular o hematoma&#44; compresi&#243;n medular&#44; infecci&#243;n vertebral&#44; embolismo pulmonar de cemento&#44; radiculopat&#237;a&#46; Pueden aparecer hasta un 20&#37; de nuevas fracturas en v&#233;rtebras adyacentes al nivel reforzado &#40;similar a la tasa de refractura general en osteoporosis&#41;&#46; En osteopenia secundaria a tratamiento esteroideo puede llegar hasta un 38&#37; en VP o a un 48&#37; con CP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados</span>&#58; ambas TRV son igualmente eficaces contra el dolor en aproximadamente un 80&#8211;90&#37; de los casos de fracturas osteopor&#243;ticas y angiomas<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La efectividad es menor &#40;70&#37;&#41; si la etiolog&#237;a es neopl&#225;sica&#46; El menor n&#250;mero de fugas del material de refuerzo es la mayor ventaja de la CP&#44; sobre todo en pacientes con lisis del contorno vertebral&#46; Tambi&#233;n puede restaurar parcialmente la altura vertebral y el &#225;ngulo de cifosis en aproximadamente 3&#8211;8&#176;&#44; sobre todo en fracturas de menos de 10 semanas de evoluci&#243;n<a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; la alineaci&#243;n global sagital espinal no mejora significativamente tras la CP de una o dos v&#233;rtebras&#46; El desarrollo de nuevos tipos de cementos con mayor actividad biol&#243;gica y radiopacidad&#44; como el fosfato c&#225;lcico<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; abre futuras v&#237;as de ampliaci&#243;n para esta &#250;til t&#233;cnica&#44; sobre todo en pacientes j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque las m&#250;ltiples series publicadas avalan estas t&#233;cnicas con un grado  iii  de evidencia cient&#237;fica&#44; sobre todo la VP por su mayor antig&#252;edad en nuestro arsenal terap&#233;utico&#44; seguimos a la espera de un estudio definitivo prospectivo multic&#233;ntrico controlado y aleatorizado&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Octubre 361 54 415
2024 Septiembre 325 31 356
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2017 Abril 819 10 829
2017 Marzo 647 18 665
2017 Febrero 807 7 814
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2016 Diciembre 526 13 539
2016 Noviembre 714 12 726
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