Conferencia clinicopatológica
Mujer joven con artritis intermitente
Young woman with relapsing arthritis
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Estroma con abundantes linfocitos y células plasmáticas perivasculares con ausencia de polimorfonucleares (hematoxilina-eosina, 20×10) (imagen cedida por el Dr. J. D. Cañete y la Dra. R. Celis).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentación del caso (Dr. Gómez-Puerta)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 28 años, sin antecedentes familiares de interés, hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes en la infancia de otitis recurrentes, rinitis alérgica y asma bronquial. Intervenida quirúrgicamente por quiste tirogloso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los 18 años de edad presenta brotes intermitentes autolimitados de dolor y tumefacción de rodilla derecha. No explicaba traumatismos previos, fiebre, aftas orales o genitales, historia de deposiciones diarreicas ni presencia de lesiones cutáneas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1998 acudió a otro centro donde le realizaron una resonancia magnética nuclear (RMN) de la rodilla derecha, que fue normal. Tres años más tarde, y ante la aparición de nuevos brotes autolimitados de tumefacción en la rodilla derecha se le realizó una nueva RMN que también fue normal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2004 fue visitada por primera vez en nuestro servicio, momento en que presentaba nuevo brote de tumefacción de la rodilla derecha. A la exploración se evidenció sinovitis en dicha rodilla, con marcado derrame articular, aunque con ausencia de limitación articular. No se observó artritis en otras localizaciones. La exploración de la columna vertebral fue normal y las maniobras sacroilíacas fueron negativas. Se realizó artrocentesis de la rodilla, obteniendo un líquido de color amarillo claro, con 1.100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>células nucleadas/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> [4% polimorfonucleares, 93% linfocitos y 3% monocitos], 1.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hematíes/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, sin cristales. La glucosa del líquido sinovial era de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (valores normales: 35–75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Las radiografías simples de rodillas y de articulaciones sacroilíacas fueron normales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica mostró una proteína C reactiva (PCR) y una velocidad de sedimentación globular (VSG) normales (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, respectivamente); 4.700 leucocitos (58% polimorfonucleares, 27% linfocitos y 6,5% eosinófilos); hemoglobina de 12,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; hematocrito del 36%; plaquetas de 196.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, y concentraciones de ácido úrico de 4,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (valores normales: 3,5 a 7,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Tanto el perfil hepático y la función renal como las enzimas musculares, las concentraciones de colesterol y triglicéridos y los tiempos de coagulación fueron normales. El proteinograma fue normal, con proteínas totales de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l y albúmina sérica de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l. El sedimento de orina y la proteinuria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fueron normales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil inmunológico mostró unos anticuerpos antinucleares positivos a títulos bajos (1/40); el resto de la inmunología fue negativa, incluyendo los anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-dsADN), el factor reumatoide, los anticuerpos antipéptidos critulinados cíclicos (anti-CCP), los anticuerpos anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, anti-Sm (Smith) y anti-RNP (ribonucleoproteínas), el HLA B27, los anticuerpos antiendomisio, antirreticulina y antigliadina. La dosificación de inmunoglobulinas (IgA, IgE, IgG e IgM) y las concentraciones del complemento fueron normales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes más tarde y en pleno episodio de artritis de rodilla derecha se efectuó una artroscopia de la rodilla (julio de 2004) que mostró desde el punto de vista macroscópico una hipertrofia sinovial con vellosidades pequeñas y vasos tortuosos. La anatomía patológica reveló vellosidades sinoviales con ligero engrosamiento debido a un extenso y difuso infiltrado linfoplasmocitario a nivel del estroma conectivo vascular, predominando los linfocitos T CD3 positivos, con mayor expresión de linfocitos CD4 que CD8 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente permaneció asintomática unos meses después de la artroscopia, aunque en marzo de 2005 presentó un nuevo brote de artritis de rodilla derecha pero de menor intensidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos brotes, como había sucedido en fases anteriores, duraban entre 48 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; se acompañaban de una importante tumefacción con derrame articular, aunque con dolor poco intenso. Siempre afectaban a la rodilla derecha y se repetían de forma periódica cada 15–17 días.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión del caso clínico (Dra. García-Melchor)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como signo guía la artritis intermitente, podemos hacer el diagnóstico diferencial entre las siguientes entidades que pueden presentarse como reumatismos intermitentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis por cristales de urato monosódico, pirofosfato cálcico o hidroxiapatita son entidades bien conocidas por todos y que pueden adoptar un patrón cíclico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dado que en el líquido articular de la paciente de nuestro caso no se observan cristales, se pueden excluir las artritis microcristalinas como diagnóstico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente negaba diarreas o trastorno en el hábito intestinal, sugestivo de una enfermedad inflamatoria intestinal. Aunque en algunas ocasiones la artritis precede (meses o pocos años) a la aparición de los síntomas intestinales, consideramos muy improbable dicho diagnóstico en el presente caso, ya que la paciente tiene una monoartritis de rodilla de más de 10 años de evolución, sin ningún síntoma intestinal ni otros signos que sugieran una enfermedad inflamatoria intestinal de fondo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reactiva (ARe) se define como una artropatía inflamatoria mono o poliarticular, frecuentemente acompañada de manifestaciones extraarticulares que aparecen tras un cuadro infeccioso (demostrado o sospechado) a distancia, tras un período de latencia variable, generalmente menor de un mes, sin que sea posible cultivar ningún germen responsable en las articulaciones afectadas. Aunque su distribución es universal, existe predilección por la raza caucásica, y entre el 60 y el 80% de los pacientes expresan el antígeno HLA B27. La enfermedad suele desarrollar tres fases evolutivas: 1) fase preartrítica o prerreactiva en la que sólo aparecen los síntomas del proceso infeccioso originario, si lo hubiere y suele ser subclínica; 2) fase aguda que aparece entre una y tres semanas después y puede incluir artritis (en el 100% de los pacientes) como síntoma principal, uretritis, conjuntivitis y, ocasionalmente, otras manifestaciones cutáneas (suele autolimitarse en pocos meses), y 3) fase crónica que se caracteriza por recidivas incluso hasta 15 años después del diagnóstico. La ARe suele ser oligoarticular, asimétrica y asincrónica, de predominio en miembros inferiores, y puede durar entre unas semanas y varios meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La ausencia de un proceso infeccioso previo (intestinal o genital), la negatividad del B27 y el patrón cíclico, rítmico y monoarticular de nuestra paciente van en contra de un diagnóstico de una ARe.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con hiperlipoproteinemia tipo II pueden presentar artritis monoarticular, oligoarticular o hasta poliarticular, con un patrón migratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El líquido articular puede ser de características inflamatorias. Los xantomas tendinosos pueden ser confundidos con nódulos reumatoides o tofos gotosos. Otra manifestación musculoesquelética característica es la tenosinovitis del tendón de Aquiles. Las cifras de colesterol y triglicéridos de nuestra paciente son normales, por lo que excluimos este diagnóstico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Lyme es una enfermedad infecciosa causada por <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdorferi</span>, espiroqueta que se trasmite por la picadura de las garrapatas del género Ixodes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Se pueden distinguir 3 fases en la evolución: infección localizada, diseminada y persistente. La manifestación cutánea más importante es el eritema migratorio, que aparece en el 80% de los casos después de un período de incubación de 3–32 días. Por lo que acontece a las manifestaciones musculoesqueléticas, pueden aparecer desde el inicio de la infección artralgias y mialgias. La artritis aparece durante la última fase en un 60% de los pacientes que no reciben tratamiento. Suele cursar en forma de brotes intermitentes de oligoartritis de grandes articulaciones, con preferencia por las rodillas, resolviéndose en semanas o meses. Los brotes recurrentes disminuyen año tras año. Algunos pacientes pueden presentar una artritis crónica erosiva. Nuestra paciente no tiene historia de picaduras ni aparición de lesiones cutáneas; la artritis se resuelve en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y recurre a ciclos constantes, cosa que no ocurre en la enfermedad de Lyme, por lo que excluimos este diagnóstico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad sistémica que se caracteriza anatomopatológicamente por la presencia de granulomas no caseificantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Clínicamente, aunque puede afectar a cualquier órgano, son características las adenopatías hiliares bilaterales, los infiltrados pulmonares y las lesiones cutáneas y oftalmológicas. Un 25% de los pacientes presenta manifestaciones articulares, en forma de artritis aguda, crónica o tenosinovitis. La artritis aguda puede aparecer de forma aislada o asociada a adenopatías hiliares bilaterales y eritema nodoso, cuadro conocido como síndrome de Löfgren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Si se realiza una biopsia sinovial se pueden observar granulomas no caseificantes. La paciente no presenta clínica sistémica sugestiva de sarcoidosis ni granulomas en la biopsia sinovial, por lo que excluimos este diagnóstico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Behçet es una vasculitis que cursa con aftas orogenitales recurrentes, asociadas a otras manifestaciones sistémicas, especialmente cutáneas, oculares, articulares, neurológicas y vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Para establecer el diagnóstico es necesaria la presencia de aftas orales recurrentes. Un 50% de los pacientes presenta artralgias o artritis. Esta artritis suele ser mono u oligoarticular, no erosiva, y afectar a grandes articulaciones: rodillas, caderas, carpos, respetando el esqueleto axial. La biopsia sinovial, aunque no es específica, se caracteriza por ulceración y sustitución de la membrana superficial sinovial por tejido de granulación con escasas células plasmáticas. La paciente de nuestro caso no tiene historia de aftas orales recurrentes, por lo que no se puede establecer el diagnóstico de enfermedad de Behçet.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La policondritis recidivante es una entidad poco frecuente, caracterizada por episodios inflamatorios recurrentes que afectan a estructuras cartilaginosas de los pabellones auriculares, nariz, laringe y árbol traqueobronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Además, se acompaña de manifestaciones sistémicas oftálmicas, cutáneas, de oído interno y vasculares. Es necesario para establecer el diagnóstico la presencia de episodios comprobados de inflamación que afecten al cartílago auricular, nasal o laringotraqueal. Como manifestaciones musculoesqueléticas pueden presentar artralgias, tenosinovitis o una artritis oligoarticular o poliarticular, que aparece de forma aguda y con un patrón migratorio. Suele ser asimétrica y afectar a carpos, pequeñas articulaciones de las manos, rodillas, tobillos y articulaciones paraesternales. Nuestra paciente no presenta episodios de condritis, por lo que excluimos el diagnóstico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrita en 1907 por George Hoyt Whipple, la enfermedad de Whipple, está causada por <span class="elsevierStyleItalic">Tropheryma whippelii</span> (del griego trophe = alimentación, y eryma = barrera), un bacilo gram positivo que se tiñe con la tinción de PAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Sus manifestaciones clínicas cardinales son artralgias, pérdida de peso, diarrea y dolor abdominal. Como manifestaciones musculoesqueléticas, típicamente presentan artralgias migratorias de grandes articulaciones y, menos frecuentemente, una oligoartritis o poliartritis crónica migratoria no erosiva. El diagnóstico se realiza mediante biopsia de intestino delgado, observándose con la tinción de PAS un material positivo en la lámina propia. En nuestro caso, la paciente no presenta clínica digestiva; además, su patrón cíclico de artritis no es típico de la enfermedad de Whipple, por lo que este diagnóstico es poco probable.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reumatismo palindrómico (RP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se define como brotes recurrentes de artritis que tienen una corta duración de 24–72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, desapareciendo espontáneamente sin secuelas. Los brotes suelen ser mono u oligoarticulares, cursando con dolor, tumefacción y gran limitación articular. Es característico el eritema periarticular. Pueden aparecer nódulos similares a los de la artritis reumatoide (AR), pero que desaparecen cuando se resuelve el brote. El líquido articular es de características inflamatorias y los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) pueden estar elevados. Un tercio de los pacientes desarrollará a los 6 años un reumatismo inflamatorio crónico (principalmente AR o lupus eritematoso sistémico). La mitad de los pacientes se mantiene como RP y uno de cada 10 pacientes presenta una remisión espontánea. En el RP, el período entre brote y brote no es constante, cosa que pasa en nuestro caso, por lo que lo excluiremos como diagnóstico posible.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síndromes hereditarios de fiebre periódica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a> constituyen un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por episodios inflamatorios recurrentes y autolimitados que cursan con fiebre, poliserositis, sinovitis y manifestaciones cutáneas. Son consecuencia de alteraciones en los mecanismos que regulan el proceso inflamatorio normal. De todos ellos, excluiremos el síndrome autoinflamatorio familiar inducido por el frío y el síndrome articular, cutáneo y neurológico infantil crónico por aparecer en el período neonatal o en menores de 1 año, centrándonos en los demás síndromes. Por lo tanto, discutiremos en el diagnóstico diferencial la fiebre mediterránea familiar (FMF), el síndrome hiper-IgD y el síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FMF es una enfermedad hereditaria de transmisión autosómica recesiva que se caracteriza por episodios recurrentes y breves de fiebre, dolor e inflamación de una o varias serosas. La amiloidosis es su complicación más importante. En 1992 se localizó el gen de la FMF en el brazo corto del cromosoma 16. En 1997 se consiguió caracterizar este gen, denominándolo <span class="elsevierStyleItalic">MEFV</span> (<span class="elsevierStyleItalic">mediterranean fever</span>). Codifica una proteína llamada marenostrina o pirina, que se expresa de forma exclusiva en los neutrófilos. Sus mutaciones provocan una alteración en los mecanismos de apoptosis de los neutrófilos, que se traduce en una falta de control del proceso inflamatorio normal en estos pacientes, dando lugar a episodios esporádicos de fiebre y serositis. Las manifestaciones clínicas aparecen antes de los 20 años en el 80% de los pacientes. La duración y frecuencia de los brotes varían extraordinariamente, incluso en un mismo individuo, pero en general los brotes duran de 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, estando asintomáticos entre ellos. La fiebre está presente en todos los casos, y otros síntomas pueden ser dolor abdominal secundario a peritonitis o dolor abdominal por pleuritis o pericarditis. En menos de un 1% la artritis es la única manifestación. De forma aguda aparece una monoartritis u oligoartritis asimétrica de inicio súbito. La forma crónica es menos frecuente y dura semanas o meses, con recuperación completa en la mayoría de los casos. Durante las crisis se objetiva leucocitosis, elevación de reactantes de fase aguda (VSG y PCR), que se normalizan en los períodos intercrisis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome hiper-IgD es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, ligada a mutaciones del gen de la mevalonato quinasa. Cursa con accesos febriles acompañados de dolor abdominal, vómitos y diarreas, poliartralgias y artritis no destructiva de grandes articulaciones (rodillas y tobillos). Es característica la presencia de adenopatías cervicales dolorosas y la ausencia de serositis. Además, los niveles de IgA e IgD están elevados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRAPS se hereda de forma autosómica dominante y es debida a mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">TNFRSF1A</span>. Cursa con accesos febriles prolongados (de más de una semana), acompañados de artralgias de grandes articulaciones, mialgias, conjuntivitis y máculas o placas eritematosas en piel, siendo rara la artritis. Dado que nuestra paciente no presenta clínica sistémica ni fiebre, excluiremos en el diagnóstico los síndromes hereditarios de fiebre periódica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la hidrartrosis intermitente (HI) es una entidad descrita por primera vez en 1845 por Perrin. Se caracteriza por brotes de derrame articular de presentación cíclica, con un intervalo de tiempo regular entre cada brote.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su etiología es desconocida. Se han descrito casos asociados a manifestaciones alérgicas. Clásicamente, se definían dos tipos de HI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">a) HI sintomática</span>, que se asociaba a una evolución hacia AR, y <span class="elsevierStyleItalic">b) HI idiopática</span>, no asociada con la AR.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HI es más frecuente en mujeres, con inicio de los episodios después de la pubertad y antes de los 45 años. Puede aparecer con la menarquia y se han descrito casos en los que los brotes coinciden con la menstruación. Puede mejorar en los períodos de amenorrea, embarazo y lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier articulación puede afectarse, aunque tiene especial predilección por las rodillas, siendo frecuentemente unilateral. Su inicio es súbito, con aparición de derrame articular sin signos inflamatorios externos, como aumento local de la temperatura o enrojecimiento. Cursa con poco dolor, apareciendo éste cuando la cantidad de líquido intraarticular es muy importante. Los pacientes no presentan fiebre ni síntomas sistémicos durante los brotes. Los episodios duran de 3 a 5 días, con recurrencia cíclica cada 9–21 días. La duración del ciclo y de los episodios es constante en un mismo individuo, aunque pueden variar a lo largo del tiempo. Si hay más de una articulación afectada, cada una puede tener su propio ciclo. La articulación es normal entre brotes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene una evolución variable, se han observado casos de remisiones espontáneas durante años, aunque pueden presentar recidivas. Otros casos persisten con brotes indefinidamente. Las pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica, reactantes de fase aguda) son normales y el estudio inmunológico es negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El líquido articular es de características mecánicas o moderadamente inflamatorio, con recuentos entre 300 y 6.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, de predominio linfocitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las pruebas de imagen, las radiografías muestran un aumento de densidad de partes blandas durante los brotes, sin observarse erosiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anatomopatológico del tejido sinovial pone de manifiesto vellosidades sinoviales edematosas e hiperémicas con vasos dilatados y con paredes engrosadas. En algunos casos, existe un infiltrado difuso de células plasmáticas y linfocitos; en otros, este infiltrado es escaso o de localización perivascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1956, Weiner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> presentaron una serie de 47 casos de HI, basándose en los siguientes criterios diagnósticos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">recurrencia de los síntomas articulares a intervalos regulares;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">ausencia de signos y síntomas articulares entre brotes;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">ausencia de síntomas sistémicos,</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">y exclusión de otras etiologías</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que los pacientes con HI presenten episodios periódicos de inflamación articular recuerda a los síndromes hereditarios de fiebre periódica. De hecho, se han descrito casos de pacientes con HI heterocigotos para mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">MEFV</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El fenotipo de heterocigotos para el gen <span class="elsevierStyleItalic">MEFV</span> es variado, y comprende desde pacientes asintomáticos hasta pacientes con enfermedades autoinflamatorias severas. De esta forma, la HI podría ser considerada como un proceso más benigno y limitado a las articulaciones dentro del espectro de los individuos heterocigotos para el gen <span class="elsevierStyleItalic">MEFV</span>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico clínico del discusor (Dra. García-Melchor)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, después de este diagnóstico diferencial, el diagnóstico más probable de nuestra paciente con monoartritis recurrente de periodicidad constante, sin fiebre ni clínica sistémica es el de HI, por lo que se debería realizar el estudio del gen <span class="elsevierStyleItalic">MEFV</span>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultado definitivo del presentador (Dr. Gómez-Puerta)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectivamente, nos encontramos ante un caso de HI, en una mujer joven con brotes autolimitados y cíclicos de monoartritis de rodilla, con estudio serológico negativo y estudios de imagen (radiografías simples y RMN) normales. El estudio de la membrana sinovial mediante artroscopia sólo mostró signos de sinovitis inflamatoria leve inespecífica. El patrón cíclico en nuestra paciente obliga a hacer un diagnóstico diferencial, fundamentalmente entre un RP y una HI. A pesar de que dichas entidades comparten características clínicas, hay ciertos matices en su forma de presentación que las diferencia a cada una de ellas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la ausencia de síntomas sistémicos o fiebre, se solicitó estudio genético en dicha paciente. En el estudio del exón 2 del gen <span class="elsevierStyleItalic">MEFV</span> se detectó la sustitución del nucleótido guanina por citosina en la primera posición del triplete 148, dando lugar al cambio de aminoácido ácido glutámico por glutamina. Dicha mutación recibe el nombre de E148Q y en esta paciente se detectó en sólo uno de los alelos, siendo, pues, heterocigota para la mutación E148Q. No se observaron mutaciones en los exones 2, 3, 4, 5 y 6 del gen <span class="elsevierStyleItalic">TNFRSF1A</span> asociado al TRAPS ni en el exón 3 del gen <span class="elsevierStyleItalic">CIAS-1</span>, asociados a criopirinas.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, Cañete et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> analizaron la presencia de mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">MEFV</span> en 3 pacientes españoles con HI. Adicionalmente, se incluyeron 6 pacientes controles con otros reumatismos intermitentes (3 con enfermedad de Behçet, 1 con RP seronegativo, 1 con artritis indiferenciada y 1 con artritis por cristales de pirofosfato de calcio). El análisis del líquido sinovial durante los ataques de artritis en los pacientes con HI mostró un líquido inflamatorio leve (entre 1.600 a 2.500 células, de predominio mononucleares), con un moderado aumento en las concentraciones de IL-6. Se encontraron mutaciones heterocigotas para E148Q en el primer paciente, A744S en el segundo paciente y en el complejo alélico P369S-R408Q en el tercer paciente. Ninguno de los 6 pacientes controles presentaba mutaciones para el gen del MEFV. Con lo anterior, los autores sugieren que la HI podría corresponder a un proceso autoinflamatorio limitado de buen pronóstico dentro del espectro clínico de portadores heterocigotos para el gen del MEFV.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que nuestra paciente es heterocigota para la mutación E148Q, que se ha relacionado con la FMF, consideramos que nuestra paciente presenta una HI con una mutación asociada para el gen del MEFV y no una FMF, ya que la paciente no cumple criterios para dicha patología, incluyendo los criterios de artritis como única manifestación de FMF recientemente descritos por Lidar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisión realizada por Lachmann y Hawkins<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se remarca que la mutación E148Q por sí sola no se asocia en la mayoría de los casos con la FMF. Adicionalmente, proponen que la presencia de dicha mutación puede condicionar la forma clínica de presentación de diversos procesos inflamatorios no relacionados con la FMF.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones en el gen MEFV también han sido estudiadas en pacientes con RP, encontrándose en el 22% de los pacientes con RP con anti-CCP negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Dichos resultados apoyan la hipótesis de la implicación en las mutaciones del MEFV en la patogenia de diversos reumatismos intermitentes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, cabe comentar que nuestra paciente actualmente se encuentra asintomática en tratamiento con colchicina a dosis bajas, sin nuevos brotes de artritis intermitente durante los últimos meses.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres125700" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112992" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres125699" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112993" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Presentación del caso (Dr. Gómez-Puerta)" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Discusión del caso clínico (Dra. 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El estudio inmunológico fue negativo así como el estudio radiológico. Posteriormente se realizó artroscopia de rodilla sin llegar a un diagnóstico definitivo. Se discuten, a continuación, las diferentes causas de reumatismos intermitentes.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 28-years old lady complains of self-limited episodes of relapsing knee arthritis of 48–72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h of duration every 2 weeks. Immunological profile was all negative. At the same time, radiological images did not reveal any abnormality. She underwent to knee arthroscopy, however, a definite diagnosis was not reached. We discuss the differential diagnosis of relapsing arthritis.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">El presente caso fue presentado y discutido en la Sesión de la Sociedad Catalana de Reumatología el día 1 de febrero de 2008.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1230 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 373876 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anatomía patológica membrana sinovial: se observa un revestimiento sinovial normal sin signos de hipertrofia. Estroma con abundantes linfocitos y células plasmáticas perivasculares con ausencia de polimorfonucleares (hematoxilina-eosina, 20×10) (imagen cedida por el Dr. J. D. Cañete y la Dra. R. 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\t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reactiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reumatismo palindrómico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Behçet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarcoidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Policondritis recidivante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Whipple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndromes autoinflamatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre mediterránea familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TRAPS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de hiper-IgD \t\t\t\t\t\t\n 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cíclicos citrulinados, FR: factor reumatoide.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Reumatismo palindrómico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Hidrartrosis intermitente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de ataque \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumefacción con dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame articular leve.Escaso engrosamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ataques \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generalmente monoarticulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generalmente mono o biarticulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier articulación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gran preferencia en rodillas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preferencia pequeñas articulaciones y manos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración ataque \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Horas a 1 o 2 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De 2 a 5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervalo ataques \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regularidad matemática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil inmunológico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entre un 30–50% son anti-CCP y FR positivos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suele ser negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212198.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferencias entre el reumatismo palindrómico y la hidrartrosis intermitente</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificado de Lidar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.FMF: fiebre mediterránea familiar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Fiebre durante los episodios de artritis (>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, temperatura rectal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Afectación de grandes articulaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Afectación de extremidades inferiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Afectación monoarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Corta duración (>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y<7 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Recurrencia (>3 episodios) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Genotipo característico (1 o 2 alelos relacionados a la FMF) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Respuesta completa a la profilaxis con colchicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Historia familiar de FMF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Dolor en piernas o pies después de un ejercicio leve como estar de pie o caminar durante 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. Ancestro genético de una zona en que sea prevalente la FMF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12. Edad de inicio<10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13. Cosanguinidad de los padres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14. Proteinuria >0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212199.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas de la fiebre mediterránea familiar asociada a artritis</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Tena Marsà X. Síndromes intermitentes. En: Blanco FJ, Carreira P, Martín E, Mulero J, Navarro F, Olivé A, editores. Manual SER de las enfermedades reumáticas. 4 ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2004. p. 93–4." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Palindromic rheumatism and other relapsing arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. Sanmarti" 1 => "J.D. Cañete" 2 => "G. Salvador" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.berh.2004.05.005" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Best Pract Res Clin Rheumatol" "fecha" => "2004" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "647" "paginaFinal" => "661" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15454124" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Gómez-Puerta JA, Sanmarti R. Artropatías asociadas a enfermedades inflamatorias del intestino. En: Alarcón-Segovia D, Molina J, Molina JF, Catoggio L, Cardiel MH, Angulo JM, editores. Tratado Hispanoamericano de Reumatología. Bogotá, Colombia: Editorial Nomos S.A.; 2006. p. 599–605." ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Povedano Gómez JB, García López A. Artritis reactiva. Síndrome de Reiter. En: Manual S.E.R. de las Enfermedades Reumáticas. 3 ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2000. p. 408–14." ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Musculoeskeletal manifestations in hyperlipidaemia: A controlled study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P. Klemp" 1 => "A.M. Halland" 2 => "F.L. Majoos" 3 => "K. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 35 | 17 | 52 |
| 2024 Octubre | 623 | 41 | 664 |
| 2024 Septiembre | 628 | 50 | 678 |
| 2024 Agosto | 707 | 80 | 787 |
| 2024 Julio | 921 | 47 | 968 |
| 2024 Junio | 936 | 70 | 1006 |
| 2024 Mayo | 1035 | 55 | 1090 |
| 2024 Abril | 889 | 60 | 949 |
| 2024 Marzo | 815 | 56 | 871 |
| 2024 Febrero | 990 | 53 | 1043 |
| 2024 Enero | 893 | 41 | 934 |
| 2023 Diciembre | 838 | 40 | 878 |
| 2023 Noviembre | 870 | 30 | 900 |
| 2023 Octubre | 932 | 55 | 987 |
| 2023 Septiembre | 1030 | 55 | 1085 |
| 2023 Agosto | 795 | 33 | 828 |
| 2023 Julio | 899 | 41 | 940 |
| 2023 Junio | 965 | 40 | 1005 |
| 2023 Mayo | 1099 | 70 | 1169 |
| 2023 Abril | 837 | 28 | 865 |
| 2023 Marzo | 1167 | 61 | 1228 |
| 2023 Febrero | 1084 | 61 | 1145 |
| 2023 Enero | 875 | 35 | 910 |
| 2022 Diciembre | 683 | 67 | 750 |
| 2022 Noviembre | 1210 | 76 | 1286 |
| 2022 Octubre | 1158 | 74 | 1232 |
| 2022 Septiembre | 1372 | 89 | 1461 |
| 2022 Agosto | 1253 | 104 | 1357 |
| 2022 Julio | 1047 | 64 | 1111 |
| 2022 Junio | 990 | 67 | 1057 |
| 2022 Mayo | 1108 | 107 | 1215 |
| 2022 Abril | 1169 | 99 | 1268 |
| 2022 Marzo | 1257 | 102 | 1359 |
| 2022 Febrero | 1157 | 96 | 1253 |
| 2022 Enero | 1099 | 110 | 1209 |
| 2021 Diciembre | 872 | 75 | 947 |
| 2021 Noviembre | 968 | 91 | 1059 |
| 2021 Octubre | 1116 | 101 | 1217 |
| 2021 Septiembre | 1109 | 86 | 1195 |
| 2021 Agosto | 1072 | 104 | 1176 |
| 2021 Julio | 1168 | 106 | 1274 |
| 2021 Junio | 1353 | 116 | 1469 |
| 2021 Mayo | 1450 | 132 | 1582 |
| 2021 Abril | 2985 | 225 | 3210 |
| 2021 Marzo | 1939 | 115 | 2054 |
| 2021 Febrero | 1401 | 87 | 1488 |
| 2021 Enero | 1732 | 88 | 1820 |
| 2020 Diciembre | 1424 | 63 | 1487 |
| 2020 Noviembre | 1549 | 67 | 1616 |
| 2020 Octubre | 1280 | 58 | 1338 |
| 2020 Septiembre | 1540 | 119 | 1659 |
| 2020 Agosto | 1685 | 169 | 1854 |
| 2020 Julio | 1794 | 138 | 1932 |
| 2020 Junio | 1831 | 180 | 2011 |
| 2020 Mayo | 1906 | 175 | 2081 |
| 2020 Abril | 1607 | 124 | 1731 |
| 2020 Marzo | 1403 | 134 | 1537 |
| 2020 Febrero | 1566 | 156 | 1722 |
| 2020 Enero | 1469 | 64 | 1533 |
| 2019 Diciembre | 1389 | 57 | 1446 |
| 2019 Noviembre | 1416 | 74 | 1490 |
| 2019 Octubre | 1793 | 64 | 1857 |
| 2019 Septiembre | 1760 | 64 | 1824 |
| 2019 Agosto | 1612 | 55 | 1667 |
| 2019 Julio | 1590 | 56 | 1646 |
| 2019 Junio | 1515 | 59 | 1574 |
| 2019 Mayo | 1655 | 102 | 1757 |
| 2019 Abril | 1287 | 79 | 1366 |
| 2019 Marzo | 1064 | 52 | 1116 |
| 2019 Febrero | 800 | 52 | 852 |
| 2019 Enero | 703 | 54 | 757 |
| 2018 Diciembre | 640 | 63 | 703 |
| 2018 Noviembre | 715 | 20 | 735 |
| 2018 Octubre | 542 | 16 | 558 |
| 2018 Septiembre | 552 | 14 | 566 |
| 2018 Agosto | 600 | 19 | 619 |
| 2018 Julio | 265 | 10 | 275 |
| 2018 Mayo | 44 | 2 | 46 |
| 2018 Abril | 501 | 11 | 512 |
| 2018 Marzo | 487 | 12 | 499 |
| 2018 Febrero | 354 | 8 | 362 |
| 2018 Enero | 363 | 8 | 371 |
| 2017 Diciembre | 329 | 10 | 339 |
| 2017 Noviembre | 416 | 17 | 433 |
| 2017 Octubre | 449 | 14 | 463 |
| 2017 Septiembre | 502 | 21 | 523 |
| 2017 Agosto | 410 | 10 | 420 |
| 2017 Julio | 394 | 14 | 408 |
| 2017 Junio | 509 | 47 | 556 |
| 2017 Mayo | 544 | 25 | 569 |
| 2017 Abril | 522 | 11 | 533 |
| 2017 Marzo | 630 | 30 | 660 |
| 2017 Febrero | 533 | 34 | 567 |
| 2017 Enero | 629 | 22 | 651 |
| 2016 Diciembre | 543 | 24 | 567 |
| 2016 Noviembre | 861 | 23 | 884 |
| 2016 Octubre | 824 | 25 | 849 |
| 2016 Septiembre | 909 | 45 | 954 |
| 2016 Agosto | 930 | 19 | 949 |
| 2016 Julio | 479 | 20 | 499 |
| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 33 | 34 |
| 2015 Octubre | 3 | 30 | 33 |
| 2015 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Julio | 342 | 11 | 353 |
| 2015 Junio | 644 | 30 | 674 |
| 2015 Mayo | 808 | 37 | 845 |
| 2015 Abril | 789 | 32 | 821 |
| 2015 Marzo | 879 | 62 | 941 |
| 2015 Febrero | 774 | 59 | 833 |
| 2015 Enero | 552 | 27 | 579 |
| 2014 Diciembre | 547 | 25 | 572 |
| 2014 Noviembre | 518 | 25 | 543 |
| 2014 Octubre | 501 | 20 | 521 |
| 2014 Septiembre | 500 | 16 | 516 |
| 2014 Agosto | 412 | 17 | 429 |
| 2014 Julio | 403 | 17 | 420 |
| 2014 Junio | 485 | 22 | 507 |
| 2014 Mayo | 390 | 22 | 412 |
| 2014 Abril | 311 | 19 | 330 |
| 2014 Marzo | 273 | 40 | 313 |
| 2014 Febrero | 269 | 33 | 302 |
| 2014 Enero | 205 | 39 | 244 |
| 2013 Diciembre | 178 | 28 | 206 |
| 2013 Noviembre | 195 | 36 | 231 |
| 2013 Octubre | 178 | 52 | 230 |
| 2013 Septiembre | 146 | 22 | 168 |
| 2013 Agosto | 109 | 33 | 142 |
| 2013 Julio | 92 | 18 | 110 |
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| 2013 Enero | 48 | 20 | 68 |
| 2012 Diciembre | 47 | 12 | 59 |
| 2012 Noviembre | 52 | 27 | 79 |
| 2012 Octubre | 32 | 16 | 48 |
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| 2011 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2011 Marzo | 16 | 0 | 16 |
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| 2011 Enero | 5 | 0 | 5 |
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