Existen aspectos diferenciales relacionados con la adquisición del pico de masa ósea y la pérdida ósea que se produce a lo largo de la vida entre ambos sexos. Así, los hombres tienen una pubertad más tardía y son más altos que las mujeres, por lo que tienen unos huesos de mayor tamaño y un mayor pico de masa ósea1,2; este hecho, unido a la mayor aposición perióstica y a la menor resorción endostal que presentan los huesos en el hombre, contribuye a las ventajas biomecánicas que conducen a una mayor resistencia ósea y a una menor incidencia de fracturas en este sexo en la edad adulta3. Sin embargo, si bien la incidencia de osteoporosis en la población adulta es más alta en la mujer, en la población joven la frecuencia de este proceso es similar en ambos sexos.

Los estudios que analizan la incidencia de osteoporosis en la población joven son escasos. Sin embargo, si asumimos una distribución gaussiana de la densidad mineral ósea (DMO) en la población general, alrededor de un 0,5% de los adultos jóvenes pueden tener una disminución de la DMO según los criterios de la OMS4. Así, en nuestra población se ha indicado una prevalencia de osteoporosis densitométrica en mujeres jóvenes (con edades comprendidas entre los 20–44 años) del 0,34–0,17% en la columna lumbar y en el cuello del fémur, respectivamente. La prevalencia de osteoporosis en varones para el mismo grupo de edad es del 1,39–0,17%, respectivamente; la prevalencia aumenta al 4,3–3,45% cuando se incluyen mujeres y varones con más de 45 años5,6. En otros grupos de población, como la norteamericana, la prevalencia de osteoporosis en mujeres jóvenes es más baja7 y, aunque apenas existen datos sobre la incidencia de este proceso en la población joven, se ha estimado una incidencia de 4,1 por 100.000 personas/año de esta patología8, con una relación mujer/hombre de 1,2/18.

Aunque los estudios que analizan la incidencia de fracturas en este grupo de población son escasos, se ha estimado una incidencia de fracturas vertebrales en individuos jóvenes (<35 años) de 3 por 100.000 personas/año, que asciende a 21 por 100.000 personas/año en la población de 35–44 años9. En estos individuos, especialmente en los más jóvenes, las fracturas vertebrales con frecuencia son de origen traumático. A pesar de esto, es importante resaltar que la presencia de fracturas en este grupo de población, especialmente las de radio distal, se asocian a una disminución de la masa ósea10,11 y que además constituyen un factor de riesgo para sufrir futuras fracturas en la edad adulta12.

Existen varios factores que influyen en la adquisición del «pico» de masa ósea y en su evolución a lo largo de la vida. Así, los factores genéticos junto a factores ambientales, como el ejercicio y la dieta, y factores hormonales son los principales determinantes en la adquisición del pico de masa ósea. Aunque el factor genético es el que contribuye en mayor medida en su adquisición, los factores ambientales, como el ejercicio y la ingesta de calcio, también pueden ser determinantes. Así, la práctica de ejercicio que implica carga mecánica, especialmente cuando se realiza en edades tempranas de la vida, puede asociarse a un marcado aumento de la masa ósea que parece mantenerse a largo plazo13–15. Además, el ejercicio produce cambios estructurales positivos en la geometría ósea que condicionan un aumento del grosor cortical con el consiguiente incremento adicional de la resistencia ósea16. Habitualmente, el nivel máximo de masa ósea suele alcanzarse entre los 25–35 años de edad, siendo muy similar en ambos sexos hasta los 40 años17,18. A partir de esta edad la evolución es diferente, ya que el déficit estrogénico influencia de forma importante la pérdida ósea en las mujeres; este déficit se produce de forma gradual, de modo que unos años antes de la menopausia (alrededor de 3 años) en la mujer suele iniciarse un aumento de la pérdida de masa ósea que con frecuencia se asocia a un incremento de los valores de gonadotrofinas séricas y a una disminución del estradiol19–21. De hecho, el aumento de los valores de gonadotrofinas séricas por encima de 20mUI/l se ha asociado a un aumento del recambio óseo y a una pérdida de masa ósea en la perimenopausia20.

Existen varios factores que se han relacionado con una disminución de la masa ósea en la mujer premenopáusica adulta. Así, un índice de masa corporal bajo en la menarquia se ha asociado a una disminución de la masa ósea en mujeres adultas de 40–45 años21, mientras que el bajo peso, una edad de menarquia superior a los 15 años y la inactividad física durante la adolescencia son factores que se han asociado a una disminución de la masa ósea en mujeres jóvenes de menos de 35 años22. Además, la edad tardía de menarquia no sólo se asocia a una menor masa ósea, sino también a cambios estructurales deletéreos del tejido óseo23. Debe recordarse que la adolescencia es un período crítico en el crecimiento y la adquisición de la masa ósea, ya que aproximadamente el 86% del pico de masa ósea se alcanza antes de los 14 años o a los dos años de la menarquia24. Por ello, la exposición a factores deletéreos o la presencia de enfermedades que puedan afectar al metabolismo óseo durante este período podrán influenciar en gran medida la masa ósea en la edad adulta. En este sentido, se ha estimado que el «pico» de masa ósea posee una influencia relativa mayor en el desarrollo de osteoporosis en la edad adulta que la pérdida de masa ósea que posteriormente se produce con la edad25.

En la población joven la presencia de uno o más factores asociados al desarrollo de osteoporosis es frecuente. Así, se ha descrito que alrededor del 50% de los pacientes presentan enfermedades o fármacos relacionados con el desarrollo de esta patología ósea26,27, siendo el tratamiento con glucocorticoides (GCC) una de las causas más frecuentes4. La mayoría de los estudios que analizan el impacto de los GCC en el tejido esquelético incluyen pacientes de ambos sexos y coinciden en demostrar que todos los pacientes, jóvenes y ancianos, varones y mujeres, son susceptibles al efecto de los GCC sobre la masa ósea28. Así, aunque las mujeres posmenopáusicas tienen un mayor riesgo para fracturarse, los individuos jóvenes también pueden perder masa ósea de forma acelerada. De hecho, entre un 18–22% de mujeres jóvenes premenopáusicas que siguen un tratamiento prolongado con dosis altas de prednisona desarrollan una osteoporosis29,30.

Es interesante resaltar que si bien la presencia de una causa asociada a la pérdida de masa ósea en individuos jóvenes con osteoporosis es frecuente, el origen de ésta suele diferir con el sexo. Así, mientras que en los hombres el alcohol, el hipogonadismo y el tratamiento con GCC son las causas más frecuentes de osteoporosis secundaria31,32, en las mujeres jóvenes la enfermedad de Cushing, la osteoporosis asociada al embarazo y la osteogénesis imperfecta son algunas de las causas secundarias más frecuentes26. Sin embargo, existen otros procesos que también han sido implicados en el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes, entre los que destacan la malabsorción intestinal (especialmente la asociada a celiaquía), la hemocromatosis, las enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipopituitarismo), la anorexia nerviosa, la artritis reumatoide, la mastocitosis sistémica, ciertos fármacos (anticonvulsivantes o heparina) e, incluso, algunos anovulatorios, como el acetato de medroxiprogesterona20,26,27,33,34 (tabla 1). Las mujeres jóvenes que siguen un tratamiento para el cáncer de mama, los pacientes sometidos a un trasplante de órgano y aquellos con infección por VIH también pueden presentar esta complicación32,35–37.

Existen pocos estudios que analicen la osteoporosis idiopática en estos pacientes. En líneas generales, la osteoporosis idiopática puede observarse hasta en un 50% de los individuos jóvenes con osteoporosis y se considera que esta patología tiene una incidencia similar en ambos sexos8,26,32. Aunque se desconoce la causa exacta de esta entidad, es probable que se trate de un proceso heterogéneo en cuanto a sus mecanismos etiopatogénicos. Así, algunos pacientes presentan antecedentes familiares de osteoporosis, mientras que en otros se ha descrito la existencia de una hipercalciuria asociada26,31,32; esta última oscila alrededor del 36–50% de los casos y con relativa frecuencia se asocia a litiasis renal26,31,32,38. De hecho, tanto la litiasis renal recidivante como la hipercalciuria idiopática se han asociado a una pérdida de la masa ósea en varios estudios39 y, aunque la causa de la pérdida ósea relacionada con esta entidad no está totalmente aclarada, se supone que el balance negativo de calcio, y posiblemente el aumento de los valores de 1–25-dihidroxivitamina D que se han observado en algunos pacientes, podría favorecer la pérdida de masa ósea mediante un incremento de la reabsorción ósea31,40. En los pacientes con osteoporosis idiopática también se han descrito otros hallazgos de forma aislada, como una alteración en la dinámica de secreción de la hormona paratiroidea41, disminución de los valores de la hormona de crecimiento (IGF-I)42 o de los valores de estradiol sérico en algunos de estos pacientes43 y alteraciones en la expresión del receptor α-estrogénico de los osteoblastos44. Otros hallazgos incluyen un aumento de la producción de interleucina-I, que estimularía la resorción ósea45, y una disminución de la formación ósea asociada a una alteración de la capacidad proliferativa de los osteoblastos46.

La existencia de antecedentes familiares de osteoporosis en estos pacientes confirma la relevancia que tienen los factores genéticos en la adquisición del «pico» de masa ósea. De hecho, la historia familiar de fracturas por fragilidad constituye un conocido factor de riesgo relacionado con la presencia de osteoporosis. En este sentido, un estudio previo evidenció que alrededor del 50% de las hijas de mujeres adultas con osteoporosis tenían una disminución de la DMO47. Estos hallazgos coinciden con los aportados por Cohen-Solal et al48 en varones con osteoporosis idiopática, en los que observan una disminución de la masa ósea en los familiares de primer grado.

Aunque no existen unas características específicas que identifiquen a los pacientes con osteoporosis idiopática, éstos suelen tener un menor índice de masa corporal y una mayor escala Z en el fémur cuando se comparan con aquellos que tienen una osteoporosis secundaria26. Algunos autores atribuyen este hallazgo a un predominio de afectación en el hueso trabecular en la osteoporosis idiopática49.

El diagnóstico de osteoporosis en la población joven debe establecerse con cautela y no debe basarse únicamente en la determinación de la DMO. Así, deben existir otros factores adicionales, como la presencia de procesos asociados al desarrollo de osteoporosis, o bien, antecedentes de fracturas por fragilidad. Es de todos conocido que en 1994 la OMS estableció unos criterios de diagnóstico50. Sin embargo, dichos criterios se establecieron para las mujeres posmenopáusicas y no deben aplicarse a la población joven. Recientemente, la Sociedad Internacional para Densitometría Clínica aconseja utilizar la escala Z en la población joven51. Así, una escala Z<−2 en la columna lumbar y/o el fémur proximal (cuello o fémur total) en individuos jóvenes (LH-RH: hormona liberadora de la hormona luteizante;<50 años) indicaría que existe una DMO por debajo del valor normal para la edad y sexo del individuo y, si bien el diagnóstico de osteoporosis en este grupo de población no debe establecerse únicamente sobre la base de este criterio densitométrico, la presencia adicional de otros factores de riesgo, como el tratamiento con GCC, el hipogonadismo, las fracturas por fragilidad o las enfermedades asociadas a pérdida ósea, confirmarían este diagnóstico51. Ello es debido a que la disminución de la DMO en un individuo joven puede no estar relacionada con un aumento del riesgo de fractura y reflejar únicamente una adquisición deficiente del «pico» de masa ósea, por lo que la cuantificación de la DMO en individuos jóvenes únicamente deberá realizarse en determinadas situaciones de riesgo, como el tratamiento con GCC, el déficit gonadal, las fracturas por fragilidad o la presencia de enfermedades asociadas a una pérdida ósea20,51.

En estos pacientes deberán valorarse los antecedentes familiares de osteoporosis, el peso, la talla y excluir la existencia de una osteogénesis imperfecta, asimismo es aconsejable realizar un estudio minucioso para descartar una osteoporosis secundaria que inicialmente incluya: hemograma, sideremia, ionograma, proteínas, función hepática y renal, y calcio en orina de 24h. También es aconsejable estudiar el eje gonadal en todos los casos y la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D. Otras determinaciones hormonales, como la hormona paratiroidea, las hormonas tiroideas, la prolactina, la IGF-I o el cortisol, se realizarán en función del grado de sospecha clínica. La determinación de triptasa sérica y de anticuerpos antiendomisio, antitransglutaminasa o antigliadina se realizará cuando exista una sospecha de mastocitosis o celiaquía, respectivamente (tabla 2). El diagnóstico de osteoporosis idiopática se establecerá sólo cuando se hayan excluido otras causas secundarias.

En las pacientes con osteoporosis idiopática e hipercalciuria se deberán descartar otras enfermedades que induzcan un aumento de la excreción urinaria de calcio, especialmente la enfermedad de Cushing, el hipertiroidismo y el hiperparatiroidismo.

La determinación de marcadores bioquímicos del remodelado óseo, si bien no es obligatoria, puede aportar información adicional sobre el recambio óseo en estos pacientes y sobre la respuesta terapéutica38.

Ocasionalmente puede ser necesaria la práctica de una biopsia ósea para el estudio de hueso metabólico, especialmente para descartar una osteomalacia.

Son aconsejables una serie de normas básicas en todos los pacientes, que deben incluir un estilo de vida que comporte ejercicio físico y una ingesta adecuada de calcio52, además de evitar el consumo de tabaco y alcohol. De hecho, un estudio observacional reciente muestra que este abordaje terapéutico puede ser eficaz en el tratamiento de mujeres jóvenes con osteoporosis idiopática53. Del mismo modo, la deshabituación alcohólica también se ha asociado a un aumento de DMO en individuos con osteoporosis asociada a alcoholismo54.

Existen muy pocos estudios sobre el tratamiento farmacológico en este grupo de población. Dicho tratamiento dependerá de la etiología de la osteoporosis. Así, se valorará el tratamiento hormonal sustitutivo o anovulatorio en aquellas pacientes en las que existan alteraciones menstruales, o bien una amenorrea asociada, siempre que no existan contraindicaciones20. Este hecho es especialmente frecuente en la anorexia nerviosa, en el que además del tratamiento estrogénico55, se han ensayado otros tratamientos como la dihidroepiandrosterona y los bisfosfonatos, como el alendronato y el risedronato, que también se han mostrado eficaces en la prevención de la pérdida de masa ósea en este proceso56,57. Sin embargo, en esta entidad la recuperación del peso y de la función gonadal son los factores más importantes en relación con el incremento de la DMO, por lo que constituye el principal tipo de abordaje terapéutico en estas pacientes33,52,53,58. Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos, como el raloxifeno, no deben utilizarse en la mujer premenopáusica para el tratamiento de la osteoporosis; sólo pueden indicarse en mujeres jóvenes si éstas son menopáusicas. Un estudio realizado en mujeres jóvenes con amenorrea secundaria a tratamiento con análogos de las gonadotrofinas evidenció que el tratamiento con raloxifeno prevenía la pérdida ósea en este grupo de población59; de igual modo, el tratamiento con PTH1–34 también ha mostrado un efecto protector tras seis meses de tratamiento en este último grupo de pacientes60.

En varones jóvenes con hipogonadismo se valorará el tratamiento hormonal sustitutivo con testosterona si no existen contraindicaciones. Así, en los niños con retraso puberal la administración de esta hormona incrementa la masa ósea; sin embargo, se desconoce la eficacia de este tratamiento en la adquisición del pico de masa ósea en la edad adulta61. De hecho, en los pacientes con síndrome de Klinefelter y osteoporosis, el tratamiento con testosterona no consigue normalizar los valores de masa ósea62 y en pacientes con hipogonadismo de diversas causas el tratamiento hormonal suele asociarse a un aumento de la DMO durante el primer año de tratamiento, mientras que posteriormente se observa una estabilización63. En aquellos pacientes en los que esté contraindicado o no deseen seguir tratamiento hormonal, o en los que presentan un elevado riesgo de fractura, puede utilizarse y/o asociarse un tratamiento antirresortivo con bisfosfonatos u osteoformador con PTH64. Así, el tratamiento con alendronato en pacientes con osteoporosis y valores bajos de testosterona se asocia a un aumento progresivo de la masa ósea65, y el tratamiento con calcitonina nasal en pacientes sometidos a castración produce una disminución de los marcadores bioquímicos del recambio óseo66.

En pacientes con osteoporosis idiopática asociada a hipercalciuria se recomendará una restricción del sodio de la dieta con el fin de disminuir la excreción de calcio en la orina. En estos pacientes se debe evitar la reducción de la ingesta de calcio en la dieta, para evitar un balance negativo de calcio (405). De hecho, se ha descrito que la ingesta baja de calcio (<500mg/d) puede aumentar el riesgo de presentar litiasis renal, en individuos sin historia previa de litiasis67; mientras que la ingesta de 1.200mg de calcio al día mediante la dieta, junto a una restricción del sodio y de las proteínas de origen animal, disminuye la calciuria y previene nuevos episodios de litiasis en pacientes con litiasis hipercalciúrica68. Los diuréticos tiacídicos, la clortalidona, la indapamida y el amiloride son anticalciúricos. Así, las tiazidas pueden reducir la excreción urinaria de calcio alrededor de un 50%, aumentando la reabsorción tubular de calcio69, aunque en la hipercalciuria absortiva su efecto disminuye con el tiempo70. Su utilización en pacientes con osteoporosis asociada a hipercalciuria se ha asociado a un aumento de la DMO y a una disminución de la calciuria71,72. Además, el uso prolongado de este fármaco se ha asociado a un aumento de la DMO y con una reducción del riesgo de fractura de fémur en la población de edad avanzada73,74. Los bisfosfonatos, como el alendronato y el risedronato, se han mostrado eficaces en el tratamiento de varones con osteoporosis idiopática, al igual que la teriparatida (PTH 1-34) y la PTH 1–8464. Sin embargo, apenas existen datos de seguridad y eficacia de estos tipos de tratamiento en mujeres jóvenes con esta patología.

También se ha propuesto el tratamiento con GH o IGF-I, aunque con resultados controvertidos, ya que mientras algunos autores demuestran un aumento de masa ósea75, otros no confirman estos resultados76. De hecho, un estudio multicéntrico en pacientes adultos con deficiencia de la GH no evidenció variaciones en la DMO tras 1 año de tratamiento77. Si bien estas discrepancias pueden estar relacionadas con la duración y con las dosis utilizadas, también se ha indicado que la respuesta a este tipo de tratamiento puede depender de la edad y del sexo del paciente; siendo los pacientes más jóvenes y los varones los que parecen obtener la mejor respuesta a esta terapia75,78.

El tratamiento de la osteoporosis secundaria a otras enfermedades y/o fármacos debe abordarse dependiendo de la causa asociada. Así, el tratamiento de la propia enfermedad puede asociarse a un marcado aumento de la masa ósea en algunos pacientes. Este hecho es especialmente frecuente en los pacientes con enfermedad de Cushing, en los que se ha descrito un aumento de la masa ósea superior al 15% al año de la intervención79, y también en pacientes con hiperparatiroidismo primario e hipertirodismo80,81. Del mismo modo, las mujeres con osteoporosis asociada al embarazo presentan un aumento espontáneo y progresivo de la masa ósea tras el embarazo82. Sin embargo, a pesar de este aumento, estas pacientes no suelen presentar una normalización de los valores de masa ósea tras el embarazo, lo que sugiere que es probable que muchas de ellas tengan una masa ósea baja antes del embarazo83. En estas pacientes se desaconseja la lactancia, debido a la pérdida ósea que se produce durante este período, si bien no se contraindican nuevos embarazos84.

Existen varias opciones en el tratamiento de la osteoporosis corticoidea. Así, el tratamiento con bisfosfonatos, como el etidronato85, alendronato86 y risedronato87, se ha mostrado eficaz en la prevención de la pérdida de masa ósea y en el desarrollo de fracturas vertebrales en este grupo de pacientes. Sin embargo, debe recordarse que el número de mujeres premenopáusicas que se incluyen en estas series es muy pequeño, por lo que la información sobre el tratamiento y la prevención de la osteoporosis por GCC con bisfosfonatos en este grupo de pacientes es escasa. A pesar de esto, se recomienda el tratamiento antirresortivo en pacientes de riesgo, aconsejando dosis de 5mg/día de alendronato, o bien 5mg/día de risedronato88. Un estudio reciente en pacientes con osteoporosis inducida por GCC que también incluía mujeres premenopáusicas ha mostrado que el tratamiento con PTH (teriparatida [20μcg/día]) es eficaz en la prevención de la pérdida ósea y en el de desarrollo de fracturas vertebrales, con resultados superiores al tratamiento con alendronato89. La calcitonina se considera un agente de segunda línea en esta patología y puede utilizarse en aquellos pacientes que presenten contraindicaciones o que no toleren los bisfosfonatos o la PTH88,90.

En mujeres jóvenes con cáncer de mama sometidas a quimioterapia y/o tratamiento antihormonal el tratamiento con bisfosfonatos, concretamente con zoledronato por vía e.v., previene la pérdida de masa ósea36,91.

En otros procesos, como en la osteogénesis imperfecta, especialmente en aquellas formas severas asociadas a múltiples fracturas, el tratamiento con bisfosfonatos, concretamente con pamidronato por vía e.v., ha evidenciado un aumento de masa ósea y disminución de las fracturas92 y datos recientes indican una eficacia similar con preparados de administración oral, como el alendronato93. En individuos adultos con osteogénesis imperfecta también se ha observado un aumento de la masa ósea y una disminución de las fracturas tras tratamiento con bisfosfonatos, en este caso con el neridronato por vía e.v94. Sin embargo, debe recordarse que los bisfosfonatos se incorporan en el tejido óseo donde permanecen durante varios años y son liberados lentamente mediante la resorción ósea. De hecho, un estudio reciente ha detectado la presencia de pamidronato en orina hasta siete años después de su administración en niños que habían seguido un tratamiento e.v95. Los principales aspectos que deben considerarse cuando se utiliza este tipo de tratamiento en la población joven son su efecto sobre la consolidación de las fracturas y la teratogenidad. El hallazgo de un retardo en la consolidación de las osteotomias en pacientes con osteogénesis imperfecta sometidos a este tratamiento ha ocasionado que algunos cirujanos, de forma empírica, aconsejen retirar el tratamiento 6 meses antes de la intervención y no reintroducirlo hasta que se haya formado el callo de fractura96,97. Además, los bisfosfonatos son teratógenos en estudios de experimentación animal98, por lo que el depósito de bisfosfonatos en el tejido óseo de mujeres jóvenes podría teóricamente causar efectos teratógenos tras su movilización ósea. Aunque hasta la fecha no se han descrito anomalías congénitas en los niños de casos aislados de mujeres que han sido tratadas con bisfosfonatos orales, deben aconsejarse medidas anticonceptivas preventivas en las mujeres premenopáusicas que siguen este tipo de tratamiento.

Por todo ello, la Sociedad Canadiense de Metabolismo Mineral99 indica que el tratamiento de la osteoporosis en la mujer premenopáusica debe abordarse con cautela y aconseja la utilización de bisfosfonatos sólo en las causas secundarias de osteoporosis, como en la osteoporosis corticoidea y en casos aislados de osteoporosis (probablemente en aquéllos en que las pacientes presentan una disminución de la DMO asociada al desarrollo de fracturas). Contraindican la utilización de este preparado durante el embarazo. Asimismo, sugieren que la calcitonina puede ser un fármaco útil en este grupo de población debido a la seguridad de este fármaco, aunque indican la falta de estudios que confirmen la utilidad de este fármaco en este grupo de población. De hecho, el tratamiento con calcitonina por vía nasal en dosis de 100 UI/día se ha mostrado insuficiente en la prevención de la pérdida de masa ósea en mujeres jóvenes100. Por último, comentar que el empleo de PTH intermitente puede ser una opción terapéutica prometedora en estos pacientes, aunque es recomendable un mayor número de estudios que confirmen esta hipótesis. Además, debe recordarse que el uso de este preparado está contraindicado en individuos jóvenes con fisis de crecimiento y en aquellos que hayan seguido un tratamiento previo con radioterapia101.

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.