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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentaci&#243;n del caso &#40;Dr&#46; G&#243;mez-Puerta&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 28 a&#241;os&#44; sin antecedentes familiares de inter&#233;s&#44; h&#225;bitos t&#243;xicos ni alergias medicamentosas conocidas&#46; Antecedentes en la infancia de otitis recurrentes&#44; rinitis al&#233;rgica y asma bronquial&#46; Intervenida quir&#250;rgicamente por quiste tirogloso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los 18 a&#241;os de edad presenta brotes intermitentes autolimitados de dolor y tumefacci&#243;n de rodilla derecha&#46; No explicaba traumatismos previos&#44; fiebre&#44; aftas orales o genitales&#44; historia de deposiciones diarreicas ni presencia de lesiones cut&#225;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1998 acudi&#243; a otro centro donde le realizaron una resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; de la rodilla derecha&#44; que fue normal&#46; Tres a&#241;os m&#225;s tarde&#44; y ante la aparici&#243;n de nuevos brotes autolimitados de tumefacci&#243;n en la rodilla derecha se le realiz&#243; una nueva RMN que tambi&#233;n fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2004 fue visitada por primera vez en nuestro servicio&#44; momento en que presentaba nuevo brote de tumefacci&#243;n de la rodilla derecha&#46; A la exploraci&#243;n se evidenci&#243; sinovitis en dicha rodilla&#44; con marcado derrame articular&#44; aunque con ausencia de limitaci&#243;n articular&#46; No se observ&#243; artritis en otras localizaciones&#46; La exploraci&#243;n de la columna vertebral fue normal y las maniobras sacroil&#237;acas fueron negativas&#46; Se realiz&#243; artrocentesis de la rodilla&#44; obteniendo un l&#237;quido de color amarillo claro&#44; con 1&#46;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas nucleadas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#91;4&#37; polimorfonucleares&#44; 93&#37; linfocitos y 3&#37; monocitos&#93;&#44; 1&#46;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hemat&#237;es&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; sin cristales&#46; La glucosa del l&#237;quido sinovial era de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;valores normales&#58; 35&#8211;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; Las radiograf&#237;as simples de rodillas y de articulaciones sacroil&#237;acas fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anal&#237;tica mostr&#243; una prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; y una velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; normales &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; respectivamente&#41;&#59; 4&#46;700 leucocitos &#40;58&#37; polimorfonucleares&#44; 27&#37; linfocitos y 6&#44;5&#37; eosin&#243;filos&#41;&#59; hemoglobina de 12&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; hematocrito del 36&#37;&#59; plaquetas de 196&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; y concentraciones de &#225;cido &#250;rico de 4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;valores normales&#58; 3&#44;5 a 7&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; Tanto el perfil hep&#225;tico y la funci&#243;n renal como las enzimas musculares&#44; las concentraciones de colesterol y triglic&#233;ridos y los tiempos de coagulaci&#243;n fueron normales&#46; El proteinograma fue normal&#44; con prote&#237;nas totales de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l y alb&#250;mina s&#233;rica de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#46; El sedimento de orina y la proteinuria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil inmunol&#243;gico mostr&#243; unos anticuerpos antinucleares positivos a t&#237;tulos bajos &#40;1&#47;40&#41;&#59; el resto de la inmunolog&#237;a fue negativa&#44; incluyendo los anticuerpos anti-ADN de doble cadena &#40;anti-dsADN&#41;&#44; el factor reumatoide&#44; los anticuerpos antip&#233;ptidos critulinados c&#237;clicos &#40;anti-CCP&#41;&#44; los anticuerpos anti-Ro&#47;SS-A&#44; anti-La&#47;SS-B&#44; anti-Sm &#40;Smith&#41; y anti-RNP &#40;ribonucleoprote&#237;nas&#41;&#44; el HLA B27&#44; los anticuerpos antiendomisio&#44; antirreticulina y antigliadina&#46; La dosificaci&#243;n de inmunoglobulinas &#40;IgA&#44; IgE&#44; IgG e IgM&#41; y las concentraciones del complemento fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes m&#225;s tarde y en pleno episodio de artritis de rodilla derecha se efectu&#243; una artroscopia de la rodilla &#40;julio de 2004&#41; que mostr&#243; desde el punto de vista macrosc&#243;pico una hipertrofia sinovial con vellosidades peque&#241;as y vasos tortuosos&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica revel&#243; vellosidades sinoviales con ligero engrosamiento debido a un extenso y difuso infiltrado linfoplasmocitario a nivel del estroma conectivo vascular&#44; predominando los linfocitos T CD3 positivos&#44; con mayor expresi&#243;n de linfocitos CD4 que CD8 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente permaneci&#243; asintom&#225;tica unos meses despu&#233;s de la artroscopia&#44; aunque en marzo de 2005 present&#243; un nuevo brote de artritis de rodilla derecha pero de menor intensidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos brotes&#44; como hab&#237;a sucedido en fases anteriores&#44; duraban entre 48 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; se acompa&#241;aban de una importante tumefacci&#243;n con derrame articular&#44; aunque con dolor poco intenso&#46; Siempre afectaban a la rodilla derecha y se repet&#237;an de forma peri&#243;dica cada 15&#8211;17 d&#237;as&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n del caso cl&#237;nico &#40;Dra&#46; Garc&#237;a-Melchor&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como signo gu&#237;a la artritis intermitente&#44; podemos hacer el diagn&#243;stico diferencial entre las siguientes entidades que pueden presentarse como reumatismos intermitentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis por cristales de urato monos&#243;dico&#44; pirofosfato c&#225;lcico o hidroxiapatita son entidades bien conocidas por todos y que pueden adoptar un patr&#243;n c&#237;clico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Dado que en el l&#237;quido articular de la paciente de nuestro caso no se observan cristales&#44; se pueden excluir las artritis microcristalinas como diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente negaba diarreas o trastorno en el h&#225;bito intestinal&#44; sugestivo de una enfermedad inflamatoria intestinal&#46; Aunque en algunas ocasiones la artritis precede &#40;meses o pocos a&#241;os&#41; a la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas intestinales&#44; consideramos muy improbable dicho diagn&#243;stico en el presente caso&#44; ya que la paciente tiene una monoartritis de rodilla de m&#225;s de 10 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; sin ning&#250;n s&#237;ntoma intestinal ni otros signos que sugieran una enfermedad inflamatoria intestinal de fondo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reactiva &#40;ARe&#41; se define como una artropat&#237;a inflamatoria mono o poliarticular&#44; frecuentemente acompa&#241;ada de manifestaciones extraarticulares que aparecen tras un cuadro infeccioso &#40;demostrado o sospechado&#41; a distancia&#44; tras un per&#237;odo de latencia variable&#44; generalmente menor de un mes&#44; sin que sea posible cultivar ning&#250;n germen responsable en las articulaciones afectadas&#46; Aunque su distribuci&#243;n es universal&#44; existe predilecci&#243;n por la raza cauc&#225;sica&#44; y entre el 60 y el 80&#37; de los pacientes expresan el ant&#237;geno HLA B27&#46; La enfermedad suele desarrollar tres fases evolutivas&#58; 1&#41; fase preartr&#237;tica o prerreactiva en la que s&#243;lo aparecen los s&#237;ntomas del proceso infeccioso originario&#44; si lo hubiere y suele ser subcl&#237;nica&#59; 2&#41; fase aguda que aparece entre una y tres semanas despu&#233;s y puede incluir artritis &#40;en el 100&#37; de los pacientes&#41; como s&#237;ntoma principal&#44; uretritis&#44; conjuntivitis y&#44; ocasionalmente&#44; otras manifestaciones cut&#225;neas &#40;suele autolimitarse en pocos meses&#41;&#44; y 3&#41; fase cr&#243;nica que se caracteriza por recidivas incluso hasta 15 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico&#46; La ARe suele ser oligoarticular&#44; asim&#233;trica y asincr&#243;nica&#44; de predominio en miembros inferiores&#44; y puede durar entre unas semanas y varios meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La ausencia de un proceso infeccioso previo &#40;intestinal o genital&#41;&#44; la negatividad del B27 y el patr&#243;n c&#237;clico&#44; r&#237;tmico y monoarticular de nuestra paciente van en contra de un diagn&#243;stico de una ARe&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con hiperlipoproteinemia tipo II pueden presentar artritis monoarticular&#44; oligoarticular o hasta poliarticular&#44; con un patr&#243;n migratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El l&#237;quido articular puede ser de caracter&#237;sticas inflamatorias&#46; Los xantomas tendinosos pueden ser confundidos con n&#243;dulos reumatoides o tofos gotosos&#46; Otra manifestaci&#243;n musculoesquel&#233;tica caracter&#237;stica es la tenosinovitis del tend&#243;n de Aquiles&#46; Las cifras de colesterol y triglic&#233;ridos de nuestra paciente son normales&#44; por lo que excluimos este diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Lyme es una enfermedad infecciosa causada por <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdorferi</span>&#44; espiroqueta que se trasmite por la picadura de las garrapatas del g&#233;nero Ixodes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Se pueden distinguir 3 fases en la evoluci&#243;n&#58; infecci&#243;n localizada&#44; diseminada y persistente&#46; La manifestaci&#243;n cut&#225;nea m&#225;s importante es el eritema migratorio&#44; que aparece en el 80&#37; de los casos despu&#233;s de un per&#237;odo de incubaci&#243;n de 3&#8211;32 d&#237;as&#46; Por lo que acontece a las manifestaciones musculoesquel&#233;ticas&#44; pueden aparecer desde el inicio de la infecci&#243;n artralgias y mialgias&#46; La artritis aparece durante la &#250;ltima fase en un 60&#37; de los pacientes que no reciben tratamiento&#46; Suele cursar en forma de brotes intermitentes de oligoartritis de grandes articulaciones&#44; con preferencia por las rodillas&#44; resolvi&#233;ndose en semanas o meses&#46; Los brotes recurrentes disminuyen a&#241;o tras a&#241;o&#46; Algunos pacientes pueden presentar una artritis cr&#243;nica erosiva&#46; Nuestra paciente no tiene historia de picaduras ni aparici&#243;n de lesiones cut&#225;neas&#59; la artritis se resuelve en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y recurre a ciclos constantes&#44; cosa que no ocurre en la enfermedad de Lyme&#44; por lo que excluimos este diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad sist&#233;mica que se caracteriza anatomopatol&#243;gicamente por la presencia de granulomas no caseificantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; aunque puede afectar a cualquier &#243;rgano&#44; son caracter&#237;sticas las adenopat&#237;as hiliares bilaterales&#44; los infiltrados pulmonares y las lesiones cut&#225;neas y oftalmol&#243;gicas&#46; Un 25&#37; de los pacientes presenta manifestaciones articulares&#44; en forma de artritis aguda&#44; cr&#243;nica o tenosinovitis&#46; La artritis aguda puede aparecer de forma aislada o asociada a adenopat&#237;as hiliares bilaterales y eritema nodoso&#44; cuadro conocido como s&#237;ndrome de L&#246;fgren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Si se realiza una biopsia sinovial se pueden observar granulomas no caseificantes&#46; La paciente no presenta cl&#237;nica sist&#233;mica sugestiva de sarcoidosis ni granulomas en la biopsia sinovial&#44; por lo que excluimos este diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Beh&#231;et es una vasculitis que cursa con aftas orogenitales recurrentes&#44; asociadas a otras manifestaciones sist&#233;micas&#44; especialmente cut&#225;neas&#44; oculares&#44; articulares&#44; neurol&#243;gicas y vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Para establecer el diagn&#243;stico es necesaria la presencia de aftas orales recurrentes&#46; Un 50&#37; de los pacientes presenta artralgias o artritis&#46; Esta artritis suele ser mono u oligoarticular&#44; no erosiva&#44; y afectar a grandes articulaciones&#58; rodillas&#44; caderas&#44; carpos&#44; respetando el esqueleto axial&#46; La biopsia sinovial&#44; aunque no es espec&#237;fica&#44; se caracteriza por ulceraci&#243;n y sustituci&#243;n de la membrana superficial sinovial por tejido de granulaci&#243;n con escasas c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; La paciente de nuestro caso no tiene historia de aftas orales recurrentes&#44; por lo que no se puede establecer el diagn&#243;stico de enfermedad de Beh&#231;et&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La policondritis recidivante es una entidad poco frecuente&#44; caracterizada por episodios inflamatorios recurrentes que afectan a estructuras cartilaginosas de los pabellones auriculares&#44; nariz&#44; laringe y &#225;rbol traqueobronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se acompa&#241;a de manifestaciones sist&#233;micas oft&#225;lmicas&#44; cut&#225;neas&#44; de o&#237;do interno y vasculares&#46; Es necesario para establecer el diagn&#243;stico la presencia de episodios comprobados de inflamaci&#243;n que afecten al cart&#237;lago auricular&#44; nasal o laringotraqueal&#46; Como manifestaciones musculoesquel&#233;ticas pueden presentar artralgias&#44; tenosinovitis o una artritis oligoarticular o poliarticular&#44; que aparece de forma aguda y con un patr&#243;n migratorio&#46; Suele ser asim&#233;trica y afectar a carpos&#44; peque&#241;as articulaciones de las manos&#44; rodillas&#44; tobillos y articulaciones paraesternales&#46; Nuestra paciente no presenta episodios de condritis&#44; por lo que excluimos el diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrita en 1907 por George Hoyt Whipple&#44; la enfermedad de Whipple&#44; est&#225; causada por <span class="elsevierStyleItalic">Tropheryma whippelii</span> &#40;del griego trophe &#61; alimentaci&#243;n&#44; y eryma &#61; barrera&#41;&#44; un bacilo gram positivo que se ti&#241;e con la tinci&#243;n de PAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sus manifestaciones cl&#237;nicas cardinales son artralgias&#44; p&#233;rdida de peso&#44; diarrea y dolor abdominal&#46; Como manifestaciones musculoesquel&#233;ticas&#44; t&#237;picamente presentan artralgias migratorias de grandes articulaciones y&#44; menos frecuentemente&#44; una oligoartritis o poliartritis cr&#243;nica migratoria no erosiva&#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante biopsia de intestino delgado&#44; observ&#225;ndose con la tinci&#243;n de PAS un material positivo en la l&#225;mina propia&#46; En nuestro caso&#44; la paciente no presenta cl&#237;nica digestiva&#59; adem&#225;s&#44; su patr&#243;n c&#237;clico de artritis no es t&#237;pico de la enfermedad de Whipple&#44; por lo que este diagn&#243;stico es poco probable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reumatismo palindr&#243;mico &#40;RP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se define como brotes recurrentes de artritis que tienen una corta duraci&#243;n de 24&#8211;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; desapareciendo espont&#225;neamente sin secuelas&#46; Los brotes suelen ser mono u oligoarticulares&#44; cursando con dolor&#44; tumefacci&#243;n y gran limitaci&#243;n articular&#46; Es caracter&#237;stico el eritema periarticular&#46; Pueden aparecer n&#243;dulos similares a los de la artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#44; pero que desaparecen cuando se resuelve el brote&#46; El l&#237;quido articular es de caracter&#237;sticas inflamatorias y los reactantes de fase aguda &#40;VSG y PCR&#41; pueden estar elevados&#46; Un tercio de los pacientes desarrollar&#225; a los 6 a&#241;os un reumatismo inflamatorio cr&#243;nico &#40;principalmente AR o lupus eritematoso sist&#233;mico&#41;&#46; La mitad de los pacientes se mantiene como RP y uno de cada 10 pacientes presenta una remisi&#243;n espont&#225;nea&#46; En el RP&#44; el per&#237;odo entre brote y brote no es constante&#44; cosa que pasa en nuestro caso&#44; por lo que lo excluiremos como diagn&#243;stico posible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ndromes hereditarios de fiebre peri&#243;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a> constituyen un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por episodios inflamatorios recurrentes y autolimitados que cursan con fiebre&#44; poliserositis&#44; sinovitis y manifestaciones cut&#225;neas&#46; Son consecuencia de alteraciones en los mecanismos que regulan el proceso inflamatorio normal&#46; De todos ellos&#44; excluiremos el s&#237;ndrome autoinflamatorio familiar inducido por el fr&#237;o y el s&#237;ndrome articular&#44; cut&#225;neo y neurol&#243;gico infantil cr&#243;nico por aparecer en el per&#237;odo neonatal o en menores de 1 a&#241;o&#44; centr&#225;ndonos en los dem&#225;s s&#237;ndromes&#46; Por lo tanto&#44; discutiremos en el diagn&#243;stico diferencial la fiebre mediterr&#225;nea familiar &#40;FMF&#41;&#44; el s&#237;ndrome hiper-IgD y el s&#237;ndrome peri&#243;dico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral &#40;TRAPS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FMF es una enfermedad hereditaria de transmisi&#243;n autos&#243;mica recesiva que se caracteriza por episodios recurrentes y breves de fiebre&#44; dolor e inflamaci&#243;n de una o varias serosas&#46; La amiloidosis es su complicaci&#243;n m&#225;s importante&#46; En 1992 se localiz&#243; el gen de la FMF en el brazo corto del cromosoma 16&#46; En 1997 se consigui&#243; caracterizar este gen&#44; denomin&#225;ndolo <span class="elsevierStyleItalic">MEFV</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">mediterranean fever</span>&#41;&#46; Codifica una prote&#237;na llamada marenostrina o pirina&#44; que se expresa de forma exclusiva en los neutr&#243;filos&#46; Sus mutaciones provocan una alteraci&#243;n en los mecanismos de apoptosis de los neutr&#243;filos&#44; que se traduce en una falta de control del proceso inflamatorio normal en estos pacientes&#44; dando lugar a episodios espor&#225;dicos de fiebre y serositis&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas aparecen antes de los 20 a&#241;os en el 80&#37; de los pacientes&#46; La duraci&#243;n y frecuencia de los brotes var&#237;an extraordinariamente&#44; incluso en un mismo individuo&#44; pero en general los brotes duran de 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; estando asintom&#225;ticos entre ellos&#46; La fiebre est&#225; presente en todos los casos&#44; y otros s&#237;ntomas pueden ser dolor abdominal secundario a peritonitis o dolor abdominal por pleuritis o pericarditis&#46; En menos de un 1&#37; la artritis es la &#250;nica manifestaci&#243;n&#46; De forma aguda aparece una monoartritis u oligoartritis asim&#233;trica de inicio s&#250;bito&#46; La forma cr&#243;nica es menos frecuente y dura semanas o meses&#44; con recuperaci&#243;n completa en la mayor&#237;a de los casos&#46; Durante las crisis se objetiva leucocitosis&#44; elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda &#40;VSG y PCR&#41;&#44; que se normalizan en los per&#237;odos intercrisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome hiper-IgD es una enfermedad hereditaria autos&#243;mica recesiva&#44; ligada a mutaciones del gen de la mevalonato quinasa&#46; Cursa con accesos febriles acompa&#241;ados de dolor abdominal&#44; v&#243;mitos y diarreas&#44; poliartralgias y artritis no destructiva de grandes articulaciones &#40;rodillas y tobillos&#41;&#46; Es caracter&#237;stica la presencia de adenopat&#237;as cervicales dolorosas y la ausencia de serositis&#46; Adem&#225;s&#44; los niveles de IgA e IgD est&#225;n elevados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRAPS se hereda de forma autos&#243;mica dominante y es debida a mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">TNFRSF1A</span>&#46; Cursa con accesos febriles prolongados &#40;de m&#225;s de una semana&#41;&#44; acompa&#241;ados de artralgias de grandes articulaciones&#44; mialgias&#44; conjuntivitis y m&#225;culas o placas eritematosas en piel&#44; siendo rara la artritis&#46; Dado que nuestra paciente no presenta cl&#237;nica sist&#233;mica ni fiebre&#44; excluiremos en el diagn&#243;stico los s&#237;ndromes hereditarios de fiebre peri&#243;dica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la hidrartrosis intermitente &#40;HI&#41; es una entidad descrita por primera vez en 1845 por Perrin&#46; Se caracteriza por brotes de derrame articular de presentaci&#243;n c&#237;clica&#44; con un intervalo de tiempo regular entre cada brote&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su etiolog&#237;a es desconocida&#46; Se han descrito casos asociados a manifestaciones al&#233;rgicas&#46; Cl&#225;sicamente&#44; se defin&#237;an dos tipos de HI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; HI sintom&#225;tica</span>&#44; que se asociaba a una evoluci&#243;n hacia AR&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; HI idiop&#225;tica</span>&#44; no asociada con la AR&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HI es m&#225;s frecuente en mujeres&#44; con inicio de los episodios despu&#233;s de la pubertad y antes de los 45 a&#241;os&#46; Puede aparecer con la menarquia y se han descrito casos en los que los brotes coinciden con la menstruaci&#243;n&#46; Puede mejorar en los per&#237;odos de amenorrea&#44; embarazo y lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier articulaci&#243;n puede afectarse&#44; aunque tiene especial predilecci&#243;n por las rodillas&#44; siendo frecuentemente unilateral&#46; Su inicio es s&#250;bito&#44; con aparici&#243;n de derrame articular sin signos inflamatorios externos&#44; como aumento local de la temperatura o enrojecimiento&#46; Cursa con poco dolor&#44; apareciendo &#233;ste cuando la cantidad de l&#237;quido intraarticular es muy importante&#46; Los pacientes no presentan fiebre ni s&#237;ntomas sist&#233;micos durante los brotes&#46; Los episodios duran de 3 a 5 d&#237;as&#44; con recurrencia c&#237;clica cada 9&#8211;21 d&#237;as&#46; La duraci&#243;n del ciclo y de los episodios es constante en un mismo individuo&#44; aunque pueden variar a lo largo del tiempo&#46; Si hay m&#225;s de una articulaci&#243;n afectada&#44; cada una puede tener su propio ciclo&#46; La articulaci&#243;n es normal entre brotes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene una evoluci&#243;n variable&#44; se han observado casos de remisiones espont&#225;neas durante a&#241;os&#44; aunque pueden presentar recidivas&#46; Otros casos persisten con brotes indefinidamente&#46; Las pruebas de laboratorio &#40;hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; reactantes de fase aguda&#41; son normales y el estudio inmunol&#243;gico es negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El l&#237;quido articular es de caracter&#237;sticas mec&#225;nicas o moderadamente inflamatorio&#44; con recuentos entre 300 y 6&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; de predominio linfocitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las pruebas de imagen&#44; las radiograf&#237;as muestran un aumento de densidad de partes blandas durante los brotes&#44; sin observarse erosiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anatomopatol&#243;gico del tejido sinovial pone de manifiesto vellosidades sinoviales edematosas e hiper&#233;micas con vasos dilatados y con paredes engrosadas&#46; En algunos casos&#44; existe un infiltrado difuso de c&#233;lulas plasm&#225;ticas y linfocitos&#59; en otros&#44; este infiltrado es escaso o de localizaci&#243;n perivascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1956&#44; Weiner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> presentaron una serie de 47 casos de HI&#44; bas&#225;ndose en los siguientes criterios diagn&#243;sticos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">recurrencia de los s&#237;ntomas articulares a intervalos regulares&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">ausencia de signos y s&#237;ntomas articulares entre brotes&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">ausencia de s&#237;ntomas sist&#233;micos&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">y exclusi&#243;n de otras etiolog&#237;as</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que los pacientes con HI presenten episodios peri&#243;dicos de inflamaci&#243;n articular recuerda a los s&#237;ndromes hereditarios de fiebre peri&#243;dica&#46; De hecho&#44; se han descrito casos de pacientes con HI heterocigotos para mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">MEFV</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El fenotipo de heterocigotos para el gen <span class="elsevierStyleItalic">MEFV</span> es variado&#44; y comprende desde pacientes asintom&#225;ticos hasta pacientes con enfermedades autoinflamatorias severas&#46; De esta forma&#44; la HI podr&#237;a ser considerada como un proceso m&#225;s benigno y limitado a las articulaciones dentro del espectro de los individuos heterocigotos para el gen <span class="elsevierStyleItalic">MEFV</span>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico cl&#237;nico del discusor &#40;Dra&#46; Garc&#237;a-Melchor&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; despu&#233;s de este diagn&#243;stico diferencial&#44; el diagn&#243;stico m&#225;s probable de nuestra paciente con monoartritis recurrente de periodicidad constante&#44; sin fiebre ni cl&#237;nica sist&#233;mica es el de HI&#44; por lo que se deber&#237;a realizar el estudio del gen <span class="elsevierStyleItalic">MEFV</span>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultado definitivo del presentador &#40;Dr&#46; G&#243;mez-Puerta&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectivamente&#44; nos encontramos ante un caso de HI&#44; en una mujer joven con brotes autolimitados y c&#237;clicos de monoartritis de rodilla&#44; con estudio serol&#243;gico negativo y estudios de imagen &#40;radiograf&#237;as simples y RMN&#41; normales&#46; El estudio de la membrana sinovial mediante artroscopia s&#243;lo mostr&#243; signos de sinovitis inflamatoria leve inespec&#237;fica&#46; El patr&#243;n c&#237;clico en nuestra paciente obliga a hacer un diagn&#243;stico diferencial&#44; fundamentalmente entre un RP y una HI&#46; A pesar de que dichas entidades comparten caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; hay ciertos matices en su forma de presentaci&#243;n que las diferencia a cada una de ellas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la ausencia de s&#237;ntomas sist&#233;micos o fiebre&#44; se solicit&#243; estudio gen&#233;tico en dicha paciente&#46; En el estudio del ex&#243;n 2 del gen <span class="elsevierStyleItalic">MEFV</span> se detect&#243; la sustituci&#243;n del nucle&#243;tido guanina por citosina en la primera posici&#243;n del triplete 148&#44; dando lugar al cambio de amino&#225;cido &#225;cido glut&#225;mico por glutamina&#46; Dicha mutaci&#243;n recibe el nombre de E148Q y en esta paciente se detect&#243; en s&#243;lo uno de los alelos&#44; siendo&#44; pues&#44; heterocigota para la mutaci&#243;n E148Q&#46; No se observaron mutaciones en los exones 2&#44; 3&#44; 4&#44; 5 y 6 del gen <span class="elsevierStyleItalic">TNFRSF1A</span> asociado al TRAPS ni en el ex&#243;n 3 del gen <span class="elsevierStyleItalic">CIAS-1</span>&#44; asociados a criopirinas&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Ca&#241;ete et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> analizaron la presencia de mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">MEFV</span> en 3 pacientes espa&#241;oles con HI&#46; Adicionalmente&#44; se incluyeron 6 pacientes controles con otros reumatismos intermitentes &#40;3 con enfermedad de Beh&#231;et&#44; 1 con RP seronegativo&#44; 1 con artritis indiferenciada y 1 con artritis por cristales de pirofosfato de calcio&#41;&#46; El an&#225;lisis del l&#237;quido sinovial durante los ataques de artritis en los pacientes con HI mostr&#243; un l&#237;quido inflamatorio leve &#40;entre 1&#46;600 a 2&#46;500 c&#233;lulas&#44; de predominio mononucleares&#41;&#44; con un moderado aumento en las concentraciones de IL-6&#46; Se encontraron mutaciones heterocigotas para E148Q en el primer paciente&#44; A744S en el segundo paciente y en el complejo al&#233;lico P369S-R408Q en el tercer paciente&#46; Ninguno de los 6 pacientes controles presentaba mutaciones para el gen del MEFV&#46; Con lo anterior&#44; los autores sugieren que la HI podr&#237;a corresponder a un proceso autoinflamatorio limitado de buen pron&#243;stico dentro del espectro cl&#237;nico de portadores heterocigotos para el gen del MEFV&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que nuestra paciente es heterocigota para la mutaci&#243;n E148Q&#44; que se ha relacionado con la FMF&#44; consideramos que nuestra paciente presenta una HI con una mutaci&#243;n asociada para el gen del MEFV y no una FMF&#44; ya que la paciente no cumple criterios para dicha patolog&#237;a&#44; incluyendo los criterios de artritis como &#250;nica manifestaci&#243;n de FMF recientemente descritos por Lidar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisi&#243;n realizada por Lachmann y Hawkins<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se remarca que la mutaci&#243;n E148Q por s&#237; sola no se asocia en la mayor&#237;a de los casos con la FMF&#46; Adicionalmente&#44; proponen que la presencia de dicha mutaci&#243;n puede condicionar la forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n de diversos procesos inflamatorios no relacionados con la FMF&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones en el gen MEFV tambi&#233;n han sido estudiadas en pacientes con RP&#44; encontr&#225;ndose en el 22&#37; de los pacientes con RP con anti-CCP negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Dichos resultados apoyan la hip&#243;tesis de la implicaci&#243;n en las mutaciones del MEFV en la patogenia de diversos reumatismos intermitentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; cabe comentar que nuestra paciente actualmente se encuentra asintom&#225;tica en tratamiento con colchicina a dosis bajas&#44; sin nuevos brotes de artritis intermitente durante los &#250;ltimos meses&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal &#40;enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reumatismo palindr&#243;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Beh&#231;et&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sarcoidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Policondritis recidivante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Whipple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndromes autoinflamatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre mediterr&#225;nea familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TRAPS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de hiper-IgD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperlipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidrartrosis intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Reumatismo palindr&#243;mico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Hidrartrosis intermitente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo de ataque&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumefacci&#243;n con dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Derrame articular leve&#46;Escaso engrosamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ataques&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Generalmente monoarticulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Generalmente mono o biarticulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier articulaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gran preferencia en rodillas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preferencia peque&#241;as articulaciones y manos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n ataque&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Horas a 1 o 2 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De 2 a 5 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervalo ataques&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regularidad matem&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perfil inmunol&#243;gico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entre un 30&#8211;50&#37; son anti-CCP y FR positivos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suele ser negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Genotipo caracter&#237;stico &#40;1 o 2 alelos relacionados a la FMF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Respuesta completa a la profilaxis con colchicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; Historia familiar de FMF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; Dolor en piernas o pies despu&#233;s de un ejercicio leve como estar de pie o caminar durante 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Páginas 58-62 (enero - febrero 2010)
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Mujer joven con artritis intermitente
Young woman with relapsing arthritis
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J.A.. José A. Gómez-Puertaa,
Autor para correspondencia
, Emma García-Melchorb
a Unidad de Artritis, Servicio de Reumatología, Hospital Clínic, Barcelona, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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Tabla 1. Enfermedades asociadas con reumatismos intermitentes
Tabla 2. Diferencias entre el reumatismo palindrómico y la hidrartrosis intermitente
Tabla 3. Características clínicas de la fiebre mediterránea familiar asociada a artritis
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Resumen

Mujer de 28 años con episodios autolimitados de artritis intermitente de rodilla de 48 a 72h de duración, los cuales se repetían cada 2 semanas de forma periódica. El estudio inmunológico fue negativo así como el estudio radiológico. Posteriormente se realizó artroscopia de rodilla sin llegar a un diagnóstico definitivo. Se discuten, a continuación, las diferentes causas de reumatismos intermitentes.

Palabras clave:
Artritis intermitente
Hidrartrosis intermitente
Síndromes de fiebre periódica
MEFV
Abstract

A 28-years old lady complains of self-limited episodes of relapsing knee arthritis of 48–72h of duration every 2 weeks. Immunological profile was all negative. At the same time, radiological images did not reveal any abnormality. She underwent to knee arthroscopy, however, a definite diagnosis was not reached. We discuss the differential diagnosis of relapsing arthritis.

Keywords:
Relapsing arthritis
Intermittent hydrarthrosis
Periodic fever syndromes
MEFV
Texto completo
Presentación del caso (Dr. Gómez-Puerta)

Mujer de 28 años, sin antecedentes familiares de interés, hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes en la infancia de otitis recurrentes, rinitis alérgica y asma bronquial. Intervenida quirúrgicamente por quiste tirogloso.

Desde los 18 años de edad presenta brotes intermitentes autolimitados de dolor y tumefacción de rodilla derecha. No explicaba traumatismos previos, fiebre, aftas orales o genitales, historia de deposiciones diarreicas ni presencia de lesiones cutáneas.

En 1998 acudió a otro centro donde le realizaron una resonancia magnética nuclear (RMN) de la rodilla derecha, que fue normal. Tres años más tarde, y ante la aparición de nuevos brotes autolimitados de tumefacción en la rodilla derecha se le realizó una nueva RMN que también fue normal.

En julio de 2004 fue visitada por primera vez en nuestro servicio, momento en que presentaba nuevo brote de tumefacción de la rodilla derecha. A la exploración se evidenció sinovitis en dicha rodilla, con marcado derrame articular, aunque con ausencia de limitación articular. No se observó artritis en otras localizaciones. La exploración de la columna vertebral fue normal y las maniobras sacroilíacas fueron negativas. Se realizó artrocentesis de la rodilla, obteniendo un líquido de color amarillo claro, con 1.100células nucleadas/mm3 [4% polimorfonucleares, 93% linfocitos y 3% monocitos], 1.400hematíes/mm3, sin cristales. La glucosa del líquido sinovial era de 84mg/dl (valores normales: 35–75mg/dl). Las radiografías simples de rodillas y de articulaciones sacroilíacas fueron normales.

La analítica mostró una proteína C reactiva (PCR) y una velocidad de sedimentación globular (VSG) normales (0,5mg/dl y 3mm, respectivamente); 4.700 leucocitos (58% polimorfonucleares, 27% linfocitos y 6,5% eosinófilos); hemoglobina de 12,8mg/dl; hematocrito del 36%; plaquetas de 196.000células/mm3, y concentraciones de ácido úrico de 4,2mg/dl (valores normales: 3,5 a 7,0mg/dl). Tanto el perfil hepático y la función renal como las enzimas musculares, las concentraciones de colesterol y triglicéridos y los tiempos de coagulación fueron normales. El proteinograma fue normal, con proteínas totales de 65g/l y albúmina sérica de 42g/l. El sedimento de orina y la proteinuria de 24h fueron normales.

El perfil inmunológico mostró unos anticuerpos antinucleares positivos a títulos bajos (1/40); el resto de la inmunología fue negativa, incluyendo los anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-dsADN), el factor reumatoide, los anticuerpos antipéptidos critulinados cíclicos (anti-CCP), los anticuerpos anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, anti-Sm (Smith) y anti-RNP (ribonucleoproteínas), el HLA B27, los anticuerpos antiendomisio, antirreticulina y antigliadina. La dosificación de inmunoglobulinas (IgA, IgE, IgG e IgM) y las concentraciones del complemento fueron normales.

Un mes más tarde y en pleno episodio de artritis de rodilla derecha se efectuó una artroscopia de la rodilla (julio de 2004) que mostró desde el punto de vista macroscópico una hipertrofia sinovial con vellosidades pequeñas y vasos tortuosos. La anatomía patológica reveló vellosidades sinoviales con ligero engrosamiento debido a un extenso y difuso infiltrado linfoplasmocitario a nivel del estroma conectivo vascular, predominando los linfocitos T CD3 positivos, con mayor expresión de linfocitos CD4 que CD8 (fig. 1).

Figura 1.

Anatomía patológica membrana sinovial: se observa un revestimiento sinovial normal sin signos de hipertrofia. Estroma con abundantes linfocitos y células plasmáticas perivasculares con ausencia de polimorfonucleares (hematoxilina-eosina, 20×10) (imagen cedida por el Dr. J. D. Cañete y la Dra. R. Celis).

(0.36MB).

La paciente permaneció asintomática unos meses después de la artroscopia, aunque en marzo de 2005 presentó un nuevo brote de artritis de rodilla derecha pero de menor intensidad.

Estos brotes, como había sucedido en fases anteriores, duraban entre 48 y 72h; se acompañaban de una importante tumefacción con derrame articular, aunque con dolor poco intenso. Siempre afectaban a la rodilla derecha y se repetían de forma periódica cada 15–17 días.

Discusión del caso clínico (Dra. García-Melchor)

Tomando como signo guía la artritis intermitente, podemos hacer el diagnóstico diferencial entre las siguientes entidades que pueden presentarse como reumatismos intermitentes1,2 (tabla 1).

  • La artritis por cristales de urato monosódico, pirofosfato cálcico o hidroxiapatita son entidades bien conocidas por todos y que pueden adoptar un patrón cíclico1. Dado que en el líquido articular de la paciente de nuestro caso no se observan cristales, se pueden excluir las artritis microcristalinas como diagnóstico.

  • Nuestra paciente negaba diarreas o trastorno en el hábito intestinal, sugestivo de una enfermedad inflamatoria intestinal. Aunque en algunas ocasiones la artritis precede (meses o pocos años) a la aparición de los síntomas intestinales, consideramos muy improbable dicho diagnóstico en el presente caso, ya que la paciente tiene una monoartritis de rodilla de más de 10 años de evolución, sin ningún síntoma intestinal ni otros signos que sugieran una enfermedad inflamatoria intestinal de fondo3.

  • La artritis reactiva (ARe) se define como una artropatía inflamatoria mono o poliarticular, frecuentemente acompañada de manifestaciones extraarticulares que aparecen tras un cuadro infeccioso (demostrado o sospechado) a distancia, tras un período de latencia variable, generalmente menor de un mes, sin que sea posible cultivar ningún germen responsable en las articulaciones afectadas. Aunque su distribución es universal, existe predilección por la raza caucásica, y entre el 60 y el 80% de los pacientes expresan el antígeno HLA B27. La enfermedad suele desarrollar tres fases evolutivas: 1) fase preartrítica o prerreactiva en la que sólo aparecen los síntomas del proceso infeccioso originario, si lo hubiere y suele ser subclínica; 2) fase aguda que aparece entre una y tres semanas después y puede incluir artritis (en el 100% de los pacientes) como síntoma principal, uretritis, conjuntivitis y, ocasionalmente, otras manifestaciones cutáneas (suele autolimitarse en pocos meses), y 3) fase crónica que se caracteriza por recidivas incluso hasta 15 años después del diagnóstico. La ARe suele ser oligoarticular, asimétrica y asincrónica, de predominio en miembros inferiores, y puede durar entre unas semanas y varios meses4. La ausencia de un proceso infeccioso previo (intestinal o genital), la negatividad del B27 y el patrón cíclico, rítmico y monoarticular de nuestra paciente van en contra de un diagnóstico de una ARe.

  • Los pacientes con hiperlipoproteinemia tipo II pueden presentar artritis monoarticular, oligoarticular o hasta poliarticular, con un patrón migratorio5. El líquido articular puede ser de características inflamatorias. Los xantomas tendinosos pueden ser confundidos con nódulos reumatoides o tofos gotosos. Otra manifestación musculoesquelética característica es la tenosinovitis del tendón de Aquiles. Las cifras de colesterol y triglicéridos de nuestra paciente son normales, por lo que excluimos este diagnóstico.

  • La enfermedad de Lyme es una enfermedad infecciosa causada por Borrelia burgdorferi, espiroqueta que se trasmite por la picadura de las garrapatas del género Ixodes6,7. Se pueden distinguir 3 fases en la evolución: infección localizada, diseminada y persistente. La manifestación cutánea más importante es el eritema migratorio, que aparece en el 80% de los casos después de un período de incubación de 3–32 días. Por lo que acontece a las manifestaciones musculoesqueléticas, pueden aparecer desde el inicio de la infección artralgias y mialgias. La artritis aparece durante la última fase en un 60% de los pacientes que no reciben tratamiento. Suele cursar en forma de brotes intermitentes de oligoartritis de grandes articulaciones, con preferencia por las rodillas, resolviéndose en semanas o meses. Los brotes recurrentes disminuyen año tras año. Algunos pacientes pueden presentar una artritis crónica erosiva. Nuestra paciente no tiene historia de picaduras ni aparición de lesiones cutáneas; la artritis se resuelve en 48h y recurre a ciclos constantes, cosa que no ocurre en la enfermedad de Lyme, por lo que excluimos este diagnóstico.

  • La sarcoidosis es una enfermedad sistémica que se caracteriza anatomopatológicamente por la presencia de granulomas no caseificantes8,9. Clínicamente, aunque puede afectar a cualquier órgano, son características las adenopatías hiliares bilaterales, los infiltrados pulmonares y las lesiones cutáneas y oftalmológicas. Un 25% de los pacientes presenta manifestaciones articulares, en forma de artritis aguda, crónica o tenosinovitis. La artritis aguda puede aparecer de forma aislada o asociada a adenopatías hiliares bilaterales y eritema nodoso, cuadro conocido como síndrome de Löfgren10. Si se realiza una biopsia sinovial se pueden observar granulomas no caseificantes. La paciente no presenta clínica sistémica sugestiva de sarcoidosis ni granulomas en la biopsia sinovial, por lo que excluimos este diagnóstico.

  • La enfermedad de Behçet es una vasculitis que cursa con aftas orogenitales recurrentes, asociadas a otras manifestaciones sistémicas, especialmente cutáneas, oculares, articulares, neurológicas y vasculares11. Para establecer el diagnóstico es necesaria la presencia de aftas orales recurrentes. Un 50% de los pacientes presenta artralgias o artritis. Esta artritis suele ser mono u oligoarticular, no erosiva, y afectar a grandes articulaciones: rodillas, caderas, carpos, respetando el esqueleto axial. La biopsia sinovial, aunque no es específica, se caracteriza por ulceración y sustitución de la membrana superficial sinovial por tejido de granulación con escasas células plasmáticas. La paciente de nuestro caso no tiene historia de aftas orales recurrentes, por lo que no se puede establecer el diagnóstico de enfermedad de Behçet.

  • La policondritis recidivante es una entidad poco frecuente, caracterizada por episodios inflamatorios recurrentes que afectan a estructuras cartilaginosas de los pabellones auriculares, nariz, laringe y árbol traqueobronquial12. Además, se acompaña de manifestaciones sistémicas oftálmicas, cutáneas, de oído interno y vasculares. Es necesario para establecer el diagnóstico la presencia de episodios comprobados de inflamación que afecten al cartílago auricular, nasal o laringotraqueal. Como manifestaciones musculoesqueléticas pueden presentar artralgias, tenosinovitis o una artritis oligoarticular o poliarticular, que aparece de forma aguda y con un patrón migratorio. Suele ser asimétrica y afectar a carpos, pequeñas articulaciones de las manos, rodillas, tobillos y articulaciones paraesternales. Nuestra paciente no presenta episodios de condritis, por lo que excluimos el diagnóstico.

  • Descrita en 1907 por George Hoyt Whipple, la enfermedad de Whipple, está causada por Tropheryma whippelii (del griego trophe = alimentación, y eryma = barrera), un bacilo gram positivo que se tiñe con la tinción de PAS13. Sus manifestaciones clínicas cardinales son artralgias, pérdida de peso, diarrea y dolor abdominal. Como manifestaciones musculoesqueléticas, típicamente presentan artralgias migratorias de grandes articulaciones y, menos frecuentemente, una oligoartritis o poliartritis crónica migratoria no erosiva. El diagnóstico se realiza mediante biopsia de intestino delgado, observándose con la tinción de PAS un material positivo en la lámina propia. En nuestro caso, la paciente no presenta clínica digestiva; además, su patrón cíclico de artritis no es típico de la enfermedad de Whipple, por lo que este diagnóstico es poco probable.

  • El reumatismo palindrómico (RP)1 se define como brotes recurrentes de artritis que tienen una corta duración de 24–72h, desapareciendo espontáneamente sin secuelas. Los brotes suelen ser mono u oligoarticulares, cursando con dolor, tumefacción y gran limitación articular. Es característico el eritema periarticular. Pueden aparecer nódulos similares a los de la artritis reumatoide (AR), pero que desaparecen cuando se resuelve el brote. El líquido articular es de características inflamatorias y los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) pueden estar elevados. Un tercio de los pacientes desarrollará a los 6 años un reumatismo inflamatorio crónico (principalmente AR o lupus eritematoso sistémico). La mitad de los pacientes se mantiene como RP y uno de cada 10 pacientes presenta una remisión espontánea. En el RP, el período entre brote y brote no es constante, cosa que pasa en nuestro caso, por lo que lo excluiremos como diagnóstico posible.

  • Los síndromes hereditarios de fiebre periódica14–16 constituyen un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por episodios inflamatorios recurrentes y autolimitados que cursan con fiebre, poliserositis, sinovitis y manifestaciones cutáneas. Son consecuencia de alteraciones en los mecanismos que regulan el proceso inflamatorio normal. De todos ellos, excluiremos el síndrome autoinflamatorio familiar inducido por el frío y el síndrome articular, cutáneo y neurológico infantil crónico por aparecer en el período neonatal o en menores de 1 año, centrándonos en los demás síndromes. Por lo tanto, discutiremos en el diagnóstico diferencial la fiebre mediterránea familiar (FMF), el síndrome hiper-IgD y el síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS).

    La FMF es una enfermedad hereditaria de transmisión autosómica recesiva que se caracteriza por episodios recurrentes y breves de fiebre, dolor e inflamación de una o varias serosas. La amiloidosis es su complicación más importante. En 1992 se localizó el gen de la FMF en el brazo corto del cromosoma 16. En 1997 se consiguió caracterizar este gen, denominándolo MEFV (mediterranean fever). Codifica una proteína llamada marenostrina o pirina, que se expresa de forma exclusiva en los neutrófilos. Sus mutaciones provocan una alteración en los mecanismos de apoptosis de los neutrófilos, que se traduce en una falta de control del proceso inflamatorio normal en estos pacientes, dando lugar a episodios esporádicos de fiebre y serositis. Las manifestaciones clínicas aparecen antes de los 20 años en el 80% de los pacientes. La duración y frecuencia de los brotes varían extraordinariamente, incluso en un mismo individuo, pero en general los brotes duran de 24 a 48h, estando asintomáticos entre ellos. La fiebre está presente en todos los casos, y otros síntomas pueden ser dolor abdominal secundario a peritonitis o dolor abdominal por pleuritis o pericarditis. En menos de un 1% la artritis es la única manifestación. De forma aguda aparece una monoartritis u oligoartritis asimétrica de inicio súbito. La forma crónica es menos frecuente y dura semanas o meses, con recuperación completa en la mayoría de los casos. Durante las crisis se objetiva leucocitosis, elevación de reactantes de fase aguda (VSG y PCR), que se normalizan en los períodos intercrisis.

    El síndrome hiper-IgD es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, ligada a mutaciones del gen de la mevalonato quinasa. Cursa con accesos febriles acompañados de dolor abdominal, vómitos y diarreas, poliartralgias y artritis no destructiva de grandes articulaciones (rodillas y tobillos). Es característica la presencia de adenopatías cervicales dolorosas y la ausencia de serositis. Además, los niveles de IgA e IgD están elevados.

    El TRAPS se hereda de forma autosómica dominante y es debida a mutaciones en el gen TNFRSF1A. Cursa con accesos febriles prolongados (de más de una semana), acompañados de artralgias de grandes articulaciones, mialgias, conjuntivitis y máculas o placas eritematosas en piel, siendo rara la artritis. Dado que nuestra paciente no presenta clínica sistémica ni fiebre, excluiremos en el diagnóstico los síndromes hereditarios de fiebre periódica.

  • Finalmente, la hidrartrosis intermitente (HI) es una entidad descrita por primera vez en 1845 por Perrin. Se caracteriza por brotes de derrame articular de presentación cíclica, con un intervalo de tiempo regular entre cada brote.

Tabla 1.

Enfermedades asociadas con reumatismos intermitentes

Artropatía por microcristales (gota, pirofosfato de calcio, hidroxiapatita) 
Artritis reactiva 
Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) 
Reumatismo palindrómico 
Enfermedad de Behçet 
Sarcoidosis 
Policondritis recidivante 
Enfermedad de Whipple 
Síndromes autoinflamatorios 
Fiebre mediterránea familiar 
TRAPS 
Síndrome de hiper-IgD 
Hiperlipidemia 
Hidrartrosis intermitente 

Modificado de Sanmartí et al2.

IgD: inmunoglobulina D; TRAPS: síndrome periódico asociado al receptor de factor de necrosis tumoral.

Su etiología es desconocida. Se han descrito casos asociados a manifestaciones alérgicas. Clásicamente, se definían dos tipos de HI17: a) HI sintomática, que se asociaba a una evolución hacia AR, y b) HI idiopática, no asociada con la AR.

La HI es más frecuente en mujeres, con inicio de los episodios después de la pubertad y antes de los 45 años. Puede aparecer con la menarquia y se han descrito casos en los que los brotes coinciden con la menstruación. Puede mejorar en los períodos de amenorrea, embarazo y lactancia16.

Cualquier articulación puede afectarse, aunque tiene especial predilección por las rodillas, siendo frecuentemente unilateral. Su inicio es súbito, con aparición de derrame articular sin signos inflamatorios externos, como aumento local de la temperatura o enrojecimiento. Cursa con poco dolor, apareciendo éste cuando la cantidad de líquido intraarticular es muy importante. Los pacientes no presentan fiebre ni síntomas sistémicos durante los brotes. Los episodios duran de 3 a 5 días, con recurrencia cíclica cada 9–21 días. La duración del ciclo y de los episodios es constante en un mismo individuo, aunque pueden variar a lo largo del tiempo. Si hay más de una articulación afectada, cada una puede tener su propio ciclo. La articulación es normal entre brotes17–19.

Tiene una evolución variable, se han observado casos de remisiones espontáneas durante años, aunque pueden presentar recidivas. Otros casos persisten con brotes indefinidamente. Las pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica, reactantes de fase aguda) son normales y el estudio inmunológico es negativo20. El líquido articular es de características mecánicas o moderadamente inflamatorio, con recuentos entre 300 y 6.500leucocitos/mm3, de predominio linfocitario19.

Respecto a las pruebas de imagen, las radiografías muestran un aumento de densidad de partes blandas durante los brotes, sin observarse erosiones21.

El estudio anatomopatológico del tejido sinovial pone de manifiesto vellosidades sinoviales edematosas e hiperémicas con vasos dilatados y con paredes engrosadas. En algunos casos, existe un infiltrado difuso de células plasmáticas y linfocitos; en otros, este infiltrado es escaso o de localización perivascular19.

En 1956, Weiner et al19 presentaron una serie de 47 casos de HI, basándose en los siguientes criterios diagnósticos:

  • 1.

    recurrencia de los síntomas articulares a intervalos regulares;

  • 2.

    ausencia de signos y síntomas articulares entre brotes;

  • 3.

    ausencia de síntomas sistémicos,

  • 4.

    y exclusión de otras etiologías

El hecho de que los pacientes con HI presenten episodios periódicos de inflamación articular recuerda a los síndromes hereditarios de fiebre periódica. De hecho, se han descrito casos de pacientes con HI heterocigotos para mutaciones del gen MEFV22. El fenotipo de heterocigotos para el gen MEFV es variado, y comprende desde pacientes asintomáticos hasta pacientes con enfermedades autoinflamatorias severas. De esta forma, la HI podría ser considerada como un proceso más benigno y limitado a las articulaciones dentro del espectro de los individuos heterocigotos para el gen MEFV.

Diagnóstico clínico del discusor (Dra. García-Melchor)

Por tanto, después de este diagnóstico diferencial, el diagnóstico más probable de nuestra paciente con monoartritis recurrente de periodicidad constante, sin fiebre ni clínica sistémica es el de HI, por lo que se debería realizar el estudio del gen MEFV.

Resultado definitivo del presentador (Dr. Gómez-Puerta)

Efectivamente, nos encontramos ante un caso de HI, en una mujer joven con brotes autolimitados y cíclicos de monoartritis de rodilla, con estudio serológico negativo y estudios de imagen (radiografías simples y RMN) normales. El estudio de la membrana sinovial mediante artroscopia sólo mostró signos de sinovitis inflamatoria leve inespecífica. El patrón cíclico en nuestra paciente obliga a hacer un diagnóstico diferencial, fundamentalmente entre un RP y una HI. A pesar de que dichas entidades comparten características clínicas, hay ciertos matices en su forma de presentación que las diferencia a cada una de ellas (tabla 2)23.

  • A pesar de la ausencia de síntomas sistémicos o fiebre, se solicitó estudio genético en dicha paciente. En el estudio del exón 2 del gen MEFV se detectó la sustitución del nucleótido guanina por citosina en la primera posición del triplete 148, dando lugar al cambio de aminoácido ácido glutámico por glutamina. Dicha mutación recibe el nombre de E148Q y en esta paciente se detectó en sólo uno de los alelos, siendo, pues, heterocigota para la mutación E148Q. No se observaron mutaciones en los exones 2, 3, 4, 5 y 6 del gen TNFRSF1A asociado al TRAPS ni en el exón 3 del gen CIAS-1, asociados a criopirinas.

Tabla 2.

Diferencias entre el reumatismo palindrómico y la hidrartrosis intermitente

  Reumatismo palindrómico  Hidrartrosis intermitente 
Tipo de ataque  Tumefacción con dolor  Derrame articular leve.Escaso engrosamiento 
Ataques  Generalmente monoarticulares  Generalmente mono o biarticulares 
Localización  Cualquier articulación.  Gran preferencia en rodillas 
  Preferencia pequeñas articulaciones y manos   
Duración ataque  Horas a 1 o 2 días  De 2 a 5 días 
Intervalo ataques  Irregular  Regularidad matemática 
Perfil inmunológicoEntre un 30–50% son anti-CCP y FR positivosSuele ser negativo 
 

Modificado de J Rotes-Querol23.Anti-CCP: anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados, FR: factor reumatoide.

Recientemente, Cañete et al22 analizaron la presencia de mutaciones en el gen MEFV en 3 pacientes españoles con HI. Adicionalmente, se incluyeron 6 pacientes controles con otros reumatismos intermitentes (3 con enfermedad de Behçet, 1 con RP seronegativo, 1 con artritis indiferenciada y 1 con artritis por cristales de pirofosfato de calcio). El análisis del líquido sinovial durante los ataques de artritis en los pacientes con HI mostró un líquido inflamatorio leve (entre 1.600 a 2.500 células, de predominio mononucleares), con un moderado aumento en las concentraciones de IL-6. Se encontraron mutaciones heterocigotas para E148Q en el primer paciente, A744S en el segundo paciente y en el complejo alélico P369S-R408Q en el tercer paciente. Ninguno de los 6 pacientes controles presentaba mutaciones para el gen del MEFV. Con lo anterior, los autores sugieren que la HI podría corresponder a un proceso autoinflamatorio limitado de buen pronóstico dentro del espectro clínico de portadores heterocigotos para el gen del MEFV.

A pesar de que nuestra paciente es heterocigota para la mutación E148Q, que se ha relacionado con la FMF, consideramos que nuestra paciente presenta una HI con una mutación asociada para el gen del MEFV y no una FMF, ya que la paciente no cumple criterios para dicha patología, incluyendo los criterios de artritis como única manifestación de FMF recientemente descritos por Lidar et al24 (tabla 3).

Tabla 3.

Características clínicas de la fiebre mediterránea familiar asociada a artritis

1. Fiebre durante los episodios de artritis (>38C, temperatura rectal) 
2. Afectación de grandes articulaciones 
3. Afectación de extremidades inferiores 
4. Afectación monoarticular 
5. Corta duración (>6h y<7 días) 
6. Recurrencia (>3 episodios) 
7. Genotipo característico (1 o 2 alelos relacionados a la FMF) 
8. Respuesta completa a la profilaxis con colchicina 
9. Historia familiar de FMF 
10. Dolor en piernas o pies después de un ejercicio leve como estar de pie o caminar durante 1
11. Ancestro genético de una zona en que sea prevalente la FMF 
12. Edad de inicio<10 años 
13. Cosanguinidad de los padres 
14. Proteinuria >0,5g en 24h. 

Modificado de Lidar et al24.FMF: fiebre mediterránea familiar.

En una reciente revisión realizada por Lachmann y Hawkins25 se remarca que la mutación E148Q por sí sola no se asocia en la mayoría de los casos con la FMF. Adicionalmente, proponen que la presencia de dicha mutación puede condicionar la forma clínica de presentación de diversos procesos inflamatorios no relacionados con la FMF.

Las mutaciones en el gen MEFV también han sido estudiadas en pacientes con RP, encontrándose en el 22% de los pacientes con RP con anti-CCP negativos26. Dichos resultados apoyan la hipótesis de la implicación en las mutaciones del MEFV en la patogenia de diversos reumatismos intermitentes.

Finalmente, cabe comentar que nuestra paciente actualmente se encuentra asintomática en tratamiento con colchicina a dosis bajas, sin nuevos brotes de artritis intermitente durante los últimos meses.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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El presente caso fue presentado y discutido en la Sesión de la Sociedad Catalana de Reumatología el día 1 de febrero de 2008.

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