Caso clínico
Respuesta a rituximab en un paciente con granulomatosis de Wegener refractaria a terapia convencional
Response to rituximab in a patient with Wegener's granulomatosis refractory to conventional therapies
Inmaculada Macías Fernández
Sección de Reumatología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
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Estroma con abundantes linfocitos y células plasmáticas perivasculares con ausencia de polimorfonucleares (hematoxilina-eosina, 20×10) (imagen cedida por el Dr. J. D. Cañete y la Dra. R. Celis).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José A. Gómez-Puerta, Emma García-Melchor" "autores" => array:2 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "J.A." "nombre" => "José A." 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Tiene dos formas clínicas de presentación: generalizada y localizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El uso de la ciclofosfamida ha revolucionado el tratamiento de las vasculitis tipo GW y se considera el fármaco de elección para el control de esta enfermedad, sin embargo, la toxicidad de la ciclofosfamida limita su uso durante períodos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La aparición de nuevos fármacos, incluida la terapia biológica, se ha convertido en una esperanza para los pacientes que no responden a la terapia convencional o que han desarrollado complicaciones por el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 35 años con antecedentes personales de intolerancia a cotrimoxazol; hipertensión arterial en tratamiento con enalapril; sinusopatía crónica y pólipos nasosinusales intervenidos en varias ocasiones; hiperreactividad bronquial y GW diagnosticada en 1999 sobre la base de inflamación nasal; biopsia de mucosa nasal compatible con vasculitis necrosante granulomatosa; anemia hemolítica autoinmune; mononeuritis múltiple; proptosis del globo ocular derecho; seudotumor orbitario izquierdo, y anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (c-ANCA) positivos a título 1/640 con presencia de anticuerpos antiproteinasa 3 (72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml). Recibió tratamiento con ciclofosfamida oral (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día; aproximadamente 36 g de dosis acumulada de ciclofosfamida) y glucocorticoides orales (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, en pauta descendente hasta alcanzar una dosis acumulada aproximada de 8,5 g) durante 1 año, logrando la remisión completa de las manifestaciones iniciales. En el año 2001 sufrió recidiva nasosinusal y seudotumor orbitario izquierdo, con índice Birmingham Vasculitis Activity Score de 28 sobre 63, y se inició tratamiento con glucocorticoides orales a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día en pauta descendente (con dosis total acumulada de aproximadamente 5 g de prednisona) y metotrexate intramuscular a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales. No se optó por reiniciar la ciclofosfamida oral por evitar secundarismos. El metotrexate hubo de ser retirado al año por hipertransaminasemia mantenida, por lo que, para mantener la remisión, se inició azatriopina (150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), que se mantuvo durante 18 meses. En enero de 2008, encontrándose el paciente sin tratamiento inmunosupresor ni corticoideo y sin hacer revisiones periódicas al menos durante 2 años por problemas laborales de traslado a otra ciudad, se volvió a revisar al paciente, que refería clínica nasosinusal mantenida de al menos 6 meses de evolución. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de senos y macizo facial, donde se objetivó ocupación en prácticamente la totalidad de las celdillas etmoidales, los senos esfenoidales, los frontales, los maxilares y las fosas nasales, con ausencia de visualización de los cornetes medios y destrucción de prácticamente la totalidad del septo nasal y de las paredes medias de los senos maxilares, con adelgazamiento marcado de las paredes inferiores de los senos maxilares y de las trabéculas óseas de las celdillas etmoidales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>), que no se conocía por estudios de imagen realizados con anterioridad al paciente. En esta ocasión se decidió el inicio de tratamiento con ciclofosfamida oral (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, con dosis total acumulada de 18 g) y glucocorticoides (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día en dosis descendente, con dosis total de 5 g). A los 4 meses se valoró la respuesta al tratamiento y el paciente continuaba igual clínicamente. Se repitió la TC de senos y macizo facial, sin objetivar mejoría radiológica. Los estudios de laboratorio no mostraban datos clínicamente significativos. Los anticuerpos antinucleares fueron negativos y los ANCA (2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> determinación) positivos patrón C-ANCA a título 1/160 con positividad para proteinasa 3 (24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml). El Mantoux fue negativo y la radiografía de tórax, la ecografía abdominal y la exploración oftalmológica fueron normales. Se planteó con el Servicio de Otorrinolaringología el inicio de tratamiento biológico con rituximab intravenoso como uso compasivo a dosis de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal/semana (cuatro dosis en total) con premedicación con glucocorticoides intravenososos (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona), paracetamol y antihistamínicos. Se obtuvo mejoría clínica tanto sintomatológica como radiológica, tal como se objetivó en una TC de macizo facial realizada a los 3 meses de terminar el tratamiento con rituximab, donde se observó menor ocupación de las celdillas etmoidales y de los senos.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GW es una vasculitis necrosante sistémica que afecta a los tractos respiratorios superior e inferior y, en la mayoría de los casos, a los riñones. La enfermedad nasal se da hasta en un 80% de los casos e incluye inflamación de la mucosa con obstrucción nasal, ulceraciones y perforaciones del septo nasal, epistaxis y deformidad de la nariz “en silla de montar”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El tratamiento se basa en los glucocorticoides a dosis altas y la asociación a inmunosupresores. El uso de la ciclofosfamida ha revolucionado el tratamiento de las vasculitis tipo GW y se considera el fármaco de elección para el control de esta enfermedad, sin embargo, se limita su uso durante períodos prolongados. La aparición de otros fármacos (como micofenolato-mofetilo, metotrexate, azatioprina, ciclosporina o inmunoglobulinas), radioterapia local y los tratamientos biológicos se ha convertido en una esperanza para los pacientes que no responden a la terapia convencional o que han desarrollado complicaciones por el tratamiento. La eliminación de células B con rituximab (4 dosis semanales de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> u, ocasionalmente, 2 dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 2 semanas) ha inducido remisiones completas aunque temporales en pacientes con vasculitis asociadas a ANCA refractarias a terapias convencionales en pequeños estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> y mejora la enfermedad en pacientes con estenosis subglótica, granulomas retrobulbares y afectación de senos que no han respondido a la terapia convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Sin embargo, hay casos en los que predominan las manifestaciones granulomatosas que parecen no responder a rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Su administración repetida se ha sugerido y probado con éxito aunque puede haber complicaciones y secundarismos, por lo que son necesarios más estudios y se están realizando ensayos controlados para aclarar los efectos y las nuevas indicaciones del rituximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres125694" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112986" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres125693" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112987" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-12-22" "fechaAceptado" => "2009-04-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec112986" "palabras" => array:4 [ 0 => "Granulomatosis de Wegener" 1 => "Refractario" 2 => "Rituximab" 3 => "Terapias biológicas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec112987" "palabras" => array:4 [ 0 => "Wegener's granulomatosis" 1 => "Refractory" 2 => "Rituximab" 3 => "Biological therapies" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un paciente con granulomatosis de Wegener asociada a anticuerpos antiproteinasa 3 que tuvo mejoría inicial con dosis altas de glucocorticoides y ciclofosfamida, pero que posteriormente a una recaída no respondió a los mismos medicamentos, ni a metotrexate ni azatioprina. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 2 | 7 |
| 2024 Octubre | 58 | 33 | 91 |
| 2024 Septiembre | 59 | 20 | 79 |
| 2024 Agosto | 79 | 31 | 110 |
| 2024 Julio | 56 | 30 | 86 |
| 2024 Junio | 82 | 26 | 108 |
| 2024 Mayo | 60 | 26 | 86 |
| 2024 Abril | 55 | 26 | 81 |
| 2024 Marzo | 52 | 28 | 80 |
| 2024 Febrero | 41 | 33 | 74 |
| 2024 Enero | 46 | 18 | 64 |
| 2023 Diciembre | 35 | 20 | 55 |
| 2023 Noviembre | 41 | 26 | 67 |
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| 2023 Septiembre | 57 | 28 | 85 |
| 2023 Agosto | 57 | 17 | 74 |
| 2023 Julio | 59 | 23 | 82 |
| 2023 Junio | 59 | 24 | 83 |
| 2023 Mayo | 33 | 23 | 56 |
| 2023 Abril | 33 | 17 | 50 |
| 2023 Marzo | 65 | 30 | 95 |
| 2023 Febrero | 60 | 22 | 82 |
| 2023 Enero | 41 | 16 | 57 |
| 2022 Diciembre | 72 | 24 | 96 |
| 2022 Noviembre | 71 | 38 | 109 |
| 2022 Octubre | 64 | 30 | 94 |
| 2022 Septiembre | 65 | 32 | 97 |
| 2022 Agosto | 62 | 44 | 106 |
| 2022 Julio | 40 | 41 | 81 |
| 2022 Junio | 55 | 29 | 84 |
| 2022 Mayo | 59 | 47 | 106 |
| 2022 Abril | 50 | 33 | 83 |
| 2022 Marzo | 48 | 41 | 89 |
| 2022 Febrero | 41 | 24 | 65 |
| 2022 Enero | 59 | 26 | 85 |
| 2021 Diciembre | 46 | 37 | 83 |
| 2021 Noviembre | 54 | 43 | 97 |
| 2021 Octubre | 64 | 50 | 114 |
| 2021 Septiembre | 49 | 34 | 83 |
| 2021 Agosto | 43 | 43 | 86 |
| 2021 Julio | 40 | 34 | 74 |
| 2021 Junio | 50 | 42 | 92 |
| 2021 Mayo | 48 | 33 | 81 |
| 2021 Abril | 109 | 88 | 197 |
| 2021 Marzo | 70 | 29 | 99 |
| 2021 Febrero | 50 | 35 | 85 |
| 2021 Enero | 51 | 28 | 79 |
| 2020 Diciembre | 56 | 14 | 70 |
| 2020 Noviembre | 59 | 15 | 74 |
| 2020 Octubre | 37 | 17 | 54 |
| 2020 Septiembre | 48 | 26 | 74 |
| 2020 Agosto | 47 | 16 | 63 |
| 2020 Julio | 41 | 19 | 60 |
| 2020 Junio | 51 | 12 | 63 |
| 2020 Mayo | 50 | 9 | 59 |
| 2020 Abril | 44 | 14 | 58 |
| 2020 Marzo | 46 | 8 | 54 |
| 2020 Febrero | 61 | 12 | 73 |
| 2020 Enero | 85 | 22 | 107 |
| 2019 Diciembre | 71 | 17 | 88 |
| 2019 Noviembre | 56 | 18 | 74 |
| 2019 Octubre | 47 | 22 | 69 |
| 2019 Septiembre | 63 | 16 | 79 |
| 2019 Agosto | 47 | 17 | 64 |
| 2019 Julio | 60 | 27 | 87 |
| 2019 Junio | 36 | 33 | 69 |
| 2019 Mayo | 60 | 66 | 126 |
| 2019 Abril | 48 | 25 | 73 |
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| 2019 Febrero | 37 | 19 | 56 |
| 2019 Enero | 25 | 21 | 46 |
| 2018 Diciembre | 83 | 48 | 131 |
| 2018 Noviembre | 82 | 18 | 100 |
| 2018 Octubre | 68 | 13 | 81 |
| 2018 Septiembre | 43 | 4 | 47 |
| 2018 Agosto | 35 | 14 | 49 |
| 2018 Julio | 24 | 7 | 31 |
| 2018 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Abril | 54 | 8 | 62 |
| 2018 Marzo | 47 | 5 | 52 |
| 2018 Febrero | 43 | 9 | 52 |
| 2018 Enero | 38 | 5 | 43 |
| 2017 Diciembre | 39 | 7 | 46 |
| 2017 Noviembre | 48 | 10 | 58 |
| 2017 Octubre | 47 | 12 | 59 |
| 2017 Septiembre | 82 | 11 | 93 |
| 2017 Agosto | 68 | 8 | 76 |
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| 2017 Mayo | 69 | 24 | 93 |
| 2017 Abril | 69 | 5 | 74 |
| 2017 Marzo | 94 | 52 | 146 |
| 2017 Febrero | 51 | 11 | 62 |
| 2017 Enero | 51 | 10 | 61 |
| 2016 Diciembre | 101 | 19 | 120 |
| 2016 Noviembre | 97 | 8 | 105 |
| 2016 Octubre | 122 | 8 | 130 |
| 2016 Septiembre | 142 | 14 | 156 |
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| 2015 Octubre | 1 | 0 | 1 |
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| 2015 Julio | 32 | 7 | 39 |
| 2015 Junio | 68 | 10 | 78 |
| 2015 Mayo | 88 | 12 | 100 |
| 2015 Abril | 70 | 12 | 82 |
| 2015 Marzo | 54 | 9 | 63 |
| 2015 Febrero | 74 | 5 | 79 |
| 2015 Enero | 70 | 11 | 81 |
| 2014 Diciembre | 75 | 12 | 87 |
| 2014 Noviembre | 80 | 12 | 92 |
| 2014 Octubre | 88 | 14 | 102 |
| 2014 Septiembre | 70 | 10 | 80 |
| 2014 Agosto | 88 | 15 | 103 |
| 2014 Julio | 99 | 9 | 108 |
| 2014 Junio | 96 | 11 | 107 |
| 2014 Mayo | 115 | 18 | 133 |
| 2014 Abril | 80 | 14 | 94 |
| 2014 Marzo | 79 | 17 | 96 |
| 2014 Febrero | 63 | 16 | 79 |
| 2014 Enero | 66 | 19 | 85 |
| 2013 Diciembre | 55 | 21 | 76 |
| 2013 Noviembre | 49 | 22 | 71 |
| 2013 Octubre | 72 | 15 | 87 |
| 2013 Septiembre | 57 | 13 | 70 |
| 2013 Agosto | 75 | 22 | 97 |
| 2013 Julio | 53 | 11 | 64 |
| 2013 Junio | 48 | 11 | 59 |
| 2013 Mayo | 32 | 10 | 42 |
| 2013 Abril | 35 | 9 | 44 |
| 2013 Marzo | 41 | 16 | 57 |
| 2013 Febrero | 25 | 6 | 31 |
| 2013 Enero | 29 | 4 | 33 |
| 2012 Diciembre | 26 | 11 | 37 |
| 2012 Noviembre | 20 | 10 | 30 |
| 2012 Octubre | 19 | 13 | 32 |
| 2012 Septiembre | 17 | 14 | 31 |
| 2011 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Abril | 6 | 0 | 6 |
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| 2010 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Agosto | 4 | 0 | 4 |
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| 2010 Febrero | 6 | 0 | 6 |
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