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En la &#250;ltima d&#233;cada se han desarrollado f&#225;rmacos biol&#243;gicos para el manejo de la AR que act&#250;an a trav&#233;s de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; bloquear citocinas proinflamatorias&#44; tales como el factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41;-&#945;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; modular la activaci&#243;n de los linfocitos T&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; eliminar las c&#233;lulas B&#46; Todos ellos han demostrado&#44; en ensayos cl&#237;nicos controlados y aleatorizados&#44; eficacia en el control de los s&#237;ntomas y signos de la enfermedad y que son capaces de prevenir el da&#241;o de las estructuras articulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNF-&#945; es una citocina proinflamatoria que se encuentra en forma soluble o unida a la membrana de los macr&#243;fagos y otras c&#233;lulas que la producen en respuesta a diferentes est&#237;mulos&#46; En pacientes con diversas enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas se han hallado concentraciones elevadas de TNF-&#945; en sus tejidos diana&#46; Este hallazgo&#44; unido a los datos sobre la eficacia cl&#237;nica del bloqueo farmacol&#243;gico de esta citocina&#44; ha confirmado el papel esencial del TNF-&#945; en la patogenia de procesos como la AR&#44; las espondiloartropat&#237;as&#44; la psoriasis o en la enfermedad de Crohn&#46; Hasta hace poco tiempo&#44; los f&#225;rmacos anti-TNF disponibles en el mercado eran&#58; el infliximab &#40;IFX&#41; &#40;anticuerpo monoclonal quim&#233;rico rat&#243;n&#47;humano&#41;&#44; el adalimumab &#40;ADL&#41; &#40;anticuerpo monoclonal humano recombinante&#41; y el etanercept &#40;prote&#237;na de fusi&#243;n del receptor soluble del TNF y el fragmento Fc de la IgG1&#41;&#46; A ellos se han unido recientemente dos nuevos compuestos biol&#243;gicos que comparten la misma diana terap&#233;utica&#58; el golimumab&#44; un anticuerpo humano&#44; y el certolizumab pegol &#40;CZP&#41;&#46; Este &#250;ltimo es un f&#225;rmaco biol&#243;gico con caracter&#237;sticas estructurales diferenciales del resto de los anti-TNF al estar formado por el fragmento Fab&#8217; de un anticuerpo monoclonal murino humanizado unido a dos mol&#233;culas de polietilenglicol &#40;PEG&#41;&#46; El CZP reconoce y neutraliza el TNF-&#945; humano&#44; soluble y unido a membrana&#44; y ha demostrado eficacia cl&#237;nica en ensayos controlados en la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y en la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se resumen las caracter&#237;sticas estructurales y los datos de eficacia cl&#237;nica&#44; de prevenci&#243;n del da&#241;o estructural&#44; as&#237; como los datos de seguridad del CZP en pacientes con AR&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estructura y distribuci&#243;n tisular del cetolizumab pegol</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado&#44; el CZP es un f&#225;rmaco biol&#243;gico formado por la uni&#243;n de un fragmento Fab¿ de un anticuerpo monoclonal murino humanizado a dos mol&#233;culas de PEG&#44; un pol&#237;mero no inmun&#243;geno y no t&#243;xico&#46; Al carecer de la regi&#243;n Fc&#44; presente en los anticuerpos monoclonales completos&#44; el CZP no induce citotoxicidad mediada por anticuerpos ni por complemento&#46; Adem&#225;s&#44; su estructura pegilada le confiere una semivida plasm&#225;tica de aproximadamente 14 d&#237;as y le permite una mejor distribuci&#243;n en tejidos blandos&#46; En experimentos in vivo en los que se ha comparado la distribuci&#243;n tisular del CZP con la del ADL e IFX en ratones con artritis inducida por col&#225;geno&#44; se observa que la cantidad de CZP que penetra en el tejido inflamado en comparaci&#243;n con el tejido normal fue mayor con este compuesto que con los otros dos anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CZP reconoce y neutraliza espec&#237;ficamente al TNF-&#945; humano&#44; tanto su forma soluble como la unida a membrana&#44; de una forma dependiente de la dosis&#46; Se ha estudiado in vitro su mecanismo de acci&#243;n comparativamente a IFX&#44; ADL y etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; observ&#225;ndose que la afinidad y la actividad para neutralizar el TNF-&#945; soluble humano es superior a la de IFX y ADL&#46; Como ya se ha comentado&#44; al carecer de la regi&#243;n Fc&#44; el CZP no produce in vitro citotoxicidad dependiente del complemento ni de anticuerpos&#46; El CZP tampoco induce apoptosis en los cultivos de linfocitos T y monocitos obtenidos de sangre perif&#233;rica de donantes sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propiedades farmacol&#243;gicas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propiedades farmacol&#243;gicas de los fragmentos Fab¿ en sangre son muy pobres&#46; La pegilaci&#243;n retrasa la eliminaci&#243;n de las mol&#233;culas pept&#237;dicas del torrente sangu&#237;neo al disminuir el aclaramiento renal&#44; la prote&#243;lisis y la inmunogenicidad&#46; El CZP tiene una vida media en sangre de aproximadamente 14 d&#237;as para todas las dosis estudiadas&#46; Su metabolismo no se ha estudiado en humanos&#44; pero los datos obtenidos en animales indican que&#44; una vez escindida de la fracci&#243;n Fab&#44; el PEG es eliminado por v&#237;a renal&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del perfil farmacocin&#233;tico provienen de 4 estudios realizados en 126 voluntarios sanos que recibieron dosis de hasta 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CZP por v&#237;a sc y hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por v&#237;a iv&#46; Estos estudios demuestran que una sola dosis sc o iv de CZP produce una concentraci&#243;n en plasma con una relaci&#243;n lineal entre la dosis administrada y la concentraci&#243;n plasm&#225;tica m&#225;xima a las 5 semanas usando el r&#233;gimen posol&#243;gico recomendado para la AR&#46; Tras la administraci&#243;n subcut&#225;nea&#44; el pico de concentraci&#243;n plasm&#225;tica se alcanza entre la hora 54 y la 171&#44; y la biodisponibilidad tras la inyecci&#243;n sc es del 80&#37; en relaci&#243;n con la iv&#46; La farmacocin&#233;tica observada en pacientes con AR es similar a la observada en sujetos sanos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la interacci&#243;n con otros compuestos&#44; la administraci&#243;n conjunta de CZP y metotrexato &#40;MTX&#41; no tiene efecto significativo sobre la farmacocin&#233;tica de este &#250;ltimo&#46; Los pacientes tratados con MTX tienen menor incidencia de anticuerpos anti-CZP&#44; por lo que los valores plasm&#225;ticos terap&#233;uticos de CZP tienden a mantenerse de manera m&#225;s prolongada cuando se administra de forma conjunta con MTX en pacientes con AR&#46; No hay estudios que determinen las interacciones del CZP con corticoides&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; analg&#233;sicos o inmunodepresores&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia cl&#237;nica en artritis reumatoide</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CZP est&#225; aprobado en Estados Unidos para el tratamiento de la enfermedad de Crohn y para el control de los signos y los s&#237;ntomas de AR moderada o grave y&#44; recientemente&#44; la European Medicines Agency lo ha aprobado para el tratamiento de la AR en Europa&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de eficacia y seguridad de CZP en el tratamiento de la AR que han permitido su comercializaci&#243;n provienen de un programa de ensayos cl&#237;nicos de fase III en pacientes adultos con enfermedad activa&#46; Se han realizado 3 estudios aleatorizados multic&#233;ntricos&#44; doble ciego&#44; controlados con placebo&#44; en fase III&#58; FAST4WARD&#44; RAPID 1&#44; RAPID 2&#46; Estos dos &#250;ltimos estudios se han prolongado de forma abierta&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes que se incluyeron en estos estudios se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio FAST4WARD &#40;EFficAcy and Safety of CerTolizumab Pegol &#8211; 4 Weekly DosAge in RheumatoiD Arthritis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> es un estudio aleatorizado&#44; multic&#233;ntrico&#44; internacional&#44; doble ciego&#44; controlado con placebo&#44; de grupos paralelos de 24 semanas de duraci&#243;n&#46; El objetivo fue evaluar eficacia y seguridad frente a placebo de una pauta de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CZP&#44; en monoterapia&#44; por v&#237;a sc&#44; cada 4 semanas&#44; en pacientes con AR activa que hab&#237;an experimentado un fracaso con al menos un f&#225;rmaco antirreum&#225;tico modificador de enfermedad previo&#44; incluido MTX&#46; Se incluy&#243; a pacientes que ten&#237;an una enfermedad activa&#58; 9 o m&#225;s articulaciones dolorosas&#44; 9 o m&#225;s tumefactas de un total de 68 y al menos uno de los siguientes&#58; rigidez matutina &#8805; 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n glomerular &#8805; 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h o prote&#237;na C reactiva &#8805; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#46; Se incluy&#243; a 220 pacientes aleatorizados 1&#58;1 a recibir tratamiento con CZP 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sc &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>111&#41; o placebo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>109&#41;&#44; cada 4 semanas&#46; Como variable principal se realiz&#243; el an&#225;lisis de la respuesta ACR 20 en la semana 24&#46; No se analizaron los datos de progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#46; Hubo una elevada tasa de abandonos en el grupo placebo&#44; un 68&#44;8&#37;&#44; en relaci&#243;n con el hecho de que los pacientes que en la semana 12 no ten&#237;an una respuesta ACR 20 se retiraban del estudio por ineficacia&#44; pudiendo entrar en una fase de extensi&#243;n abierta&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra que el porcentaje de pacientes que alcanzaron la respuesta ACR 20 en la semana 24 en el grupo de CZP &#40;45&#44;5&#37;&#41; era significativamente mayor &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; con respeto al grupo placebo &#40;9&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios RAPID &#40;Rheumatoid Arthritis Prevention of Structural Damage&#41; 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> eran ensayos aleatorizados&#44; multic&#233;ntricos&#44; internacionales&#44; doble ciego&#44; controlados con placebo&#44; de grupos paralelos de 52 y 24 semanas de duraci&#243;n&#44; respectivamente&#46; En el RAPID 1 se empleo una formulaci&#243;n liofilizada y en el RAPID 2 una l&#237;quida igual a la que se ha comercializado&#46; En ambos se compar&#243; la eficacia para reducir los signos y s&#237;ntomas de la AR&#44; as&#237; como para prevenir progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#44; de 2 pautas de tratamiento con CZP 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o CZP 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas por v&#237;a sc en combinaci&#243;n con MTX frente a placebo m&#225;s MTX&#44; en pacientes con respuesta inadecuada a la monoterapia con MTX&#46; En ambos estudios&#44; las tres primeras dosis de CZP fueron de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sc cada dos semanas&#46; Se incluy&#243; a pacientes con enfermedad activa con los mismos criterios que en el FAS4WARD&#46; Como variable principal se analiz&#243; la respuesta ACR 20 en la semana 24 en ambos estudios&#59; adem&#225;s en RAPID 1 se analiz&#243; la progresi&#243;n del da&#241;o articular en la semana 52&#46; Al igual que en el FAST4WARD&#44; en estos dos estudios se produjo una alta tasa de abandono en el grupo placebo por el hecho de que los pacientes que en la semana 12 y 14 no ten&#237;an una respuesta ACR 20 se retiraban por ineficacia&#44; se les realizaba una radiograf&#237;a&#44; pudiendo entrar en una fase de extensi&#243;n abierta&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta ACR 20 en la semana 24 para los grupos que recibieron 200 o 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CZP o placebo junto con MTX fueron del 58&#44;8&#44; el 60&#44;8 y el 13&#44;6&#37; en el RAPID 1 y del 57&#44;3&#44; el 57&#44;5 y el 8&#44;7&#37; en el RAPID 2&#46; Estas diferencias fueron estad&#237;sticamente significativas en ambos estudios para los grupos de CZP frente a placebo&#46; De igual manera&#44; en la semana 24 se obtuvieron buenas tasas de respuesta ACR 50&#47;70 en los grupos de tratamiento con CZP frente a los grupos de placebo&#44; diferencias tambi&#233;n estad&#237;sticamente significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la semana 52 en el estudio RAPID 1 las tasas ACR 20&#47;50&#47;70 del grupo CZP se mantuvieron significativamente superiores a las del grupo placebo &#40;p &#8804; 0&#44;001&#41;&#46; El CZP mostr&#243; una gran rapidez de acci&#243;n y se observaron diferencias significativas entre los grupos de 200 y 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg frente a placebo en la respuesta ACR 20 en la semana 1&#44; en la respuesta ACR 50 en la semana 2 y en las semanas 4-6 para la ACR 70&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas para ninguna de las variables de eficacia entre las dosis de 200 y 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CZP&#46; El an&#225;lisis de los datos del estudio RAPID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> ha permitido predecir la &#233;xito cl&#237;nico al a&#241;o de tratamiento con CZP&#44; bas&#225;ndose en la respuesta a lo largo de las 12 primeras semanas&#46; Los pacientes que no alcanzaron una respuesta cl&#237;nicamente significativa &#40;mejor&#237;a del DAS28 &#8805; 1&#44;2&#41; en la semana 12 ten&#237;an s&#243;lo un 1&#37; de probabilidad de lograrla a las 52 semanas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Estos datos sugieren que la continuaci&#243;n del tratamiento con CZP debe considerarse cuidadosamente en los pacientes que no muestran evidencia de beneficio terap&#233;utico dentro de las primeras 12 semanas de tratamiento&#46; Esto puede ayudar en la toma de decisiones terap&#233;uticas eficientes&#44; evitando tanto demoras en el control de la enfermedad como gastos innecesarios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Extensi&#243;n RAPID 1 de certolizumab pegol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en combinaci&#243;n con metotrexato</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensi&#243;n abierta del estudio RAPID 1 se realiz&#243; para comprobar la eficacia y la seguridad del tratamiento con CZP 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sc cada 2 semanas combinado con MTX a largo plazo&#46; Se incluy&#243; a los pacientes que hab&#237;an completado las 52 semanas del RAPID 1 &#40;grupo de tratamiento con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y grupo de tratamiento con 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; junto a los que mostraron falta de respuesta cl&#237;nica en la semana 12 y 14&#46; La duraci&#243;n del seguimiento fue de 100 semanas y las variables que se analizaron fueron la tasa de respuesta ACR 20&#47;50&#47;70&#44; el cambio de las variables de la respuesta ACR&#44; variaci&#243;n en el DAS28&#44; medidas de dolor&#44; capacidad funcional&#44; fatiga&#44; datos de inhibici&#243;n de la progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#44; as&#237; como an&#225;lisis de seguridad&#46; Se observ&#243; que la eficacia para cada grupo se mantuvo constante entre la semana 12 y 100&#44; sin observar un aumento de respuesta en el grupo que pas&#243; de la dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en RAPID 1 a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el estudio abierto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efecto sobre el da&#241;o estructural</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado&#44; en los estudios RAPID 1 y RAPID 2 se analiz&#243; el efecto del CZP en combinaci&#243;n con MTX en la progresi&#243;n del da&#241;o radiol&#243;gico&#46; El m&#233;todo utilizado fue el m&#233;todo de Sharp modificado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes del RAPID 1 que fueron tratados con CZP asociado a MTX mostraron una progresi&#243;n radiogr&#225;fica significativamente menor que los tratados con placebo m&#225;s MTX&#44; tanto en la semana 24 como en la 52&#44; sin diferencias entre la dosis de 200 y 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes que abandonaron el estudio en la semana 16&#44; la progresi&#243;n radiogr&#225;fica fue significativamente menor en los que recibieron alguna de las 2 dosis de CZP que en los tratados con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Un an&#225;lisis adicional de las radiograf&#237;as de los pacientes que abandonaron el estudio de manera temprana&#44; por no alcanzar una respuesta ACR 20&#44; demostr&#243; que CZP inhib&#237;a la progresi&#243;n del da&#241;o articular&#44; aunque no se hubiese alcanzado una respuesta cl&#237;nica&#44; ahondando en la convicci&#243;n de que la respuesta radiogr&#225;fica no siempre se asocia a los criterios de respuesta cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio RAPID 2&#44; en la semana 24 se observ&#243; que un mayor n&#250;mero de pacientes en el grupo que recibieron placebo m&#225;s MTX mostraban una progresi&#243;n radiol&#243;gica de mayor intensidad que los pacientes tratados con CZP m&#225;s MTX&#46; Al igual que en los pacientes del RAPID 1&#44; en los que interrumpieron el estudio en la semana 16&#44; se observ&#243; una progresi&#243;n radiol&#243;gica menor en los que hab&#237;an recibido CZP en comparaci&#243;n con los que hab&#237;an recibido placebo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de extensi&#243;n abierto con 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CZP cada 2 semanas del RAPID 1&#44; la inhibici&#243;n del da&#241;o articular observada en el primer a&#241;o con CZP asociado a MTX se mantuvo durante el segundo a&#241;o&#44; tanto a la dosis de 200 como de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efecto en la calidad de vida y discapacidad</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en el RAPID 1 como en el RAPID 2 se utilizaron instrumentos para evaluar funci&#243;n f&#237;sica &#40;HAQ&#41;&#44; calidad de vida &#40;SF-36&#41;&#44; y tambi&#233;n se evaluaron otros par&#225;metros relacionados&#44; como evaluaci&#243;n de la fatiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; evaluaci&#243;n del dolor mediante una escala visual anal&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y evaluaci&#243;n de los beneficios del CZP en la productividad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; en el hogar y en las actividades diarias&#46; En todos estos par&#225;metros los pacientes tratados con CZP mostraron mejor&#237;as significativas respecto a los pacientes controles en los estudios RAPID&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perfil de seguridad</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos&#44; la exposici&#243;n media al f&#225;rmaco fue m&#225;s larga en los grupos de pacientes tratados con CZP que en los del grupo placebo&#44; por lo que los datos se presentaron como tasa de incidencia &#40;eventos por 100 pacientes-a&#241;o&#41; para ajustar las diferencias&#46; La mayor&#237;a de los acontecimientos adversos &#40;AA&#41; fueron de intensidad leve a moderada y se debieron fundamentalmente a un aumento en los procesos infecciosos&#46; No obstante&#44; la tasa de abandonos por esta causa fue baja&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los cuadros infecciosos&#44; la frecuencia de infecciones graves fue superior en los pacientes que recibieron agente activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y fueron similares a las que ocurren en el grupo de pacientes con AR que precisan tratamiento con otros antagonistas del TNF&#46; Aparecieron algunos casos de tuberculosis en los ensayos RAPID 1 y 2&#44; pero no cuando el CZP se us&#243; en monoterapia&#44; siendo todos los pacientes originarios de Europa del este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de tumores de cualquier localizaci&#243;n no fue mayor que en la poblaci&#243;n general de pacientes con AR y el riesgo de linfoma fue similar al esperado en la poblaci&#243;n con AR que recibe tratamiento con anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de reacciones en el lugar de inyecci&#243;n al CZP fue muy baja y se podr&#237;a explicar por la inhibici&#243;n de la degranulaci&#243;n de los mastocitos que parece producir la presencia del PEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Insuficiencia card&#237;aca y acontecimientos adversos cardiovasculares</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha encontrado un incremento de los AA cardiovasculares de forma global&#44; aunque uno de los AA m&#225;s frecuentes no infecciosos es el desarrollo de HTA&#44; especialmente con la dosis m&#225;s alta de CZP y con mayor frecuencia en pacientes con historia previa de HTA&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Embarazo y lactancia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la Food and Drug Administration ha clasificado a los anti-TNF como agentes clase B&#44; es decir&#44; que todav&#237;a no se ha documentado claramente su toxicidad en humanos&#44; se recomienda evitar el embarazo durante su administraci&#243;n&#46; La informaci&#243;n cl&#237;nica que disponemos con CZP se limita a 16 casos&#44; sin que se hayan encontrado anomal&#237;as fetales en los 5 pacientes que terminaron el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Riesgo de muerte</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice estandarizado de mortalidad en los pacientes con CZP es menor que el calculado en la poblaci&#243;n con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CZP es un f&#225;rmaco biol&#243;gico con una estructura exclusiva que le confiere un &#250;nico mecanismo de acci&#243;n bloqueando espec&#237;ficamente los efectos del TNF-&#945;&#46; El CZP es eficaz&#44; combinado con MTX y en monoterapia&#44; en el control de las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; y del da&#241;o estructural de la AR&#46; Su acci&#243;n es r&#225;pida&#44; con una ventana terap&#233;utica muy bien definida de 12 semanas&#46; Las inyecciones sc de CZP son bien toleradas y el perfil de seguridad del producto es coherente con la inhibici&#243;n sist&#233;mica del TNF-&#945;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RAPID 1N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>982&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RAPID 2N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>619&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FAST4WARDN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>220&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de FAME previos &#40;incluido MTX&#59; media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HAQ-DI&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;7 &#40;0&#44;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6 &#40;0&#44;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5 &#40;0&#44;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CRP &#40;mg&#47;l&#41;&#44; media geom&#233;trica &#40;CV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;7 &#40;144&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;6 &#40;180&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;5 &#40;ND&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DAS28 &#40;VSG&#41;&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Certolizumab pegol
Certolizumab pegol
Esmeralda Delgado Frías, José Federico Díaz González
Autor para correspondencia
Federico.diaz.gonzlez@gmail.com

Autor para correspondencia.
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, Islas Canarias, España
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En la &#250;ltima d&#233;cada se han desarrollado f&#225;rmacos biol&#243;gicos para el manejo de la AR que act&#250;an a trav&#233;s de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; bloquear citocinas proinflamatorias&#44; tales como el factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41;-&#945;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; modular la activaci&#243;n de los linfocitos T&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; eliminar las c&#233;lulas B&#46; Todos ellos han demostrado&#44; en ensayos cl&#237;nicos controlados y aleatorizados&#44; eficacia en el control de los s&#237;ntomas y signos de la enfermedad y que son capaces de prevenir el da&#241;o de las estructuras articulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNF-&#945; es una citocina proinflamatoria que se encuentra en forma soluble o unida a la membrana de los macr&#243;fagos y otras c&#233;lulas que la producen en respuesta a diferentes est&#237;mulos&#46; En pacientes con diversas enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas se han hallado concentraciones elevadas de TNF-&#945; en sus tejidos diana&#46; Este hallazgo&#44; unido a los datos sobre la eficacia cl&#237;nica del bloqueo farmacol&#243;gico de esta citocina&#44; ha confirmado el papel esencial del TNF-&#945; en la patogenia de procesos como la AR&#44; las espondiloartropat&#237;as&#44; la psoriasis o en la enfermedad de Crohn&#46; Hasta hace poco tiempo&#44; los f&#225;rmacos anti-TNF disponibles en el mercado eran&#58; el infliximab &#40;IFX&#41; &#40;anticuerpo monoclonal quim&#233;rico rat&#243;n&#47;humano&#41;&#44; el adalimumab &#40;ADL&#41; &#40;anticuerpo monoclonal humano recombinante&#41; y el etanercept &#40;prote&#237;na de fusi&#243;n del receptor soluble del TNF y el fragmento Fc de la IgG1&#41;&#46; A ellos se han unido recientemente dos nuevos compuestos biol&#243;gicos que comparten la misma diana terap&#233;utica&#58; el golimumab&#44; un anticuerpo humano&#44; y el certolizumab pegol &#40;CZP&#41;&#46; Este &#250;ltimo es un f&#225;rmaco biol&#243;gico con caracter&#237;sticas estructurales diferenciales del resto de los anti-TNF al estar formado por el fragmento Fab&#8217; de un anticuerpo monoclonal murino humanizado unido a dos mol&#233;culas de polietilenglicol &#40;PEG&#41;&#46; El CZP reconoce y neutraliza el TNF-&#945; humano&#44; soluble y unido a membrana&#44; y ha demostrado eficacia cl&#237;nica en ensayos controlados en la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y en la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se resumen las caracter&#237;sticas estructurales y los datos de eficacia cl&#237;nica&#44; de prevenci&#243;n del da&#241;o estructural&#44; as&#237; como los datos de seguridad del CZP en pacientes con AR&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estructura y distribuci&#243;n tisular del cetolizumab pegol</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado&#44; el CZP es un f&#225;rmaco biol&#243;gico formado por la uni&#243;n de un fragmento Fab¿ de un anticuerpo monoclonal murino humanizado a dos mol&#233;culas de PEG&#44; un pol&#237;mero no inmun&#243;geno y no t&#243;xico&#46; Al carecer de la regi&#243;n Fc&#44; presente en los anticuerpos monoclonales completos&#44; el CZP no induce citotoxicidad mediada por anticuerpos ni por complemento&#46; Adem&#225;s&#44; su estructura pegilada le confiere una semivida plasm&#225;tica de aproximadamente 14 d&#237;as y le permite una mejor distribuci&#243;n en tejidos blandos&#46; En experimentos in vivo en los que se ha comparado la distribuci&#243;n tisular del CZP con la del ADL e IFX en ratones con artritis inducida por col&#225;geno&#44; se observa que la cantidad de CZP que penetra en el tejido inflamado en comparaci&#243;n con el tejido normal fue mayor con este compuesto que con los otros dos anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CZP reconoce y neutraliza espec&#237;ficamente al TNF-&#945; humano&#44; tanto su forma soluble como la unida a membrana&#44; de una forma dependiente de la dosis&#46; Se ha estudiado in vitro su mecanismo de acci&#243;n comparativamente a IFX&#44; ADL y etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; observ&#225;ndose que la afinidad y la actividad para neutralizar el TNF-&#945; soluble humano es superior a la de IFX y ADL&#46; Como ya se ha comentado&#44; al carecer de la regi&#243;n Fc&#44; el CZP no produce in vitro citotoxicidad dependiente del complemento ni de anticuerpos&#46; El CZP tampoco induce apoptosis en los cultivos de linfocitos T y monocitos obtenidos de sangre perif&#233;rica de donantes sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propiedades farmacol&#243;gicas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propiedades farmacol&#243;gicas de los fragmentos Fab¿ en sangre son muy pobres&#46; La pegilaci&#243;n retrasa la eliminaci&#243;n de las mol&#233;culas pept&#237;dicas del torrente sangu&#237;neo al disminuir el aclaramiento renal&#44; la prote&#243;lisis y la inmunogenicidad&#46; El CZP tiene una vida media en sangre de aproximadamente 14 d&#237;as para todas las dosis estudiadas&#46; Su metabolismo no se ha estudiado en humanos&#44; pero los datos obtenidos en animales indican que&#44; una vez escindida de la fracci&#243;n Fab&#44; el PEG es eliminado por v&#237;a renal&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del perfil farmacocin&#233;tico provienen de 4 estudios realizados en 126 voluntarios sanos que recibieron dosis de hasta 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CZP por v&#237;a sc y hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por v&#237;a iv&#46; Estos estudios demuestran que una sola dosis sc o iv de CZP produce una concentraci&#243;n en plasma con una relaci&#243;n lineal entre la dosis administrada y la concentraci&#243;n plasm&#225;tica m&#225;xima a las 5 semanas usando el r&#233;gimen posol&#243;gico recomendado para la AR&#46; Tras la administraci&#243;n subcut&#225;nea&#44; el pico de concentraci&#243;n plasm&#225;tica se alcanza entre la hora 54 y la 171&#44; y la biodisponibilidad tras la inyecci&#243;n sc es del 80&#37; en relaci&#243;n con la iv&#46; La farmacocin&#233;tica observada en pacientes con AR es similar a la observada en sujetos sanos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la interacci&#243;n con otros compuestos&#44; la administraci&#243;n conjunta de CZP y metotrexato &#40;MTX&#41; no tiene efecto significativo sobre la farmacocin&#233;tica de este &#250;ltimo&#46; Los pacientes tratados con MTX tienen menor incidencia de anticuerpos anti-CZP&#44; por lo que los valores plasm&#225;ticos terap&#233;uticos de CZP tienden a mantenerse de manera m&#225;s prolongada cuando se administra de forma conjunta con MTX en pacientes con AR&#46; No hay estudios que determinen las interacciones del CZP con corticoides&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; analg&#233;sicos o inmunodepresores&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia cl&#237;nica en artritis reumatoide</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CZP est&#225; aprobado en Estados Unidos para el tratamiento de la enfermedad de Crohn y para el control de los signos y los s&#237;ntomas de AR moderada o grave y&#44; recientemente&#44; la European Medicines Agency lo ha aprobado para el tratamiento de la AR en Europa&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de eficacia y seguridad de CZP en el tratamiento de la AR que han permitido su comercializaci&#243;n provienen de un programa de ensayos cl&#237;nicos de fase III en pacientes adultos con enfermedad activa&#46; Se han realizado 3 estudios aleatorizados multic&#233;ntricos&#44; doble ciego&#44; controlados con placebo&#44; en fase III&#58; FAST4WARD&#44; RAPID 1&#44; RAPID 2&#46; Estos dos &#250;ltimos estudios se han prolongado de forma abierta&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes que se incluyeron en estos estudios se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio FAST4WARD &#40;EFficAcy and Safety of CerTolizumab Pegol &#8211; 4 Weekly DosAge in RheumatoiD Arthritis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> es un estudio aleatorizado&#44; multic&#233;ntrico&#44; internacional&#44; doble ciego&#44; controlado con placebo&#44; de grupos paralelos de 24 semanas de duraci&#243;n&#46; El objetivo fue evaluar eficacia y seguridad frente a placebo de una pauta de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CZP&#44; en monoterapia&#44; por v&#237;a sc&#44; cada 4 semanas&#44; en pacientes con AR activa que hab&#237;an experimentado un fracaso con al menos un f&#225;rmaco antirreum&#225;tico modificador de enfermedad previo&#44; incluido MTX&#46; Se incluy&#243; a pacientes que ten&#237;an una enfermedad activa&#58; 9 o m&#225;s articulaciones dolorosas&#44; 9 o m&#225;s tumefactas de un total de 68 y al menos uno de los siguientes&#58; rigidez matutina &#8805; 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n glomerular &#8805; 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h o prote&#237;na C reactiva &#8805; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#46; Se incluy&#243; a 220 pacientes aleatorizados 1&#58;1 a recibir tratamiento con CZP 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sc &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>111&#41; o placebo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>109&#41;&#44; cada 4 semanas&#46; Como variable principal se realiz&#243; el an&#225;lisis de la respuesta ACR 20 en la semana 24&#46; No se analizaron los datos de progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#46; Hubo una elevada tasa de abandonos en el grupo placebo&#44; un 68&#44;8&#37;&#44; en relaci&#243;n con el hecho de que los pacientes que en la semana 12 no ten&#237;an una respuesta ACR 20 se retiraban del estudio por ineficacia&#44; pudiendo entrar en una fase de extensi&#243;n abierta&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra que el porcentaje de pacientes que alcanzaron la respuesta ACR 20 en la semana 24 en el grupo de CZP &#40;45&#44;5&#37;&#41; era significativamente mayor &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; con respeto al grupo placebo &#40;9&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios RAPID &#40;Rheumatoid Arthritis Prevention of Structural Damage&#41; 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> eran ensayos aleatorizados&#44; multic&#233;ntricos&#44; internacionales&#44; doble ciego&#44; controlados con placebo&#44; de grupos paralelos de 52 y 24 semanas de duraci&#243;n&#44; respectivamente&#46; En el RAPID 1 se empleo una formulaci&#243;n liofilizada y en el RAPID 2 una l&#237;quida igual a la que se ha comercializado&#46; En ambos se compar&#243; la eficacia para reducir los signos y s&#237;ntomas de la AR&#44; as&#237; como para prevenir progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#44; de 2 pautas de tratamiento con CZP 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o CZP 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas por v&#237;a sc en combinaci&#243;n con MTX frente a placebo m&#225;s MTX&#44; en pacientes con respuesta inadecuada a la monoterapia con MTX&#46; En ambos estudios&#44; las tres primeras dosis de CZP fueron de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sc cada dos semanas&#46; Se incluy&#243; a pacientes con enfermedad activa con los mismos criterios que en el FAS4WARD&#46; Como variable principal se analiz&#243; la respuesta ACR 20 en la semana 24 en ambos estudios&#59; adem&#225;s en RAPID 1 se analiz&#243; la progresi&#243;n del da&#241;o articular en la semana 52&#46; Al igual que en el FAST4WARD&#44; en estos dos estudios se produjo una alta tasa de abandono en el grupo placebo por el hecho de que los pacientes que en la semana 12 y 14 no ten&#237;an una respuesta ACR 20 se retiraban por ineficacia&#44; se les realizaba una radiograf&#237;a&#44; pudiendo entrar en una fase de extensi&#243;n abierta&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta ACR 20 en la semana 24 para los grupos que recibieron 200 o 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CZP o placebo junto con MTX fueron del 58&#44;8&#44; el 60&#44;8 y el 13&#44;6&#37; en el RAPID 1 y del 57&#44;3&#44; el 57&#44;5 y el 8&#44;7&#37; en el RAPID 2&#46; Estas diferencias fueron estad&#237;sticamente significativas en ambos estudios para los grupos de CZP frente a placebo&#46; De igual manera&#44; en la semana 24 se obtuvieron buenas tasas de respuesta ACR 50&#47;70 en los grupos de tratamiento con CZP frente a los grupos de placebo&#44; diferencias tambi&#233;n estad&#237;sticamente significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la semana 52 en el estudio RAPID 1 las tasas ACR 20&#47;50&#47;70 del grupo CZP se mantuvieron significativamente superiores a las del grupo placebo &#40;p &#8804; 0&#44;001&#41;&#46; El CZP mostr&#243; una gran rapidez de acci&#243;n y se observaron diferencias significativas entre los grupos de 200 y 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg frente a placebo en la respuesta ACR 20 en la semana 1&#44; en la respuesta ACR 50 en la semana 2 y en las semanas 4-6 para la ACR 70&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas para ninguna de las variables de eficacia entre las dosis de 200 y 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CZP&#46; El an&#225;lisis de los datos del estudio RAPID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> ha permitido predecir la &#233;xito cl&#237;nico al a&#241;o de tratamiento con CZP&#44; bas&#225;ndose en la respuesta a lo largo de las 12 primeras semanas&#46; Los pacientes que no alcanzaron una respuesta cl&#237;nicamente significativa &#40;mejor&#237;a del DAS28 &#8805; 1&#44;2&#41; en la semana 12 ten&#237;an s&#243;lo un 1&#37; de probabilidad de lograrla a las 52 semanas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Estos datos sugieren que la continuaci&#243;n del tratamiento con CZP debe considerarse cuidadosamente en los pacientes que no muestran evidencia de beneficio terap&#233;utico dentro de las primeras 12 semanas de tratamiento&#46; Esto puede ayudar en la toma de decisiones terap&#233;uticas eficientes&#44; evitando tanto demoras en el control de la enfermedad como gastos innecesarios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Extensi&#243;n RAPID 1 de certolizumab pegol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en combinaci&#243;n con metotrexato</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensi&#243;n abierta del estudio RAPID 1 se realiz&#243; para comprobar la eficacia y la seguridad del tratamiento con CZP 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sc cada 2 semanas combinado con MTX a largo plazo&#46; Se incluy&#243; a los pacientes que hab&#237;an completado las 52 semanas del RAPID 1 &#40;grupo de tratamiento con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y grupo de tratamiento con 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; junto a los que mostraron falta de respuesta cl&#237;nica en la semana 12 y 14&#46; La duraci&#243;n del seguimiento fue de 100 semanas y las variables que se analizaron fueron la tasa de respuesta ACR 20&#47;50&#47;70&#44; el cambio de las variables de la respuesta ACR&#44; variaci&#243;n en el DAS28&#44; medidas de dolor&#44; capacidad funcional&#44; fatiga&#44; datos de inhibici&#243;n de la progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#44; as&#237; como an&#225;lisis de seguridad&#46; Se observ&#243; que la eficacia para cada grupo se mantuvo constante entre la semana 12 y 100&#44; sin observar un aumento de respuesta en el grupo que pas&#243; de la dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en RAPID 1 a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el estudio abierto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efecto sobre el da&#241;o estructural</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado&#44; en los estudios RAPID 1 y RAPID 2 se analiz&#243; el efecto del CZP en combinaci&#243;n con MTX en la progresi&#243;n del da&#241;o radiol&#243;gico&#46; El m&#233;todo utilizado fue el m&#233;todo de Sharp modificado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes del RAPID 1 que fueron tratados con CZP asociado a MTX mostraron una progresi&#243;n radiogr&#225;fica significativamente menor que los tratados con placebo m&#225;s MTX&#44; tanto en la semana 24 como en la 52&#44; sin diferencias entre la dosis de 200 y 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes que abandonaron el estudio en la semana 16&#44; la progresi&#243;n radiogr&#225;fica fue significativamente menor en los que recibieron alguna de las 2 dosis de CZP que en los tratados con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Un an&#225;lisis adicional de las radiograf&#237;as de los pacientes que abandonaron el estudio de manera temprana&#44; por no alcanzar una respuesta ACR 20&#44; demostr&#243; que CZP inhib&#237;a la progresi&#243;n del da&#241;o articular&#44; aunque no se hubiese alcanzado una respuesta cl&#237;nica&#44; ahondando en la convicci&#243;n de que la respuesta radiogr&#225;fica no siempre se asocia a los criterios de respuesta cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio RAPID 2&#44; en la semana 24 se observ&#243; que un mayor n&#250;mero de pacientes en el grupo que recibieron placebo m&#225;s MTX mostraban una progresi&#243;n radiol&#243;gica de mayor intensidad que los pacientes tratados con CZP m&#225;s MTX&#46; Al igual que en los pacientes del RAPID 1&#44; en los que interrumpieron el estudio en la semana 16&#44; se observ&#243; una progresi&#243;n radiol&#243;gica menor en los que hab&#237;an recibido CZP en comparaci&#243;n con los que hab&#237;an recibido placebo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de extensi&#243;n abierto con 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CZP cada 2 semanas del RAPID 1&#44; la inhibici&#243;n del da&#241;o articular observada en el primer a&#241;o con CZP asociado a MTX se mantuvo durante el segundo a&#241;o&#44; tanto a la dosis de 200 como de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efecto en la calidad de vida y discapacidad</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en el RAPID 1 como en el RAPID 2 se utilizaron instrumentos para evaluar funci&#243;n f&#237;sica &#40;HAQ&#41;&#44; calidad de vida &#40;SF-36&#41;&#44; y tambi&#233;n se evaluaron otros par&#225;metros relacionados&#44; como evaluaci&#243;n de la fatiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; evaluaci&#243;n del dolor mediante una escala visual anal&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y evaluaci&#243;n de los beneficios del CZP en la productividad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; en el hogar y en las actividades diarias&#46; En todos estos par&#225;metros los pacientes tratados con CZP mostraron mejor&#237;as significativas respecto a los pacientes controles en los estudios RAPID&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perfil de seguridad</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos&#44; la exposici&#243;n media al f&#225;rmaco fue m&#225;s larga en los grupos de pacientes tratados con CZP que en los del grupo placebo&#44; por lo que los datos se presentaron como tasa de incidencia &#40;eventos por 100 pacientes-a&#241;o&#41; para ajustar las diferencias&#46; La mayor&#237;a de los acontecimientos adversos &#40;AA&#41; fueron de intensidad leve a moderada y se debieron fundamentalmente a un aumento en los procesos infecciosos&#46; No obstante&#44; la tasa de abandonos por esta causa fue baja&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los cuadros infecciosos&#44; la frecuencia de infecciones graves fue superior en los pacientes que recibieron agente activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y fueron similares a las que ocurren en el grupo de pacientes con AR que precisan tratamiento con otros antagonistas del TNF&#46; Aparecieron algunos casos de tuberculosis en los ensayos RAPID 1 y 2&#44; pero no cuando el CZP se us&#243; en monoterapia&#44; siendo todos los pacientes originarios de Europa del este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de tumores de cualquier localizaci&#243;n no fue mayor que en la poblaci&#243;n general de pacientes con AR y el riesgo de linfoma fue similar al esperado en la poblaci&#243;n con AR que recibe tratamiento con anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de reacciones en el lugar de inyecci&#243;n al CZP fue muy baja y se podr&#237;a explicar por la inhibici&#243;n de la degranulaci&#243;n de los mastocitos que parece producir la presencia del PEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Insuficiencia card&#237;aca y acontecimientos adversos cardiovasculares</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha encontrado un incremento de los AA cardiovasculares de forma global&#44; aunque uno de los AA m&#225;s frecuentes no infecciosos es el desarrollo de HTA&#44; especialmente con la dosis m&#225;s alta de CZP y con mayor frecuencia en pacientes con historia previa de HTA&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Embarazo y lactancia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la Food and Drug Administration ha clasificado a los anti-TNF como agentes clase B&#44; es decir&#44; que todav&#237;a no se ha documentado claramente su toxicidad en humanos&#44; se recomienda evitar el embarazo durante su administraci&#243;n&#46; La informaci&#243;n cl&#237;nica que disponemos con CZP se limita a 16 casos&#44; sin que se hayan encontrado anomal&#237;as fetales en los 5 pacientes que terminaron el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Riesgo de muerte</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice estandarizado de mortalidad en los pacientes con CZP es menor que el calculado en la poblaci&#243;n con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CZP es un f&#225;rmaco biol&#243;gico con una estructura exclusiva que le confiere un &#250;nico mecanismo de acci&#243;n bloqueando espec&#237;ficamente los efectos del TNF-&#945;&#46; El CZP es eficaz&#44; combinado con MTX y en monoterapia&#44; en el control de las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; y del da&#241;o estructural de la AR&#46; Su acci&#243;n es r&#225;pida&#44; con una ventana terap&#233;utica muy bien definida de 12 semanas&#46; Las inyecciones sc de CZP son bien toleradas y el perfil de seguridad del producto es coherente con la inhibici&#243;n sist&#233;mica del TNF-&#945;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 129 17 146
2024 Octubre 1290 70 1360
2024 Septiembre 1275 46 1321
2024 Agosto 1424 59 1483
2024 Julio 1440 74 1514
2024 Junio 1075 58 1133
2024 Mayo 1061 80 1141
2024 Abril 1154 53 1207
2024 Marzo 963 59 1022
2024 Febrero 850 41 891
2024 Enero 1007 46 1053
2023 Diciembre 638 40 678
2023 Noviembre 708 54 762
2023 Octubre 912 58 970
2023 Septiembre 746 50 796
2023 Agosto 622 41 663
2023 Julio 548 40 588
2023 Junio 442 59 501
2023 Mayo 476 43 519
2023 Abril 375 30 405
2023 Marzo 659 58 717
2023 Febrero 553 39 592
2023 Enero 507 45 552
2022 Diciembre 449 61 510
2022 Noviembre 579 45 624
2022 Octubre 522 58 580
2022 Septiembre 393 52 445
2022 Agosto 430 71 501
2022 Julio 356 65 421
2022 Junio 300 50 350
2022 Mayo 300 70 370
2022 Abril 270 65 335
2022 Marzo 312 63 375
2022 Febrero 293 53 346
2022 Enero 329 66 395
2021 Diciembre 339 60 399
2021 Noviembre 410 74 484
2021 Octubre 363 79 442
2021 Septiembre 335 69 404
2021 Agosto 330 88 418
2021 Julio 327 94 421
2021 Junio 469 70 539
2021 Mayo 592 85 677
2021 Abril 1384 118 1502
2021 Marzo 844 71 915
2021 Febrero 557 74 631
2021 Enero 630 101 731
2020 Diciembre 500 59 559
2020 Noviembre 497 62 559
2020 Octubre 429 46 475
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2020 Mayo 707 63 770
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2019 Febrero 693 51 744
2019 Enero 589 53 642
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2018 Mayo 37 3 40
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2018 Marzo 499 7 506
2018 Febrero 483 7 490
2018 Enero 563 5 568
2017 Diciembre 462 8 470
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2017 Octubre 569 7 576
2017 Septiembre 536 9 545
2017 Agosto 535 22 557
2017 Julio 640 10 650
2017 Junio 569 36 605
2017 Mayo 588 23 611
2017 Abril 536 12 548
2017 Marzo 627 27 654
2017 Febrero 732 14 746
2017 Enero 473 9 482
2016 Diciembre 405 26 431
2016 Noviembre 565 7 572
2016 Octubre 679 19 698
2016 Septiembre 561 25 586
2016 Agosto 676 13 689
2016 Julio 296 14 310
2016 Mayo 2 0 2
2016 Marzo 1 0 1
2016 Febrero 1 0 1
2015 Octubre 5 0 5
2015 Septiembre 6 0 6
2015 Agosto 6 0 6
2015 Julio 204 11 215
2015 Junio 336 15 351
2015 Mayo 401 19 420
2015 Abril 364 21 385
2015 Marzo 392 11 403
2015 Febrero 369 9 378
2015 Enero 266 8 274
2014 Diciembre 293 13 306
2014 Noviembre 348 8 356
2014 Octubre 369 10 379
2014 Septiembre 269 13 282
2014 Agosto 243 8 251
2014 Julio 224 18 242
2014 Junio 264 17 281
2014 Mayo 259 10 269
2014 Abril 148 8 156
2014 Marzo 181 14 195
2014 Febrero 135 14 149
2014 Enero 134 19 153
2013 Diciembre 108 8 116
2013 Noviembre 121 8 129
2013 Octubre 124 18 142
2013 Septiembre 70 15 85
2013 Agosto 56 14 70
2013 Julio 63 10 73
2013 Junio 58 12 70
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2013 Abril 71 17 88
2013 Marzo 35 11 46
2013 Febrero 22 7 29
2013 Enero 29 11 40
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2012 Noviembre 15 13 28
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