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2&#46; hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-gonadal &#40;HHG&#41;&#44; que incluye la hormona luteinizante &#40;LH&#41;&#44; hormona fol&#237;culo estimulante &#40;FSH&#41;&#44; hormona liberadora de gonadotrofinas &#40;GnRH&#41;&#44; estr&#243;genos&#44; progesterona y andr&#243;genos&#59; 3&#46; hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-tiroides &#40;HHT&#41; compuesto por hormonas tiroideas &#40;T3 y T4&#41;&#44; hormona estimulante de la tiroides &#40;TSH&#41; y hormona liberadora de tirotropina &#40;TRH&#41; y 4&#46; sistema de prolactina&#47;hormona de crecimiento &#40;PRL&#47;GH&#41;&#46; Los mensajeros de esta comunicaci&#243;n bidireccional son las hormonas mencionadas&#44; los neurop&#233;ptidos&#44; las citocinas &#8220;pro-inflamatorias&#8221; y &#8220;anti-inflamatorias&#8221; as&#237; como neurotransmisores que son sintetizados por las c&#233;lulas de los 3 sistemas&#46; Estos mensajeros act&#250;an v&#237;a receptores&#44; produciendo activaci&#243;n o inhibici&#243;n de la respuesta inmune innata y adaptativa y del sistema nervioso y endocrino&#46; El sistema nervioso aut&#243;nomo y la s&#237;ntesis y liberaci&#243;n de catecolaminas tambi&#233;n participan en esta comunicaci&#243;n&#46; La ruptura de este equilibrio homeost&#225;tico-molecular participa en la patog&#233;nesis de diversos procesos inflamatorios&#44; autoinmunes&#44; neopl&#225;sicos&#44; infecciosos&#44; cardiovasculares&#44; metab&#243;licos y psiqui&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La s&#237;ntesis y liberaci&#243;n de los mensajeros tiene ciclos de 24 horas de acci&#243;n sobre los procesos fisiol&#243;gicos&#46; A estas variaciones se denomina ritmo circadiano&#44; que influye en las manifestaciones cl&#237;nicas de diversas enfermedades&#46; Este ritmo circadiano es generado y controlado por el SNC a trav&#233;s del hipot&#225;lamo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La s&#237;ntesis y secreci&#243;n de hormonas y citocinas es un proceso din&#225;mico que se lleva a cabo en el microambiente celular&#46; Las c&#233;lulas tienen receptores para hormonas&#44; citocinas&#44; y patrones moleculares asociados a pat&#243;genos &#40;PAMP&#41;&#59; todos ellos se activan para responder de una manera fisiol&#243;gica a agentes pat&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando ocurre un proceso inflamatorio&#47;inmune local o sist&#233;mico&#44; las c&#233;lulas del sistema inmune liberan citocinas proinflamatorias&#58; interleucina 1 beta &#40;IL-1&#946;&#41;&#44; factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF&#945;&#41; e interleucina 6 &#40;IL-6&#41;&#44; las cuales atraviesan la barrera hematoencef&#225;lica y llegan al SNC&#46; La ruptura de la barrera hematoencef&#225;lica es mediada por lipopolisac&#225;ridos y citocinas que activan las funciones del SNC y producen alteraciones conductuales y cognitivas&#44; artritis&#44; fiebre y activaci&#243;n de los sistemas de respuesta al estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Desde los a&#241;os ochenta del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> qued&#243; demostrado que la inyecci&#243;n de IL-1 a los ratones produce una activaci&#243;n del eje HHA con liberaci&#243;n de ACTH y cortisol&#59; hip&#243;tesis confirmada posteriormente con la demostraci&#243;n de que la IL-1 activa las neuronas del n&#250;cleo paraventricular del hipot&#225;lamo que contienen la CRH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una caracter&#237;stica de las enfermedades reum&#225;ticas autoinmunes es la p&#233;rdida de la tolerancia inmunol&#243;gica&#46; La tolerancia ocurre cuando las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno procesan y presentan al mismo en el contexto de una expresi&#243;n disminuida del complejo principal de histocompatibilidad &#40;MHC&#41; clase II en un microambiente que contiene citocinas y hormonas anti-inflamatorias &#40;IL-4&#44; IL-10&#44; cortisol&#44; progesterona&#44; andr&#243;genos&#41;&#46; Si el microambiente es de citocinas y hormonas pro-inflamatorias &#40;IL-1&#44; TNF-&#945;&#44; IL-6&#44; estr&#243;genos&#44; PRL&#41; la respuesta inmune ser&#225; exacerbada y conducir&#225; a la p&#233;rdida de la tolerancia y al desarrollo de una enfermedad autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; las alteraciones en estos procesos de regulaci&#243;n fisiol&#243;gica pueden convertirse en un factor de riesgo potencial para el desarrollo de las enfermedades reum&#225;ticas autoinmunes&#46; De hecho&#44; se ha encontrado una respuesta inmuno-neuro-endocrina anormal en pacientes con artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; esclerosis sist&#233;mica&#44; fibromialgia&#44; etc&#46; Estas alteraciones pueden ser la causa o la consecuencia de anormalidades inflamatorias e inmunol&#243;gicas observadas en estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios en modelos animales y en seres humanos han demostrado el efecto del estr&#233;s sobre el sistema inmune&#44; el cual es considerado como un factor de riesgo en el desarrollo de las enfermedades autoinmunes&#46; En efecto&#44; estudios retrospectivos han encontrado que una elevada proporci&#243;n de pacientes &#40;80&#37;&#41; refieren una situaci&#243;n de estr&#233;s antes del inicio de su enfermedad&#46; Adicionalmente&#44; la enfermedad por s&#237; misma causa estr&#233;s&#44; formando un c&#237;rculo vicioso&#46; El estr&#233;s psicol&#243;gico&#44; infecciones&#44; trauma f&#237;sico&#44; etc&#46; act&#250;an como disparadores de actividad inmuno-neuro-endocrina con liberaci&#243;n de citocinas y hormonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Un estudio reciente analiz&#243; los sistemas de respuesta al estr&#233;s de pacientes con AR y LES sometidos a estr&#233;s experimental de corto plazo &#40;psicol&#243;gico&#44; cognitivo&#44; ejercicios e inducci&#243;n del dolor&#41; y encontraron alteraciones en la respuesta inmune en comparaci&#243;n con los controles&#44; sin embargo&#44; los resultados fueron inconsistentes en cuanto a la respuesta del sistema nervioso aut&#243;nomo y del eje HHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Estas alteraciones pueden contribuir al mantenimiento o exacerbaci&#243;n de la respuesta inflamatoria en pacientes con estas enfermedades autoinmunes&#46; Otros estudios han analizado el papel de los factores de estr&#233;s en la infancia y su relaci&#243;n con el riesgo de enfermedades&#44; y encontraron que los individuos que informaron 2 o m&#225;s eventos traum&#225;ticos en esta etapa de la vida tienen un incremento de riesgo hasta del 100&#37; de desarrollar una enfermedad reum&#225;tica comparada con aquellos que no lo informaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los mecanismos implicados en estas asociaciones probablemente incluyen alteraciones en el funcionamiento del sistema inmuno-neuro-endocrino&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios inmuno-neuro-endocrinos antes del desarrollo de una enfermedad autoinmune han sido poco analizados&#46; Un subgrupo de mujeres premenop&#225;usicas que desarrollaron AR antes de los 50 a&#241;os ten&#237;a niveles s&#233;ricos disminuidos de dehidroepiandrosterona &#40;DHEA&#41;&#44; cortisol y testosterona con elevaci&#243;n de IL-1&#44; TNF e IL-6&#44; hasta 12 a&#241;os antes de desarrollar la enfermedad&#46; Este riesgo se ha relacionado tambi&#233;n con la lactancia&#44; que provoca un incremento de PRL y activaci&#243;n inmunol&#243;gica y con otros factores ambientales como el tabaquismo en el embarazo y la positividad de anticuerpos anticitrulinados y factor reumatoide&#44; entre otros&#46; Aunque es algo controvertido&#44; estos hallazgos sugieren una alteraci&#243;n en el sistema inmuno-neuro-endocrino en una fase pre-sintom&#225;tica de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46; Algunos pacientes han presentado hiperprolactinemia antes del desarrollo de una enfermedad autoinmune como enfermedad de Graves&#44; dermatomiositis&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren y LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En concordancia con lo anterior&#44; se ha descrito un subgrupo de pacientes con LES que presenta prolactinomas&#46; Cerca del 50&#37; de estos pacientes presentaron hiperprolactinemia hasta 5 a&#241;os antes del diagn&#243;stico de LES y desarrollaron manifestaciones cl&#237;nicas de LES cuando los niveles de PRL se encontraban entre 20-40 ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones del sistema inmuno-neuro-endocrino en AR y LES han sido motivo de estudio en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; En pacientes con AR&#44; se han encontrado niveles s&#233;ricos de cortisol similares a sujetos controles&#44; a&#250;n en presencia de cantidades elevadas de citocinas pro-inflamatorias&#44; lo que representa una respuesta ineficiente en este medio pro-inflamatorio&#44; incluso desde etapas iniciales de la enfermedad&#46; Estas alteraciones est&#225;n mediadas por hormonas hipotal&#225;micas&#44; hipofisiarias y algunas citocinas pro-inflamatorias&#44; tales como IL-6 y TNF-&#945;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; De hecho&#44; se ha demostrado que la terapia anti-TNF&#945; restaura las alteraciones del eje HHA en pacientes con AR y reduce la fatiga&#44; lo que indica claramente que las citocinas pro-inflamatorias alteran la funci&#243;n del SNC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; Un estudio reciente demostr&#243; que los pacientes que tuvieron buena respuesta al tratamiento con anti-TNF-&#945; tambi&#233;n presentaron incremento en los niveles s&#233;ricos de cortisol en contraste con los pacientes con pobre respuesta&#46; Este estudio indica que la inflamaci&#243;n inducida por TNF-&#945; interfiere con la integridad del eje HHA y correlaciona con la respuesta al tratamiento&#46; La determinaci&#243;n de cortisol plasm&#225;tico puede ser un marcador sensible para predecir la respuesta al tratamiento anti-TNF-&#945;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con AR tienen concentraciones s&#233;ricas bajas de andr&#243;genos y sus metabolitos&#44; en tanto los niveles de estr&#243;genos se mantienen normales o incluso elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En l&#237;quido sinovial de pacientes con AR se ha documentado un metabolismo hormonal alterado con elevaci&#243;n de los metabolitos 16&#945;-hidroxiestrona&#47;4-hidroxiestradiol&#44; que desempe&#241;an un papel en la hiperplasia sinovial e interact&#250;an con citocinas pro-inflamatorias &#40;TNF-&#945;&#44; IL-1&#44; e IL-6&#41; y con receptores de estr&#243;genos presentes en las c&#233;lulas sinoviales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a>&#46; El bloqueo terap&#233;utico del TNF-&#945; ha mostrado efectos ben&#233;ficos sobre estas alteraciones&#44; incrementando los niveles de dehidroepiandrosterona sulfatada &#40;DHEAS&#41;&#44; mejorando la funci&#243;n del eje HHG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activaci&#243;n del sistema nervioso simp&#225;tico y parasimp&#225;tico en AR ocurre en forma paralela a la activaci&#243;n del eje HHA y a la expresi&#243;n de citocinas&#44; hormonas y neurotransmisores&#46; Esta hip&#243;tesis se basa en modelos experimentales de artritis inducida por col&#225;geno tipo II y estudios en seres humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;35</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LES es el prototipo de enfermedad autoinmune&#47;inflamatoria con claro predominio en el sexo femenino&#44; lo que indica un papel inmunomodulador de los estr&#243;genos y PRL&#46; Existen evidencias en LES murino y en seres humanos de alteraciones en el eje HHA caracterizadas por insuficiencia adrenal y normal funcionamiento de la hip&#243;fisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En relaci&#243;n con el eje HHG&#44; desde los a&#241;os ochenta del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> existen evidencias de anormalidades en el metabolismo de andr&#243;genos y estr&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Estas alteraciones caracterizadas por un estado hiperestrog&#233;nico&#44; con disminuci&#243;n de andr&#243;genos y sus metabolitos participan en la activaci&#243;n de c&#233;lulas T y contribuyen a la patog&#233;nesis del LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Los estr&#243;genos tambi&#233;n participan en el proceso de desarrollo y maduraci&#243;n de los linfocitos B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre PRL y sistema inmune ha sido demostrada en las &#250;ltimas 3 d&#233;cadas&#46; La PRL es secretada no solo por la hip&#243;fisis anterior sino tambi&#233;n por muchas c&#233;lulas&#44; incluyendo las del sistema inmune&#46; La PRL adem&#225;s de regular el crecimiento y la diferenciaci&#243;n de la gl&#225;ndula mamaria y el ovario&#44; tiene un papel importante en la respuesta inmune innata y adaptativa&#46; Se ha descrito hiperprolactinemia en LES&#44; AR&#44; esclerosis sist&#233;mica&#44; artropat&#237;a psori&#225;sica entre otras&#46; La PRL incrementa la s&#237;ntesis de IFN-&#947; y de IL-2 por los linfocitos y participa en la producci&#243;n de autoanticuerpos&#46; Estudios experimentales y pocos estudios en seres humanos apoyan la potencial eficacia de los agonistas de la dopamina en LES&#44; incluso durante el embarazo y posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#58; una gran cantidad de evidencias cl&#237;nicas y experimentales indican que el estr&#233;s y las alteraciones en el sistema inmuno-neuro-endocrino son un factor de riesgo para el desarrollo de AR&#44; LES y otras enfermedades autoinmunes&#44; y participan en la patog&#233;nesis y expresi&#243;n cl&#237;nica de estas enfermedades&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n falta mucho camino que recorrer&#46; Es necesario confirmar estos hallazgos&#44; investigar c&#243;mo interact&#250;an estos sistemas de respuesta al estr&#233;s con el sistema inmune y proponer nuevas alternativas terap&#233;uticas capaces de restituir el delicado equilibrio del sistema inmuno-neuro-endocrino en las enfermedades reum&#225;ticas autoinmunes&#46; Esto representa un verdadero desaf&#237;o para el reumat&#243;logo en los siguientes a&#241;os&#46;</p></span>"
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Editorial
La interacción inmuno-neuro-endocrina en enfermedades reumáticas autoinmunes: un nuevo desafio para el reumatólogo
Neuroimmunoendocrine interaction in autoimmune rheumatic diseases: a new challenge for the rheumatologist
Luis J. Jara
Dirección de Educación e Investigación, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Médico La Raza, IMSS. Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de Mexico, México
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2&#46; hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-gonadal &#40;HHG&#41;&#44; que incluye la hormona luteinizante &#40;LH&#41;&#44; hormona fol&#237;culo estimulante &#40;FSH&#41;&#44; hormona liberadora de gonadotrofinas &#40;GnRH&#41;&#44; estr&#243;genos&#44; progesterona y andr&#243;genos&#59; 3&#46; hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-tiroides &#40;HHT&#41; compuesto por hormonas tiroideas &#40;T3 y T4&#41;&#44; hormona estimulante de la tiroides &#40;TSH&#41; y hormona liberadora de tirotropina &#40;TRH&#41; y 4&#46; sistema de prolactina&#47;hormona de crecimiento &#40;PRL&#47;GH&#41;&#46; Los mensajeros de esta comunicaci&#243;n bidireccional son las hormonas mencionadas&#44; los neurop&#233;ptidos&#44; las citocinas &#8220;pro-inflamatorias&#8221; y &#8220;anti-inflamatorias&#8221; as&#237; como neurotransmisores que son sintetizados por las c&#233;lulas de los 3 sistemas&#46; Estos mensajeros act&#250;an v&#237;a receptores&#44; produciendo activaci&#243;n o inhibici&#243;n de la respuesta inmune innata y adaptativa y del sistema nervioso y endocrino&#46; El sistema nervioso aut&#243;nomo y la s&#237;ntesis y liberaci&#243;n de catecolaminas tambi&#233;n participan en esta comunicaci&#243;n&#46; La ruptura de este equilibrio homeost&#225;tico-molecular participa en la patog&#233;nesis de diversos procesos inflamatorios&#44; autoinmunes&#44; neopl&#225;sicos&#44; infecciosos&#44; cardiovasculares&#44; metab&#243;licos y psiqui&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La s&#237;ntesis y liberaci&#243;n de los mensajeros tiene ciclos de 24 horas de acci&#243;n sobre los procesos fisiol&#243;gicos&#46; A estas variaciones se denomina ritmo circadiano&#44; que influye en las manifestaciones cl&#237;nicas de diversas enfermedades&#46; Este ritmo circadiano es generado y controlado por el SNC a trav&#233;s del hipot&#225;lamo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La s&#237;ntesis y secreci&#243;n de hormonas y citocinas es un proceso din&#225;mico que se lleva a cabo en el microambiente celular&#46; Las c&#233;lulas tienen receptores para hormonas&#44; citocinas&#44; y patrones moleculares asociados a pat&#243;genos &#40;PAMP&#41;&#59; todos ellos se activan para responder de una manera fisiol&#243;gica a agentes pat&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando ocurre un proceso inflamatorio&#47;inmune local o sist&#233;mico&#44; las c&#233;lulas del sistema inmune liberan citocinas proinflamatorias&#58; interleucina 1 beta &#40;IL-1&#946;&#41;&#44; factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF&#945;&#41; e interleucina 6 &#40;IL-6&#41;&#44; las cuales atraviesan la barrera hematoencef&#225;lica y llegan al SNC&#46; La ruptura de la barrera hematoencef&#225;lica es mediada por lipopolisac&#225;ridos y citocinas que activan las funciones del SNC y producen alteraciones conductuales y cognitivas&#44; artritis&#44; fiebre y activaci&#243;n de los sistemas de respuesta al estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Desde los a&#241;os ochenta del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> qued&#243; demostrado que la inyecci&#243;n de IL-1 a los ratones produce una activaci&#243;n del eje HHA con liberaci&#243;n de ACTH y cortisol&#59; hip&#243;tesis confirmada posteriormente con la demostraci&#243;n de que la IL-1 activa las neuronas del n&#250;cleo paraventricular del hipot&#225;lamo que contienen la CRH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una caracter&#237;stica de las enfermedades reum&#225;ticas autoinmunes es la p&#233;rdida de la tolerancia inmunol&#243;gica&#46; La tolerancia ocurre cuando las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno procesan y presentan al mismo en el contexto de una expresi&#243;n disminuida del complejo principal de histocompatibilidad &#40;MHC&#41; clase II en un microambiente que contiene citocinas y hormonas anti-inflamatorias &#40;IL-4&#44; IL-10&#44; cortisol&#44; progesterona&#44; andr&#243;genos&#41;&#46; Si el microambiente es de citocinas y hormonas pro-inflamatorias &#40;IL-1&#44; TNF-&#945;&#44; IL-6&#44; estr&#243;genos&#44; PRL&#41; la respuesta inmune ser&#225; exacerbada y conducir&#225; a la p&#233;rdida de la tolerancia y al desarrollo de una enfermedad autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; las alteraciones en estos procesos de regulaci&#243;n fisiol&#243;gica pueden convertirse en un factor de riesgo potencial para el desarrollo de las enfermedades reum&#225;ticas autoinmunes&#46; De hecho&#44; se ha encontrado una respuesta inmuno-neuro-endocrina anormal en pacientes con artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; esclerosis sist&#233;mica&#44; fibromialgia&#44; etc&#46; Estas alteraciones pueden ser la causa o la consecuencia de anormalidades inflamatorias e inmunol&#243;gicas observadas en estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios en modelos animales y en seres humanos han demostrado el efecto del estr&#233;s sobre el sistema inmune&#44; el cual es considerado como un factor de riesgo en el desarrollo de las enfermedades autoinmunes&#46; En efecto&#44; estudios retrospectivos han encontrado que una elevada proporci&#243;n de pacientes &#40;80&#37;&#41; refieren una situaci&#243;n de estr&#233;s antes del inicio de su enfermedad&#46; Adicionalmente&#44; la enfermedad por s&#237; misma causa estr&#233;s&#44; formando un c&#237;rculo vicioso&#46; El estr&#233;s psicol&#243;gico&#44; infecciones&#44; trauma f&#237;sico&#44; etc&#46; act&#250;an como disparadores de actividad inmuno-neuro-endocrina con liberaci&#243;n de citocinas y hormonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Un estudio reciente analiz&#243; los sistemas de respuesta al estr&#233;s de pacientes con AR y LES sometidos a estr&#233;s experimental de corto plazo &#40;psicol&#243;gico&#44; cognitivo&#44; ejercicios e inducci&#243;n del dolor&#41; y encontraron alteraciones en la respuesta inmune en comparaci&#243;n con los controles&#44; sin embargo&#44; los resultados fueron inconsistentes en cuanto a la respuesta del sistema nervioso aut&#243;nomo y del eje HHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Estas alteraciones pueden contribuir al mantenimiento o exacerbaci&#243;n de la respuesta inflamatoria en pacientes con estas enfermedades autoinmunes&#46; Otros estudios han analizado el papel de los factores de estr&#233;s en la infancia y su relaci&#243;n con el riesgo de enfermedades&#44; y encontraron que los individuos que informaron 2 o m&#225;s eventos traum&#225;ticos en esta etapa de la vida tienen un incremento de riesgo hasta del 100&#37; de desarrollar una enfermedad reum&#225;tica comparada con aquellos que no lo informaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los mecanismos implicados en estas asociaciones probablemente incluyen alteraciones en el funcionamiento del sistema inmuno-neuro-endocrino&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios inmuno-neuro-endocrinos antes del desarrollo de una enfermedad autoinmune han sido poco analizados&#46; Un subgrupo de mujeres premenop&#225;usicas que desarrollaron AR antes de los 50 a&#241;os ten&#237;a niveles s&#233;ricos disminuidos de dehidroepiandrosterona &#40;DHEA&#41;&#44; cortisol y testosterona con elevaci&#243;n de IL-1&#44; TNF e IL-6&#44; hasta 12 a&#241;os antes de desarrollar la enfermedad&#46; Este riesgo se ha relacionado tambi&#233;n con la lactancia&#44; que provoca un incremento de PRL y activaci&#243;n inmunol&#243;gica y con otros factores ambientales como el tabaquismo en el embarazo y la positividad de anticuerpos anticitrulinados y factor reumatoide&#44; entre otros&#46; Aunque es algo controvertido&#44; estos hallazgos sugieren una alteraci&#243;n en el sistema inmuno-neuro-endocrino en una fase pre-sintom&#225;tica de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46; Algunos pacientes han presentado hiperprolactinemia antes del desarrollo de una enfermedad autoinmune como enfermedad de Graves&#44; dermatomiositis&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren y LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En concordancia con lo anterior&#44; se ha descrito un subgrupo de pacientes con LES que presenta prolactinomas&#46; Cerca del 50&#37; de estos pacientes presentaron hiperprolactinemia hasta 5 a&#241;os antes del diagn&#243;stico de LES y desarrollaron manifestaciones cl&#237;nicas de LES cuando los niveles de PRL se encontraban entre 20-40 ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones del sistema inmuno-neuro-endocrino en AR y LES han sido motivo de estudio en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; En pacientes con AR&#44; se han encontrado niveles s&#233;ricos de cortisol similares a sujetos controles&#44; a&#250;n en presencia de cantidades elevadas de citocinas pro-inflamatorias&#44; lo que representa una respuesta ineficiente en este medio pro-inflamatorio&#44; incluso desde etapas iniciales de la enfermedad&#46; Estas alteraciones est&#225;n mediadas por hormonas hipotal&#225;micas&#44; hipofisiarias y algunas citocinas pro-inflamatorias&#44; tales como IL-6 y TNF-&#945;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; De hecho&#44; se ha demostrado que la terapia anti-TNF&#945; restaura las alteraciones del eje HHA en pacientes con AR y reduce la fatiga&#44; lo que indica claramente que las citocinas pro-inflamatorias alteran la funci&#243;n del SNC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; Un estudio reciente demostr&#243; que los pacientes que tuvieron buena respuesta al tratamiento con anti-TNF-&#945; tambi&#233;n presentaron incremento en los niveles s&#233;ricos de cortisol en contraste con los pacientes con pobre respuesta&#46; Este estudio indica que la inflamaci&#243;n inducida por TNF-&#945; interfiere con la integridad del eje HHA y correlaciona con la respuesta al tratamiento&#46; La determinaci&#243;n de cortisol plasm&#225;tico puede ser un marcador sensible para predecir la respuesta al tratamiento anti-TNF-&#945;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con AR tienen concentraciones s&#233;ricas bajas de andr&#243;genos y sus metabolitos&#44; en tanto los niveles de estr&#243;genos se mantienen normales o incluso elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En l&#237;quido sinovial de pacientes con AR se ha documentado un metabolismo hormonal alterado con elevaci&#243;n de los metabolitos 16&#945;-hidroxiestrona&#47;4-hidroxiestradiol&#44; que desempe&#241;an un papel en la hiperplasia sinovial e interact&#250;an con citocinas pro-inflamatorias &#40;TNF-&#945;&#44; IL-1&#44; e IL-6&#41; y con receptores de estr&#243;genos presentes en las c&#233;lulas sinoviales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a>&#46; El bloqueo terap&#233;utico del TNF-&#945; ha mostrado efectos ben&#233;ficos sobre estas alteraciones&#44; incrementando los niveles de dehidroepiandrosterona sulfatada &#40;DHEAS&#41;&#44; mejorando la funci&#243;n del eje HHG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activaci&#243;n del sistema nervioso simp&#225;tico y parasimp&#225;tico en AR ocurre en forma paralela a la activaci&#243;n del eje HHA y a la expresi&#243;n de citocinas&#44; hormonas y neurotransmisores&#46; Esta hip&#243;tesis se basa en modelos experimentales de artritis inducida por col&#225;geno tipo II y estudios en seres humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;35</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LES es el prototipo de enfermedad autoinmune&#47;inflamatoria con claro predominio en el sexo femenino&#44; lo que indica un papel inmunomodulador de los estr&#243;genos y PRL&#46; Existen evidencias en LES murino y en seres humanos de alteraciones en el eje HHA caracterizadas por insuficiencia adrenal y normal funcionamiento de la hip&#243;fisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En relaci&#243;n con el eje HHG&#44; desde los a&#241;os ochenta del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> existen evidencias de anormalidades en el metabolismo de andr&#243;genos y estr&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Estas alteraciones caracterizadas por un estado hiperestrog&#233;nico&#44; con disminuci&#243;n de andr&#243;genos y sus metabolitos participan en la activaci&#243;n de c&#233;lulas T y contribuyen a la patog&#233;nesis del LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Los estr&#243;genos tambi&#233;n participan en el proceso de desarrollo y maduraci&#243;n de los linfocitos B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre PRL y sistema inmune ha sido demostrada en las &#250;ltimas 3 d&#233;cadas&#46; La PRL es secretada no solo por la hip&#243;fisis anterior sino tambi&#233;n por muchas c&#233;lulas&#44; incluyendo las del sistema inmune&#46; La PRL adem&#225;s de regular el crecimiento y la diferenciaci&#243;n de la gl&#225;ndula mamaria y el ovario&#44; tiene un papel importante en la respuesta inmune innata y adaptativa&#46; Se ha descrito hiperprolactinemia en LES&#44; AR&#44; esclerosis sist&#233;mica&#44; artropat&#237;a psori&#225;sica entre otras&#46; La PRL incrementa la s&#237;ntesis de IFN-&#947; y de IL-2 por los linfocitos y participa en la producci&#243;n de autoanticuerpos&#46; Estudios experimentales y pocos estudios en seres humanos apoyan la potencial eficacia de los agonistas de la dopamina en LES&#44; incluso durante el embarazo y posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#58; una gran cantidad de evidencias cl&#237;nicas y experimentales indican que el estr&#233;s y las alteraciones en el sistema inmuno-neuro-endocrino son un factor de riesgo para el desarrollo de AR&#44; LES y otras enfermedades autoinmunes&#44; y participan en la patog&#233;nesis y expresi&#243;n cl&#237;nica de estas enfermedades&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n falta mucho camino que recorrer&#46; Es necesario confirmar estos hallazgos&#44; investigar c&#243;mo interact&#250;an estos sistemas de respuesta al estr&#233;s con el sistema inmune y proponer nuevas alternativas terap&#233;uticas capaces de restituir el delicado equilibrio del sistema inmuno-neuro-endocrino en las enfermedades reum&#225;ticas autoinmunes&#46; Esto representa un verdadero desaf&#237;o para el reumat&#243;logo en los siguientes a&#241;os&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 52 17 69
2024 Octubre 385 85 470
2024 Septiembre 408 91 499
2024 Agosto 387 90 477
2024 Julio 385 56 441
2024 Junio 467 65 532
2024 Mayo 498 100 598
2024 Abril 455 71 526
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2023 Noviembre 384 87 471
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2021 Agosto 352 80 432
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2016 Agosto 380 27 407
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2016 Marzo 1 0 1
2016 Febrero 2 0 2
2015 Diciembre 2 0 2
2015 Noviembre 3 0 3
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2015 Septiembre 2 0 2
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2015 Julio 124 15 139
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