Artritis psoriásica axial | Reumatología Clínica

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Para que un paciente pueda ser clasificado dentro del grupo de la APs, debe haber una enfermedad inflamatoria articular, ya sea de las articulaciones, la columna o las entesis, y además debe alcanzar al menos tres puntos entre otras cinco categorías. Sin embargo, en estos criterios existe un problema de definición acerca de lo que se debe considerar enfermedad inflamatoria articular.En cuanto a las articulaciones periféricas, es posible que se pueda alcanzar un consenso general acerca de lo que los especialistas consideran una artritis periférica; sin embargo, desde luego hay dificultades para definir qué se puede considerar afección espinal o entesítica en los pacientes con APs.La presencia de afección espinal en la APs fue reconocida hace más de 80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Esta afección, además, es uno de los cinco patrones clásicos de afección articular en la APs. A pesar de los intentos realizados por diversos investigadores para definir la afección espinal en la APs, en la actualidad no hay un consenso que permita una definición apropiada. Teniendo en cuenta estas consideraciones, puede estimarse que la prevalencia de afección espinal en la APs (APsax) oscila entre el 25 y el 70% de los casos, disparidad debida a los distintos criterios utilizados para su definición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5–7</a>.Para poder definir la APsax habrá que tener en cuenta, al menos desde el punto de vista clínico, la presencia de síntomas y signos de la enfermedad y considerar si éstos son suficientes por separado o, por el contrario, se debería considerarlos en conjunto. Desde el punto de vista sintomático, para definir la APsax habrá que tener en cuenta si el dolor espinal inflamatorio es suficiente para considerar una afección espinal en estos pacientes. Desde el punto de vista radiológico, habrá que tener en cuenta las peculiaridades de la afección espinal de la APsax; de esta manera habrá que definir cuál es el «peso» de la afección y los grados radiológicos de las articulaciones sacroilíacas; también será necesario clarificar cuál es el significado de la presencia de sindesmofitos en la columna con articulaciones sacroilíacas no afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.Teniendo en cuenta estas consideraciones, parece razonable definir la APsax mediante la presencia de síntomas espinales (dolor lumbar de características inflamatorias) más la presencia de sacroilitis radiológica (queda por determinar el grado de afección sacroilíaca). Un trabajo reciente del grupo de Toronto demuestra que la clasificación radiológica puede ser suficiente para la definición de la APsax. En este trabajo se demuestra además, en los pacientes con APsax, una mejoría de los síntomas con el paso del tiempo (no es posible establecer hasta qué punto el tratamiento interviene en esta mejoría) acompañada de un deterioro radiológico. Este deterioro radiológico se acompaña de un deterioro de la movilidad espinal y una limitación de la función física de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.Características clínicasPese a que no hay datos en la literatura, es común la creencia de que la APsax no es más que una espondilitis anquilosante (EA) en un paciente con psoriasis. Sin embargo, diversos trabajos publicados demuestran de forma consistente que los pacientes con APsax presentan una serie de características distintas a los pacientes con EA; el inicio de la enfermedad es a una edad más tardía que el de la EA; en la mayoría hay artritis periférica y la asociación al HLA-B27 es considerablemente más baja (27–58%, según diversas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10–14</a>). Teniendo en cuenta estos datos clínicos y genéticos, parece razonable pensar que la gran mayoría de los pacientes con APsax presentan una enfermedad distinta de la EA.Enfermedad no dolorosaUna de las características singulares de la APs es lo que se podría denominar «enfermedad no dolorosa» o clínicamente asintomática. Independientemente del tiempo de evolución de la enfermedad y de si hay afección periférica o axial, un número indeterminado de pacientes con APs tienen alteraciones estructurales radiológicas que denotan una inflamación subclínica; incluso hay pacientes con enfermedad erosiva que nunca han sufrido síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,15,16</a> (observaciones no publicadas). Estos datos plantean un problema clínico no resuelto, en los pacientes con APsax se produce con el tiempo una progresión del daño radiológico que ocasiona una disminución en la función física; por lo tanto, será necesario definir cuál es el significado de la enfermedad no dolorosa. En la EA la resonancia magnética (RM) ha permitido definir la inflamación y la respuesta a la terapia tanto en las articulaciones sacroilíacas como en la columna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,18</a>. En la APs la escasez de estudios mediante RM no permite establecer si la enfermedad asintomática se traduce en una ausencia de inflamación ósea o, por el contrario, existe una inflamación ósea activa que no se traduce en síntomas.Medidas de evaluación en la APsaxTradicionalmente se ha considerado subjetivamente que los pacientes con afección espinal en la APs podrían ser evaluados con los mismos instrumentos que en la EA; sin embargo, no ha sido hasta recientemente que se ha podido demostrar esta presunción. El estudio INSPIRE (International Spondyloarthritis Interobserver Reliability Exercise)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a> y los trabajos realizados por nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> han permitido demostrar que las medidas utilizadas para la evaluación de la movilidad espinal en la EA son fiables y reproducibles para la evaluación de la afección espinal en la APsax. Estas medidas, además, son capaces de discriminar entre la afección espinal y la periférica en la APs. De esta manera, si hay afección espinal en la APs al menos en el test de Schober modificado, se debería utilizar la flexión lumbar lateral y la rotación cervical en la evaluación habitual de estos pacientes.Medición de la actividad de la APsaxUno de los aspectos más importantes en las enfermedades reumáticas es la evaluación de la actividad de la enfermedad. Medir la actividad de la enfermedad es un aspecto relevante, puesto que permite tomar decisiones terapéuticas y medir la respuesta de la intervención terapéutica. Teniendo en cuenta la aparente similitud de la APsax con la EA, se ha propuesto utilizar al BASDAI para medir la actividad de la enfermedad. Sin embargo, diversos trabajos que analizaron la validez del BASDAI para evaluar la actividad de la enfermedad en la APsax, no han podido demostrar que el BASDAI pueda ser un instrumento útil como en la EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20,21</a>. Aunque no hay consenso aceptado para la definición de la APsax, cuando se evalúa el comportamiento del BASDAI en pacientes con APsax (clasificados incluso mediante los criterios modificados de Nueva York para la EA), se observa que es similar tanto en la afección espinal como en la periférica. El BASDAI se correlaciona por igual, independientemente de la afección articular, con otras medidas subjetivas de actividad de la enfermedad, como la valoración general de la enfermedad por el médico y el paciente y el dolor nocturno y general espinal durante la última semana. Por otro lado, tampoco presenta una adecuada sensibilidad al cambio al evaluar los cambios en la terapia teniendo en cuenta criterios de «alta» o «baja» actividad de la enfermedad.Tratamiento de la APsaxLa terapia biológica ha constituido en los últimos años un avance en el tratamiento de diversas enfermedades reumáticas inflamatorias. Diversos ensayos clínicos han demostrado la utilidad de los fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) en el tratamiento de la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. El etanercept, el infliximab y el adalimumab han demostrado ser eficaces en la mejoría de la actividad de la enfermedad, la función física y la calidad de vida tanto en monoterapia como en combinación con el metotrexato en la APs.Sin embargo, a pesar de estos buenos resultados, se desconoce cuál es su grado de eficacia en la APsax. El 4% de los pacientes del ensayo clínico realizado con el etanercept presentaban afección espinal, mientras que en el de adalimumab tan sólo el 0,7% presentaba espondilitis; no hay información en el ensayo clínico del infliximab. En el reciente ensayo clínico realizado con golimumab, un 10–12% de los pacientes presentaban afección espinal, pero no se informa de la respuesta o de las medidas utilizadas para evaluar la afección espinal en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.Actualmente aunque se asume que los fármacos biológicos son eficaces en el tratamiento de la afección espinal en la APs, no existe ningún estudio en el que se evalúe su eficacia en pacientes con APsax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>.ConclusionesAunque no hay consenso acerca de cuál es la mejor manera de definir a la afección espinal en la APs, datos recientes indican que la presencia de afección radiológica (sacroilitis) más síntomas espinales puede ser suficiente para su definición. Aunque aparentemente similares, la APsax presenta características diferenciales respecto a la EA, se presenta a una edad tardía, el componente periférico casi siempre está presente y la asociación al HLA-B27 es menor. Las medidas metrológicas que se utilizan en la EA son adecuadas para la evaluación de la APsax, pero el BASDAI no parece un instrumento útil para evaluar la actividad de la enfermedad. Estos datos señalan a la necesidad de desarrollar un nuevo índice para su evaluación. Aunque se asume que los fármacos inhibidores del TNF son eficaces en la APsax, no hay evidencia que justifique esta presunción. En los próximos años será necesario evaluar de manera más adecuada mediante RM la afección espinal en la APsax; también será necesario desarrollar estudios tanto genéticos como de biomarcadores que permitan definir de una manera más precisa la APsax. Con los datos disponibles en la actualidad, se deberá evaluar sistemáticamente a los pacientes con APsax en la clínica con al menos diversas medidas metrólogicas de afección espinal.FinanciaciónEste trabajo fue financiado con una beca del Fondo de Investigaciones Sanitarias, España (FIS 08/0789).Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Estadísticas

Artritis psoriásica axial

Axial psoriatic arthritis

J.L.. José Luis Fernández Sueiro

Autor para correspondencia

L.sueiro@canalejo.org

Autor para correspondencia.

, Eugenia González Díaz De Rábago

Servicio de Reumatología, INIBIC, Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña, La Coruña, España

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presentan ciertas dificultades a la hora de definir aspectos conceptuales de la enfermedad&#46; Para que un paciente pueda ser clasificado dentro del grupo de la APs&#44; debe haber una enfermedad inflamatoria articular&#44; ya sea de las articulaciones&#44; la columna o las entesis&#44; y adem&#225;s debe alcanzar al menos tres puntos entre otras cinco categor&#237;as&#46; Sin embargo&#44; en estos criterios existe un problema de definici&#243;n acerca de lo que se debe considerar enfermedad inflamatoria articular&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las articulaciones perif&#233;ricas&#44; es posible que se pueda alcanzar un consenso general acerca de lo que los especialistas consideran una artritis perif&#233;rica&#59; sin embargo&#44; desde luego hay dificultades para definir qu&#233; se puede considerar afecci&#243;n espinal o entes&#237;tica en los pacientes con APs&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de afecci&#243;n espinal en la APs fue reconocida hace m&#225;s de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esta afecci&#243;n&#44; adem&#225;s&#44; es uno de los cinco patrones cl&#225;sicos de afecci&#243;n articular en la APs&#46; A pesar de los intentos realizados por diversos investigadores para definir la afecci&#243;n espinal en la APs&#44; en la actualidad no hay un consenso que permita una definici&#243;n apropiada&#46; Teniendo en cuenta estas consideraciones&#44; puede estimarse que la prevalencia de afecci&#243;n espinal en la APs &#40;APsax&#41; oscila entre el 25 y el 70&#37; de los casos&#44; disparidad debida a los distintos criterios utilizados para su definici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder definir la APsax habr&#225; que tener en cuenta&#44; al menos desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; la presencia de s&#237;ntomas y signos de la enfermedad y considerar si &#233;stos son suficientes por separado o&#44; por el contrario&#44; se deber&#237;a considerarlos en conjunto&#46; Desde el punto de vista sintom&#225;tico&#44; para definir la APsax habr&#225; que tener en cuenta si el dolor espinal inflamatorio es suficiente para considerar una afecci&#243;n espinal en estos pacientes&#46; Desde el punto de vista radiol&#243;gico&#44; habr&#225; que tener en cuenta las peculiaridades de la afecci&#243;n espinal de la APsax&#59; de esta manera habr&#225; que definir cu&#225;l es el &#171;peso&#187; de la afecci&#243;n y los grados radiol&#243;gicos de las articulaciones sacroil&#237;acas&#59; tambi&#233;n ser&#225; necesario clarificar cu&#225;l es el significado de la presencia de sindesmofitos en la columna con articulaciones sacroil&#237;acas no afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta estas consideraciones&#44; parece razonable definir la APsax mediante la presencia de s&#237;ntomas espinales &#40;dolor lumbar de caracter&#237;sticas inflamatorias&#41; m&#225;s la presencia de sacroilitis radiol&#243;gica &#40;queda por determinar el grado de afecci&#243;n sacroil&#237;aca&#41;&#46; Un trabajo reciente del grupo de Toronto demuestra que la clasificaci&#243;n radiol&#243;gica puede ser suficiente para la definici&#243;n de la APsax&#46; En este trabajo se demuestra adem&#225;s&#44; en los pacientes con APsax&#44; una mejor&#237;a de los s&#237;ntomas con el paso del tiempo &#40;no es posible establecer hasta qu&#233; punto el tratamiento interviene en esta mejor&#237;a&#41; acompa&#241;ada de un deterioro radiol&#243;gico&#46; Este deterioro radiol&#243;gico se acompa&#241;a de un deterioro de la movilidad espinal y una limitaci&#243;n de la funci&#243;n f&#237;sica de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que no hay datos en la literatura&#44; es com&#250;n la creencia de que la APsax no es m&#225;s que una espondilitis anquilosante &#40;EA&#41; en un paciente con psoriasis&#46; Sin embargo&#44; diversos trabajos publicados demuestran de forma consistente que los pacientes con APsax presentan una serie de caracter&#237;sticas distintas a los pacientes con EA&#59; el inicio de la enfermedad es a una edad m&#225;s tard&#237;a que el de la EA&#59; en la mayor&#237;a hay artritis perif&#233;rica y la asociaci&#243;n al HLA-B27 es considerablemente m&#225;s baja &#40;27&#8211;58&#37;&#44; seg&#250;n diversas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a>&#41;&#46; Teniendo en cuenta estos datos cl&#237;nicos y gen&#233;ticos&#44; parece razonable pensar que la gran mayor&#237;a de los pacientes con APsax presentan una enfermedad distinta de la EA&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad no dolorosa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las caracter&#237;sticas singulares de la APs es lo que se podr&#237;a denominar &#171;enfermedad no dolorosa&#187; o cl&#237;nicamente asintom&#225;tica&#46; Independientemente del tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad y de si hay afecci&#243;n perif&#233;rica o axial&#44; un n&#250;mero indeterminado de pacientes con APs tienen alteraciones estructurales radiol&#243;gicas que denotan una inflamaci&#243;n subcl&#237;nica&#59; incluso hay pacientes con enfermedad erosiva que nunca han sufrido s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;16</span></a> &#40;observaciones no publicadas&#41;&#46; Estos datos plantean un problema cl&#237;nico no resuelto&#44; en los pacientes con APsax se produce con el tiempo una progresi&#243;n del da&#241;o radiol&#243;gico que ocasiona una disminuci&#243;n en la funci&#243;n f&#237;sica&#59; por lo tanto&#44; ser&#225; necesario definir cu&#225;l es el significado de la enfermedad no dolorosa&#46; En la EA la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; ha permitido definir la inflamaci&#243;n y la respuesta a la terapia tanto en las articulaciones sacroil&#237;acas como en la columna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En la APs la escasez de estudios mediante RM no permite establecer si la enfermedad asintom&#225;tica se traduce en una ausencia de inflamaci&#243;n &#243;sea o&#44; por el contrario&#44; existe una inflamaci&#243;n &#243;sea activa que no se traduce en s&#237;ntomas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas de evaluaci&#243;n en la APsax</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se ha considerado subjetivamente que los pacientes con afecci&#243;n espinal en la APs podr&#237;an ser evaluados con los mismos instrumentos que en la EA&#59; sin embargo&#44; no ha sido hasta recientemente que se ha podido demostrar esta presunci&#243;n&#46; El estudio INSPIRE &#40;International Spondyloarthritis Interobserver Reliability Exercise&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y los trabajos realizados por nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> han permitido demostrar que las medidas utilizadas para la evaluaci&#243;n de la movilidad espinal en la EA son fiables y reproducibles para la evaluaci&#243;n de la afecci&#243;n espinal en la APsax&#46; Estas medidas&#44; adem&#225;s&#44; son capaces de discriminar entre la afecci&#243;n espinal y la perif&#233;rica en la APs&#46; De esta manera&#44; si hay afecci&#243;n espinal en la APs al menos en el test de Schober modificado&#44; se deber&#237;a utilizar la flexi&#243;n lumbar lateral y la rotaci&#243;n cervical en la evaluaci&#243;n habitual de estos pacientes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medici&#243;n de la actividad de la APsax</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos m&#225;s importantes en las enfermedades reum&#225;ticas es la evaluaci&#243;n de la actividad de la enfermedad&#46; Medir la actividad de la enfermedad es un aspecto relevante&#44; puesto que permite tomar decisiones terap&#233;uticas y medir la respuesta de la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; Teniendo en cuenta la aparente similitud de la APsax con la EA&#44; se ha propuesto utilizar al BASDAI para medir la actividad de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; diversos trabajos que analizaron la validez del BASDAI para evaluar la actividad de la enfermedad en la APsax&#44; no han podido demostrar que el BASDAI pueda ser un instrumento &#250;til como en la EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Aunque no hay consenso aceptado para la definici&#243;n de la APsax&#44; cuando se eval&#250;a el comportamiento del BASDAI en pacientes con APsax &#40;clasificados incluso mediante los criterios modificados de Nueva York para la EA&#41;&#44; se observa que es similar tanto en la afecci&#243;n espinal como en la perif&#233;rica&#46; El BASDAI se correlaciona por igual&#44; independientemente de la afecci&#243;n articular&#44; con otras medidas subjetivas de actividad de la enfermedad&#44; como la valoraci&#243;n general de la enfermedad por el m&#233;dico y el paciente y el dolor nocturno y general espinal durante la &#250;ltima semana&#46; Por otro lado&#44; tampoco presenta una adecuada sensibilidad al cambio al evaluar los cambios en la terapia teniendo en cuenta criterios de &#171;alta&#187; 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se desconoce cu&#225;l es su grado de eficacia en la APsax&#46; El 4&#37; de los pacientes del ensayo cl&#237;nico realizado con el etanercept presentaban afecci&#243;n espinal&#44; mientras que en el de adalimumab tan s&#243;lo el 0&#44;7&#37; presentaba espondilitis&#59; no hay informaci&#243;n en el ensayo cl&#237;nico del infliximab&#46; En el reciente ensayo cl&#237;nico realizado con golimumab&#44; un 10&#8211;12&#37; de los pacientes presentaban afecci&#243;n espinal&#44; pero no se informa de la respuesta o de las medidas utilizadas para evaluar la afecci&#243;n espinal en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente aunque se asume que los f&#225;rmacos biol&#243;gicos son eficaces en el tratamiento de la afecci&#243;n espinal en la APs&#44; no existe ning&#250;n estudio en el que se eval&#250;e su eficacia en pacientes con APsax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay consenso acerca de cu&#225;l es la mejor manera de definir a la afecci&#243;n espinal en la APs&#44; datos recientes indican que la presencia de afecci&#243;n radiol&#243;gica &#40;sacroilitis&#41; m&#225;s s&#237;ntomas espinales puede ser suficiente para su definici&#243;n&#46; Aunque aparentemente similares&#44; la APsax presenta caracter&#237;sticas diferenciales respecto a la EA&#44; se presenta a una edad tard&#237;a&#44; el componente perif&#233;rico casi siempre est&#225; presente y la asociaci&#243;n al HLA-B27 es menor&#46; Las medidas metrol&#243;gicas que se utilizan en la EA son adecuadas para la evaluaci&#243;n de la APsax&#44; pero el BASDAI no parece un instrumento &#250;til para evaluar la actividad de la enfermedad&#46; Estos datos se&#241;alan a la necesidad de desarrollar un nuevo &#237;ndice para su evaluaci&#243;n&#46; Aunque se asume que los f&#225;rmacos inhibidores del TNF son eficaces en la APsax&#44; no hay evidencia que justifique esta presunci&#243;n&#46; En los pr&#243;ximos a&#241;os ser&#225; necesario evaluar de manera m&#225;s adecuada mediante RM la afecci&#243;n espinal en la APsax&#59; tambi&#233;n ser&#225; necesario desarrollar estudios tanto gen&#233;ticos como de biomarcadores que permitan definir de una manera m&#225;s precisa la APsax&#46; Con los datos disponibles en la actualidad&#44; se deber&#225; evaluar sistem&#225;ticamente a los pacientes con APsax en la cl&#237;nica con al menos diversas medidas metr&#243;logicas de afecci&#243;n espinal&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo fue financiado con una beca del Fondo de Investigaciones Sanitarias&#44; Espa&#241;a &#40;FIS 08&#47;0789&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2009.12.007

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	40	18	58
2024 Octubre	261	42	303
2024 Septiembre	241	34	275
2024 Agosto	237	54	291
2024 Julio	254	34	288
2024 Junio	228	40	268
2024 Mayo	246	51	297
2024 Abril	231	27	258
2024 Marzo	219	41	260
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2023 Noviembre	224	32	256
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2022 Noviembre	243	37	280
2022 Octubre	299	38	337
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2022 Agosto	173	47	220
2022 Julio	198	42	240
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2021 Julio	181	54	235
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2021 Mayo	284	53	337
2021 Abril	402	138	540
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2020 Julio	215	25	240
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2019 Octubre	219	28	247
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2019 Agosto	143	16	159
2019 Julio	180	30	210
2019 Junio	209	37	246
2019 Mayo	265	50	315
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2016 Enero	1	0	1
2015 Noviembre	0	23	23
2015 Octubre	2	0	2
2015 Septiembre	3	13	16
2015 Agosto	1	9	10
2015 Julio	65	6	71
2015 Junio	82	4	86
2015 Mayo	109	17	126
2015 Abril	75	12	87
2015 Marzo	72	11	83
2015 Febrero	50	9	59
2015 Enero	72	7	79
2014 Diciembre	73	15	88
2014 Noviembre	75	13	88
2014 Octubre	76	12	88
2014 Septiembre	62	7	69
2014 Agosto	54	8	62
2014 Julio	67	15	82
2014 Junio	67	11	78
2014 Mayo	72	11	83
2014 Abril	62	9	71
2014 Marzo	52	10	62
2014 Febrero	55	16	71
2014 Enero	44	10	54
2013 Diciembre	48	9	57
2013 Noviembre	37	6	43
2013 Octubre	59	17	76
2013 Septiembre	38	6	44
2013 Agosto	36	10	46
2013 Julio	43	11	54
2013 Junio	29	8	37
2013 Mayo	37	11	48
2013 Abril	25	5	30
2013 Marzo	26	11	37
2013 Febrero	27	20	47
2013 Enero	17	10	27
2012 Diciembre	16	8	24
2012 Noviembre	21	12	33
2012 Octubre	5	7	12
2012 Septiembre	8	12	20
2011 Mayo	5	0	5
2011 Marzo	8	0	8
2011 Febrero	3	0	3
2011 Enero	6	0	6
2010 Diciembre	2	0	2
2010 Noviembre	5	0	5
2010 Octubre	15	0	15
2010 Septiembre	8	0	8
2010 Agosto	5	0	5
2010 Julio	4	0	4
2010 Junio	2	0	2
2010 Mayo	13	0	13
2010 Abril	1	0	1

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