Estudio descriptivo y prospectivo de 171 pacientes con distrofia simpático refleja en Aragón (España)

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A) Paciente del grupo A, en donde se observa infiltrado linfoplasmocitario focal y atrofia acinar. B) Paciente del grupo B, con sialoadenitis: infiltrado linfoplasmocitario disperso intersticial con presencia de polimorfonucleares. C) Paciente del grupo C, donde se observa glándula con características conservadas sin focos linfoplasmocitarios ni tampoco infiltrado intersticial. HE-40X." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Liliana Villalon, Marta Mamani, Felix E. Romanini, Antonio Catalan Pellet, Alejandro Berra" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Liliana" "apellidos" => "Villalon" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Marta" "apellidos" => "Mamani" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Felix E." 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No obstante, actualmente se ha impuesto el término síndrome doloroso regional complejo tipo I/Complex Regional Pain Syndrome Type I, propuesto en 1994 por la Internacional Association for the Study of Pain<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,3</a>.La variedad de nombres asignados sugiere una falta de conocimiento de muchos de sus aspectos patogénicos. Desde el punto de vista etiológico, se reconocen distintos factores predisponentes y desencadenantes, aunque en algunos casos no se encuentra ninguna causa aparente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4–6</a>.Clínicamente suele cursar con dolor, inflamación, cambios vasomotores e impotencia funcional; todo ello, más manifiesto en su fase caliente y en las localizaciones distales de la misma. En ocasiones, puede evolucionar hacia una fase fría que conlleva modificaciones tróficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,7</a>.El diagnóstico se hace en función de diferentes criterios propuestos, siendo clásicamente los de Doury los más ampliamente utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. No obstante, otras exploraciones no incluidas entre los criterios, como la gammagrafía en 3 fases y la resonancia magnética, pueden resultar útiles para este diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.El tratamiento debe instaurarse lo más precozmente posible y se basa en el reposo, el tratamiento farmacológico y la rehabilitación. En casos más excepcionales y refractarios, se recurre a los bloqueos simpáticos regionales mediante fármacos o medios quirúrgicos. En general, la evolución suele ser favorable, aunque, a veces, puede quedar alguna secuela (dolor crónico, rigidez articular o retracción en partes blandas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.El objetivo del presente estudio ha sido presentar las características de la DSR en una serie amplia para tratar de dar más luz al conocimiento y diagnóstico de este enigmático síndrome. Además, estos resultados los comparamos en la discusión con los de los trabajos más representativos de este tema.Pacientes y métodosHemos realizado un estudio descriptivo y prospectivo de una población de 171 pacientes, recogida por diferentes reumatólogos en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza y en una consulta privada, a lo largo de 10 años.Todos los pacientes han sido seleccionados en función del cumplimiento de los criterios de Doury (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>) y se ha eliminado cualquier paciente que tuviera un aumento de parámetros inflamatorios en la analítica o un diagnóstico previo de artropatía inflamatoria crónica.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>A todos ellos se les ha aplicado un protocolo, previamente establecido, que valoraba antecedentes y diferentes parámetros (clínicos, analíticos, técnicas de imagen, tratamiento y evolución).El tratamiento estadístico de los datos se ha hecho mediante el paquete SPSS para windows.El protocolo de estudio fue aprobado por los comités éticos locales correspondientes siguiendo las directrices de la declaración de Helsinki.Todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en el mismo.ResultadosEn nuestra población ha existido una ligera preferencia de la DSR por el sexo femenino (56,1%). La edad de nuestros pacientes ha oscilado de 19–86 años, con una media de 56,3 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Las circunstancias predisponentes de la DSR en este trabajo se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>. En un 70,2% de los casos se han encontrado causas desencadenantes de la DSR, desglosadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>, aunque en un 29,8% no se detectó ninguna.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Como curiosidad, si consideramos las variables causa desencadenante y localización encontramos lo siguiente: el traumatismo ha desencadenado una DSR especialmente de la mano/muñeca (73,1%), del pie/tobillo (47,7%) y de la rodilla (42,9%); la cirugía ha sido responsable de una DSR esencialmente localizada en la rodilla (33,3% de los casos/artroscopia de la misma) y la inmovilización con yeso, en mayor medida, de una DSR en la mano/muñeca (50% de los casos); la patología del SNC estaba presente especialmente en el 30% de un hombro/mano y la patología cardiaca en el 20% de las DSR del hombro; la ingesta de barbitúricos ha ocasionado 1 DSR del hombro y 3 hombro/mano, todas ellas localizadas en el lado izquierdo, y el embarazo se ve involucrado en 2 DSR de la cadera y 1 de la rodilla.La localización de nuestras DSR se reparte según la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>. Hemos considerado una misma localización hombro/mano, pie/tobillo y mano/muñeca. Ha habido una ligera tendencia hacia el lado derecho (54,4%) frente al izquierdo (40,9%) y se encontró una bilateralidad (4,7%) en las siguientes localizaciones: hombro/mano, rodilla y pie/tobillo.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>El tiempo de aparición de la sintomatología respecto a la circunstancia desencadenante varió de 1–210 días, con una media de 19,3 días y el tiempo de evolución desde que comenzaron los síntomas hasta que el paciente fue visto en la consulta de Reumatología osciló de 1–146 días, con una media de 103,5 días (3,4 meses). La media más alta del tiempo de evolución fue para la mano/muñeca (126,8 días) y la más baja para el hombro (48,2 días).En nuestra población, la aparición de la sintomatología habitualmente ha sido progresiva (68,4%), la intensidad del dolor moderada (64,9%) y ha predominado el dolor de tipo mixto (mecánico y persistiendo en reposo) (67,3%). El edema ha estado mayoritariamente presente en el 84,8%, especialmente en las formas distales (pie/tobillo−96,5%, mano/muñeca−92,3%, rodilla−90,5% y hombro/mano−90%). Ha habido presencia de hipertermia en el 63,2%, de hipersudoración en el 40,4% y de enrojecimiento cutáneo en el 39,8%. De igual modo, estos últimos signos clínicos han tenido preferencia por las localizaciones distales. Por el contrario y sugiriendo una fase fría, se ha detectado una hipotermia en el 12,9% y una retracción de las partes blandas en el 9,4% (hombro/mano, mano/muñeca, pie/tobillo y rodilla) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>).Ha habido una limitación de la movilidad articular en el 76% de los casos. Esta, fue del 100% en las localizaciones del hombro, hombro/mano y cadera y, en menor medida, en la rodilla y pie/tobillo (66,7% y 65,1% respectivamente).La DSR ha sido monotópica en el 80,1% y politópica en el 19,9%. En este último caso, ha sido simultánea en el 16,4%, aditiva (se extingue un foco y, acto seguido, comienza otro) en el 2,9% y migratoria (se extingue un foco y, tiempo después, aparece otro) en el 0,6%. En concreto, en la mano/muñeca siempre han sido monotípica; mientras que ha sido politópica en: 1 caso de la cadera (simultánea), 8 casos de la rodilla (6 simultáneas y 2 aditivas), 5 casos del pie/tobillo (3 simultáneas, 1 aditiva y 1 migratoria) y 20 casos del hombro/mano (100% por definición) (90% simultánea y 10% aditivas). Como curiosidad, nuestras formas politópicas simultáneas han tenido cierta preferencia por la localización bilateral.Hemos encontrado otras formas clínicas en nuestro estudio: parcial (1,2%), «infrarradiológica» (9,9%) y recurrente (5,2%); no habiendo observado formas parcelares ni «infraclínicas». De este modo, ha habido 2 formas parciales (1 rodilla y 1 pie/tobillo) y 17 «infrarradiológicas» (5 mano/muñeca, 2 caderas, 1 rodilla, 6 pies/tobillos y 3 hombro/mano). La DSR ha sido recurrente en 9 casos (5 pies/tobillos, 2 caderas y 2 rodillas). De manera más precisa, 5 fueron in situ y 4 en otra localización.En todos nuestros pacientes ha habido ausencia de parámetros inflamatorios en la analítica, por definición. Se ha detectado una hipertrigliceridemia en el 11,1%, una diabetes en el 10,5% y una hiperuricemia en el 4,1%.El comportamiento radiológico de nuestras DSR queda desglosado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>. En cuanto a la localización, la desmineralización heterogénea tenía preferencia por la rodilla (76,2%), la mano/muñeca (57,7%) y el pie/tobillo (51,2%), mientras que la homogénea por el hombro (80%) y por la cadera (53,8%). Además, la desmineralización homogénea ha predominado en las formas bilaterales (44,1%). Por el contrario, si esta era moteada, mixta o si existía normalidad radiológica, no ha habido predilección en cuanto a la bilateralidad.En todos los casos en los que se realizó la gammagrafía ósea (151 pacientes) se detectó una hipercaptación del producto en la articulación afecta, sin encontrar formas hipocaptantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>).En 5 pacientes se realizó un TAC (2 caderas, 2 rodillas y 1 pie/tobillo) y en 13 una RM (3 caderas, 4 rodillas, 5 pies/tobillos y 1 hombro). En todos los casos, el TAC y RM se solicitó para establecer el diagnóstico diferencial.Los pacientes han llegado con otro diagnóstico en un 25,1% de los casos, especialmente en la localización de la cadera.Por otra parte, los diferentes tratamientos utilizados en nuestra población se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>El tiempo de curación varió globalmente entre 30–730 días, con una media de 154,4 días (5,14 meses). Considerando la media, el más largo correspondió a la rodilla (232,2 días) y el más corto al hombro (60 días).La mayoría de los pacientes (97,1%) no tuvieron secuelas. No obstante, en 4 casos (2 pie/tobillo, 1 mano/muñeca y 1 rodilla) las hubo, tratándose de discreto dolor mecánico en carga en la rodilla y pies/tobillos y leve retracción en la mano. Una paciente falleció por neoplasia de ovario. Por último, en un 24,5% de los pacientes se perdió el seguimiento por motivos desconocidos.DiscusiónLa preferencia de la DSR por un determinado sexo no es un hecho que esté claro. Así, la ligera tendencia por el sexo femenino (56,1%) encontrada por nuestra parte es muy similar a la reflejada por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,10</a>. No obstante, en otros estudios la predilección por el sexo femenino fue más acusada, oscilando entre 62,5–75%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,11,12,15</a>. Por el contrario, en las amplias y clásicas series de Doury<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a> y Eulry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a> predominaba levemente el sexo masculino, sugiriendo este último que es debido a la mayor predisposición hacia el traumatismo del varón. Por último, en un trabajo realizado por la Sociedad Francesa de Reumatología sobre 573 DSR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>, no encontraron diferencias entre ambos sexos.La edad media de nuestros pacientes de 56,3 años (19–86 años) ha resultado superior a la de otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9–11,13–15</a>. En general, pensamos que esta diferencia pueda depender del azar en cuanto a los integrantes de cada estudio.En nuestro trabajo no se ha contemplado la incidencia de la raza por no considerarla relevante, teniendo en cuenta que hasta hace poco la población española ha sido muy homogénea y esencialmente caucásica. Pocos trabajos han hecho mención a esta cuestión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,11</a> y, por tanto, creemos que la posible influencia de la raza en la aparición de la DSR está por dilucidar.En nuestro estudio, la circunstancia predisponente más prevalente fue el terreno ansioso depresivo (25,1%), detectado en función de la documentación aportada por el paciente y de su tratamiento. En este sentido, aunque clásicamente se describe que el terreno psicológico alterado favorece la aparición de una DSR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,13,17,18</a>, también hay algún autor que discrepa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>. No obstante, en otros trabajos tienen mayor prevalencia otros factores como la hipertrigliceridemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Cabe reseñar que el etilismo no suele nombrarse como causa habitual predisponente de la DSR y se ha detectado en el 2,3% de nuestros pacientes, frente al 6% reflejado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,14</a>. De otro modo, el 5,2% de nuestros pacientes ha tenido un antecedente de DSR y esta se ha localizado esencialmente en el pie/tobillo. Este mismo antecedente se encontró en otras series con cifras que variaban del 2–13%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,13,14,16</a>.Podemos concluir que los diferentes autores coinciden en un terreno predisponente común a la aparición de la DSR, aunque con porcentajes variables según la población estudiada.Por último, hemos considerado interesante sopesar si la circunstancia predisponente condicionaba la localización y no ha sido así, salvo en el caso de la diabetes que ha favorecido claramente una DSR del hombro (40%) o un síndrome hombro/mano (25%). Esta circunstancia es clásicamente conocida en reumatología. Tampoco influyó en cuanto a la preferencia por un lado u otro, con la excepción del terreno psicológico que predispuso, en mayor medida, hacia la bilateralidad.Las causas desencadenantes más relevantes que hemos encontrado (traumatismo, inmovilización con yeso, cirugía, etc), resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>, son las que habitualmente se reflejan en los trabajos más representativos consultados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,9–16,20–23</a>, aunque con cierta variabilidad en los porcentajes encontrados. Como desencadenante inusual, en nuestro estudio la ingesta de fenobarbital ha ocasionado 1 DSR del hombro y 3 hombro/mano, cuestión descrita clásicamente como reumatismo gardenálico en la literatura francesa. Consideramos que esta circunstancia tiende a verse menos al utilizarse otros fármacos en la terapia antiepiléptica. De igual modo, el embarazo supone un desencadenante poco habitual de la DSR. Hemos encontrado 2 DSR de la cadera (localización típica en este ámbito) y 1 de la rodilla. En concreto, un 1,7% del total frente al 2,2% y 0,5% reflejado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,14</a>. Por otra parte, entre nuestra población se han constatado un 29,8% de DSR sin causa aparente, cifra superior a las encontradas en otros trabajos (de 4,5–20%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,9,11</a> e inferior a las detectadas por otros (de 37–49%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,15</a>.Además, hemos detectado que la circunstancia desencadenante no condicionó especialmente la localización derecha, izquierda o bilateral, salvo la cirugía que favoreció una bilateralidad más acusada. También, se ha encontrado que las DSR localizadas en la cadera tenían, en gran medida, ausencia de una causa desencadenante en el 69,2%.En definitiva, de lo anteriormente expuesto, podría hacerse el mismo razonamiento que para el terreno predisponente, en cuanto a la presencia de unas causas desencadenantes comunes pero con porcentajes variables en función de los diferentes estudios y sus circunstancias.La localización de nuestras DSR se repartió según la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>. A este respecto, precisamos ciertos aspectos que pueden resultar interesantes. Así, ha habido una ligera tendencia hacia el lado derecho (54,4%) y se observó un claro predomino en las extremidades inferiores (70,2%).Si consideramos las variables del sexo y la localización, hubo una neta preferencia en la mujer por el hombro (80%), la mano/muñeca (69,2%), el hombro/mano (65%) y la cadera (61,5%). Por el contrario, en el varón la preferencia se decantó hacia la rodilla (61,9%). Además, la localización bilateral y en lado derecho fue más frecuente en la mujer (75% y 60,2% respectivamente). Respecto a la edad media, no difirió mucho en la mano/muñeca, hombro, rodilla y pie/tobillo, oscilando entre 51,2–59 años; siendo más precoz para la cadera (44,8 años) y más tardía para el hombro/mano (62,2 años).Comparando estos resultados con los de otros autores, observamos que algunos también encuentran una predilección por el lado derecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,13</a> y otros una mayor preferencia por las extremidades superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,16</a>. Por el contrario, en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,15</a> se observó un predominio en las extremidades inferiores, próximo al nuestro.De lo comentado, se deduce que existe una disparidad de resultados considerable en función de la localización. Podría interpretarse que estos datos pueden verse influenciados por las diferentes características de las poblaciones estudiadas.El tiempo de aparición de la sintomatología respecto a la circunstancia desencadenante tuvo una media de 19,33 días, frente a los 66,59 días reflejados en otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. Este parámetro fue, en ocasiones, difícil de precisar por algunos pacientes y no suele reflejarse en otras series.Por otra parte, el tiempo de evolución desde que comenzaron los síntomas hasta que el paciente fue visto en la consulta de reumatología, reflejaba una media de 3,4 meses. Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,14,15</a> describieron cifras próximas (3,1, 4,5 y 5 meses respectivamente) pero otros aportaron tiempos medios más altos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,11</a>. Como dato curioso, Allen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> calculó que antes de llegar a su unidad del dolor estos pacientes habían sido visitados por 4,8 médicos como media y habían llegado con una evolución media de los síntomas de 30 meses (2–168 meses).Obviamente, este tiempo de evolución es primordial para establecer el diagnóstico precoz y, por tanto, para el pronóstico del paciente. Entendemos que está condicionado por la infraestructura sanitaria de cada zona estudiada, especialmente por el circuito médico de familia/reumatólogo u otros especialistas que se ocupan de la DSR.Si comparamos nuestros resultados concernientes a la aparición de la sintomatología, (forma de presentarse, intensidad y tipo de dolor) con los de otros trabajos, observamos que existe una gran variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9–11,13</a>.Nuestros hallazgos referentes a la presencia de edema, hipertermia, hipersudoración y enrojecimiento cutáneo constan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>. Tal y como se comenta en la literatura, estos signos clínicos estaban más presentes en las localizaciones distales y en fase caliente. De igual modo, en dicha tabla se recogen los resultados de la hipotermia y retracción de partes blandas, que han aparecido, como es lógico, en nuestras DSR en fase fría.En general, los trabajos más relevantes consultados en este contexto han aportado resultados diferentes a los nuestros y entre sí, posiblemente condicionados por la muestra poblacional y, especialmente, por el estado evolutivo de cada DSR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,10,13–15,25</a>.Globalmente, hemos encontrado limitación de la movilidad articular en el 76% de los casos, cifra inferior a las de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,10</a>. Considerando el pie/tobillo, nuestros resultados (65,1%) se asemejan a los encontrados en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,15</a> pero cuando lo hacemos con la rodilla, Doury<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a> observó una limitación de la movilidad en el 100% de sus DSR (66,7% en nuestro caso). No encontramos una explicación a estas diferencias.Conviene detenerse de manera más especial en la discusión de las formas politópicas al ser menos prevalentes y estar menos estudiadas.Si contrastamos nuestros hallazgos referentes a las formas de DSR monotópicas y politópicas (simultánea, aditiva y migratoria), detallados en el apartado de resultados, con lo descrito en los trabajos más significativos al respecto, observamos una considerable diversidad de resultados. Así, mientras que Allen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> solo encontró en un 7% formas politópicas, Gougeon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a> las observó en un 41,89% (más frecuentes en el miembro inferior) y solo en 5 ocasiones (menos del 1%) detectó una afectación de 3–4 miembros durante la misma crisis. Este último, también comentaba una relación entre un terreno predisponente determinado y las formas politópicas: psíquico y, en menor medida, diabético, hiperuricémico, lesiones intracraneales e ingesta de barbitúricos. Siguiendo con estudios importantes de estas formas, David-Chaussé<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a> describió que las politópicas (40,1%) son más frecuentes a partir de los 60 años y que en estos casos la DSR suele extenderse a articulaciones del mismo miembro o del contralateral pero, rara vez, al superior o inferior (solo 5 casos de 573). Además, halló en un 3,1% una afectación de 3–4 miembros durante la misma crisis y constató que el terreno psíquico estaba presente con mayor frecuencia en las formas politópicas (41,2%) que en las monotópicas (29,1%). De igual modo, describió otras 2 etiologías relacionadas, en gran medida, con las formas politópicas: lesiones intracraneales y tratamientos con barbitúricos. Finalmente, en una revisión retrospectiva de 28 DSR de extremidades inferiores y politópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a> se hallaron los siguientes resultados: un 35,71% eran simultáneas, un 21,43% aditivas, un 42,86% migratorias (16,4%, 2,9% y 0,6% respectivamente en nuestro caso) y en 6 pacientes la afección se extendió a las extremidades superiores.En suma, en este apartado dedicado a las formas mono y politópicas, vuelve a evidenciarse la heterogeneidad de esta entidad.De igual modo, dedicaremos más detenimiento, dada su rareza, a otras formas clínicas de DSR encontradas en nuestra población: recurrente (5,2%), parcial (con afectación de una amplia zona articular, por ejemplo un cóndilo femoral) (1,2%) e «infrarradiológica» (con sintomatología de DSR pero sin alteración radiológica) (9,9%) (15 con poco tiempo de evolución/35 días de media y 2 de larga evolución y en fase fría/455 días de media); no habiendo encontrado formas parcelares (afectación focal de una zona articular, por ejemplo del cóndilo femoral) ni «infraclínicas» (sin apenas sintomatología pero con desmineralización radiológica evidente). En este sentido, estas formas no suelen ser motivo frecuente de estudio; si bien, Doury<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a> observaba un 3,2% de DSR parciales y un 33,6% de parcelares en su serie localizada en la rodilla.Por otra parte, es clásico de la literatura francesa decir que «raramente la DSR vuelve sobre sus pasos». No obstante, en ocasiones, se evidencia una recidiva. Así, nosotros la hemos encontrado en el 5,2% de los casos (5 pies/tobillos, 2 caderas y 2 rodillas). De ellos, 5 han sido in situ y 4 en otra localización. No hemos observado diferencias destacables en esta presentación en cuanto al sexo (5 mujeres y 4 hombres). Sin embargo, ha predominado un terreno psíquico alterado en esta forma en 5 casos. El resto, uno era diabético, otro tenía dislipemia, otra estaba embarazada y en otro no se apercibió un terreno predisponente de interés. Conviene contrastar estos hallazgos con el interesante estudio de Gougeon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a> en el detectó esta recidiva en el 2,4%, la mayoría localizada en el pie. Añadió que tiene, en menor medida, un contexto etiológico de fondo que la DSR clásica y, además, no encontró preferencia en función del sexo. Por el contrario, para este autor la influencia del factor psíquico en esta forma de presentación es considerable (46,4%), superior incluso al encontrado en las formas poliarticulares (41,2%).En cuanto a la analítica, en todos nuestros pacientes ha habido ausencia de parámetros inflamatorios elevados (VSG, PCR), por definición. En caso contrario, se desechaban del estudio. A este respecto, nuestros hallazgos más significativos han quedado reseñados en los resultados.El comportamiento radiológico de nuestras DSR ha sido precisado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>. De ello, se deduce que la normalidad radiológica comparativa con el lado sano ha coincidido con las DSR con tiempo medio de evolución de aproximadamente 1 mes o ya muy evolucionadas (2 casos con una media de 455 días). Esta cuestión resultaría comprensible al tratarse de DSR con poca evolución y, por tanto, sin tiempo para ocasionar un deterioro radiológico o todo lo contrario. Mientras que la tendencia a la desmineralización heterogénea en las formas distales y a la homogénea en las proximales, constatada en nuestro estudio, se ha comportado como lo que habitualmente se describe en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,14,16</a>.De este apartado podemos deducir que, a diferencia de otros parámetros analizados en esta discusión, parece haber un comportamiento radiológico bastante acorde en los diferentes trabajos.Ya hemos comentado que en el 100% de nuestras DSR hubo una hipercaptación gammagráfíca del isótopo en la articulación afecta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>); sin encontrar formas hipocaptantes, más propias de las DSR del niño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>. La mayoría de los autores ha confirmado esta tendencia a la hipercaptación que oscila del 85,7–96,9%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,10,13–15</a> y algunos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,13–15</a> describen casos hipocaptantes que varían del 0,8–9,6%.Por tanto, podemos decir que suele haber bastante uniformidad gammagráfica en los resultados de los diferentes trabajos.Volvemos a recalcar que se recurrió al TAC y la RM exclusivamente para establecer el diagnóstico diferencial en ciertas localizaciones.Hemos considerado interesante incluir en nuestro protocolo un apartado que recogiera si el paciente llegaba a nuestras consultas con otro diagnóstico. Así ocurrió en el 25,1% de los casos, especialmente en la localización de la cadera, seguida del pie/tobillo. Este otro diagnóstico fue enfocado hacia algias sin filiar, artritis inespecíficas, origen traumático, patología degenerativa, patología mecánica (partes blandas, estática), «espolón calcáneo», osteonecrosis, osteoporosis, radiculopatías o fiebre reumática.No hemos encontrado en la literatura revisada mención a esta cuestión y resulta obvio recordar que la DSR obliga a hacer un diagnóstico diferencial con patología traumática, inflamatoria, infecciosa, metabólica, vascular, neuropatía periférica o simulación en su fase fría, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Tal y como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>, la práctica totalidad de los pacientes realizó reposo relativo de la articulación dañada, complementado con tratamiento farmacológico en porcentajes variables (18,1% paracetamol, 57,9% AINES, 8,8% gabapentina y 30,4% corticoides a dosis bajas/10mg de prednisona con disminución progresiva). Esta última terapia, en el caso de DSR de articulaciones periféricas con mucho componente inflamatorio. Respecto al tratamiento de fondo, se utilizó la calcitonina en el 77,8% ya que era el fármaco clásicamente utilizado para la fase caliente de la DSR en la época de la recogida de los pacientes.En gran medida (77,8%), nuestros pacientes fueron remitidos a rehabilitación, siendo precedida de una infiltración en el 7,6% de los casos. En ella, además se realizó fisioterapia en el 18,1%, terapia ocupacional en el 0,6% y baños de contraste en el 21,1%. Esta circunstancia suele ser la práctica habitual para todos profesionales, aunque, en ocasiones, con diferente reparto de las terapias. Otros profesionales añaden ondas magnéticas o un arco de protección en la cama para evitar retracciones en el pie.De otro modo, como terapias más excepcionales y ante el fracaso de las convencionales, un 2,9% precisó una ortesis de reposo, un 0,6% bloqueo con guanetidina y un 0,6% simpatectomía, coincidiendo con DSR en fase fría y retracción de partes blandas. Hay que destacar que nuestra necesidad de recurrir a bloqueos simpáticos con guanetidina ha sido inferior a la de otros autores.En definitiva, vemos que para al tratamiento de la DSR, en general, se utiliza un mismo arsenal terapéutico pero con diferentes pautas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,14,15,25</a>.En otro orden de cosas, el tiempo de curación de nuestra población varió entre 30–730 días, con una media de 5,1 meses. El tiempo medio más largo correspondió a la rodilla (7,7 meses) y el más corto al hombro (2 meses). No se encontraron diferencias destacables en este parámetro en función de la localización derecha, izquierda o bilateral.Al margen de nuestros datos, merece la pena aportar los hallazgos de algunos trabajos para tener una visión más precisa de este importante parámetro. Así, Iborra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a> estimó el tiempo medio de resolución de sus DSR en 4 meses y sugirió que durante este periodo se conseguían los mejores avances. Resultados similares se observaron en una serie francesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>, con un tiempo medio de curación de 4,5 meses (1–13 meses), tiempo que se alargó en las formas distales y en las DSR en fase fría. Doury<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a> también sugirió un peor pronóstico de las DSR localizadas en zonas distales. Eulry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a> detectó un tiempo medio de curación de 8,6 meses en sus DSR del pie, curándose el 75,5% antes del año; tiempo que se incrementó en su grupo de pacientes con DSR y terreno psicológico coadyuvante. También, Allen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> relacionó la larga duración de ciertas DSR de extremidades superiores con la presencia de un síndrome miofascial. Finalmente, en la serie de Gougeon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>, el tiempo medio de curación osciló de 3 meses–3 años. De ellos el 18–19% se curaron en al menos 3 meses y el 56% lo hicieron a los 9 meses, pero en un 21,6% persistía sintomatología a los 3 años. Añadía que al año la tasa de curación fue mayor en las formas monoarticulares (61,9%) que en las poliarticulares (50,9%).En cuanto a las secuelas, el 97,1% de nuestros pacientes que pudieron ser controlados hasta el final de su proceso no tuvieron. No obstante, en un 2,3% (2 pie/tobillo, 1 mano/muñeca y 1 rodilla) las hubo (discreto dolor mecánico en carga en la rodilla y pies y leve retracción en la mano) y una paciente falleció por neoplasia de ovario.En algunos casos de la literatura consultada también se hace mención a esta cuestión. Eulry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a> encontró secuelas en un 4,02% de sus DSR del pie, correspondiendo a 2 casos de «rigidez» subastragalina y a 6 retracciones de partes blandas y Bruscas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> observó en un 4,5% (2 casos) una perpetuación del proceso (pacientes con un contexto psíquico problemático).De lo anteriormente comentado, podemos deducir que el peor pronóstico está ligado a DSR en fase fría, de localización distal y con componente psíquico acompañante.Por último, la repercusión de la DSR en relación a la actividad laboral no ha sido apenas valorada en la literatura. Por este motivo, procedemos a comentar lo más reseñable. Gougeon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>, en un interesante seguimiento, concluyó que el 36% de 210 pacientes retomaron su trabajo al 5.° mes, el 58,3% al 9.° mes, el 69,6% al 12.° mes y que a los 3 años un 13,8% no pudo reincorporarse a su actividad laboral. También, comentaba que la baja laboral fue más prolongada entre las mujeres. Eulry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a> comparó la evolución de sus DSR en general (8,6 meses) frente a las DSR relacionadas con un accidente de trabajo y, en este último contexto, la recuperación era más prolongada (9,7 meses). En otro curioso estudio, Allen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> observó que el 56% de sus pacientes relacionó su DSR con el trabajo, que esta era más frecuente entre trabajadores de restaurantes, panaderos y policías, que un 54% había reclamado una compensación en relación a su DSR y que el 17% se encontraba inmerso en algún pleito relacionado con su DSR.ConclusionesEn nuestra población la DSR tiene, en gran medida, un origen secundario; siendo el traumatismo el más frecuente, aunque en un tercio de los casos aproximadamente no se detecta un factor desencadenante conocido. Se reconocen factores predisponentes a padecer DSR, especialmente un trastorno psicológico o metabólico previo. La DSR suele aparecer en edades medias de la vida y predomina más en las extremidades inferiores. La evolución de la DSR ha sido, en general, satisfactoria con rehabilitación, AINES y calcitonina. Finalmente, un peor pronóstico viene condicionado por el terreno psíquico predisponente, la localización distal, las formas poliarticulares y la larga evolución de la DSR.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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\t\t\t\t">Hiperhidrosis localizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema localizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retracción aponeurótica o tendinosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo B</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desmineralización ósea homo o heterogénea localizada sin osteocondensación ni alteración de la interlínea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiper o hipocaptación ósea en la gammagrafía ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo C</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de signos biológicos de inflamación (VSG normal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo D</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Líquido articular no inflamatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histología sinovial con signos de congestión vascular y sin infiltrados inflamatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histología ósea normal o con rarefacción de las trabéculas o con hiperactividad osteoclástica u osteoblástica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo E</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia espectacular de la calcitonina, betabloqueantes o bloqueos simpáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212461.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos de Doury" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DSR: distrofía simpático refleja; SNC: sistema nervioso central; SNP: sistema nervioso periférico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores predisponentes y desencadenantes de DSR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores predisponentes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terreno ansioso-depresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 (25,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertrigliceridemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (11,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (10,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de DSR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (5,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperuricemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (4,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etilismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (2,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores desencadenantes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 (45,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilización con yeso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 (24,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 (18,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología del SNC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (4,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ingesta de barbitúricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (2,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación del SNP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (1,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (1,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212460.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores predisponentes y desencadenantes de DSR" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">171 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pie/tobillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 (50,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mano/muñeca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (15,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rodilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (12,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombro/mano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (11,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cadera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (7,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (2,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">171 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">145 (84,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">108 (63,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipersudoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 (40,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enrojecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 (39,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (12,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retracción de partes blandas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (9,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">171 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desmineralización heterogénea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 (49,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desmineralización homogénea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (36,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desmineralización mixta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (4,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (9,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gammagrafía ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">151 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercaptación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">151 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212462.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas y de imagen de los pacientes" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos físicos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reposo articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">170 (99,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">133 (77,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baños de contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (21,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fisioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 (18,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia ocupacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos sintomáticos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcitonina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">133 (77,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99 (57,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 (30,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analgésicos menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 (18,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gapapentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (8,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros tratamientos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ortesis de reposo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (2,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bloqueo con guanetidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Simpatectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => 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Bruscas" 1 => "M. Medrano" 2 => "L. Simon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "An Med Intern (Madrid)" "fecha" => "1999" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "308" "paginaFinal" => "314" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "International Association for the Study of Pain. Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Eds. Merskey H, Bogduk N. Seattle: IASP Press; 1994. p. 40–3." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reflex sympathetic dystrohy: changing concepts and taxonomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Stanton-Hicks" 1 => "W. Jäning" 2 => "S. Hassenbusch" 3 => "J.D. Haddox" 4 => "R. Boas" 5 => "P. Wilson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pain" "fecha" => "1995" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "127" "paginaFinal" => "133" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8455960" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Oèdeme dur post-traumatique de la main avec impotence fonctionnelle complète. Transformation soudain 5 heures aprés sympathectomie humérale" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R. 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Original

Estudio descriptivo y prospectivo de 171 pacientes con distrofia simpático refleja en Aragón (España)

Clinical characteristics of reflex sympathetic dystrophy in Aragon (Spain). A prospective study of 171 patients

Carlos Bruscas Izua,

Autor para correspondencia

carlosbruscas@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, C.. Chesús Beltrán Auderab, Fernando Jiménez Zorzob

a Servicio de Reumatología, Hospital Militar de la Defensa, Zaragoza, España

b Sección de Reumatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

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Desde el punto de vista etiol&#243;gico&#44; se reconocen distintos factores predisponentes y desencadenantes&#44; aunque en algunos casos no se encuentra ninguna causa aparente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente suele cursar con dolor&#44; inflamaci&#243;n&#44; cambios vasomotores e impotencia funcional&#59; todo ello&#44; m&#225;s manifiesto en su fase caliente y en las localizaciones distales de la misma&#46; En ocasiones&#44; puede evolucionar hacia una fase fr&#237;a que conlleva modificaciones tr&#243;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se hace en funci&#243;n de diferentes criterios propuestos&#44; siendo cl&#225;sicamente los de Doury los m&#225;s ampliamente utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No obstante&#44; otras exploraciones no incluidas entre los criterios&#44; como la gammagraf&#237;a en 3 fases y la resonancia magn&#233;tica&#44; pueden resultar &#250;tiles para este diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe instaurarse lo m&#225;s precozmente posible y se basa en el reposo&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico y la rehabilitaci&#243;n&#46; En casos m&#225;s excepcionales y refractarios&#44; se recurre a los bloqueos simp&#225;ticos regionales mediante f&#225;rmacos o medios quir&#250;rgicos&#46; En general&#44; la evoluci&#243;n suele ser favorable&#44; aunque&#44; a veces&#44; puede quedar alguna secuela &#40;dolor cr&#243;nico&#44; rigidez articular o retracci&#243;n en partes blandas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio ha sido presentar las caracter&#237;sticas de la DSR en una serie amplia para tratar de dar m&#225;s luz al conocimiento y diagn&#243;stico de este enigm&#225;tico s&#237;ndrome&#46; Adem&#225;s&#44; estos resultados los comparamos en la discusi&#243;n con los de los trabajos m&#225;s representativos de este tema&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado un estudio descriptivo y prospectivo de una poblaci&#243;n de 171 pacientes&#44; recogida por diferentes reumat&#243;logos en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza y en una consulta privada&#44; a lo largo de 10 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes han sido seleccionados en funci&#243;n del cumplimiento de los criterios de Doury &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41; y se ha eliminado cualquier paciente que tuviera un aumento de par&#225;metros inflamatorios en la anal&#237;tica o un diagn&#243;stico previo de artropat&#237;a inflamatoria cr&#243;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos ellos se les ha aplicado un protocolo&#44; previamente establecido&#44; que valoraba antecedentes y diferentes par&#225;metros &#40;cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos&#44; t&#233;cnicas de imagen&#44; tratamiento y evoluci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento estad&#237;stico de los datos se ha hecho mediante el paquete SPSS para <span class="elsevierStyleItalic">windows</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de estudio fue aprobado por los comit&#233;s &#233;ticos locales correspondientes siguiendo las directrices de la declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en el mismo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra poblaci&#243;n ha existido una ligera preferencia de la DSR por el sexo femenino &#40;56&#44;1&#37;&#41;&#46; La edad de nuestros pacientes ha oscilado de 19&#8211;86 a&#241;os&#44; con una media de 56&#44;3 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las circunstancias predisponentes de la DSR en este trabajo se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46; En un 70&#44;2&#37; de los casos se han encontrado causas desencadenantes de la DSR&#44; desglosadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#44; aunque en un 29&#44;8&#37; no se detect&#243; ninguna&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como curiosidad&#44; si consideramos las variables causa desencadenante y localizaci&#243;n encontramos lo siguiente&#58; el traumatismo ha desencadenado una DSR especialmente de la mano&#47;mu&#241;eca &#40;73&#44;1&#37;&#41;&#44; del pie&#47;tobillo &#40;47&#44;7&#37;&#41; y de la rodilla &#40;42&#44;9&#37;&#41;&#59; la cirug&#237;a ha sido responsable de una DSR esencialmente localizada en la rodilla &#40;33&#44;3&#37; de los casos&#47;artroscopia de la misma&#41; y la inmovilizaci&#243;n con yeso&#44; en mayor medida&#44; de una DSR en la mano&#47;mu&#241;eca &#40;50&#37; de los casos&#41;&#59; la patolog&#237;a del SNC estaba presente especialmente en el 30&#37; de un hombro&#47;mano y la patolog&#237;a cardiaca en el 20&#37; de las DSR del hombro&#59; la ingesta de barbit&#250;ricos ha ocasionado 1 DSR del hombro y 3 hombro&#47;mano&#44; todas ellas localizadas en el lado izquierdo&#44; y el embarazo se ve involucrado en 2 DSR de la cadera y 1 de la rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n de nuestras DSR se reparte seg&#250;n la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46; Hemos considerado una misma localizaci&#243;n hombro&#47;mano&#44; pie&#47;tobillo y mano&#47;mu&#241;eca&#46; Ha habido una ligera tendencia hacia el lado derecho &#40;54&#44;4&#37;&#41; frente al izquierdo &#40;40&#44;9&#37;&#41; y se encontr&#243; una bilateralidad &#40;4&#44;7&#37;&#41; en las siguientes localizaciones&#58; hombro&#47;mano&#44; rodilla y pie&#47;tobillo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de aparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a respecto a la circunstancia desencadenante vari&#243; de 1&#8211;210 d&#237;as&#44; con una media de 19&#44;3 d&#237;as y el tiempo de evoluci&#243;n desde que comenzaron los s&#237;ntomas hasta que el paciente fue visto en la consulta de Reumatolog&#237;a oscil&#243; de 1&#8211;146 d&#237;as&#44; con una media de 103&#44;5 d&#237;as &#40;3&#44;4 meses&#41;&#46; La media m&#225;s alta del tiempo de evoluci&#243;n fue para la mano&#47;mu&#241;eca &#40;126&#44;8 d&#237;as&#41; y la m&#225;s baja para el hombro &#40;48&#44;2 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra poblaci&#243;n&#44; la aparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a habitualmente ha sido progresiva &#40;68&#44;4&#37;&#41;&#44; la intensidad del dolor moderada &#40;64&#44;9&#37;&#41; y ha predominado el dolor de tipo mixto &#40;mec&#225;nico y persistiendo en reposo&#41; &#40;67&#44;3&#37;&#41;&#46; El edema ha estado mayoritariamente presente en el 84&#44;8&#37;&#44; especialmente en las formas distales &#40;pie&#47;tobillo&#8722;96&#44;5&#37;&#44; mano&#47;mu&#241;eca&#8722;92&#44;3&#37;&#44; rodilla&#8722;90&#44;5&#37; y hombro&#47;mano&#8722;90&#37;&#41;&#46; Ha habido presencia de hipertermia en el 63&#44;2&#37;&#44; de hipersudoraci&#243;n en el 40&#44;4&#37; y de enrojecimiento cut&#225;neo en el 39&#44;8&#37;&#46; De igual modo&#44; estos &#250;ltimos signos cl&#237;nicos han tenido preferencia por las localizaciones distales&#46; Por el contrario y sugiriendo una fase fr&#237;a&#44; se ha detectado una hipotermia en el 12&#44;9&#37; y una retracci&#243;n de las partes blandas en el 9&#44;4&#37; &#40;hombro&#47;mano&#44; mano&#47;mu&#241;eca&#44; pie&#47;tobillo y rodilla&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha habido una limitaci&#243;n de la movilidad articular en el 76&#37; de los casos&#46; Esta&#44; fue del 100&#37; en las localizaciones del hombro&#44; hombro&#47;mano y cadera y&#44; en menor medida&#44; en la rodilla y pie&#47;tobillo &#40;66&#44;7&#37; y 65&#44;1&#37; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DSR ha sido monot&#243;pica en el 80&#44;1&#37; y polit&#243;pica en el 19&#44;9&#37;&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; ha sido simult&#225;nea en el 16&#44;4&#37;&#44; aditiva &#40;se extingue un foco y&#44; acto seguido&#44; comienza otro&#41; en el 2&#44;9&#37; y migratoria &#40;se extingue un foco y&#44; tiempo despu&#233;s&#44; aparece otro&#41; en el 0&#44;6&#37;&#46; En concreto&#44; en la mano&#47;mu&#241;eca siempre han sido monot&#237;pica&#59; mientras que ha sido polit&#243;pica en&#58; 1 caso de la cadera &#40;simult&#225;nea&#41;&#44; 8 casos de la rodilla &#40;6 simult&#225;neas y 2 aditivas&#41;&#44; 5 casos del pie&#47;tobillo &#40;3 simult&#225;neas&#44; 1 aditiva y 1 migratoria&#41; y 20 casos del hombro&#47;mano &#40;100&#37; por definici&#243;n&#41; &#40;90&#37; simult&#225;nea y 10&#37; aditivas&#41;&#46; Como curiosidad&#44; nuestras formas polit&#243;picas simult&#225;neas han tenido cierta preferencia por la localizaci&#243;n bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos encontrado otras formas cl&#237;nicas en nuestro estudio&#58; parcial &#40;1&#44;2&#37;&#41;&#44; &#171;infrarradiol&#243;gica&#187; &#40;9&#44;9&#37;&#41; y recurrente &#40;5&#44;2&#37;&#41;&#59; no habiendo observado formas parcelares ni &#171;infracl&#237;nicas&#187;&#46; De este modo&#44; ha habido 2 formas parciales &#40;1 rodilla y 1 pie&#47;tobillo&#41; y 17 &#171;infrarradiol&#243;gicas&#187; &#40;5 mano&#47;mu&#241;eca&#44; 2 caderas&#44; 1 rodilla&#44; 6 pies&#47;tobillos y 3 hombro&#47;mano&#41;&#46; La DSR ha sido recurrente en 9 casos &#40;5 pies&#47;tobillos&#44; 2 caderas y 2 rodillas&#41;&#46; De manera m&#225;s precisa&#44; 5 fueron <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y 4 en otra localizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos nuestros pacientes ha habido ausencia de par&#225;metros inflamatorios en la anal&#237;tica&#44; por definici&#243;n&#46; Se ha detectado una hipertrigliceridemia en el 11&#44;1&#37;&#44; una diabetes en el 10&#44;5&#37; y una hiperuricemia en el 4&#44;1&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento radiol&#243;gico de nuestras DSR queda desglosado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46; En cuanto a la localizaci&#243;n&#44; la desmineralizaci&#243;n heterog&#233;nea ten&#237;a preferencia por la rodilla &#40;76&#44;2&#37;&#41;&#44; la mano&#47;mu&#241;eca &#40;57&#44;7&#37;&#41; y el pie&#47;tobillo &#40;51&#44;2&#37;&#41;&#44; mientras que la homog&#233;nea por el hombro &#40;80&#37;&#41; y por la cadera &#40;53&#44;8&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la desmineralizaci&#243;n homog&#233;nea ha predominado en las formas bilaterales &#40;44&#44;1&#37;&#41;&#46; Por el contrario&#44; si esta era moteada&#44; mixta o si exist&#237;a normalidad radiol&#243;gica&#44; no ha habido predilecci&#243;n en cuanto a la bilateralidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos en los que se realiz&#243; la gammagraf&#237;a &#243;sea &#40;151 pacientes&#41; se detect&#243; una hipercaptaci&#243;n del producto en la articulaci&#243;n afecta&#44; sin encontrar formas hipocaptantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 5 pacientes se realiz&#243; un TAC &#40;2 caderas&#44; 2 rodillas y 1 pie&#47;tobillo&#41; y en 13 una RM &#40;3 caderas&#44; 4 rodillas&#44; 5 pies&#47;tobillos y 1 hombro&#41;&#46; En todos los casos&#44; el TAC y RM se solicit&#243; para establecer el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes han llegado con otro diagn&#243;stico en un 25&#44;1&#37; de los casos&#44; especialmente en la localizaci&#243;n de la cadera&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los diferentes tratamientos utilizados en nuestra poblaci&#243;n se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de curaci&#243;n vari&#243; globalmente entre 30&#8211;730 d&#237;as&#44; con una media de 154&#44;4 d&#237;as &#40;5&#44;14 meses&#41;&#46; Considerando la media&#44; el m&#225;s largo correspondi&#243; a la rodilla &#40;232&#44;2 d&#237;as&#41; y el m&#225;s corto al hombro &#40;60 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes &#40;97&#44;1&#37;&#41; no tuvieron secuelas&#46; No obstante&#44; en 4 casos &#40;2 pie&#47;tobillo&#44; 1 mano&#47;mu&#241;eca y 1 rodilla&#41; las hubo&#44; trat&#225;ndose de discreto dolor mec&#225;nico en carga en la rodilla y pies&#47;tobillos y leve retracci&#243;n en la mano&#46; Una paciente falleci&#243; por neoplasia de ovario&#46; Por &#250;ltimo&#44; en un 24&#44;5&#37; de los pacientes se perdi&#243; el seguimiento por motivos desconocidos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preferencia de la DSR por un determinado sexo no es un hecho que est&#233; claro&#46; As&#237;&#44; la ligera tendencia por el sexo femenino &#40;56&#44;1&#37;&#41; encontrada por nuestra parte es muy similar a la reflejada por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; No obstante&#44; en otros estudios la predilecci&#243;n por el sexo femenino fue m&#225;s acusada&#44; oscilando entre 62&#44;5&#8211;75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;12&#44;15</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en las amplias y cl&#225;sicas series de Doury<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y Eulry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> predominaba levemente el sexo masculino&#44; sugiriendo este &#250;ltimo que es debido a la mayor predisposici&#243;n hacia el traumatismo del var&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; en un trabajo realizado por la Sociedad Francesa de Reumatolog&#237;a sobre 573 DSR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; no encontraron diferencias entre ambos sexos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de nuestros pacientes de 56&#44;3 a&#241;os &#40;19&#8211;86 a&#241;os&#41; ha resultado superior a la de otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11&#44;13&#8211;15</span></a>&#46; En general&#44; pensamos que esta diferencia pueda depender del azar en cuanto a los integrantes de cada estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo no se ha contemplado la incidencia de la raza por no considerarla relevante&#44; teniendo en cuenta que hasta hace poco la poblaci&#243;n espa&#241;ola ha sido muy homog&#233;nea y esencialmente cauc&#225;sica&#46; Pocos trabajos han hecho menci&#243;n a esta cuesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span></a> y&#44; por tanto&#44; creemos que la posible influencia de la raza en la aparici&#243;n de la DSR est&#225; por dilucidar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; la circunstancia predisponente m&#225;s prevalente fue el terreno ansioso depresivo &#40;25&#44;1&#37;&#41;&#44; detectado en funci&#243;n de la documentaci&#243;n aportada por el paciente y de su tratamiento&#46; En este sentido&#44; aunque cl&#225;sicamente se describe que el terreno psicol&#243;gico alterado favorece la aparici&#243;n de una DSR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13&#44;17&#44;18</span></a>&#44; tambi&#233;n hay alg&#250;n autor que discrepa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No obstante&#44; en otros trabajos tienen mayor prevalencia otros factores como la hipertrigliceridemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Cabe rese&#241;ar que el etilismo no suele nombrarse como causa habitual predisponente de la DSR y se ha detectado en el 2&#44;3&#37; de nuestros pacientes&#44; frente al 6&#37; reflejado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; De otro modo&#44; el 5&#44;2&#37; de nuestros pacientes ha tenido un antecedente de DSR y esta se ha localizado esencialmente en el pie&#47;tobillo&#46; Este mismo antecedente se encontr&#243; en otras series con cifras que variaban del 2&#8211;13&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13&#44;14&#44;16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que los diferentes autores coinciden en un terreno predisponente com&#250;n a la aparici&#243;n de la DSR&#44; aunque con porcentajes variables seg&#250;n la poblaci&#243;n estudiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; hemos considerado interesante sopesar si la circunstancia predisponente condicionaba la localizaci&#243;n y no ha sido as&#237;&#44; salvo en el caso de la diabetes que ha favorecido claramente una DSR del hombro &#40;40&#37;&#41; o un s&#237;ndrome hombro&#47;mano &#40;25&#37;&#41;&#46; Esta circunstancia es cl&#225;sicamente conocida en reumatolog&#237;a&#46; Tampoco influy&#243; en cuanto a la preferencia por un lado u otro&#44; con la excepci&#243;n del terreno psicol&#243;gico que predispuso&#44; en mayor medida&#44; hacia la bilateralidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas desencadenantes m&#225;s relevantes que hemos encontrado &#40;traumatismo&#44; inmovilizaci&#243;n con yeso&#44; cirug&#237;a&#44; etc&#41;&#44; resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#44; son las que habitualmente se reflejan en los trabajos m&#225;s representativos consultados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#8211;16&#44;20&#8211;23</span></a>&#44; aunque con cierta variabilidad en los porcentajes encontrados&#46; Como desencadenante inusual&#44; en nuestro estudio la ingesta de fenobarbital ha ocasionado 1 DSR del hombro y 3 hombro&#47;mano&#44; cuesti&#243;n descrita cl&#225;sicamente como <span class="elsevierStyleItalic">reumatismo garden&#225;lico</span> en la literatura francesa&#46; Consideramos que esta circunstancia tiende a verse menos al utilizarse otros f&#225;rmacos en la terapia antiepil&#233;ptica&#46; De igual modo&#44; el embarazo supone un desencadenante poco habitual de la DSR&#46; Hemos encontrado 2 DSR de la cadera &#40;localizaci&#243;n t&#237;pica en este &#225;mbito&#41; y 1 de la rodilla&#46; En concreto&#44; un 1&#44;7&#37; del total frente al 2&#44;2&#37; y 0&#44;5&#37; reflejado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a>&#46; Por otra parte&#44; entre nuestra poblaci&#243;n se han constatado un 29&#44;8&#37; de DSR sin causa aparente&#44; cifra superior a las encontradas en otros trabajos &#40;de 4&#44;5&#8211;20&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;11</span></a> e inferior a las detectadas por otros &#40;de 37&#8211;49&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; hemos detectado que la circunstancia desencadenante no condicion&#243; especialmente la localizaci&#243;n derecha&#44; izquierda o bilateral&#44; salvo la cirug&#237;a que favoreci&#243; una bilateralidad m&#225;s acusada&#46; Tambi&#233;n&#44; se ha encontrado que las DSR localizadas en la cadera ten&#237;an&#44; en gran medida&#44; ausencia de una causa desencadenante en el 69&#44;2&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; de lo anteriormente expuesto&#44; podr&#237;a hacerse el mismo razonamiento que para el terreno predisponente&#44; en cuanto a la presencia de unas causas desencadenantes comunes pero con porcentajes variables en funci&#243;n de los diferentes estudios y sus circunstancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n de nuestras DSR se reparti&#243; seg&#250;n la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46; A este respecto&#44; precisamos ciertos aspectos que pueden resultar interesantes&#46; As&#237;&#44; ha habido una ligera tendencia hacia el lado derecho &#40;54&#44;4&#37;&#41; y se observ&#243; un claro predomino en las extremidades inferiores &#40;70&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si consideramos las variables del sexo y la localizaci&#243;n&#44; hubo una neta preferencia en la mujer por el hombro &#40;80&#37;&#41;&#44; la mano&#47;mu&#241;eca &#40;69&#44;2&#37;&#41;&#44; el hombro&#47;mano &#40;65&#37;&#41; y la cadera &#40;61&#44;5&#37;&#41;&#46; Por el contrario&#44; en el var&#243;n la preferencia se decant&#243; hacia la rodilla &#40;61&#44;9&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la localizaci&#243;n bilateral y en lado derecho fue m&#225;s frecuente en la mujer &#40;75&#37; y 60&#44;2&#37; respectivamente&#41;&#46; Respecto a la edad media&#44; no difiri&#243; mucho en la mano&#47;mu&#241;eca&#44; hombro&#44; rodilla y pie&#47;tobillo&#44; oscilando entre 51&#44;2&#8211;59 a&#241;os&#59; siendo m&#225;s precoz para la cadera &#40;44&#44;8 a&#241;os&#41; y m&#225;s tard&#237;a para el hombro&#47;mano &#40;62&#44;2 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparando estos resultados con los de otros autores&#44; observamos que algunos tambi&#233;n encuentran una predilecci&#243;n por el lado derecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a> y otros una mayor preferencia por las extremidades superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a> se observ&#243; un predominio en las extremidades inferiores&#44; pr&#243;ximo al nuestro&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De lo comentado&#44; se deduce que existe una disparidad de resultados considerable en funci&#243;n de la localizaci&#243;n&#46; Podr&#237;a interpretarse que estos datos pueden verse influenciados por las diferentes caracter&#237;sticas de las poblaciones estudiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de aparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a respecto a la circunstancia desencadenante tuvo una media de 19&#44;33 d&#237;as&#44; frente a los 66&#44;59 d&#237;as reflejados en otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este par&#225;metro fue&#44; en ocasiones&#44; dif&#237;cil de precisar por algunos pacientes y no suele reflejarse en otras series&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el tiempo de evoluci&#243;n desde que comenzaron los s&#237;ntomas hasta que el paciente fue visto en la consulta de reumatolog&#237;a&#44; reflejaba una media de 3&#44;4 meses&#46; Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14&#44;15</span></a> describieron cifras pr&#243;ximas &#40;3&#44;1&#44; 4&#44;5 y 5 meses respectivamente&#41; pero otros aportaron tiempos medios m&#225;s altos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Como dato curioso&#44; Allen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> calcul&#243; que antes de llegar a su unidad del dolor estos pacientes hab&#237;an sido visitados por 4&#44;8 m&#233;dicos como media y hab&#237;an llegado con una evoluci&#243;n media de los s&#237;ntomas de 30 meses &#40;2&#8211;168 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; este tiempo de evoluci&#243;n es primordial para establecer el diagn&#243;stico precoz y&#44; por tanto&#44; para el pron&#243;stico del paciente&#46; Entendemos que est&#225; condicionado por la infraestructura sanitaria de cada zona estudiada&#44; especialmente por el circuito m&#233;dico de familia&#47;reumat&#243;logo u otros especialistas que se ocupan de la DSR&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos nuestros resultados concernientes a la aparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#44; &#40;forma de presentarse&#44; intensidad y tipo de dolor&#41; con los de otros trabajos&#44; observamos que existe una gran variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11&#44;13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros hallazgos referentes a la presencia de edema&#44; hipertermia&#44; hipersudoraci&#243;n y enrojecimiento cut&#225;neo constan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46; Tal y como se comenta en la literatura&#44; estos signos cl&#237;nicos estaban m&#225;s presentes en las localizaciones distales y en fase caliente&#46; De igual modo&#44; en dicha tabla se recogen los resultados de la hipotermia y retracci&#243;n de partes blandas&#44; que han aparecido&#44; como es l&#243;gico&#44; en nuestras DSR en fase fr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los trabajos m&#225;s relevantes consultados en este contexto han aportado resultados diferentes a los nuestros y entre s&#237;&#44; posiblemente condicionados por la muestra poblacional y&#44; especialmente&#44; por el estado evolutivo de cada DSR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;13&#8211;15&#44;25</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; hemos encontrado limitaci&#243;n de la movilidad articular en el 76&#37; de los casos&#44; cifra inferior a las de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Considerando el pie&#47;tobillo&#44; nuestros resultados &#40;65&#44;1&#37;&#41; se asemejan a los encontrados en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> pero cuando lo hacemos con la rodilla&#44; Doury<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> observ&#243; una limitaci&#243;n de la movilidad en el 100&#37; de sus DSR &#40;66&#44;7&#37; en nuestro caso&#41;&#46; No encontramos una explicaci&#243;n a estas diferencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene detenerse de manera m&#225;s especial en la discusi&#243;n de las formas polit&#243;picas al ser menos prevalentes y estar menos estudiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si contrastamos nuestros hallazgos referentes a las formas de DSR monot&#243;picas y polit&#243;picas &#40;simult&#225;nea&#44; aditiva y migratoria&#41;&#44; detallados en el apartado de resultados&#44; con lo descrito en los trabajos m&#225;s significativos al respecto&#44; observamos una considerable diversidad de resultados&#46; As&#237;&#44; mientras que Allen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> solo encontr&#243; en un 7&#37; formas polit&#243;picas&#44; Gougeon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> las observ&#243; en un 41&#44;89&#37; &#40;m&#225;s frecuentes en el miembro inferior&#41; y solo en 5 ocasiones &#40;menos del 1&#37;&#41; detect&#243; una afectaci&#243;n de 3&#8211;4 miembros durante la misma crisis&#46; Este &#250;ltimo&#44; tambi&#233;n comentaba una relaci&#243;n entre un terreno predisponente determinado y las formas polit&#243;picas&#58; ps&#237;quico y&#44; en menor medida&#44; diab&#233;tico&#44; hiperuric&#233;mico&#44; lesiones intracraneales e ingesta de barbit&#250;ricos&#46; Siguiendo con estudios importantes de estas formas&#44; David-Chauss&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> describi&#243; que las polit&#243;picas &#40;40&#44;1&#37;&#41; son m&#225;s frecuentes a partir de los 60 a&#241;os y que en estos casos la DSR suele extenderse a articulaciones del mismo miembro o del contralateral pero&#44; rara vez&#44; al superior o inferior &#40;solo 5 casos de 573&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; hall&#243; en un 3&#44;1&#37; una afectaci&#243;n de 3&#8211;4 miembros durante la misma crisis y constat&#243; que el terreno ps&#237;quico estaba presente con mayor frecuencia en las formas polit&#243;picas &#40;41&#44;2&#37;&#41; que en las monot&#243;picas &#40;29&#44;1&#37;&#41;&#46; De igual modo&#44; describi&#243; otras 2 etiolog&#237;as relacionadas&#44; en gran medida&#44; con las formas polit&#243;picas&#58; lesiones intracraneales y tratamientos con barbit&#250;ricos&#46; Finalmente&#44; en una revisi&#243;n retrospectiva de 28 DSR de extremidades inferiores y polit&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> se hallaron los siguientes resultados&#58; un 35&#44;71&#37; eran simult&#225;neas&#44; un 21&#44;43&#37; aditivas&#44; un 42&#44;86&#37; migratorias &#40;16&#44;4&#37;&#44; 2&#44;9&#37; y 0&#44;6&#37; respectivamente en nuestro caso&#41; y en 6 pacientes la afecci&#243;n se extendi&#243; a las extremidades superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma&#44; en este apartado dedicado a las formas mono y polit&#243;picas&#44; vuelve a evidenciarse la heterogeneidad de esta entidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual modo&#44; dedicaremos m&#225;s detenimiento&#44; dada su rareza&#44; a otras formas cl&#237;nicas de DSR encontradas en nuestra poblaci&#243;n&#58; recurrente &#40;5&#44;2&#37;&#41;&#44; parcial &#40;con afectaci&#243;n de una amplia zona articular&#44; por ejemplo un c&#243;ndilo femoral&#41; &#40;1&#44;2&#37;&#41; e &#171;infrarradiol&#243;gica&#187; &#40;con sintomatolog&#237;a de DSR pero sin alteraci&#243;n radiol&#243;gica&#41; &#40;9&#44;9&#37;&#41; &#40;15 con poco tiempo de evoluci&#243;n&#47;35 d&#237;as de media y 2 de larga evoluci&#243;n y en fase fr&#237;a&#47;455 d&#237;as de media&#41;&#59; no habiendo encontrado formas parcelares &#40;afectaci&#243;n focal de una zona articular&#44; por ejemplo del c&#243;ndilo femoral&#41; ni &#171;infracl&#237;nicas&#187; &#40;sin apenas sintomatolog&#237;a pero con desmineralizaci&#243;n radiol&#243;gica evidente&#41;&#46; En este sentido&#44; estas formas no suelen ser motivo frecuente de estudio&#59; si bien&#44; Doury<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> observaba un 3&#44;2&#37; de DSR parciales y un 33&#44;6&#37; de parcelares en su serie localizada en la rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; es cl&#225;sico de la literatura francesa decir que &#171;raramente la DSR vuelve sobre sus pasos&#187;&#46; No obstante&#44; en ocasiones&#44; se evidencia una recidiva&#46; As&#237;&#44; nosotros la hemos encontrado en el 5&#44;2&#37; de los casos &#40;5 pies&#47;tobillos&#44; 2 caderas y 2 rodillas&#41;&#46; De ellos&#44; 5 han sido <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y 4 en otra localizaci&#243;n&#46; No hemos observado diferencias destacables en esta presentaci&#243;n en cuanto al sexo &#40;5 mujeres y 4 hombres&#41;&#46; Sin embargo&#44; ha predominado un terreno ps&#237;quico alterado en esta forma en 5 casos&#46; El resto&#44; uno era diab&#233;tico&#44; otro ten&#237;a dislipemia&#44; otra estaba embarazada y en otro no se apercibi&#243; un terreno predisponente de inter&#233;s&#46; Conviene contrastar estos hallazgos con el interesante estudio de Gougeon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en el detect&#243; esta recidiva en el 2&#44;4&#37;&#44; la mayor&#237;a localizada en el pie&#46; A&#241;adi&#243; que tiene&#44; en menor medida&#44; un contexto etiol&#243;gico de fondo que la DSR cl&#225;sica y&#44; adem&#225;s&#44; no encontr&#243; preferencia en funci&#243;n del sexo&#46; Por el contrario&#44; para este autor la influencia del factor ps&#237;quico en esta forma de presentaci&#243;n es considerable &#40;46&#44;4&#37;&#41;&#44; superior incluso al encontrado en las formas poliarticulares &#40;41&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la anal&#237;tica&#44; en todos nuestros pacientes ha habido ausencia de par&#225;metros inflamatorios elevados &#40;VSG&#44; PCR&#41;&#44; por definici&#243;n&#46; En caso contrario&#44; se desechaban del estudio&#46; A este respecto&#44; nuestros hallazgos m&#225;s significativos han quedado rese&#241;ados en los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento radiol&#243;gico de nuestras DSR ha sido precisado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46; De ello&#44; se deduce que la normalidad radiol&#243;gica comparativa con el lado sano ha coincidido con las DSR con tiempo medio de evoluci&#243;n de aproximadamente 1 mes o ya muy evolucionadas &#40;2 casos con una media de 455 d&#237;as&#41;&#46; Esta cuesti&#243;n resultar&#237;a comprensible al tratarse de DSR con poca evoluci&#243;n y&#44; por tanto&#44; sin tiempo para ocasionar un deterioro radiol&#243;gico o todo lo contrario&#46; Mientras que la tendencia a la desmineralizaci&#243;n heterog&#233;nea en las formas distales y a la homog&#233;nea en las proximales&#44; constatada en nuestro estudio&#44; se ha comportado como lo que habitualmente se describe en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este apartado podemos deducir que&#44; a diferencia de otros par&#225;metros analizados en esta discusi&#243;n&#44; parece haber un comportamiento radiol&#243;gico bastante acorde en los diferentes trabajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya hemos comentado que en el 100&#37; de nuestras DSR hubo una hipercaptaci&#243;n gammagr&#225;f&#237;ca del is&#243;topo en la articulaci&#243;n afecta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#59; sin encontrar formas hipocaptantes&#44; m&#225;s propias de las DSR del ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los autores ha confirmado esta tendencia a la hipercaptaci&#243;n que oscila del 85&#44;7&#8211;96&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;13&#8211;15</span></a> y algunos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#8211;15</span></a> describen casos hipocaptantes que var&#237;an del 0&#44;8&#8211;9&#44;6&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; podemos decir que suele haber bastante uniformidad gammagr&#225;fica en los resultados de los diferentes trabajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volvemos a recalcar que se recurri&#243; al TAC y la RM exclusivamente para establecer el diagn&#243;stico diferencial en ciertas localizaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos considerado interesante incluir en nuestro protocolo un apartado que recogiera si el paciente llegaba a nuestras consultas con otro diagn&#243;stico&#46; As&#237; ocurri&#243; en el 25&#44;1&#37; de los casos&#44; especialmente en la localizaci&#243;n de la cadera&#44; seguida del pie&#47;tobillo&#46; Este otro diagn&#243;stico fue enfocado hacia algias sin filiar&#44; artritis inespec&#237;ficas&#44; origen traum&#225;tico&#44; patolog&#237;a degenerativa&#44; patolog&#237;a mec&#225;nica &#40;partes blandas&#44; est&#225;tica&#41;&#44; &#171;espol&#243;n calc&#225;neo&#187;&#44; osteonecrosis&#44; osteoporosis&#44; radiculopat&#237;as o fiebre reum&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado en la literatura revisada menci&#243;n a esta cuesti&#243;n y resulta obvio recordar que la DSR obliga a hacer un diagn&#243;stico diferencial con patolog&#237;a traum&#225;tica&#44; inflamatoria&#44; infecciosa&#44; metab&#243;lica&#44; vascular&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica o simulaci&#243;n en su fase fr&#237;a&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#44; la pr&#225;ctica totalidad de los pacientes realiz&#243; reposo relativo de la articulaci&#243;n da&#241;ada&#44; complementado con tratamiento farmacol&#243;gico en porcentajes variables &#40;18&#44;1&#37; paracetamol&#44; 57&#44;9&#37; AINES&#44; 8&#44;8&#37; gabapentina y 30&#44;4&#37; corticoides a dosis bajas&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona con disminuci&#243;n progresiva&#41;&#46; Esta &#250;ltima terapia&#44; en el caso de DSR de articulaciones perif&#233;ricas con mucho componente inflamatorio&#46; Respecto al tratamiento de fondo&#44; se utiliz&#243; la calcitonina en el 77&#44;8&#37; ya que era el f&#225;rmaco cl&#225;sicamente utilizado para la fase caliente de la DSR en la &#233;poca de la recogida de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En gran medida &#40;77&#44;8&#37;&#41;&#44; nuestros pacientes fueron remitidos a rehabilitaci&#243;n&#44; siendo precedida de una infiltraci&#243;n en el 7&#44;6&#37; de los casos&#46; En ella&#44; adem&#225;s se realiz&#243; fisioterapia en el 18&#44;1&#37;&#44; terapia ocupacional en el 0&#44;6&#37; y ba&#241;os de contraste en el 21&#44;1&#37;&#46; Esta circunstancia suele ser la pr&#225;ctica habitual para todos profesionales&#44; aunque&#44; en ocasiones&#44; con diferente reparto de las terapias&#46; Otros profesionales a&#241;aden ondas magn&#233;ticas o un arco de protecci&#243;n en la cama para evitar retracciones en el pie&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De otro modo&#44; como terapias m&#225;s excepcionales y ante el fracaso de las convencionales&#44; un 2&#44;9&#37; precis&#243; una ortesis de reposo&#44; un 0&#44;6&#37; bloqueo con guanetidina y un 0&#44;6&#37; simpatectom&#237;a&#44; coincidiendo con DSR en fase fr&#237;a y retracci&#243;n de partes blandas&#46; Hay que destacar que nuestra necesidad de recurrir a bloqueos simp&#225;ticos con guanetidina ha sido inferior a la de otros autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; vemos que para al tratamiento de la DSR&#44; en general&#44; se utiliza un mismo arsenal terap&#233;utico pero con diferentes pautas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14&#44;15&#44;25</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro orden de cosas&#44; el tiempo de curaci&#243;n de nuestra poblaci&#243;n vari&#243; entre 30&#8211;730 d&#237;as&#44; con una media de 5&#44;1 meses&#46; El tiempo medio m&#225;s largo correspondi&#243; a la rodilla &#40;7&#44;7 meses&#41; y el m&#225;s corto al hombro &#40;2 meses&#41;&#46; No se encontraron diferencias destacables en este par&#225;metro en funci&#243;n de la localizaci&#243;n derecha&#44; izquierda o bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al margen de nuestros datos&#44; merece la pena aportar los hallazgos de algunos trabajos para tener una visi&#243;n m&#225;s precisa de este importante par&#225;metro&#46; As&#237;&#44; Iborra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> estim&#243; el tiempo medio de resoluci&#243;n de sus DSR en 4 meses y sugiri&#243; que durante este periodo se consegu&#237;an los mejores avances&#46; Resultados similares se observaron en una serie francesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; con un tiempo medio de curaci&#243;n de 4&#44;5 meses &#40;1&#8211;13 meses&#41;&#44; tiempo que se alarg&#243; en las formas distales y en las DSR en fase fr&#237;a&#46; Doury<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> tambi&#233;n sugiri&#243; un peor pron&#243;stico de las DSR localizadas en zonas distales&#46; Eulry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> detect&#243; un tiempo medio de curaci&#243;n de 8&#44;6 meses en sus DSR del pie&#44; cur&#225;ndose el 75&#44;5&#37; antes del a&#241;o&#59; tiempo que se increment&#243; en su grupo de pacientes con DSR y terreno psicol&#243;gico coadyuvante&#46; Tambi&#233;n&#44; Allen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> relacion&#243; la larga duraci&#243;n de ciertas DSR de extremidades superiores con la presencia de un s&#237;ndrome miofascial&#46; Finalmente&#44; en la serie de Gougeon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; el tiempo medio de curaci&#243;n oscil&#243; de 3 meses&#8211;3 a&#241;os&#46; De ellos el 18&#8211;19&#37; se curaron en al menos 3 meses y el 56&#37; lo hicieron a los 9 meses&#44; pero en un 21&#44;6&#37; persist&#237;a sintomatolog&#237;a a los 3 a&#241;os&#46; A&#241;ad&#237;a que al a&#241;o la tasa de curaci&#243;n fue mayor en las formas monoarticulares &#40;61&#44;9&#37;&#41; que en las poliarticulares &#40;50&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las secuelas&#44; el 97&#44;1&#37; de nuestros pacientes que pudieron ser controlados hasta el final de su proceso no tuvieron&#46; No obstante&#44; en un 2&#44;3&#37; &#40;2 pie&#47;tobillo&#44; 1 mano&#47;mu&#241;eca y 1 rodilla&#41; las hubo &#40;discreto dolor mec&#225;nico en carga en la rodilla y pies y leve retracci&#243;n en la mano&#41; y una paciente falleci&#243; por neoplasia de ovario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos de la literatura consultada tambi&#233;n se hace menci&#243;n a esta cuesti&#243;n&#46; Eulry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> encontr&#243; secuelas en un 4&#44;02&#37; de sus DSR del pie&#44; correspondiendo a 2 casos de &#171;rigidez&#187; subastragalina y a 6 retracciones de partes blandas y Bruscas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> observ&#243; en un 4&#44;5&#37; &#40;2 casos&#41; una perpetuaci&#243;n del proceso &#40;pacientes con un contexto ps&#237;quico problem&#225;tico&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De lo anteriormente comentado&#44; podemos deducir que el peor pron&#243;stico est&#225; ligado a DSR en fase fr&#237;a&#44; de localizaci&#243;n distal y con componente ps&#237;quico acompa&#241;ante&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la repercusi&#243;n de la DSR en relaci&#243;n a la actividad laboral no ha sido apenas valorada en la literatura&#46; Por este motivo&#44; procedemos a comentar lo m&#225;s rese&#241;able&#46; Gougeon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; en un interesante seguimiento&#44; concluy&#243; que el 36&#37; de 210 pacientes retomaron su trabajo al 5&#46;&#176; mes&#44; el 58&#44;3&#37; al 9&#46;&#176; mes&#44; el 69&#44;6&#37; al 12&#46;&#176; mes y que a los 3 a&#241;os un 13&#44;8&#37; no pudo reincorporarse a su actividad laboral&#46; Tambi&#233;n&#44; comentaba que la baja laboral fue m&#225;s prolongada entre las mujeres&#46; Eulry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> compar&#243; la evoluci&#243;n de sus DSR en general &#40;8&#44;6 meses&#41; frente a las DSR relacionadas con un accidente de trabajo y&#44; en este &#250;ltimo contexto&#44; la recuperaci&#243;n era m&#225;s prolongada &#40;9&#44;7 meses&#41;&#46; En otro curioso estudio&#44; Allen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> observ&#243; que el 56&#37; de sus pacientes relacion&#243; su DSR con el trabajo&#44; que esta era m&#225;s frecuente entre trabajadores de restaurantes&#44; panaderos y polic&#237;as&#44; que un 54&#37; hab&#237;a reclamado una compensaci&#243;n en relaci&#243;n a su DSR y que el 17&#37; se encontraba inmerso en alg&#250;n pleito relacionado con su DSR&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra poblaci&#243;n la DSR tiene&#44; en gran medida&#44; un origen secundario&#59; siendo el traumatismo el m&#225;s frecuente&#44; aunque en un tercio de los casos aproximadamente no se detecta un factor desencadenante conocido&#46; Se reconocen factores predisponentes a padecer DSR&#44; especialmente un trastorno psicol&#243;gico o metab&#243;lico previo&#46; La DSR suele aparecer en edades medias de la vida y predomina m&#225;s en las extremidades inferiores&#46; La evoluci&#243;n de la DSR ha sido&#44; en general&#44; satisfactoria con rehabilitaci&#243;n&#44; AINES y calcitonina&#46; Finalmente&#44; un peor pron&#243;stico viene condicionado por el terreno ps&#237;quico predisponente&#44; la localizaci&#243;n distal&#44; las formas poliarticulares y la larga evoluci&#243;n de la DSR&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Grupo A</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor mec&#225;nico&#44; inflamatorio o mixto localizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hiperestesia cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraciones vasomotoras&#58; hiper o hipotermia localizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Modificaci&#243;n de los tegumentos&#58; enrojecimiento&#44; palidez o cianosis localizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperhidrosis localizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edema localizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retracci&#243;n aponeur&#243;tica o tendinosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grupo B</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desmineralizaci&#243;n &#243;sea homo o heterog&#233;nea localizada sin osteocondensaci&#243;n ni alteraci&#243;n de la interl&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiper o hipocaptaci&#243;n &#243;sea en la gammagraf&#237;a &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo C</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de signos biol&#243;gicos de inflamaci&#243;n &#40;VSG normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo D</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;quido articular no inflamatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a sinovial con signos de congesti&#243;n vascular y sin infiltrados inflamatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a &#243;sea normal o con rarefacci&#243;n de las trab&#233;culas o con hiperactividad osteocl&#225;stica u osteobl&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo E</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia espectacular de la calcitonina&#44; betabloqueantes o bloqueos simp&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Factores predisponentes y desencadenantes de DSR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores predisponentes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terreno ansioso-depresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43 &#40;25&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertrigliceridemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;10&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antecedentes de DSR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperuricemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etilismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores desencadenantes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Traumatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77 &#40;45&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmovilizaci&#243;n con yeso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42 &#40;24&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32 &#40;18&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a del SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;4&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ingesta de barbit&#250;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n del SNP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">171 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pie&#47;tobillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">86 &#40;50&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mano&#47;mu&#241;eca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26 &#40;15&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rodilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 &#40;12&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hombro&#47;mano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;11&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cadera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hombro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">171 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">145 &#40;84&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">108 &#40;63&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipersudoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69 &#40;40&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enrojecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68 &#40;39&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipotermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;12&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retracci&#243;n de partes blandas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;9&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Radiolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">171 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desmineralizaci&#243;n heterog&#233;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84 &#40;49&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desmineralizaci&#243;n homog&#233;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62 &#40;36&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desmineralizaci&#243;n mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;4&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Normalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;9&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Gammagraf&#237;a &#243;sea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">151 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipercaptaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">151 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamientos f&#237;sicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reposo articular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">170 &#40;99&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rehabilitaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">133 &#40;77&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ba&#241;os de contraste</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36 &#40;21&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fisioterapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31 &#40;18&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Terapia ocupacional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamientos sintom&#225;ticos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcitonina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">133 &#40;77&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2009.11.005

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2024 Noviembre	13	11	24
2024 Octubre	112	46	158
2024 Septiembre	102	37	139
2024 Agosto	129	49	178
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