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encontramos mejor&#237;a en cuanto a la cl&#237;nica&#44; la progresi&#243;n radiol&#243;gica y la calidad de vida&#46; Haremos distinci&#243;n entre dos escenarios distintos&#58; artritis reumatoide de inicio y artritis reumatoide establecida&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide de inicio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1959<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se public&#243; el primer trabajo que suger&#237;a la capacidad modificadora de la enfermedad de los glucocorticoides en la artritis reumatoide&#46; Se trata de un ensayo cl&#237;nico aleatorio&#44; donde se compara&#44; en pacientes con artritis reumatoide de menos de 2&#160;a&#241;os de duraci&#243;n&#44; el uso de prednisolona frente a &#225;cido acetil salic&#237;lico &#40;AAS&#41;&#47;fenilbutazona&#46; Tras 2&#160;a&#241;os de seguimiento&#44; el grupo de glucocorticoides present&#243; una m&#225;s temprana mejor&#237;a cl&#237;nica y funcional y&#44; a la vez&#44; menor progresi&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kirwan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; en 1995&#44; en un ensayo multic&#233;ntrico&#44; controlado&#44; aleatorio y doble ciego&#44; concluyen que en artritis reumatoide precoz y activa&#44; la administraci&#243;n de prednisona a dosis bajas junto a otros f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad disminuye la progresi&#243;n radiol&#243;gica&#44; frente a placebo&#46; Sin embargo&#44; otros dos ensayos cl&#237;nicos aleatorios&#44; controlados&#44; publicados este mismo a&#241;o&#44; no encontraron superioridad estad&#237;sticamente significativa en el grupo de glucocorticoides&#46; Son los estudios de Van Shaardenburg et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que estudiaron una poblaci&#243;n de pacientes mayores de 60&#160;a&#241;os con artritis reumatoide con una media de duraci&#243;n de la enfermedad de 11&#160;meses y donde se compar&#243; el uso de prednisona &#40;15&#160;mg&#41; frente a cloroquina&#59; y de Van Gestel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que estudiaron en artritis reumatoide de menos de 30&#160;semanas de duraci&#243;n&#44; prednisona &#40;10&#160;mg&#41; frente a placebo&#47;sales de oro&#46; Hay que tener en cuenta que en el estudio de Kirwan et al&#44; al analizar las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas iniciales de ambos grupos de tratamiento&#44; el grado de afectaci&#243;n radiol&#243;gica basal en el grupo placebo era significativamente superior&#59; con un &#237;ndice de Larsen de 6&#44;23 frente a 2&#44;65 del grupo tratado con prednisona&#46; Hickling et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; un a&#241;o despu&#233;s de finalizar dicho estudio&#44; comprueban la persistencia de la disminuci&#243;n del da&#241;o radiol&#243;gico en el grupo inicial tratado con prednisona&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio que apoya la capacidad de los glucocorticoides como inhibidores del da&#241;o radiol&#243;gico es el estudio COBRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58; un ensayo multic&#233;ntrico&#44; aleatorio&#44; doble ciego&#44; donde se compara&#44; en artritis reumatoide de 4&#160;meses de media de duraci&#243;n&#44; en una intervenci&#243;n a 80&#160;semanas&#44; una triple terapia compuesta por prednisolona&#44; sulfasalazina y metotrexato frente a sulfasalazina en monoterapia&#46; En la semana&#160;28&#44; se midieron la respuesta ACR&#160;20 &#40;72&#37; triple terapia&#59; 49&#37; monoterapia&#41; y ACR&#160;50 &#40;49&#37; triple terapia&#59; 27&#37; monoterapia&#41;&#46; En cuanto a la destrucci&#243;n articular&#44; los resultados de ambos grupos medidos por el m&#233;todo de Sharp modificado fueron superiores en el grupo de la terapia combinada en la semanas&#160;28&#44; 56 y 80&#46; La conclusi&#243;n del estudio es que la triple terapia permite un mejor control de la enfermedad&#44; que persiste un a&#241;o despu&#233;s de la suspensi&#243;n de la prednisona&#46; Tras el seguimiento&#44; a los 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y 11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> a&#241;os tras finalizar dicho estudio&#44; se ha objetivado que contin&#250;a existiendo una disminuci&#243;n de la progresi&#243;n radiol&#243;gica del grupo de la triple terapia frente al grupo de monoterapia&#44; independientemente del tratamiento recibido con posterioridad&#46; Teniendo en cuenta que no se han encontrado diferencias en los estudios que comparaban la terapia combinada de metotrexato y sulfasalazina&#44; frente a sulfasalazina en monoterapia&#44; podemos concluir que la adici&#243;n de los glucocorticoides es la responsable del menor da&#241;o radiol&#243;gico observado en el grupo de la triple terapia&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Van Everdingen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> de 2002&#44; un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado&#44; doble ciego&#44; se ha considerado de alta calidad&#46; En &#233;l se compara prednisona &#40;10&#160;mg&#41; frente a placebo&#44; permitiendo el uso de sulfasalazina de rescate tras los primeros 6&#160;meses en pacientes que no hab&#237;an utilizado previamente FAME&#44; con artritis reumatoide de menos de 1&#160;a&#241;o de evoluci&#243;n&#46; En el grupo de prednisona se demostraron beneficios cl&#237;nicos en los primeros 6&#160;meses&#44; tras lo cual s&#243;lo persisti&#243; superioridad estad&#237;sticamente significativa en el n&#250;mero de articulaciones dolorosas y la fuerza de prensi&#243;n&#46; El beneficio en cuanto al da&#241;o estructural s&#237; perdur&#243; incluso 2&#160;a&#241;os despu&#233;s de finalizar el estudio &#40;Jacob<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; 2006&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005 se publicaron dos ensayos cl&#237;nicos&#44; multic&#233;ntricos&#44; aleatorios&#44; doble ciego&#44; que apoyan los beneficios tanto cl&#237;nicos como radiol&#243;gicos de los glucocorticoides en la artritis reumatoide de inicio&#46; Wassenberg et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> comparan prednisona &#40;5&#160;mg&#41; frente a placebo en pacientes con artritis reumatoide de menos de 2&#160;a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; que inician tratamiento con metotrexato&#47;sales de oro&#46; Svensson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> comparan la adici&#243;n a FAME de prednisona &#40;7&#44;5&#160;mg&#41; frente a placebo en pacientes con artritis reumatoide de menos de 1&#160;a&#241;o de evoluci&#243;n&#44; sin utilizaci&#243;n previa de FAME&#46; En ambos estudios se demuestra una disminuci&#243;n de la progresi&#243;n radiol&#243;gica en el grupo intervenci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; en el estudio BARFOT&#44; encontramos un mayor porcentaje de remisi&#243;n a los 2&#160;a&#241;os en el grupo de prednisona &#40;55&#37; frente a 32&#44;7&#37;&#41;&#46; En el a&#241;o 2008&#44; Hafstrom et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; en un estudio abierto&#44; comprobaron la persistencia del menor da&#241;o estructural en el grupo de prednisona&#44; partiendo de la comparaci&#243;n de pacientes en remisi&#243;n frente a pacientes con enfermedad activa&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio BEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se dise&#241;&#243; para evaluar la estrategia &#243;ptima de tratamiento para prevenir el da&#241;o radiol&#243;gico y conseguir un mejor estado funcional en artritis reumatoide de inicio&#46; Se trata de un estudio multic&#233;ntrico aleatorio&#44; en el que se comparan cuatro estrategias de tratamiento&#58; grupo&#160;1 &#40;monoterapia secuencial con FAME&#41;&#59; grupo&#160;2 &#40;terapia <span class="elsevierStyleItalic">step-up</span>&#41;&#59; grupo&#160;3 &#40;esquema similar a la triple terapia del estudio COBRA&#58; prednisona&#44; metotrexato y sulfasalazina&#41;&#59; grupo&#160;4 &#40;infliximab y metotrexato&#41;&#46; El seguimiento de los pacientes fue de un a&#241;o&#44; y durante las revisiones peri&#243;dicas se modificaban los tratamientos seg&#250;n un esquema preestablecido para cada grupo&#46; En cuanto al estado funcional&#44; los grupos&#160;3 y 4 &#40;terapia combinada inicial&#41; presentaron una mejor&#237;a m&#225;s r&#225;pida medida por el <span class="elsevierStyleItalic">Health Assesment Questionnaire</span> &#40;HAQ&#41;&#46; El mantenimiento del <span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score</span> &#40;DAS&#41; 44 menor o igual a 2&#44;4&#44; que define baja actividad de la enfermedad fue la siguiente&#58; 53&#44; 64&#44; 71 y 74&#37;&#44; para los grupos 1&#44; 2&#44; 3 y 4&#44; respectivamente&#46; El estudio concluye que el tratamiento combinado inicial proporciona una mejor&#237;a funcional m&#225;s temprana junto con una disminuci&#243;n de la progresi&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio TICORA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; ensayo simple ciego&#44; aleatorio y controlado&#44; se dise&#241;&#243; para evaluar una estrategia terap&#233;utica rutinaria frente a otra intensiva en artritis reumatoide con una media de duraci&#243;n de 19&#160;meses&#46; En el grupo intensivo se hac&#237;an revisiones mensuales donde se med&#237;a la actividad de la enfermedad y se administraban glucocorticoides intraarticulares en toda articulaci&#243;n inflamada siempre que no hubiera sido infiltrada en los &#250;ltimos 3&#160;meses&#46; Se permit&#237;a un m&#225;ximo de tres infiltraciones locales &#40;correspondiente a 120&#160;mg de triamcinolona&#41; por cada visita&#46; Si en los 3 primeros meses de iniciar un nuevo FAME&#44; el paciente no hab&#237;a recibido intraarticularmente los 120&#160;mg de triamcinolona&#44; se administraba su equivalencia por v&#237;a intramuscular en el caso de que el DAS fuera superior a 2&#44;4&#46; En este estudio se comprueba que un manejo intensivo proporciona mejores resultados en cuanto a actividad de la enfermedad&#44; calidad de vida y progresi&#243;n radiol&#243;gica&#44; sin costes adicionales&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> se public&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica cuyo objetivo fue evaluar la eficacia de los glucocorticoides para inhibir la progresi&#243;n radiol&#243;gica en la artritis reumatoide&#46; Para ello&#44; se incluyeron ensayos controlados aleatorios o cruzados donde se comparaba glucocorticoides frente a placebo o controles activos y donde obten&#237;an medidas de resultado de radiograf&#237;as de manos&#44; pies o manos-pies por cualquier t&#233;cnica estandarizada&#46; Al menos un brazo deb&#237;a ser con glucocorticoides y otro sin &#233;l&#46; La mayor&#237;a de los estudios incluidos &#40;15&#160;estudios&#59; 1&#46;414&#160;pacientes&#41; fue en artritis reumatoide de menos de 2&#160;a&#241;os de duraci&#243;n&#46; En todos ellos&#44; los glucocorticoides se agregaron principalmente a otro f&#225;rmaco modificador de la enfermedad&#46; Los resultados del metaan&#225;lisis fueron los siguientes&#46; En cuanto a las erosiones&#59; todos los estudios excepto uno &#40;Capell&#44; 2004&#41; revelaron un efecto num&#233;rico a favor de los glucocorticoides&#46; La diferencia de medias estandarizadas &#40;DME&#41; en la progresi&#243;n fue de 0&#44;39 a favor de los glucocorticoides &#40;IC del 95&#37;&#58; 0&#44;27 a 0&#44;54&#41;&#46; En cuanto a la reducci&#243;n del espacio articular&#44; s&#243;lo siete estudios lo incluyeron y tambi&#233;n fue estad&#237;sticamente significativo a favor del empleo de glucocorticoides con DME para el cambio al a&#241;o fue de 0&#44;36 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;18 a 0&#44;53&#41;&#46; Hubo disminuci&#243;n&#44; estad&#237;sticamente significativa&#44; de la progresi&#243;n de las erosiones a 1 y 2&#160;a&#241;os&#44; en todos los an&#225;lisis por subgrupos&#46; El autor concluye que &#171;en la m&#225;s conservadora estimaci&#243;n&#44; existe evidencia de que los glucocorticoides administrados en adici&#243;n a la terapia est&#225;ndar puede reducir significativamente la progresi&#243;n radiol&#243;gica en la artritis reumatoide&#187;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide establecida</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bien conocidos son dos metaan&#225;lisis llevados a cabo en artritis reumatoide establecida donde comparan el uso de glucocorticoides frente a placebo o AINE&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#248;tzshe y Johansen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; publicaron en 1998 una revisi&#243;n sistem&#225;tica cuyo objetivo fue determinar si los glucocorticoides a dosis bajas por v&#237;a oral &#40;m&#225;ximo 15&#160;mg de prednisolona o equivalente al d&#237;a&#41; a corto plazo &#40;al mes&#41; son superiores a placebo y AINE&#46; Para ello&#44; incluy&#243; 10&#160;ensayos con una totalidad de 320&#160;pacientes&#44; utilizando como medidas de resultado DME&#46; Los resultados demostraron superioridad estad&#237;sticamente significativa de los glucocorticoides en cuanto a sensibilidad articular y dolor&#44; frente a placebo y AINE&#44; y tambi&#233;n de la fuerza de prensi&#243;n frente a placebo&#46; Los autores concluyen que &#171;dado que la prednisolona es altamente efectiva&#44; no se necesitan ensayos controlados con placebo a corto plazo que analicen el efecto cl&#237;nico de las dosis bajas de prednisolona u otros glucocorticoides orales&#187;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criswell et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; en 1996&#44; trataron de determinar la eficacia a medio plazo &#40;m&#237;nimo a 3&#160;meses&#41; de bajas dosis de glucocorticoides orales &#40;dosis media menores de 15&#160;mg de prenisolona o equivalente al d&#237;a&#41; para el tratamiento de la artritis reumatoide&#46; Para ello&#44; realizaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica que inclu&#237;a estudios aleatorios o cruzados con al menos una medida cuantitativa de dolor&#44; tumefacci&#243;n&#44; fuerza de pu&#241;o o VSG&#59; el grupo control pod&#237;a ser placebo o droga activa y se utilizaron como medidas de resultado DME&#46; Se incluyeron siete estudios&#44; donde 253&#160;pacientes recibieron glucocorticoides&#44; 177&#160;placebo&#44; 50&#160;AAS y 28&#160;cloroquina&#46; Sobre el placebo&#44; los glucocorticoides fueron superiores de manera estad&#237;sticamente significativa en cuanto al recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas&#44; dolor y capacidad funcional&#46; No encontraron tales diferencias frente a AAS o cloroquina&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevas evidencias</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; sigue siendo objeto de investigaci&#243;n el uso de los glucocorticoides en la artritis reumatoide&#46; Este a&#241;o podemos destacar algunos art&#237;culos publicados que hacen referencia a esta cuesti&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todoerti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> tratan de determinar la tasa y duraci&#243;n de remisi&#243;n al a&#241;adir bajas dosis de esteroides a un esquema terap&#233;utico <span class="elsevierStyleItalic">step-up</span> con FAME frente a placebo en pacientes con artritis reumatoide de menos de 1&#160;a&#241;o de evoluci&#243;n&#46; Se concluye que el uso de bajas dosis de esteroides en artritis reumatoide de inicio se relaciona con mayores tasas y mayor duraci&#243;n de remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; adem&#225;s de un control m&#225;s temprano de la actividad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros dos estudios publicados este a&#241;o&#44; en poliartritis inflamatoria muy temprana&#44; reportan conclusiones muy dispares&#46; En el estudio SAVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> se comprueba que una dosis intramuscular de glucocorticoides en artritis temprana &#40;&#60;&#160;16&#160;semanas&#41; no induce remisi&#243;n&#44; no pospone el desarrollo de artritis reumatoide ni el inicio de FAME&#46; Sin embargo&#44; el estudio STIVEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> defiende que el tratamiento de pacientes con poliartritis inflamatoria temprana &#40;4-10&#160;semanas&#41; con tres dosis semanales de esteroides intramusculares parece posponer el inicio de FAME y prevenir el progreso a artritis reumatoide&#44; en 1 de cada 10 pacientes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Graudal y J&#252;rgens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; en su metaan&#225;lisis&#44; plantean como objetivo determinar las diferencias en el efecto de la destrucci&#243;n articular en pacientes con artritis reumatoide&#44; entre los FAME en monoterapia y terapia combinada&#44; los glucocorticoides y los biol&#243;gicos&#59; midiendo la tasa de progresi&#243;n radiol&#243;gica anual&#46; Se concluye que tanto los FAME&#44; como los glucocorticoides&#44; biol&#243;gicos y la combinaci&#243;n entre ellos disminuyen la progresi&#243;n radiol&#243;gica al a&#241;o&#46; Adem&#225;s&#44; es de rese&#241;ar que la comparaci&#243;n directa entre &#40;biol&#243;gico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FAME&#41; y &#40;dos FAME<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>glucocorticoides&#41; no revel&#243; diferencias&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el papel fundamental que desempe&#241;an los esteroides en el tratamiento de la artritis reumatoide&#44; existen diversas recomendaciones creadas por grupos interdisciplinares con m&#225;s o menos consenso&#44; de las que podemos hacer uso para guiarnos en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; As&#237;&#44; tenemos las &#250;ltimas recomendaciones EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> publicadas este a&#241;o sobre el uso de glucocorticoides en la artritis reumatoide&#46; Para ello&#44; se realiz&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica con el objetivo de responder a cinco preguntas sobre esta cuesti&#243;n&#44; que resumimos aqu&#237;&#46; Con un grado de evidencia&#160;IB afirman que datos directos e indirectos dan evidencia de que los glucocorticoides pueden usarse de manera efectiva como terapia puente&#46; Adem&#225;s&#44; existen beneficios en a&#241;adir esteroides a FAME en monoterapia &#40;evidencia&#160;IB&#41; o FAME combinados &#40;evidencia&#160;IIB&#41;&#46; La adici&#243;n de bajas dosis de esteroides &#40;&#60;&#160;7&#44;5&#160;mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#41; a la terapia est&#225;ndar con FAME en artritis reumatoide de inicio disminuye la progresi&#243;n radiol&#243;gica&#59; mientras que en artritis reumatoide establecida&#44; la adici&#243;n de glucocorticoides &#40;&#60;&#160;15&#160;mg&#47;d&#237;a&#41; supone una mejor&#237;a en la actividad de la enfermedad &#40;evidencia&#160;IA&#41;&#46; Otra cuesti&#243;n motivo de estudio en los &#250;ltimos a&#241;os y a la que aqu&#237; se hace referencia en la cuarta pregunta es acerca de la sincronizaci&#243;n&#46; Parece que el uso de preparaciones modificadas de glucocorticoides y la administraci&#243;n nocturna mejoran la rigidez matutina &#40;evidencia&#160;IB&#41;&#46; Sobre la mejor estrategia de pauta descendente de glucocorticoides&#44; s&#243;lo existe informaci&#243;n indirecta&#44; que sugiere que debe realizarse lentamente para evitar reca&#237;das &#40;evidencia&#160;IV&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras recomendaciones sobre el uso de glucocorticoides en la pr&#225;ctica cl&#237;nica publicadas recientemente son las de Mouterde et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;donde cabe destacar los distintos reg&#237;menes de esteroides orales propuestos seg&#250;n las distintas fases en la artritis reumatoide&#41; y las de Dernis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;donde se incluye las recomendaciones para el uso de bolos de glucocorticoides e infiltraciones intraarticulares&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">F&#225;rmacos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;amos definir como f&#225;rmaco modificador de la enfermedad&#44; aquel que presente las siguientes caracter&#237;sticas&#58; capacidad de controlar la enfermedad&#44; disminuir el da&#241;o articular y mejorar los resultados a largo plazo&#46; Por todo esto&#44; y teniendo en cuenta lo revisado&#44; no es atrevido considerar a los glucocorticoides como f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#46; De hecho&#44; existe una tendencia en la &#250;ltima d&#233;cada a realizarse esta pregunta&#44; y autores como Bijlsma et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y Buttgereit<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> apuntan en sus art&#237;culos en esta direcci&#243;n&#46; En las recomendaciones de la ACR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> de 2008&#44; sobre el uso de f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad sint&#233;ticos&#47;biol&#243;gicos en la artritis reumatoide&#44; incluyeron a los glucocorticoides en la categor&#237;a de &#171;intervenciones farmacol&#243;gicas antiinflamatorias&#187;&#46; Esto provoc&#243; la intervenci&#243;n de Van Tuyl et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en su editorial&#44; defendiendo que&#44; para que una gu&#237;a terap&#233;utica de artritis reumatoide fuera completa&#44; debe incluir a los esteroides como f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#46; Saag et al respondieron reconociendo que dicha cuesti&#243;n se trataba de una de las limitaciones de su estudio y confirmaban que en pr&#243;ximas actualizaciones ser&#237;a un tema a debatir&#46; En las recomendaciones EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> publicadas este a&#241;o sobre el manejo de FAME y biol&#243;gicos en la artritis reumatoide&#44; s&#237; que incluyen a los glucocorticoides en su sexta recomendaci&#243;n&#44; donde podemos leer &#171;los glucocorticoides tienen propiedades antiinflamatorias y modificadoras de la enfermedad&#187;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casi nunca&#8230;</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos colaterales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos son los efectos adversos atribuidos al uso de los glucocorticoides&#44; siendo &#233;sta su principal limitaci&#243;n para el manejo con ellos en la artritis reumatoide&#46; Sin embargo&#44; salvo la ganancia de peso y los efectos cut&#225;neos&#44; tal como la fragilidad cut&#225;nea y la alopecia&#44; no se han encontrado grandes diferencias frente a placebo&#46; En cuanto a uno de los problemas m&#225;s controvertidos&#44; la osteoporosis&#44; los estudios aportan resultados muy dispares&#44; pero afortunadamente podemos hacer uso de los distintos protocolos para su prevenci&#243;n y tratamiento&#46; En lo referente a los efectos secundarios cardiovasculares&#44; tema muy debatido actualmente&#44; no hay evidencia de que peque&#241;as dosis de glucocorticoides&#44; a diferencia de altas&#44; incrementen la incidencia de enfermedad cardiovascular&#46; En este caso tambi&#233;n ser&#237;a importante el efecto de los glucocorticoides sobre la PCR y su papel en la enfermedad coronaria&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aqu&#237; haremos referencia a tres metaan&#225;lisis&#46; El estudio de DA Silva et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> publicado en 2006&#44; y que se basa en cuatro ensayos cl&#237;nicos aleatorios y controlados realizados en artritis reumatoide de inicio con bajas dosis de glucocorticoides orales&#44; llega a la siguiente conclusi&#243;n&#58; &#171;los datos de seguridad registrados sugieren que los efectos adversos asociados son modestos y muy frecuentemente no estad&#237;sticamente significativos frente a placebo&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En el metaan&#225;lisis de Hoes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> se estudian los efectos adversos asociados a glucocorticoides orales en dosis inferiores a 30&#160;mg de prednisona o equivalente al d&#237;a&#44; durante al menos 1&#160;mes&#44; en tres tipos de enfermedades inflamatorias&#58; artritis reumatoide&#44; polimialgia reum&#225;tica y enfermedades inflamatorias intestinales&#46; Se comprob&#243; que&#44; en el grupo de pacientes con artritis reumatoide&#44; el seguimiento fue m&#225;s largo y se relacion&#243; con menores tasas de efectos adversos&#46; Se concluy&#243; que &#171;los efectos adversos dependen del dise&#241;o del estudio y de la enfermedad de base&#187;&#46; El objetivo del metaan&#225;lisis de Ravindram et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> fue medir la toxicidad asociada al uso de dosis bajas de glucocorticoides en la artritis reumatoide a medio-largo plazo &#40;m&#225;s de 1&#160;a&#241;o&#41; y para ello se bas&#243; en 6 ensayos aleatorios&#44; controlados&#44; doble ciego&#44; placebo-control&#46; Utilizando como medida de resultado la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41;&#44; se obtuvieron los siguientes resultados&#58; en cuanto al n&#250;mero de p&#233;rdidas por efectos adversos &#40;OR&#58; 1&#44;09 con IC 95&#37;&#58; 0&#44;52-2&#44;25&#41;&#59; n&#250;mero de efectos adversos por paciente y a&#241;o &#40;OR&#58; 1&#44;19 con IC 95&#37;&#58; 0&#44;91-1&#44;57&#41;&#59; efectos adversos serios &#40;OR&#58; 1&#44;06 con IC 95&#37;&#58; 0&#44;67-1&#44;67&#41;&#46; La conclusi&#243;n del estudio fue que &#171;el tratamiento con glucocorticoides a medio-largo plazo est&#225; asociado a limitada toxicidad comparada con placebo&#187;&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la pregunta &#171;&#191;Glucocorticoides en artritis reumatoide&#58; casi siempre o casi nunca&#63;&#187;&#44; parece razonable decantarnos por la primera&#46; Existe evidencia cient&#237;fica suficiente sobre los beneficios del uso de glucocorticoides en la artritis reumatoide en el terreno cl&#237;nico&#44; funcional y estructural&#46; Por este motivo&#44; habr&#237;a que replantearse su integraci&#243;n como f&#225;rmaco modificador de la enfermedad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; ser&#237;an necesarios m&#225;s estudios acerca de los efectos adversos atribuidos a los glucocorticoides&#44; pues los existentes son la mayor&#237;a observacionales y de corta duraci&#243;n&#46; Afortunadamente&#44; para asegurar su manejo seguro&#44; disponemos de recomendaciones en las que apoyar nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span></span>"
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Formación médica continuada
Glucocorticoides en artritis reumatoide: ¿casi siempre o casi nunca?
Glucocorticoids in rheumatoid arthritis: almost always or hardly ever?
Elena Alonso Blanco-Moralesa,
Autor para correspondencia
elenaabm@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, José María Bravo-Ferrer Acostab, Esteban Rubio Romeroa, Eulalia Gil Gonzáleza, María Ángeles Gantes Pedrazaa
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
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encontramos mejor&#237;a en cuanto a la cl&#237;nica&#44; la progresi&#243;n radiol&#243;gica y la calidad de vida&#46; Haremos distinci&#243;n entre dos escenarios distintos&#58; artritis reumatoide de inicio y artritis reumatoide establecida&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide de inicio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1959<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se public&#243; el primer trabajo que suger&#237;a la capacidad modificadora de la enfermedad de los glucocorticoides en la artritis reumatoide&#46; Se trata de un ensayo cl&#237;nico aleatorio&#44; donde se compara&#44; en pacientes con artritis reumatoide de menos de 2&#160;a&#241;os de duraci&#243;n&#44; el uso de prednisolona frente a &#225;cido acetil salic&#237;lico &#40;AAS&#41;&#47;fenilbutazona&#46; Tras 2&#160;a&#241;os de seguimiento&#44; el grupo de glucocorticoides present&#243; una m&#225;s temprana mejor&#237;a cl&#237;nica y funcional y&#44; a la vez&#44; menor progresi&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kirwan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; en 1995&#44; en un ensayo multic&#233;ntrico&#44; controlado&#44; aleatorio y doble ciego&#44; concluyen que en artritis reumatoide precoz y activa&#44; la administraci&#243;n de prednisona a dosis bajas junto a otros f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad disminuye la progresi&#243;n radiol&#243;gica&#44; frente a placebo&#46; Sin embargo&#44; otros dos ensayos cl&#237;nicos aleatorios&#44; controlados&#44; publicados este mismo a&#241;o&#44; no encontraron superioridad estad&#237;sticamente significativa en el grupo de glucocorticoides&#46; Son los estudios de Van Shaardenburg et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que estudiaron una poblaci&#243;n de pacientes mayores de 60&#160;a&#241;os con artritis reumatoide con una media de duraci&#243;n de la enfermedad de 11&#160;meses y donde se compar&#243; el uso de prednisona &#40;15&#160;mg&#41; frente a cloroquina&#59; y de Van Gestel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que estudiaron en artritis reumatoide de menos de 30&#160;semanas de duraci&#243;n&#44; prednisona &#40;10&#160;mg&#41; frente a placebo&#47;sales de oro&#46; Hay que tener en cuenta que en el estudio de Kirwan et al&#44; al analizar las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas iniciales de ambos grupos de tratamiento&#44; el grado de afectaci&#243;n radiol&#243;gica basal en el grupo placebo era significativamente superior&#59; con un &#237;ndice de Larsen de 6&#44;23 frente a 2&#44;65 del grupo tratado con prednisona&#46; Hickling et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; un a&#241;o despu&#233;s de finalizar dicho estudio&#44; comprueban la persistencia de la disminuci&#243;n del da&#241;o radiol&#243;gico en el grupo inicial tratado con prednisona&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio que apoya la capacidad de los glucocorticoides como inhibidores del da&#241;o radiol&#243;gico es el estudio COBRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58; un ensayo multic&#233;ntrico&#44; aleatorio&#44; doble ciego&#44; donde se compara&#44; en artritis reumatoide de 4&#160;meses de media de duraci&#243;n&#44; en una intervenci&#243;n a 80&#160;semanas&#44; una triple terapia compuesta por prednisolona&#44; sulfasalazina y metotrexato frente a sulfasalazina en monoterapia&#46; En la semana&#160;28&#44; se midieron la respuesta ACR&#160;20 &#40;72&#37; triple terapia&#59; 49&#37; monoterapia&#41; y ACR&#160;50 &#40;49&#37; triple terapia&#59; 27&#37; monoterapia&#41;&#46; En cuanto a la destrucci&#243;n articular&#44; los resultados de ambos grupos medidos por el m&#233;todo de Sharp modificado fueron superiores en el grupo de la terapia combinada en la semanas&#160;28&#44; 56 y 80&#46; La conclusi&#243;n del estudio es que la triple terapia permite un mejor control de la enfermedad&#44; que persiste un a&#241;o despu&#233;s de la suspensi&#243;n de la prednisona&#46; Tras el seguimiento&#44; a los 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y 11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> a&#241;os tras finalizar dicho estudio&#44; se ha objetivado que contin&#250;a existiendo una disminuci&#243;n de la progresi&#243;n radiol&#243;gica del grupo de la triple terapia frente al grupo de monoterapia&#44; independientemente del tratamiento recibido con posterioridad&#46; Teniendo en cuenta que no se han encontrado diferencias en los estudios que comparaban la terapia combinada de metotrexato y sulfasalazina&#44; frente a sulfasalazina en monoterapia&#44; podemos concluir que la adici&#243;n de los glucocorticoides es la responsable del menor da&#241;o radiol&#243;gico observado en el grupo de la triple terapia&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Van Everdingen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> de 2002&#44; un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado&#44; doble ciego&#44; se ha considerado de alta calidad&#46; En &#233;l se compara prednisona &#40;10&#160;mg&#41; frente a placebo&#44; permitiendo el uso de sulfasalazina de rescate tras los primeros 6&#160;meses en pacientes que no hab&#237;an utilizado previamente FAME&#44; con artritis reumatoide de menos de 1&#160;a&#241;o de evoluci&#243;n&#46; En el grupo de prednisona se demostraron beneficios cl&#237;nicos en los primeros 6&#160;meses&#44; tras lo cual s&#243;lo persisti&#243; superioridad estad&#237;sticamente significativa en el n&#250;mero de articulaciones dolorosas y la fuerza de prensi&#243;n&#46; El beneficio en cuanto al da&#241;o estructural s&#237; perdur&#243; incluso 2&#160;a&#241;os despu&#233;s de finalizar el estudio &#40;Jacob<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; 2006&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005 se publicaron dos ensayos cl&#237;nicos&#44; multic&#233;ntricos&#44; aleatorios&#44; doble ciego&#44; que apoyan los beneficios tanto cl&#237;nicos como radiol&#243;gicos de los glucocorticoides en la artritis reumatoide de inicio&#46; Wassenberg et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> comparan prednisona &#40;5&#160;mg&#41; frente a placebo en pacientes con artritis reumatoide de menos de 2&#160;a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; que inician tratamiento con metotrexato&#47;sales de oro&#46; Svensson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> comparan la adici&#243;n a FAME de prednisona &#40;7&#44;5&#160;mg&#41; frente a placebo en pacientes con artritis reumatoide de menos de 1&#160;a&#241;o de evoluci&#243;n&#44; sin utilizaci&#243;n previa de FAME&#46; En ambos estudios se demuestra una disminuci&#243;n de la progresi&#243;n radiol&#243;gica en el grupo intervenci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; en el estudio BARFOT&#44; encontramos un mayor porcentaje de remisi&#243;n a los 2&#160;a&#241;os en el grupo de prednisona &#40;55&#37; frente a 32&#44;7&#37;&#41;&#46; En el a&#241;o 2008&#44; Hafstrom et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; en un estudio abierto&#44; comprobaron la persistencia del menor da&#241;o estructural en el grupo de prednisona&#44; partiendo de la comparaci&#243;n de pacientes en remisi&#243;n frente a pacientes con enfermedad activa&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio BEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se dise&#241;&#243; para evaluar la estrategia &#243;ptima de tratamiento para prevenir el da&#241;o radiol&#243;gico y conseguir un mejor estado funcional en artritis reumatoide de inicio&#46; Se trata de un estudio multic&#233;ntrico aleatorio&#44; en el que se comparan cuatro estrategias de tratamiento&#58; grupo&#160;1 &#40;monoterapia secuencial con FAME&#41;&#59; grupo&#160;2 &#40;terapia <span class="elsevierStyleItalic">step-up</span>&#41;&#59; grupo&#160;3 &#40;esquema similar a la triple terapia del estudio COBRA&#58; prednisona&#44; metotrexato y sulfasalazina&#41;&#59; grupo&#160;4 &#40;infliximab y metotrexato&#41;&#46; El seguimiento de los pacientes fue de un a&#241;o&#44; y durante las revisiones peri&#243;dicas se modificaban los tratamientos seg&#250;n un esquema preestablecido para cada grupo&#46; En cuanto al estado funcional&#44; los grupos&#160;3 y 4 &#40;terapia combinada inicial&#41; presentaron una mejor&#237;a m&#225;s r&#225;pida medida por el <span class="elsevierStyleItalic">Health Assesment Questionnaire</span> &#40;HAQ&#41;&#46; El mantenimiento del <span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score</span> &#40;DAS&#41; 44 menor o igual a 2&#44;4&#44; que define baja actividad de la enfermedad fue la siguiente&#58; 53&#44; 64&#44; 71 y 74&#37;&#44; para los grupos 1&#44; 2&#44; 3 y 4&#44; respectivamente&#46; El estudio concluye que el tratamiento combinado inicial proporciona una mejor&#237;a funcional m&#225;s temprana junto con una disminuci&#243;n de la progresi&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio TICORA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; ensayo simple ciego&#44; aleatorio y controlado&#44; se dise&#241;&#243; para evaluar una estrategia terap&#233;utica rutinaria frente a otra intensiva en artritis reumatoide con una media de duraci&#243;n de 19&#160;meses&#46; En el grupo intensivo se hac&#237;an revisiones mensuales donde se med&#237;a la actividad de la enfermedad y se administraban glucocorticoides intraarticulares en toda articulaci&#243;n inflamada siempre que no hubiera sido infiltrada en los &#250;ltimos 3&#160;meses&#46; Se permit&#237;a un m&#225;ximo de tres infiltraciones locales &#40;correspondiente a 120&#160;mg de triamcinolona&#41; por cada visita&#46; Si en los 3 primeros meses de iniciar un nuevo FAME&#44; el paciente no hab&#237;a recibido intraarticularmente los 120&#160;mg de triamcinolona&#44; se administraba su equivalencia por v&#237;a intramuscular en el caso de que el DAS fuera superior a 2&#44;4&#46; En este estudio se comprueba que un manejo intensivo proporciona mejores resultados en cuanto a actividad de la enfermedad&#44; calidad de vida y progresi&#243;n radiol&#243;gica&#44; sin costes adicionales&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> se public&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica cuyo objetivo fue evaluar la eficacia de los glucocorticoides para inhibir la progresi&#243;n radiol&#243;gica en la artritis reumatoide&#46; Para ello&#44; se incluyeron ensayos controlados aleatorios o cruzados donde se comparaba glucocorticoides frente a placebo o controles activos y donde obten&#237;an medidas de resultado de radiograf&#237;as de manos&#44; pies o manos-pies por cualquier t&#233;cnica estandarizada&#46; Al menos un brazo deb&#237;a ser con glucocorticoides y otro sin &#233;l&#46; La mayor&#237;a de los estudios incluidos &#40;15&#160;estudios&#59; 1&#46;414&#160;pacientes&#41; fue en artritis reumatoide de menos de 2&#160;a&#241;os de duraci&#243;n&#46; En todos ellos&#44; los glucocorticoides se agregaron principalmente a otro f&#225;rmaco modificador de la enfermedad&#46; Los resultados del metaan&#225;lisis fueron los siguientes&#46; En cuanto a las erosiones&#59; todos los estudios excepto uno &#40;Capell&#44; 2004&#41; revelaron un efecto num&#233;rico a favor de los glucocorticoides&#46; La diferencia de medias estandarizadas &#40;DME&#41; en la progresi&#243;n fue de 0&#44;39 a favor de los glucocorticoides &#40;IC del 95&#37;&#58; 0&#44;27 a 0&#44;54&#41;&#46; En cuanto a la reducci&#243;n del espacio articular&#44; s&#243;lo siete estudios lo incluyeron y tambi&#233;n fue estad&#237;sticamente significativo a favor del empleo de glucocorticoides con DME para el cambio al a&#241;o fue de 0&#44;36 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;18 a 0&#44;53&#41;&#46; Hubo disminuci&#243;n&#44; estad&#237;sticamente significativa&#44; de la progresi&#243;n de las erosiones a 1 y 2&#160;a&#241;os&#44; en todos los an&#225;lisis por subgrupos&#46; El autor concluye que &#171;en la m&#225;s conservadora estimaci&#243;n&#44; existe evidencia de que los glucocorticoides administrados en adici&#243;n a la terapia est&#225;ndar puede reducir significativamente la progresi&#243;n radiol&#243;gica en la artritis reumatoide&#187;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide establecida</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bien conocidos son dos metaan&#225;lisis llevados a cabo en artritis reumatoide establecida donde comparan el uso de glucocorticoides frente a placebo o AINE&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#248;tzshe y Johansen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; publicaron en 1998 una revisi&#243;n sistem&#225;tica cuyo objetivo fue determinar si los glucocorticoides a dosis bajas por v&#237;a oral &#40;m&#225;ximo 15&#160;mg de prednisolona o equivalente al d&#237;a&#41; a corto plazo &#40;al mes&#41; son superiores a placebo y AINE&#46; Para ello&#44; incluy&#243; 10&#160;ensayos con una totalidad de 320&#160;pacientes&#44; utilizando como medidas de resultado DME&#46; Los resultados demostraron superioridad estad&#237;sticamente significativa de los glucocorticoides en cuanto a sensibilidad articular y dolor&#44; frente a placebo y AINE&#44; y tambi&#233;n de la fuerza de prensi&#243;n frente a placebo&#46; Los autores concluyen que &#171;dado que la prednisolona es altamente efectiva&#44; no se necesitan ensayos controlados con placebo a corto plazo que analicen el efecto cl&#237;nico de las dosis bajas de prednisolona u otros glucocorticoides orales&#187;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criswell et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; en 1996&#44; trataron de determinar la eficacia a medio plazo &#40;m&#237;nimo a 3&#160;meses&#41; de bajas dosis de glucocorticoides orales &#40;dosis media menores de 15&#160;mg de prenisolona o equivalente al d&#237;a&#41; para el tratamiento de la artritis reumatoide&#46; Para ello&#44; realizaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica que inclu&#237;a estudios aleatorios o cruzados con al menos una medida cuantitativa de dolor&#44; tumefacci&#243;n&#44; fuerza de pu&#241;o o VSG&#59; el grupo control pod&#237;a ser placebo o droga activa y se utilizaron como medidas de resultado DME&#46; Se incluyeron siete estudios&#44; donde 253&#160;pacientes recibieron glucocorticoides&#44; 177&#160;placebo&#44; 50&#160;AAS y 28&#160;cloroquina&#46; Sobre el placebo&#44; los glucocorticoides fueron superiores de manera estad&#237;sticamente significativa en cuanto al recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas&#44; dolor y capacidad funcional&#46; No encontraron tales diferencias frente a AAS o cloroquina&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevas evidencias</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; sigue siendo objeto de investigaci&#243;n el uso de los glucocorticoides en la artritis reumatoide&#46; Este a&#241;o podemos destacar algunos art&#237;culos publicados que hacen referencia a esta cuesti&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todoerti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> tratan de determinar la tasa y duraci&#243;n de remisi&#243;n al a&#241;adir bajas dosis de esteroides a un esquema terap&#233;utico <span class="elsevierStyleItalic">step-up</span> con FAME frente a placebo en pacientes con artritis reumatoide de menos de 1&#160;a&#241;o de evoluci&#243;n&#46; Se concluye que el uso de bajas dosis de esteroides en artritis reumatoide de inicio se relaciona con mayores tasas y mayor duraci&#243;n de remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; adem&#225;s de un control m&#225;s temprano de la actividad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros dos estudios publicados este a&#241;o&#44; en poliartritis inflamatoria muy temprana&#44; reportan conclusiones muy dispares&#46; En el estudio SAVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> se comprueba que una dosis intramuscular de glucocorticoides en artritis temprana &#40;&#60;&#160;16&#160;semanas&#41; no induce remisi&#243;n&#44; no pospone el desarrollo de artritis reumatoide ni el inicio de FAME&#46; Sin embargo&#44; el estudio STIVEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> defiende que el tratamiento de pacientes con poliartritis inflamatoria temprana &#40;4-10&#160;semanas&#41; con tres dosis semanales de esteroides intramusculares parece posponer el inicio de FAME y prevenir el progreso a artritis reumatoide&#44; en 1 de cada 10 pacientes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Graudal y J&#252;rgens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; en su metaan&#225;lisis&#44; plantean como objetivo determinar las diferencias en el efecto de la destrucci&#243;n articular en pacientes con artritis reumatoide&#44; entre los FAME en monoterapia y terapia combinada&#44; los glucocorticoides y los biol&#243;gicos&#59; midiendo la tasa de progresi&#243;n radiol&#243;gica anual&#46; Se concluye que tanto los FAME&#44; como los glucocorticoides&#44; biol&#243;gicos y la combinaci&#243;n entre ellos disminuyen la progresi&#243;n radiol&#243;gica al a&#241;o&#46; Adem&#225;s&#44; es de rese&#241;ar que la comparaci&#243;n directa entre &#40;biol&#243;gico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FAME&#41; y &#40;dos FAME<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>glucocorticoides&#41; no revel&#243; diferencias&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el papel fundamental que desempe&#241;an los esteroides en el tratamiento de la artritis reumatoide&#44; existen diversas recomendaciones creadas por grupos interdisciplinares con m&#225;s o menos consenso&#44; de las que podemos hacer uso para guiarnos en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; As&#237;&#44; tenemos las &#250;ltimas recomendaciones EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> publicadas este a&#241;o sobre el uso de glucocorticoides en la artritis reumatoide&#46; Para ello&#44; se realiz&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica con el objetivo de responder a cinco preguntas sobre esta cuesti&#243;n&#44; que resumimos aqu&#237;&#46; Con un grado de evidencia&#160;IB afirman que datos directos e indirectos dan evidencia de que los glucocorticoides pueden usarse de manera efectiva como terapia puente&#46; Adem&#225;s&#44; existen beneficios en a&#241;adir esteroides a FAME en monoterapia &#40;evidencia&#160;IB&#41; o FAME combinados &#40;evidencia&#160;IIB&#41;&#46; La adici&#243;n de bajas dosis de esteroides &#40;&#60;&#160;7&#44;5&#160;mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#41; a la terapia est&#225;ndar con FAME en artritis reumatoide de inicio disminuye la progresi&#243;n radiol&#243;gica&#59; mientras que en artritis reumatoide establecida&#44; la adici&#243;n de glucocorticoides &#40;&#60;&#160;15&#160;mg&#47;d&#237;a&#41; supone una mejor&#237;a en la actividad de la enfermedad &#40;evidencia&#160;IA&#41;&#46; Otra cuesti&#243;n motivo de estudio en los &#250;ltimos a&#241;os y a la que aqu&#237; se hace referencia en la cuarta pregunta es acerca de la sincronizaci&#243;n&#46; Parece que el uso de preparaciones modificadas de glucocorticoides y la administraci&#243;n nocturna mejoran la rigidez matutina &#40;evidencia&#160;IB&#41;&#46; Sobre la mejor estrategia de pauta descendente de glucocorticoides&#44; s&#243;lo existe informaci&#243;n indirecta&#44; que sugiere que debe realizarse lentamente para evitar reca&#237;das &#40;evidencia&#160;IV&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras recomendaciones sobre el uso de glucocorticoides en la pr&#225;ctica cl&#237;nica publicadas recientemente son las de Mouterde et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;donde cabe destacar los distintos reg&#237;menes de esteroides orales propuestos seg&#250;n las distintas fases en la artritis reumatoide&#41; y las de Dernis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;donde se incluye las recomendaciones para el uso de bolos de glucocorticoides e infiltraciones intraarticulares&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">F&#225;rmacos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;amos definir como f&#225;rmaco modificador de la enfermedad&#44; aquel que presente las siguientes caracter&#237;sticas&#58; capacidad de controlar la enfermedad&#44; disminuir el da&#241;o articular y mejorar los resultados a largo plazo&#46; Por todo esto&#44; y teniendo en cuenta lo revisado&#44; no es atrevido considerar a los glucocorticoides como f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#46; De hecho&#44; existe una tendencia en la &#250;ltima d&#233;cada a realizarse esta pregunta&#44; y autores como Bijlsma et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y Buttgereit<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> apuntan en sus art&#237;culos en esta direcci&#243;n&#46; En las recomendaciones de la ACR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> de 2008&#44; sobre el uso de f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad sint&#233;ticos&#47;biol&#243;gicos en la artritis reumatoide&#44; incluyeron a los glucocorticoides en la categor&#237;a de &#171;intervenciones farmacol&#243;gicas antiinflamatorias&#187;&#46; Esto provoc&#243; la intervenci&#243;n de Van Tuyl et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en su editorial&#44; defendiendo que&#44; para que una gu&#237;a terap&#233;utica de artritis reumatoide fuera completa&#44; debe incluir a los esteroides como f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#46; Saag et al respondieron reconociendo que dicha cuesti&#243;n se trataba de una de las limitaciones de su estudio y confirmaban que en pr&#243;ximas actualizaciones ser&#237;a un tema a debatir&#46; En las recomendaciones EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> publicadas este a&#241;o sobre el manejo de FAME y biol&#243;gicos en la artritis reumatoide&#44; s&#237; que incluyen a los glucocorticoides en su sexta recomendaci&#243;n&#44; donde podemos leer &#171;los glucocorticoides tienen propiedades antiinflamatorias y modificadoras de la enfermedad&#187;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casi nunca&#8230;</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos colaterales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos son los efectos adversos atribuidos al uso de los glucocorticoides&#44; siendo &#233;sta su principal limitaci&#243;n para el manejo con ellos en la artritis reumatoide&#46; Sin embargo&#44; salvo la ganancia de peso y los efectos cut&#225;neos&#44; tal como la fragilidad cut&#225;nea y la alopecia&#44; no se han encontrado grandes diferencias frente a placebo&#46; En cuanto a uno de los problemas m&#225;s controvertidos&#44; la osteoporosis&#44; los estudios aportan resultados muy dispares&#44; pero afortunadamente podemos hacer uso de los distintos protocolos para su prevenci&#243;n y tratamiento&#46; En lo referente a los efectos secundarios cardiovasculares&#44; tema muy debatido actualmente&#44; no hay evidencia de que peque&#241;as dosis de glucocorticoides&#44; a diferencia de altas&#44; incrementen la incidencia de enfermedad cardiovascular&#46; En este caso tambi&#233;n ser&#237;a importante el efecto de los glucocorticoides sobre la PCR y su papel en la enfermedad coronaria&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aqu&#237; haremos referencia a tres metaan&#225;lisis&#46; El estudio de DA Silva et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> publicado en 2006&#44; y que se basa en cuatro ensayos cl&#237;nicos aleatorios y controlados realizados en artritis reumatoide de inicio con bajas dosis de glucocorticoides orales&#44; llega a la siguiente conclusi&#243;n&#58; &#171;los datos de seguridad registrados sugieren que los efectos adversos asociados son modestos y muy frecuentemente no estad&#237;sticamente significativos frente a placebo&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En el metaan&#225;lisis de Hoes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> se estudian los efectos adversos asociados a glucocorticoides orales en dosis inferiores a 30&#160;mg de prednisona o equivalente al d&#237;a&#44; durante al menos 1&#160;mes&#44; en tres tipos de enfermedades inflamatorias&#58; artritis reumatoide&#44; polimialgia reum&#225;tica y enfermedades inflamatorias intestinales&#46; Se comprob&#243; que&#44; en el grupo de pacientes con artritis reumatoide&#44; el seguimiento fue m&#225;s largo y se relacion&#243; con menores tasas de efectos adversos&#46; Se concluy&#243; que &#171;los efectos adversos dependen del dise&#241;o del estudio y de la enfermedad de base&#187;&#46; El objetivo del metaan&#225;lisis de Ravindram et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> fue medir la toxicidad asociada al uso de dosis bajas de glucocorticoides en la artritis reumatoide a medio-largo plazo &#40;m&#225;s de 1&#160;a&#241;o&#41; y para ello se bas&#243; en 6 ensayos aleatorios&#44; controlados&#44; doble ciego&#44; placebo-control&#46; Utilizando como medida de resultado la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41;&#44; se obtuvieron los siguientes resultados&#58; en cuanto al n&#250;mero de p&#233;rdidas por efectos adversos &#40;OR&#58; 1&#44;09 con IC 95&#37;&#58; 0&#44;52-2&#44;25&#41;&#59; n&#250;mero de efectos adversos por paciente y a&#241;o &#40;OR&#58; 1&#44;19 con IC 95&#37;&#58; 0&#44;91-1&#44;57&#41;&#59; efectos adversos serios &#40;OR&#58; 1&#44;06 con IC 95&#37;&#58; 0&#44;67-1&#44;67&#41;&#46; La conclusi&#243;n del estudio fue que &#171;el tratamiento con glucocorticoides a medio-largo plazo est&#225; asociado a limitada toxicidad comparada con placebo&#187;&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la pregunta &#171;&#191;Glucocorticoides en artritis reumatoide&#58; casi siempre o casi nunca&#63;&#187;&#44; parece razonable decantarnos por la primera&#46; Existe evidencia cient&#237;fica suficiente sobre los beneficios del uso de glucocorticoides en la artritis reumatoide en el terreno cl&#237;nico&#44; funcional y estructural&#46; Por este motivo&#44; habr&#237;a que replantearse su integraci&#243;n como f&#225;rmaco modificador de la enfermedad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; ser&#237;an necesarios m&#225;s estudios acerca de los efectos adversos atribuidos a los glucocorticoides&#44; pues los existentes son la mayor&#237;a observacionales y de corta duraci&#243;n&#46; Afortunadamente&#44; para asegurar su manejo seguro&#44; disponemos de recomendaciones en las que apoyar nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 2557 49 2606
2024 Agosto 2828 64 2892
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2021 Julio 1556 75 1631
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2014 Febrero 194 23 217
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2013 Julio 143 34 177
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2013 Mayo 78 22 100
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2013 Enero 116 13 129
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