Caso clínico
Enfermedad de Kawasaki en fase de convalecencia con afección cardiaca: trombo intra-sacular en aneurisma gigante de ambas coronarias. A propósito de un caso
Kawasaki's disease in remission with cardiac involvement: Intrasacular thrombus in a Giant Aneurism of both coronary arteries. Case report
Karla Mendiola Ramíreza,
, Jorge Omar Osorio Díazb, María del Rocío Maldonado Velázquezc, Enrique Faugier Fuentesd
Autor para correspondencia
a Residente de 2.° año de Reumatología Pediátrica, Hospital Infantil de México, México DF, México
b Residente de 2.° año de Cardiología Pediátrica, Hospital Infantil de México, México DF, México
c Jefa del Servicio de Reumatología Pediátrica, Hospital Infantil de México, México DF, México
d Médico Adscrito de Reumatología Pediátrica, Hospital Infantil de México, México DF, México
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Los aneurismas y ectasias coronarias se detectan en el 15-25% de los pacientes con EK que no reciben tratamiento y son la principal causa de infarto de miocardio, isquemia cardiaca y muerte súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pico de mortalidad en la EK ocurre entre el día 15 y el 45, posterior a la resolución de la fiebre; durante este tiempo se presenta vasculitis en las arterias coronarias, elevación de las plaquetas y un estado de hipercoagulabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> (AHA) realiza unas guías para estatificación del riesgo coronario; a partir del tamaño del aneurisma los divide en 5 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo asociados a la formación de aneurismas coronarios (AC) son: edad menor de 1 año o mayor de 5, retraso en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, aumento de marcadores inflamatorios (VSG, PCR, procalcitonina) posterior al tratamiento con gammaglobulina, leucocitosis mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, trombocitopenia, aumento de las enzimas hepáticas y niveles bajos de albúmina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con gammaglobulina antes del día 10 de la enfermedad y el ácido acetilsalicílico reduce del 4,7 al 25% de las complicaciones cardiacas. Su objetivo es inhibir la producción de citocinas pro-inflamatorias, metaloproteasas, TNF-α y la agregación plaquetaria, reduciendo la formación de AC. Identificar factores de riesgo cardiovascular, de tipo vaso-oclusivos de manera temprana, puede evitar enfermedad cardiaca grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico y el tratamiento oportuno, la identificación de factores de riesgo y el seguimiento estrecho de los pacientes pueden evitar complicaciones fatales a nivel cardiovascular.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente es un lactante masculino de 4 meses de edad, previamente sano. Un mes antes de su ingreso presentó infección de vías respiratorias superiores y fiebre de difícil control, que es manejada con antipiréticos y antibióticos; sin buena respuesta.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableció diagnóstico de EK en un hospital privado a partir de: 1) fiebre de más de 5 días, de difícil control; 2) conjuntivitis no supurativa bilateral; 3) cambios en la mucosa oral (lengua en fresa); 4) eritema polimorfo y 5) linfadenopatía cervical. Presentaba descamación en el sitio de aplicación de la vacuna BCG. El día 8 se realizó ecocardiograma: cor-sano, coronaria derecha de 1,8 mm y coronaria izquierda de 2,6 mm; no se reportaron aneurismas. Las pruebas de laboratorio reflejaron: Hb de 9,3 g/dl (VR 12-15,5 g/dl), Hto 28% (VR 36-47%), plaquetas 197.000 (VR 150.000-450.000), leucocitos 14.300 (VR 6.000-10.000). Harada Score: 6 puntos. Recibió tratamiento en el día 8 de la enfermedad con gammaglobulina a dosis de 2 g/kg/dosis y ácido acetilsalicílico a dosis de 100 mg/kg/día durante 4 días. Recibió el alta sin tratamiento médico por mejoría clínica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del día 12 al 35 de la enfermedad no presentó fiebre, no recibió tratamiento médico ni fue revalorado nuevamente en el medio particular.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresó en nuestro hospital el día 36 de la enfermedad por cuadro de 9 h de evolución caracterizado por: vómito, dolor abdominal tipo cólico, cianosis, somnolencia y respiración superficial. Presentó paro cardiorrespiratorio, acidosis metabólica y choque cardiogénico; tras la realización de las maniobras de reanimación avanzada durante 5 min, se obtuvo frecuencia cardiaca (FC) y ritmo sinusal.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresó el día 36. Se le realizó un electrocardiograma que mostró ritmo sinusal; FC: 136; eje P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45°; eje QRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80°; PR: 0,11; Qtc 0,36; infra-desnivel en ST en V6; onda Q en DI, DII, aVL y aVR; hipertrofia del ventrículo izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a). La radiografía de tórax mostró <span class="elsevierStyleItalic">Situs solitus</span>; levocardia; ICT 0,62; flujo pulmonar normal. El ecocardiograma: derrame pericárdico leve en la pared libre del ventrículo izquierdo, isquemia sub-endocárdica, discinesia de la pared lateral del ventrículo izquierdo, movimiento paradójico septal. Coronaria izquierda de 2,8 mm; circunfleja de 2,3 mm, con aneurisma fusiforme de 5,8 mm; descendente anterior de 1,7 mm con 3 aneurismas fusiformes de 7,5, 8,1 y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Coronaria derecha de 2,4 mm, con aneurisma sacular de 7,5 mm con trombo intra-sacular de 0,5 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Función sistólica con FE del 55%, FA del 27%, patrón EA mitral normal; índice de Tie de 0,26 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de laboratorio fueron: Hb 7,6 g/dl (VR 12-15,5 g/dl), Hto 23% (VR 36-47%), plaquetas 379.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (VR 150.000-450.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), leucocitos 7.900/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (VR 6.000-10.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), albúmina 3,1 g/dl (VR 3,5-5 g/dl), TGO 367 UI/l (VR 15-50 UI/l), TGP 107 UI/l (VR 10-40 UI/l), DHL 321 UI/l (VR 110-295 UI/l), procalcitonina 2,44 ng/dl (VR 2,0 ng/dl), VSG 40 mm/h (VR 0-10 mm/h), PCR 5,5 mg/l (VR 0-0,300 mg/l). EGO albuminuria, hemoglobinuria, eritrocituria 10-12/campo, leucocitos abundantes, cilindros granulosos 0-2/campo, células epiteliales 2-3/campo. Enzimas cardiacas a las 12 h del ingreso: FA 195 UI/l (VR 150-420 UI/l), DHL 1.190 UI/l (VR 110-295 UI/l), CPK fracción Mb 5.173 UI/l (VR 0-25 UI/l), TGP 352 UI/l (VR 10-40 UI/l), TGO 269 UI/l (VR 15-50 UI/l). Perfil de lípidos: colesterol 159 mg/dl (VR 150-200 mg/dl) y triglicéridos 233 mg/dl (VR 30-86 mg/dl).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició manejo con aminas vasoactivas (dobutamina, levosimendán), ventilación mecánica asistida, concentrado eritrocitario en una ocasión, se realizó trombólisis con factor recombinante de activador de plasminógeno y heparina, se suspendió infusión por presentar sangrado a través de la cánula endotraqueal, y se inició heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) y antiagregante plaquetario (ácido acetilsalicílico). Manejo en UTIP durante 10 días, aminas vasoactivas durante 4 días y ventilación mecánica asistida durante 6 días.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la hospitalización el día 50 se realiza: SPECT de perfusión miocárdica con talio-201; sin evidencia de captación que sugiera necrosis. No se realiza prueba de estrés farmacológico con dipiridamol debido a la edad del paciente. Riesgo de estatificación cardiovascular para isquemia miocárdica (AHA): V: obstrucción de la arteria coronaria, que se trata con heparina de bajo peso molecular y posteriormente warfarina y ácido acetilsalicílico.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día 55 se realiza electrocardiograma que muestra ritmo sinusal, FC 125, aP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30°, eje QRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60°, PR 0,12, Qtc 0,40, ondas Q en DII, aVF y V6 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a). En el ecocardiograma se aprecia derrame pericárdico mínimo, no hay movimientos paradójicos o datos de discinesia; hay evidencia de disminución del trombo intra-sacular en el aneurisma de la coronaria derecha de 0,1 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, aneurisma fusiforme de la coronaria izquierda descendente anterior de 6,8 mm, origen de ambas coronarias de 3 mm; FE 61% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>b). Los datos de laboratorio muestran Hb 11,2 g/dl (VR 12-15,5 g/dl), Hto 33,8% (VR 36-47%), plaquetas 461.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (VR 150.000-450.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), leucocitos 8.100/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (VR 6.000-10.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>). BUN 8 mg/dl (VR 5,0-18 mg/dl), ácido úrico 2,9 mg/dl (VR 2,4-6,4 mg/dl), creatinina 0,2 mg/dl (VR 0,2-0,4 mg/dl), BD 0,08 mg/dl (VR 0,2 mg/dl), BI 0,28 mg/dl (VR 0,2 mg/dl), BT 0,36 mg/dl (VR 0,2-1,0 mg/dl), proteínas 7,2 g/dl (VR 4,2-7,4 g/dl), albúmina 3,8 g/dl (VR 3,5-5,0 g/dl), TGO 38 UI/l (VR 15-50 UI/l), TGP 62 UI/l (VR 10-40 UI/l), DHL 321 UI/l (VR 110-295 UI/l), EGO: cilindros granulosos 0-1/campo, eritrocituria 7-9/campo, leucocitos 3-5/campo, bacterias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+, células epiteliales 2-4/campo, nitritos negativos. El urocultivo fue negativo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el paciente se encuentra asintomático y en vigilancia por la consulta externa de Reumatología y Cardiología. El ecocardiograma a los 4 meses de la EK mostró: coronaria derecha de 3,6 mm, con trombo intra-sacular de 0,1 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, coronaria izquierda de 2,5 mm, descendente anterior de 5,37 mm, ectasia larga, circunfleja de 2,5 mm, tratamiento con warfarina 0,1 mg/kg/día y ácido acetilsalicílico 3 mg/kg/día.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportamos el caso de un paciente con EK en fase de convalecencia, que presenta AC y trombo intra-sacular; sobrevivió a infarto de miocardio, con disminución progresiva del AC y trombo intra-sacular. No se llevó un seguimiento adecuado y se le dio el alta sin tratamiento médico; todo ello por falta de conocimiento de la enfermedad.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente presentaba varios factores de mal pronóstico y alto riesgo para el desarrollo de complicaciones cardiacas, las cuales pudieron ser evitadas, con valoraciones periódicas en la consulta externa.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heaton et al describen los únicos casos de EK fatal, en pacientes de 6 meses y 4 años; los reportes de autopsia describen la presencia de AC, así como trombos intra-saculares. Los estudios ecocardiográficos iniciales demostraban ausencia de AC y el tratamiento inicial fue con gammaglobulina y aspirina; el desarrollo de AC se documentó entre el día 15 y el 50 de la fase de convalecencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado como factor de riesgo para la formación temprana de aneurismas: edad menor de 1 año o mayor de 5 años, retraso en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, aumento de marcadores inflamatorios (VSG, PCR y procalcitonina) posterior al tratamiento con gammaglobulina, leucocitosis mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, trombocitopenia (plaquetas menores de 100.000), aumento de las enzimas hepáticas y niveles bajos de albúmina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro clínico del infarto agudo de miocardio en niños con EK es una de las principales causas de muerte súbita, con una mortalidad del 22%. Los signos y síntomas pueden ser inespecíficos o presentar llanto inconsolable, vómito, disnea, dolor torácico, dolor abdominal, colapso vascular y shock. Electrocardiográficamente observamos elevación del segmento ST, ondas Q, inversión de onda T. Ecocardiográficamente se presenta discinecia o hiposcinecia, derrames, valvulopatías y movimientos paradójicos septales. En el laboratorio hay elevación de CPK, fracción MB (pico máximo en las primeras 24 h, normalización a las 48-96 h), elevación de troponina I, elevación de enzimas musculares (aminotransferasas). El inicio de terapia fibrinolítica en las primeras horas mejora el pronóstico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antes del día 10 en la EK reduce del 4,7 al 25% de las complicaciones cardiacas. El 15% de los pacientes no responderá a la primera dosis de gammaglobulina, requiriendo una segunda dosis. La terapia con esteroides intravenosos empleados como segunda línea terapéutica más gammaglobulina ha demostrado su utilidad en la disminución del riesgo coronario y la formación de aneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes demuestran que para pacientes con riesgo cardiovascular alto, la combinación de warfarina y ácido acetilsalicílico disminuye en un 5 a un 33% el riesgo de infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico y tratamiento con gammaglobulina antes del día 10 de la EK puede evitar complicaciones fatales a nivel cardiovascular.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126378" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113675" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126377" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113674" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack38187" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-06-17" "fechaAceptado" => "2010-11-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec113675" "palabras" => array:3 [ 0 => "Enfermedad de Kawasaki" 1 => "Aneurisma de arterias coronarias" 2 => "Infarto de miocardio" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec113674" "palabras" => array:3 [ 0 => "Kawasaki disease" 1 => "Coronary artery aneurysms" 2 => "Myocardial infarction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad de Kawasaki es de relevancia en la práctica pediátrica debido a que es la vasculitis sistémica de origen desconocido más común y la primera causa de cardiopatía adquirida en pacientes jóvenes. Su complicación principal es cardiaca, ya que el 25% de los pacientes sufre la formación de aneurismas coronarios si no reciben de manera oportuna tratamiento médico.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reportamos el caso de un niño de 4 meses de edad, con enfermedad de Kawasaki, que recibe tratamiento con gammaglobulina y ácido acetilsalicílico. El ecocardiograma inicial no presenta ectasias o aneurismas. Ingresa en nuestro hospital con datos de choque cardiogénico, se documenta por ecocardiografía aneurismas coronarios, con trombo intra-sacular e infarto agudo al miocardio. Recibe terapia fibrinolítica, con respuesta adecuada: disminución del tamaño de los aneurismas y del trombo intra-sacular. Actualmente el paciente se encuentra asintomático y en vigilancia en la consulta externa, recibe tratamiento con warfarina y ácido acetilsalicílico.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El diagnóstico y el tratamiento oportuno, así como la identificación de factores de riesgo, pueden evitar complicaciones fatales a nivel cardiovascular. El tratamiento en los primeros 10 días de la enfermedad con gammaglobulina y ácido acetilsalicílico reduce del 4,7 al 25% de las complicaciones cardiacas.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Kawasaki disease is of relevance in pediatric practice because it is a systemic vasculitis of unknown origin and the most common cause of acquired heart disease in young patients. Its main complication is the formation of a coronary aneurysm in 25% of patients, unless they receive timely medical treatment.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a 4 month old male child with Kawasaki's disease, received treatment with gammaglobulin and acetyl-salicylic acid, in which the initial echocardiogram showed aneurysms. Admitted to our hospital with cardiogenic shock, we documented by echocardiography the presence of coronary aneurysms with intra-saccular thrombus and acute myocardial infarction. He received fibrinolytic therapy, with an adequate response: the size of aneurysms decreased, as did the intra-saccular thrombus. Currently the patient is asymptomatic and receiving treatment with warfarin and acetylsalicylic acid.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The diagnosis and treatment, as well as identification of risk factors can prevent fatal complications at the cardiovascular level. 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| 2023 Octubre | 70 | 28 | 98 |
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| 2023 Agosto | 120 | 16 | 136 |
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| 2022 Diciembre | 89 | 38 | 127 |
| 2022 Noviembre | 110 | 35 | 145 |
| 2022 Octubre | 89 | 45 | 134 |
| 2022 Septiembre | 84 | 29 | 113 |
| 2022 Agosto | 80 | 46 | 126 |
| 2022 Julio | 70 | 43 | 113 |
| 2022 Junio | 75 | 45 | 120 |
| 2022 Mayo | 91 | 49 | 140 |
| 2022 Abril | 120 | 70 | 190 |
| 2022 Marzo | 90 | 65 | 155 |
| 2022 Febrero | 76 | 37 | 113 |
| 2022 Enero | 107 | 49 | 156 |
| 2021 Diciembre | 73 | 53 | 126 |
| 2021 Noviembre | 95 | 48 | 143 |
| 2021 Octubre | 82 | 48 | 130 |
| 2021 Septiembre | 75 | 54 | 129 |
| 2021 Agosto | 55 | 43 | 98 |
| 2021 Julio | 55 | 26 | 81 |
| 2021 Junio | 80 | 65 | 145 |
| 2021 Mayo | 79 | 42 | 121 |
| 2021 Abril | 209 | 105 | 314 |
| 2021 Marzo | 108 | 45 | 153 |
| 2021 Febrero | 76 | 33 | 109 |
| 2021 Enero | 86 | 51 | 137 |
| 2020 Diciembre | 92 | 22 | 114 |
| 2020 Noviembre | 94 | 41 | 135 |
| 2020 Octubre | 68 | 17 | 85 |
| 2020 Septiembre | 89 | 37 | 126 |
| 2020 Agosto | 99 | 50 | 149 |
| 2020 Julio | 102 | 44 | 146 |
| 2020 Junio | 111 | 24 | 135 |
| 2020 Mayo | 125 | 29 | 154 |
| 2020 Abril | 90 | 18 | 108 |
| 2020 Marzo | 100 | 21 | 121 |
| 2020 Febrero | 99 | 23 | 122 |
| 2020 Enero | 120 | 26 | 146 |
| 2019 Diciembre | 86 | 19 | 105 |
| 2019 Noviembre | 88 | 21 | 109 |
| 2019 Octubre | 72 | 19 | 91 |
| 2019 Septiembre | 107 | 24 | 131 |
| 2019 Agosto | 75 | 27 | 102 |
| 2019 Julio | 109 | 29 | 138 |
| 2019 Junio | 131 | 34 | 165 |
| 2019 Mayo | 200 | 56 | 256 |
| 2019 Abril | 139 | 28 | 167 |
| 2019 Marzo | 113 | 28 | 141 |
| 2019 Febrero | 97 | 20 | 117 |
| 2019 Enero | 96 | 36 | 132 |
| 2018 Diciembre | 99 | 59 | 158 |
| 2018 Noviembre | 135 | 27 | 162 |
| 2018 Octubre | 101 | 21 | 122 |
| 2018 Septiembre | 52 | 9 | 61 |
| 2018 Agosto | 39 | 17 | 56 |
| 2018 Julio | 18 | 5 | 23 |
| 2018 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Mayo | 4 | 8 | 12 |
| 2018 Abril | 65 | 16 | 81 |
| 2018 Marzo | 73 | 9 | 82 |
| 2018 Febrero | 48 | 8 | 56 |
| 2018 Enero | 54 | 12 | 66 |
| 2017 Diciembre | 53 | 12 | 65 |
| 2017 Noviembre | 64 | 20 | 84 |
| 2017 Octubre | 56 | 13 | 69 |
| 2017 Septiembre | 53 | 16 | 69 |
| 2017 Agosto | 75 | 23 | 98 |
| 2017 Julio | 56 | 13 | 69 |
| 2017 Junio | 76 | 38 | 114 |
| 2017 Mayo | 80 | 34 | 114 |
| 2017 Abril | 88 | 14 | 102 |
| 2017 Marzo | 74 | 59 | 133 |
| 2017 Febrero | 65 | 22 | 87 |
| 2017 Enero | 62 | 10 | 72 |
| 2016 Diciembre | 106 | 19 | 125 |
| 2016 Noviembre | 117 | 18 | 135 |
| 2016 Octubre | 148 | 28 | 176 |
| 2016 Septiembre | 205 | 32 | 237 |
| 2016 Agosto | 145 | 10 | 155 |
| 2016 Julio | 80 | 22 | 102 |
| 2016 Junio | 0 | 19 | 19 |
| 2016 Mayo | 1 | 17 | 18 |
| 2016 Abril | 0 | 25 | 25 |
| 2016 Marzo | 0 | 13 | 13 |
| 2016 Febrero | 2 | 27 | 29 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 2 | 20 | 22 |
| 2015 Septiembre | 1 | 15 | 16 |
| 2015 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Julio | 52 | 16 | 68 |
| 2015 Junio | 90 | 16 | 106 |
| 2015 Mayo | 113 | 23 | 136 |
| 2015 Abril | 85 | 20 | 105 |
| 2015 Marzo | 94 | 14 | 108 |
| 2015 Febrero | 83 | 13 | 96 |
| 2015 Enero | 92 | 17 | 109 |
| 2014 Diciembre | 69 | 14 | 83 |
| 2014 Noviembre | 84 | 12 | 96 |
| 2014 Octubre | 130 | 13 | 143 |
| 2014 Septiembre | 82 | 10 | 92 |
| 2014 Agosto | 122 | 9 | 131 |
| 2014 Julio | 123 | 16 | 139 |
| 2014 Junio | 117 | 10 | 127 |
| 2014 Mayo | 136 | 16 | 152 |
| 2014 Abril | 107 | 14 | 121 |
| 2014 Marzo | 110 | 19 | 129 |
| 2014 Febrero | 83 | 11 | 94 |
| 2014 Enero | 86 | 16 | 102 |
| 2013 Diciembre | 65 | 12 | 77 |
| 2013 Noviembre | 65 | 18 | 83 |
| 2013 Octubre | 93 | 16 | 109 |
| 2013 Septiembre | 96 | 18 | 114 |
| 2013 Agosto | 87 | 30 | 117 |
| 2013 Julio | 67 | 8 | 75 |
| 2013 Junio | 67 | 8 | 75 |
| 2013 Mayo | 55 | 11 | 66 |
| 2013 Abril | 46 | 13 | 59 |
| 2013 Marzo | 45 | 9 | 54 |
| 2013 Febrero | 44 | 8 | 52 |
| 2013 Enero | 31 | 10 | 41 |
| 2012 Diciembre | 35 | 3 | 38 |
| 2012 Noviembre | 30 | 15 | 45 |
| 2012 Octubre | 27 | 20 | 47 |
| 2012 Septiembre | 15 | 8 | 23 |
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