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qu&#233; cuantificara la actividad de la enfermedad&#46; Para ello&#44; clasific&#243; a una cohorte de pacientes con AR en 2&#160;grupos&#44; seg&#250;n la decisi&#243;n del m&#233;dico de no modificar o reducir el tratamiento con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41;&#46; Se seleccionaron las variables que diferenciaban mejor las 2&#160;situaciones de actividad y se obtuvo una f&#243;rmula matem&#225;tica&#44; que cuantificaba la actividad cl&#237;nica&#44; naciendo as&#237; el <span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;DAS&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAS est&#225; compuesto por una medida de dolor articular &#40;&#237;ndice de Ritchie&#44; que oscila entre 0 y 78&#41;&#44; un &#237;ndice de inflamaci&#243;n en 44&#160;articulaciones &#40;que oscila entre 0 y 44&#41;&#44; la VSG y la valoraci&#243;n de la actividad por el paciente&#44; en una escala anal&#243;gica &#40;0-100&#160;mm&#41;&#46; Existe un DAS modificado&#44; el DAS28&#44; basado en los recuentos de 28&#160;articulaciones dolorosas &#40;NAD&#41; y tumefactas &#40;NAT&#41;&#44; que es mucho m&#225;s &#250;til en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y es el recomendado por la EULAR&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder identificar a los pacientes con niveles de actividad diferentes&#44; se establecieron unos l&#237;mites num&#233;ricos&#46; Los puntos de corte que separaban las 3&#160;categor&#237;as eran DAS&#160;&#60;&#160;2&#44;4 para la actividad baja y DAS&#160;&#62;&#160;3&#44;7 para la actividad alta&#44; quedando la actividad moderada entre ellos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Riel&#44; extrapol&#243; los valores para el DAS28&#44; siendo de DAS28&#160;&#60;&#160;3&#44;2 para la actividad baja y DAS28&#160;&#62;&#160;5&#44;1 para la alta&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez definidas las diferentes actividades&#44; Prevoo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> propuso el punto de corte para la definici&#243;n de remisi&#243;n en DAS&#160;&#60;&#160;1&#44;6&#44; utilizando una modificaci&#243;n de los criterios del ACR&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unos a&#241;os m&#225;s tarde tambi&#233;n se extrapol&#243; el valor para el DAS28 a &#60;&#160;2&#44;6 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rentabilidad del DAS</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una definici&#243;n exacta del concepto de rentabilidad aplicado a &#237;ndices&#44; para el seguimiento de enfermedades&#46; Con frecuencia&#44; decimos que una prueba de valoraci&#243;n de actividad es rentable&#44; cuando los resultados se acercan a la realidad que se pretende medir&#44; invirtiendo los menores recursos posibles&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cuestionar la rentabilidad del DAS28&#44; deber&#237;amos plantearnos dos interrogantes&#46; Uno&#44; si los resultados se aproximan a la actividad real de la enfermedad y dos&#44; si el gasto&#44; tanto en t&#233;rminos econ&#243;micos como temporales &#40;tiempo invertido&#41; son aceptables&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actividad real de la enfermedad</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Correlaci&#243;n de la actividad DAS28 y la imagen ecogr&#225;fica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada se ha cuestionado la correlaci&#243;n existente entre los criterios de remisi&#243;n seg&#250;n el DAS y la remisi&#243;n ecogr&#225;fica&#44; objetivando un n&#250;mero no despreciable de falsos negativos &#40;pacientes que cumpl&#237;an criterios de remisi&#243;n seg&#250;n el DAS pero presentaban actividad en la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica&#41;&#44; sobre todo en estadios de baja actividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Molenaar en el 2004&#44; describi&#243; en pacientes con AR en estado de remisi&#243;n persistente&#44; progresi&#243;n radiol&#243;gica del da&#241;o estructural&#44; lo que significa que el DAS no es capaz de detectar grados leves de actividad&#44; que pueden pasar cl&#237;nicamente desapercibidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Scire et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; publicaron un estudio con el objetivo de valorar la utilidad de la ecograf&#237;a&#44; en la detecci&#243;n de actividad residual en pacientes con AR&#44; clasificados como &#171;remisi&#243;n&#187; seg&#250;n el DAS&#46; Para ello&#44; se realiz&#243; un estudio prospectivo con 106&#160;pacientes con AR&#44; que recib&#237;an f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41; convencionales&#44; en funci&#243;n de su estado de actividad &#40;DAS&#41; durante 24&#160;meses&#46; Se correlacion&#243; la se&#241;al ECO Doppler y la escala de grises con la valoraci&#243;n cl&#237;nica y datos de laboratorio&#46; En remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; el 95&#37; de los pacientes mostr&#243; sinovitis residual y el 41&#37; de ellos mostraba se&#241;al power Doppler&#44; demostrando as&#237; que la ecograf&#237;a puede detectar actividad residual mejor que el examen f&#237;sico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Balsa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> han publicado un estudio que ten&#237;a como objetivo&#44; valorar la aproximaci&#243;n de los &#237;ndices compuestos que clasificaban a los pacientes en remisi&#243;n&#44; utilizando para ello&#44; la ausencia de actividad detectada por ultrasonidos como <span class="elsevierStyleItalic">gold estandar</span>&#46; Para ello&#44; se valoraron un total de 97&#160;pacientes con AR que fueron catalogados por sus reumat&#243;logos en &#171; remisi&#243;n&#187;&#44; utilizando el DAS28 &#40;criterio de remisi&#243;n menor de 2&#44;6 y el nuevo valor de 2&#44;4&#41; y el SDAI &#40;5 y el nuevo valor de 3&#44;3&#41;&#46; El examen por ultrasonidos se llev&#243; a t&#233;rmino en 42&#160;articulaciones&#46; Se objetiv&#243; la presencia de hipertrofia sinovial en 92 &#40;94&#44;8&#37;&#41; y se&#241;al power Doppler en 41 &#40;42&#44;3&#37;&#41; de los pacientes&#46; Si consideramos remisi&#243;n&#44; a la ausencia de se&#241;al power Doppler&#44; no hubo diferencias entre los que presentaban remisi&#243;n en el DAS28 y los que no lo cumpl&#237;an&#44; aunque s&#237;&#44; se encontraron diferencias en el SDAI&#46; Los resultados suger&#237;an que la clasificaci&#243;n SDAI de &#171;remisi&#243;n&#187;&#44; estaba m&#225;s cerca del mismo concepto de ausencia de actividad inflamatoria&#44; definida como la ausencia de se&#241;al power Doppler en ecograf&#237;a&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; sus resultados aportan pruebas&#44; de que los m&#233;todos actuales como el DAS&#44; no necesariamente son indicadores de verdadera remisi&#243;n inflamatoria y podr&#237;an explicar la progresi&#243;n del da&#241;o estructural&#44; descrita en pacientes en remisi&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n y peso de los datos utilizados en la f&#243;rmula DAS 28</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Belmonte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> realiz&#243; un estudio en el a&#241;o&#160;2008 con el objetivo de estudiar el peso relativo de cada variable en el valor final del DAS28&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello&#44; comprob&#243; el valor que alcanza el DAS28 a lo largo del rango de cada variable individual&#44; poniendo el resto de variables a cero&#46; Observ&#243; que el NAD y la VSG aportaban un 35&#37; y un 45&#37; respectivamente&#44; al valor del DAS28&#46; El NAT y la valoraci&#243;n global del paciente tan s&#243;lo aportan un 15&#37;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; pese a que en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual damos m&#225;s relevancia al n&#250;mero de articulaciones tumefactas que dolorosas&#44; son las dolorosas las que tienen m&#225;s peso relativo dentro de la f&#243;rmula&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la VSG&#44; es importante destacar su variabilidad individual y la generada seg&#250;n las diferentes t&#233;cnicas de laboratorio utilizadas&#46; Otro dato importante&#44; es su naturaleza logar&#237;tmica&#44; lo que significa que cuanto menor es su valor&#44; mayor es su contribuci&#243;n dentro de la f&#243;rmula&#46; Por tanto&#44; variaciones m&#237;nimas&#44; pueden producir un salto de casi un punto entero en el &#237;ndice global y suponer la diferencia entre remisi&#243;n y actividad o entre buena y mala evoluci&#243;n&#44; motivando cambios injustificados en el plan terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe se&#241;alar tambi&#233;n&#44; el concepto de &#171;efecto suelo &#8243;y&#8243; efecto techo te&#243;ricos&#187;&#46; Seg&#250;n su dise&#241;o original&#44; el rango total del &#237;ndice DAS debe oscilar de forma continua entre 0 y 10&#160;puntos&#46; En la pr&#225;ctica&#44; es dif&#237;cil bajar de 1 y subir por encima de 9&#46; De modo que&#44; con una VSG de 5&#160;mm&#44; el DAS28 es ya de 1&#44;13&#44; aunque no haya ninguna articulaci&#243;n dolorosa ni tumefacta y la valoraci&#243;n del paciente sea de cero&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista conceptual&#44; se ha criticado el uso de &#237;ndices reducidos que excluyen caderas&#44; tobillos o pies para valorar la remisi&#243;n&#44; ya que pueden catalogar a pacientes en remisi&#243;n&#44; a pesar de la afectaci&#243;n de estas articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007&#44; Kapral et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> realizaron un estudio longitudinal con 767&#160;pacientes con AR&#44; comparando el recuento de 32 vs 28&#160;articulaciones&#44; excluyendo en este &#250;ltimo las articulaciones metatarsofal&#225;ngicas &#40;MTF&#41; y los tobillos&#46; En ausencia de inflamaci&#243;n&#44; la escala&#160;DAS28 ten&#237;a una especificidad del 98&#44;1&#37; y un valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; del 94&#44;1&#37;&#44; y en ausencia de dolor&#44; el DAS28 ten&#237;a una especificidad y un VPP del 96&#44;1&#37; y del 91&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#46; Por tanto&#44; el &#237;ndice de actividad basado en el DAS28 puede tener niveles superiores a 2&#44;6 en aquellos pacientes con inflamaci&#243;n en pies&#44; porque presentan otros valores que elevan el resultado final del &#237;ndice&#44; como por ejemplo la valoraci&#243;n global de la enfermedad&#46; As&#237;&#44; la frecuencia de remisi&#243;n no var&#237;a&#44; cuando el contaje de 32&#160;articulaciones pasa a ser de 28 en los &#237;ndices compuestos&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recursos invertidos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los componentes de la f&#243;rmula&#44; el &#250;nico que implica un gasto econ&#243;mico&#44; es la cuantificaci&#243;n de la VSG&#44; pero &#233;sta no deja de ser una t&#233;cnica sencilla y econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun as&#237;&#44; es discutible si ser&#237;a mejor la utilizaci&#243;n de la prote&#237;na&#160;C reactiva &#40;PCR&#41; para el control evolutivo de los pacientes con AR&#46; Normalmente&#44; la VSG no se modifica tan r&#225;pidamente como lo hace la PCR&#44; ni al inicio de la inflamaci&#243;n&#44; ni a medida que &#233;sta progresa&#46; Adem&#225;s&#44; la PCR no resulta tan afectada como la VSG y por este motivo&#44; parece ser un mejor marcador de inflamaci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen modificaciones del DAS que utilizan la PCR&#44; formuladas para su uso en ensayos cl&#237;nicos&#46; El &#237;ndice DAS-PCR se ha desarrollado como una aproximaci&#243;n matem&#225;tica al DAS&#44; por lo que su uso e interpretaci&#243;n son controvertidos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tiempo invertido para realizarlo&#44; el DAS28 no difiere demasiado del empleado en el resto de &#237;ndices o test <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>&#46; Por ejemplo&#44; para la realizaci&#243;n del DAS28 se necesitan 114&#160;segundos comparado con los 106 invertidos para realizar el CDAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAS28 se ha consolidado como una herramienta fundamental para valorar la actividad de la AR&#46; A diferencia de las puntuaciones del ACR&#44; es una medida de rango continuo&#44; de tipo lineal y que no precisa establecer un punto de referencia previo&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La popularidad y la importancia del DAS28 son evidentes no s&#243;lo porque es la medida utilizada actualmente en la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos de AR&#44; sino tambi&#233;n porque se ha incluido en diversas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; no podemos omitir que el DAS es un artificio con el que intentamos ponderar un constructo cl&#237;nicamente complejo&#44; como es la actividad de la reumatoide&#46; As&#237; pues&#44; como todas las formas de simplificaci&#243;n&#44; tiene sus inconvenientes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de actividad del DAS28&#44; presentan un n&#250;mero no desde&#241;able de falsos negativos especialmente en rangos bajos de actividad&#46; Se ha demostrado&#44; que en algunos pacientes en aparente estado de remisi&#243;n se produce progresi&#243;n radiol&#243;gica&#44; detectada por m&#233;todos de imagen&#44; como la ecograf&#237;a o la RMN&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El peso de cada variable en la f&#243;rmula&#44; puede implicar importantes cambios en el resultado final&#44; tal es el caso de la VSG o la sobrevaloraci&#243;n del NAD sobre el NAT&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; y dado que los nuevos conocimientos y estrategias terap&#233;uticas nos obligan a ser m&#225;s exigentes&#44; hemos de seguir trabajando en la elaboraci&#243;n de nuevas herramientas que nos permitan valorar la actividad de la forma m&#225;s precisa&#44; fiable y sensible&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; mientras no se disponga de un &#237;ndice clinim&#233;trico mejor&#44; lo m&#225;s recomendable ser&#237;a usarlo &#250;nicamente como medici&#243;n num&#233;rica continua para la evaluaci&#243;n de la intensidad de la actividad cl&#237;nica de la AR&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rheumatoid Arthritis &#40;RA&#41; is a complex systemic joint inflammatory disease with differing manifestations and evolution&#46; A valid&#44; reliable and sensitive assessment procedure that is able to differentiate the inflammatory activity is essential in clinical practice&#44; both in terms of reaching therapeutic decisions and assessing the response to treatment&#46; The methods currently employed to assess the activity of RA are a combination of clinical parameters&#44; laboratory tests and indicators of the progression of the disease&#44; such as the criteria of the American College of Rheumatology &#40;ACR&#41;&#44; the Disease Activity Score &#40;DAS&#41; and the Simplified Disease Activity Index &#40;SDAI&#41;&#46; The emergence of new and more effective therapies obliges us to be more demanding in our therapeutic objectives&#44; and therefore to consider the suitability of the methods that we use to follow our patients&#8217; progress&#46;</p>"
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        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Nota&#58; Secci&#243;n acreditada por el SEAFORMEC con 1&#44;7cr&#233;ditos&#46;Consultar preguntas de cada art&#237;culo en&#58; URL&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;reumatologiaclinica&#46;org&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n original&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nueva definici&#243;n de propuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;&#160;1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actividad baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;&#160;2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actividad moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;4&#160;&#60;&#160;DAS&#160;&#60;&#160;3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actividad alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;&#160;3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DAS28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;&#160;2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;&#160;2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actividad baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;&#160;3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;&#160;3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actividad moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;2&#160;&#60;&#160;DAS28&#160;&#60;&#160;5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;6&#160;&#60;&#160;DAS28&#160;&#60;&#160;5&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actividad alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Formación médica continuada
¿Es rentable la utilización del DAS en el seguimiento clínico de los pacientes con artritis reumatoide?
Is DAS a profitable score to be used for rheumatoid arthritis patient follow up?
Patricia Moya Alvarado
Autor para correspondencia
pmoyaa@santpau.cat

Autor para correspondencia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Unidad de Reumatología. Servicio de Medicina Interna, C/Mas Casanova, n.° 90, 08025 Barcelona. España.
, Ana Laiz
Unidad de Reumatología. Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España
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qu&#233; cuantificara la actividad de la enfermedad&#46; Para ello&#44; clasific&#243; a una cohorte de pacientes con AR en 2&#160;grupos&#44; seg&#250;n la decisi&#243;n del m&#233;dico de no modificar o reducir el tratamiento con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41;&#46; Se seleccionaron las variables que diferenciaban mejor las 2&#160;situaciones de actividad y se obtuvo una f&#243;rmula matem&#225;tica&#44; que cuantificaba la actividad cl&#237;nica&#44; naciendo as&#237; el <span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;DAS&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAS est&#225; compuesto por una medida de dolor articular &#40;&#237;ndice de Ritchie&#44; que oscila entre 0 y 78&#41;&#44; un &#237;ndice de inflamaci&#243;n en 44&#160;articulaciones &#40;que oscila entre 0 y 44&#41;&#44; la VSG y la valoraci&#243;n de la actividad por el paciente&#44; en una escala anal&#243;gica &#40;0-100&#160;mm&#41;&#46; Existe un DAS modificado&#44; el DAS28&#44; basado en los recuentos de 28&#160;articulaciones dolorosas &#40;NAD&#41; y tumefactas &#40;NAT&#41;&#44; que es mucho m&#225;s &#250;til en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y es el recomendado por la EULAR&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder identificar a los pacientes con niveles de actividad diferentes&#44; se establecieron unos l&#237;mites num&#233;ricos&#46; Los puntos de corte que separaban las 3&#160;categor&#237;as eran DAS&#160;&#60;&#160;2&#44;4 para la actividad baja y DAS&#160;&#62;&#160;3&#44;7 para la actividad alta&#44; quedando la actividad moderada entre ellos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Riel&#44; extrapol&#243; los valores para el DAS28&#44; siendo de DAS28&#160;&#60;&#160;3&#44;2 para la actividad baja y DAS28&#160;&#62;&#160;5&#44;1 para la alta&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez definidas las diferentes actividades&#44; Prevoo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> propuso el punto de corte para la definici&#243;n de remisi&#243;n en DAS&#160;&#60;&#160;1&#44;6&#44; utilizando una modificaci&#243;n de los criterios del ACR&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unos a&#241;os m&#225;s tarde tambi&#233;n se extrapol&#243; el valor para el DAS28 a &#60;&#160;2&#44;6 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rentabilidad del DAS</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una definici&#243;n exacta del concepto de rentabilidad aplicado a &#237;ndices&#44; para el seguimiento de enfermedades&#46; Con frecuencia&#44; decimos que una prueba de valoraci&#243;n de actividad es rentable&#44; cuando los resultados se acercan a la realidad que se pretende medir&#44; invirtiendo los menores recursos posibles&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cuestionar la rentabilidad del DAS28&#44; deber&#237;amos plantearnos dos interrogantes&#46; Uno&#44; si los resultados se aproximan a la actividad real de la enfermedad y dos&#44; si el gasto&#44; tanto en t&#233;rminos econ&#243;micos como temporales &#40;tiempo invertido&#41; son aceptables&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actividad real de la enfermedad</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Correlaci&#243;n de la actividad DAS28 y la imagen ecogr&#225;fica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada se ha cuestionado la correlaci&#243;n existente entre los criterios de remisi&#243;n seg&#250;n el DAS y la remisi&#243;n ecogr&#225;fica&#44; objetivando un n&#250;mero no despreciable de falsos negativos &#40;pacientes que cumpl&#237;an criterios de remisi&#243;n seg&#250;n el DAS pero presentaban actividad en la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica&#41;&#44; sobre todo en estadios de baja actividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Molenaar en el 2004&#44; describi&#243; en pacientes con AR en estado de remisi&#243;n persistente&#44; progresi&#243;n radiol&#243;gica del da&#241;o estructural&#44; lo que significa que el DAS no es capaz de detectar grados leves de actividad&#44; que pueden pasar cl&#237;nicamente desapercibidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Scire et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; publicaron un estudio con el objetivo de valorar la utilidad de la ecograf&#237;a&#44; en la detecci&#243;n de actividad residual en pacientes con AR&#44; clasificados como &#171;remisi&#243;n&#187; seg&#250;n el DAS&#46; Para ello&#44; se realiz&#243; un estudio prospectivo con 106&#160;pacientes con AR&#44; que recib&#237;an f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41; convencionales&#44; en funci&#243;n de su estado de actividad &#40;DAS&#41; durante 24&#160;meses&#46; Se correlacion&#243; la se&#241;al ECO Doppler y la escala de grises con la valoraci&#243;n cl&#237;nica y datos de laboratorio&#46; En remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; el 95&#37; de los pacientes mostr&#243; sinovitis residual y el 41&#37; de ellos mostraba se&#241;al power Doppler&#44; demostrando as&#237; que la ecograf&#237;a puede detectar actividad residual mejor que el examen f&#237;sico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Balsa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> han publicado un estudio que ten&#237;a como objetivo&#44; valorar la aproximaci&#243;n de los &#237;ndices compuestos que clasificaban a los pacientes en remisi&#243;n&#44; utilizando para ello&#44; la ausencia de actividad detectada por ultrasonidos como <span class="elsevierStyleItalic">gold estandar</span>&#46; Para ello&#44; se valoraron un total de 97&#160;pacientes con AR que fueron catalogados por sus reumat&#243;logos en &#171; remisi&#243;n&#187;&#44; utilizando el DAS28 &#40;criterio de remisi&#243;n menor de 2&#44;6 y el nuevo valor de 2&#44;4&#41; y el SDAI &#40;5 y el nuevo valor de 3&#44;3&#41;&#46; El examen por ultrasonidos se llev&#243; a t&#233;rmino en 42&#160;articulaciones&#46; Se objetiv&#243; la presencia de hipertrofia sinovial en 92 &#40;94&#44;8&#37;&#41; y se&#241;al power Doppler en 41 &#40;42&#44;3&#37;&#41; de los pacientes&#46; Si consideramos remisi&#243;n&#44; a la ausencia de se&#241;al power Doppler&#44; no hubo diferencias entre los que presentaban remisi&#243;n en el DAS28 y los que no lo cumpl&#237;an&#44; aunque s&#237;&#44; se encontraron diferencias en el SDAI&#46; Los resultados suger&#237;an que la clasificaci&#243;n SDAI de &#171;remisi&#243;n&#187;&#44; estaba m&#225;s cerca del mismo concepto de ausencia de actividad inflamatoria&#44; definida como la ausencia de se&#241;al power Doppler en ecograf&#237;a&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; sus resultados aportan pruebas&#44; de que los m&#233;todos actuales como el DAS&#44; no necesariamente son indicadores de verdadera remisi&#243;n inflamatoria y podr&#237;an explicar la progresi&#243;n del da&#241;o estructural&#44; descrita en pacientes en remisi&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n y peso de los datos utilizados en la f&#243;rmula DAS 28</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Belmonte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> realiz&#243; un estudio en el a&#241;o&#160;2008 con el objetivo de estudiar el peso relativo de cada variable en el valor final del DAS28&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello&#44; comprob&#243; el valor que alcanza el DAS28 a lo largo del rango de cada variable individual&#44; poniendo el resto de variables a cero&#46; Observ&#243; que el NAD y la VSG aportaban un 35&#37; y un 45&#37; respectivamente&#44; al valor del DAS28&#46; El NAT y la valoraci&#243;n global del paciente tan s&#243;lo aportan un 15&#37;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; pese a que en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual damos m&#225;s relevancia al n&#250;mero de articulaciones tumefactas que dolorosas&#44; son las dolorosas las que tienen m&#225;s peso relativo dentro de la f&#243;rmula&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la VSG&#44; es importante destacar su variabilidad individual y la generada seg&#250;n las diferentes t&#233;cnicas de laboratorio utilizadas&#46; Otro dato importante&#44; es su naturaleza logar&#237;tmica&#44; lo que significa que cuanto menor es su valor&#44; mayor es su contribuci&#243;n dentro de la f&#243;rmula&#46; Por tanto&#44; variaciones m&#237;nimas&#44; pueden producir un salto de casi un punto entero en el &#237;ndice global y suponer la diferencia entre remisi&#243;n y actividad o entre buena y mala evoluci&#243;n&#44; motivando cambios injustificados en el plan terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe se&#241;alar tambi&#233;n&#44; el concepto de &#171;efecto suelo &#8243;y&#8243; efecto techo te&#243;ricos&#187;&#46; Seg&#250;n su dise&#241;o original&#44; el rango total del &#237;ndice DAS debe oscilar de forma continua entre 0 y 10&#160;puntos&#46; En la pr&#225;ctica&#44; es dif&#237;cil bajar de 1 y subir por encima de 9&#46; De modo que&#44; con una VSG de 5&#160;mm&#44; el DAS28 es ya de 1&#44;13&#44; aunque no haya ninguna articulaci&#243;n dolorosa ni tumefacta y la valoraci&#243;n del paciente sea de cero&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista conceptual&#44; se ha criticado el uso de &#237;ndices reducidos que excluyen caderas&#44; tobillos o pies para valorar la remisi&#243;n&#44; ya que pueden catalogar a pacientes en remisi&#243;n&#44; a pesar de la afectaci&#243;n de estas articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007&#44; Kapral et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> realizaron un estudio longitudinal con 767&#160;pacientes con AR&#44; comparando el recuento de 32 vs 28&#160;articulaciones&#44; excluyendo en este &#250;ltimo las articulaciones metatarsofal&#225;ngicas &#40;MTF&#41; y los tobillos&#46; En ausencia de inflamaci&#243;n&#44; la escala&#160;DAS28 ten&#237;a una especificidad del 98&#44;1&#37; y un valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; del 94&#44;1&#37;&#44; y en ausencia de dolor&#44; el DAS28 ten&#237;a una especificidad y un VPP del 96&#44;1&#37; y del 91&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#46; Por tanto&#44; el &#237;ndice de actividad basado en el DAS28 puede tener niveles superiores a 2&#44;6 en aquellos pacientes con inflamaci&#243;n en pies&#44; porque presentan otros valores que elevan el resultado final del &#237;ndice&#44; como por ejemplo la valoraci&#243;n global de la enfermedad&#46; As&#237;&#44; la frecuencia de remisi&#243;n no var&#237;a&#44; cuando el contaje de 32&#160;articulaciones pasa a ser de 28 en los &#237;ndices compuestos&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recursos invertidos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los componentes de la f&#243;rmula&#44; el &#250;nico que implica un gasto econ&#243;mico&#44; es la cuantificaci&#243;n de la VSG&#44; pero &#233;sta no deja de ser una t&#233;cnica sencilla y econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun as&#237;&#44; es discutible si ser&#237;a mejor la utilizaci&#243;n de la prote&#237;na&#160;C reactiva &#40;PCR&#41; para el control evolutivo de los pacientes con AR&#46; Normalmente&#44; la VSG no se modifica tan r&#225;pidamente como lo hace la PCR&#44; ni al inicio de la inflamaci&#243;n&#44; ni a medida que &#233;sta progresa&#46; Adem&#225;s&#44; la PCR no resulta tan afectada como la VSG y por este motivo&#44; parece ser un mejor marcador de inflamaci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen modificaciones del DAS que utilizan la PCR&#44; formuladas para su uso en ensayos cl&#237;nicos&#46; El &#237;ndice DAS-PCR se ha desarrollado como una aproximaci&#243;n matem&#225;tica al DAS&#44; por lo que su uso e interpretaci&#243;n son controvertidos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tiempo invertido para realizarlo&#44; el DAS28 no difiere demasiado del empleado en el resto de &#237;ndices o test <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>&#46; Por ejemplo&#44; para la realizaci&#243;n del DAS28 se necesitan 114&#160;segundos comparado con los 106 invertidos para realizar el CDAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAS28 se ha consolidado como una herramienta fundamental para valorar la actividad de la AR&#46; A diferencia de las puntuaciones del ACR&#44; es una medida de rango continuo&#44; de tipo lineal y que no precisa establecer un punto de referencia previo&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La popularidad y la importancia del DAS28 son evidentes no s&#243;lo porque es la medida utilizada actualmente en la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos de AR&#44; sino tambi&#233;n porque se ha incluido en diversas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; no podemos omitir que el DAS es un artificio con el que intentamos ponderar un constructo cl&#237;nicamente complejo&#44; como es la actividad de la reumatoide&#46; As&#237; pues&#44; como todas las formas de simplificaci&#243;n&#44; tiene sus inconvenientes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de actividad del DAS28&#44; presentan un n&#250;mero no desde&#241;able de falsos negativos especialmente en rangos bajos de actividad&#46; Se ha demostrado&#44; que en algunos pacientes en aparente estado de remisi&#243;n se produce progresi&#243;n radiol&#243;gica&#44; detectada por m&#233;todos de imagen&#44; como la ecograf&#237;a o la RMN&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El peso de cada variable en la f&#243;rmula&#44; puede implicar importantes cambios en el resultado final&#44; tal es el caso de la VSG o la sobrevaloraci&#243;n del NAD sobre el NAT&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; y dado que los nuevos conocimientos y estrategias terap&#233;uticas nos obligan a ser m&#225;s exigentes&#44; hemos de seguir trabajando en la elaboraci&#243;n de nuevas herramientas que nos permitan valorar la actividad de la forma m&#225;s precisa&#44; fiable y sensible&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; mientras no se disponga de un &#237;ndice clinim&#233;trico mejor&#44; lo m&#225;s recomendable ser&#237;a usarlo &#250;nicamente como medici&#243;n num&#233;rica continua para la evaluaci&#243;n de la intensidad de la actividad cl&#237;nica de la AR&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n original&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nueva definici&#243;n de propuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actividad moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actividad alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DAS28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;&#160;2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actividad baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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