Actualización del Documento de Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide

array:23 ["pii" => "S1699258X09002575" "issn" => "1699258X" "doi" => "10.1016/j.reuma.2009.10.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-01-01" "aid" => "135" "copyright" => "Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2009" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Reumatol Clin. 2010;6:23-36" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 13738 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 154 "HTML" => 11438 "PDF" => 2146 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1699258X09001004" "issn" => "1699258X" "doi" => "10.1016/j.reuma.2008.11.020" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-01-01" "aid" => "73" "copyright" => "Elsevier España, S.L" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Reumatol Clin. 2010;6:37-42" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 90120 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 183 "HTML" => 86036 "PDF" => 3901 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Estrategias terapéuticas en el síndrome antifosfolipídico" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "37" "paginaFinal" => "42" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Therapeutic strategies in antiphospholipid syndrome" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2107 "Ancho" => 1642 "Tamanyo" => 223598 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para el tratamiento del síndrome antifosfolipídico (SAF) catastrófico. GG: gammaglobulinas; i.v.: intravenosas." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Ricard Cervera" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Ricard" "apellidos" => "Cervera" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X09001004?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/1699258X/0000000600000001/v1_201305061824/S1699258X09001004/v1_201305061824/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1699258X09001570" "issn" => "1699258X" "doi" => "10.1016/j.reuma.2009.04.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-01-01" "aid" => "92" "copyright" => "Elsevier España, S.L" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Reumatol Clin. 2010;6:16-22" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 14350 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 151 "HTML" => 12013 "PDF" => 2186 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Original" "titulo" => "Fibromialgia: percepción de pacientes sobre su enfermedad y el sistema de salud. Estudio de investigación cualitativa" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "16" "paginaFinal" => "22" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Fibromyalgia: Patient perception on their disease and health system. Qualitative research study" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "María José Escudero-Carretero, Noelia García-Toyos, María Ángeles Prieto-Rodríguez, Olivia Pérez-Corral, Joan Carles March-Cerdá, Manuela López-Doblas" "autores" => array:6 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "M.J." "nombre" => "María José" "apellidos" => "Escudero-Carretero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Noelia" "apellidos" => "García-Toyos" ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "M.A." "nombre" => "María Ángeles" "apellidos" => "Prieto-Rodríguez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Olivia" "apellidos" => "Pérez-Corral" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Joan Carles" "apellidos" => "March-Cerdá" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Manuela" "apellidos" => "López-Doblas" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X09001570?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/1699258X/0000000600000001/v1_201305061824/S1699258X09001570/v1_201305061824/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Original" "titulo" => "Actualización del Documento de Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "23" "paginaFinal" => "36" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Jesús Tornero Molina, Raimon Sanmartí Sala, Vicente Rodríguez Valverde, Emilio Martín Mola, José Luis Marenco de la Fuente, Isidoro González Álvaro, Santiago Muñoz Fernández, Juan Gómez-Reino Carnota, Luis Carreño Pérez, Enrique Batlle Gualda, Alejandro Balsa Criado, José Luis Andreu, José María Álvaro-Gracia, Juan Antonio Martínez López, Estíbaliz Loza Santamaría" "autores" => array:15 [ 0 => array:4 [ "Iniciales" => "J." "nombre" => "Jesús" "apellidos" => "Tornero Molina" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Raimon" "apellidos" => "Sanmartí Sala" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff2" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Vicente" "apellidos" => "Rodríguez Valverde" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff3" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Emilio" "apellidos" => "Martín Mola" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff4" ] ] ] 4 => array:4 [ "Iniciales" => "J.L." "nombre" => "José Luis" "apellidos" => "Marenco de la Fuente" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff5" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Isidoro" "apellidos" => "González Álvaro" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff6" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "Santiago" "apellidos" => "Muñoz Fernández" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff7" ] ] ] 7 => array:3 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Gómez-Reino Carnota" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "h" "identificador" => "aff8" ] ] ] 8 => array:3 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Carreño Pérez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "i" "identificador" => "aff9" ] ] ] 9 => array:3 [ "nombre" => "Enrique" "apellidos" => "Batlle Gualda" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "j" "identificador" => "aff10" ] ] ] 10 => array:3 [ "nombre" => "Alejandro" "apellidos" => "Balsa Criado" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff4" ] ] ] 11 => array:4 [ "Iniciales" => "J.L." "nombre" => "José Luis" "apellidos" => "Andreu" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "k" "identificador" => "aff11" ] ] ] 12 => array:4 [ "Iniciales" => "J.M." "nombre" => "José María" "apellidos" => "Álvaro-Gracia" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff6" ] ] ] 13 => array:3 [ "nombre" => "Juan Antonio" "apellidos" => "Martínez López" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff6" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "l" "identificador" => "aff12" ] ] ] 14 => array:5 [ "Iniciales" => "E." "nombre" => "Estíbaliz" "apellidos" => "Loza Santamaría" "email" => array:1 [ 0 => "estibaliz.loza@ser.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "l" "identificador" => "aff12" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "¿" "identificador" => "cor1" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología, Hospital General de Guadalajara, Guadalajara" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología, Hospital Clínic i Provincial, Barcelona" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff2" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología, Hospital Marqués de Valdecilla, Santander" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff3" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología, Hospital La Paz, Madrid" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff4" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología, Hospital de Valme, Sevilla" "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff5" ] 5 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología, Hospital de la Princesa, Madrid" "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff6" ] 6 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología, Hospital Infanta Sofía, Madrid" "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff7" ] 7 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología, Hospital General de Santiago, Santiago de Compostela, A Coruña, España" "etiqueta" => "h" "identificador" => "aff8" ] 8 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología, Hospital Gregorio Marañón, Madrid" "etiqueta" => "i" "identificador" => "aff9" ] 9 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología, Hospital General de Alicante, Alicante" "etiqueta" => "j" "identificador" => "aff10" ] 10 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología, Hospital Puerta de Hierro, Madrid" "etiqueta" => "k" "identificador" => "aff11" ] 11 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Investigación, Sociedad Española de Reumatología, Madrid" "etiqueta" => "l" "identificador" => "aff12" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Update of the Consensus Statement of the Spanish Society of Rheumatology on the management of biologic therapies in rheumatoid arthritis" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa artritis reumatoide (AR) es una enfermedad caracterizada por la inflamación crónica de las articulaciones, que en España afecta al 0,5% de la población adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. En la mayoría de los casos, el curso es progresivo y conduce al daño articular irreversible, lo que tiene como consecuencia el deterioro funcional de los pacientes, la disminución de la calidad de vida y una mortalidad prematura. Sin embargo, en los últimos años ha habido avances de gran trascendencia en el tratamiento de esta enfermedad, lo que está contribuyendo a modificar este pronóstico sombrío.El tratamiento de la AR debe dirigirse a controlar la actividad inflamatoria, evitar la progresión de la lesión estructural articular y prevenir la invalidez de los pacientes. Aunque los antiinflamatorios no esteroideos proporcionan un alivio sintomático, su eficacia es sólo marginal, de manera que el tratamiento de esta enfermedad se basa en la utilización de los denominados fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME). Éstos son los únicos agentes que en estudios controlados han mostrado capacidad para actuar contra las diferentes manifestaciones de la AR. Existen dos grandes grupos de fármacos que reúnen estas características: los FAME tradicionales y las denominadas terapias biológicas. Los primeros son un grupo de pequeñas moléculas de síntesis química, cuyo mecanismo de acción en ocasiones está mal definido o no actúan contra una diana terapéutica específica implicada en el proceso patogénico de la respuesta inmunitaria. En este documento, el término FAME se refiere específicamente a este tipo de medicamentos.Las terapias biológicas son, según la Agencia Europea del Medicamento (EMEA), los productos utilizados en el tratamiento de enfermedades elaborados a partir de células cultivadas de bancos celulares, con la excepción de metabolitos microbianos como, por ejemplo, antibióticos, aminoácidos, hidratos de carbono y otras sustancias de bajo peso molecular. Estas terapias han sido diseñadas de manera que actúan específicamente contra una diana terapéutica considerada importante en el proceso patogénico de la enfermedad.Uno de los mayores avances que se han producido en los últimos años en la AR es la modificación de la estrategia terapéutica. Los dos elementos clave de este cambio son la utilización precoz de FAME y establecer un objetivo terapéutico concreto, como alcanzar la remisión o grados de actividad baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2–4</a>. Se ha demostrado que esto tiene tanta importancia como el fármaco o los fármacos que utilicemos para conseguirlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.La aplicación de estas nuevas estrategias, junto con la disponibilidad cada vez mayor de agentes biológicos, ha mejorado sensiblemente nuestra capacidad de inducir remisión en muchos pacientes con AR y de modificar sensiblemente su evolución en otros. Sin embargo, hay que tener en cuenta que incluso los nuevos agentes biológicos no logran la respuesta necesaria en más de un 40–50% de los pacientes, y es frecuente que dejen de ser eficaces con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. De ahí que resulte esencial disponer de todos ellos dentro del arsenal terapéutico para esta enfermedad.El alto coste de estos medicamentos y la todavía escasa información sobre seguridad a largo plazo obligan a utilizarlos racionalmente. Por ello es aconsejable integrar su uso dentro de una estrategia terapéutica integral de la enfermedad.El presente Documento de Consenso de la Sociedad Española de Reumatología (SER) es una actualización del último documento elaborado en 2006. Sus recomendaciones se centran principalmente en el tratamiento de la AR del adulto con terapias biológicas. La intención de estas recomendaciones no es servir como protocolo de tratamiento de la enfermedad, sino mejorar la calidad asistencial y ayudar en la toma de decisiones terapéuticas. Este documento debe servir de referencia tanto para los reumatólogos como para todos los que, desde otras posiciones, estén implicados en el tratamiento de la AR.MétodosPara realizar este consenso, se utilizó una modificación de la metodología de RAND/UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. Se crearon grupos nominales y se realizaron encuestas Delphi y revisiones sistemáticas de recomendaciones concontrovertidas.Se creó un panel de expertos en AR con base en los siguientes criterios: a) que tuvieran artículos publicados sobre AR, y b) que los artículos estuvieran publicados en MEDLINE, ReumatologíaClínica o Revista Española de Reumatología. Se envió a los miembros del panel un dossier con los consensos previos, GUIPCAR y todos los ensayos clínicos nuevos aparecidos desde enero de 2006 hasta noviembre de 2008 con la estrategia de búsqueda de GUIPCAR de ensayos clínicos en AR.Se realizaron dos reuniones de grupo nominal moderadas por miembros de la Unidad de Investigación de la Sociedad Española de Reumatología. En la primera reunión, se elaboraron y se discutieron propuestas de modificaciones al documento de actualización del consenso de 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>, así como una encuesta Delphi basada en estas modificaciones. Con los resultados de la encuesta Delphi, se decidieron los temas más controvertidos y de mayor interés para el consenso. Partiendo de estos temas, los panelistas formularon preguntas que pudieran responderse mediante revisión sistemática. En la segunda reunión, se presentaron los resultados de las revisiones sistemáticas, se volvió a discutir todas las modificaciones y se generaron recomendaciones para el consenso. Finalmente, se evaluó el grado de acuerdo de las recomendaciones y se redactó el documento definitivo.El grado de acuerdo se definió como el porcentaje de consenso entre los panelistas obtenido de la votación de cada recomendación por medio de una encuesta anónima. El nivel de evidencia y el grado de recomendación se clasificaron de acuerdo con el modelo del Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.Consideraciones previasDosis y pautas recomendadas de los FAME más relevantesAunque todos los FAME han demostrado en mayor o menor grado su eficacia en estudios controlados, el panel considera como FAME más relevantes, atendiendo a su rapidez de acción, eficacia clínica, influencia en la evolución de las lesiones radiográficas y tolerabilidad, el metotrexato (MTX) y la leflunomida (véase GUIPCAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>). Las dosis y las pautas de utilización de estos dos fármacos recomendadas por el panel aparecen resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>, junto con las principales contraindicaciones y los efectos adversos.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Esta opinión no excluye la utilización de otros FAME, como la sulfasalazina, los antipalúdicos (cloroquina e hidroxicloroquina), la ciclosporina, el aurotiomalato sódico o la azatioprina, pero no se debe considerar indispensable su uso antes de instaurar la terapia biológica. Las dosis y pautas recomendadas para estos otros FAME pueden consultarse en GUIPCAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.Agentes disponibles en terapia biológicaActualmente disponemos de siete agentes biológicos para la AR: tres contra el factor de necrosis tumoral (anti-TNF) —la proteína de fusión con el receptor soluble etanercept (ETN) y dos anticuerpos monoclonales, infliximab (IFX) y adalimumab (ADA)—, un inhibidor de la interleucina (IL) 1 —anakinra—, un anticuerpo monoclonal contra linfocitos B —rituximab (RTX)—, una proteína de fusión moduladora de la activación de células T —abatacept (ABA)— y un anticuerpo monoclonal contra el receptor de la IL-6 —tocilizumab (TCZ)—. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> recoge las principales características de estos agentes. Los tres anti-TNF, anakinra y TCZ tienen la indicación en España de uso como primer biológico en pacientes con fracaso de FAME, mientras que RTX y ABA están aprobados para pacientes tras fracaso de anti-TNF.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>En estudios controlados de pacientes con AR y respuesta insuficiente al tratamiento convencional con FAME, principalmente MTX, los tres anti-TNF, especialmente cuando se combinan con MTX, son superiores a ese fármaco usado en monoterapia, tanto desde el punto de vista de la actividad clínica como de la progresión radiológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12–14</a>. Además, estudios controlados en pacientes con AR de inicio han demostrado que el tratamiento precoz con cualquier anti-TNF, especialmente si se combina con MTX, es capaz de inducir remisión en una proporción considerable de pacientes, así como de evitar el desarrollo de lesiones radiográficas o detener su progresión, en mayor medida que el tratamiento con MTX solo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15–17</a>. No hay datos que avalen la superioridad de un anti-TNF sobre otro, por lo que la elección concreta depende del criterio médico y de las circunstancias particulares de cada paciente. No obstante, se quiere llamar la atención sobre sus diferentes estructuras, antigenicidad y mecanismos de acción, por lo que la falta de respuesta a uno de ellos no implica en modo alguno la ineficacia de otro. En este sentido, hay datos de que los pacientes que no han respondido a un anti-TNF pueden responder satisfactoriamente a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. Por ello, el panel considera que los tres anti-TNF son necesarios y no intercambiables. Aunque ADA y ETN se pueden administrar en monoterapia, los estudios controlados y a doble ciego con estos dos fármacos indican que ambos son más eficaces cuando se administran junto con MTX a las dosis adecuadas (15–20mg semanales)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,17,19</a>. Por lo tanto, cuando se administren anti-TNF, la combinación con MTX es actualmente la pauta más aconsejable, a no ser que en el paciente se de toxicidad o intolerancia a dicho fármaco. No existen estudios controlados que demuestren que la combinación de un FAME distinto de MTX y anti-TNF mejore la eficacia de éstos. Sin embargo, es práctica frecuente que, en los pacientes con intolerancia al MTX, el anti-TNF se combine con otro FAME distinto, especialmente leflunomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Curiosamente, en un estudio controlado, el tratamiento combinado con salazopirina y ETN no fue más eficaz que el ETN en monoterapia a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>, pero a los 2 años sí hubo diferencias a favor de la combinación, al menos respecto al DAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>.De otro agente disponible, anakinra, la forma humana recombinante del antagonista del receptor de la IL-1, se ha demostrado eficacia frente a placebo, tanto en la mejoría de los síntomas de la AR como en la progresión radiográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>. Aunque nunca se lo ha comparado en estudios controlados con otros biológicos, hay una percepción generalizada de que su eficacia es inferior a la de los anti-TNF. Por otra parte, es interesante resaltar que en la enfermedad de Still, tanto del niño como del adulto, en la que a veces la respuesta tanto a FAME como a anti-TNF es insatisfactoria, observaciones no controladas indican una buena o incluso excelente respuesta con anakinra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24">24,25</a>.RTX es un anticuerpo monoclonal quimérico específico contra el CD20, molécula expresada selectivamente en la superficie de las células B; este fármaco produce una depleción selectiva y prolongada de este tipo de linfocitos. Este agente se ha demostrado eficaz tanto en pacientes con fracaso a FAME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a> (aunque no tiene aprobada la indicación como agente biológico de primera línea) como en pacientes con respuesta insuficiente a los anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>. En este sentido, de momento RTX es el único biológico con impacto demostrado en el daño estructural en pacientes con respuesta insuficiente a los anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>. Recientemente se ha demostrado que, en pacientes con AR de inicio, el RTX en combinación con MTX es superior al MTX en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>. No obstante, dicha indicación no está aprobada en Europa.ABA es una proteína de fusión constituida por el receptor CTLA4 unido a una IgG humana, que inhibe la unión del B7 con el CD80 e interfiere así con la llamada segunda señal necesaria para la activación de los linfocitos T. En estudios controlados, este agente biológico ha mostrado que, en los pacientes con respuesta insuficiente a MTX, la combinación con éste es superior desde el punto de vista clínico y radiológico al MTX en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a> (no obstante, ABA no está indicado como terapia biológica de primera línea en Europa). En los pacientes con respuesta insuficiente a los anti-TNF, ABA combinado con MTX se ha demostrado clínicamente superior al MTX en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>.TCZ, un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de la IL-6, es el último agente biológico disponible en España para el tratamiento de la AR. Un amplio programa de estudios en fases II y III ha demostrado la utilidad de este fármaco en diferentes perfiles de pacientes con AR. De hecho, TCZ ha demostrado ser eficaz en pacientes con fracaso a FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32">32,33</a>, así como en los pacientes que no habían recibido todavía MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a> y en los que no habían respondido adecuadamente a los anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>. TCZ es el único agente biológico del que se ha demostrado superioridad frente a MTX en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>. La superioridad de este fármaco se ha demostrado tanto en las manifestaciones clínicas de la enfermedad como en su capacidad para retardar el daño radiológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36">36–38</a>.Evaluación clínica, funcional y radiográfica de la artritis reumatoideEn la evaluación estandarizada de la AR se recomienda utilizar las siguientes medidas (nivel de evidencia [NE] 1b; grado de recomendación [GR] A; grado de acuerdo [GA] 86,1%):Actividad: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Número de articulaciones dolorosas (NAT) y tumefactas (NAT).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Valoración integral de la enfermedad por el paciente y su médico (escala de 0 a 100).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Reactantes de fase aguda (VSG, PCR).</li></ul>Daño estructural: cualquier evaluación radiológica que incluya manos y pies, anualmente durante los primeros 3–4 años de la enfermedad o cuando se inicie tratamiento con algún agente biológico.Función: HAQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a> u otros cuestionarios, al menos una vez al año.La recogida sistemática de las variables recomendadas permite el cálculo de los diferentes índices que han sido validados para realizar una estimación objetiva de la actividad de la enfermedad: DAS, DAS28, SDAI, CDAI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40">40–44</a>. Los dos primeros se basan en cuatro de las seis variables mencionadas previamente: NAD y NAT (sobre 66/68 o 28 articulaciones respectivamente), VSG y evaluación integral de la enfermedad efectuada por el paciente. El SDAI utiliza todas las variables con la PCR como reactante de fase aguda (no incluido en el CDAI), pero no realiza una ponderación de cada variable.Aunque el panel recomienda la evaluación periódica de la progresión radiológica en manos y pies, es evidente que, dependiendo del patrón de afección articular de cada paciente, se deberían realizar además las radiografías que se considere oportunas con una periodicidad similar.Cada decisión terapéutica debe estar precedida por una evaluación objetiva de la actividad de la enfermedad, preferiblemente mediante el DAS28 y/o SDAI o, en su defecto, objetivando alguno de los componentes de dichos índices. La evaluación hay que realizarla al menos cada 3 meses, en tanto no se haya conseguido el objetivo terapéutico, y como mínimo cada 6 meses, una vez se haya alcanzado (NE, 5; GR, D; GA, 84,6%).Aunque cualquiera de los índices validados puede ser utilizado para monitorizar la actividad de la AR, los expertos consideran que los recuentos articulares necesarios para calcular el DAS clásico son muy extensos para llevarlos a cabo en la práctica clínica diaria. Por otra parte, disponer de puntos de corte para el DAS28 y el SDAI, que clasifican la intensidad de la actividad de la AR, permite una visión más objetiva que la simple evaluación aislada de sus componentes. Por ello se considera que tanto el DAS28 como el SDAI son los índices idóneos para evaluar el objetivo terapéutico, aunque no se desaconseja el uso de los otros índices validados.Objetivo terapéutico en la artritis reumatoideEl panel considera que en el momento actual la curación de la AR es utópica y el objetivo del tratamiento debería ser la remisión de la enfermedad. Aunque este concepto está bien interiorizado entre los reumatólogos, la descripción objetiva del estado de remisión es controvertida. La mayor parte de las definiciones de remisión propuestas se basan en parámetros clínicos, pero en los últimos años la ecografía y la resonancia magnética han permitido poner de manifiesto que pacientes que clínicamente se podría clasificar en remisión presentaban sinovitis con estas técnicas. No obstante, ante la escasa evidencia que indique la repercusión de estos hallazgos y la falta de estandarización y generalización de estos recursos, el panel se decanta por la definición clínica de remisión.Se define remisión por alcanzar cualquiera de los límites establecidos en cada uno de los índices de actividad contrastados como el DAS28<2,6 o un SDAI<5 (NE, 1b; GR, A; GA, 83,1%).Debe tenerse en cuenta que el inconveniente de utilizar el DAS28 para definir remisión es que su punto de corte es una mera transformación matemática del estimado para el DAS original. Ello ha originado que otros autores hayan propuesto para el DAS28 puntos de corte para remisión diferentes del propuesto por el grupo de Nijmegen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a> y oscilan entre 3,5 y 2,4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46">46,47</a>. También para el caso del SDAI se han propuesto diferentes puntos de corte que oscilan entre 3,3 y 5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43">43,44</a>.El objetivo terapéutico es conseguir la remisión de la enfermedad o, en su defecto, un bajo grado de actividad, definido de forma cuantitativa mediante los puntos de corte de índices de actividad contrastados, como un DAS28<3,2 o un SDAI<11. No se considera alcanzado el objetivo terapéutico si a pesar de un bajo grado de actividad hay inflamación persistente, no resuelta con medidas terapéuticas locales, en articulaciones importantes para el paciente o progresión significativa de las lesiones radiológicas (NE, 1b; GR, A; GA, 93,1%).Deben tenerse en cuenta unas consideraciones prácticas a la hora de aplicar los índices de actividad a pacientes individuales: a) las mujeres y los pacientes con enfermedad de larga evolución tienden a presentar valores más elevados de DAS28 en relación con niveles más elevados de VSG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46">46,48–50</a>; b) otras variables como el NAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51">51,52</a> o la valoración integral de la enfermedad también pueden sesgar el resultado del DAS28 y el SDAI, especialmente en el caso del primero, donde las articulaciones dolorosas están ponderadas muy por encima de las tumefactas, y c) en el caso del SDAI, el valor de la PCR no está normalizado, y en algunos casos puede dar lugar a valores de SDAI excesivamente elevados.Por lo tanto, el panel considera que, en pacientes que hayan alcanzado estos parámetros genéricos de mejoría pero persista inflamación en alguna articulación importante para la función del paciente o se compruebe una progresión significativa de las lesiones radiográficas, no se habría alcanzado el objetivo terapéutico y estaría indicado el cambio de tratamiento.Consideraciones sobre el tratamiento inicial de la artritis reumatoideHay evidencia de que un tratamiento intensivo y precoz mejora la evolución de la AR, por lo que se debe instaurar tratamiento con FAME lo antes posible (NE, 2b; GR, B; GA, 96,2%).Hay evidencia de que cuanto más enérgico y precoz sea el tratamiento mejores resultados se obtienen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,3,53,54</a>. De hecho, la respuesta y la evolución de la enfermedad posterior al tratamiento, iniciado a los 3 meses, es muy superior a la obtenida cuando éste se retrasa hasta los 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Por lo tanto, la necesidad de instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se haya establecido el diagnóstico de AR está bien establecida. La mayor objeción al tratamiento precoz con FAME es la posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria; pero, en todo caso, una poliartritis que persiste más de 12 o 14 semanas tiene una alta probabilidad de ser persistente. Por ello, aunque no cumplan los criterios diagnósticos de AR del American College of Rheumatology (ACR), habida cuenta de la alta probabilidad de que se trate de una AR en fase inicial, el panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con FAME.El tratamiento de la AR (AINE y/o corticoides y FAME) en sus fases iniciales requiere ajustes frecuentes, lo cual supone que el paciente, durante esta fase de la enfermedad, debe ser monitorizado asiduamente. El objetivo de ello es: a) alcanzar el objetivo terapéutico lo más precozmente posible, y b) identificar lo antes posible los casos resistentes a la terapia inicial.El tratamiento inicial debe incluir uno de los FAME relevantes, de los cuales un buen ejemplo es el MTX. El MTX hay que administrarlo en escalada rápida hasta alcanzar los 15–20 o incluso 25mg semanales en unas 8 semanas si no hay respuesta clínica. Hay evidencia de que una monitorización estrecha de la actividad inflamatoria de la AR en las fases iniciales es capaz de inducir remisión en un porcentaje elevado de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5</a>; todo ello conlleva menor discapacidad a medio y largo plazo y, por lo tanto, una disminución de las graves consecuencias que acarrea este proceso.En los pacientes con respuesta insuficiente o intolerancia a MTX, la leflunomida es una alternativa. El uso de sulfasalazina en España ha sido tradicionalmente bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55">55</a>. Es muy probable que en gran parte se deba a que la formulación española carece de protección entérica y se tolera mal.Se recomienda que se establezcan consultas específicas de AR (NE, 5; GR, D; GA, 83,1%).Para optimizar los resultados terapéuticos, el panel considera de especial importancia que los pacientes con AR tengan la posibilidad de un acceso rápido a un tratamiento especializado (unidades de AR precoz). La respuesta al tratamiento debe ser evaluada de forma rigurosa y periódica, con procedimientos estandarizados.Indicaciones de terapia biológicaLa elección del biológico es una obligación del médico responsable del paciente. El biológico a administrar debe ser elegido en función de: a) la indicación por ficha técnica; b) la situación clínica y las condiciones generales del paciente, y c) la experiencia clínica del médico prescriptor. En ningún caso esta decisión puede ser tomada con criterios exclusivamente economicistas o por personas que carecen de experiencia clínica o de responsabilidades directas en el tratamiento del paciente.Terapia tras fracaso a FAMESe deben considerar candidatos a terapia biológica a los pacientes en los que el tratamiento con al menos un FAME relevante no haya conseguido el objetivo terapéutico (NE, 1b; GR, A; GA, 95,3%).Antes de utilizar la terapia biológica, un paciente con AR ha tenido que recibir tratamiento con al menos un FAME, preferiblemente MTX o leflunomida, en monoterapia o en combinación y a dosis adecuadas. Sólo en casos muy excepcionales se puede considerar la utilización de terapia biológica como tratamiento inicial (NE, 1b; GR, A; GA, 95,3%).Los fármacos que, según ficha técnica, están indicados de primera línea son los tres anti-TNF (ADA, ETN e IFX) y TCZ, pero no hay datos para recomendar una terapia específica.En el caso particular de los pacientes en los que la AR hubiese entrado en remisión con un FAME concreto, se hubiese suspendido éste y la enfermedad se hubiese reactivado, se recomienda un nuevo ciclo de tratamiento con el FAME que indujo remisión antes de considerar la terapia con agentes biológicos.Determinadas comorbilidades, como hepatopatías crónicas, infección por virus C, pueden condicionar el uso de biológicos antes de intentar el tratamiento con FAME.Terapia biológica de inicioDada la evidencia disponible de que los inhibidores del TNFα o IL-6 inducen una rápida supresión de la inflamación y poseen mayor eficacia que los FAME para evitar el daño estructural, el panel considera justificado evaluar la posibilidad de iniciar el tratamiento con un anti-TNF (IFX, ETN, ADA) o TCZ, en combinación con MTX o en monoterapia en caso de contraindicación para éste, en pacientes con AR de menos de 1 año de evolución en quienes se sospeche una evolución especialmente grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,16,19,56–59</a>.Evaluación de la respuesta y modificaciones del tratamiento en pacientes en terapia con anti-TNFSe debe evaluar la respuesta terapéutica del primer biológico a los 3–4 meses de iniciado el tratamiento. Si se ha logrado el objetivo terapéutico, se recomienda seguir con evaluaciones periódicas al menos cada 3–6 meses. Si no se ha conseguido el objetivo terapéutico o el paciente deja de responder, el panel recomienda tomar una nueva decisión terapéutica (NE, 1b; GR, A; GA, 90,7%).En este sentido, sólo tres agentes biológicos de los ya disponibles en el mercado han demostrado en estudios controlados, aleatorizados y a doble ciego su eficacia tras fracaso de los anti-TNF: ABA, RTX y TCZ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27">27,28,31,35,60–62</a>. Recientemente, se han publicado los datos con otro anti-TNF (golimumab), aún no comercializado, que también ha mostrado una eficacia similar a la de los agentes mencionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63">63</a>. No obstante, la experiencia global que se está adquiriendo con los agentes biológicos y el resultado de otros estudios confirman que cualquier alternativa terapéutica que se tome en pacientes con fracaso previo de un biológico puede resultar eficaz.Entre las alternativas que atañen a biológicos, tenemos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Si el anti-TNF está siendo utilizado en monoterapia, antes de cambiar a otro agente biológico se debe considerar la posibilidad de añadir al tratamiento MTX con escalada rápida de dosis.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Si el anti-TNF está siendo utilizado en combinación con MTX y no se consigue respuesta terapéutica, se pueden considerar las siguientes opciones, sin que el orden expuesto suponga un rango jerárquico de preferencias (GA 87,6%):<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Si está en tratamiento con IFX, se puede aumentar la dosis o acortar el intervalo de administración (NE, 4; GR, C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64">64</a>. Con posterioridad a la edición de este documento, se ha publicado un ensayo clínico (NE, 2b) que no respalda el aumento de dosis de IFX de 3 a 5mg/kg en pacientes que no han respondido a dosis habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a>. Se trata de un solo estudio de buena calidad a dosis máximas por debajo de las aprobadas. No ha aparecido evidencia en contra de acortar intervalo entre dosis.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Cambiar a otro anti-TNF, independientemente de que se trate de anticuerpo monoclonal o receptor soluble. Numerosos estudios observacionales han mostrado repetidamente que conseguir una respuesta clínica significativa con un tercer anti-TNF es muy improbable (NE, 2b; GR, B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66">66,67</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Cambiar de diana terapéutica (RTX, ABA, TCZ) (NE, 2b; GR, B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27">27,35,60,62,68</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Si el paciente estaba en tratamiento con TCZ en primera línea, no hay información disponible para una recomendación específica, aunque la experiencia acumulada en estos últimos años con los agentes biológicos no hace suponer que vaya a haber un patrón de comportamiento diferente de lo que ha ocurrido con los otros anti-TNF (NE, 5; GR, D).Está contraindicada la utilización simultánea de los medicamentos biológicos que se describen en este documento (NE, 5; GR, D; GA, 88,5%).La combinación de agentes biológicos en la AR ha mostrado un aumento del riesgo de infecciones, sin una clara ventaja clínica, por lo que en la actualidad está contraindicada la combinación de estos fármacos.</li></ul></li></ul>En pacientes que alcanzan remisión, son opciones aceptables (NE, 5; GR, D; GA, 89,2%):<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Mantener el agente biológico.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Tratar de reducir la dosis, prolongar el intervalo de administración o incluso suspender el agente biológico.</li></ul>Cualquier modificación de la terapia de un paciente en remisión requiere que esta situación clínica se mantenga, aunque por un tiempo aún por definir. Se recomienda reducir o suspender los corticoides antes de modificar la dosis del agente biológico. No se recomienda reducir la dosis de FAME concomitante antes de reducir la dosis del agente biológico, salvo toxicidad del FAME.Si una vez agotadas las opciones de tratamiento con agentes biológicos no se ha alcanzado el objetivo terapéutico, pero el paciente y el médico observan una mejoría superior al 20% en la evaluación integral de la enfermedad, el panel considera que se debe mantener el tratamiento con el agente biológico que el clínico considere de elección para ese paciente.Evaluación previa y vigilancia del paciente con terapias biológicasHay que tener en cuenta que estos fármacos se han utilizado sobre todo en pacientes con AR moderada-grave que, ya de por sí, tienen un riesgo mayor que la población normal de padecer infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69">69</a>, linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70">70</a> y enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71">71</a>.Por otra parte, el panel considera que el tratamiento de esta enfermedad debe ser realizado por médicos que tengan experiencia con el uso de agentes biológicos y estén habituados al manejo de las enfermedades inflamatorias crónicas de naturaleza autoinmune y fármacos como los que se exponen en este documento. Siempre que se indique un tratamiento con terapia biológica en la AR, se debe instruir al paciente sobre los síntomas de alarma que debe vigilar como posible indicio de problemas de seguridad. Se debe realizar un seguimiento estrecho del curso de tratamiento, en colaboración y comunicación con el médico de atención primaria. Se recomienda consultar la ficha técnica oficial de todos los agentes biológicos que se mencionan en este documento y ajustarse a sus recomendaciones antes de proceder a su utilización en la práctica clínica.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> se expone la evaluación previa que se recomienda realizar al principio del tratamiento, así como la vigilancia que hay que realizar durante el seguimiento. Aunque el perfil de seguridad no es exactamente igual en las diferentes opciones de terapia biológica, con la información disponible actualmente, el panel considera que las recomendaciones que se exponen a continuación son aplicables a todos los pacientes que vayan a comenzar tratamiento biológico.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Ante un paciente que vaya a empezar un tratamiento biológico para la AR, se debe considerar la posible existencia de infecciones, cáncer, insuficiencia cardíaca, citopenias, enfermedad desmielinizante o cualquier otra comorbilidad relevante que se deba vigilar o sea una contraindicación para iniciar el tratamiento (NE, 2b; GR, B; GA, 99,2%).En el registro español de reacciones adversas a las terapias biológicas (BIOBADASER) se ha encontrado una mayor incidencia de infecciones en los pacientes con AR que reciben anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72">72</a>; datos similares se han publicado al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,73,74</a>. Este aumento se relaciona especialmente con determinadas comorbilidades: diabetes mellitus, dosis altas de glucocorticoides y empleo concomitante de otros inmunosupresores. Las infecciones se suelen localizar en el tracto respiratorio superior e inferior, la piel y el tracto genitourinario. Habitualmente se deben a Staphylococcus aureus y a gérmenes gramnegativos. De igual manera, se ha comunicado una mayor frecuencia de herpes zoster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75">75</a>, y también se han descrito casos de infecciones oportunistas, como listeriosis, aspergilosis diseminada y otras poco frecuentes en España, como histoplasmosis y coccidioidomicosis, aunque su incidencia ha sido baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76">76</a>. Con el resto de agentes biológicos también se ha descrito una mayor incidencia de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32">32,61,77</a>.Una infección activa, sistémica o localizada, constituye una contraindicación para el inicio de terapia biológica (NE, 4; GR, C; GA, 94,6%).No se recomienda, por lo tanto, el uso de los agentes anti-TNF u otros biológicos en pacientes con antecedentes de infecciones de repetición o sepsis. Tampoco se debe comenzar un tratamiento con estos fármacos si hay una infección activa, sistémica o localizada. En este sentido, el antecedente de una prótesis articular infectada obliga a realizar, antes del inicio de una terapia biológica, el adecuado abordaje terapéutico (cirugía con eliminación radical de la infección y, si está indicado, reemplazo protésico). Se debe prestar, además, una atención muy especial al posible desarrollo de infecciones durante el tratamiento. Si se diera esta situación, resultan fundamentales un diagnóstico y un tratamiento precoces, así como la supresión temporal de la terapia biológica. Ante el aumento de población inmigrante, y en función de su procedencia geográfica, se recomienda valorar la posible reactivación de infecciones poco habituales en nuestro entorno. Una vez resuelta la infección, se puede reiniciar el tratamiento biológico.Se ha detectado una mayor incidencia de tuberculosis (TBC) en pacientes con AR que recibían fármacos anti-TNF, especialmente con los anticuerpos monoclonales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib78">78–81</a>. En la mayoría de los casos, la TBC aparecía a los 3 meses de iniciado el tratamiento, lo cual indica reactivación de una TBC latente, y se presentaba con un patrón infrecuente (extrapulmonar, TBC diseminada).El panel considera obligado excluir en todo paciente que van a iniciar tratamiento biológico la existencia de TBC activa o contacto reciente con enfermos con TBC, así como investigar la posibilidad de infección tuberculosa latente. Para ello propone que se recojan en la historia clínica los antecedentes de TBC y contactos recientes con pacientes con TBC y se realice una radiografía de tórax para descartar TBC activa o signos radiográficos concordantes con una antigua infección tuberculosa, así como una prueba de la tuberculina (PPD), que debe ser repetida a las 1–2 semanas si es<5mm (NE, 2b; GR, B; GA, 100%).Esta criba se ha asociado a reducción del riesgo de reactivación de la TBC latente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib78">78,82</a>. Se considera un PPD o booster positivo en un paciente con AR una induración ≥5mm, a las 72h. Puesto que en individuos vacunados con bacilo de Calmette-Guerin es imposible saber si un PPD positivo es consecuencia de la vacuna o indicativo de infección tuberculosa latente, se debe seguir las mismas recomendaciones que en los no vacunados. También es importante instruir a los pacientes sobre el riesgo que conlleva su exposición a pacientes con TBC activa.Se debe instaurar tratamiento para infección TBC latente antes del inicio de la terapia biológica en las siguientes circunstancias: a) contacto reciente con paciente con tuberculosis documentada; b) antecedentes de tuberculosis parcialmente tratada; c) test de PPD o booster positivo, y d) lesiones residuales en la radiografía de tórax. La pauta de elección para el tratamiento de la infección TBC latente es con isoniazida (5mg/kg/día hasta un máximo de 300mg diarios) con suplementos de vitamina B6, durante 9 meses (NE, 2b; GR, B; GA, 98,4%).En caso de intolerancia a la isoniazida, se recomienda rifampicina en dosis de 10mg/kg/día (máximo, 600mg diarios) durante 4 meses. La efectividad de estas normas para prevenir la reactivación de una infección TBC latente se ha demostrado en España por la importante disminución de nuevos casos de TBC recogidos en BIOBADASER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82">82</a>.Si el paciente ha recibido en un pasado no remoto un tratamiento adecuado de infección TBC latente o activa, no es necesario hacer profilaxis ni Mantoux (NE, 5; GR, D; GA, 93,8%). Sin embargo, se recomienda un seguimiento exhaustivo en este tipo de pacientes.Se recomienda hacer serología VHC y marcadores de VHB (NE, 4; GR, C; GA, 95,3%).En pacientes con VHB y anti-TNF se han descrito casos de reactivación de la infección que incluso han originado insuficiencia hepática; muchos de ellos en pacientes que antes no presentaban anomalías en la función hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83">83</a>. En lo que respecta al VHC, no está claro que el tratamiento anti-TNF origine un deterioro de la función hepática o aumento de la carga viral, y se ha descrito incluso mejoría en algunas pruebas funcionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib84">84–87</a>. No obstante, es recomendable hacer un seguimiento exhaustivo de los pacientes con AR e infección activa por el VHC si inician terapia biológica. En relación con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), existen series de casos en que los agentes biológicos se han mostrado eficaces pero también se ha visto un aumento del número de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>. Por ello consideramos que se debe individualizar cada caso y valorar la relación riesgo/beneficio.Se recomiendan las siguientes vacunas en pacientes que vayan a ser tratados con terapias biológicas: antineumocócica y antigripal (NE, 3b; GR, B; GA, 95,3%).Es aconsejable la vacunación contra hepatitis B de los pacientes que vayan a ser sometidos a terapia biológica (NE, 3b; GR, B; GA, 83,8%).En referencia a las vacunas, distintas publicaciones han puesto de manifiesto una buena respuesta humoral en el caso de los anti-TNF para el virus de la influenza y los neumococos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib89">89–91</a>, pero hasta la fecha hay resultados contradictorios en el caso de RTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib92">92,93</a>.En cualquier caso, siempre se tendrá en cuenta que estas vacunas pueden ser poco efectivas si el paciente tiene una inmunodeficiencia intensa. Una vez iniciada la terapia biológica no se deben utilizar vacunas que contengan gérmenes vivos.Se debe prestar una atención muy especial al posible desarrollo de infecciones durante el tratamiento. En esta situación, el diagnóstico y el tratamiento precoces, así como la supresión temporal de la terapia biológica, son fundamentales. Una vez resuelta la infección, se puede reiniciar el tratamiento biológico (NE, 5; GR, D; GA, 96,9%).En pacientes con AR en terapia biológica que vayan a ser sometidos a cirugía mayor electiva, se aconseja suspender temporalmente dicho tratamiento (NE, 4; GR, C; GA, 91,5%).Aunque no hay datos concluyentes al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib94">94–98</a>, el panel recomienda suspender temporalmente la terapia biológica cuando el paciente con AR vaya a ser sometido a una cirugía mayor programada, para disminuir el riesgo de infección. A pesar de que no hay un acuerdo universal sobre el periodo periquirúrgico en que se debe interrumpir la terapia, es conveniente que el médico tenga en consideración las diferentes vidas medias (o duración del efecto inmunosupresor) de los agentes biológicos utilizados para decidir el plazo concreto de interrupción. Tras la intervención, el panel considera que, si no hay complicaciones o contraindicaciones, se puede reinstaurar el tratamiento biológico a los 10–14 días.Cuando haya antecedente de cáncer, se debe valorar su biología y su comportamiento, y discutir con el oncólogo y con el paciente el riesgo de recidiva. Si el paciente contrae un cáncer durante el tratamiento con un agente biológico, se recomienda suspenderlo (NE, 4; GR, C; GA, 90%).En lo que respecta a la aparición de tumores en pacientes tratados con anti-TNF, no hay evidencia de riesgo incrementado de tumores sólidos más allá de lo esperado en pacientes con AR y un alto grado de actividad clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib76">76,99,100</a>. En cualquier caso, se debe prestar especial atención a la detección de neoplasias malignas en los individuos con AR que reciban terapias biológicas. Entre otras situaciones, se establecerá la sospecha clínica cuando se detecte una discordancia entre los recuentos articulares y la concentración sérica de los reactantes de fase aguda, el recuento de leucocitos o la concentración de hemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101">101</a>.Hay datos discordantes en lo referente a enfermedades linfoproliferativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib102">102,103</a>, por lo que, mientras no se aclare definitivamente esta cuestión, se desaconseja el uso de anti-TNFα en pacientes con AR y antecedentes de enfermedad linfoproliferativa.Se debe tener una especial precaución con los anti-TNF en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva moderada o grave, ya que ésta puede agravarse (NE, 2b; GR, B; GA, 94,6%).Aunque los datos disponibles actualmente no son del todo concordantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib104">104,105</a>, en pacientes con insuficiencia cardíaca leve se debe vigilar al paciente y suspender el tratamiento en caso de que aparezcan datos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Tampoco es recomendable su administración a pacientes con enfermedad pulmonar intersticial subyacente, por el riesgo (aunque poco estudiado y definido) de empeoramiento y desenlace fatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib106">106,107</a>.Se deben suspender los agentes anti-TNF (y TCZ) si aparece un cuadro compatible con proceso desmielinizante o neuritis óptica y se debe evitar su uso en personas con antecedentes claros de tales procesos (NE, 5; GR, D; GA, 96,9%).Se ha relacionado el tratamiento con anti-TNF con la aparición de neuritis óptica, esclerosis múltiple y otros trastornos desmielinizantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib108">108,109</a>. Deben suspenderlo, por lo tanto, ante un caso compatible con cualquiera de estos procesos, y se debe evitarlo si hay antecedentes que indiquen un proceso de este tipo. Antes de prescribir un fármaco anti-TNF a pacientes en que se considere que hay un riesgo incrementado de que aparezca enfermedad desmielinizante, se recomienda una cuidadosa evaluación de la relación riesgo-beneficio de la indicación. En la ficha técnica de TCZ se recomienda vigilancia de posibles efectos desmielinizantes.No se recomienda la utilización de terapias biológicas en las AR en caso de citopenia grave. Si ésta apareciese durante el tratamiento, se recomienda suspenderlo y buscar otras causas posibles antes de imputarla a la terapia biológica (NE, 4; GR, C; GA, 87,6%).Se han descrito casos raros de leucocitopenia, trombocitopenia y anemia aplásica en pacientes tratados con agentes biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib110">110</a>.Se debería desaconsejar el embarazo y la lactancia. En caso de embarazo durante el tratamiento con agentes biológicos, se considerará la suspensión del tratamiento con el agente biológico tras valoración conjunta del balance riesgo-beneficio (NE, 4; GR, C; GA, 90%).En general, aunque no se dispone de suficiente evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib111">111</a>, se debería desaconsejar a las pacientes con AR que reciban terapia biológica durante el embarazo y la lactancia. En caso de embarazo, se considerará la suspensión del tratamiento biológico, tras valoración conjunta con la paciente del balance riesgo-beneficio. Por otro lado, es recomendable que las pacientes y sus médicos discutan la planificación de la gestación en relación con el uso de estos agentes terapéuticos.Para una consulta más detallada sobre aspectos de vigilancia, monitorización y recomendaciones relacionados con la suspensión del tratamiento por motivos de seguridad de cada agente biológico (con indicación autorizada, en el momento de redactar este consenso, para el tratamiento de la AR en España), el panel recomienda consultar la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres125715" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113007" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres125716" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113006" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "titulo" => "Consideraciones previas" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Dosis y pautas recomendadas de los FAME más relevantes" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Agentes disponibles en terapia biológica" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Evaluación clínica, funcional y radiográfica de la artritis reumatoide" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Objetivo terapéutico en la artritis reumatoide" ] ] ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Consideraciones sobre el tratamiento inicial de la artritis reumatoide" ] 8 => array:2 [ "titulo" => "Indicaciones de terapia biológica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Terapia tras fracaso a FAME" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Terapia biológica de inicio" ] ] ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Evaluación de la respuesta y modificaciones del tratamiento en pacientes en terapia con anti-TNF" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Evaluación previa y vigilancia del paciente con terapias biológicas" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack38108" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-10-15" "fechaAceptado" => "2009-10-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec113007" "palabras" => array:5 [ 0 => "Consenso" 1 => "Recomendaciones" 2 => "Guías" 3 => "Terapias biológicas" 4 => "Artritis reumatoide" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec113006" "palabras" => array:5 [ 0 => "Consensus" 1 => "Recommendations" 2 => "Guidelines" 3 => "Biologic therapies" 4 => "Rheumatoid arthritis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoServir de referencia para reumatólogos e implicados en el tratamiento de la artritis reumatoide que vayan a utilizar o consideren la utilización de terapias biológicas en su manejo. MétodosLas recomendaciones se emitieron siguiendo la metodología de grupos nominales y basadas en revisiones sistemáticas. El nivel de evidencia y el grado de recomendación se clasificaron según el modelo del Center for Evidence Based Medicine de Oxford y el grado de acuerdo se extrajo por técnica Delphi. ResultadosSe realizan recomendaciones sobre el uso de los siete agentes biológicos disponibles para la artritis reumatoide en la actualidad en nuestro país. El objetivo del tratamiento es lograr la remisión de la enfermedad lo más precozmente posible. Se revisan las indicaciones y matizaciones del uso de terapias biológicas y cuál debe ser la evaluación previa y la vigilancia del paciente con estos fármacos. ConclusionesSe presentan las actualizaciones a las recomendaciones SER para el uso de terapias biológicas en pacientes con artritis reumatoide." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo provide a reference to rheumatologists and to those involved in the treatment of RA who are using, or about to use biologic therapy. MethodsRecommendations were developed following a nominal group methodology and based on systematic reviews. The level of evidence and grade of recommendation were classified according to the model proposed by the Center for Evidence Based Medicine at Oxford. The level of agreement was established through Delphi technique. ResultsWe have produced recommendations on the use of the seven biologic agents available for RA in our country. The objective of treatment is to achieve the remission of the disease as quickly as possible. Indications and nuances regarding the use of biologic therapy were reviewed as well as the evaluation that should be performed prior to administration and the follow up of patients undergoing this therapy. ConclusionsWe present an update on the SER recommendations for the use of biologic therapy in patients with RA." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AR: artritis reumatoide.Datos obtenidos a partir del Vademecum, GUIPCAR, EMEA, MSC y la Biblioteca Cochrane." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principio activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posología y forma de administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast">¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Leflunomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Dosis: 10–20mg</li><li class="elsevierStyleListItem">–Vía: oral</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuencia: diaria. Iniciar con 100mg/día durante 3 días, pero se puede iniciar directamente sin dosis de carga</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–AR activa</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Alergia al principio activo o excipientes</li><li class="elsevierStyleListItem">–Insuficiencia hepática, infección grave, inmunodeficiencia severa, citopenia importante, insuficiencia renal moderada/grave, hipoproteinemia grave</li><li class="elsevierStyleListItem">–Embarazo y lactancia</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Muy frecuentes: no constan en ficha técnica</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuentes: leucocitopenia, náuseas, diarrea, aftas, tenosinovitis, ↑ transaminasas, ↑ creatincinasa, cefalea</li><li class="elsevierStyleListItem">–Poco frecuentes: urticaria, ansiedad, anemia</li><li class="elsevierStyleListItem">–Raros: pancitopenia, enfermedad pulmonar intersticial, hepatitis, hipertensión grave, pancreatitis</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Dosis: 7,5–25mg</li><li class="elsevierStyleListItem">–Vía: oral o parenteral</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuencia: semanal. Iniciar 7,5–10mg/semana durante 4 semanas y ↑ 2,5–5mg cada 2–6 semanas</li><li class="elsevierStyleListItem">–Administrar ácido fólico 5–10mg/semana</li><li class="elsevierStyleListItem">–Ajustar dosis si insuficiencia renal</li><li class="elsevierStyleListItem">–Si ineficacia vía oral, se puede considerar la misma dosis por vía parenteral</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–AR activa</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Alergia al principio activo o excipientes</li><li class="elsevierStyleListItem">–Hepatopatía crónica, alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficiencia renal grave, discrasia sanguínea, inmunodeficiencia</li><li class="elsevierStyleListItem">–Embarazo y lactancia</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Muy frecuentes: estomatitis, náuseas, ↑ transaminasas</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuentes: úlceras orales, cefalea, anemia, leucocitopenia, trombocitopenia, neumonitis</li><li class="elsevierStyleListItem">–Poco frecuentes: linfoma, ↑ nódulos reumáticos, cirrosis, fibrosis hepática</li><li class="elsevierStyleListItem">–Raros: sepsis, neoplasias, insuficiencia renal, fibrosis pulmonar</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212204.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1ast" "etiqueta" => "¿" "nota" => "Eventos adversos: muy frecuentes (al menos 1 de cada 10 pacientes); frecuentes (al menos 1 de cada 100 pacientes); poco frecuentes (al menos 1 de cada 1.000 y menos de 1 de cada 100); raros (al menos 1 de cada 10.000 y menos de 1 de cada 1.000 pacientes)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales fármacos modificadores de la enfermedad (FAME), según ficha técnica salvo que se indique otra fuente" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AR: artritis reumatoide; FAME: fármaco modificador de la enfermedad; HTA: hipertensión arterial; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; iv: intravenoso; LES: lupus eritematoso sistémico; MTX: metotrexato; NYHA: New York Heart Association; TBC: tuberculosis; TNF: factor de necrosis tumoral.Los datos de la presente tabla se obtuvieron de la ficha técnica de la Agencia Española del Medicamento." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principio activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posología y administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast">¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre comercial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abatacept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Dosis (según peso corporal): <60kg: 500mg 60–100kg: 750mg >100kg: 1.000mg</li><li class="elsevierStyleListItem">–Vía: perfusión iv durante 30min</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y a las 4 semanas. Después, 1 cada 4 semanas</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–AR moderada a grave tras una respuesta inadecuada o intolerancia a otros FAME entre ellos al menos un anti-TNFα</li><li class="elsevierStyleListItem">–No se recomienda asociar a anti-TNFα</li><li class="elsevierStyleListItem">–No hay evidencia suficiente para recomendar la administración conjunta con anakinra, rituximab o tocilizumab</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Alergia al principio activo o excipientes</li><li class="elsevierStyleListItem">–Infecciones graves y no controladas</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Muy frecuentes: cefalea</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuentes: náuseas, herpes, infección respiratoria/urinaria</li><li class="elsevierStyleListItem">–Poco frecuentes: cáncer de piel, citopenia, psoriasis</li><li class="elsevierStyleListItem">–Raros: septicemia</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ORENCIA®, vial 250mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Dosis: 40mg</li><li class="elsevierStyleListItem">–Vía: subcutánea</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuencia: cada 2 semanas. Se puede administrar una vez a la semana si no hay respuesta a la dosis estándar</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–AR activa moderada o grave en combinación con MTX (salvo contraindicación) tras una respuesta inadecuada o intolerancia a otros FAME, incluyendo el MTX</li><li class="elsevierStyleListItem">–AR activa, grave, progresiva sin uso previo de MTX</li><li class="elsevierStyleListItem">–No se recomienda asociar a etanercept, anakinra o abatacept</li><li class="elsevierStyleListItem">–No hay evidencia suficiente para recomendar la administración conjunta con rituximab, tocilizumab</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Alergia al principio activo o excipientes</li><li class="elsevierStyleListItem">–TBC activa, infecciones graves</li><li class="elsevierStyleListItem">–Insuficiencia cardíaca moderada a grave (NYHA clases III/IV)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Muy frecuentes: reacción en el lugar de inyección (dolor, enrojecimiento)</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuentes: cefalea, infección respiratoria/urinaria, herpes, diarrea</li><li class="elsevierStyleListItem">–Poco frecuentes: LES, arritmia, TBC, sepsis, citopenia</li><li class="elsevierStyleListItem">–Raros: ICC, esclerosis múltiple, linfoma, tumor sólido maligno</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HUMIRA®, jeringa/pluma 40mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anakinra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Dosis: 100mg</li><li class="elsevierStyleListItem">–Vía: subcutánea</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuencia: diaria. Procurar administrarla cada día a la misma hora</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–AR en combinación con MTX en pacientes que no han respondido a MTX solo</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Alergia al principio activo, excipientes o proteínas derivadas de E. Coli</li><li class="elsevierStyleListItem">–Insuficiencia renal grave (Clcr<30ml/min)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Muy frecuentes: reacción en el lugar de inyección, cefalea</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuentes: neutropenia, infecciones graves</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">KINERET®, jeringa 100mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Dosis: 25 o 50mg</li><li class="elsevierStyleListItem">–Vía: subcutánea</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuencia: 25mg 2 veces por semana (intervalo de 72–96h); 50mg una vez a la semana</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–AR activa moderada o grave en combinación con MTX (salvo contraindicación) tras una respuesta inadecuada o intolerancia a otros FAME incluyendo el MTX</li><li class="elsevierStyleListItem">–AR activa, grave, progresiva sin uso previo de MTX</li><li class="elsevierStyleListItem">–No se recomienda asociar a anakinra o abatacept</li><li class="elsevierStyleListItem">–No hay evidencia suficiente para recomendar la administración conjunta con rituximab, tocilizumab</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Alergia al principio activo o excipientes</li><li class="elsevierStyleListItem">–Sepsis o riesgo de sepsis</li><li class="elsevierStyleListItem">–Infecciones activas</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Muy frecuentes: reacción en el lugar de inyección, infección respiratoria, urinaria, cutánea</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuentes: alergia, autoanticuerpos</li><li class="elsevierStyleListItem">–Poco frecuentes: infecciones graves, trombopenia, psoriasis</li><li class="elsevierStyleListItem">–Raros: pancitopenia, TBC, LES</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ENBREL®, jeringa de 25 y 50mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Dosis (según peso corporal): 3mg/kg</li><li class="elsevierStyleListItem">–Vía: perfusión iv durante 2h</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y a las 6 semanas. Después 1 cada 8 semanas. La dosis puede aumentarse hasta 7,5mg/kg/8 semanas o puede acortarse el intervalo a 4–6 semanas si hay ineficacia o recidiva</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–AR activa moderada o grave en combinación con MTX (salvo contraindicación) tras una respuesta inadecuada o intolerancia a otros FAME incluyendo el MTX</li><li class="elsevierStyleListItem">–AR activa, grave, progresiva sin uso previo de MTX u otro FAME</li><li class="elsevierStyleListItem">–No se recomienda asociar a etanercept o anakinra</li><li class="elsevierStyleListItem">–No hay evidencia suficiente para recomendar la administración conjunta con rituximab, abatacept, tocilizumab</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Alergia al principio activo, excipientes u otras proteínas murinas</li><li class="elsevierStyleListItem">–TBC activa, infecciones graves</li><li class="elsevierStyleListItem">–Insuficiencia cardíaca moderada a grave (NYHA clases III/IV)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Muy frecuentes: reacción infusional</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuentes: cefalea, infección respiratoria, herpes, diarrea</li><li class="elsevierStyleListItem">–Poco frecuentes: LES, TBC, sepsis, citopenia</li><li class="elsevierStyleListItem">–Raros: ICC, esclerosis múltiple, linfoma</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">REMICADE®, vial 100mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rituximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Dosis: 1.000mg</li><li class="elsevierStyleListItem">–Vía: perfusión iv. Se recomienda administrar 100mg iv de metilprednisolona (o equivalente) 30min antes</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuencia: otra infusión a las 2 semanas. Se puede repetir ciclo a los 6–12 meses</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–AR activa grave en combinación con MTX (salvo contraindicación) tras una respuesta inadecuada o intolerancia a FAME, incluyendo uno o más anti-TNFα</li><li class="elsevierStyleListItem">–No hay evidencia suficiente para recomendar la administración conjunta con anti-TNFα, abatacept, tocilizumab</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Alergia al principio activo o excipientes</li><li class="elsevierStyleListItem">–Infecciones graves y activas</li><li class="elsevierStyleListItem">–Insuficiencia cardíaca grave (NYHA clase IV) o enfermedades cardíacas graves no controladas</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Muy frecuentes: reacción infusional leve, infección respiratoria superior</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuentes: infección urinaria, hipercolesterolemia, migraña, parestesias</li><li class="elsevierStyleListItem">–Poco frecuentes: reacción infusional grave, infecciones graves</li><li class="elsevierStyleListItem">–Raros: enfermedad cardíaca grave</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MABTHERA®, vial 100mg y 500mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tocilizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Dosis (según peso corporal): 8mg/kg (no menos de 480mg). Ajuste de dosis si hay alteración de enzimas hepáticas o bajo recuento absoluto de neutrófilos o plaquetas</li><li class="elsevierStyleListItem">–Vía: perfusión iv</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuencia: cada 4 semanas</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–AR activa de moderada a grave en combinación con MTX (salvo contraindicación) tras respuesta inadecuada o intolerancia a FAME o con anti-TNFα</li><li class="elsevierStyleListItem">–No hay evidencia suficiente para recomendar la administración conjunta con anti-TNFα, abatacept, rituximab</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Alergia al principio activo o excipientes</li><li class="elsevierStyleListItem">–Infecciones graves y activas</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Muy frecuentes: infección respiratoria superior</li><li class="elsevierStyleListItem">–Frecuentes: hipercolesterolemia, herpes, elevación de transaminasas, HTA, neutropenia</li><li class="elsevierStyleListItem">–Poco frecuentes: hipertrigliceridemia, elevación de bilirrubina total</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ROACTEMRA®, vial 20mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212202.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2ast" "etiqueta" => "¿" "nota" => "Eventos adversos: muy frecuentes (al menos 1 de cada 10 pacientes); frecuentes (al menos 1 de cada 100 pacientes); poco frecuentes (al menos 1 de cada 1.000 y menos de 1 de cada 100); raros (al menos 1 de cada 10.000 y menos de 1 de cada 1.000 pacientes)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Agentes biológicos comercializados. Información resumida de ficha técnica" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TBC: tuberculosis; VHB: virus B de la hepatitis; VHC: virus C de la hepatitis." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principio activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antes del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Durante el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Suspensión del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNFα: adalimumab, etanercept, infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Aspectos clínicos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Descartar: infección activa (incluida TBC), cáncer, insuficiencia cardíaca, citopenia, enfermedad desmielinizante, comorbilidad relevante</li><li class="elsevierStyleListItem">–Descartar contactos recientes con pacientes con TBC</li><li class="elsevierStyleListItem">–Desaconsejar embarazo</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">b)Pruebas complementarias:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Hemograma</li><li class="elsevierStyleListItem">–Marcadores VHB, serología VHC</li><li class="elsevierStyleListItem">–Radiografía de tórax</li><li class="elsevierStyleListItem">–Mantoux y booster</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">c)Otras actuaciones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Vacuna antineumocócica y antigripal</li><li class="elsevierStyleListItem">–Valorar vacuna VHB</li><li class="elsevierStyleListItem">–Evitar vacunas con gérmenes atenuados o vivos</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Aspectos clínicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Aparición de infecciones (incluida TBC), citopenia grave proceso desmielinizante, neuritis óptica, cáncer</li><li class="elsevierStyleListItem">–Aparición o empeoramiento de insuficiencia cardíaca</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">b)Pruebas complementarias:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Hemograma y bioquímica general (mensual durante los primeros 3 meses, luego cada 3–4 meses)</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">c)Otras actuaciones:</li><li class="elsevierStyleListItem">––En función de la evolución del paciente</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Aparición de cáncer, proceso desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el fármaco</li><li class="elsevierStyleListItem">–Suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio</li><li class="elsevierStyleListItem">–Valorar si embarazo o lactancia</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anakinra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Aspectos clínicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Descartar: infección activa (incluida TBC), cáncer, insuficiencia cardíaca, citopenia, enfermedad desmielinizante, comorbilidad relevante</li><li class="elsevierStyleListItem">–Descartar contactos recientes con pacientes con TBC</li><li class="elsevierStyleListItem">–Desaconsejar embarazo</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">b)Pruebas complementarias:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Hemograma</li><li class="elsevierStyleListItem">–Serología VHB, VHC</li><li class="elsevierStyleListItem">–Radiografía de tórax</li><li class="elsevierStyleListItem">–Mantoux y booster</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">c)Otras actuaciones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Vacuna antineumocócica y antigripal</li><li class="elsevierStyleListItem">–Valorar vacuna VHB</li><li class="elsevierStyleListItem">–Evitar vacunas con gérmenes atenuados o vivos</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Aspectos clínicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Aparición de infecciones (incluida TBC), insuficiencia cardíaca, citopenia grave, proceso desmielinizante, neuritis óptica, cáncer</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">b)Pruebas complementarias:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Hemograma y bioquímica general (mensual durante los primeros 3 meses, luego cada 3–4 meses)</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">c)Otras actuaciones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–En función de la evolución del paciente</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Aparición de cáncer, proceso desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el fármaco</li><li class="elsevierStyleListItem">–Suspensión temporal en caso de infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio</li><li class="elsevierStyleListItem">–Valorar si embarazo o lactancia</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abatacept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Aspectos clínicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Descartar: infección activa (incluida TBC), cáncer, insuficiencia cardíaca, citopenia, enfermedad desmielinizante, comorbilidad relevante</li><li class="elsevierStyleListItem">–Descartar contactos recientes con pacientes con TBC</li><li class="elsevierStyleListItem">–Desaconsejar embarazo</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">b)Pruebas complementarias:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Hemograma</li><li class="elsevierStyleListItem">–Serología VHB, VHC</li><li class="elsevierStyleListItem">–Radiografía de tórax</li><li class="elsevierStyleListItem">–Mantoux y booster</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">c)Otras actuaciones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Vacuna antineumocócica y antigripal</li><li class="elsevierStyleListItem">–Valorar vacuna VHB</li><li class="elsevierStyleListItem">–Evitar vacunas con gérmenes atenuados o vivos</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Aspectos clínicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Aparición de infecciones (incluida TBC), insuficiencia cardíaca, citopenia grave, proceso desmielinizante, neuritis óptica, cáncer</li><li class="elsevierStyleListItem">–Aparición o empeoramiento de función respiratoria en pacientes con EPOC previa</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">b)Pruebas complementarias:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Hemograma y bioquímica general (mensual durante los primeros 3 meses, luego cada 3–4 meses)</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">c)Otras actuaciones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–En función de la evolución del paciente</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Aparición de cáncer, proceso desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el fármaco</li><li class="elsevierStyleListItem">–Suspensión temporal en caso de infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio</li><li class="elsevierStyleListItem">–Valorar si embarazo o lactancia</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rituximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Aspectos clínicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Descartar: infección activa (incluida TBC), cáncer, insuficiencia cardíaca, citopenia, enfermedad desmielinizante, comorbilidad relevante</li><li class="elsevierStyleListItem">–Descartar contactos recientes con pacientes con TBC</li><li class="elsevierStyleListItem">–Desaconsejar embarazo</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">b)Pruebas complementarias:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Hemograma</li><li class="elsevierStyleListItem">–Serología VHB, VHC</li><li class="elsevierStyleListItem">–Concentración de inmunoglobulinas</li><li class="elsevierStyleListItem">–Radiografía de tórax</li><li class="elsevierStyleListItem">–Mantoux y booster</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">c)Otras actuaciones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Vacuna antineumocócica y antigripal</li><li class="elsevierStyleListItem">–Valorar vacuna VHB</li><li class="elsevierStyleListItem">–Evitar vacunas con gérmenes atenuados o vivos</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Aspectos clínicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Aparición de infecciones (incluida TBC), insuficiencia cardíaca, citopenia grave, proceso desmielinizante, neuritis óptica, cáncer</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">b)Pruebas complementarias:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Hemograma y bioquímica general con perfil lipídico (mensual durante los primeros 3 meses, luego cada 3–4 meses)</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">c)Otras actuaciones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–En función de la evolución del paciente</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Aparición de cáncer, proceso desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el fármaco</li><li class="elsevierStyleListItem">–Suspensión temporal en caso de infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio</li><li class="elsevierStyleListItem">–Valorar si embarazo o lactancia</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tocilizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Aspectos clínicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Descartar: infección activa (incluida TBC), cáncer, insuficiencia cardíaca, citopenia, enfermedad desmielinizante, comorbilidad relevante</li><li class="elsevierStyleListItem">–Descartar contactos recientes con pacientes con TBC</li><li class="elsevierStyleListItem">–Desaconsejar embarazo</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">b)Pruebas complementarias:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Hemograma</li><li class="elsevierStyleListItem">–Serología VHB, VHC</li><li class="elsevierStyleListItem">–Radiografía de tórax</li><li class="elsevierStyleListItem">–Mantoux y booster</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">c)Otras actuaciones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Vacuna antineumocócica y antigripal</li><li class="elsevierStyleListItem">–Valorar vacuna VHB</li><li class="elsevierStyleListItem">–Evitar vacunas con gérmenes atenuados o vivos</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Aspectos clínicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Aparición de infecciones (incluida TBC), insuficiencia cardíaca, citopenia grave, proceso desmielinizante, neuritis óptica, cáncer</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">b)Pruebas complementarias:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Hemograma y bioquímica general con perfil lipídico (mensual durante los primeros 3 meses, luego cada 3–4 meses)</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">c)Otras actuaciones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–En función de la evolución del paciente</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Aparición de cáncer, proceso desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el fármaco</li><li class="elsevierStyleListItem">–Suspensión temporal en caso de infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio</li><li class="elsevierStyleListItem">–Valorar si embarazo o lactancia</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212203.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Actuaciones y monitorización de las terapias biológicas en pacientes con artritis reumatoide" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:111 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a national survey" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2001" "volumen" => "60" "paginaInicial" => "1040" "paginaFinal" => "1045" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "446" "paginaFinal" => "451" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rheumatology (Oxford)" "fecha" => "2004" "volumen" => "43" "paginaInicial" => "906" "paginaFinal" => "914" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(04)16676-2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2004" "volumen" => "364" "paginaInicial" => "263" "paginaFinal" => "269" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.21405" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2005" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "3381" "paginaFinal" => "3390" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New therapies for treatment of rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(07)60784-3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2007" "volumen" => "370" "paginaInicial" => "1861" "paginaFinal" => "1874" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The RAND/UCLA Appropriateness Method User's Manual" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2001" "editorial" => "RAND" "editorialLocalizacion" => "Santa Monica" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "III Actualización del Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre terapia biológica en la artritis reumatoide" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Reumatol" "fecha" => "2006" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "52" "paginaFinal" => "59" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Oxford Centre for Evidence-based Medicine-Levels of Evidence (March 2009). 2009 [citado 22 Sep 2009]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025">http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025</a>" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Guía de práctica clínica para el manejo de la artritis reumatoide 2007 (versión HTML completa) [citado 22 Sep 2009]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ser.es/practicaClinica/GUIPCAR_2007/Menu0_Principal.php">http://www.ser.es/practicaClinica/GUIPCAR_2007/Menu0_Principal.php</a>" ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "GUIPCAR. Principales fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) 2007 [citado 22 Sep 2009]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ser.es/practicaClinica/GUIPCAR_2007/Tablas/Tabla21.php">http://www.ser.es/practicaClinica/GUIPCAR_2007/Tablas/Tabla21.php</a>" ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adalimumab, a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.10697" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2003" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "35" "paginaFinal" => "45" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor:Fc fusion protein, in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199901283400401" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1999" "volumen" => "340" "paginaInicial" => "253" "paginaFinal" => "259" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM200011303432202" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2000" "volumen" => "343" "paginaInicial" => "1594" "paginaFinal" => "1602" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM200011303432201" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2000" "volumen" => "343" "paginaInicial" => "1586" "paginaFinal" => "1593" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.20568" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2004" "volumen" => "50" "paginaInicial" => "3432" "paginaFinal" => "3443" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infliximab in active early rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2004" "volumen" => "63" "paginaInicial" => "149" "paginaFinal" => "155" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Etanercept en pacientes con artritis reumatoide y escasa respuesta terapéutica a infliximab" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2004" "volumen" => "122" "paginaInicial" => "321" "paginaFinal" => "324" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison of etanercept and methotrexate, alone and combined, in the treatment of rheumatoid arthritis: two-year clinical and radiographic results from the TEMPO study, a double-blind, randomized trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.21655" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2006" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "1063" "paginaFinal" => "1074" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Use of combination of leflunomide with biological agents in treatment of rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Rheumatol" "fecha" => "2005" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "1620" "paginaFinal" => "1631" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Etanercept and sulfasalazine, alone and combined, in patients with active rheumatoid arthritis despite receiving sulfasalazine: a double-blind comparison" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2005.049650" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2006" "volumen" => "65" "paginaInicial" => "1357" "paginaFinal" => "1362" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy, safety and patient-reported outcomes of combination etanercept and sulfasalazine versus etanercept alone in patients with rheumatoid arthritis: a double-blind randomised 2-year study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2007.087106" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2009" "volumen" => "68" "paginaInicial" => "1146" "paginaFinal" => "1152" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of rheumatoid arthritis with anakinra, a recombinant human interleukin-1 receptor antagonist, in combination with methotrexate: results of a twenty-four-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.10141" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2002" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "614" "paginaFinal" => "624" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rapid responses to anakinra in patients with refractory adult-onset Still's disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.21061" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2005" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "1794" "paginaFinal" => "1803" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Blocking IL-1 in systemic inflammation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1084/jem.20050640" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Exp Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "201" "paginaInicial" => "1355" "paginaFinal" => "1359" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The efficacy and safety of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment: results of a phase IIB randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.21778" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2006" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "1390" "paginaFinal" => "1400" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy: Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary efficacy and safety at twenty-four weeks" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.22025" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2006" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "2793" "paginaFinal" => "2806" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rituximab inhibits structural joint damage in patients with rheumatoid arthritis with an inadequate response to tumour necrosis factor inhibitor therapies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2007.085787" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2009" "volumen" => "68" "paginaInicial" => "216" "paginaFinal" => "221" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Inhibition of joint damage and improved clinical outcomes with a combination of rituximab (RTX) and methotrexate (MTX) in patients (PTS) with early active rheumatoid arthritis (RA) who are naive to MTX: arandomised active comparator placebo-controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2007.080382" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2009" "volumen" => "68" "numero" => "Suppl 3" "paginaInicial" => "75" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of abatacept in patients with methotrexate-resistant active rheumatoid arthritis: a randomized trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2006" "volumen" => "144" "paginaInicial" => "865" "paginaFinal" => "876" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Abatacept for rheumatoid arthritis refractory to tumor necrosis factor alpha inhibition" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa050524" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "353" "paginaInicial" => "1114" "paginaFinal" => "1123" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis (OPTION study): a double-blind, placebo-controlled, randomised trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(08)60453-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2008" "volumen" => "371" "paginaInicial" => "987" "paginaFinal" => "997" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab reduces disease activity in rheumatoid arthritis with inadequate response to disease-modifying antirheumatic drugs: the tocilizumab in combination with traditional disease-modifying antirheumatic drug therapy study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.23940" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2008" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "2968" "paginaFinal" => "2980" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Jones G, Sebba A, Gu J, Lowenstein MB, Calvo A, Gomez-Reino JJ, et al. Comparison of tocilizumab monotherapy versus methotrexate monotherapy in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis: The AMBITION study. Ann Rheum Dis. 2009 March 17; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://dx.doi.org/10.1136/ar.2008.105197">doi:10.1136/ard.2008.105197</a>." ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "IL-6 receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti-tumour necrosis factor biologicals: results from a 24-week multicentre randomised placebo-controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2008.092932" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2008" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "1516" "paginaFinal" => "1523" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Study of active controlled monotherapy used for rheumatoid arthritis, an IL-6 inhibitor (SAMURAI): evidence of clinical and radiographic benefit from an X-ray reader-blinded randomised controlled trial of tocilizumab" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2006.068064" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2007" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "1162" "paginaFinal" => "1167" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Study of active controlled tocilizumab monotherapy for rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to methotrexate (SATORI): significant reduction in disease activity and serum vascular endothelial growth factor by IL-6 receptor inhibition therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10165-008-0125-1" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Mod Rheumatol" "fecha" => "2009" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "12" "paginaFinal" => "19" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tociluzumab (TCZ) rapidly and significantly improves outcomes in patients with rheumatoid arthritis (RA) who have inadequate response (IR) to TNF antagonists" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2008" "volumen" => "58" "numero" => "Suppl 9" "paginaInicial" => "S617" ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Spanish version of the Health Assessment Questionnaire: reliability, validity and transcultural equivalency" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Rheumatol" "fecha" => "1993" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "2116" "paginaFinal" => "2122" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development of a disease activity score based on judgment in clinical practice by rheumatologists" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Rheumatol" "fecha" => "1993" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "579" "paginaFinal" => "581" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Validity of single variables and composite indices for measuring disease activity in rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "1992" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "177" "paginaFinal" => "181" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "1995" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "44" "paginaFinal" => "48" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rheumatology (Oxford)" "fecha" => "2003" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "244" "paginaFinal" => "257" ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Clin Exp Rheumatol" "fecha" => "2005" "volumen" => "23" "numero" => "Suppl 39" "paginaInicial" => "S100" "paginaFinal" => "S108" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Remission in a prospective study of patients with rheumatoid arthritis. American Rheumatism Association preliminary remission criteria in relation to the disease activity score" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Rheumatol" "fecha" => "1996" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "1101" "paginaFinal" => "1105" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Value of disease activity score 28 (das28) and das28-3 compared to american college of rheumatology-defined remission in rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Rheumatol" "fecha" => "2004" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "40" "paginaFinal" => "46" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Remission and active disease in rheumatoid arthritis: defining criteria for disease activity states" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.21235" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2005" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "2625" "paginaFinal" => "2636" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Are the C-reactive protein values and erythrocyte sedimentation rate equivalent when estimating the 28-joint disease activity score in rheumatoid arthritis?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Exp Rheumatol" "fecha" => "2008" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "769" "paginaFinal" => "775" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Influence of age and gender on the 28-joint Disease Activity Score (DAS28) in rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2007.079913" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2008" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "1127" "paginaFinal" => "1131" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Influence of gender on assessments of disease activity and function in early rheumatoid arthritis in relation to radiographic joint damage" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2009" ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Disease activity score-28 values differ considerably depending on patient's pain perception and sex" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Rheumatol" "fecha" => "2007" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "2382" "paginaFinal" => "2387" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Gender variations in clinical pain experience" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pain" "fecha" => "1996" "volumen" => "65" "paginaInicial" => "123" "paginaFinal" => "167" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The therapeutic approach of early intervention for rheumatoid arthritis: what is the evidence?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rheumatology (Oxford)" "fecha" => "2001" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "1211" "paginaFinal" => "1220" ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Understanding the window of opportunity concept in early rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.11156" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2003" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "1771" "paginaFinal" => "1774" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trends towards an improved disease state in rheumatoid arthritis over time: influence of new therapies and changes in management approach: analysis of the EMECAR cohort" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/ar2561" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arthritis Res Ther" "fecha" => "2008" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "R138" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The PREMIER study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.21519" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2006" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "26" "paginaFinal" => "37" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predictors of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis treated with high-dose methotrexate with or without concomitant infliximab: results from the ASPIRE trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.21678" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2006" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "702" "paginaFinal" => "710" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET): a randomised, double-blind, parallel treatment trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(08)61000-4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2008" "volumen" => "372" "paginaInicial" => "375" "paginaFinal" => "382" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Double-blind randomized controlled clinical trial of the interleukin-6 receptor antagonist, tocilizumab, in European patients with rheumatoid arthritis who had an incomplete response to methotrexate" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.22033" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2006" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "2817" "paginaFinal" => "2829" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy and safety of the selective co-stimulation modulator abatacept following 2 years of treatment in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to anti-tumour necrosis factor therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2007.074773" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2008" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "547" "paginaFinal" => "554" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Safety of the selective costimulation modulator abatacept in rheumatoid arthritis patients receiving background biologic and nonbiologic disease-modifying antirheumatic drugs: A one-year randomized, placebo-controlled study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.22070" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2006" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "2807" "paginaFinal" => "2816" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Selective costimulation modulation using abatacept in patients with active rheumatoid arthritis while receiving etanercept: a randomised clinical trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2006.055111" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2007" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "228" "paginaFinal" => "234" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Golimumab in patients with active rheumatoid arthritis after treatment with tumour necrosis factor alpha inhibitors (GO-AFTER study): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase III trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(09)60506-7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2009" "volumen" => "374" "paginaInicial" => "210" "paginaFinal" => "221" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dose escalation of infliximab in clinical practice: Data from the Stockholm TNF registry" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2001" "volumen" => "44" "numero" => "Suppl" "paginaInicial" => "S82" ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Increasing the infliximab dose in rheumatoid arthritis patients: a randomised, double blind study failed to confirm its efficacy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2008.090860" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2009" "volumen" => "68" "paginaInicial" => "1285" "paginaFinal" => "1289" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib66" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "[Etanercept--infliximab switch in rheumatoid arthritis 14 out of 131 patients treated with anti TNFalpha]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Presse Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "1836" "paginaFinal" => "1839" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib67" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The efficacy of switching from etanercept to infliximab in patients with rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Rheumatol" "fecha" => "2004" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "1098" "paginaFinal" => "1102" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib68" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "B cell depletion may be more effective than switching to an alternative anti-tumor necrosis factor agent in rheumatoid arthritis patients with inadequate response to anti-tumor necrosis factor agents" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.22520" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2007" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "1417" "paginaFinal" => "1423" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib69" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Frequency of infection in patients with rheumatoid arthritis compared with controls: a population-based study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.10524" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2002" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "2287" "paginaFinal" => "2293" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib70" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Association of chronic inflammation, not its treatment, with increased lymphoma risk in rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.21675" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2006" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "692" "paginaFinal" => "701" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib71" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "2003" "volumen" => "107" "paginaInicial" => "1303" "paginaFinal" => "1307" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib72" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Registro español de acontecimientos adversos de terapias biológicas en enfermedades reumáticas (BIOBADASER): informe de la situación a 14 de enero de 2005" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S1699-258X(05)72722-4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Reumatol Clin" "fecha" => "2005" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "95" "paginaFinal" => "111" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib73" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adalimumab, a fully human anti tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody, and concomitant standard antirheumatic therapy for the treatment of rheumatoid arthritis: results of STAR (Safety Trial of Adalimumab in Rheumatoid Arthritis)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Rheumatol" "fecha" => "2003" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "2563" "paginaFinal" => "2571" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib74" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Etanercept versus methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis: two-year radiographic and clinical outcomes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.10308" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2002" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "1443" "paginaFinal" => "1450" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib75" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF-alpha agents" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.2009.146" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2009" "volumen" => "301" "paginaInicial" => "737" "paginaFinal" => "744" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib76" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Safety of tumour necrosis factor-alpha antagonists" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Drug Saf" "fecha" => "2004" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "307" "paginaFinal" => "324" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib77" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk of serious infections during rituximab, abatacept and anakinra treatments for rheumatoid arthritis: meta-analyses of randomised placebo-controlled trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2007.083188" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2009" "volumen" => "68" "paginaInicial" => "25" "paginaFinal" => "32" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib78" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk of tuberculosis in patients treated with tumor necrosis factor antagonists due to incomplete prevention of reactivation of latent infection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.22768" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2007" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "756" "paginaFinal" => "761" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib79" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of rheumatoid arthritis with tumor necrosis factor inhibitors may predispose to significant increase in tuberculosis risk: a multicenter active-surveillance report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.11137" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2003" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "2122" "paginaFinal" => "2127" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib80" "etiqueta" => "80" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa011110" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "345" "paginaInicial" => "1098" "paginaFinal" => "1104" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 80 => array:3 [ "identificador" => "bib81" "etiqueta" => "81" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculosis following the use of etanercept, a tumor necrosis factor inhibitor" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/421494" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2004" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "295" "paginaFinal" => "299" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 81 => array:3 [ "identificador" => "bib82" "etiqueta" => "82" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effectiveness of recommendations to prevent reactivation of latent tuberculosis infection in patients treated with tumor necrosis factor antagonists" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.21043" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2005" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "1766" "paginaFinal" => "1772" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 82 => array:3 [ "identificador" => "bib83" "etiqueta" => "83" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hepatitis B virus (HBV) reactivation with immunosuppressive therapy in rheumatic diseases: assessment and preventive strategies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2005.043257" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2006" "volumen" => "65" "paginaInicial" => "983" "paginaFinal" => "989" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 83 => array:3 [ "identificador" => "bib84" "etiqueta" => "84" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anti-tumor necrosis factor agents for rheumatoid arthritis in the setting of chronic hepatitis C infection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.20702" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2004" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "800" "paginaFinal" => "804" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 84 => array:3 [ "identificador" => "bib85" "etiqueta" => "85" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Etanercept as an adjuvant to interferon and ribavirin in treatment-naive patients with chronic hepatitis C virus infection: a phase 2 randomized, double-blind, placebo-controlled study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Hepatol" "fecha" => "2005" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "315" "paginaFinal" => "322" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 85 => array:3 [ "identificador" => "bib86" "etiqueta" => "86" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Short-term course of chronic hepatitis B and C under treatment with etanercept associated with different disease modifying antirheumatic drugs without antiviral prophylaxis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Rheumatol" "fecha" => "2008" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "421" "paginaFinal" => "424" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 86 => array:3 [ "identificador" => "bib87" "etiqueta" => "87" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Safety of anti-tumor necrosis factor-alpha therapy in patients with rheumatoid arthritis and chronic hepatitis C virus infection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Rheumatol" "fecha" => "2008" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "1944" "paginaFinal" => "1949" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 87 => array:3 [ "identificador" => "bib88" "etiqueta" => "88" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The use of anti-tumour necrosis factor therapy in HIV-positive individuals with rheumatic disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2007.081513" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2008" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "710" "paginaFinal" => "712" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 88 => array:3 [ "identificador" => "bib89" "etiqueta" => "89" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Immune responses following administration of influenza and pneumococcal vaccines to patients with rheumatoid arthritis receiving adalimumab" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Rheumatol" "fecha" => "2007" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "272" "paginaFinal" => "279" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 89 => array:3 [ "identificador" => "bib90" "etiqueta" => "90" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of tumor necrosis factor blockade on the response to pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Semin Arthritis Rheum" "fecha" => "2004" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "283" "paginaFinal" => "288" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 90 => array:3 [ "identificador" => "bib91" "etiqueta" => "91" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of infliximab and timing of vaccination on the humoral response to influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Semin Arthritis Rheum" "fecha" => "2009" ] ] ] ] ] ] 91 => array:3 [ "identificador" => "bib92" "etiqueta" => "92" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Poor serological responses upon influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2007.071878" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2007" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "1402" "paginaFinal" => "1403" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 92 => array:3 [ "identificador" => "bib93" "etiqueta" => "93" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vaccination against influenza in patients with rheumatoid arthritis: The effect of rituximab on the humoral response" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2007.077461" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2008" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "937" "paginaFinal" => "941" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 93 => array:3 [ "identificador" => "bib94" "etiqueta" => "94" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infectious and healing complications after elective orthopaedic foot and ankle surgery during tumor necrosis factor-alpha inhibition therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Foot Ankle Int" "fecha" => "2004" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "331" "paginaFinal" => "335" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 94 => array:3 [ "identificador" => "bib95" "etiqueta" => "95" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Safety of etanercept therapy in rheumatoid patients undergoing surgery: Preliminary report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10067-007-0534-0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Rheumatol" "fecha" => "2007" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "1513" …2 ] ] ] ] ] ] 95 => array:3 [ "identificador" => "bib96" "etiqueta" => "96" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk factors for surgical site infections and other complications in elective surgery in patients with rheumatoid arthritis with special attention for anti-tumor necrosis factor: a large retrospective study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 96 => array:3 [ "identificador" => "bib97" "etiqueta" => "97" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Surgery in patients receiving anti-tumour necrosis factor (alpha) treatment in rheumatoid arthritis: An observational study on 50 surgical procedures" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2005.037762" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 97 => array:3 [ "identificador" => "bib98" "etiqueta" => "98" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tumor necrosis factor inhibitor therapy and risk of serious postoperative orthopedic infection in rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 98 => array:3 [ "identificador" => "bib99" "etiqueta" => "99" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tumor necrosis factor inhibitors for rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMct055183" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 99 => array:3 [ "identificador" => "bib100" "etiqueta" => "100" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Safety of T-cell co-stimulation modulation with abatacept in patients with rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 100 => array:3 [ "identificador" => "bib101" "etiqueta" => "101" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cancer in rheumatoid arthritis: occurrence, mortality, and associated factors in a South European population" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.semarthrit.2007.08.006" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 101 => array:3 [ "identificador" => "bib102" "etiqueta" => "102" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tumour necrosis factor blockers do not increase overall tumour risk in patients with rheumatoid arthritis, but may be associated with an increased risk of lymphomas" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2004.030528" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 102 => array:3 [ "identificador" => "bib103" "etiqueta" => "103" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk of serious infections and malignancies with anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.296.18.2201-a" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 103 => array:3 [ "identificador" => "bib104" "etiqueta" => "104" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tumor necrosis factor-alpha antagonist use and heart failure in elderly patients with rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ahj.2008.02.025" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 104 => array:3 [ "identificador" => "bib105" "etiqueta" => "105" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Heart failure among younger rheumatoid arthritis and Crohn's patients exposed to TNF-alpha antagonists" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 105 => array:3 [ "identificador" => "bib106" "etiqueta" => "106" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severe fatal cpmplications associated with infliximab therapy in rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ …4] ] ] ] ] ] 106 => array:3 [ "identificador" => "bib107" "etiqueta" => "107" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulmonary complications of infliximab therapy in patients with rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 107 => array:3 [ "identificador" => "bib108" "etiqueta" => "108" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Optic neuritis occurring with anti-tumour necrosis factor alpha therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2006.066787" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 108 => array:3 [ "identificador" => "bib109" "etiqueta" => "109" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adalimumab-associated multiple sclerosis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 109 => array:3 [ "identificador" => "bib110" "etiqueta" => "110" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Safety of biologic therapies —an update" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 110 => array:3 [ "identificador" => "bib111" "etiqueta" => "111" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Update on safety during pregnancy of biological agents and some immunosuppressive anti-rheumatic drugs" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "agradecimientos" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xack38108" "titulo" => "Agradecimientos" "texto" => "El panel desea agradecer a quienes llevaron a cabo las revisiones sistemáticas, Cristina Fernández Carballido, Gloria Candelas Rodríguez, María Dolores Fabregat Canales, Francisco Gabriel Jiménez Núñez, Trinitario Pina Murcia, José Ivorra Cortés, José Rosas Gómez de Salazar, Mercedes Alperi López, José Luis Andreu Sánchez, Paloma Vela Casasempere, Enrique Casado Burgos, Ana Ortiz, Rosa González Crespo y María Piedad Rosario Lozano, documentalista de la SER, y a Loreto Carmona por su apoyo al consenso. Financiación Este documento ha sido financiado por la Fundación Española de Reumatología. Conflicto de intereses Los siguientes autores han recibido becas de investigación por más de 10.000 euros por persona y año en los últimos dos años: Raimon Sanmartí Sala, por parte de Schering; José Luis Marenco de la Fuente, por parte de Wyeth; Isidoro González Álvaro, por parte de Abbott y BMS; Luis Carreño Pérez, por parte de Schering, Wyeth y Roche; Alejando Balsa Criado, por parte de Abbott, y Jesús Tornero Molina, por parte de Wyeth y Roche." ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/1699258X/0000000600000001/v1_201305061824/S1699258X09002575/v1_201305061824/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "17499" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1699258X/0000000600000001/v1_201305061824/S1699258X09002575/v1_201305061824/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004M&text.app=https://reumatologiaclinica.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X09002575?idApp=UINPBA00004M"]

Estadísticas

Original

Actualización del Documento de Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide

Update of the Consensus Statement of the Spanish Society of Rheumatology on the management of biologic therapies in rheumatoid arthritis

J.. Jesús Tornero Molinaa, Raimon Sanmartí Salab, Vicente Rodríguez Valverdec, Emilio Martín Molad, J.L.. José Luis Marenco de la Fuentee, Isidoro González Álvarof, Santiago Muñoz Fernándezg, Juan Gómez-Reino Carnotah, Luis Carreño Pérezi, Enrique Batlle Gualdaj, Alejandro Balsa Criadod, J.L.. José Luis Andreuk, J.M.. José María Álvaro-Graciaf, Juan Antonio Martínez Lópezf,l, E.. Estíbaliz Loza Santamaríal,

Autor para correspondencia

estibaliz.loza@ser.es

Autor para correspondencia.

a Servicio de Reumatología, Hospital General de Guadalajara, Guadalajara

b Servicio de Reumatología, Hospital Clínic i Provincial, Barcelona

c Servicio de Reumatología, Hospital Marqués de Valdecilla, Santander

d Servicio de Reumatología, Hospital La Paz, Madrid

e Servicio de Reumatología, Hospital de Valme, Sevilla

f Servicio de Reumatología, Hospital de la Princesa, Madrid

g Servicio de Reumatología, Hospital Infanta Sofía, Madrid

h Servicio de Reumatología, Hospital General de Santiago, Santiago de Compostela, A Coruña, España

i Servicio de Reumatología, Hospital Gregorio Marañón, Madrid

j Servicio de Reumatología, Hospital General de Alicante, Alicante

k Servicio de Reumatología, Hospital Puerta de Hierro, Madrid

l Unidad de Investigación, Sociedad Española de Reumatología, Madrid

Leído

41083

Veces
se ha leído el artículo

5349

Total PDF

35734

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S1699258X09002575"
  "issn" => "1699258X"
  "doi" => "10.1016/j.reuma.2009.10.006"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2010-01-01"
  "aid" => "135"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L. Todos los derechos reservados"
  "copyrightAnyo" => "2009"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Reumatol Clin. 2010;6:23-36"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 13738
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 154
      "HTML" => 11438
      "PDF" => 2146
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S1699258X09001004"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2008.11.020"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2010-01-01"
    "aid" => "73"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "rev"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2010;6:37-42"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 90120
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 183
        "HTML" => 86036
        "PDF" => 3901
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "Estrategias terap&#233;uticas en el s&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "37"
          "paginaFinal" => "42"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Therapeutic strategies in antiphospholipid syndrome"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 2107
              "Ancho" => 1642
              "Tamanyo" => 223598
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo para el tratamiento del s&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico &#40;SAF&#41; catastr&#243;fico&#46; GG&#58; gammaglobulinas&#59; i&#46;v&#46;&#58; intravenosas&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Ricard Cervera"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Ricard"
              "apellidos" => "Cervera"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X09001004?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000000600000001/v1_201305061824/S1699258X09001004/v1_201305061824/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S1699258X09001570"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2009.04.008"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2010-01-01"
    "aid" => "92"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2010;6:16-22"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 14350
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 151
        "HTML" => 12013
        "PDF" => 2186
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "Fibromialgia&#58; percepci&#243;n de pacientes sobre su enfermedad y el sistema de salud&#46; Estudio de investigaci&#243;n cualitativa"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "16"
          "paginaFinal" => "22"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Fibromyalgia&#58; Patient perception on their disease and health system&#46; Qualitative research study"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Mar&#237;a Jos&#233; Escudero-Carretero, Noelia Garc&#237;a-Toyos, Mar&#237;a &#193;ngeles Prieto-Rodr&#237;guez, Olivia P&#233;rez-Corral, Joan Carles March-Cerd&#225;, Manuela L&#243;pez-Doblas"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:3 [
              "Iniciales" => "M.J."
              "nombre" => "Mar&#237;a Jos&#233;"
              "apellidos" => "Escudero-Carretero"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Noelia"
              "apellidos" => "Garc&#237;a-Toyos"
            ]
            2 => array:3 [
              "Iniciales" => "M.A."
              "nombre" => "Mar&#237;a &#193;ngeles"
              "apellidos" => "Prieto-Rodr&#237;guez"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Olivia"
              "apellidos" => "P&#233;rez-Corral"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Joan Carles"
              "apellidos" => "March-Cerd&#225;"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Manuela"
              "apellidos" => "L&#243;pez-Doblas"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X09001570?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000000600000001/v1_201305061824/S1699258X09001570/v1_201305061824/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
    "titulo" => "Actualizaci&#243;n del Documento de Consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a sobre el uso de terapias biol&#243;gicas en la artritis reumatoide"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "23"
        "paginaFinal" => "36"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Jes&#250;s Tornero Molina, Raimon Sanmart&#237; Sala, Vicente Rodr&#237;guez Valverde, Emilio Mart&#237;n Mola, Jos&#233; Luis Marenco de la Fuente, Isidoro Gonz&#225;lez &#193;lvaro, Santiago Mu&#241;oz Fern&#225;ndez, Juan G&#243;mez-Reino Carnota, Luis Carre&#241;o P&#233;rez, Enrique Batlle Gualda, Alejandro Balsa Criado, Jos&#233; Luis Andreu, Jos&#233; Mar&#237;a &#193;lvaro-Gracia, Juan Antonio Mart&#237;nez L&#243;pez, Est&#237;baliz Loza Santamar&#237;a"
        "autores" => array:15 [
          0 => array:4 [
            "Iniciales" => "J."
            "nombre" => "Jes&#250;s"
            "apellidos" => "Tornero Molina"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Raimon"
            "apellidos" => "Sanmart&#237; Sala"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff2"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Vicente"
            "apellidos" => "Rodr&#237;guez Valverde"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff3"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Emilio"
            "apellidos" => "Mart&#237;n Mola"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff4"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:4 [
            "Iniciales" => "J.L."
            "nombre" => "Jos&#233; Luis"
            "apellidos" => "Marenco de la Fuente"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff5"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Isidoro"
            "apellidos" => "Gonz&#225;lez &#193;lvaro"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff6"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Santiago"
            "apellidos" => "Mu&#241;oz Fern&#225;ndez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff7"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Juan"
            "apellidos" => "G&#243;mez-Reino Carnota"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "aff8"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "Luis"
            "apellidos" => "Carre&#241;o P&#233;rez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
                "identificador" => "aff9"
              ]
            ]
          ]
          9 => array:3 [
            "nombre" => "Enrique"
            "apellidos" => "Batlle Gualda"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
                "identificador" => "aff10"
              ]
            ]
          ]
          10 => array:3 [
            "nombre" => "Alejandro"
            "apellidos" => "Balsa Criado"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff4"
              ]
            ]
          ]
          11 => array:4 [
            "Iniciales" => "J.L."
            "nombre" => "Jos&#233; Luis"
            "apellidos" => "Andreu"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
                "identificador" => "aff11"
              ]
            ]
          ]
          12 => array:4 [
            "Iniciales" => "J.M."
            "nombre" => "Jos&#233; Mar&#237;a"
            "apellidos" => "&#193;lvaro-Gracia"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff6"
              ]
            ]
          ]
          13 => array:3 [
            "nombre" => "Juan Antonio"
            "apellidos" => "Mart&#237;nez L&#243;pez"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff6"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">l</span>"
                "identificador" => "aff12"
              ]
            ]
          ]
          14 => array:5 [
            "Iniciales" => "E."
            "nombre" => "Est&#237;baliz"
            "apellidos" => "Loza Santamar&#237;a"
            "email" => array:1 [
              0 => "estibaliz&#46;loza&#64;ser&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">l</span>"
                "identificador" => "aff12"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>"
                "identificador" => "cor1"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:12 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital General de Guadalajara&#44; Guadalajara"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff1"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Cl&#237;nic i Provincial&#44; Barcelona"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff2"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Marqu&#233;s de Valdecilla&#44; Santander"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "aff3"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital La Paz&#44; Madrid"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
            "identificador" => "aff4"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital de Valme&#44; Sevilla"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
            "identificador" => "aff5"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital de la Princesa&#44; Madrid"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
            "identificador" => "aff6"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Infanta Sof&#237;a&#44; Madrid"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
            "identificador" => "aff7"
          ]
          7 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital General de Santiago&#44; Santiago de Compostela&#44; A Coru&#241;a&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
            "identificador" => "aff8"
          ]
          8 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
            "identificador" => "aff9"
          ]
          9 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital General de Alicante&#44; Alicante"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
            "identificador" => "aff10"
          ]
          10 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Puerta de Hierro&#44; Madrid"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
            "identificador" => "aff11"
          ]
          11 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Investigaci&#243;n&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a&#44; Madrid"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">l</span>"
            "identificador" => "aff12"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor1"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Update of the Consensus Statement of the Spanish Society of Rheumatology on the management of biologic therapies in rheumatoid arthritis"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reumatoide &#40;AR&#41; es una enfermedad caracterizada por la inflamaci&#243;n cr&#243;nica de las articulaciones&#44; que en Espa&#241;a afecta al 0&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; el curso es progresivo y conduce al da&#241;o articular irreversible&#44; lo que tiene como consecuencia el deterioro funcional de los pacientes&#44; la disminuci&#243;n de la calidad de vida y una mortalidad prematura&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os ha habido avances de gran trascendencia en el tratamiento de esta enfermedad&#44; lo que est&#225; contribuyendo a modificar este pron&#243;stico sombr&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la AR debe dirigirse a controlar la actividad inflamatoria&#44; evitar la progresi&#243;n de la lesi&#243;n estructural articular y prevenir la invalidez de los pacientes&#46; Aunque los antiinflamatorios no esteroideos proporcionan un alivio sintom&#225;tico&#44; su eficacia es s&#243;lo marginal&#44; de manera que el tratamiento de esta enfermedad se basa en la utilizaci&#243;n de los denominados f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41;&#46; &#201;stos son los &#250;nicos agentes que en estudios controlados han mostrado capacidad para actuar contra las diferentes manifestaciones de la AR&#46; Existen dos grandes grupos de f&#225;rmacos que re&#250;nen estas caracter&#237;sticas&#58; los FAME tradicionales y las denominadas terapias biol&#243;gicas&#46; Los primeros son un grupo de peque&#241;as mol&#233;culas de s&#237;ntesis qu&#237;mica&#44; cuyo mecanismo de acci&#243;n en ocasiones est&#225; mal definido o no act&#250;an contra una diana terap&#233;utica espec&#237;fica implicada en el proceso patog&#233;nico de la respuesta inmunitaria&#46; En este documento&#44; el t&#233;rmino FAME se refiere espec&#237;ficamente a este tipo de medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias biol&#243;gicas son&#44; seg&#250;n la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMEA&#41;&#44; los productos utilizados en el tratamiento de enfermedades elaborados a partir de c&#233;lulas cultivadas de bancos celulares&#44; con la excepci&#243;n de metabolitos microbianos como&#44; por ejemplo&#44; antibi&#243;ticos&#44; amino&#225;cidos&#44; hidratos de carbono y otras sustancias de bajo peso molecular&#46; Estas terapias han sido dise&#241;adas de manera que act&#250;an espec&#237;ficamente contra una diana terap&#233;utica considerada importante en el proceso patog&#233;nico de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los mayores avances que se han producido en los &#250;ltimos a&#241;os en la AR es la modificaci&#243;n de la estrategia terap&#233;utica&#46; Los dos elementos clave de este cambio son la utilizaci&#243;n precoz de FAME y establecer un objetivo terap&#233;utico concreto&#44; como alcanzar la remisi&#243;n o grados de actividad baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Se ha demostrado que esto tiene tanta importancia como el f&#225;rmaco o los f&#225;rmacos que utilicemos para conseguirlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de estas nuevas estrategias&#44; junto con la disponibilidad cada vez mayor de agentes biol&#243;gicos&#44; ha mejorado sensiblemente nuestra capacidad de inducir remisi&#243;n en muchos pacientes con AR y de modificar sensiblemente su evoluci&#243;n en otros&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que incluso los nuevos agentes biol&#243;gicos no logran la respuesta necesaria en m&#225;s de un 40&#8211;50&#37; de los pacientes&#44; y es frecuente que dejen de ser eficaces con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; De ah&#237; que resulte esencial disponer de todos ellos dentro del arsenal terap&#233;utico para esta enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alto coste de estos medicamentos y la todav&#237;a escasa informaci&#243;n sobre seguridad a largo plazo obligan a utilizarlos racionalmente&#46; Por ello es aconsejable integrar su uso dentro de una estrategia terap&#233;utica integral de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente Documento de Consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a &#40;SER&#41; es una actualizaci&#243;n del &#250;ltimo documento elaborado en 2006&#46; Sus recomendaciones se centran principalmente en el tratamiento de la AR del adulto con terapias biol&#243;gicas&#46; La intenci&#243;n de estas recomendaciones no es servir como protocolo de tratamiento de la enfermedad&#44; sino mejorar la calidad asistencial y ayudar en la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46; Este documento debe servir de referencia tanto para los reumat&#243;logos como para todos los que&#44; desde otras posiciones&#44; est&#233;n implicados en el tratamiento de la AR&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar este consenso&#44; se utiliz&#243; una modificaci&#243;n de la metodolog&#237;a de RAND&#47;UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se crearon grupos nominales y se realizaron encuestas Delphi y revisiones sistem&#225;ticas de recomendaciones concontrovertidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cre&#243; un panel de expertos en AR con base en los siguientes criterios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> que tuvieran art&#237;culos publicados sobre AR&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que los art&#237;culos estuvieran publicados en MEDLINE&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">Reumatolog&#237;a</span><span class="elsevierStyleSmallCaps">Cl&#237;nica</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Revista Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a</span>&#46; Se envi&#243; a los miembros del panel un <span class="elsevierStyleItalic">dossier</span> con los consensos previos&#44; GUIPCAR y todos los ensayos cl&#237;nicos nuevos aparecidos desde enero de 2006 hasta noviembre de 2008 con la estrategia de b&#250;squeda de GUIPCAR de ensayos cl&#237;nicos en AR&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron dos reuniones de grupo nominal moderadas por miembros de la Unidad de Investigaci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a&#46; En la primera reuni&#243;n&#44; se elaboraron y se discutieron propuestas de modificaciones al documento de actualizaci&#243;n del consenso de 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; as&#237; como una encuesta Delphi basada en estas modificaciones&#46; Con los resultados de la encuesta Delphi&#44; se decidieron los temas m&#225;s controvertidos y de mayor inter&#233;s para el consenso&#46; Partiendo de estos temas&#44; los panelistas formularon preguntas que pudieran responderse mediante revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; En la segunda reuni&#243;n&#44; se presentaron los resultados de las revisiones sistem&#225;ticas&#44; se volvi&#243; a discutir todas las modificaciones y se generaron recomendaciones para el consenso&#46; Finalmente&#44; se evalu&#243; el grado de acuerdo de las recomendaciones y se redact&#243; el documento definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de acuerdo se defini&#243; como el porcentaje de consenso entre los panelistas obtenido de la votaci&#243;n de cada recomendaci&#243;n por medio de una encuesta an&#243;nima&#46; El nivel de evidencia y el grado de recomendaci&#243;n se clasificaron de acuerdo con el modelo del Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones previas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis y pautas recomendadas de los FAME m&#225;s relevantes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque todos los FAME han demostrado en mayor o menor grado su eficacia en estudios controlados&#44; el panel considera como FAME m&#225;s relevantes&#44; atendiendo a su rapidez de acci&#243;n&#44; eficacia cl&#237;nica&#44; influencia en la evoluci&#243;n de las lesiones radiogr&#225;ficas y tolerabilidad&#44; el metotrexato &#40;MTX&#41; y la leflunomida &#40;v&#233;ase GUIPCAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#41;&#46; Las dosis y las pautas de utilizaci&#243;n de estos dos f&#225;rmacos recomendadas por el panel aparecen resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#44; junto con las principales contraindicaciones y los efectos adversos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta opini&#243;n no excluye la utilizaci&#243;n de otros FAME&#44; como la sulfasalazina&#44; los antipal&#250;dicos &#40;cloroquina e hidroxicloroquina&#41;&#44; la ciclosporina&#44; el aurotiomalato s&#243;dico o la azatioprina&#44; pero no se debe considerar indispensable su uso antes de instaurar la terapia biol&#243;gica&#46; Las dosis y pautas recomendadas para estos otros FAME pueden consultarse en GUIPCAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agentes disponibles en terapia biol&#243;gica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de siete agentes biol&#243;gicos para la AR&#58; tres contra el factor de necrosis tumoral &#40;anti-TNF&#41; &#8212;la prote&#237;na de fusi&#243;n con el receptor soluble etanercept &#40;ETN&#41; y dos anticuerpos monoclonales&#44; infliximab &#40;IFX&#41; y adalimumab &#40;ADA&#41;&#8212;&#44; un inhibidor de la interleucina &#40;IL&#41; 1 &#8212;anakinra&#8212;&#44; un anticuerpo monoclonal contra linfocitos B &#8212;rituximab &#40;RTX&#41;&#8212;&#44; una prote&#237;na de fusi&#243;n moduladora de la activaci&#243;n de c&#233;lulas T &#8212;abatacept &#40;ABA&#41;&#8212; y un anticuerpo monoclonal contra el receptor de la IL-6 &#8212;tocilizumab &#40;TCZ&#41;&#8212;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> recoge las principales caracter&#237;sticas de estos agentes&#46; Los tres anti-TNF&#44; anakinra y TCZ tienen la indicaci&#243;n en Espa&#241;a de uso como primer biol&#243;gico en pacientes con fracaso de FAME&#44; mientras que RTX y ABA est&#225;n aprobados para pacientes tras fracaso de anti-TNF&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios controlados de pacientes con AR y respuesta insuficiente al tratamiento convencional con FAME&#44; principalmente MTX&#44; los tres anti-TNF&#44; especialmente cuando se combinan con MTX&#44; son superiores a ese f&#225;rmaco usado en monoterapia&#44; tanto desde el punto de vista de la actividad cl&#237;nica como de la progresi&#243;n radiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estudios controlados en pacientes con AR de inicio han demostrado que el tratamiento precoz con cualquier anti-TNF&#44; especialmente si se combina con MTX&#44; es capaz de inducir remisi&#243;n en una proporci&#243;n considerable de pacientes&#44; as&#237; como de evitar el desarrollo de lesiones radiogr&#225;ficas o detener su progresi&#243;n&#44; en mayor medida que el tratamiento con MTX solo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; No hay datos que avalen la superioridad de un anti-TNF sobre otro&#44; por lo que la elecci&#243;n concreta depende del criterio m&#233;dico y de las circunstancias particulares de cada paciente&#46; No obstante&#44; se quiere llamar la atenci&#243;n sobre sus diferentes estructuras&#44; antigenicidad y mecanismos de acci&#243;n&#44; por lo que la falta de respuesta a uno de ellos no implica en modo alguno la ineficacia de otro&#46; En este sentido&#44; hay datos de que los pacientes que no han respondido a un anti-TNF pueden responder satisfactoriamente a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por ello&#44; el panel considera que los tres anti-TNF son necesarios y no intercambiables&#46; Aunque ADA y ETN se pueden administrar en monoterapia&#44; los estudios controlados y a doble ciego con estos dos f&#225;rmacos indican que ambos son m&#225;s eficaces cuando se administran junto con MTX a las dosis adecuadas &#40;15&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;19</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; cuando se administren anti-TNF&#44; la combinaci&#243;n con MTX es actualmente la pauta m&#225;s aconsejable&#44; a no ser que en el paciente se de toxicidad o intolerancia a dicho f&#225;rmaco&#46; No existen estudios controlados que demuestren que la combinaci&#243;n de un FAME distinto de MTX y anti-TNF mejore la eficacia de &#233;stos&#46; Sin embargo&#44; es pr&#225;ctica frecuente que&#44; en los pacientes con intolerancia al MTX&#44; el anti-TNF se combine con otro FAME distinto&#44; especialmente leflunomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Curiosamente&#44; en un estudio controlado&#44; el tratamiento combinado con salazopirina y ETN no fue m&#225;s eficaz que el ETN en monoterapia a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; pero a los 2 a&#241;os s&#237; hubo diferencias a favor de la combinaci&#243;n&#44; al menos respecto al DAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De otro agente disponible&#44; anakinra&#44; la forma humana recombinante del antagonista del receptor de la IL-1&#44; se ha demostrado eficacia frente a placebo&#44; tanto en la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas de la AR como en la progresi&#243;n radiogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Aunque nunca se lo ha comparado en estudios controlados con otros biol&#243;gicos&#44; hay una percepci&#243;n generalizada de que su eficacia es inferior a la de los anti-TNF&#46; Por otra parte&#44; es interesante resaltar que en la enfermedad de Still&#44; tanto del ni&#241;o como del adulto&#44; en la que a veces la respuesta tanto a FAME como a anti-TNF es insatisfactoria&#44; observaciones no controladas indican una buena o incluso excelente respuesta con anakinra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">RTX es un anticuerpo monoclonal quim&#233;rico espec&#237;fico contra el CD20&#44; mol&#233;cula expresada selectivamente en la superficie de las c&#233;lulas B&#59; este f&#225;rmaco produce una depleci&#243;n selectiva y prolongada de este tipo de linfocitos&#46; Este agente se ha demostrado eficaz tanto en pacientes con fracaso a FAME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;aunque no tiene aprobada la indicaci&#243;n como agente biol&#243;gico de primera l&#237;nea&#41; como en pacientes con respuesta insuficiente a los anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En este sentido&#44; de momento RTX es el &#250;nico biol&#243;gico con impacto demostrado en el da&#241;o estructural en pacientes con respuesta insuficiente a los anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Recientemente se ha demostrado que&#44; en pacientes con AR de inicio&#44; el RTX en combinaci&#243;n con MTX es superior al MTX en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; No obstante&#44; dicha indicaci&#243;n no est&#225; aprobada en Europa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">ABA es una prote&#237;na de fusi&#243;n constituida por el receptor CTLA4 unido a una IgG humana&#44; que inhibe la uni&#243;n del B7 con el CD80 e interfiere as&#237; con la llamada segunda se&#241;al necesaria para la activaci&#243;n de los linfocitos T&#46; En estudios controlados&#44; este agente biol&#243;gico ha mostrado que&#44; en los pacientes con respuesta insuficiente a MTX&#44; la combinaci&#243;n con &#233;ste es superior desde el punto de vista cl&#237;nico y radiol&#243;gico al MTX en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;no obstante&#44; ABA no est&#225; indicado como terapia biol&#243;gica de primera l&#237;nea en Europa&#41;&#46; En los pacientes con respuesta insuficiente a los anti-TNF&#44; ABA combinado con MTX se ha demostrado cl&#237;nicamente superior al MTX en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">TCZ&#44; un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de la IL-6&#44; es el &#250;ltimo agente biol&#243;gico disponible en Espa&#241;a para el tratamiento de la AR&#46; Un amplio programa de estudios en fases II y III ha demostrado la utilidad de este f&#225;rmaco en diferentes perfiles de pacientes con AR&#46; De hecho&#44; TCZ ha demostrado ser eficaz en pacientes con fracaso a FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; as&#237; como en los pacientes que no hab&#237;an recibido todav&#237;a MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y en los que no hab&#237;an respondido adecuadamente a los anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; TCZ es el &#250;nico agente biol&#243;gico del que se ha demostrado superioridad frente a MTX en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La superioridad de este f&#225;rmaco se ha demostrado tanto en las manifestaciones cl&#237;nicas de la enfermedad como en su capacidad para retardar el da&#241;o radiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; funcional y radiogr&#225;fica de la artritis reumatoide</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n estandarizada de la AR se recomienda utilizar las siguientes medidas &#40;nivel de evidencia &#91;NE&#93; 1b&#59; grado de recomendaci&#243;n &#91;GR&#93; A&#59; grado de acuerdo &#91;GA&#93; 86&#44;1&#37;&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad</span>&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de articulaciones dolorosas &#40;NAT&#41; y tumefactas &#40;NAT&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n integral de la enfermedad por el paciente y su m&#233;dico &#40;escala de 0 a 100&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reactantes de fase aguda &#40;VSG&#44; PCR&#41;&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Da&#241;o estructural&#58;</span> cualquier evaluaci&#243;n radiol&#243;gica que incluya manos y pies&#44; anualmente durante los primeros 3&#8211;4 a&#241;os de la enfermedad o cuando se inicie tratamiento con alg&#250;n agente biol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Funci&#243;n&#58;</span> HAQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> u otros cuestionarios&#44; al menos una vez al a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida sistem&#225;tica de las variables recomendadas permite el c&#225;lculo de los diferentes &#237;ndices que han sido validados para realizar una estimaci&#243;n objetiva de la actividad de la enfermedad&#58; DAS&#44; DAS28&#44; SDAI&#44; CDAI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;44</span></a>&#46; Los dos primeros se basan en cuatro de las seis variables mencionadas previamente&#58; NAD y NAT &#40;sobre 66&#47;68 o 28 articulaciones respectivamente&#41;&#44; VSG y evaluaci&#243;n integral de la enfermedad efectuada por el paciente&#46; El SDAI utiliza todas las variables con la PCR como reactante de fase aguda &#40;no incluido en el CDAI&#41;&#44; pero no realiza una ponderaci&#243;n de cada variable&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el panel recomienda la evaluaci&#243;n peri&#243;dica de la progresi&#243;n radiol&#243;gica en manos y pies&#44; es evidente que&#44; dependiendo del patr&#243;n de afecci&#243;n articular de cada paciente&#44; se deber&#237;an realizar adem&#225;s las radiograf&#237;as que se considere oportunas con una periodicidad similar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada decisi&#243;n terap&#233;utica debe estar precedida por una evaluaci&#243;n objetiva de la actividad de la enfermedad&#44; preferiblemente mediante el DAS28 y&#47;o SDAI o&#44; en su defecto&#44; objetivando alguno de los componentes de dichos &#237;ndices&#46; La evaluaci&#243;n hay que realizarla al menos cada 3 meses&#44; en tanto no se haya conseguido el objetivo terap&#233;utico&#44; y como m&#237;nimo cada 6 meses&#44; una vez se haya alcanzado &#40;NE&#44; 5&#59; GR&#44; D&#59; GA&#44; 84&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque cualquiera de los &#237;ndices validados puede ser utilizado para monitorizar la actividad de la AR&#44; los expertos consideran que los recuentos articulares necesarios para calcular el DAS cl&#225;sico son muy extensos para llevarlos a cabo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Por otra parte&#44; disponer de puntos de corte para el DAS28 y el SDAI&#44; que clasifican la intensidad de la actividad de la AR&#44; permite una visi&#243;n m&#225;s objetiva que la simple evaluaci&#243;n aislada de sus componentes&#46; Por ello se considera que tanto el DAS28 como el SDAI son los &#237;ndices id&#243;neos para evaluar el objetivo terap&#233;utico&#44; aunque no se desaconseja el uso de los otros &#237;ndices validados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo terap&#233;utico en la artritis reumatoide</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel considera que en el momento actual la curaci&#243;n de la AR es ut&#243;pica y el objetivo del tratamiento deber&#237;a ser la remisi&#243;n de la enfermedad&#46; Aunque este concepto est&#225; bien interiorizado entre los reumat&#243;logos&#44; la descripci&#243;n objetiva del estado de remisi&#243;n es controvertida&#46; La mayor parte de las definiciones de remisi&#243;n propuestas se basan en par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; pero en los &#250;ltimos a&#241;os la ecograf&#237;a y la resonancia magn&#233;tica han permitido poner de manifiesto que pacientes que cl&#237;nicamente se podr&#237;a clasificar en remisi&#243;n presentaban sinovitis con estas t&#233;cnicas&#46; No obstante&#44; ante la escasa evidencia que indique la repercusi&#243;n de estos hallazgos y la falta de estandarizaci&#243;n y generalizaci&#243;n de estos recursos&#44; el panel se decanta por la definici&#243;n cl&#237;nica de remisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define remisi&#243;n por alcanzar cualquiera de los l&#237;mites establecidos en cada uno de los &#237;ndices de actividad contrastados como el DAS28&#60;2&#44;6 o un SDAI&#60;5 &#40;NE&#44; 1b&#59; GR&#44; A&#59; GA&#44; 83&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe tenerse en cuenta que el inconveniente de utilizar el DAS28 para definir remisi&#243;n es que su punto de corte es una mera transformaci&#243;n matem&#225;tica del estimado para el DAS original&#46; Ello ha originado que otros autores hayan propuesto para el DAS28 puntos de corte para remisi&#243;n diferentes del propuesto por el grupo de Nijmegen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y oscilan entre 3&#44;5 y 2&#44;4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Tambi&#233;n para el caso del SDAI se han propuesto diferentes puntos de corte que oscilan entre 3&#44;3 y 5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo terap&#233;utico es conseguir la remisi&#243;n de la enfermedad o&#44; en su defecto&#44; un bajo grado de actividad&#44; definido de forma cuantitativa mediante los puntos de corte de &#237;ndices de actividad contrastados&#44; como un DAS28&#60;3&#44;2 o un SDAI&#60;11&#46; No se considera alcanzado el objetivo terap&#233;utico si a pesar de un bajo grado de actividad hay inflamaci&#243;n persistente&#44; no resuelta con medidas terap&#233;uticas locales&#44; en articulaciones importantes para el paciente o progresi&#243;n significativa de las lesiones radiol&#243;gicas &#40;NE&#44; 1b&#59; GR&#44; A&#59; GA&#44; 93&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben tenerse en cuenta unas consideraciones pr&#225;cticas a la hora de aplicar los &#237;ndices de actividad a pacientes individuales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las mujeres y los pacientes con enfermedad de larga evoluci&#243;n tienden a presentar valores m&#225;s elevados de DAS28 en relaci&#243;n con niveles m&#225;s elevados de VSG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;48&#8211;50</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> otras variables como el NAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> o la valoraci&#243;n integral de la enfermedad tambi&#233;n pueden sesgar el resultado del DAS28 y el SDAI&#44; especialmente en el caso del primero&#44; donde las articulaciones dolorosas est&#225;n ponderadas muy por encima de las tumefactas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> en el caso del SDAI&#44; el valor de la PCR no est&#225; normalizado&#44; y en algunos casos puede dar lugar a valores de SDAI excesivamente elevados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; el panel considera que&#44; en pacientes que hayan alcanzado estos par&#225;metros gen&#233;ricos de mejor&#237;a pero persista inflamaci&#243;n en alguna articulaci&#243;n importante para la funci&#243;n del paciente o se compruebe una progresi&#243;n significativa de las lesiones radiogr&#225;ficas&#44; no se habr&#237;a alcanzado el objetivo terap&#233;utico y estar&#237;a indicado el cambio de tratamiento&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones sobre el tratamiento inicial de la artritis reumatoide</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia de que un tratamiento intensivo y precoz mejora la evoluci&#243;n de la AR&#44; por lo que se debe instaurar tratamiento con FAME lo antes posible &#40;NE&#44; 2b&#59; GR&#44; B&#59; GA&#44; 96&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia de que cuanto m&#225;s en&#233;rgico y precoz sea el tratamiento mejores resultados se obtienen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;53&#44;54</span></a>&#46; De hecho&#44; la respuesta y la evoluci&#243;n de la enfermedad posterior al tratamiento&#44; iniciado a los 3 meses&#44; es muy superior a la obtenida cuando &#233;ste se retrasa hasta los 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la necesidad de instaurar tratamiento con FAME tan pronto como se haya establecido el diagn&#243;stico de AR est&#225; bien establecida&#46; La mayor objeci&#243;n al tratamiento precoz con FAME es la posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria&#59; pero&#44; en todo caso&#44; una poliartritis que persiste m&#225;s de 12 o 14 semanas tiene una alta probabilidad de ser persistente&#46; Por ello&#44; aunque no cumplan los criterios diagn&#243;sticos de AR del American College of Rheumatology &#40;ACR&#41;&#44; habida cuenta de la alta probabilidad de que se trate de una AR en fase inicial&#44; el panel considera justificado iniciar en estos pacientes tratamiento con FAME&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la AR &#40;AINE y&#47;o corticoides y FAME&#41; en sus fases iniciales requiere ajustes frecuentes&#44; lo cual supone que el paciente&#44; durante esta fase de la enfermedad&#44; debe ser monitorizado asiduamente&#46; El objetivo de ello es&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> alcanzar el objetivo terap&#233;utico lo m&#225;s precozmente posible&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> identificar lo antes posible los casos resistentes a la terapia inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial debe incluir uno de los FAME relevantes&#44; de los cuales un buen ejemplo es el MTX&#46; El MTX hay que administrarlo en escalada r&#225;pida hasta alcanzar los 15&#8211;20 o incluso 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales en unas 8 semanas si no hay respuesta cl&#237;nica&#46; Hay evidencia de que una monitorizaci&#243;n estrecha de la actividad inflamatoria de la AR en las fases iniciales es capaz de inducir remisi&#243;n en un porcentaje elevado de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#59; todo ello conlleva menor discapacidad a medio y largo plazo y&#44; por lo tanto&#44; una disminuci&#243;n de las graves consecuencias que acarrea este proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con respuesta insuficiente o intolerancia a MTX&#44; la leflunomida es una alternativa&#46; El uso de sulfasalazina en Espa&#241;a ha sido tradicionalmente bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Es muy probable que en gran parte se deba a que la formulaci&#243;n espa&#241;ola carece de protecci&#243;n ent&#233;rica y se tolera mal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que se establezcan consultas espec&#237;ficas de AR &#40;NE&#44; 5&#59; GR&#44; D&#59; GA&#44; 83&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para optimizar los resultados terap&#233;uticos&#44; el panel considera de especial importancia que los pacientes con AR tengan la posibilidad de un acceso r&#225;pido a un tratamiento especializado &#40;unidades de AR precoz&#41;&#46; La respuesta al tratamiento debe ser evaluada de forma rigurosa y peri&#243;dica&#44; con procedimientos estandarizados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de terapia biol&#243;gica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del biol&#243;gico es una obligaci&#243;n del m&#233;dico responsable del paciente&#46; El biol&#243;gico a administrar debe ser elegido en funci&#243;n de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la indicaci&#243;n por ficha t&#233;cnica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la situaci&#243;n cl&#237;nica y las condiciones generales del paciente&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la experiencia cl&#237;nica del m&#233;dico prescriptor&#46; En ning&#250;n caso esta decisi&#243;n puede ser tomada con criterios exclusivamente economicistas o por personas que carecen de experiencia cl&#237;nica o de responsabilidades directas en el tratamiento del paciente&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia tras fracaso a FAME</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben considerar candidatos a terapia biol&#243;gica a los pacientes en los que el tratamiento con al menos un FAME relevante no haya conseguido el objetivo terap&#233;utico &#40;NE&#44; 1b&#59; GR&#44; A&#59; GA&#44; 95&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de utilizar la terapia biol&#243;gica&#44; un paciente con AR ha tenido que recibir tratamiento con al menos un FAME&#44; preferiblemente MTX o leflunomida&#44; en monoterapia o en combinaci&#243;n y a dosis adecuadas&#46; S&#243;lo en casos muy excepcionales se puede considerar la utilizaci&#243;n de terapia biol&#243;gica como tratamiento inicial &#40;NE&#44; 1b&#59; GR&#44; A&#59; GA&#44; 95&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos que&#44; seg&#250;n ficha t&#233;cnica&#44; est&#225;n indicados de primera l&#237;nea son los tres anti-TNF &#40;ADA&#44; ETN e IFX&#41; y TCZ&#44; pero no hay datos para recomendar una terapia espec&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso particular de los pacientes en los que la AR hubiese entrado en remisi&#243;n con un FAME concreto&#44; se hubiese suspendido &#233;ste y la enfermedad se hubiese reactivado&#44; se recomienda un nuevo ciclo de tratamiento con el FAME que indujo remisi&#243;n antes de considerar la terapia con agentes biol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinadas comorbilidades&#44; como hepatopat&#237;as cr&#243;nicas&#44; infecci&#243;n por virus C&#44; pueden condicionar el uso de biol&#243;gicos antes de intentar el tratamiento con FAME&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia biol&#243;gica de inicio</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la evidencia disponible de que los inhibidores del TNF&#945; o IL-6 inducen una r&#225;pida supresi&#243;n de la inflamaci&#243;n y poseen mayor eficacia que los FAME para evitar el da&#241;o estructural&#44; el panel considera justificado evaluar la posibilidad de iniciar el tratamiento con un anti-TNF &#40;IFX&#44; ETN&#44; ADA&#41; o TCZ&#44; en combinaci&#243;n con MTX o en monoterapia en caso de contraindicaci&#243;n para &#233;ste&#44; en pacientes con AR de menos de 1 a&#241;o de evoluci&#243;n en quienes se sospeche una evoluci&#243;n especialmente grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;19&#44;56&#8211;59</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de la respuesta y modificaciones del tratamiento en pacientes en terapia con anti-TNF</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe evaluar la respuesta terap&#233;utica del primer biol&#243;gico a los 3&#8211;4 meses de iniciado el tratamiento&#46; Si se ha logrado el objetivo terap&#233;utico&#44; se recomienda seguir con evaluaciones peri&#243;dicas al menos cada 3&#8211;6 meses&#46; Si no se ha conseguido el objetivo terap&#233;utico o el paciente deja de responder&#44; el panel recomienda tomar una nueva decisi&#243;n terap&#233;utica &#40;NE&#44; 1b&#59; GR&#44; A&#59; GA&#44; 90&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; s&#243;lo tres agentes biol&#243;gicos de los ya disponibles en el mercado han demostrado en estudios controlados&#44; aleatorizados y a doble ciego su eficacia tras fracaso de los anti-TNF&#58; ABA&#44; RTX y TCZ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28&#44;31&#44;35&#44;60&#8211;62</span></a>&#46; Recientemente&#44; se han publicado los datos con otro anti-TNF &#40;golimumab&#41;&#44; a&#250;n no comercializado&#44; que tambi&#233;n ha mostrado una eficacia similar a la de los agentes mencionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; No obstante&#44; la experiencia global que se est&#225; adquiriendo con los agentes biol&#243;gicos y el resultado de otros estudios confirman que cualquier alternativa terap&#233;utica que se tome en pacientes con fracaso previo de un biol&#243;gico puede resultar eficaz&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las alternativas que ata&#241;en a biol&#243;gicos&#44; tenemos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el anti-TNF est&#225; siendo utilizado en monoterapia&#44; antes de cambiar a otro agente biol&#243;gico se debe considerar la posibilidad de a&#241;adir al tratamiento MTX con escalada r&#225;pida de dosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el anti-TNF est&#225; siendo utilizado en combinaci&#243;n con MTX y no se consigue respuesta terap&#233;utica&#44; se pueden considerar las siguientes opciones&#44; sin que el orden expuesto suponga un rango jer&#225;rquico de preferencias &#40;GA 87&#44;6&#37;&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si est&#225; en tratamiento con IFX&#44; se puede aumentar la dosis o acortar el intervalo de administraci&#243;n &#40;NE&#44; 4&#59; GR&#44; C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Con posterioridad a la edici&#243;n de este documento&#44; se ha publicado un ensayo cl&#237;nico &#40;NE&#44; 2b&#41; que no respalda el aumento de dosis de IFX de 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en pacientes que no han respondido a dosis habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Se trata de un solo estudio de buena calidad a dosis m&#225;ximas por debajo de las aprobadas&#46; No ha aparecido evidencia en contra de acortar intervalo entre dosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambiar a otro anti-TNF&#44; independientemente de que se trate de anticuerpo monoclonal o receptor soluble&#46; Numerosos estudios observacionales han mostrado repetidamente que conseguir una respuesta cl&#237;nica significativa con un tercer anti-TNF es muy improbable &#40;NE&#44; 2b&#59; GR&#44; B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambiar de diana terap&#233;utica &#40;RTX&#44; ABA&#44; TCZ&#41; &#40;NE&#44; 2b&#59; GR&#44; B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;35&#44;60&#44;62&#44;68</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente estaba en tratamiento con TCZ en primera l&#237;nea&#44; no hay informaci&#243;n disponible para una recomendaci&#243;n espec&#237;fica&#44; aunque la experiencia acumulada en estos &#250;ltimos a&#241;os con los agentes biol&#243;gicos no hace suponer que vaya a haber un patr&#243;n de comportamiento diferente de lo que ha ocurrido con los otros anti-TNF &#40;NE&#44; 5&#59; GR&#44; D&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; contraindicada la utilizaci&#243;n simult&#225;nea de los medicamentos biol&#243;gicos que se describen en este documento &#40;NE&#44; 5&#59; GR&#44; D&#59; GA&#44; 88&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de agentes biol&#243;gicos en la AR ha mostrado un aumento del riesgo de infecciones&#44; sin una clara ventaja cl&#237;nica&#44; por lo que en la actualidad est&#225; contraindicada la combinaci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que alcanzan remisi&#243;n&#44; son opciones aceptables &#40;NE&#44; 5&#59; GR&#44; D&#59; GA&#44; 89&#44;2&#37;&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener el agente biol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratar de reducir la dosis&#44; prolongar el intervalo de administraci&#243;n o incluso suspender el agente biol&#243;gico&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier modificaci&#243;n de la terapia de un paciente en remisi&#243;n requiere que esta situaci&#243;n cl&#237;nica se mantenga&#44; aunque por un tiempo a&#250;n por definir&#46; Se recomienda reducir o suspender los corticoides antes de modificar la dosis del agente biol&#243;gico&#46; No se recomienda reducir la dosis de FAME concomitante antes de reducir la dosis del agente biol&#243;gico&#44; salvo toxicidad del FAME&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si una vez agotadas las opciones de tratamiento con agentes biol&#243;gicos no se ha alcanzado el objetivo terap&#233;utico&#44; pero el paciente y el m&#233;dico observan una mejor&#237;a superior al 20&#37; en la evaluaci&#243;n integral de la enfermedad&#44; el panel considera que se debe mantener el tratamiento con el agente biol&#243;gico que el cl&#237;nico considere de elecci&#243;n para ese paciente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n previa y vigilancia del paciente con terapias biol&#243;gicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que estos f&#225;rmacos se han utilizado sobre todo en pacientes con AR moderada-grave que&#44; ya de por s&#237;&#44; tienen un riesgo mayor que la poblaci&#243;n normal de padecer infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el panel considera que el tratamiento de esta enfermedad debe ser realizado por m&#233;dicos que tengan experiencia con el uso de agentes biol&#243;gicos y est&#233;n habituados al manejo de las enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas de naturaleza autoinmune y f&#225;rmacos como los que se exponen en este documento&#46; Siempre que se indique un tratamiento con terapia biol&#243;gica en la AR&#44; se debe instruir al paciente sobre los s&#237;ntomas de alarma que debe vigilar como posible indicio de problemas de seguridad&#46; Se debe realizar un seguimiento estrecho del curso de tratamiento&#44; en colaboraci&#243;n y comunicaci&#243;n con el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#46; Se recomienda consultar la ficha t&#233;cnica oficial de todos los agentes biol&#243;gicos que se mencionan en este documento y ajustarse a sus recomendaciones antes de proceder a su utilizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> se expone la evaluaci&#243;n previa que se recomienda realizar al principio del tratamiento&#44; as&#237; como la vigilancia que hay que realizar durante el seguimiento&#46; Aunque el perfil de seguridad no es exactamente igual en las diferentes opciones de terapia biol&#243;gica&#44; con la informaci&#243;n disponible actualmente&#44; el panel considera que las recomendaciones que se exponen a continuaci&#243;n son aplicables a todos los pacientes que vayan a comenzar tratamiento biol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente que vaya a empezar un tratamiento biol&#243;gico para la AR&#44; se debe considerar la posible existencia de infecciones&#44; c&#225;ncer&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; citopenias&#44; enfermedad desmielinizante o cualquier otra comorbilidad relevante que se deba vigilar o sea una contraindicaci&#243;n para iniciar el tratamiento &#40;NE&#44; 2b&#59; GR&#44; B&#59; GA&#44; 99&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el registro espa&#241;ol de reacciones adversas a las terapias biol&#243;gicas &#40;BIOBADASER&#41; se ha encontrado una mayor incidencia de infecciones en los pacientes con AR que reciben anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#59; datos similares se han publicado al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;73&#44;74</span></a>&#46; Este aumento se relaciona especialmente con determinadas comorbilidades&#58; diabetes mellitus&#44; dosis altas de glucocorticoides y empleo concomitante de otros inmunosupresores&#46; Las infecciones se suelen localizar en el tracto respiratorio superior e inferior&#44; la piel y el tracto genitourinario&#46; Habitualmente se deben a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y a g&#233;rmenes gramnegativos&#46; De igual manera&#44; se ha comunicado una mayor frecuencia de herpes zoster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; y tambi&#233;n se han descrito casos de infecciones oportunistas&#44; como listeriosis&#44; aspergilosis diseminada y otras poco frecuentes en Espa&#241;a&#44; como histoplasmosis y coccidioidomicosis&#44; aunque su incidencia ha sido baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Con el resto de agentes biol&#243;gicos tambi&#233;n se ha descrito una mayor incidencia de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;61&#44;77</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una infecci&#243;n activa&#44; sist&#233;mica o localizada&#44; constituye una contraindicaci&#243;n para el inicio de terapia biol&#243;gica &#40;NE&#44; 4&#59; GR&#44; C&#59; GA&#44; 94&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda&#44; por lo tanto&#44; el uso de los agentes anti-TNF u otros biol&#243;gicos en pacientes con antecedentes de infecciones de repetici&#243;n o sepsis&#46; Tampoco se debe comenzar un tratamiento con estos f&#225;rmacos si hay una infecci&#243;n activa&#44; sist&#233;mica o localizada&#46; En este sentido&#44; el antecedente de una pr&#243;tesis articular infectada obliga a realizar&#44; antes del inicio de una terapia biol&#243;gica&#44; el adecuado abordaje terap&#233;utico &#40;cirug&#237;a con eliminaci&#243;n radical de la infecci&#243;n y&#44; si est&#225; indicado&#44; reemplazo prot&#233;sico&#41;&#46; Se debe prestar&#44; adem&#225;s&#44; una atenci&#243;n muy especial al posible desarrollo de infecciones durante el tratamiento&#46; Si se diera esta situaci&#243;n&#44; resultan fundamentales un diagn&#243;stico y un tratamiento precoces&#44; as&#237; como la supresi&#243;n temporal de la terapia biol&#243;gica&#46; Ante el aumento de poblaci&#243;n inmigrante&#44; y en funci&#243;n de su procedencia geogr&#225;fica&#44; se recomienda valorar la posible reactivaci&#243;n de infecciones poco habituales en nuestro entorno&#46; Una vez resuelta la infecci&#243;n&#44; se puede reiniciar el tratamiento biol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha detectado una mayor incidencia de tuberculosis &#40;TBC&#41; en pacientes con AR que recib&#237;an f&#225;rmacos anti-TNF&#44; especialmente con los anticuerpos monoclonales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78&#8211;81</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; la TBC aparec&#237;a a los 3 meses de iniciado el tratamiento&#44; lo cual indica reactivaci&#243;n de una TBC latente&#44; y se presentaba con un patr&#243;n infrecuente &#40;extrapulmonar&#44; TBC diseminada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel considera obligado excluir en todo paciente que van a iniciar tratamiento biol&#243;gico la existencia de TBC activa o contacto reciente con enfermos con TBC&#44; as&#237; como investigar la posibilidad de infecci&#243;n tuberculosa latente&#46; Para ello propone que se recojan en la historia cl&#237;nica los antecedentes de TBC y contactos recientes con pacientes con TBC y se realice una radiograf&#237;a de t&#243;rax para descartar TBC activa o signos radiogr&#225;ficos concordantes con una antigua infecci&#243;n tuberculosa&#44; as&#237; como una prueba de la tuberculina &#40;PPD&#41;&#44; que debe ser repetida a las 1&#8211;2 semanas si es&#60;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;NE&#44; 2b&#59; GR&#44; B&#59; GA&#44; 100&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta criba se ha asociado a reducci&#243;n del riesgo de reactivaci&#243;n de la TBC latente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;82</span></a>&#46; Se considera un PPD o <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> positivo en un paciente con AR una induraci&#243;n &#8805;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Puesto que en individuos vacunados con bacilo de Calmette-Guerin es imposible saber si un PPD positivo es consecuencia de la vacuna o indicativo de infecci&#243;n tuberculosa latente&#44; se debe seguir las mismas recomendaciones que en los no vacunados&#46; Tambi&#233;n es importante instruir a los pacientes sobre el riesgo que conlleva su exposici&#243;n a pacientes con TBC activa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe instaurar tratamiento para infecci&#243;n TBC latente antes del inicio de la terapia biol&#243;gica en las siguientes circunstancias&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> contacto reciente con paciente con tuberculosis documentada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> antecedentes de tuberculosis parcialmente tratada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> test de PPD o <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> positivo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> lesiones residuales en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; La pauta de elecci&#243;n para el tratamiento de la infecci&#243;n TBC latente es con isoniazida &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a hasta un m&#225;ximo de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#41; con suplementos de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#44; durante 9 meses &#40;NE&#44; 2b&#59; GR&#44; B&#59; GA&#44; 98&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de intolerancia a la isoniazida&#44; se recomienda rifampicina en dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;m&#225;ximo&#44; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#41; durante 4 meses&#46; La efectividad de estas normas para prevenir la reactivaci&#243;n de una infecci&#243;n TBC latente se ha demostrado en Espa&#241;a por la importante disminuci&#243;n de nuevos casos de TBC recogidos en BIOBADASER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente ha recibido en un pasado no remoto un tratamiento adecuado de infecci&#243;n TBC latente o activa&#44; no es necesario hacer profilaxis ni Mantoux &#40;NE&#44; 5&#59; GR&#44; D&#59; GA&#44; 93&#44;8&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; se recomienda un seguimiento exhaustivo en este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda hacer serolog&#237;a VHC y marcadores de VHB &#40;NE&#44; 4&#59; GR&#44; C&#59; GA&#44; 95&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con VHB y anti-TNF se han descrito casos de reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n que incluso han originado insuficiencia hep&#225;tica&#59; muchos de ellos en pacientes que antes no presentaban anomal&#237;as en la funci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; En lo que respecta al VHC&#44; no est&#225; claro que el tratamiento anti-TNF origine un deterioro de la funci&#243;n hep&#225;tica o aumento de la carga viral&#44; y se ha descrito incluso mejor&#237;a en algunas pruebas funcionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84&#8211;87</span></a>&#46; No obstante&#44; es recomendable hacer un seguimiento exhaustivo de los pacientes con AR e infecci&#243;n activa por el VHC si inician terapia biol&#243;gica&#46; En relaci&#243;n con el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; existen series de casos en que los agentes biol&#243;gicos se han mostrado eficaces pero tambi&#233;n se ha visto un aumento del n&#250;mero de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Por ello consideramos que se debe individualizar cada caso y valorar la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan las siguientes vacunas en pacientes que vayan a ser tratados con terapias biol&#243;gicas&#58; antineumoc&#243;cica y antigripal &#40;NE&#44; 3b&#59; GR&#44; B&#59; GA&#44; 95&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable la vacunaci&#243;n contra hepatitis B de los pacientes que vayan a ser sometidos a terapia biol&#243;gica &#40;NE&#44; 3b&#59; GR&#44; B&#59; GA&#44; 83&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a las vacunas&#44; distintas publicaciones han puesto de manifiesto una buena respuesta humoral en el caso de los anti-TNF para el virus de la influenza y los neumococos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;91</span></a>&#44; pero hasta la fecha hay resultados contradictorios en el caso de RTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; siempre se tendr&#225; en cuenta que estas vacunas pueden ser poco efectivas si el paciente tiene una inmunodeficiencia intensa&#46; Una vez iniciada la terapia biol&#243;gica no se deben utilizar vacunas que contengan g&#233;rmenes vivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe prestar una atenci&#243;n muy especial al posible desarrollo de infecciones durante el tratamiento&#46; En esta situaci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento precoces&#44; as&#237; como la supresi&#243;n temporal de la terapia biol&#243;gica&#44; son fundamentales&#46; Una vez resuelta la infecci&#243;n&#44; se puede reiniciar el tratamiento biol&#243;gico &#40;NE&#44; 5&#59; GR&#44; D&#59; GA&#44; 96&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con AR en terapia biol&#243;gica que vayan a ser sometidos a cirug&#237;a mayor electiva&#44; se aconseja suspender temporalmente dicho tratamiento &#40;NE&#44; 4&#59; GR&#44; C&#59; GA&#44; 91&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay datos concluyentes al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94&#8211;98</span></a>&#44; el panel recomienda suspender temporalmente la terapia biol&#243;gica cuando el paciente con AR vaya a ser sometido a una cirug&#237;a mayor programada&#44; para disminuir el riesgo de infecci&#243;n&#46; A pesar de que no hay un acuerdo universal sobre el periodo periquir&#250;rgico en que se debe interrumpir la terapia&#44; es conveniente que el m&#233;dico tenga en consideraci&#243;n las diferentes vidas medias &#40;o duraci&#243;n del efecto inmunosupresor&#41; de los agentes biol&#243;gicos utilizados para decidir el plazo concreto de interrupci&#243;n&#46; Tras la intervenci&#243;n&#44; el panel considera que&#44; si no hay complicaciones o contraindicaciones&#44; se puede reinstaurar el tratamiento biol&#243;gico a los 10&#8211;14 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando haya antecedente de c&#225;ncer&#44; se debe valorar su biolog&#237;a y su comportamiento&#44; y discutir con el onc&#243;logo y con el paciente el riesgo de recidiva&#46; Si el paciente contrae un c&#225;ncer durante el tratamiento con un agente biol&#243;gico&#44; se recomienda suspenderlo &#40;NE&#44; 4&#59; GR&#44; C&#59; GA&#44; 90&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la aparici&#243;n de tumores en pacientes tratados con anti-TNF&#44; no hay evidencia de riesgo incrementado de tumores s&#243;lidos m&#225;s all&#225; de lo esperado en pacientes con AR y un alto grado de actividad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;99&#44;100</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; se debe prestar especial atenci&#243;n a la detecci&#243;n de neoplasias malignas en los individuos con AR que reciban terapias biol&#243;gicas&#46; Entre otras situaciones&#44; se establecer&#225; la sospecha cl&#237;nica cuando se detecte una discordancia entre los recuentos articulares y la concentraci&#243;n s&#233;rica de los reactantes de fase aguda&#44; el recuento de leucocitos o la concentraci&#243;n de hemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay datos discordantes en lo referente a enfermedades linfoproliferativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a>&#44; por lo que&#44; mientras no se aclare definitivamente esta cuesti&#243;n&#44; se desaconseja el uso de anti-TNF&#945; en pacientes con AR y antecedentes de enfermedad linfoproliferativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener una especial precauci&#243;n con los anti-TNF en pacientes con insuficiencia card&#237;aca congestiva moderada o grave&#44; ya que &#233;sta puede agravarse &#40;NE&#44; 2b&#59; GR&#44; B&#59; GA&#44; 94&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los datos disponibles actualmente no son del todo concordantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib104"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;105</span></a>&#44; en pacientes con insuficiencia card&#237;aca leve se debe vigilar al paciente y suspender el tratamiento en caso de que aparezcan datos de empeoramiento de la insuficiencia card&#237;aca&#46; Tampoco es recomendable su administraci&#243;n a pacientes con enfermedad pulmonar intersticial subyacente&#44; por el riesgo &#40;aunque poco estudiado y definido&#41; de empeoramiento y desenlace fatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib106"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben suspender los agentes anti-TNF &#40;y TCZ&#41; si aparece un cuadro compatible con proceso desmielinizante o neuritis &#243;ptica y se debe evitar su uso en personas con antecedentes claros de tales procesos &#40;NE&#44; 5&#59; GR&#44; D&#59; GA&#44; 96&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha relacionado el tratamiento con anti-TNF con la aparici&#243;n de neuritis &#243;ptica&#44; esclerosis m&#250;ltiple y otros trastornos desmielinizantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib108"><span class="elsevierStyleSup">108&#44;109</span></a>&#46; Deben suspenderlo&#44; por lo tanto&#44; ante un caso compatible con cualquiera de estos procesos&#44; y se debe evitarlo si hay antecedentes que indiquen un proceso de este tipo&#46; Antes de prescribir un f&#225;rmaco anti-TNF a pacientes en que se considere que hay un riesgo incrementado de que aparezca enfermedad desmielinizante&#44; se recomienda una cuidadosa evaluaci&#243;n de la relaci&#243;n riesgo-beneficio de la indicaci&#243;n&#46; En la ficha t&#233;cnica de TCZ se recomienda vigilancia de posibles efectos desmielinizantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la utilizaci&#243;n de terapias biol&#243;gicas en las AR en caso de citopenia grave&#46; Si &#233;sta apareciese durante el tratamiento&#44; se recomienda suspenderlo y buscar otras causas posibles antes de imputarla a la terapia biol&#243;gica &#40;NE&#44; 4&#59; GR&#44; C&#59; GA&#44; 87&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos raros de leucocitopenia&#44; trombocitopenia y anemia apl&#225;sica en pacientes tratados con agentes biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib110"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#237;a desaconsejar el embarazo y la lactancia&#46; En caso de embarazo durante el tratamiento con agentes biol&#243;gicos&#44; se considerar&#225; la suspensi&#243;n del tratamiento con el agente biol&#243;gico tras valoraci&#243;n conjunta del balance riesgo-beneficio &#40;NE&#44; 4&#59; GR&#44; C&#59; GA&#44; 90&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; aunque no se dispone de suficiente evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib111"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#44; se deber&#237;a desaconsejar a las pacientes con AR que reciban terapia biol&#243;gica durante el embarazo y la lactancia&#46; En caso de embarazo&#44; se considerar&#225; la suspensi&#243;n del tratamiento biol&#243;gico&#44; tras valoraci&#243;n conjunta con la paciente del balance riesgo-beneficio&#46; Por otro lado&#44; es recomendable que las pacientes y sus m&#233;dicos discutan la planificaci&#243;n de la gestaci&#243;n en relaci&#243;n con el uso de estos agentes terap&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una consulta m&#225;s detallada sobre aspectos de vigilancia&#44; monitorizaci&#243;n y recomendaciones relacionados con la suspensi&#243;n del tratamiento por motivos de seguridad de cada agente biol&#243;gico &#40;con indicaci&#243;n autorizada&#44; en el momento de redactar este consenso&#44; para el tratamiento de la AR en Espa&#241;a&#41;&#44; el panel recomienda consultar la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:13 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xres125715"
          "titulo" => array:5 [
            0 => "Resumen"
            1 => "Objetivo"
            2 => "M&#233;todos"
            3 => "Resultados"
            4 => "Conclusiones"
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec113007"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "xres125716"
          "titulo" => array:5 [
            0 => "Abstract"
            1 => "Objective"
            2 => "Methods"
            3 => "Results"
            4 => "Conclusions"
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec113006"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:1 [
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:1 [
          "titulo" => "M&#233;todos"
        ]
        6 => array:2 [
          "titulo" => "Consideraciones previas"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:1 [
              "titulo" => "Dosis y pautas recomendadas de los FAME m&#225;s relevantes"
            ]
            1 => array:1 [
              "titulo" => "Agentes disponibles en terapia biol&#243;gica"
            ]
            2 => array:1 [
              "titulo" => "Evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; funcional y radiogr&#225;fica de la artritis reumatoide"
            ]
            3 => array:1 [
              "titulo" => "Objetivo terap&#233;utico en la artritis reumatoide"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:1 [
          "titulo" => "Consideraciones sobre el tratamiento inicial de la artritis reumatoide"
        ]
        8 => array:2 [
          "titulo" => "Indicaciones de terapia biol&#243;gica"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:1 [
              "titulo" => "Terapia tras fracaso a FAME"
            ]
            1 => array:1 [
              "titulo" => "Terapia biol&#243;gica de inicio"
            ]
          ]
        ]
        9 => array:1 [
          "titulo" => "Evaluaci&#243;n de la respuesta y modificaciones del tratamiento en pacientes en terapia con anti-TNF"
        ]
        10 => array:1 [
          "titulo" => "Evaluaci&#243;n previa y vigilancia del paciente con terapias biol&#243;gicas"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "xack38108"
          "titulo" => "Agradecimientos"
        ]
        12 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2009-10-15"
    "fechaAceptado" => "2009-10-26"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec113007"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Consenso"
            1 => "Recomendaciones"
            2 => "Gu&#237;as"
            3 => "Terapias biol&#243;gicas"
            4 => "Artritis reumatoide"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec113006"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Consensus"
            1 => "Recommendations"
            2 => "Guidelines"
            3 => "Biologic therapies"
            4 => "Rheumatoid arthritis"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Servir de referencia para reumat&#243;logos e implicados en el tratamiento de la artritis reumatoide que vayan a utilizar o consideren la utilizaci&#243;n de terapias biol&#243;gicas en su manejo&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las recomendaciones se emitieron siguiendo la metodolog&#237;a de grupos nominales y basadas en revisiones sistem&#225;ticas&#46; El nivel de evidencia y el grado de recomendaci&#243;n se clasificaron seg&#250;n el modelo del Center for Evidence Based Medicine de Oxford y el grado de acuerdo se extrajo por t&#233;cnica Delphi&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizan recomendaciones sobre el uso de los siete agentes biol&#243;gicos disponibles para la artritis reumatoide en la actualidad en nuestro pa&#237;s&#46; El objetivo del tratamiento es lograr la remisi&#243;n de la enfermedad lo m&#225;s precozmente posible&#46; Se revisan las indicaciones y matizaciones del uso de terapias biol&#243;gicas y cu&#225;l debe ser la evaluaci&#243;n previa y la vigilancia del paciente con estos f&#225;rmacos&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presentan las actualizaciones a las recomendaciones SER para el uso de terapias biol&#243;gicas en pacientes con artritis reumatoide&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To provide a reference to rheumatologists and to those involved in the treatment of RA who are using&#44; or about to use biologic therapy&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recommendations were developed following a nominal group methodology and based on systematic reviews&#46; The level of evidence and grade of recommendation were classified according to the model proposed by the Center for Evidence Based Medicine at Oxford&#46; The level of agreement was established through Delphi technique&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We have produced recommendations on the use of the seven biologic agents available for RA in our country&#46; The objective of treatment is to achieve the remission of the disease as quickly as possible&#46; Indications and nuances regarding the use of biologic therapy were reviewed as well as the evaluation that should be performed prior to administration and the follow up of patients undergoing this therapy&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present an update on the SER recommendations for the use of biologic therapy in patients with RA&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:3 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:3 [
          "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR&#58; artritis reumatoide&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos obtenidos a partir del Vademecum&#44; GUIPCAR&#44; EMEA&#44; MSC y la Biblioteca Cochrane&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principio activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posolog&#237;a y forma de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Leflunomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis&#58; 10&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;a&#58; oral</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia&#58; diaria&#46; Iniciar con 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as&#44; pero se puede iniciar directamente sin dosis de carga</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR activa</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia al principio activo o excipientes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia hep&#225;tica&#44; infecci&#243;n grave&#44; inmunodeficiencia severa&#44; citopenia importante&#44; insuficiencia renal moderada&#47;grave&#44; hipoproteinemia grave</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo y lactancia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy frecuentes&#58; no constan en ficha t&#233;cnica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentes&#58; leucocitopenia&#44; n&#225;useas&#44; diarrea&#44; aftas&#44; tenosinovitis&#44; &#8593; transaminasas&#44; &#8593; creatincinasa&#44; cefalea</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco frecuentes&#58; urticaria&#44; ansiedad&#44; anemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raros&#58; pancitopenia&#44; enfermedad pulmonar intersticial&#44; hepatitis&#44; hipertensi&#243;n grave&#44; pancreatitis</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis&#58; 7&#44;5&#8211;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;a&#58; oral o parenteral</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia&#58; semanal&#46; Iniciar 7&#44;5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana durante 4 semanas y &#8593; 2&#44;5&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2&#8211;6 semanas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administrar &#225;cido f&#243;lico 5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ajustar dosis si insuficiencia renal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ineficacia v&#237;a oral&#44; se puede considerar la misma dosis por v&#237;a parenteral</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR activa</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia al principio activo o excipientes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#44; alcoholismo&#44; insuficiencia hep&#225;tica&#44; insuficiencia renal grave&#44; discrasia sangu&#237;nea&#44; inmunodeficiencia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo y lactancia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy frecuentes&#58; estomatitis&#44; n&#225;useas&#44; &#8593; transaminasas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentes&#58; &#250;lceras orales&#44; cefalea&#44; anemia&#44; leucocitopenia&#44; trombocitopenia&#44; neumonitis</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco frecuentes&#58; linfoma&#44; &#8593; n&#243;dulos reum&#225;ticos&#44; cirrosis&#44; fibrosis hep&#225;tica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raros&#58; sepsis&#44; neoplasias&#44; insuficiencia renal&#44; fibrosis pulmonar</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab212204.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn1ast"
              "etiqueta" => "¿"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Eventos adversos&#58; muy frecuentes &#40;al menos 1 de cada 10 pacientes&#41;&#59; frecuentes &#40;al menos 1 de cada 100 pacientes&#41;&#59; poco frecuentes &#40;al menos 1 de cada 1&#46;000 y menos de 1 de cada 100&#41;&#59; raros &#40;al menos 1 de cada 10&#46;000 y menos de 1 de cada 1&#46;000 pacientes&#41;&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41;&#44; seg&#250;n ficha t&#233;cnica salvo que se indique otra fuente</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:3 [
          "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR&#58; artritis reumatoide&#59; FAME&#58; f&#225;rmaco modificador de la enfermedad&#59; HTA&#58; hipertensi&#243;n arterial&#59; ICC&#58; insuficiencia card&#237;aca congestiva&#59; iv&#58; intravenoso&#59; LES&#58; lupus eritematoso sist&#233;mico&#59; MTX&#58; metotrexato&#59; NYHA&#58; New York Heart Association&#59; TBC&#58; tuberculosis&#59; TNF&#58; factor de necrosis tumoral&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos de la presente tabla se obtuvieron de la ficha t&#233;cnica de la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principio activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posolog&#237;a y administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre comercial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abatacept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis &#40;seg&#250;n peso corporal&#41;&#58; &#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 60&#8211;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#62;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;a&#58; perfusi&#243;n iv durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia&#58; tras primera dosis&#44; otra a las 2 y a las 4 semanas&#46; Despu&#233;s&#44; 1 cada 4 semanas</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR moderada a grave tras una respuesta inadecuada o intolerancia a otros FAME entre ellos al menos un anti-TNF&#945;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda asociar a anti-TNF&#945;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia suficiente para recomendar la administraci&#243;n conjunta con anakinra&#44; rituximab o tocilizumab</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia al principio activo o excipientes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones graves y no controladas</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy frecuentes&#58; cefalea</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentes&#58; n&#225;useas&#44; herpes&#44; infecci&#243;n respiratoria&#47;urinaria</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco frecuentes&#58; c&#225;ncer de piel&#44; citopenia&#44; psoriasis</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raros&#58; septicemia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ORENCIA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; vial 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis&#58; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;a&#58; subcut&#225;nea</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia&#58; cada 2 semanas&#46; Se puede administrar una vez a la semana si no hay respuesta a la dosis est&#225;ndar</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR activa moderada o grave en combinaci&#243;n con MTX &#40;salvo contraindicaci&#243;n&#41; tras una respuesta inadecuada o intolerancia a otros FAME&#44; incluyendo el MTX</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR activa&#44; grave&#44; progresiva sin uso previo de MTX</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda asociar a etanercept&#44; anakinra o abatacept</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia suficiente para recomendar la administraci&#243;n conjunta con rituximab&#44; tocilizumab</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia al principio activo o excipientes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">TBC activa&#44; infecciones graves</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia card&#237;aca moderada a grave &#40;NYHA clases III&#47;IV&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy frecuentes&#58; reacci&#243;n en el lugar de inyecci&#243;n &#40;dolor&#44; enrojecimiento&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentes&#58; cefalea&#44; infecci&#243;n respiratoria&#47;urinaria&#44; herpes&#44; diarrea</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco frecuentes&#58; LES&#44; arritmia&#44; TBC&#44; sepsis&#44; citopenia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raros&#58; ICC&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; linfoma&#44; tumor s&#243;lido maligno</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HUMIRA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; jeringa&#47;pluma 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anakinra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;a&#58; subcut&#225;nea</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia&#58; diaria&#46; Procurar administrarla cada d&#237;a a la misma hora</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR en combinaci&#243;n con MTX en pacientes que no han respondido a MTX solo</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia al principio activo&#44; excipientes o prote&#237;nas derivadas de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; Coli</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia renal grave &#40;Clcr&#60;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy frecuentes&#58; reacci&#243;n en el lugar de inyecci&#243;n&#44; cefalea</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentes&#58; neutropenia&#44; infecciones graves</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">KINERET<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; jeringa 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis&#58; 25 o 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;a&#58; subcut&#225;nea</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia&#58; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana &#40;intervalo de 72&#8211;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#59; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez a la semana</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR activa moderada o grave en combinaci&#243;n con MTX &#40;salvo contraindicaci&#243;n&#41; tras una respuesta inadecuada o intolerancia a otros FAME incluyendo el MTX</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR activa&#44; grave&#44; progresiva sin uso previo de MTX</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda asociar a anakinra o abatacept</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia suficiente para recomendar la administraci&#243;n conjunta con rituximab&#44; tocilizumab</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia al principio activo o excipientes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sepsis o riesgo de sepsis</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones activas</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy frecuentes&#58; reacci&#243;n en el lugar de inyecci&#243;n&#44; infecci&#243;n respiratoria&#44; urinaria&#44; cut&#225;nea</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentes&#58; alergia&#44; autoanticuerpos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco frecuentes&#58; infecciones graves&#44; trombopenia&#44; psoriasis</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raros&#58; pancitopenia&#44; TBC&#44; LES</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ENBREL<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; jeringa de 25 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis &#40;seg&#250;n peso corporal&#41;&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;a&#58; perfusi&#243;n iv durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia&#58; tras primera dosis&#44; otra a las 2 y a las 6 semanas&#46; Despu&#233;s 1 cada 8 semanas&#46; La dosis puede aumentarse hasta 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8 semanas o puede acortarse el intervalo a 4&#8211;6 semanas si hay ineficacia o recidiva</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR activa moderada o grave en combinaci&#243;n con MTX &#40;salvo contraindicaci&#243;n&#41; tras una respuesta inadecuada o intolerancia a otros FAME incluyendo el MTX</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR activa&#44; grave&#44; progresiva sin uso previo de MTX u otro FAME</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda asociar a etanercept o anakinra</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia suficiente para recomendar la administraci&#243;n conjunta con rituximab&#44; abatacept&#44; tocilizumab</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia al principio activo&#44; excipientes u otras prote&#237;nas murinas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">TBC activa&#44; infecciones graves</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia card&#237;aca moderada a grave &#40;NYHA clases III&#47;IV&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy frecuentes&#58; reacci&#243;n infusional</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentes&#58; cefalea&#44; infecci&#243;n respiratoria&#44; herpes&#44; diarrea</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco frecuentes&#58; LES&#44; TBC&#44; sepsis&#44; citopenia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raros&#58; ICC&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; linfoma</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">REMICADE<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; vial 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis&#58; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;a&#58; perfusi&#243;n iv&#46; Se recomienda administrar 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv de metilprednisolona &#40;o equivalente&#41; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia&#58; otra infusi&#243;n a las 2 semanas&#46; Se puede repetir ciclo a los 6&#8211;12 meses</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR activa grave en combinaci&#243;n con MTX &#40;salvo contraindicaci&#243;n&#41; tras una respuesta inadecuada o intolerancia a FAME&#44; incluyendo uno o m&#225;s anti-TNF&#945;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia suficiente para recomendar la administraci&#243;n conjunta con anti-TNF&#945;&#44; abatacept&#44; tocilizumab</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia al principio activo o excipientes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones graves y activas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia card&#237;aca grave &#40;NYHA clase IV&#41; o enfermedades card&#237;acas graves no controladas</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy frecuentes&#58; reacci&#243;n infusional leve&#44; infecci&#243;n respiratoria superior</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentes&#58; infecci&#243;n urinaria&#44; hipercolesterolemia&#44; migra&#241;a&#44; parestesias</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco frecuentes&#58; reacci&#243;n infusional grave&#44; infecciones graves</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raros&#58; enfermedad card&#237;aca grave</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MABTHERA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; vial 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tocilizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis &#40;seg&#250;n peso corporal&#41;&#58; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;no menos de 480<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46; Ajuste de dosis si hay alteraci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas o bajo recuento absoluto de neutr&#243;filos o plaquetas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;a&#58; perfusi&#243;n iv</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia&#58; cada 4 semanas</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR activa de moderada a grave en combinaci&#243;n con MTX &#40;salvo contraindicaci&#243;n&#41; tras respuesta inadecuada o intolerancia a FAME o con anti-TNF&#945;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia suficiente para recomendar la administraci&#243;n conjunta con anti-TNF&#945;&#44; abatacept&#44; rituximab</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia al principio activo o excipientes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones graves y activas</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy frecuentes&#58; infecci&#243;n respiratoria superior</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentes&#58; hipercolesterolemia&#44; herpes&#44; elevaci&#243;n de transaminasas&#44; HTA&#44; neutropenia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco frecuentes&#58; hipertrigliceridemia&#44; elevaci&#243;n de bilirrubina total</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ROACTEMRA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; vial 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab212202.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn2ast"
              "etiqueta" => "¿"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Eventos adversos&#58; muy frecuentes &#40;al menos 1 de cada 10 pacientes&#41;&#59; frecuentes &#40;al menos 1 de cada 100 pacientes&#41;&#59; poco frecuentes &#40;al menos 1 de cada 1&#46;000 y menos de 1 de cada 100&#41;&#59; raros &#40;al menos 1 de cada 10&#46;000 y menos de 1 de cada 1&#46;000 pacientes&#41;&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Agentes biol&#243;gicos comercializados&#46; Informaci&#243;n resumida de ficha t&#233;cnica</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPOC&#58; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; TBC&#58; tuberculosis&#59; VHB&#58; virus B de la hepatitis&#59; VHC&#58; virus C de la hepatitis&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principio activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antes del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Suspensi&#243;n del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF&#945;&#58; adalimumab&#44; etanercept&#44; infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos cl&#237;nicos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar&#58; infecci&#243;n activa &#40;incluida TBC&#41;&#44; c&#225;ncer&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; citopenia&#44; enfermedad desmielinizante&#44; comorbilidad relevante</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar contactos recientes con pacientes con TBC</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desaconsejar embarazo</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas complementarias&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marcadores VHB&#44; serolog&#237;a VHC</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantoux y <span class="elsevierStyleItalic">booster</span></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras actuaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuna antineumoc&#243;cica y antigripal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar vacuna VHB</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar vacunas con g&#233;rmenes atenuados o vivos</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos cl&#237;nicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de infecciones &#40;incluida TBC&#41;&#44; citopenia grave proceso desmielinizante&#44; neuritis &#243;ptica&#44; c&#225;ncer</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n o empeoramiento de insuficiencia card&#237;aca</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas complementarias&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma y bioqu&#237;mica general &#40;mensual durante los primeros 3 meses&#44; luego cada 3&#8211;4 meses&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras actuaciones&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211;En funci&#243;n de la evoluci&#243;n del paciente</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de c&#225;ncer&#44; proceso desmielinizante o neuritis &#243;ptica&#44; citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el f&#225;rmaco</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspensi&#243;n temporal si infecci&#243;n o cirug&#237;a mayor electiva en periodo perioperatorio</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar si embarazo o lactancia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anakinra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos cl&#237;nicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar&#58; infecci&#243;n activa &#40;incluida TBC&#41;&#44; c&#225;ncer&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; citopenia&#44; enfermedad desmielinizante&#44; comorbilidad relevante</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar contactos recientes con pacientes con TBC</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desaconsejar embarazo</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas complementarias&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serolog&#237;a VHB&#44; VHC</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantoux y <span class="elsevierStyleItalic">booster</span></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras actuaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuna antineumoc&#243;cica y antigripal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar vacuna VHB</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar vacunas con g&#233;rmenes atenuados o vivos</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos cl&#237;nicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de infecciones &#40;incluida TBC&#41;&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; citopenia grave&#44; proceso desmielinizante&#44; neuritis &#243;ptica&#44; c&#225;ncer</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas complementarias&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma y bioqu&#237;mica general &#40;mensual durante los primeros 3 meses&#44; luego cada 3&#8211;4 meses&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras actuaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la evoluci&#243;n del paciente</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de c&#225;ncer&#44; proceso desmielinizante o neuritis &#243;ptica&#44; citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el f&#225;rmaco</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspensi&#243;n temporal en caso de infecci&#243;n o cirug&#237;a mayor electiva en periodo perioperatorio</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar si embarazo o lactancia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abatacept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos cl&#237;nicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar&#58; infecci&#243;n activa &#40;incluida TBC&#41;&#44; c&#225;ncer&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; citopenia&#44; enfermedad desmielinizante&#44; comorbilidad relevante</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar contactos recientes con pacientes con TBC</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desaconsejar embarazo</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas complementarias&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serolog&#237;a VHB&#44; VHC</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantoux y <span class="elsevierStyleItalic">booster</span></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras actuaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuna antineumoc&#243;cica y antigripal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar vacuna VHB</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar vacunas con g&#233;rmenes atenuados o vivos</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos cl&#237;nicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de infecciones &#40;incluida TBC&#41;&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; citopenia grave&#44; proceso desmielinizante&#44; neuritis &#243;ptica&#44; c&#225;ncer</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n o empeoramiento de funci&#243;n respiratoria en pacientes con EPOC previa</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas complementarias&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma y bioqu&#237;mica general &#40;mensual durante los primeros 3 meses&#44; luego cada 3&#8211;4 meses&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras actuaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la evoluci&#243;n del paciente</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de c&#225;ncer&#44; proceso desmielinizante o neuritis &#243;ptica&#44; citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el f&#225;rmaco</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspensi&#243;n temporal en caso de infecci&#243;n o cirug&#237;a mayor electiva en periodo perioperatorio</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar si embarazo o lactancia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos cl&#237;nicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar&#58; infecci&#243;n activa &#40;incluida TBC&#41;&#44; c&#225;ncer&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; citopenia&#44; enfermedad desmielinizante&#44; comorbilidad relevante</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar contactos recientes con pacientes con TBC</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desaconsejar embarazo</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas complementarias&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serolog&#237;a VHB&#44; VHC</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concentraci&#243;n de inmunoglobulinas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantoux y <span class="elsevierStyleItalic">booster</span></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras actuaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuna antineumoc&#243;cica y antigripal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar vacuna VHB</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar vacunas con g&#233;rmenes atenuados o vivos</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos cl&#237;nicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de infecciones &#40;incluida TBC&#41;&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; citopenia grave&#44; proceso desmielinizante&#44; neuritis &#243;ptica&#44; c&#225;ncer</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas complementarias&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma y bioqu&#237;mica general con perfil lip&#237;dico &#40;mensual durante los primeros 3 meses&#44; luego cada 3&#8211;4 meses&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras actuaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la evoluci&#243;n del paciente</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de c&#225;ncer&#44; proceso desmielinizante o neuritis &#243;ptica&#44; citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el f&#225;rmaco</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspensi&#243;n temporal en caso de infecci&#243;n o cirug&#237;a mayor electiva en periodo perioperatorio</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar si embarazo o lactancia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tocilizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos cl&#237;nicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar&#58; infecci&#243;n activa &#40;incluida TBC&#41;&#44; c&#225;ncer&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; citopenia&#44; enfermedad desmielinizante&#44; comorbilidad relevante</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar contactos recientes con pacientes con TBC</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desaconsejar embarazo</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas complementarias&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serolog&#237;a VHB&#44; VHC</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantoux y <span class="elsevierStyleItalic">booster</span></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras actuaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuna antineumoc&#243;cica y antigripal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar vacuna VHB</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar vacunas con g&#233;rmenes atenuados o vivos</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos cl&#237;nicos<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de infecciones &#40;incluida TBC&#41;&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; citopenia grave&#44; proceso desmielinizante&#44; neuritis &#243;ptica&#44; c&#225;ncer</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas complementarias&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma y bioqu&#237;mica general con perfil lip&#237;dico &#40;mensual durante los primeros 3 meses&#44; luego cada 3&#8211;4 meses&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras actuaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la evoluci&#243;n del paciente</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de c&#225;ncer&#44; proceso desmielinizante o neuritis &#243;ptica&#44; citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el f&#225;rmaco</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspensi&#243;n temporal en caso de infecci&#243;n o cirug&#237;a mayor electiva en periodo perioperatorio</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar si embarazo o lactancia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab212203.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Actuaciones y monitorizaci&#243;n de las terapias biol&#243;gicas en pacientes con artritis reumatoide</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:111 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain&#58; results from a national survey"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "1040"
                        "paginaFinal" => "1045"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis&#58; comparison of two cohorts who received different treatment strategies"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "446"
                        "paginaFinal" => "451"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rheumatology &#40;Oxford&#41;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "906"
                        "paginaFinal" => "914"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis &#40;the TICORA study&#41;&#58; a single-blind randomised controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(04)16676-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "364"
                        "paginaInicial" => "263"
                        "paginaFinal" => "269"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis &#40;the BeSt study&#41;&#58; a randomized&#44; controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.21405"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "3381"
                        "paginaFinal" => "3390"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "New therapies for treatment of rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(07)60784-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "370"
                        "paginaInicial" => "1861"
                        "paginaFinal" => "1874"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The RAND&#47;UCLA Appropriateness Method User&#39;s Manual"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2001"
                        "editorial" => "RAND"
                        "editorialLocalizacion" => "Santa Monica"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "III Actualizaci&#243;n del Consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a sobre terapia biol&#243;gica en la artritis reumatoide"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Reumatol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "52"
                        "paginaFinal" => "59"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Oxford Centre for Evidence-based Medicine-Levels of Evidence &#40;March 2009&#41;&#46; 2009 &#91;citado 22 Sep 2009&#93;&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cebm&#46;net&#47;index&#46;aspx&#63;o&#61;1025</a>"
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el manejo de la artritis reumatoide 2007 &#40;versi&#243;n HTML completa&#41; &#91;citado 22 Sep 2009&#93;&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ser.es/practicaClinica/GUIPCAR_2007/Menu0_Principal.php">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ser&#46;es&#47;practicaClinica&#47;GUIPCAR&#95;2007&#47;Menu0&#95;Principal&#46;php</a>"
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "GUIPCAR&#46; Principales f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41; 2007 &#91;citado 22 Sep 2009&#93;&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ser.es/practicaClinica/GUIPCAR_2007/Tablas/Tabla21.php">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ser&#46;es&#47;practicaClinica&#47;GUIPCAR&#95;2007&#47;Tablas&#47;Tabla21&#46;php</a>"
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adalimumab&#44; a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody&#44; for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate&#58; the ARMADA trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.10697"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "35"
                        "paginaFinal" => "45"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A trial of etanercept&#44; a recombinant tumor necrosis factor receptor&#58;Fc fusion protein&#44; in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199901283400401"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "340"
                        "paginaInicial" => "253"
                        "paginaFinal" => "259"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM200011303432202"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "343"
                        "paginaInicial" => "1594"
                        "paginaFinal" => "1602"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM200011303432201"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "343"
                        "paginaInicial" => "1586"
                        "paginaFinal" => "1593"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis&#58; a randomized&#44; controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.20568"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "3432"
                        "paginaFinal" => "3443"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infliximab in active early rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "149"
                        "paginaFinal" => "155"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Etanercept en pacientes con artritis reumatoide y escasa respuesta terap&#233;utica a infliximab"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin &#40;Barc&#41;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "122"
                        "paginaInicial" => "321"
                        "paginaFinal" => "324"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison of etanercept and methotrexate&#44; alone and combined&#44; in the treatment of rheumatoid arthritis&#58; two-year clinical and radiographic results from the TEMPO study&#44; a double-blind&#44; randomized trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.21655"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "1063"
                        "paginaFinal" => "1074"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Use of combination of leflunomide with biological agents in treatment of rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "1620"
                        "paginaFinal" => "1631"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Etanercept and sulfasalazine&#44; alone and combined&#44; in patients with active rheumatoid arthritis despite receiving sulfasalazine&#58; a double-blind comparison"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2005.049650"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "1357"
                        "paginaFinal" => "1362"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy&#44; safety and patient-reported outcomes of combination etanercept and sulfasalazine versus etanercept alone in patients with rheumatoid arthritis&#58; a double-blind randomised 2-year study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2007.087106"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "1146"
                        "paginaFinal" => "1152"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of rheumatoid arthritis with anakinra&#44; a recombinant human interleukin-1 receptor antagonist&#44; in combination with methotrexate&#58; results of a twenty-four-week&#44; multicenter&#44; randomized&#44; double-blind&#44; placebo-controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.10141"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "614"
                        "paginaFinal" => "624"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rapid responses to anakinra in patients with refractory adult-onset Still&#39;s disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.21061"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "1794"
                        "paginaFinal" => "1803"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Blocking IL-1 in systemic inflammation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1084/jem.20050640"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Exp Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "201"
                        "paginaInicial" => "1355"
                        "paginaFinal" => "1359"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The efficacy and safety of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment&#58; results of a phase IIB randomized&#44; double-blind&#44; placebo-controlled&#44; dose-ranging trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.21778"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "1390"
                        "paginaFinal" => "1400"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy&#58; Results of a multicenter&#44; randomized&#44; double-blind&#44; placebo-controlled&#44; phase III trial evaluating primary efficacy and safety at twenty-four weeks"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.22025"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "2793"
                        "paginaFinal" => "2806"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rituximab inhibits structural joint damage in patients with rheumatoid arthritis with an inadequate response to tumour necrosis factor inhibitor therapies"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2007.085787"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "216"
                        "paginaFinal" => "221"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Inhibition of joint damage and improved clinical outcomes with a combination of rituximab &#40;RTX&#41; and methotrexate &#40;MTX&#41; in patients &#40;PTS&#41; with early active rheumatoid arthritis &#40;RA&#41; who are naive to MTX&#58; arandomised active comparator placebo-controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2007.080382"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "68"
                        "numero" => "Suppl 3"
                        "paginaInicial" => "75"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of abatacept in patients with methotrexate-resistant active rheumatoid arthritis&#58; a randomized trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "144"
                        "paginaInicial" => "865"
                        "paginaFinal" => "876"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Abatacept for rheumatoid arthritis refractory to tumor necrosis factor alpha inhibition"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa050524"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "353"
                        "paginaInicial" => "1114"
                        "paginaFinal" => "1123"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis &#40;OPTION study&#41;&#58; a double-blind&#44; placebo-controlled&#44; randomised trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(08)60453-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "371"
                        "paginaInicial" => "987"
                        "paginaFinal" => "997"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab reduces disease activity in rheumatoid arthritis with inadequate response to disease-modifying antirheumatic drugs&#58; the tocilizumab in combination with traditional disease-modifying antirheumatic drug therapy study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.23940"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "2968"
                        "paginaFinal" => "2980"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Jones G&#44; Sebba A&#44; Gu J&#44; Lowenstein MB&#44; Calvo A&#44; Gomez-Reino JJ&#44; et al&#46; Comparison of tocilizumab monotherapy versus methotrexate monotherapy in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis&#58; The AMBITION study&#46; Ann Rheum Dis&#46; 2009 March 17&#59; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://dx.doi.org/10.1136/ar.2008.105197">doi&#58;10&#46;1136&#47;ard&#46;2008&#46;105197</a>&#46;"
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "IL-6 receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti-tumour necrosis factor biologicals&#58; results from a 24-week multicentre randomised placebo-controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2008.092932"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "1516"
                        "paginaFinal" => "1523"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Study of active controlled monotherapy used for rheumatoid arthritis&#44; an IL-6 inhibitor &#40;SAMURAI&#41;&#58; evidence of clinical and radiographic benefit from an X-ray reader-blinded randomised controlled trial of tocilizumab"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2006.068064"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "1162"
                        "paginaFinal" => "1167"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Study of active controlled tocilizumab monotherapy for rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to methotrexate &#40;SATORI&#41;&#58; significant reduction in disease activity and serum vascular endothelial growth factor by IL-6 receptor inhibition therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10165-008-0125-1"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Mod Rheumatol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "12"
                        "paginaFinal" => "19"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tociluzumab &#40;TCZ&#41; rapidly and significantly improves outcomes in patients with rheumatoid arthritis &#40;RA&#41; who have inadequate response &#40;IR&#41; to TNF antagonists"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "58"
                        "numero" => "Suppl 9"
                        "paginaInicial" => "S617"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Spanish version of the Health Assessment Questionnaire&#58; reliability&#44; validity and transcultural equivalency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "2116"
                        "paginaFinal" => "2122"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Development of a disease activity score based on judgment in clinical practice by rheumatologists"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "579"
                        "paginaFinal" => "581"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Validity of single variables and composite indices for measuring disease activity in rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "177"
                        "paginaFinal" => "181"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts&#46; Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "44"
                        "paginaFinal" => "48"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rheumatology &#40;Oxford&#41;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "244"
                        "paginaFinal" => "257"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Simplified Disease Activity Index &#40;SDAI&#41; and the Clinical Disease Activity Index &#40;CDAI&#41;&#58; a review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Clin Exp Rheumatol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "23"
                        "numero" => "Suppl 39"
                        "paginaInicial" => "S100"
                        "paginaFinal" => "S108"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Remission in a prospective study of patients with rheumatoid arthritis&#46; American Rheumatism Association preliminary remission criteria in relation to the disease activity score"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Rheumatol"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "1101"
                        "paginaFinal" => "1105"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Value of disease activity score 28 &#40;das28&#41; and das28-3 compared to american college of rheumatology-defined remission in rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "40"
                        "paginaFinal" => "46"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Remission and active disease in rheumatoid arthritis&#58; defining criteria for disease activity states"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.21235"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "2625"
                        "paginaFinal" => "2636"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Are the C-reactive protein values and erythrocyte sedimentation rate equivalent when estimating the 28-joint disease activity score in rheumatoid arthritis&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Exp Rheumatol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "769"
                        "paginaFinal" => "775"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Influence of age and gender on the 28-joint Disease Activity Score &#40;DAS28&#41; in rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2007.079913"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "1127"
                        "paginaFinal" => "1131"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Influence of gender on assessments of disease activity and function in early rheumatoid arthritis in relation to radiographic joint damage"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2009"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Disease activity score-28 values differ considerably depending on patient&#39;s pain perception and sex"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "2382"
                        "paginaFinal" => "2387"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Gender variations in clinical pain experience"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pain"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "123"
                        "paginaFinal" => "167"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The therapeutic approach of early intervention for rheumatoid arthritis&#58; what is the evidence&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rheumatology &#40;Oxford&#41;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "1211"
                        "paginaFinal" => "1220"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Understanding the window of opportunity concept in early rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.11156"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "1771"
                        "paginaFinal" => "1774"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Trends towards an improved disease state in rheumatoid arthritis over time&#58; influence of new therapies and changes in management approach&#58; analysis of the EMECAR cohort"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/ar2561"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Res Ther"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "R138"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The PREMIER study&#58; A multicenter&#44; randomized&#44; double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early&#44; aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.21519"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "26"
                        "paginaFinal" => "37"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis treated with high-dose methotrexate with or without concomitant infliximab&#58; results from the ASPIRE trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.21678"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "702"
                        "paginaFinal" => "710"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active&#44; early&#44; moderate to severe rheumatoid arthritis &#40;COMET&#41;&#58; a randomised&#44; double-blind&#44; parallel treatment trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(08)61000-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "372"
                        "paginaInicial" => "375"
                        "paginaFinal" => "382"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Double-blind randomized controlled clinical trial of the interleukin-6 receptor antagonist&#44; tocilizumab&#44; in European patients with rheumatoid arthritis who had an incomplete response to methotrexate"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.22033"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "2817"
                        "paginaFinal" => "2829"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of the selective co-stimulation modulator abatacept following 2 years of treatment in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to anti-tumour necrosis factor therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2007.074773"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "547"
                        "paginaFinal" => "554"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Safety of the selective costimulation modulator abatacept in rheumatoid arthritis patients receiving background biologic and nonbiologic disease-modifying antirheumatic drugs&#58; A one-year randomized&#44; placebo-controlled study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.22070"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "2807"
                        "paginaFinal" => "2816"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Selective costimulation modulation using abatacept in patients with active rheumatoid arthritis while receiving etanercept&#58; a randomised clinical trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2006.055111"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "228"
                        "paginaFinal" => "234"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Golimumab in patients with active rheumatoid arthritis after treatment with tumour necrosis factor alpha inhibitors &#40;GO-AFTER study&#41;&#58; a multicentre&#44; randomised&#44; double-blind&#44; placebo-controlled&#44; phase III trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(09)60506-7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "374"
                        "paginaInicial" => "210"
                        "paginaFinal" => "221"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dose escalation of infliximab in clinical practice&#58; Data from the Stockholm TNF registry"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "44"
                        "numero" => "Suppl"
                        "paginaInicial" => "S82"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Increasing the infliximab dose in rheumatoid arthritis patients&#58; a randomised&#44; double blind study failed to confirm its efficacy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2008.090860"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "1285"
                        "paginaFinal" => "1289"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "&#91;Etanercept--infliximab switch in rheumatoid arthritis 14 out of 131 patients treated with anti TNFalpha&#93;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Presse Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "1836"
                        "paginaFinal" => "1839"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The efficacy of switching from etanercept to infliximab in patients with rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "1098"
                        "paginaFinal" => "1102"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib68"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "B cell depletion may be more effective than switching to an alternative anti-tumor necrosis factor agent in rheumatoid arthritis patients with inadequate response to anti-tumor necrosis factor agents"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.22520"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "1417"
                        "paginaFinal" => "1423"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib69"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Frequency of infection in patients with rheumatoid arthritis compared with controls&#58; a population-based study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.10524"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "2287"
                        "paginaFinal" => "2293"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib70"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Association of chronic inflammation&#44; not its treatment&#44; with increased lymphoma risk in rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.21675"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "692"
                        "paginaFinal" => "701"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib71"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "107"
                        "paginaInicial" => "1303"
                        "paginaFinal" => "1307"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib72"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Registro espa&#241;ol de acontecimientos adversos de terapias biol&#243;gicas en enfermedades reum&#225;ticas &#40;BIOBADASER&#41;&#58; informe de la situaci&#243;n a 14 de enero de 2005"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S1699-258X(05)72722-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Reumatol Clin"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "95"
                        "paginaFinal" => "111"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib73"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adalimumab&#44; a fully human anti tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody&#44; and concomitant standard antirheumatic therapy for the treatment of rheumatoid arthritis&#58; results of STAR &#40;Safety Trial of Adalimumab in Rheumatoid Arthritis&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "2563"
                        "paginaFinal" => "2571"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib74"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Etanercept versus methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis&#58; two-year radiographic and clinical outcomes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.10308"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "1443"
                        "paginaFinal" => "1450"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib75"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF-alpha agents"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2009.146"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "301"
                        "paginaInicial" => "737"
                        "paginaFinal" => "744"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib76"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Safety of tumour necrosis factor-alpha antagonists"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Drug Saf"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "307"
                        "paginaFinal" => "324"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib77"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk of serious infections during rituximab&#44; abatacept and anakinra treatments for rheumatoid arthritis&#58; meta-analyses of randomised placebo-controlled trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2007.083188"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "25"
                        "paginaFinal" => "32"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib78"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk of tuberculosis in patients treated with tumor necrosis factor antagonists due to incomplete prevention of reactivation of latent infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.22768"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "756"
                        "paginaFinal" => "761"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib79"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of rheumatoid arthritis with tumor necrosis factor inhibitors may predispose to significant increase in tuberculosis risk&#58; a multicenter active-surveillance report"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.11137"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "2122"
                        "paginaFinal" => "2127"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib80"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis associated with infliximab&#44; a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa011110"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "345"
                        "paginaInicial" => "1098"
                        "paginaFinal" => "1104"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib81"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis following the use of etanercept&#44; a tumor necrosis factor inhibitor"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/421494"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "295"
                        "paginaFinal" => "299"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib82"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effectiveness of recommendations to prevent reactivation of latent tuberculosis infection in patients treated with tumor necrosis factor antagonists"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.21043"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "1766"
                        "paginaFinal" => "1772"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib83"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hepatitis B virus &#40;HBV&#41; reactivation with immunosuppressive therapy in rheumatic diseases&#58; assessment and preventive strategies"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2005.043257"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "983"
                        "paginaFinal" => "989"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib84"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Anti-tumor necrosis factor agents for rheumatoid arthritis in the setting of chronic hepatitis C infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.20702"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "800"
                        "paginaFinal" => "804"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib85"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Etanercept as an adjuvant to interferon and ribavirin in treatment-naive patients with chronic hepatitis C virus infection&#58; a phase 2 randomized&#44; double-blind&#44; placebo-controlled study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Hepatol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "315"
                        "paginaFinal" => "322"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib86"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Short-term course of chronic hepatitis B and C under treatment with etanercept associated with different disease modifying antirheumatic drugs without antiviral prophylaxis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "421"
                        "paginaFinal" => "424"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib87"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Safety of anti-tumor necrosis factor-alpha therapy in patients with rheumatoid arthritis and chronic hepatitis C virus infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "1944"
                        "paginaFinal" => "1949"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib88"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The use of anti-tumour necrosis factor therapy in HIV-positive individuals with rheumatic disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2007.081513"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "710"
                        "paginaFinal" => "712"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib89"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Immune responses following administration of influenza and pneumococcal vaccines to patients with rheumatoid arthritis receiving adalimumab"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "272"
                        "paginaFinal" => "279"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib90"
              "etiqueta" => "90"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of tumor necrosis factor blockade on the response to pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Semin Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "283"
                        "paginaFinal" => "288"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib91"
              "etiqueta" => "91"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of infliximab and timing of vaccination on the humoral response to influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Semin Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2009"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib92"
              "etiqueta" => "92"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Poor serological responses upon influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2007.071878"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "1402"
                        "paginaFinal" => "1403"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib93"
              "etiqueta" => "93"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Vaccination against influenza in patients with rheumatoid arthritis&#58; The effect of rituximab on the humoral response"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2007.077461"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "937"
                        "paginaFinal" => "941"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib94"
              "etiqueta" => "94"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infectious and healing complications after elective orthopaedic foot and ankle surgery during tumor necrosis factor-alpha inhibition therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Foot Ankle Int"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "331"
                        "paginaFinal" => "335"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib95"
              "etiqueta" => "95"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Safety of etanercept therapy in rheumatoid patients undergoing surgery&#58; Preliminary report"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10067-007-0534-0"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Rheumatol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "1513"
                         …2
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib96"
              "etiqueta" => "96"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk factors for surgical site infections and other complications in elective surgery in patients with rheumatoid arthritis with special attention for anti-tumor necrosis factor&#58; a large retrospective study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            96 => array:3 [
              "identificador" => "bib97"
              "etiqueta" => "97"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Surgery in patients receiving anti-tumour necrosis factor &#40;alpha&#41; treatment in rheumatoid arthritis&#58; An observational study on 50 surgical procedures"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2005.037762"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            97 => array:3 [
              "identificador" => "bib98"
              "etiqueta" => "98"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tumor necrosis factor inhibitor therapy and risk of serious postoperative orthopedic infection in rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            98 => array:3 [
              "identificador" => "bib99"
              "etiqueta" => "99"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tumor necrosis factor inhibitors for rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMct055183"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            99 => array:3 [
              "identificador" => "bib100"
              "etiqueta" => "100"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Safety of T-cell co-stimulation modulation with abatacept in patients with rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            100 => array:3 [
              "identificador" => "bib101"
              "etiqueta" => "101"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cancer in rheumatoid arthritis&#58; occurrence&#44; mortality&#44; and associated factors in a South European population"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.semarthrit.2007.08.006"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            101 => array:3 [
              "identificador" => "bib102"
              "etiqueta" => "102"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tumour necrosis factor blockers do not increase overall tumour risk in patients with rheumatoid arthritis&#44; but may be associated with an increased risk of lymphomas"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2004.030528"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            102 => array:3 [
              "identificador" => "bib103"
              "etiqueta" => "103"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk of serious infections and malignancies with anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.296.18.2201-a"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            103 => array:3 [
              "identificador" => "bib104"
              "etiqueta" => "104"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tumor necrosis factor-alpha antagonist use and heart failure in elderly patients with rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ahj.2008.02.025"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            104 => array:3 [
              "identificador" => "bib105"
              "etiqueta" => "105"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Heart failure among younger rheumatoid arthritis and Crohn&#39;s patients exposed to TNF-alpha antagonists"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            105 => array:3 [
              "identificador" => "bib106"
              "etiqueta" => "106"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Severe fatal cpmplications associated with infliximab therapy in rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [ …4]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            106 => array:3 [
              "identificador" => "bib107"
              "etiqueta" => "107"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pulmonary complications of infliximab therapy in patients with rheumatoid arthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            107 => array:3 [
              "identificador" => "bib108"
              "etiqueta" => "108"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Optic neuritis occurring with anti-tumour necrosis factor alpha therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2006.066787"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            108 => array:3 [
              "identificador" => "bib109"
              "etiqueta" => "109"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adalimumab-associated multiple sclerosis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            109 => array:3 [
              "identificador" => "bib110"
              "etiqueta" => "110"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Safety of biologic therapies &#8212;an update"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            110 => array:3 [
              "identificador" => "bib111"
              "etiqueta" => "111"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Update on safety during pregnancy of biological agents and some immunosuppressive anti-rheumatic drugs"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "agradecimientos" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "identificador" => "xack38108"
        "titulo" => "Agradecimientos"
        "texto" => "<p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel desea agradecer a quienes llevaron a cabo las revisiones sistem&#225;ticas&#44; Cristina Fern&#225;ndez Carballido&#44; Gloria Candelas Rodr&#237;guez&#44; Mar&#237;a Dolores Fabregat Canales&#44; Francisco Gabriel Jim&#233;nez N&#250;&#241;ez&#44; Trinitario Pina Murcia&#44; Jos&#233; Ivorra Cort&#233;s&#44; Jos&#233; Rosas G&#243;mez de Salazar&#44; Mercedes Alperi L&#243;pez&#44; Jos&#233; Luis Andreu S&#225;nchez&#44; Paloma Vela Casasempere&#44; Enrique Casado Burgos&#44; Ana Ortiz&#44; Rosa Gonz&#225;lez Crespo y Mar&#237;a Piedad Rosario Lozano&#44; documentalista de la SER&#44; y a Loreto Carmona por su apoyo al consenso&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Financiaci&#243;n</span></p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento ha sido financiado por la Fundaci&#243;n Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes autores han recibido becas de investigaci&#243;n por m&#225;s de 10&#46;000 euros por persona y a&#241;o en los &#250;ltimos dos a&#241;os&#58; Raimon Sanmart&#237; Sala&#44; por parte de Schering&#59; Jos&#233; Luis Marenco de la Fuente&#44; por parte de Wyeth&#59; Isidoro Gonz&#225;lez &#193;lvaro&#44; por parte de Abbott y BMS&#59; Luis Carre&#241;o P&#233;rez&#44; por parte de Schering&#44; Wyeth y Roche&#59; Alejando Balsa Criado&#44; por parte de Abbott&#44; y Jes&#250;s Tornero Molina&#44; por parte de Wyeth y Roche&#46;</p>"
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/1699258X/0000000600000001/v1_201305061824/S1699258X09002575/v1_201305061824/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "17499"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1699258X/0000000600000001/v1_201305061824/S1699258X09002575/v1_201305061824/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004M&text.app=https://reumatologiaclinica.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X09002575?idApp=UINPBA00004M"
]

Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2009.10.006

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	30	5	35
2024 Octubre	378	43	421
2024 Septiembre	398	35	433
2024 Agosto	657	44	701
2024 Julio	611	49	660
2024 Junio	632	59	691
2024 Mayo	611	51	662
2024 Abril	633	48	681
2024 Marzo	722	53	775
2024 Febrero	780	40	820
2024 Enero	685	45	730
2023 Diciembre	591	28	619
2023 Noviembre	493	105	598
2023 Octubre	492	56	548
2023 Septiembre	577	57	634
2023 Agosto	1819	43	1862
2023 Julio	463	29	492
2023 Junio	455	48	503
2023 Mayo	570	38	608
2023 Abril	725	25	750
2023 Marzo	979	69	1048
2023 Febrero	891	52	943
2023 Enero	996	23	1019
2022 Diciembre	925	90	1015
2022 Noviembre	485	62	547
2022 Octubre	508	64	572
2022 Septiembre	518	59	577
2022 Agosto	342	79	421
2022 Julio	308	66	374
2022 Junio	296	73	369
2022 Mayo	348	63	411
2022 Abril	382	61	443
2022 Marzo	352	62	414
2022 Febrero	284	51	335
2022 Enero	276	69	345
2021 Diciembre	250	58	308
2021 Noviembre	288	79	367
2021 Octubre	270	88	358
2021 Septiembre	231	56	287
2021 Agosto	233	70	303
2021 Julio	202	64	266
2021 Junio	184	63	247
2021 Mayo	179	67	246
2021 Abril	321	173	494
2021 Marzo	233	43	276
2021 Febrero	196	52	248
2021 Enero	180	67	247
2020 Diciembre	130	93	223
2020 Noviembre	166	41	207
2020 Octubre	174	24	198
2020 Septiembre	97	82	179
2020 Agosto	83	51	134
2020 Julio	86	25	111
2020 Junio	160	33	193
2020 Mayo	181	40	221
2020 Abril	104	37	141
2020 Marzo	82	37	119
2020 Febrero	116	45	161
2020 Enero	139	32	171
2019 Diciembre	214	40	254
2019 Noviembre	160	42	202
2019 Octubre	154	37	191
2019 Septiembre	239	49	288
2019 Agosto	190	30	220
2019 Julio	146	44	190
2019 Junio	153	54	207
2019 Mayo	271	60	331
2019 Abril	295	44	339
2019 Marzo	96	32	128
2019 Febrero	124	42	166
2019 Enero	167	52	219
2018 Diciembre	221	59	280
2018 Noviembre	216	16	232
2018 Octubre	224	13	237
2018 Septiembre	222	14	236
2018 Agosto	184	7	191
2018 Julio	154	6	160
2018 Mayo	22	3	25
2018 Abril	176	11	187
2018 Marzo	188	6	194
2018 Febrero	182	10	192
2018 Enero	193	11	204
2017 Diciembre	160	13	173
2017 Noviembre	222	8	230
2017 Octubre	221	17	238
2017 Septiembre	255	31	286
2017 Agosto	182	10	192
2017 Julio	208	21	229
2017 Junio	129	27	156
2017 Mayo	192	29	221
2017 Abril	136	23	159
2017 Marzo	116	61	177
2017 Febrero	117	26	143
2017 Enero	218	20	238
2016 Diciembre	338	26	364
2016 Noviembre	534	70	604
2016 Octubre	435	57	492
2016 Septiembre	412	55	467
2016 Agosto	418	59	477
2016 Julio	199	40	239
2016 Junio	2	0	2
2016 Mayo	2	0	2
2016 Abril	1	0	1
2016 Febrero	1	0	1
2016 Enero	2	0	2
2015 Diciembre	7	0	7
2015 Noviembre	1	0	1
2015 Octubre	1	0	1
2015 Septiembre	10	0	10
2015 Agosto	10	0	10
2015 Julio	51	9	60
2015 Junio	75	29	104
2015 Mayo	148	44	192
2015 Abril	90	33	123
2015 Marzo	95	25	120
2015 Febrero	96	24	120
2015 Enero	67	14	81
2014 Diciembre	62	10	72
2014 Noviembre	66	9	75
2014 Octubre	72	18	90
2014 Septiembre	57	14	71
2014 Agosto	51	11	62
2014 Julio	58	14	72
2014 Junio	85	20	105
2014 Mayo	80	17	97
2014 Abril	69	10	79
2014 Marzo	84	28	112
2014 Febrero	77	36	113
2014 Enero	75	22	97
2013 Diciembre	72	23	95
2013 Noviembre	73	21	94
2013 Octubre	76	26	102
2013 Septiembre	74	37	111
2013 Agosto	74	35	109
2013 Julio	76	26	102
2013 Junio	53	26	79
2013 Mayo	53	27	80
2013 Abril	63	28	91
2013 Marzo	47	30	77
2013 Febrero	50	29	79
2013 Enero	31	12	43
2012 Diciembre	43	26	69
2012 Noviembre	28	25	53
2012 Octubre	40	26	66
2012 Septiembre	18	26	44
2011 Abril	4	0	4
2011 Marzo	12	0	12
2011 Febrero	16	0	16
2011 Enero	12	0	12
2010 Diciembre	14	0	14
2010 Noviembre	26	0	26
2010 Octubre	16	0	16
2010 Septiembre	10	0	10
2010 Agosto	10	0	10
2010 Julio	8	0	8
2010 Junio	8	0	8
2010 Mayo	18	0	18
2010 Abril	2	0	2
2010 Febrero	32	0	32

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter