Fármacos durante el embarazo y métodos contraceptivos en enfermedades reumáticas. Nuevas aportaciones

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Deberíamos disponer de suficiente conocimiento de todos los métodos disponibles, con todas sus ventajas, desventajas y efectos adversos para ayudar a que la pareja pueda escoger el método de su preferencia, siendo deber y responsabilidad del profesional de la salud aportar las instrucciones y recomendaciones oportunas con lo que conseguiremos una mejor eficacia y protección.Efecto de los fármacos sobre el embarazoUna de las indicaciones principales para la utilización de métodos contraceptivos en las enfermedades reumáticas reside en los posibles efectos perjudiciales de determinados fármacos en la evolución del embarazo. Desde hace años, la Federal Drug Administration (FDA) ha establecido una clasificación de los diversos fármacos en función de su efecto sobre el curso del embarazo con inclusión de la mayor parte de los tratamientos utilizados en nuestra especialidad.En su clasificación, la FDA establece 5 categorías en función del riesgo de un determinado fármaco sobre el embarazo. Los fármacos de «categoría A» son aquellos que son adecuados durante el embarazo por existir estudios realizados correctamente que han mostrado que no presentan riesgo para el feto. Los de «categoría B» incluyen aquellos en los que se ha señalado un riesgo en animales pero no en los estudios humanos o bien en los casos en que no existen estudios en mujeres pero que no han mostrado riesgo en los estudios con animales. La «categoría C» incluye los fármacos en los que no hay estudios en mujeres embarazadas, pero que han mostrado riesgo en animales o bien que no hay estudios en mujeres ni en animales. Los de «categoría D» han mostrado riesgo para el feto ya sea en estudios o en experiencias previas, pero en los que el posible efecto beneficioso puede justificar su utilización, y los de «categoría X» incluyen aquellos fármacos en los que diversos estudios han mostrado un claro riesgo para el feto que sobrepasa claramente cualquier beneficio para la paciente.La ficha técnica de los distintos fármacos suele incluir su indicación o no durante el embarazo y existen diversas revisiones sistemáticas sobre la utilización de fármacos antirreumáticos durante el embarazo y la lactancia. A modo de resumen las principales características de los fármacos más utilizados en reumatología son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2</a>.Glucocorticoides: son uno de los fármacos más utilizados en las enfermedades reumáticas. La cortisona y la hidrocortisona atraviesan la placenta pero la enzima 11-beta deshidrogenasa convierte la hidrocortisona en cortisona, que es biológicamente inactiva, por lo que se consideran de la categoría B. Si se quiere administrar glucocorticoides a la madre con poco efecto sobre el feto, debería darse cortisona, hidrocortisona o prednisona. La dexamentasona y la betametasona no se inactivan por esta enzima y se consideran de la categoría C. Si el feto requiere corticoides, por ejemplo en el caso de un distress respiratorio, estos fármacos serían los de elección. Los corticoides aumentan el riesgo de fisura del paladar si se utiliza a dosis altas en el primer trimestre de embarazo. Suelen detectarse dosis bajas en la leche materna, aunque en casos de dosis altas se aconseja la lactancia como mínimo después de 4h desde la última toma de corticoides.Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): para algunos autores los AINE tradicionales pertenecen a la categoría B y los nuevos COX 2 a la categoría C, pero si se considera su administración en el tercer trimestre de embarazo, son considerados de la categoría C o D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Aumentan el riesgo de hemorragia fetal y posparto por su efecto antiagregante. También se han relacionado con el cierre del ductus arterioso con hipertensión. Es aconsejable evitarlos en el primer trimestre y sobre todo 6–8 semanas previas al parto, o sea, a partir de la semana 32 de gestación. Pueden darse durante la lactancia, pero al poder desplazar la bilirrubina, existe un mayor riesgo de ictericia o quernicterus.Hidroxicloroquina: se considera de la categoría C, aunque se puede continuar su administración durante el embarazo. Debemos tener en cuenta que la cloroquina se acumula 2,5 veces más que la hidroxicloroquina. Atraviesa la placenta, pero en las dosis habituales no está demostrada la toxicidad fetal (alteraciones visuales, sordera y retraso del crecimiento). Se han observado concentraciones en la leche materna del 2% que no provocan complicaciones oculares por lo que también se puede administrar durante la lactancia.Metotrexato: pertenece a la categoría X por su efecto teratogénico y abortivo. La exposición fetal puede provocar anormalidades craneales y del sistema nervioso central como anancefalia o mielopatías, defectos de formación de extremidades… Es imperativo el consejo de la utilización de contracepción. Debe abandonarse el fármaco como mínimo 4 meses antes de procurar el embarazo y se debe continuar con ácido fólico durante este periodo y durante el resto del embarazo. También está contraindicado durante la lactancia. En varones existen muy pocos estudios, pero se aconseja también retirar el fármaco 3 meses previos a la concepción.Leflunomida: incluido en la categoría X. Antes de iniciar su administración debemos asegurarnos de que la paciente no está embarazada y debemos aconsejar medidas contraceptivas adecuadas. Puede permanecer en el organismo durante mucho tiempo debido a la circulación enterohepática, por lo que si se quiere eliminar del organismo se aconseja una pauta con colestiramina 8g 3 veces al día durante 11 días y después confirmar que existen niveles inferiores a 0,02mg/l en 2 determinaciones separadas 2 semanas. Para un embarazo posterior se aconseja esperar 3 ciclos después de la terapia con colestiramina. También está contraindicado durante la lactancia.Salazopirina: incluida en la categoría D o B. No aumenta la morbilidad ni la mortalidad fetal. No se ha demostrado que provoque desplazamiento de la bilirrubina ni ictericia. Se considera un fármaco seguro durante la lactancia.Azatioprina: categoría D. Atraviesa la placenta, pero el hígado del recién nacido no dispone de la enzima inosinato pirofosforilasa para crear metabolitos activos. No se considera teratogénico, aunque se han descrito casos aislados relacionados con retraso del crecimiento, leucopenia neonatal, linfopenia o hipogammaglobulinemia que pueden condicionar un mayor número de infecciones por citomegalovirus y Gram negativos. Durante la adolescencia el desarrollo es normal. Estudios controlados no han mostrado diferencias en abortos, malformaciones congénitas, neoplasias o infecciones. Si es necesaria para el control de la enfermedad autoinmune, se considera una opción durante el embarazo. Está contraindicada en la lactancia.Ciclofosfamida: categoría D. Puede provocar infertilidad y amenorrea, además de aumentar el riesgo de malformaciones. Se han descrito casos de retraso de crecimiento, craniosinostosis, blefarofimosis, aplanamiento del puente nasal, alteraciones de los pabellones auriculares, oligodactilia… Debe evitarse durante el embarazo, especialmente, el primer trimestre y también durante la lactancia.Ciclosporina A: categoría C. Atraviesa la barrera placentaria. La mayor parte de los estudios se han realizados en pacientes sometidos a trasplante y no se ha observado retraso de crecimiento ni aumento de hipertensión arterial. Un metanálisis tampoco ha mostrado riesgo de malformaciones. No se aconseja su administración en la lactancia.Micofenolato mofetil: incluido inicialmente en la categoría C, se considera actualmente de categoría D (evidencia positiva de riesgo fetal) según los datos del United States National Transplantation Pregnancy Registry. Se han descrito casos de pérdidas fetales en el primer trimestre de embarazo y malformaciones en recién nacidos (micrognatia, hipertelorismo, anomalías de extremidades…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Se aconseja retirar 6 semanas previas a la concepción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. No se han descrito malformaciones en casos de padres que tomaban micofenolato en el momento de la concepción. Se aconseja evitar durante la lactancia.Anti-TNF: se consideran de la categoría B. Se han publicado algunos casos de asociación de etanercept con alteraciones vertebrales, atresia anal, anomalías esofágicas y renales (Sd VATER), pero la mayoría corresponden a embarazos a término sin complicaciones. En comunicaciones recientes en las que ya se incluye un número significativo de casos, no parece observarse un incremento de malformaciones fetales entre las pacientes en tratamiento con anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5–9</a>. Se han observado niveles de infliximab indetectables en la leche materna y niveles más altos en el caso de etanercep, aunque en general se aconseja no administrarlos durante la lactancia.Anakinra: categoria B. Los estudios realizados en animales han mostrado que no interfieren en la fertilidad, pero no existen estudios en humanos. Debe utilizarse con precaución en caso de necesidad. No se conoce si se secreta por la leche materna, pero se aconseja evitar durante la lactancia.Rituximab: categoría C. Se dispone de mayor experiencia que de otros fármacos introducidos en los últimos años para las enfermedades autoinmunes por su utilización previa en algunos tipos de linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>. Se han publicados casos de embarazos no complicados y casos de granulocitopenia y linfopenia leve, transitoria y reversible. Se puede considerar una posible opción de futuro, pero en estos momentos debe evitarse su administración durante el embarazo y la lactancia.Abatacept: aunque en estudios animales no se han observado efectos en el desarrollo fetal, no hay datos suficientes sobre el uso de abatacept en mujeres embarazadas y no se aconseja su uso. Durante su tratamiento las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces hasta 10 semanas después de la última dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Se desconoce si abatacept se excreta en la leche materna.La indicación de muchos de estos fármacos debe conllevar unas estrictas medidas de anticoncepción por el riesgo que pueden suponer para el feto. Esta circunstancia junto con el voluntario control de natalidad de la paciente y la posibilidad de poder establecer el mejor momento de la gestación, según la actividad de la enfermedad, serán las indicaciones de las medidas de contracepción.Tras establecer la indicación de la contracepción por cualquiera de las circunstancias señaladas, deberemos diferenciar entre los métodos temporales y los definitivos. Para estos últimos, se debe señalar que en estas enfermedades no existe contraindicación para la ligadura de trompas ni para la vasectomía. La paciente o el paciente, o la pareja en el mejor de los casos, deberán decidir el método definitivo si es el de elección.Dentro de los métodos temporales, se deben resaltar en primer lugar los métodos de barrera, que incluyen el diafragma, el preservativo femenino y el masculino, asociado o no a espermicida. Para estos no existen datos publicados en el que se analice su efectividad y efectos secundarios en pacientes con enfermedades reumáticas, aunque no parece haber razones aparentes para contraindicar su uso. En estos métodos temporales, el principal problema radica en la utilización de contraceptivos orales (CO) en pacientes con enfermedades autoinmunes y sobre todos en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y con síndrome antifosfolípido.Contracepción hormonalDesde la introducción de la denominada píldora anticonceptiva en 1960, la variedad de contraceptivos hormonales disponibles ha evolucionado considerablemente. En la actualidad los contraceptivos hormonales incluyen una combinación de estrógenos y progestágenos o de progesterona sólo y las vías de administración incluyen la oral, la intramuscular, la transdérmica y la intravaginal. Las combinaciones hormonales más habituales suelen diferir en la cantidad de estrógenos, tipo de progestágeno y dosificación durante el ciclo. Los efectos de estos tratamientos pueden tener consecuencias sobre la menstruación y algunos de los tratamientos utilizados reducen el número de periodos menstruales a 4 por año.La combinación más clásica de CO incluye etinilestradiol a dosis de 20–50μg y progestágenos. Los CO de segunda generación contienen cantidades inferiores de etinilestradiol y alguno de los siguientes progestágenos: levonorgestrel, linestrenol y noretisterona. En los más recientes, considerados de tercera generación, los progestágenos incluidos son desogestrel, norgestimato o gestodene y se caracterizan por ofrecer un menor número de efectos androgénicos como acné, nauseas o cambios desfavorables en el perfil lipídico, más frecuentes en los de segunda generación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. La combinación hormonal transdérmica mediante parches (Ortho Evra®) libera 20μg de etinilestradiol y 150μg de norelgestromina diariamente. Estos parches semanales deben utilizarse durante 3 semanas consecutivas, seguida de una semana en la que no se utiliza. El anillo vaginal contraceptivo (Nuvaring®) ofrece 15μg de etinilestradiol y 120μg de etonogestrel diarios y se utiliza durante 3 semanas consecutivas seguida la retirada del anillo durante una semana.Los contraceptivos que contienen únicamente progestágenos incluyen noretindrona, norgestrel o desogestrel (Cerazet®) y se utilizan con menor frecuencia que los contraceptivos combinados debido a que provocan sangrados vaginales irregulares; sin embargo son una alternativa en aquellos casos en los que los estrógenos estén contraindicados. Dentro de este grupo destaca la administración de acetato de medroxiprogesterona por vía intramuscular cada 12 semanas o el etonorgestrel (Implanon®) en forma de implante subcutáneo que tiene una duración de 3 años y que constituyen alternativas a considerar en pacientes con poca adherencia a otros tratamientos; los efectos secundarios incluyen sangrados vaginales irregulares, aumento de peso y pérdida de masa ósea relacionada con la disminución en la secreción de estrógenos. La denominada «píldora del día después» contiene levonorgestrel (Norlevo® y Postinor®) que es eficaz dentro de las primeras 72h después de las relaciones sexuales. Finalmente el dispositivo intrauterino (DIU) Mirena® se caracteriza por no contener cobre, sino que libera levonorgestrel y mantiene una eficacia durante 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Se ha asociado a una disminución del 75% del sangrado menstrual, lo que le situaría en franca ventaja en relación a otros métodos contraceptivos, sobre todo en pacientes que requieran anticoagulación. Los DIU habituales se han relacionado con un mayor riesgo de infección pélvica en el primer mes tras la inserción y con la expulsión precoz del dispositivo. Mirena® puede causar sangrado vaginal irregular durante los 3 primeros meses de su utilización, aunque durante el primer año de su uso hasta un 20% desarrolla amenorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. Las contraindicaciones de los DIU incluyen el embarazo, la historia de embarazos ectópicos previos, la presencia de inflamación pélvica, el sangrado vaginal de causa desconocida y el antecedente de neoplasia cervical o uterina. La inmunodeficiencia importante por una determinada enfermedad o por fármacos puede representar una contraindicación relativa que necesitará de una valoración individualizada.Los efectos secundarios relacionados con el uso de CO suelen ser leves y destacan las nauseas, el edema y la tensión mamaria. Otros efectos menos frecuentes son una alteración de la tolerancia a la glucosa o la hipertensión arterial. Los estrógenos aumentan los niveles de colesterol HDL y disminuye las LDL, mientras que los progestágenos suelen tener un efecto inverso. En los CO hormonales combinados, el efecto sobre el perfil lipídico suele ser insignificante, al igual que en el caso de progestágenos solos de tercera generación. La medroxiprogesterona no suele afectar la tolerancia a la glucosa, pero puede aumentar la tensión arterial y aumentar los niveles de colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Los efectos secundarios graves son poco frecuentes y destacan el tromboembolismo venoso (TEV), el accidente vascular cerebral (AVC) o el infarto de miocardio. Su efecto sobre el carcinoma cervical o la neoplasia de mama está en discusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> y tienen efecto protrombótico al aumentar los niveles de factores procoagulantes, disminuir los niveles de antitrombina III y la fibrinolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. La incidencia de eventos tromboembólicos en mujeres jóvenes sanas es de 1 cada 10.000 y en pacientes bajo tratamiento con CO aumenta hasta 3–5. Tanto los estrógenos como los progestágenos contribuyen a aumentar el riesgo de trombosis venosa y los progestágenos de tercera generación inducen el doble de riesgo que los de segunda generación por su resistencia a la actividad de la proteína C, aunque no se ha observado un incremento en el riesgo de AVC. El desarrollo de efectos tromboembólicos se ha relacionado también con la duración del tratamiento hormonal y con la dosis utilizada; el riesgo es superior durante el primer año y después baja más de la mitad. El riesgo de AVC disminuye con el descenso de la dosis de estrógenos utilizada. Las presentaciones no orales como el anillo o los parches parece que presentan riesgos similares a la administración oral clásica. Deberemos considerar la presencia de otros factores de riesgo como puede ser la trombofilia genética o adquirida, el hábito tabáquico, la edad o la obesidad. Así, se ha observado que el riesgo de AVC isquémico está aumentado en pacientes bajo tratamiento con CO cuando son mayores de 35 años, son fumadoras o tienen hipertensión o migraña; en caso de mujeres sanas, normotensas, no fumadoras y de menos de 35 años, no se ha observado un incremento del riesgo de AVC isquémico o hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,18</a>.Las contraindicaciones absolutas del uso de CO incluyen la historia previa de trombosis, enfermedad arterial cerebrovascular o coronaria, hipertensión arterial no controlada, diabetes mellitus con complicaciones vasculares, fumadoras mayores de 35 años, presencia de neoplasia estrógenodependiente, neoplasia de mama, enfermedad hepática activa, migrañas complicadas y alteraciones trombogénicas. Se consideran contraindicaciones relativas la hiperlipidemias, la migraña y la inmovilización prolongada.Contracepción en pacientes con LESEn Estados Unidos los CO son el método contraceptivo más utilizado en mujeres de 15 a 44 años. En un estudio realizado en 5 centros solo el 10% de las pacientes con LES seguían tratamiento con CO en oposición al 55% de las que lo habían tomado antes del diagnóstico de la enfermedad y en otra serie previa solo el 4% de las mujeres con Hopkins Lupus Cohort estaban bajo tratamiento con CO frente al 67% de las que los habían tomado antes del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>. Esto nos da una idea del cambio de estrategia en relación a la contracepción que se produce en mujeres afectas de LES. Veamos si existen suficientes razones para justificar estos cambios.Existen muchos casos publicados de asociación temporal entre inicio de LES y la toma de CO y algunos estudios han indicado un incremento del riesgo de desarrollar LES relacionado con el uso previo de CO; sin embargo, estos datos no han sido confirmados en otros estudios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20–22</a>.Un último estudio acabado de publicar muestra un aumento del riesgo de desarrollar LES en mujeres que han iniciado recientemente el uso de CO a dosis altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.También el aumento de actividad del LES asociado al uso de CO ha sido motivo de controversia, posiblemente motivada por las diferencias en el diseño de los estudios. Así, un estudio publicado hace más de 25 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a> ponía de manifiesto que hasta en el 43% de LES con afección renal se producía un brote de la enfermedad durante la administración de CO. Sin embargo, estudios posteriores realizados con dosis inferiores de etinilestradiol no observaron un aumento de brotes lúpicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>. Más recientemente, el estudio Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment (SELENA), que es un trabajo prospectivo multicéntrico que incluye 2 grandes subestudios, ha analizado el efecto que provoca el tratamiento con estrógenos sobre la actividad de la enfermedad. En un primer estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a> los estrógenos son indicados como THS durante la menopausia y se observó un pequeño incremento del riesgo de brotes de grado leve-moderado en las mujeres que seguían tratamiento con THS. Los autores recomendaron evitarlos en aquellas pacientes lúpicas mayores, con enfermedad activa, afectación renal y anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) positivos, ya que les confieren un mayor riesgo de coagulopatía. El otro estudio denominado OC-SELENA, publicado poco después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>, incluía 183 mujeres con LES (76% inactivas y 24% activas estables), de las que 92 tomaban placebo y 91 CO con 35μg de etinilestradiol trifásico y noretindrona. Las pacientes con historia de trombosis o de títulos moderados-altos de anticuerpos antifosfolípido (AAF) fueron excluidas. Después de un año de seguimiento, el riesgo de brote fue de 0,084 para las pacientes en tratamiento con CO y de 0,087 en el grupo placebo. Se observó un brote renal en una paciente con CO y 4 en las pacientes con placebo. En conjunto, no se encontró un aumento del riesgo de presentar brotes durante el periodo de administración de CO por lo que se consideró un método seguro en pacientes con LES inactivo o estable con bajo riesgo de trombosis. Estos resultados fueron similares a otro estudio publicado en el mismo número de la revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a> en el que se analizan 162 mujeres con LES, aleatorizadas en 3 grupos: uno recibió CO (30μg de etinilestradiol y 150μg de levonorgestrol); otro grupo solo progesterona oral (30μg de levonorgestrol), y a las del tercer grupo se les implantó un DIU de cobre. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de mujeres en cuanto a acontecimientos adversos, actividad de la enfermedad, valor máximo del índice de actividad SLEDAI o incidencia y tiempo de aparición del primer brote. Los autores recogen 4 episodios trombóticos que se produjeron durante el estudio en pacientes con LES y todas ellas tenían AAF positivos por lo que recomiendan contraindicar los CO a este tipo de pacientes con AAF a cualquier título.En base a estos estudios los CO, preferentemente con dosis bajas de estrógenos, parecen seguros en aquellas pacientes con LES inactivo o estables y sin AAF. En las pacientes con enfermedad activa los métodos barrera o los DIU pueden ser una alternativa a considerar. Los DIU pueden utilizarse en las pacientes con LES y no parece existir una contraindicación especial para su utilización en pacientes bajo tratamiento inmunosupresor aunque existen poco estudios a este respecto.La utilización de progestágenos solos puede ser otra alternativa a considerar en pacientes con enfermedad activa o con AAF ya que no se han asociado a un aumento de actividad ni a un claro incremento del riesgo de trombosis. La píldora de progestina debe tomarse diariamente para mantener la efectividad. La administración trimestral de acetato de medroxiprogesterona podría ser otra opción en casos de bajo cumplimiento. El acetato de medroxiprogesterona no se ha asociado a riesgo protombótico, pero puede provocar osteoporosis reversible y la recuperación de la fertilidad puede prolongarse después de su retirada.Una importante disminución en el sangrado menstrual se ha observado con acetato de medroxiprogesterona y el DIU Mirena®<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>, por lo que podría ser de utilidad en pacientes bajo tratamiento anticoagulante. Otro beneficio adicional de la contracepción con progestágenos es la disminución de riesgo de ruptura quistes ováricos.Los progestágenos de segunda generación tienen un menor efecto que los estrógenos sobre la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a> por lo que podrían tener sus indicaciones en pacientes con AAF si los métodos barrera no fueran adecuados. Deberán considerarse sin embargo algunos efectos secundarios de la utilización de progestágenos solos como una mayor incidencia de embarazos ectópicos, menor eficacia, menstruaciones irregulares y cambios en el perfil lipídico y la tolerancia a la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>. Los progestágenos de tercera generación (desogestrel y gestodene) han mostrado tener una mayor supresión de la actividad ovárica, poseen menos propiedades androgénicas y un menor efecto sobre el perfil lipídico por lo que podrían tener un menor efecto sobre las trombosis. Sin embargo, algunos estudios han observado que el riesgo de TEV es mayor incluso en CO que contienen progestágenos de tercera generación que los que contienen progestágenos de segunda generación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32">32,33</a> al parecer por su resistencia a la activación de la proteína C, aunque no se ha observado un incremento en el riesgo de AVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34">34,35</a>,. Estudios más recientes han indicado que etonorgestrel (Implanon) no aumenta el riesgo de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>. También debemos considerar el uso de acetato de medroxiprogesterona en pacientes que reciban glucocorticoides debido al aumento de riesgo de desarrollar pérdida de masa ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>.Contracepción en pacientes con anticuerpos antifosfolípidoLa combinación de AAF y factores genéticos de riesgo protombótico incrementan el riesgo de trombosis. Los pacientes que han tenido un fenómeno trombótico o una pérdida fetal asociado a AAF tienen mucho mayor riesgo de poseer un riesgo hereditario de trombosis que los pacientes con AAF asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>. En un estudio de cohortes de pacientes con LES, el factor V de Leiden y la mutación de la protombina contribuía al riesgo de TEV y aumentaba el riesgo cuando se combinaba con anticoagulante lúdico o anticuerpos anticardiolipina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a>. No se han realizado trabajos que hayan estudiado si el riesgo de trombosis aumenta en pacientes con AAF bajo tratamiento con CO, sin embargo se han publicado muchos casos de la asociación entre el uso de CO y el desarrollo de trombosis. El estudio SELENA excluyó a los pacientes con AAF aunque no hubieran tenido fenómenos previos de trombosis y no se observó un aumento de fenómenos trombóticos en las pacientes bajo tratamiento con CO en relación a placebo.Evitar el uso de CO en todas las pacientes con títulos moderados o altos de AAF parece lo más razonable. El riesgo en pacientes con títulos bajos y sin antecedente trombótico es más dudoso y en estos casos la detección de otros factores hereditarios de riesgo podrían ayudar a la decisión. Se desconoce si el riesgo persiste en aquellas pacientes bajo tratamiento anticoagulante. En los caos con riesgo los métodos barrera, los DIU o la utilización de progestágenos solos pueden ser una alternativa a considerar.Contracepción en pacientes con artritis reumatoideAl contrario de lo que ocurre en el LES, los pacientes con artritis reumatoide (AR) podrían beneficiarse del tratamiento con CO, ya que se ha visto que los síntomas mejoran durante el embarazo y el riesgo de brotes poliarticulares aumenta en el posparto. Sin embargo, los diversos estudios que han analizado la influencia de los CO en el riesgo de desarrollar AR no han mostrado resultados concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40">40–42</a>. Tampoco el uso de CO en pacientes con AR establecida parece tener efectos beneficiosos sobre la actividad de la enfermedad, aunque su utilización no provoca ningún tipo de exacerbación de los síntomas articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>. La utilización de CO o en forma de parches de terapia combinada parece ser la opción mejor en pacientes con AR, ya que la utilización del diafragma o del anillo vaginal con estrógenos puede provocar problemas de colocación en pacientes con importante afección articular de manos. El DIU puede estar contraindicado en pacientes con terapia inmunosupresora, pero no existen estudios realizados específicamente en pacientes bajo tratamiento con inhibidores del TNF.Contracepción en otras enfermedades autoinmunesAunque los CO habían sido inicialmente desaconsejados en las pacientes con fenómeno de Raynaud, estudios posteriores mostraron que el tratamiento con estrógenos endovenosos tenían un efecto positivo en el fenómeno de Raynaud de pacientes con esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>. Sin embargo, estudios realizados con estrógenos por vía oral no mostraron ningún efecto sobre la frecuencia y severidad de los episodios de Raynaud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>.No se existen datos sobre la utilización de estrógenos en las pacientes con vasculitis, pero parece razonable evitarlos al igual que se hace en las pacientes con arteriosclerosis y otros factores de riesgo.Deberemos considerar asimismo las posibles interacciones farmacológicas en pacientes bajo tratamiento con CO ya que puede verse reducida su eficacia o aumentar sus efectos tóxicos. Dentro de estos fármacos a tener en cuenta, se incluirían los anticonvulsivantes y en menor medida los corticoides, la warfarina o la ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>. También se aconseja evitar el uso de CO durante los prolongados periodos de inmovilización que puedan producirse debido a un brote importante de la enfermedad o por la práctica de una cirugía relacionada con la enfermedad y debe indicarse profilaxis anticoagulante, especialmente, en pacientes con AAF. Se aconseja discontinuar la contracepción hormonal durante dos ciclos previos a una cirugía electiva.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En los últimos años se ha producido un mejor conocimiento de la seguridad de los métodos contraceptivos hormonales con datos especialmente relevantes de su utilización en pacientes con lupus eritematoso sistémico. La evolución de la contracepción hormonal con nuevas vías de administración como la transdérmica, la intravaginal y los dispositivos intrauterinos o los implantes liberadores de progestágenos han significado avances evidentes en este campo.La implicación del reumatólogo, como responsable de la atención de estos pacientes, es requerida con mayor frecuencia y el conocimiento de todos los métodos disponibles, con todas sus ventajas, desventajas y efectos adversos ayudará a facilitar información para que la pareja pueda escoger en cada caso la mejor opción." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Voluntary birth control, the ability to identify the best moment for becoming pregnant depending on disease activity, and the need to avoid conception during the administration of teratogenic drugs are the main reasons for the use of contraceptive methods among women with rheumatic diseases.This article reviews the risks that antirheumatic drugs represent during conception, pregnancy and lactation and the contraceptive methods that are currently available to patients. Hormonal therapy has developed considerably and can further our understanding of safety aspects, especially for systemic lupus erythematosus patients. Recently the methods of administration have evolved, and now include transdermal and intravaginal routes, a progesterone-releasing intrauterine device, and an extended-cycle oral contraceptive.Rheumatologists work increasingly in conjunction with patients to assist in choices regarding contraceptive methods and pregnancy planning. Each decision should be individualized according to the personal preference and the stage of reproductive life." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antirheumatic Drugs in Pregnancy and Lactation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "K. Temprano" 1 => "R. Bandlamudi" 2 => "T.L. 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Estadísticas

Revisión

Fármacos durante el embarazo y métodos contraceptivos en enfermedades reumáticas. Nuevas aportaciones

Drugs employed during pregnancy and contraceptive methods in rheumatic disease. New evidence

Xavier Juanola Roura

Autor para correspondencia

x.juanola@bellvitgehospital.cat
xjuanola@comb.es

Autor para correspondencia.

, Valeria Ríos Rodríguez, Diana de la Fuente de Dios

Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

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suele realizarse conjuntamente entre la persona o personas implicadas y el m&#233;dico responsable de la atenci&#243;n sanitaria&#46; En el caso de las pacientes con enfermedades reum&#225;ticas la implicaci&#243;n del reumat&#243;logo&#44; como responsable de la atenci&#243;n de estos pacientes&#44; es requerida con mayor frecuencia&#46; Deber&#237;amos disponer de suficiente conocimiento de todos los m&#233;todos disponibles&#44; con todas sus ventajas&#44; desventajas y efectos adversos para ayudar a que la pareja pueda escoger el m&#233;todo de su preferencia&#44; siendo deber y responsabilidad del profesional de la salud aportar las instrucciones y recomendaciones oportunas con lo que conseguiremos una mejor eficacia y protecci&#243;n&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efecto de los f&#225;rmacos sobre el embarazo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las indicaciones principales para la utilizaci&#243;n de m&#233;todos contraceptivos en las enfermedades reum&#225;ticas reside en los posibles efectos perjudiciales de determinados f&#225;rmacos en la evoluci&#243;n del embarazo&#46; Desde hace a&#241;os&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Federal Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; ha establecido una clasificaci&#243;n de los diversos f&#225;rmacos en funci&#243;n de su efecto sobre el curso del embarazo con inclusi&#243;n de la mayor parte de los tratamientos utilizados en nuestra especialidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su clasificaci&#243;n&#44; la FDA establece 5 categor&#237;as en funci&#243;n del riesgo de un determinado f&#225;rmaco sobre el embarazo&#46; Los f&#225;rmacos de &#171;categor&#237;a A&#187; son aquellos que son adecuados durante el embarazo por existir estudios realizados correctamente que han mostrado que no presentan riesgo para el feto&#46; Los de &#171;categor&#237;a B&#187; incluyen aquellos en los que se ha se&#241;alado un riesgo en animales pero no en los estudios humanos o bien en los casos en que no existen estudios en mujeres pero que no han mostrado riesgo en los estudios con animales&#46; La &#171;categor&#237;a C&#187; incluye los f&#225;rmacos en los que no hay estudios en mujeres embarazadas&#44; pero que han mostrado riesgo en animales o bien que no hay estudios en mujeres ni en animales&#46; Los de &#171;categor&#237;a D&#187; han mostrado riesgo para el feto ya sea en estudios o en experiencias previas&#44; pero en los que el posible efecto beneficioso puede justificar su utilizaci&#243;n&#44; y los de &#171;categor&#237;a X&#187; incluyen aquellos f&#225;rmacos en los que diversos estudios han mostrado un claro riesgo para el feto que sobrepasa claramente cualquier beneficio para la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ficha t&#233;cnica de los distintos f&#225;rmacos suele incluir su indicaci&#243;n o no durante el embarazo y existen diversas revisiones sistem&#225;ticas sobre la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos durante el embarazo y la lactancia&#46; A modo de resumen las principales caracter&#237;sticas de los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados en reumatolog&#237;a son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Glucocorticoides&#58;</span> son uno de los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados en las enfermedades reum&#225;ticas&#46; La cortisona y la hidrocortisona atraviesan la placenta pero la enzima 11-beta deshidrogenasa convierte la hidrocortisona en cortisona&#44; que es biol&#243;gicamente inactiva&#44; por lo que se consideran de la categor&#237;a B&#46; Si se quiere administrar glucocorticoides a la madre con poco efecto sobre el feto&#44; deber&#237;a darse cortisona&#44; hidrocortisona o prednisona&#46; La dexamentasona y la betametasona no se inactivan por esta enzima y se consideran de la categor&#237;a C&#46; Si el feto requiere corticoides&#44; por ejemplo en el caso de un distress respiratorio&#44; estos f&#225;rmacos ser&#237;an los de elecci&#243;n&#46; Los corticoides aumentan el riesgo de fisura del paladar si se utiliza a dosis altas en el primer trimestre de embarazo&#46; Suelen detectarse dosis bajas en la leche materna&#44; aunque en casos de dosis altas se aconseja la lactancia como m&#237;nimo despu&#233;s de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la &#250;ltima toma de corticoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#58;</span> para algunos autores los AINE tradicionales pertenecen a la categor&#237;a B y los nuevos COX 2 a la categor&#237;a C&#44; pero si se considera su administraci&#243;n en el tercer trimestre de embarazo&#44; son considerados de la categor&#237;a C o D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aumentan el riesgo de hemorragia fetal y posparto por su efecto antiagregante&#46; Tambi&#233;n se han relacionado con el cierre del ductus arterioso con hipertensi&#243;n&#46; Es aconsejable evitarlos en el primer trimestre y sobre todo 6&#8211;8 semanas previas al parto&#44; o sea&#44; a partir de la semana 32 de gestaci&#243;n&#46; Pueden darse durante la lactancia&#44; pero al poder desplazar la bilirrubina&#44; existe un mayor riesgo de ictericia o quernicterus&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Hidroxicloroquina&#58;</span> se considera de la categor&#237;a C&#44; aunque se puede continuar su administraci&#243;n durante el embarazo&#46; Debemos tener en cuenta que la cloroquina se acumula 2&#44;5 veces m&#225;s que la hidroxicloroquina&#46; Atraviesa la placenta&#44; pero en las dosis habituales no est&#225; demostrada la toxicidad fetal &#40;alteraciones visuales&#44; sordera y retraso del crecimiento&#41;&#46; Se han observado concentraciones en la leche materna del 2&#37; que no provocan complicaciones oculares por lo que tambi&#233;n se puede administrar durante la lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Metotrexato&#58;</span> pertenece a la categor&#237;a X por su efecto teratog&#233;nico y abortivo&#46; La exposici&#243;n fetal puede provocar anormalidades craneales y del sistema nervioso central como anancefalia o mielopat&#237;as&#44; defectos de formaci&#243;n de extremidades&#8230; Es imperativo el consejo de la utilizaci&#243;n de contracepci&#243;n&#46; Debe abandonarse el f&#225;rmaco como m&#237;nimo 4 meses antes de procurar el embarazo y se debe continuar con &#225;cido f&#243;lico durante este periodo y durante el resto del embarazo&#46; Tambi&#233;n est&#225; contraindicado durante la lactancia&#46; En varones existen muy pocos estudios&#44; pero se aconseja tambi&#233;n retirar el f&#225;rmaco 3 meses previos a la concepci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Leflunomida&#58;</span> incluido en la categor&#237;a X&#46; Antes de iniciar su administraci&#243;n debemos asegurarnos de que la paciente no est&#225; embarazada y debemos aconsejar medidas contraceptivas adecuadas&#46; Puede permanecer en el organismo durante mucho tiempo debido a la circulaci&#243;n enterohep&#225;tica&#44; por lo que si se quiere eliminar del organismo se aconseja una pauta con colestiramina 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g 3 veces al d&#237;a durante 11 d&#237;as y despu&#233;s confirmar que existen niveles inferiores a 0&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l en 2 determinaciones separadas 2 semanas&#46; Para un embarazo posterior se aconseja esperar 3 ciclos despu&#233;s de la terapia con colestiramina&#46; Tambi&#233;n est&#225; contraindicado durante la lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Salazopirina&#58;</span> incluida en la categor&#237;a D o B&#46; No aumenta la morbilidad ni la mortalidad fetal&#46; No se ha demostrado que provoque desplazamiento de la bilirrubina ni ictericia&#46; Se considera un f&#225;rmaco seguro durante la lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Azatioprina&#58;</span> categor&#237;a D&#46; Atraviesa la placenta&#44; pero el h&#237;gado del reci&#233;n nacido no dispone de la enzima inosinato pirofosforilasa para crear metabolitos activos&#46; No se considera teratog&#233;nico&#44; aunque se han descrito casos aislados relacionados con retraso del crecimiento&#44; leucopenia neonatal&#44; linfopenia o hipogammaglobulinemia que pueden condicionar un mayor n&#250;mero de infecciones por citomegalovirus y Gram negativos&#46; Durante la adolescencia el desarrollo es normal&#46; Estudios controlados no han mostrado diferencias en abortos&#44; malformaciones cong&#233;nitas&#44; neoplasias o infecciones&#46; Si es necesaria para el control de la enfermedad autoinmune&#44; se considera una opci&#243;n durante el embarazo&#46; Est&#225; contraindicada en la lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ciclofosfamida&#58;</span> categor&#237;a D&#46; Puede provocar infertilidad y amenorrea&#44; adem&#225;s de aumentar el riesgo de malformaciones&#46; Se han descrito casos de retraso de crecimiento&#44; craniosinostosis&#44; blefarofimosis&#44; aplanamiento del puente nasal&#44; alteraciones de los pabellones auriculares&#44; oligodactilia&#8230; Debe evitarse durante el embarazo&#44; especialmente&#44; el primer trimestre y tambi&#233;n durante la lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ciclosporina A&#58;</span> categor&#237;a C&#46; Atraviesa la barrera placentaria&#46; La mayor parte de los estudios se han realizados en pacientes sometidos a trasplante y no se ha observado retraso de crecimiento ni aumento de hipertensi&#243;n arterial&#46; Un metan&#225;lisis tampoco ha mostrado riesgo de malformaciones&#46; No se aconseja su administraci&#243;n en la lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Micofenolato mofetil&#58;</span> incluido inicialmente en la categor&#237;a C&#44; se considera actualmente de categor&#237;a D &#40;evidencia positiva de riesgo fetal&#41; seg&#250;n los datos del <span class="elsevierStyleItalic">United States National Transplantation Pregnancy Registry</span>&#46; Se han descrito casos de p&#233;rdidas fetales en el primer trimestre de embarazo y malformaciones en reci&#233;n nacidos &#40;micrognatia&#44; hipertelorismo&#44; anomal&#237;as de extremidades&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se aconseja retirar 6 semanas previas a la concepci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No se han descrito malformaciones en casos de padres que tomaban micofenolato en el momento de la concepci&#243;n&#46; Se aconseja evitar durante la lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Anti-TNF&#58;</span> se consideran de la categor&#237;a B&#46; Se han publicado algunos casos de asociaci&#243;n de etanercept con alteraciones vertebrales&#44; atresia anal&#44; anomal&#237;as esof&#225;gicas y renales &#40;Sd VATER&#41;&#44; pero la mayor&#237;a corresponden a embarazos a t&#233;rmino sin complicaciones&#46; En comunicaciones recientes en las que ya se incluye un n&#250;mero significativo de casos&#44; no parece observarse un incremento de malformaciones fetales entre las pacientes en tratamiento con anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;9</span></a>&#46; Se han observado niveles de infliximab indetectables en la leche materna y niveles m&#225;s altos en el caso de etanercep&#44; aunque en general se aconseja no administrarlos durante la lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Anakinra&#58;</span> categoria B&#46; Los estudios realizados en animales han mostrado que no interfieren en la fertilidad&#44; pero no existen estudios en humanos&#46; Debe utilizarse con precauci&#243;n en caso de necesidad&#46; No se conoce si se secreta por la leche materna&#44; pero se aconseja evitar durante la lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Rituximab&#58;</span> categor&#237;a C&#46; Se dispone de mayor experiencia que de otros f&#225;rmacos introducidos en los &#250;ltimos a&#241;os para las enfermedades autoinmunes por su utilizaci&#243;n previa en algunos tipos de linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se han publicados casos de embarazos no complicados y casos de granulocitopenia y linfopenia leve&#44; transitoria y reversible&#46; Se puede considerar una posible opci&#243;n de futuro&#44; pero en estos momentos debe evitarse su administraci&#243;n durante el embarazo y la lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Abatacept&#58;</span> aunque en estudios animales no se han observado efectos en el desarrollo fetal&#44; no hay datos suficientes sobre el uso de abatacept en mujeres embarazadas y no se aconseja su uso&#46; Durante su tratamiento las mujeres en edad f&#233;rtil deben utilizar m&#233;todos anticonceptivos eficaces hasta 10 semanas despu&#233;s de la &#250;ltima dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se desconoce si abatacept se excreta en la leche materna&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de muchos de estos f&#225;rmacos debe conllevar unas estrictas medidas de anticoncepci&#243;n por el riesgo que pueden suponer para el feto&#46; Esta circunstancia junto con el voluntario control de natalidad de la paciente y la posibilidad de poder establecer el mejor momento de la gestaci&#243;n&#44; seg&#250;n la actividad de la enfermedad&#44; ser&#225;n las indicaciones de las medidas de contracepci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras establecer la indicaci&#243;n de la contracepci&#243;n por cualquiera de las circunstancias se&#241;aladas&#44; deberemos diferenciar entre los m&#233;todos temporales y los definitivos&#46; Para estos &#250;ltimos&#44; se debe se&#241;alar que en estas enfermedades no existe contraindicaci&#243;n para la ligadura de trompas ni para la vasectom&#237;a&#46; La paciente o el paciente&#44; o la pareja en el mejor de los casos&#44; deber&#225;n decidir el m&#233;todo definitivo si es el de elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los m&#233;todos temporales&#44; se deben resaltar en primer lugar los m&#233;todos de barrera&#44; que incluyen el diafragma&#44; el preservativo femenino y el masculino&#44; asociado o no a espermicida&#46; Para estos no existen datos publicados en el que se analice su efectividad y efectos secundarios en pacientes con enfermedades reum&#225;ticas&#44; aunque no parece haber razones aparentes para contraindicar su uso&#46; En estos m&#233;todos temporales&#44; el principal problema radica en la utilizaci&#243;n de contraceptivos orales &#40;CO&#41; en pacientes con enfermedades autoinmunes y sobre todos en pacientes con lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41; y con s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contracepci&#243;n hormonal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la introducci&#243;n de la denominada p&#237;ldora anticonceptiva en 1960&#44; la variedad de contraceptivos hormonales disponibles ha evolucionado considerablemente&#46; En la actualidad los contraceptivos hormonales incluyen una combinaci&#243;n de estr&#243;genos y progest&#225;genos o de progesterona s&#243;lo y las v&#237;as de administraci&#243;n incluyen la oral&#44; la intramuscular&#44; la transd&#233;rmica y la intravaginal&#46; Las combinaciones hormonales m&#225;s habituales suelen diferir en la cantidad de estr&#243;genos&#44; tipo de progest&#225;geno y dosificaci&#243;n durante el ciclo&#46; Los efectos de estos tratamientos pueden tener consecuencias sobre la menstruaci&#243;n y algunos de los tratamientos utilizados reducen el n&#250;mero de periodos menstruales a 4 por a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n m&#225;s cl&#225;sica de CO incluye etinilestradiol a dosis de 20&#8211;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g y progest&#225;genos&#46; Los CO de segunda generaci&#243;n contienen cantidades inferiores de etinilestradiol y alguno de los siguientes progest&#225;genos&#58; levonorgestrel&#44; linestrenol y noretisterona&#46; En los m&#225;s recientes&#44; considerados de tercera generaci&#243;n&#44; los progest&#225;genos incluidos son desogestrel&#44; norgestimato o gestodene y se caracterizan por ofrecer un menor n&#250;mero de efectos androg&#233;nicos como acn&#233;&#44; nauseas o cambios desfavorables en el perfil lip&#237;dico&#44; m&#225;s frecuentes en los de segunda generaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La combinaci&#243;n hormonal transd&#233;rmica mediante parches &#40;Ortho Evra<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; libera 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de etinilestradiol y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de norelgestromina diariamente&#46; Estos parches semanales deben utilizarse durante 3 semanas consecutivas&#44; seguida de una semana en la que no se utiliza&#46; El anillo vaginal contraceptivo &#40;Nuvaring<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; ofrece 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de etinilestradiol y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de etonogestrel diarios y se utiliza durante 3 semanas consecutivas seguida la retirada del anillo durante una semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los contraceptivos que contienen &#250;nicamente progest&#225;genos incluyen noretindrona&#44; norgestrel o desogestrel &#40;Cerazet<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y se utilizan con menor frecuencia que los contraceptivos combinados debido a que provocan sangrados vaginales irregulares&#59; sin embargo son una alternativa en aquellos casos en los que los estr&#243;genos est&#233;n contraindicados&#46; Dentro de este grupo destaca la administraci&#243;n de acetato de medroxiprogesterona por v&#237;a intramuscular cada 12 semanas o el etonorgestrel &#40;Implanon<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; en forma de implante subcut&#225;neo que tiene una duraci&#243;n de 3 a&#241;os y que constituyen alternativas a considerar en pacientes con poca adherencia a otros tratamientos&#59; los efectos secundarios incluyen sangrados vaginales irregulares&#44; aumento de peso y p&#233;rdida de masa &#243;sea relacionada con la disminuci&#243;n en la secreci&#243;n de estr&#243;genos&#46; La denominada &#171;p&#237;ldora del d&#237;a despu&#233;s&#187; contiene levonorgestrel &#40;Norlevo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Postinor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; que es eficaz dentro de las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de las relaciones sexuales&#46; Finalmente el dispositivo intrauterino &#40;DIU&#41; Mirena<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se caracteriza por no contener cobre&#44; sino que libera levonorgestrel y mantiene una eficacia durante 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se ha asociado a una disminuci&#243;n del 75&#37; del sangrado menstrual&#44; lo que le situar&#237;a en franca ventaja en relaci&#243;n a otros m&#233;todos contraceptivos&#44; sobre todo en pacientes que requieran anticoagulaci&#243;n&#46; Los DIU habituales se han relacionado con un mayor riesgo de infecci&#243;n p&#233;lvica en el primer mes tras la inserci&#243;n y con la expulsi&#243;n precoz del dispositivo&#46; Mirena<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> puede causar sangrado vaginal irregular durante los 3 primeros meses de su utilizaci&#243;n&#44; aunque durante el primer a&#241;o de su uso hasta un 20&#37; desarrolla amenorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las contraindicaciones de los DIU incluyen el embarazo&#44; la historia de embarazos ect&#243;picos previos&#44; la presencia de inflamaci&#243;n p&#233;lvica&#44; el sangrado vaginal de causa desconocida y el antecedente de neoplasia cervical o uterina&#46; La inmunodeficiencia importante por una determinada enfermedad o por f&#225;rmacos puede representar una contraindicaci&#243;n relativa que necesitar&#225; de una valoraci&#243;n individualizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios relacionados con el uso de CO suelen ser leves y destacan las nauseas&#44; el edema y la tensi&#243;n mamaria&#46; Otros efectos menos frecuentes son una alteraci&#243;n de la tolerancia a la glucosa o la hipertensi&#243;n arterial&#46; Los estr&#243;genos aumentan los niveles de colesterol HDL y disminuye las LDL&#44; mientras que los progest&#225;genos suelen tener un efecto inverso&#46; En los CO hormonales combinados&#44; el efecto sobre el perfil lip&#237;dico suele ser insignificante&#44; al igual que en el caso de progest&#225;genos solos de tercera generaci&#243;n&#46; La medroxiprogesterona no suele afectar la tolerancia a la glucosa&#44; pero puede aumentar la tensi&#243;n arterial y aumentar los niveles de colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los efectos secundarios graves son poco frecuentes y destacan el tromboembolismo venoso &#40;TEV&#41;&#44; el accidente vascular cerebral &#40;AVC&#41; o el infarto de miocardio&#46; Su efecto sobre el carcinoma cervical o la neoplasia de mama est&#225; en discusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y tienen efecto protromb&#243;tico al aumentar los niveles de factores procoagulantes&#44; disminuir los niveles de antitrombina III y la fibrinolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La incidencia de eventos tromboemb&#243;licos en mujeres j&#243;venes sanas es de 1 cada 10&#46;000 y en pacientes bajo tratamiento con CO aumenta hasta 3&#8211;5&#46; Tanto los estr&#243;genos como los progest&#225;genos contribuyen a aumentar el riesgo de trombosis venosa y los progest&#225;genos de tercera generaci&#243;n inducen el doble de riesgo que los de segunda generaci&#243;n por su resistencia a la actividad de la prote&#237;na C&#44; aunque no se ha observado un incremento en el riesgo de AVC&#46; El desarrollo de efectos tromboemb&#243;licos se ha relacionado tambi&#233;n con la duraci&#243;n del tratamiento hormonal y con la dosis utilizada&#59; el riesgo es superior durante el primer a&#241;o y despu&#233;s baja m&#225;s de la mitad&#46; El riesgo de AVC disminuye con el descenso de la dosis de estr&#243;genos utilizada&#46; Las presentaciones no orales como el anillo o los parches parece que presentan riesgos similares a la administraci&#243;n oral cl&#225;sica&#46; Deberemos considerar la presencia de otros factores de riesgo como puede ser la trombofilia gen&#233;tica o adquirida&#44; el h&#225;bito tab&#225;quico&#44; la edad o la obesidad&#46; As&#237;&#44; se ha observado que el riesgo de AVC isqu&#233;mico est&#225; aumentado en pacientes bajo tratamiento con CO cuando son mayores de 35 a&#241;os&#44; son fumadoras o tienen hipertensi&#243;n o migra&#241;a&#59; en caso de mujeres sanas&#44; normotensas&#44; no fumadoras y de menos de 35 a&#241;os&#44; no se ha observado un incremento del riesgo de AVC isqu&#233;mico o hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones absolutas del uso de CO incluyen la historia previa de trombosis&#44; enfermedad arterial cerebrovascular o coronaria&#44; hipertensi&#243;n arterial no controlada&#44; diabetes mellitus con complicaciones vasculares&#44; fumadoras mayores de 35 a&#241;os&#44; presencia de neoplasia estr&#243;genodependiente&#44; neoplasia de mama&#44; enfermedad hep&#225;tica activa&#44; migra&#241;as complicadas y alteraciones trombog&#233;nicas&#46; Se consideran contraindicaciones relativas la hiperlipidemias&#44; la migra&#241;a y la inmovilizaci&#243;n prolongada&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contracepci&#243;n en pacientes con LES</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos los CO son el m&#233;todo contraceptivo m&#225;s utilizado en mujeres de 15 a 44 a&#241;os&#46; En un estudio realizado en 5 centros solo el 10&#37; de las pacientes con LES segu&#237;an tratamiento con CO en oposici&#243;n al 55&#37; de las que lo hab&#237;an tomado antes del diagn&#243;stico de la enfermedad y en otra serie previa solo el 4&#37; de las mujeres con Hopkins Lupus Cohort estaban bajo tratamiento con CO frente al 67&#37; de las que los hab&#237;an tomado antes del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esto nos da una idea del cambio de estrategia en relaci&#243;n a la contracepci&#243;n que se produce en mujeres afectas de LES&#46; Veamos si existen suficientes razones para justificar estos cambios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muchos casos publicados de asociaci&#243;n temporal entre inicio de LES y la toma de CO y algunos estudios han indicado un incremento del riesgo de desarrollar LES relacionado con el uso previo de CO&#59; sin embargo&#44; estos datos no han sido confirmados en otros estudios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un &#250;ltimo estudio acabado de publicar muestra un aumento del riesgo de desarrollar LES en mujeres que han iniciado recientemente el uso de CO a dosis altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n el aumento de actividad del LES asociado al uso de CO ha sido motivo de controversia&#44; posiblemente motivada por las diferencias en el dise&#241;o de los estudios&#46; As&#237;&#44; un estudio publicado hace m&#225;s de 25 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> pon&#237;a de manifiesto que hasta en el 43&#37; de LES con afecci&#243;n renal se produc&#237;a un brote de la enfermedad durante la administraci&#243;n de CO&#46; Sin embargo&#44; estudios posteriores realizados con dosis inferiores de etinilestradiol no observaron un aumento de brotes l&#250;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment</span> &#40;SELENA&#41;&#44; que es un trabajo prospectivo multic&#233;ntrico que incluye 2 grandes subestudios&#44; ha analizado el efecto que provoca el tratamiento con estr&#243;genos sobre la actividad de la enfermedad&#46; En un primer estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> los estr&#243;genos son indicados como THS durante la menopausia y se observ&#243; un peque&#241;o incremento del riesgo de brotes de grado leve-moderado en las mujeres que segu&#237;an tratamiento con THS&#46; Los autores recomendaron evitarlos en aquellas pacientes l&#250;picas mayores&#44; con enfermedad activa&#44; afectaci&#243;n renal y anticuerpos antifosfolip&#237;dicos &#40;AAF&#41; positivos&#44; ya que les confieren un mayor riesgo de coagulopat&#237;a&#46; El otro estudio denominado OC-SELENA&#44; publicado poco despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; inclu&#237;a 183 mujeres con LES &#40;76&#37; inactivas y 24&#37; activas estables&#41;&#44; de las que 92 tomaban placebo y 91 CO con 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de etinilestradiol trif&#225;sico y noretindrona&#46; Las pacientes con historia de trombosis o de t&#237;tulos moderados-altos de anticuerpos antifosfol&#237;pido &#40;AAF&#41; fueron excluidas&#46; Despu&#233;s de un a&#241;o de seguimiento&#44; el riesgo de brote fue de 0&#44;084 para las pacientes en tratamiento con CO y de 0&#44;087 en el grupo placebo&#46; Se observ&#243; un brote renal en una paciente con CO y 4 en las pacientes con placebo&#46; En conjunto&#44; no se encontr&#243; un aumento del riesgo de presentar brotes durante el periodo de administraci&#243;n de CO por lo que se consider&#243; un m&#233;todo seguro en pacientes con LES inactivo o estable con bajo riesgo de trombosis&#46; Estos resultados fueron similares a otro estudio publicado en el mismo n&#250;mero de la revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> en el que se analizan 162 mujeres con LES&#44; aleatorizadas en 3 grupos&#58; uno recibi&#243; CO &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de etinilestradiol y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de levonorgestrol&#41;&#59; otro grupo solo progesterona oral &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de levonorgestrol&#41;&#44; y a las del tercer grupo se les implant&#243; un DIU de cobre&#46; No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de mujeres en cuanto a acontecimientos adversos&#44; actividad de la enfermedad&#44; valor m&#225;ximo del &#237;ndice de actividad SLEDAI o incidencia y tiempo de aparici&#243;n del primer brote&#46; Los autores recogen 4 episodios tromb&#243;ticos que se produjeron durante el estudio en pacientes con LES y todas ellas ten&#237;an AAF positivos por lo que recomiendan contraindicar los CO a este tipo de pacientes con AAF a cualquier t&#237;tulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a estos estudios los CO&#44; preferentemente con dosis bajas de estr&#243;genos&#44; parecen seguros en aquellas pacientes con LES inactivo o estables y sin AAF&#46; En las pacientes con enfermedad activa los m&#233;todos barrera o los DIU pueden ser una alternativa a considerar&#46; Los DIU pueden utilizarse en las pacientes con LES y no parece existir una contraindicaci&#243;n especial para su utilizaci&#243;n en pacientes bajo tratamiento inmunosupresor aunque existen poco estudios a este respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de progest&#225;genos solos puede ser otra alternativa a considerar en pacientes con enfermedad activa o con AAF ya que no se han asociado a un aumento de actividad ni a un claro incremento del riesgo de trombosis&#46; La p&#237;ldora de progestina debe tomarse diariamente para mantener la efectividad&#46; La administraci&#243;n trimestral de acetato de medroxiprogesterona podr&#237;a ser otra opci&#243;n en casos de bajo cumplimiento&#46; El acetato de medroxiprogesterona no se ha asociado a riesgo protomb&#243;tico&#44; pero puede provocar osteoporosis reversible y la recuperaci&#243;n de la fertilidad puede prolongarse despu&#233;s de su retirada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una importante disminuci&#243;n en el sangrado menstrual se ha observado con acetato de medroxiprogesterona y el DIU Mirena<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; por lo que podr&#237;a ser de utilidad en pacientes bajo tratamiento anticoagulante&#46; Otro beneficio adicional de la contracepci&#243;n con progest&#225;genos es la disminuci&#243;n de riesgo de ruptura quistes ov&#225;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los progest&#225;genos de segunda generaci&#243;n tienen un menor efecto que los estr&#243;genos sobre la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> por lo que podr&#237;an tener sus indicaciones en pacientes con AAF si los m&#233;todos barrera no fueran adecuados&#46; Deber&#225;n considerarse sin embargo algunos efectos secundarios de la utilizaci&#243;n de progest&#225;genos solos como una mayor incidencia de embarazos ect&#243;picos&#44; menor eficacia&#44; menstruaciones irregulares y cambios en el perfil lip&#237;dico y la tolerancia a la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los progest&#225;genos de tercera generaci&#243;n &#40;desogestrel y gestodene&#41; han mostrado tener una mayor supresi&#243;n de la actividad ov&#225;rica&#44; poseen menos propiedades androg&#233;nicas y un menor efecto sobre el perfil lip&#237;dico por lo que podr&#237;an tener un menor efecto sobre las trombosis&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios han observado que el riesgo de TEV es mayor incluso en CO que contienen progest&#225;genos de tercera generaci&#243;n que los que contienen progest&#225;genos de segunda generaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a> al parecer por su resistencia a la activaci&#243;n de la prote&#237;na C&#44; aunque no se ha observado un incremento en el riesgo de AVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span>&#46; Estudios m&#225;s recientes han indicado que etonorgestrel &#40;Implanon&#41; no aumenta el riesgo de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Tambi&#233;n debemos considerar el uso de acetato de medroxiprogesterona en pacientes que reciban glucocorticoides debido al aumento de riesgo de desarrollar p&#233;rdida de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contracepci&#243;n en pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pido</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de AAF y factores gen&#233;ticos de riesgo protomb&#243;tico incrementan el riesgo de trombosis&#46; Los pacientes que han tenido un fen&#243;meno tromb&#243;tico o una p&#233;rdida fetal asociado a AAF tienen mucho mayor riesgo de poseer un riesgo hereditario de trombosis que los pacientes con AAF asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En un estudio de cohortes de pacientes con LES&#44; el factor V de Leiden y la mutaci&#243;n de la protombina contribu&#237;a al riesgo de TEV y aumentaba el riesgo cuando se combinaba con anticoagulante l&#250;dico o anticuerpos anticardiolipina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; No se han realizado trabajos que hayan estudiado si el riesgo de trombosis aumenta en pacientes con AAF bajo tratamiento con CO&#44; sin embargo se han publicado muchos casos de la asociaci&#243;n entre el uso de CO y el desarrollo de trombosis&#46; El estudio SELENA excluy&#243; a los pacientes con AAF aunque no hubieran tenido fen&#243;menos previos de trombosis y no se observ&#243; un aumento de fen&#243;menos tromb&#243;ticos en las pacientes bajo tratamiento con CO en relaci&#243;n a placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar el uso de CO en todas las pacientes con t&#237;tulos moderados o altos de AAF parece lo m&#225;s razonable&#46; El riesgo en pacientes con t&#237;tulos bajos y sin antecedente tromb&#243;tico es m&#225;s dudoso y en estos casos la detecci&#243;n de otros factores hereditarios de riesgo podr&#237;an ayudar a la decisi&#243;n&#46; Se desconoce si el riesgo persiste en aquellas pacientes bajo tratamiento anticoagulante&#46; En los caos con riesgo los m&#233;todos barrera&#44; los DIU o la utilizaci&#243;n de progest&#225;genos solos pueden ser una alternativa a considerar&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contracepci&#243;n en pacientes con artritis reumatoide</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario de lo que ocurre en el LES&#44; los pacientes con artritis reumatoide &#40;AR&#41; podr&#237;an beneficiarse del tratamiento con CO&#44; ya que se ha visto que los s&#237;ntomas mejoran durante el embarazo y el riesgo de brotes poliarticulares aumenta en el posparto&#46; Sin embargo&#44; los diversos estudios que han analizado la influencia de los CO en el riesgo de desarrollar AR no han mostrado resultados concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#46; Tampoco el uso de CO en pacientes con AR establecida parece tener efectos beneficiosos sobre la actividad de la enfermedad&#44; aunque su utilizaci&#243;n no provoca ning&#250;n tipo de exacerbaci&#243;n de los s&#237;ntomas articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de CO o en forma de parches de terapia combinada parece ser la opci&#243;n mejor en pacientes con AR&#44; ya que la utilizaci&#243;n del diafragma o del anillo vaginal con estr&#243;genos puede provocar problemas de colocaci&#243;n en pacientes con importante afecci&#243;n articular de manos&#46; El DIU puede estar contraindicado en pacientes con terapia inmunosupresora&#44; pero no existen estudios realizados espec&#237;ficamente en pacientes bajo tratamiento con inhibidores del TNF&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contracepci&#243;n en otras enfermedades autoinmunes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los CO hab&#237;an sido inicialmente desaconsejados en las pacientes con fen&#243;meno de Raynaud&#44; estudios posteriores mostraron que el tratamiento con estr&#243;genos endovenosos ten&#237;an un efecto positivo en el fen&#243;meno de Raynaud de pacientes con esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estudios realizados con estr&#243;genos por v&#237;a oral no mostraron ning&#250;n efecto sobre la frecuencia y severidad de los episodios de Raynaud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se existen datos sobre la utilizaci&#243;n de estr&#243;genos en las pacientes con vasculitis&#44; pero parece razonable evitarlos al igual que se hace en las pacientes con arteriosclerosis y otros factores de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deberemos considerar asimismo las posibles interacciones farmacol&#243;gicas en pacientes bajo tratamiento con CO ya que puede verse reducida su eficacia o aumentar sus efectos t&#243;xicos&#46; Dentro de estos f&#225;rmacos a tener en cuenta&#44; se incluir&#237;an los anticonvulsivantes y en menor medida los corticoides&#44; la warfarina o la ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Tambi&#233;n se aconseja evitar el uso de CO durante los prolongados periodos de inmovilizaci&#243;n que puedan producirse debido a un brote importante de la enfermedad o por la pr&#225;ctica de una cirug&#237;a relacionada con la enfermedad y debe indicarse profilaxis anticoagulante&#44; especialmente&#44; en pacientes con AAF&#46; Se aconseja discontinuar la contracepci&#243;n hormonal durante dos ciclos previos a una cirug&#237;a electiva&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2009.01.012

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	122	39	161
2024 Septiembre	130	16	146
2024 Agosto	172	44	216
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2024 Febrero	97	21	118
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2023 Noviembre	131	23	154
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2023 Mayo	211	26	237
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2021 Enero	209	40	249
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2011 Febrero	18	0	18
2011 Enero	2	0	2
2010 Diciembre	3	0	3
2010 Noviembre	4	0	4
2010 Octubre	9	0	9
2010 Agosto	8	0	8
2010 Julio	3	0	3
2010 Junio	2	0	2
2010 Mayo	26	0	26
2010 Abril	2	0	2
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