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Sin embargo&#44; si bien la incidencia de osteoporosis en la poblaci&#243;n adulta es m&#225;s alta en la mujer&#44; en la poblaci&#243;n joven la frecuencia de este proceso es similar en ambos sexos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que analizan la incidencia de osteoporosis en la poblaci&#243;n joven son escasos&#46; Sin embargo&#44; si asumimos una distribuci&#243;n gaussiana de la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; en la poblaci&#243;n general&#44; alrededor de un 0&#44;5&#37; de los adultos j&#243;venes pueden tener una disminuci&#243;n de la DMO seg&#250;n los criterios de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237;&#44; en nuestra poblaci&#243;n se ha indicado una prevalencia de osteoporosis densitom&#233;trica en mujeres j&#243;venes &#40;con edades comprendidas entre los 20&#8211;44 a&#241;os&#41; del 0&#44;34&#8211;0&#44;17&#37; en la columna lumbar y en el cuello del f&#233;mur&#44; respectivamente&#46; La prevalencia de osteoporosis en varones para el mismo grupo de edad es del 1&#44;39&#8211;0&#44;17&#37;&#44; respectivamente&#59; la prevalencia aumenta al 4&#44;3&#8211;3&#44;45&#37; cuando se incluyen mujeres y varones con m&#225;s de 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En otros grupos de poblaci&#243;n&#44; como la norteamericana&#44; la prevalencia de osteoporosis en mujeres j&#243;venes es m&#225;s baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y&#44; aunque apenas existen datos sobre la incidencia de este proceso en la poblaci&#243;n joven&#44; se ha estimado una incidencia de 4&#44;1 por 100&#46;000 personas&#47;a&#241;o de esta patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; con una relaci&#243;n mujer&#47;hombre de 1&#44;2&#47;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los estudios que analizan la incidencia de fracturas en este grupo de poblaci&#243;n son escasos&#44; se ha estimado una incidencia de fracturas vertebrales en individuos j&#243;venes &#40;&#60;35 a&#241;os&#41; de 3 por 100&#46;000 personas&#47;a&#241;o&#44; que asciende a 21 por 100&#46;000 personas&#47;a&#241;o en la poblaci&#243;n de 35&#8211;44 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En estos individuos&#44; especialmente en los m&#225;s j&#243;venes&#44; las fracturas vertebrales con frecuencia son de origen traum&#225;tico&#46; A pesar de esto&#44; es importante resaltar que la presencia de fracturas en este grupo de poblaci&#243;n&#44; especialmente las de radio distal&#44; se asocian a una disminuci&#243;n de la masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> y que adem&#225;s constituyen un factor de riesgo para sufrir futuras fracturas en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores determinantes de la masa &#243;sea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios factores que influyen en la adquisici&#243;n del &#171;pico&#187; de masa &#243;sea y en su evoluci&#243;n a lo largo de la vida&#46; As&#237;&#44; los factores gen&#233;ticos junto a factores ambientales&#44; como el ejercicio y la dieta&#44; y factores hormonales son los principales determinantes en la adquisici&#243;n del pico de masa &#243;sea&#46; Aunque el factor gen&#233;tico es el que contribuye en mayor medida en su adquisici&#243;n&#44; los factores ambientales&#44; como el ejercicio y la ingesta de calcio&#44; tambi&#233;n pueden ser determinantes&#46; As&#237;&#44; la pr&#225;ctica de ejercicio que implica carga mec&#225;nica&#44; especialmente cuando se realiza en edades tempranas de la vida&#44; puede asociarse a un marcado aumento de la masa &#243;sea que parece mantenerse a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el ejercicio produce cambios estructurales positivos en la geometr&#237;a &#243;sea que condicionan un aumento del grosor cortical con el consiguiente incremento adicional de la resistencia &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Habitualmente&#44; el nivel m&#225;ximo de masa &#243;sea suele alcanzarse entre los 25&#8211;35 a&#241;os de edad&#44; siendo muy similar en ambos sexos hasta los 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; A partir de esta edad la evoluci&#243;n es diferente&#44; ya que el d&#233;ficit estrog&#233;nico influencia de forma importante la p&#233;rdida &#243;sea en las mujeres&#59; este d&#233;ficit se produce de forma gradual&#44; de modo que unos a&#241;os antes de la menopausia &#40;alrededor de 3 a&#241;os&#41; en la mujer suele iniciarse un aumento de la p&#233;rdida de masa &#243;sea que con frecuencia se asocia a un incremento de los valores de gonadotrofinas s&#233;ricas y a una disminuci&#243;n del estradiol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46; De hecho&#44; el aumento de los valores de gonadotrofinas s&#233;ricas por encima de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;l se ha asociado a un aumento del recambio &#243;seo y a una p&#233;rdida de masa &#243;sea en la perimenopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios factores que se han relacionado con una disminuci&#243;n de la masa &#243;sea en la mujer premenop&#225;usica adulta&#46; As&#237;&#44; un &#237;ndice de masa corporal bajo en la menarquia se ha asociado a una disminuci&#243;n de la masa &#243;sea en mujeres adultas de 40&#8211;45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; mientras que el bajo peso&#44; una edad de menarquia superior a los 15 a&#241;os y la inactividad f&#237;sica durante la adolescencia son factores que se han asociado a una disminuci&#243;n de la masa &#243;sea en mujeres j&#243;venes de menos de 35 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la edad tard&#237;a de menarquia no s&#243;lo se asocia a una menor masa &#243;sea&#44; sino tambi&#233;n a cambios estructurales delet&#233;reos del tejido &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Debe recordarse que la adolescencia es un per&#237;odo cr&#237;tico en el crecimiento y la adquisici&#243;n de la masa &#243;sea&#44; ya que aproximadamente el 86&#37; del pico de masa &#243;sea se alcanza antes de los 14 a&#241;os o a los dos a&#241;os de la menarquia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por ello&#44; la exposici&#243;n a factores delet&#233;reos o la presencia de enfermedades que puedan afectar al metabolismo &#243;seo durante este per&#237;odo podr&#225;n influenciar en gran medida la masa &#243;sea en la edad adulta&#46; En este sentido&#44; se ha estimado que el &#171;pico&#187; de masa &#243;sea posee una influencia relativa mayor en el desarrollo de osteoporosis en la edad adulta que la p&#233;rdida de masa &#243;sea que posteriormente se produce con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Causas de osteoporosis en la poblaci&#243;n joven</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n joven la presencia de uno o m&#225;s factores asociados al desarrollo de osteoporosis es frecuente&#46; As&#237;&#44; se ha descrito que alrededor del 50&#37; de los pacientes presentan enfermedades o f&#225;rmacos relacionados con el desarrollo de esta patolog&#237;a &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; siendo el tratamiento con glucocorticoides &#40;GCC&#41; una de las causas m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los estudios que analizan el impacto de los GCC en el tejido esquel&#233;tico incluyen pacientes de ambos sexos y coinciden en demostrar que todos los pacientes&#44; j&#243;venes y ancianos&#44; varones y mujeres&#44; son susceptibles al efecto de los GCC sobre la masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; As&#237;&#44; aunque las mujeres posmenop&#225;usicas tienen un mayor riesgo para fracturarse&#44; los individuos j&#243;venes tambi&#233;n pueden perder masa &#243;sea de forma acelerada&#46; De hecho&#44; entre un 18&#8211;22&#37; de mujeres j&#243;venes premenop&#225;usicas que siguen un tratamiento prolongado con dosis altas de prednisona desarrollan una osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante resaltar que si bien la presencia de una causa asociada a la p&#233;rdida de masa &#243;sea en individuos j&#243;venes con osteoporosis es frecuente&#44; el origen de &#233;sta suele diferir con el sexo&#46; As&#237;&#44; mientras que en los hombres el alcohol&#44; el hipogonadismo y el tratamiento con GCC son las causas m&#225;s frecuentes de osteoporosis secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#44; en las mujeres j&#243;venes la enfermedad de Cushing&#44; la osteoporosis asociada al embarazo y la osteog&#233;nesis imperfecta son algunas de las causas secundarias m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen otros procesos que tambi&#233;n han sido implicados en el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes&#44; entre los que destacan la malabsorci&#243;n intestinal &#40;especialmente la asociada a celiaqu&#237;a&#41;&#44; la hemocromatosis&#44; las enfermedades endocrinas &#40;hipertiroidismo&#44; hiperparatiroidismo&#44; hipopituitarismo&#41;&#44; la anorexia nerviosa&#44; la artritis reumatoide&#44; la mastocitosis sist&#233;mica&#44; ciertos f&#225;rmacos &#40;anticonvulsivantes o heparina&#41; e&#44; incluso&#44; algunos anovulatorios&#44; como el acetato de medroxiprogesterona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;26&#44;27&#44;33&#44;34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Las mujeres j&#243;venes que siguen un tratamiento para el c&#225;ncer de mama&#44; los pacientes sometidos a un trasplante de &#243;rgano y aquellos con infecci&#243;n por VIH tambi&#233;n pueden presentar esta complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;35&#8211;37</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios que analicen la osteoporosis idiop&#225;tica en estos pacientes&#46; En l&#237;neas generales&#44; la osteoporosis idiop&#225;tica puede observarse hasta en un 50&#37; de los individuos j&#243;venes con osteoporosis y se considera que esta patolog&#237;a tiene una incidencia similar en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;26&#44;32</span></a>&#46; Aunque se desconoce la causa exacta de esta entidad&#44; es probable que se trate de un proceso heterog&#233;neo en cuanto a sus mecanismos etiopatog&#233;nicos&#46; As&#237;&#44; algunos pacientes presentan antecedentes familiares de osteoporosis&#44; mientras que en otros se ha descrito la existencia de una hipercalciuria asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;31&#44;32</span></a>&#59; esta &#250;ltima oscila alrededor del 36&#8211;50&#37; de los casos y con relativa frecuencia se asocia a litiasis renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;31&#44;32&#44;38</span></a>&#46; De hecho&#44; tanto la litiasis renal recidivante como la hipercalciuria idiop&#225;tica se han asociado a una p&#233;rdida de la masa &#243;sea en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y&#44; aunque la causa de la p&#233;rdida &#243;sea relacionada con esta entidad no est&#225; totalmente aclarada&#44; se supone que el balance negativo de calcio&#44; y posiblemente el aumento de los valores de 1&#8211;25-dihidroxivitamina D que se han observado en algunos pacientes&#44; podr&#237;a favorecer la p&#233;rdida de masa &#243;sea mediante un incremento de la reabsorci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;40</span></a>&#46; En los pacientes con osteoporosis idiop&#225;tica tambi&#233;n se han descrito otros hallazgos de forma aislada&#44; como una alteraci&#243;n en la din&#225;mica de secreci&#243;n de la hormona paratiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; disminuci&#243;n de los valores de la hormona de crecimiento &#40;IGF-I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> o de los valores de estradiol s&#233;rico en algunos de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y alteraciones en la expresi&#243;n del receptor &#945;-estrog&#233;nico de los osteoblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Otros hallazgos incluyen un aumento de la producci&#243;n de interleucina-I&#44; que estimular&#237;a la resorci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; y una disminuci&#243;n de la formaci&#243;n &#243;sea asociada a una alteraci&#243;n de la capacidad proliferativa de los osteoblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de antecedentes familiares de osteoporosis en estos pacientes confirma la relevancia que tienen los factores gen&#233;ticos en la adquisici&#243;n del &#171;pico&#187; de masa &#243;sea&#46; De hecho&#44; la historia familiar de fracturas por fragilidad constituye un conocido factor de riesgo relacionado con la presencia de osteoporosis&#46; En este sentido&#44; un estudio previo evidenci&#243; que alrededor del 50&#37; de las hijas de mujeres adultas con osteoporosis ten&#237;an una disminuci&#243;n de la DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Estos hallazgos coinciden con los aportados por Cohen-Solal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> en varones con osteoporosis idiop&#225;tica&#44; en los que observan una disminuci&#243;n de la masa &#243;sea en los familiares de primer grado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen unas caracter&#237;sticas espec&#237;ficas que identifiquen a los pacientes con osteoporosis idiop&#225;tica&#44; &#233;stos suelen tener un menor &#237;ndice de masa corporal y una mayor escala Z en el f&#233;mur cuando se comparan con aquellos que tienen una osteoporosis secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Algunos autores atribuyen este hallazgo a un predominio de afectaci&#243;n en el hueso trabecular en la osteoporosis idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de osteoporosis en la poblaci&#243;n joven debe establecerse con cautela y no debe basarse &#250;nicamente en la determinaci&#243;n de la DMO&#46; As&#237;&#44; deben existir otros factores adicionales&#44; como la presencia de procesos asociados al desarrollo de osteoporosis&#44; o bien&#44; antecedentes de fracturas por fragilidad&#46; Es de todos conocido que en 1994 la OMS estableci&#243; unos criterios de diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dichos criterios se establecieron para las mujeres posmenop&#225;usicas y no deben aplicarse a la poblaci&#243;n joven&#46; Recientemente&#44; la Sociedad Internacional para Densitometr&#237;a Cl&#237;nica aconseja utilizar la escala Z en la poblaci&#243;n joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; As&#237;&#44; una escala Z&#60;&#8722;2 en la columna lumbar y&#47;o el f&#233;mur proximal &#40;cuello o f&#233;mur total&#41; en individuos j&#243;venes &#40;LH-RH&#58; hormona liberadora de la hormona luteizante&#59;&#60;50 a&#241;os&#41; indicar&#237;a que existe una DMO por debajo del valor normal para la edad y sexo del individuo y&#44; si bien el diagn&#243;stico de osteoporosis en este grupo de poblaci&#243;n no debe establecerse &#250;nicamente sobre la base de este criterio densitom&#233;trico&#44; la presencia adicional de otros factores de riesgo&#44; como el tratamiento con GCC&#44; el hipogonadismo&#44; las fracturas por fragilidad o las enfermedades asociadas a p&#233;rdida &#243;sea&#44; confirmar&#237;an este diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Ello es debido a que la disminuci&#243;n de la DMO en un individuo joven puede no estar relacionada con un aumento del riesgo de fractura y reflejar &#250;nicamente una adquisici&#243;n deficiente del &#171;pico&#187; de masa &#243;sea&#44; por lo que la cuantificaci&#243;n de la DMO en individuos j&#243;venes &#250;nicamente deber&#225; realizarse en determinadas situaciones de riesgo&#44; como el tratamiento con GCC&#44; el d&#233;ficit gonadal&#44; las fracturas por fragilidad o la presencia de enfermedades asociadas a una p&#233;rdida &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;51</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes deber&#225;n valorarse los antecedentes familiares de osteoporosis&#44; el peso&#44; la talla y excluir la existencia de una osteog&#233;nesis imperfecta&#44; asimismo es aconsejable realizar un estudio minucioso para descartar una osteoporosis secundaria que inicialmente incluya&#58; hemograma&#44; sideremia&#44; ionograma&#44; prote&#237;nas&#44; funci&#243;n hep&#225;tica y renal&#44; y calcio en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Tambi&#233;n es aconsejable estudiar el eje gonadal en todos los casos y la concentraci&#243;n s&#233;rica de 25-hidroxivitamina D&#46; Otras determinaciones hormonales&#44; como la hormona paratiroidea&#44; las hormonas tiroideas&#44; la prolactina&#44; la IGF-I o el cortisol&#44; se realizar&#225;n en funci&#243;n del grado de sospecha cl&#237;nica&#46; La determinaci&#243;n de triptasa s&#233;rica y de anticuerpos antiendomisio&#44; antitransglutaminasa o antigliadina se realizar&#225; cuando exista una sospecha de mastocitosis o celiaqu&#237;a&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; El diagn&#243;stico de osteoporosis idiop&#225;tica se establecer&#225; s&#243;lo cuando se hayan excluido otras causas secundarias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pacientes con osteoporosis idiop&#225;tica e hipercalciuria se deber&#225;n descartar otras enfermedades que induzcan un aumento de la excreci&#243;n urinaria de calcio&#44; especialmente la enfermedad de Cushing&#44; el hipertiroidismo y el hiperparatiroidismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de marcadores bioqu&#237;micos del remodelado &#243;seo&#44; si bien no es obligatoria&#44; puede aportar informaci&#243;n adicional sobre el recambio &#243;seo en estos pacientes y sobre la respuesta terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocasionalmente puede ser necesaria la pr&#225;ctica de una biopsia &#243;sea para el estudio de hueso metab&#243;lico&#44; especialmente para descartar una osteomalacia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son aconsejables una serie de normas b&#225;sicas en todos los pacientes&#44; que deben incluir un estilo de vida que comporte ejercicio f&#237;sico y una ingesta adecuada de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; adem&#225;s de evitar el consumo de tabaco y alcohol&#46; De hecho&#44; un estudio observacional reciente muestra que este abordaje terap&#233;utico puede ser eficaz en el tratamiento de mujeres j&#243;venes con osteoporosis idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; la deshabituaci&#243;n alcoh&#243;lica tambi&#233;n se ha asociado a un aumento de DMO en individuos con osteoporosis asociada a alcoholismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos estudios sobre el tratamiento farmacol&#243;gico en este grupo de poblaci&#243;n&#46; Dicho tratamiento depender&#225; de la etiolog&#237;a de la osteoporosis&#46; As&#237;&#44; se valorar&#225; el tratamiento hormonal sustitutivo o anovulatorio en aquellas pacientes en las que existan alteraciones menstruales&#44; o bien una amenorrea asociada&#44; siempre que no existan contraindicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Este hecho es especialmente frecuente en la anorexia nerviosa&#44; en el que adem&#225;s del tratamiento estrog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; se han ensayado otros tratamientos como la dihidroepiandrosterona y los bisfosfonatos&#44; como el alendronato y el risedronato&#44; que tambi&#233;n se han mostrado eficaces en la prevenci&#243;n de la p&#233;rdida de masa &#243;sea en este proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en esta entidad la recuperaci&#243;n del peso y de la funci&#243;n gonadal son los factores m&#225;s importantes en relaci&#243;n con el incremento de la DMO&#44; por lo que constituye el principal tipo de abordaje terap&#233;utico en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;52&#44;53&#44;58</span></a>&#46; Los moduladores selectivos de los receptores estrog&#233;nicos&#44; como el raloxifeno&#44; no deben utilizarse en la mujer premenop&#225;usica para el tratamiento de la osteoporosis&#59; s&#243;lo pueden indicarse en mujeres j&#243;venes si &#233;stas son menop&#225;usicas&#46; Un estudio realizado en mujeres j&#243;venes con amenorrea secundaria a tratamiento con an&#225;logos de las gonadotrofinas evidenci&#243; que el tratamiento con raloxifeno preven&#237;a la p&#233;rdida &#243;sea en este grupo de poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#59; de igual modo&#44; el tratamiento con PTH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;34</span></a> tambi&#233;n ha mostrado un efecto protector tras seis meses de tratamiento en este &#250;ltimo grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varones j&#243;venes con hipogonadismo se valorar&#225; el tratamiento hormonal sustitutivo con testosterona si no existen contraindicaciones&#46; As&#237;&#44; en los ni&#241;os con retraso puberal la administraci&#243;n de esta hormona incrementa la masa &#243;sea&#59; sin embargo&#44; se desconoce la eficacia de este tratamiento en la adquisici&#243;n del pico de masa &#243;sea en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; De hecho&#44; en los pacientes con s&#237;ndrome de Klinefelter y osteoporosis&#44; el tratamiento con testosterona no consigue normalizar los valores de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> y en pacientes con hipogonadismo de diversas causas el tratamiento hormonal suele asociarse a un aumento de la DMO durante el primer a&#241;o de tratamiento&#44; mientras que posteriormente se observa una estabilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En aquellos pacientes en los que est&#233; contraindicado o no deseen seguir tratamiento hormonal&#44; o en los que presentan un elevado riesgo de fractura&#44; puede utilizarse y&#47;o asociarse un tratamiento antirresortivo con bisfosfonatos u osteoformador con PTH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; As&#237;&#44; el tratamiento con alendronato en pacientes con osteoporosis y valores bajos de testosterona se asocia a un aumento progresivo de la masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; y el tratamiento con calcitonina nasal en pacientes sometidos a castraci&#243;n produce una disminuci&#243;n de los marcadores bioqu&#237;micos del recambio &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con osteoporosis idiop&#225;tica asociada a hipercalciuria se recomendar&#225; una restricci&#243;n del sodio de la dieta con el fin de disminuir la excreci&#243;n de calcio en la orina&#46; En estos pacientes se debe evitar la reducci&#243;n de la ingesta de calcio en la dieta&#44; para evitar un balance negativo de calcio &#40;405&#41;&#46; De hecho&#44; se ha descrito que la ingesta baja de calcio &#40;&#60;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; puede aumentar el riesgo de presentar litiasis renal&#44; en individuos sin historia previa de litiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#59; mientras que la ingesta de 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de calcio al d&#237;a mediante la dieta&#44; junto a una restricci&#243;n del sodio y de las prote&#237;nas de origen animal&#44; disminuye la calciuria y previene nuevos episodios de litiasis en pacientes con litiasis hipercalci&#250;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Los diur&#233;ticos tiac&#237;dicos&#44; la clortalidona&#44; la indapamida y el amiloride son anticalci&#250;ricos&#46; As&#237;&#44; las tiazidas pueden reducir la excreci&#243;n urinaria de calcio alrededor de un 50&#37;&#44; aumentando la reabsorci&#243;n tubular de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; aunque en la hipercalciuria absortiva su efecto disminuye con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Su utilizaci&#243;n en pacientes con osteoporosis asociada a hipercalciuria se ha asociado a un aumento de la DMO y a una disminuci&#243;n de la calciuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso prolongado de este f&#225;rmaco se ha asociado a un aumento de la DMO y con una reducci&#243;n del riesgo de fractura de f&#233;mur en la poblaci&#243;n de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; Los bisfosfonatos&#44; como el alendronato y el risedronato&#44; se han mostrado eficaces en el tratamiento de varones con osteoporosis idiop&#225;tica&#44; al igual que la teriparatida &#40;PTH 1-34&#41; y la PTH 1&#8211;84<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Sin embargo&#44; apenas existen datos de seguridad y eficacia de estos tipos de tratamiento en mujeres j&#243;venes con esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha propuesto el tratamiento con GH o IGF-I&#44; aunque con resultados controvertidos&#44; ya que mientras algunos autores demuestran un aumento de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; otros no confirman estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; De hecho&#44; un estudio multic&#233;ntrico en pacientes adultos con deficiencia de la GH no evidenci&#243; variaciones en la DMO tras 1 a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Si bien estas discrepancias pueden estar relacionadas con la duraci&#243;n y con las dosis utilizadas&#44; tambi&#233;n se ha indicado que la respuesta a este tipo de tratamiento puede depender de la edad y del sexo del paciente&#59; siendo los pacientes m&#225;s j&#243;venes y los varones los que parecen obtener la mejor respuesta a esta terapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;78</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la osteoporosis secundaria a otras enfermedades y&#47;o f&#225;rmacos debe abordarse dependiendo de la causa asociada&#46; As&#237;&#44; el tratamiento de la propia enfermedad puede asociarse a un marcado aumento de la masa &#243;sea en algunos pacientes&#46; Este hecho es especialmente frecuente en los pacientes con enfermedad de Cushing&#44; en los que se ha descrito un aumento de la masa &#243;sea superior al 15&#37; al a&#241;o de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; y tambi&#233;n en pacientes con hiperparatiroidismo primario e hipertirodismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; las mujeres con osteoporosis asociada al embarazo presentan un aumento espont&#225;neo y progresivo de la masa &#243;sea tras el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de este aumento&#44; estas pacientes no suelen presentar una normalizaci&#243;n de los valores de masa &#243;sea tras el embarazo&#44; lo que sugiere que es probable que muchas de ellas tengan una masa &#243;sea baja antes del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; En estas pacientes se desaconseja la lactancia&#44; debido a la p&#233;rdida &#243;sea que se produce durante este per&#237;odo&#44; si bien no se contraindican nuevos embarazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias opciones en el tratamiento de la osteoporosis corticoidea&#46; As&#237;&#44; el tratamiento con bisfosfonatos&#44; como el etidronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; alendronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> y risedronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#44; se ha mostrado eficaz en la prevenci&#243;n de la p&#233;rdida de masa &#243;sea y en el desarrollo de fracturas vertebrales en este grupo de pacientes&#46; Sin embargo&#44; debe recordarse que el n&#250;mero de mujeres premenop&#225;usicas que se incluyen en estas series es muy peque&#241;o&#44; por lo que la informaci&#243;n sobre el tratamiento y la prevenci&#243;n de la osteoporosis por GCC con bisfosfonatos en este grupo de pacientes es escasa&#46; A pesar de esto&#44; se recomienda el tratamiento antirresortivo en pacientes de riesgo&#44; aconsejando dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de alendronato&#44; o bien 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de risedronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Un estudio reciente en pacientes con osteoporosis inducida por GCC que tambi&#233;n inclu&#237;a mujeres premenop&#225;usicas ha mostrado que el tratamiento con PTH &#40;teriparatida &#91;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;cg&#47;d&#237;a&#93;&#41; es eficaz en la prevenci&#243;n de la p&#233;rdida &#243;sea y en el de desarrollo de fracturas vertebrales&#44; con resultados superiores al tratamiento con alendronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; La calcitonina se considera un agente de segunda l&#237;nea en esta patolog&#237;a y puede utilizarse en aquellos pacientes que presenten contraindicaciones o que no toleren los bisfosfonatos o la PTH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;90</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres j&#243;venes con c&#225;ncer de mama sometidas a quimioterapia y&#47;o tratamiento antihormonal el tratamiento con bisfosfonatos&#44; concretamente con zoledronato por v&#237;a e&#46;v&#46;&#44; previene la p&#233;rdida de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;91</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros procesos&#44; como en la osteog&#233;nesis imperfecta&#44; especialmente en aquellas formas severas asociadas a m&#250;ltiples fracturas&#44; el tratamiento con bisfosfonatos&#44; concretamente con pamidronato por v&#237;a e&#46;v&#46;&#44; ha evidenciado un aumento de masa &#243;sea y disminuci&#243;n de las fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> y datos recientes indican una eficacia similar con preparados de administraci&#243;n oral&#44; como el alendronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; En individuos adultos con osteog&#233;nesis imperfecta tambi&#233;n se ha observado un aumento de la masa &#243;sea y una disminuci&#243;n de las fracturas tras tratamiento con bisfosfonatos&#44; en este caso con el neridronato por v&#237;a e&#46;v<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debe recordarse que los bisfosfonatos se incorporan en el tejido &#243;seo donde permanecen durante varios a&#241;os y son liberados lentamente mediante la resorci&#243;n &#243;sea&#46; De hecho&#44; un estudio reciente ha detectado la presencia de pamidronato en orina hasta siete a&#241;os despu&#233;s de su administraci&#243;n en ni&#241;os que hab&#237;an seguido un tratamiento e&#46;v<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Los principales aspectos que deben considerarse cuando se utiliza este tipo de tratamiento en la poblaci&#243;n joven son su efecto sobre la consolidaci&#243;n de las fracturas y la teratogenidad&#46; El hallazgo de un retardo en la consolidaci&#243;n de las osteotomias en pacientes con osteog&#233;nesis imperfecta sometidos a este tratamiento ha ocasionado que algunos cirujanos&#44; de forma emp&#237;rica&#44; aconsejen retirar el tratamiento 6 meses antes de la intervenci&#243;n y no reintroducirlo hasta que se haya formado el callo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los bisfosfonatos son terat&#243;genos en estudios de experimentaci&#243;n animal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#44; por lo que el dep&#243;sito de bisfosfonatos en el tejido &#243;seo de mujeres j&#243;venes podr&#237;a te&#243;ricamente causar efectos terat&#243;genos tras su movilizaci&#243;n &#243;sea&#46; Aunque hasta la fecha no se han descrito anomal&#237;as cong&#233;nitas en los ni&#241;os de casos aislados de mujeres que han sido tratadas con bisfosfonatos orales&#44; deben aconsejarse medidas anticonceptivas preventivas en las mujeres premenop&#225;usicas que siguen este tipo de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; la Sociedad Canadiense de Metabolismo Mineral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> indica que el tratamiento de la osteoporosis en la mujer premenop&#225;usica debe abordarse con cautela y aconseja la utilizaci&#243;n de bisfosfonatos s&#243;lo en las causas secundarias de osteoporosis&#44; como en la osteoporosis corticoidea y en casos aislados de osteoporosis &#40;probablemente en aqu&#233;llos en que las pacientes presentan una disminuci&#243;n de la DMO asociada al desarrollo de fracturas&#41;&#46; Contraindican la utilizaci&#243;n de este preparado durante el embarazo&#46; Asimismo&#44; sugieren que la calcitonina puede ser un f&#225;rmaco &#250;til en este grupo de poblaci&#243;n debido a la seguridad de este f&#225;rmaco&#44; aunque indican la falta de estudios que confirmen la utilidad de este f&#225;rmaco en este grupo de poblaci&#243;n&#46; De hecho&#44; el tratamiento con calcitonina por v&#237;a nasal en dosis de 100 UI&#47;d&#237;a se ha mostrado insuficiente en la prevenci&#243;n de la p&#233;rdida de masa &#243;sea en mujeres j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; comentar que el empleo de PTH intermitente puede ser una opci&#243;n terap&#233;utica prometedora en estos pacientes&#44; aunque es recomendable un mayor n&#250;mero de estudios que confirmen esta hip&#243;tesis&#46; Adem&#225;s&#44; debe recordarse que el uso de este preparado est&#225; contraindicado en individuos j&#243;venes con fisis de crecimiento y en aquellos que hayan seguido un tratamiento previo con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipogonadismo &#40;primario o secundario&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Malabsorci&#243;n &#40;celiaqu&#237;a&#44; enfermedad inflamatoria intestinal o resecci&#243;n intestinal&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertiroidismo</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de Cushing</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Osteoporosis del embarazo</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#233;ficit de hormona de crecimiento</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hiperparatiroidismo primario</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Panhipopituitarismo</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anorexia nerviosa</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hepatopat&#237;a &#40;cirrosis biliar primaria&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hemocromatosis</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Osteoporosis idiop&#225;tica</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipercalciuria</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Osteog&#233;nesis imperfecta</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n por VIH</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de Marfan</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trasplante de &#243;rgano</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mastocitosis sist&#233;mica</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamientos medicamentosos</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glucocorticoides</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiepil&#233;pticos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heparina</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la aromatasa</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;logos de la LH-RH</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acetato de medroxiprogesterona</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Osteoporosis en individuos jóvenes
Osteoporosis in young individuals
Pilar Peris Bernal
Servicio de Reumatología, Hospital Clínic, IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n e incidencia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen aspectos diferenciales relacionados con la adquisici&#243;n del pico de masa &#243;sea y la p&#233;rdida &#243;sea que se produce a lo largo de la vida entre ambos sexos&#46; As&#237;&#44; los hombres tienen una pubertad m&#225;s tard&#237;a y son m&#225;s altos que las mujeres&#44; por lo que tienen unos huesos de mayor tama&#241;o y un mayor pico de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#59; este hecho&#44; unido a la mayor aposici&#243;n peri&#243;stica y a la menor resorci&#243;n endostal que presentan los huesos en el hombre&#44; contribuye a las ventajas biomec&#225;nicas que conducen a una mayor resistencia &#243;sea y a una menor incidencia de fracturas en este sexo en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; si bien la incidencia de osteoporosis en la poblaci&#243;n adulta es m&#225;s alta en la mujer&#44; en la poblaci&#243;n joven la frecuencia de este proceso es similar en ambos sexos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que analizan la incidencia de osteoporosis en la poblaci&#243;n joven son escasos&#46; Sin embargo&#44; si asumimos una distribuci&#243;n gaussiana de la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; en la poblaci&#243;n general&#44; alrededor de un 0&#44;5&#37; de los adultos j&#243;venes pueden tener una disminuci&#243;n de la DMO seg&#250;n los criterios de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237;&#44; en nuestra poblaci&#243;n se ha indicado una prevalencia de osteoporosis densitom&#233;trica en mujeres j&#243;venes &#40;con edades comprendidas entre los 20&#8211;44 a&#241;os&#41; del 0&#44;34&#8211;0&#44;17&#37; en la columna lumbar y en el cuello del f&#233;mur&#44; respectivamente&#46; La prevalencia de osteoporosis en varones para el mismo grupo de edad es del 1&#44;39&#8211;0&#44;17&#37;&#44; respectivamente&#59; la prevalencia aumenta al 4&#44;3&#8211;3&#44;45&#37; cuando se incluyen mujeres y varones con m&#225;s de 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En otros grupos de poblaci&#243;n&#44; como la norteamericana&#44; la prevalencia de osteoporosis en mujeres j&#243;venes es m&#225;s baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y&#44; aunque apenas existen datos sobre la incidencia de este proceso en la poblaci&#243;n joven&#44; se ha estimado una incidencia de 4&#44;1 por 100&#46;000 personas&#47;a&#241;o de esta patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; con una relaci&#243;n mujer&#47;hombre de 1&#44;2&#47;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los estudios que analizan la incidencia de fracturas en este grupo de poblaci&#243;n son escasos&#44; se ha estimado una incidencia de fracturas vertebrales en individuos j&#243;venes &#40;&#60;35 a&#241;os&#41; de 3 por 100&#46;000 personas&#47;a&#241;o&#44; que asciende a 21 por 100&#46;000 personas&#47;a&#241;o en la poblaci&#243;n de 35&#8211;44 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En estos individuos&#44; especialmente en los m&#225;s j&#243;venes&#44; las fracturas vertebrales con frecuencia son de origen traum&#225;tico&#46; A pesar de esto&#44; es importante resaltar que la presencia de fracturas en este grupo de poblaci&#243;n&#44; especialmente las de radio distal&#44; se asocian a una disminuci&#243;n de la masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> y que adem&#225;s constituyen un factor de riesgo para sufrir futuras fracturas en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores determinantes de la masa &#243;sea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios factores que influyen en la adquisici&#243;n del &#171;pico&#187; de masa &#243;sea y en su evoluci&#243;n a lo largo de la vida&#46; As&#237;&#44; los factores gen&#233;ticos junto a factores ambientales&#44; como el ejercicio y la dieta&#44; y factores hormonales son los principales determinantes en la adquisici&#243;n del pico de masa &#243;sea&#46; Aunque el factor gen&#233;tico es el que contribuye en mayor medida en su adquisici&#243;n&#44; los factores ambientales&#44; como el ejercicio y la ingesta de calcio&#44; tambi&#233;n pueden ser determinantes&#46; As&#237;&#44; la pr&#225;ctica de ejercicio que implica carga mec&#225;nica&#44; especialmente cuando se realiza en edades tempranas de la vida&#44; puede asociarse a un marcado aumento de la masa &#243;sea que parece mantenerse a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el ejercicio produce cambios estructurales positivos en la geometr&#237;a &#243;sea que condicionan un aumento del grosor cortical con el consiguiente incremento adicional de la resistencia &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Habitualmente&#44; el nivel m&#225;ximo de masa &#243;sea suele alcanzarse entre los 25&#8211;35 a&#241;os de edad&#44; siendo muy similar en ambos sexos hasta los 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; A partir de esta edad la evoluci&#243;n es diferente&#44; ya que el d&#233;ficit estrog&#233;nico influencia de forma importante la p&#233;rdida &#243;sea en las mujeres&#59; este d&#233;ficit se produce de forma gradual&#44; de modo que unos a&#241;os antes de la menopausia &#40;alrededor de 3 a&#241;os&#41; en la mujer suele iniciarse un aumento de la p&#233;rdida de masa &#243;sea que con frecuencia se asocia a un incremento de los valores de gonadotrofinas s&#233;ricas y a una disminuci&#243;n del estradiol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46; De hecho&#44; el aumento de los valores de gonadotrofinas s&#233;ricas por encima de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;l se ha asociado a un aumento del recambio &#243;seo y a una p&#233;rdida de masa &#243;sea en la perimenopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios factores que se han relacionado con una disminuci&#243;n de la masa &#243;sea en la mujer premenop&#225;usica adulta&#46; As&#237;&#44; un &#237;ndice de masa corporal bajo en la menarquia se ha asociado a una disminuci&#243;n de la masa &#243;sea en mujeres adultas de 40&#8211;45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; mientras que el bajo peso&#44; una edad de menarquia superior a los 15 a&#241;os y la inactividad f&#237;sica durante la adolescencia son factores que se han asociado a una disminuci&#243;n de la masa &#243;sea en mujeres j&#243;venes de menos de 35 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la edad tard&#237;a de menarquia no s&#243;lo se asocia a una menor masa &#243;sea&#44; sino tambi&#233;n a cambios estructurales delet&#233;reos del tejido &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Debe recordarse que la adolescencia es un per&#237;odo cr&#237;tico en el crecimiento y la adquisici&#243;n de la masa &#243;sea&#44; ya que aproximadamente el 86&#37; del pico de masa &#243;sea se alcanza antes de los 14 a&#241;os o a los dos a&#241;os de la menarquia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por ello&#44; la exposici&#243;n a factores delet&#233;reos o la presencia de enfermedades que puedan afectar al metabolismo &#243;seo durante este per&#237;odo podr&#225;n influenciar en gran medida la masa &#243;sea en la edad adulta&#46; En este sentido&#44; se ha estimado que el &#171;pico&#187; de masa &#243;sea posee una influencia relativa mayor en el desarrollo de osteoporosis en la edad adulta que la p&#233;rdida de masa &#243;sea que posteriormente se produce con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Causas de osteoporosis en la poblaci&#243;n joven</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n joven la presencia de uno o m&#225;s factores asociados al desarrollo de osteoporosis es frecuente&#46; As&#237;&#44; se ha descrito que alrededor del 50&#37; de los pacientes presentan enfermedades o f&#225;rmacos relacionados con el desarrollo de esta patolog&#237;a &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; siendo el tratamiento con glucocorticoides &#40;GCC&#41; una de las causas m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los estudios que analizan el impacto de los GCC en el tejido esquel&#233;tico incluyen pacientes de ambos sexos y coinciden en demostrar que todos los pacientes&#44; j&#243;venes y ancianos&#44; varones y mujeres&#44; son susceptibles al efecto de los GCC sobre la masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; As&#237;&#44; aunque las mujeres posmenop&#225;usicas tienen un mayor riesgo para fracturarse&#44; los individuos j&#243;venes tambi&#233;n pueden perder masa &#243;sea de forma acelerada&#46; De hecho&#44; entre un 18&#8211;22&#37; de mujeres j&#243;venes premenop&#225;usicas que siguen un tratamiento prolongado con dosis altas de prednisona desarrollan una osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante resaltar que si bien la presencia de una causa asociada a la p&#233;rdida de masa &#243;sea en individuos j&#243;venes con osteoporosis es frecuente&#44; el origen de &#233;sta suele diferir con el sexo&#46; As&#237;&#44; mientras que en los hombres el alcohol&#44; el hipogonadismo y el tratamiento con GCC son las causas m&#225;s frecuentes de osteoporosis secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#44; en las mujeres j&#243;venes la enfermedad de Cushing&#44; la osteoporosis asociada al embarazo y la osteog&#233;nesis imperfecta son algunas de las causas secundarias m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen otros procesos que tambi&#233;n han sido implicados en el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes&#44; entre los que destacan la malabsorci&#243;n intestinal &#40;especialmente la asociada a celiaqu&#237;a&#41;&#44; la hemocromatosis&#44; las enfermedades endocrinas &#40;hipertiroidismo&#44; hiperparatiroidismo&#44; hipopituitarismo&#41;&#44; la anorexia nerviosa&#44; la artritis reumatoide&#44; la mastocitosis sist&#233;mica&#44; ciertos f&#225;rmacos &#40;anticonvulsivantes o heparina&#41; e&#44; incluso&#44; algunos anovulatorios&#44; como el acetato de medroxiprogesterona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;26&#44;27&#44;33&#44;34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Las mujeres j&#243;venes que siguen un tratamiento para el c&#225;ncer de mama&#44; los pacientes sometidos a un trasplante de &#243;rgano y aquellos con infecci&#243;n por VIH tambi&#233;n pueden presentar esta complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;35&#8211;37</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios que analicen la osteoporosis idiop&#225;tica en estos pacientes&#46; En l&#237;neas generales&#44; la osteoporosis idiop&#225;tica puede observarse hasta en un 50&#37; de los individuos j&#243;venes con osteoporosis y se considera que esta patolog&#237;a tiene una incidencia similar en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;26&#44;32</span></a>&#46; Aunque se desconoce la causa exacta de esta entidad&#44; es probable que se trate de un proceso heterog&#233;neo en cuanto a sus mecanismos etiopatog&#233;nicos&#46; As&#237;&#44; algunos pacientes presentan antecedentes familiares de osteoporosis&#44; mientras que en otros se ha descrito la existencia de una hipercalciuria asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;31&#44;32</span></a>&#59; esta &#250;ltima oscila alrededor del 36&#8211;50&#37; de los casos y con relativa frecuencia se asocia a litiasis renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;31&#44;32&#44;38</span></a>&#46; De hecho&#44; tanto la litiasis renal recidivante como la hipercalciuria idiop&#225;tica se han asociado a una p&#233;rdida de la masa &#243;sea en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y&#44; aunque la causa de la p&#233;rdida &#243;sea relacionada con esta entidad no est&#225; totalmente aclarada&#44; se supone que el balance negativo de calcio&#44; y posiblemente el aumento de los valores de 1&#8211;25-dihidroxivitamina D que se han observado en algunos pacientes&#44; podr&#237;a favorecer la p&#233;rdida de masa &#243;sea mediante un incremento de la reabsorci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;40</span></a>&#46; En los pacientes con osteoporosis idiop&#225;tica tambi&#233;n se han descrito otros hallazgos de forma aislada&#44; como una alteraci&#243;n en la din&#225;mica de secreci&#243;n de la hormona paratiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; disminuci&#243;n de los valores de la hormona de crecimiento &#40;IGF-I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> o de los valores de estradiol s&#233;rico en algunos de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y alteraciones en la expresi&#243;n del receptor &#945;-estrog&#233;nico de los osteoblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Otros hallazgos incluyen un aumento de la producci&#243;n de interleucina-I&#44; que estimular&#237;a la resorci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; y una disminuci&#243;n de la formaci&#243;n &#243;sea asociada a una alteraci&#243;n de la capacidad proliferativa de los osteoblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de antecedentes familiares de osteoporosis en estos pacientes confirma la relevancia que tienen los factores gen&#233;ticos en la adquisici&#243;n del &#171;pico&#187; de masa &#243;sea&#46; De hecho&#44; la historia familiar de fracturas por fragilidad constituye un conocido factor de riesgo relacionado con la presencia de osteoporosis&#46; En este sentido&#44; un estudio previo evidenci&#243; que alrededor del 50&#37; de las hijas de mujeres adultas con osteoporosis ten&#237;an una disminuci&#243;n de la DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Estos hallazgos coinciden con los aportados por Cohen-Solal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> en varones con osteoporosis idiop&#225;tica&#44; en los que observan una disminuci&#243;n de la masa &#243;sea en los familiares de primer grado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen unas caracter&#237;sticas espec&#237;ficas que identifiquen a los pacientes con osteoporosis idiop&#225;tica&#44; &#233;stos suelen tener un menor &#237;ndice de masa corporal y una mayor escala Z en el f&#233;mur cuando se comparan con aquellos que tienen una osteoporosis secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Algunos autores atribuyen este hallazgo a un predominio de afectaci&#243;n en el hueso trabecular en la osteoporosis idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de osteoporosis en la poblaci&#243;n joven debe establecerse con cautela y no debe basarse &#250;nicamente en la determinaci&#243;n de la DMO&#46; As&#237;&#44; deben existir otros factores adicionales&#44; como la presencia de procesos asociados al desarrollo de osteoporosis&#44; o bien&#44; antecedentes de fracturas por fragilidad&#46; Es de todos conocido que en 1994 la OMS estableci&#243; unos criterios de diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dichos criterios se establecieron para las mujeres posmenop&#225;usicas y no deben aplicarse a la poblaci&#243;n joven&#46; Recientemente&#44; la Sociedad Internacional para Densitometr&#237;a Cl&#237;nica aconseja utilizar la escala Z en la poblaci&#243;n joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; As&#237;&#44; una escala Z&#60;&#8722;2 en la columna lumbar y&#47;o el f&#233;mur proximal &#40;cuello o f&#233;mur total&#41; en individuos j&#243;venes &#40;LH-RH&#58; hormona liberadora de la hormona luteizante&#59;&#60;50 a&#241;os&#41; indicar&#237;a que existe una DMO por debajo del valor normal para la edad y sexo del individuo y&#44; si bien el diagn&#243;stico de osteoporosis en este grupo de poblaci&#243;n no debe establecerse &#250;nicamente sobre la base de este criterio densitom&#233;trico&#44; la presencia adicional de otros factores de riesgo&#44; como el tratamiento con GCC&#44; el hipogonadismo&#44; las fracturas por fragilidad o las enfermedades asociadas a p&#233;rdida &#243;sea&#44; confirmar&#237;an este diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Ello es debido a que la disminuci&#243;n de la DMO en un individuo joven puede no estar relacionada con un aumento del riesgo de fractura y reflejar &#250;nicamente una adquisici&#243;n deficiente del &#171;pico&#187; de masa &#243;sea&#44; por lo que la cuantificaci&#243;n de la DMO en individuos j&#243;venes &#250;nicamente deber&#225; realizarse en determinadas situaciones de riesgo&#44; como el tratamiento con GCC&#44; el d&#233;ficit gonadal&#44; las fracturas por fragilidad o la presencia de enfermedades asociadas a una p&#233;rdida &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;51</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes deber&#225;n valorarse los antecedentes familiares de osteoporosis&#44; el peso&#44; la talla y excluir la existencia de una osteog&#233;nesis imperfecta&#44; asimismo es aconsejable realizar un estudio minucioso para descartar una osteoporosis secundaria que inicialmente incluya&#58; hemograma&#44; sideremia&#44; ionograma&#44; prote&#237;nas&#44; funci&#243;n hep&#225;tica y renal&#44; y calcio en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Tambi&#233;n es aconsejable estudiar el eje gonadal en todos los casos y la concentraci&#243;n s&#233;rica de 25-hidroxivitamina D&#46; Otras determinaciones hormonales&#44; como la hormona paratiroidea&#44; las hormonas tiroideas&#44; la prolactina&#44; la IGF-I o el cortisol&#44; se realizar&#225;n en funci&#243;n del grado de sospecha cl&#237;nica&#46; La determinaci&#243;n de triptasa s&#233;rica y de anticuerpos antiendomisio&#44; antitransglutaminasa o antigliadina se realizar&#225; cuando exista una sospecha de mastocitosis o celiaqu&#237;a&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; El diagn&#243;stico de osteoporosis idiop&#225;tica se establecer&#225; s&#243;lo cuando se hayan excluido otras causas secundarias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pacientes con osteoporosis idiop&#225;tica e hipercalciuria se deber&#225;n descartar otras enfermedades que induzcan un aumento de la excreci&#243;n urinaria de calcio&#44; especialmente la enfermedad de Cushing&#44; el hipertiroidismo y el hiperparatiroidismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de marcadores bioqu&#237;micos del remodelado &#243;seo&#44; si bien no es obligatoria&#44; puede aportar informaci&#243;n adicional sobre el recambio &#243;seo en estos pacientes y sobre la respuesta terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocasionalmente puede ser necesaria la pr&#225;ctica de una biopsia &#243;sea para el estudio de hueso metab&#243;lico&#44; especialmente para descartar una osteomalacia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son aconsejables una serie de normas b&#225;sicas en todos los pacientes&#44; que deben incluir un estilo de vida que comporte ejercicio f&#237;sico y una ingesta adecuada de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; adem&#225;s de evitar el consumo de tabaco y alcohol&#46; De hecho&#44; un estudio observacional reciente muestra que este abordaje terap&#233;utico puede ser eficaz en el tratamiento de mujeres j&#243;venes con osteoporosis idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; la deshabituaci&#243;n alcoh&#243;lica tambi&#233;n se ha asociado a un aumento de DMO en individuos con osteoporosis asociada a alcoholismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos estudios sobre el tratamiento farmacol&#243;gico en este grupo de poblaci&#243;n&#46; Dicho tratamiento depender&#225; de la etiolog&#237;a de la osteoporosis&#46; As&#237;&#44; se valorar&#225; el tratamiento hormonal sustitutivo o anovulatorio en aquellas pacientes en las que existan alteraciones menstruales&#44; o bien una amenorrea asociada&#44; siempre que no existan contraindicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Este hecho es especialmente frecuente en la anorexia nerviosa&#44; en el que adem&#225;s del tratamiento estrog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; se han ensayado otros tratamientos como la dihidroepiandrosterona y los bisfosfonatos&#44; como el alendronato y el risedronato&#44; que tambi&#233;n se han mostrado eficaces en la prevenci&#243;n de la p&#233;rdida de masa &#243;sea en este proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en esta entidad la recuperaci&#243;n del peso y de la funci&#243;n gonadal son los factores m&#225;s importantes en relaci&#243;n con el incremento de la DMO&#44; por lo que constituye el principal tipo de abordaje terap&#233;utico en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;52&#44;53&#44;58</span></a>&#46; Los moduladores selectivos de los receptores estrog&#233;nicos&#44; como el raloxifeno&#44; no deben utilizarse en la mujer premenop&#225;usica para el tratamiento de la osteoporosis&#59; s&#243;lo pueden indicarse en mujeres j&#243;venes si &#233;stas son menop&#225;usicas&#46; Un estudio realizado en mujeres j&#243;venes con amenorrea secundaria a tratamiento con an&#225;logos de las gonadotrofinas evidenci&#243; que el tratamiento con raloxifeno preven&#237;a la p&#233;rdida &#243;sea en este grupo de poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#59; de igual modo&#44; el tratamiento con PTH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;34</span></a> tambi&#233;n ha mostrado un efecto protector tras seis meses de tratamiento en este &#250;ltimo grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varones j&#243;venes con hipogonadismo se valorar&#225; el tratamiento hormonal sustitutivo con testosterona si no existen contraindicaciones&#46; As&#237;&#44; en los ni&#241;os con retraso puberal la administraci&#243;n de esta hormona incrementa la masa &#243;sea&#59; sin embargo&#44; se desconoce la eficacia de este tratamiento en la adquisici&#243;n del pico de masa &#243;sea en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; De hecho&#44; en los pacientes con s&#237;ndrome de Klinefelter y osteoporosis&#44; el tratamiento con testosterona no consigue normalizar los valores de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> y en pacientes con hipogonadismo de diversas causas el tratamiento hormonal suele asociarse a un aumento de la DMO durante el primer a&#241;o de tratamiento&#44; mientras que posteriormente se observa una estabilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En aquellos pacientes en los que est&#233; contraindicado o no deseen seguir tratamiento hormonal&#44; o en los que presentan un elevado riesgo de fractura&#44; puede utilizarse y&#47;o asociarse un tratamiento antirresortivo con bisfosfonatos u osteoformador con PTH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; As&#237;&#44; el tratamiento con alendronato en pacientes con osteoporosis y valores bajos de testosterona se asocia a un aumento progresivo de la masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; y el tratamiento con calcitonina nasal en pacientes sometidos a castraci&#243;n produce una disminuci&#243;n de los marcadores bioqu&#237;micos del recambio &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con osteoporosis idiop&#225;tica asociada a hipercalciuria se recomendar&#225; una restricci&#243;n del sodio de la dieta con el fin de disminuir la excreci&#243;n de calcio en la orina&#46; En estos pacientes se debe evitar la reducci&#243;n de la ingesta de calcio en la dieta&#44; para evitar un balance negativo de calcio &#40;405&#41;&#46; De hecho&#44; se ha descrito que la ingesta baja de calcio &#40;&#60;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; puede aumentar el riesgo de presentar litiasis renal&#44; en individuos sin historia previa de litiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#59; mientras que la ingesta de 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de calcio al d&#237;a mediante la dieta&#44; junto a una restricci&#243;n del sodio y de las prote&#237;nas de origen animal&#44; disminuye la calciuria y previene nuevos episodios de litiasis en pacientes con litiasis hipercalci&#250;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Los diur&#233;ticos tiac&#237;dicos&#44; la clortalidona&#44; la indapamida y el amiloride son anticalci&#250;ricos&#46; As&#237;&#44; las tiazidas pueden reducir la excreci&#243;n urinaria de calcio alrededor de un 50&#37;&#44; aumentando la reabsorci&#243;n tubular de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; aunque en la hipercalciuria absortiva su efecto disminuye con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Su utilizaci&#243;n en pacientes con osteoporosis asociada a hipercalciuria se ha asociado a un aumento de la DMO y a una disminuci&#243;n de la calciuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso prolongado de este f&#225;rmaco se ha asociado a un aumento de la DMO y con una reducci&#243;n del riesgo de fractura de f&#233;mur en la poblaci&#243;n de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; Los bisfosfonatos&#44; como el alendronato y el risedronato&#44; se han mostrado eficaces en el tratamiento de varones con osteoporosis idiop&#225;tica&#44; al igual que la teriparatida &#40;PTH 1-34&#41; y la PTH 1&#8211;84<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Sin embargo&#44; apenas existen datos de seguridad y eficacia de estos tipos de tratamiento en mujeres j&#243;venes con esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha propuesto el tratamiento con GH o IGF-I&#44; aunque con resultados controvertidos&#44; ya que mientras algunos autores demuestran un aumento de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; otros no confirman estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; De hecho&#44; un estudio multic&#233;ntrico en pacientes adultos con deficiencia de la GH no evidenci&#243; variaciones en la DMO tras 1 a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Si bien estas discrepancias pueden estar relacionadas con la duraci&#243;n y con las dosis utilizadas&#44; tambi&#233;n se ha indicado que la respuesta a este tipo de tratamiento puede depender de la edad y del sexo del paciente&#59; siendo los pacientes m&#225;s j&#243;venes y los varones los que parecen obtener la mejor respuesta a esta terapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;78</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la osteoporosis secundaria a otras enfermedades y&#47;o f&#225;rmacos debe abordarse dependiendo de la causa asociada&#46; As&#237;&#44; el tratamiento de la propia enfermedad puede asociarse a un marcado aumento de la masa &#243;sea en algunos pacientes&#46; Este hecho es especialmente frecuente en los pacientes con enfermedad de Cushing&#44; en los que se ha descrito un aumento de la masa &#243;sea superior al 15&#37; al a&#241;o de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; y tambi&#233;n en pacientes con hiperparatiroidismo primario e hipertirodismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; las mujeres con osteoporosis asociada al embarazo presentan un aumento espont&#225;neo y progresivo de la masa &#243;sea tras el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de este aumento&#44; estas pacientes no suelen presentar una normalizaci&#243;n de los valores de masa &#243;sea tras el embarazo&#44; lo que sugiere que es probable que muchas de ellas tengan una masa &#243;sea baja antes del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; En estas pacientes se desaconseja la lactancia&#44; debido a la p&#233;rdida &#243;sea que se produce durante este per&#237;odo&#44; si bien no se contraindican nuevos embarazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias opciones en el tratamiento de la osteoporosis corticoidea&#46; As&#237;&#44; el tratamiento con bisfosfonatos&#44; como el etidronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; alendronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> y risedronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#44; se ha mostrado eficaz en la prevenci&#243;n de la p&#233;rdida de masa &#243;sea y en el desarrollo de fracturas vertebrales en este grupo de pacientes&#46; Sin embargo&#44; debe recordarse que el n&#250;mero de mujeres premenop&#225;usicas que se incluyen en estas series es muy peque&#241;o&#44; por lo que la informaci&#243;n sobre el tratamiento y la prevenci&#243;n de la osteoporosis por GCC con bisfosfonatos en este grupo de pacientes es escasa&#46; A pesar de esto&#44; se recomienda el tratamiento antirresortivo en pacientes de riesgo&#44; aconsejando dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de alendronato&#44; o bien 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de risedronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Un estudio reciente en pacientes con osteoporosis inducida por GCC que tambi&#233;n inclu&#237;a mujeres premenop&#225;usicas ha mostrado que el tratamiento con PTH &#40;teriparatida &#91;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;cg&#47;d&#237;a&#93;&#41; es eficaz en la prevenci&#243;n de la p&#233;rdida &#243;sea y en el de desarrollo de fracturas vertebrales&#44; con resultados superiores al tratamiento con alendronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; La calcitonina se considera un agente de segunda l&#237;nea en esta patolog&#237;a y puede utilizarse en aquellos pacientes que presenten contraindicaciones o que no toleren los bisfosfonatos o la PTH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;90</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres j&#243;venes con c&#225;ncer de mama sometidas a quimioterapia y&#47;o tratamiento antihormonal el tratamiento con bisfosfonatos&#44; concretamente con zoledronato por v&#237;a e&#46;v&#46;&#44; previene la p&#233;rdida de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;91</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros procesos&#44; como en la osteog&#233;nesis imperfecta&#44; especialmente en aquellas formas severas asociadas a m&#250;ltiples fracturas&#44; el tratamiento con bisfosfonatos&#44; concretamente con pamidronato por v&#237;a e&#46;v&#46;&#44; ha evidenciado un aumento de masa &#243;sea y disminuci&#243;n de las fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> y datos recientes indican una eficacia similar con preparados de administraci&#243;n oral&#44; como el alendronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; En individuos adultos con osteog&#233;nesis imperfecta tambi&#233;n se ha observado un aumento de la masa &#243;sea y una disminuci&#243;n de las fracturas tras tratamiento con bisfosfonatos&#44; en este caso con el neridronato por v&#237;a e&#46;v<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debe recordarse que los bisfosfonatos se incorporan en el tejido &#243;seo donde permanecen durante varios a&#241;os y son liberados lentamente mediante la resorci&#243;n &#243;sea&#46; De hecho&#44; un estudio reciente ha detectado la presencia de pamidronato en orina hasta siete a&#241;os despu&#233;s de su administraci&#243;n en ni&#241;os que hab&#237;an seguido un tratamiento e&#46;v<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Los principales aspectos que deben considerarse cuando se utiliza este tipo de tratamiento en la poblaci&#243;n joven son su efecto sobre la consolidaci&#243;n de las fracturas y la teratogenidad&#46; El hallazgo de un retardo en la consolidaci&#243;n de las osteotomias en pacientes con osteog&#233;nesis imperfecta sometidos a este tratamiento ha ocasionado que algunos cirujanos&#44; de forma emp&#237;rica&#44; aconsejen retirar el tratamiento 6 meses antes de la intervenci&#243;n y no reintroducirlo hasta que se haya formado el callo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los bisfosfonatos son terat&#243;genos en estudios de experimentaci&#243;n animal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#44; por lo que el dep&#243;sito de bisfosfonatos en el tejido &#243;seo de mujeres j&#243;venes podr&#237;a te&#243;ricamente causar efectos terat&#243;genos tras su movilizaci&#243;n &#243;sea&#46; Aunque hasta la fecha no se han descrito anomal&#237;as cong&#233;nitas en los ni&#241;os de casos aislados de mujeres que han sido tratadas con bisfosfonatos orales&#44; deben aconsejarse medidas anticonceptivas preventivas en las mujeres premenop&#225;usicas que siguen este tipo de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; la Sociedad Canadiense de Metabolismo Mineral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> indica que el tratamiento de la osteoporosis en la mujer premenop&#225;usica debe abordarse con cautela y aconseja la utilizaci&#243;n de bisfosfonatos s&#243;lo en las causas secundarias de osteoporosis&#44; como en la osteoporosis corticoidea y en casos aislados de osteoporosis &#40;probablemente en aqu&#233;llos en que las pacientes presentan una disminuci&#243;n de la DMO asociada al desarrollo de fracturas&#41;&#46; Contraindican la utilizaci&#243;n de este preparado durante el embarazo&#46; Asimismo&#44; sugieren que la calcitonina puede ser un f&#225;rmaco &#250;til en este grupo de poblaci&#243;n debido a la seguridad de este f&#225;rmaco&#44; aunque indican la falta de estudios que confirmen la utilidad de este f&#225;rmaco en este grupo de poblaci&#243;n&#46; De hecho&#44; el tratamiento con calcitonina por v&#237;a nasal en dosis de 100 UI&#47;d&#237;a se ha mostrado insuficiente en la prevenci&#243;n de la p&#233;rdida de masa &#243;sea en mujeres j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; comentar que el empleo de PTH intermitente puede ser una opci&#243;n terap&#233;utica prometedora en estos pacientes&#44; aunque es recomendable un mayor n&#250;mero de estudios que confirmen esta hip&#243;tesis&#46; Adem&#225;s&#44; debe recordarse que el uso de este preparado est&#225; contraindicado en individuos j&#243;venes con fisis de crecimiento y en aquellos que hayan seguido un tratamiento previo con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio general de laboratorio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio hormonal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">25-hidroxivitamina D</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estradiol&#47;testosterona y gonadotrofinas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">PTH &#40;si hay sospecha cl&#237;nica&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hormonas tiroideas &#40;si hay sospecha cl&#237;nica&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cortisol &#40;si hay sospecha cl&#237;nica&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prolactina &#40;si hay sospecha cl&#237;nica&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">IGF-I &#40;si hay sospecha cl&#237;nica&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios adicionales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de celiaqu&#237;a &#40;si hay sospecha cl&#237;nica&#41;&#58; anticuerpos antitransglutaminasa&#44; anticuerpos antiendomisio&#44; anticuerpos antigliadina</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de mastocitosis &#40;si hay sospecha cl&#237;nica&#41;&#58; triptasa s&#233;rica y&#47;o metilhistamina urinaria</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de hipofosfatasia &#40;si hay sospecha cl&#237;nica&#41;&#58; piridoxal 5 fosfato&#44; fosfoetanolamina en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio del recambio &#243;seo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de marcadores del remodelado &#243;seo &#40;no es obligatorio&#44; pero puede resultar &#250;til para valorar el recambio &#243;seo basal y la respuesta al tratamiento&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1613 80 1693
2024 Septiembre 1329 53 1382
2024 Agosto 1287 71 1358
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2024 Junio 1318 93 1411
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