En la última década se ha cuestionado la correlación existente entre los criterios de remisión según el DAS y la remisión ecográfica, objetivando un número no despreciable de falsos negativos (pacientes que cumplían criterios de remisión según el DAS pero presentaban actividad en la exploración ecográfica), sobre todo en estadios de baja actividad6,7.

Molenaar en el 2004, describió en pacientes con AR en estado de remisión persistente, progresión radiológica del daño estructural, lo que significa que el DAS no es capaz de detectar grados leves de actividad, que pueden pasar clínicamente desapercibidos8.

Scire et al9, publicaron un estudio con el objetivo de valorar la utilidad de la ecografía, en la detección de actividad residual en pacientes con AR, clasificados como «remisión» según el DAS. Para ello, se realizó un estudio prospectivo con 106 pacientes con AR, que recibían fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) convencionales, en función de su estado de actividad (DAS) durante 24 meses. Se correlacionó la señal ECO Doppler y la escala de grises con la valoración clínica y datos de laboratorio. En remisión clínica, el 95% de los pacientes mostró sinovitis residual y el 41% de ellos mostraba señal power Doppler, demostrando así que la ecografía puede detectar actividad residual mejor que el examen físico.

Recientemente, Balsa et al10 han publicado un estudio que tenía como objetivo, valorar la aproximación de los índices compuestos que clasificaban a los pacientes en remisión, utilizando para ello, la ausencia de actividad detectada por ultrasonidos como gold estandar. Para ello, se valoraron un total de 97 pacientes con AR que fueron catalogados por sus reumatólogos en « remisión», utilizando el DAS28 (criterio de remisión menor de 2,6 y el nuevo valor de 2,4) y el SDAI (5 y el nuevo valor de 3,3). El examen por ultrasonidos se llevó a término en 42 articulaciones. Se objetivó la presencia de hipertrofia sinovial en 92 (94,8%) y señal power Doppler en 41 (42,3%) de los pacientes. Si consideramos remisión, a la ausencia de señal power Doppler, no hubo diferencias entre los que presentaban remisión en el DAS28 y los que no lo cumplían, aunque sí, se encontraron diferencias en el SDAI. Los resultados sugerían que la clasificación SDAI de «remisión», estaba más cerca del mismo concepto de ausencia de actividad inflamatoria, definida como la ausencia de señal power Doppler en ecografía.

Por tanto, sus resultados aportan pruebas, de que los métodos actuales como el DAS, no necesariamente son indicadores de verdadera remisión inflamatoria y podrían explicar la progresión del daño estructural, descrita en pacientes en remisión clínica.

Belmonte11 realizó un estudio en el año 2008 con el objetivo de estudiar el peso relativo de cada variable en el valor final del DAS28.

Para ello, comprobó el valor que alcanza el DAS28 a lo largo del rango de cada variable individual, poniendo el resto de variables a cero. Observó que el NAD y la VSG aportaban un 35% y un 45% respectivamente, al valor del DAS28. El NAT y la valoración global del paciente tan sólo aportan un 15%.

Por tanto, pese a que en nuestra práctica clínica habitual damos más relevancia al número de articulaciones tumefactas que dolorosas, son las dolorosas las que tienen más peso relativo dentro de la fórmula.

En cuanto a la VSG, es importante destacar su variabilidad individual y la generada según las diferentes técnicas de laboratorio utilizadas. Otro dato importante, es su naturaleza logarítmica, lo que significa que cuanto menor es su valor, mayor es su contribución dentro de la fórmula. Por tanto, variaciones mínimas, pueden producir un salto de casi un punto entero en el índice global y suponer la diferencia entre remisión y actividad o entre buena y mala evolución, motivando cambios injustificados en el plan terapéutico.

Cabe señalar también, el concepto de «efecto suelo ″y″ efecto techo teóricos». Según su diseño original, el rango total del índice DAS debe oscilar de forma continua entre 0 y 10 puntos. En la práctica, es difícil bajar de 1 y subir por encima de 9. De modo que, con una VSG de 5 mm, el DAS28 es ya de 1,13, aunque no haya ninguna articulación dolorosa ni tumefacta y la valoración del paciente sea de cero.

Desde un punto de vista conceptual, se ha criticado el uso de índices reducidos que excluyen caderas, tobillos o pies para valorar la remisión, ya que pueden catalogar a pacientes en remisión, a pesar de la afectación de estas articulaciones12.

En 2007, Kapral et al13 realizaron un estudio longitudinal con 767 pacientes con AR, comparando el recuento de 32 vs 28 articulaciones, excluyendo en este último las articulaciones metatarsofalángicas (MTF) y los tobillos. En ausencia de inflamación, la escala DAS28 tenía una especificidad del 98,1% y un valor predictivo positivo (VPP) del 94,1%, y en ausencia de dolor, el DAS28 tenía una especificidad y un VPP del 96,1% y del 91,7%, respectivamente. Por tanto, el índice de actividad basado en el DAS28 puede tener niveles superiores a 2,6 en aquellos pacientes con inflamación en pies, porque presentan otros valores que elevan el resultado final del índice, como por ejemplo la valoración global de la enfermedad. Así, la frecuencia de remisión no varía, cuando el contaje de 32 articulaciones pasa a ser de 28 en los índices compuestos.