Caso clínico
Pioderma gangrenoso asociado a enfermedad inflamatoria intestinal. Descripción de 2 casos con buena respuesta a infliximab
Pyoderma gangrenosum associated with inflammatory bowel disease. Report of two cases with good response to infliximab
Carmen Carrasco Cubero
, M. Mar Ruiz Tudela, José Javier Salaberri Maestrojuan, José Javier Pérez Venegas
Autor para correspondencia
Servicio de Reumatología, Hospital de Jerez de la Frontera, Cádiz, España
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Fue descrito por Brunsting et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en 1930. Aproximadamente el 50% de los pacientes tiene alguna enfermedad sistémica de base, siendo las más frecuentes la EII, los trastornos mieloproliferativos y diferentes formas de artropatía (tanto la espondiloartritis como la artritis reumatoide)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En ocasiones, esta dermatosis puede preceder, seguir o aparecer al mismo tiempo que la enfermedad con la que están asociadas. En algunos pacientes que presentan EII el control de la enfermedad intestinal desemboca en el control también del PG, pero esto no ocurre en todos los pacientes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se basa en la clínica y la exclusión de otras causas de ulceración mediante la histología y estudios microbiológicos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos clínicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 55 años de edad, con antecedentes personales de DM tipo 2, espondilitis anquilosante HLA B27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+, diagnosticada a los 18 años de edad, en seguimiento por el servicio de reumatología y en tratamiento con salazopirina. Adenocarcinoma acinar de próstata Gleason 7 (p T2-3N0M0), intervenido mediante prostatectomía radical laparoscópica en septiembre de 2008, recibiendo posteriormente radioterapia adyuvante desde los meses de enero hasta marzo de 2009. Intervenido además de absceso perianal con celulitis. Sin hábitos tóxicos ni otros antecedentes de interés.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se hospitalizó (07 de julio de 2009) por presentar lesión ulcerada con pérdida de sustancia y halo eritemato-violáceo en el dorso de la mano izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Además de severas lesiones fistulizantes en región perianal. No tuvo fiebre, dolor abdominal ni alteraciones en el hábito intestinal, ni tampoco sintomatología articular u ocular desde el inicio del cuadro, ni síndrome constitucional.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración, el paciente presentaba palidez mucocutánea. El abdomen no mostraba dolor a la palpación ni otras anomalías en el examen. Se evidenciaron dos úlceras cutáneas en la mano izquierda y en la espalda, infiltradas, de bordes dentados, sobreelevados y eritematosos, muy dolorosos al roce, con fondo fibrinoso y exudación hemorrágica. Se realizó una biopsia cutánea del margen de una de las úlceras. Al día siguiente, la úlcera se había extendido de forma agresiva hacia ese margen. En la región perianal se evidenciaron severas lesiones fistulizantes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemograma solo mostró anemia normocítica-normocrómica, con una hemoglobina de 11,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y un hematocrito de 33,2%, sin alteraciones en la bioquímica básica, perfil hepático y parámetros de la hemostasia. Se objetivó elevación de la proteína C reactiva (11,63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Las serologías para el virus de la hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis fueron negativas, así como el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares. El estudio electroinmunoforético, la cuantificación de inmunoglobulinas, los niveles de complemento y el frotis sanguíneo no mostraron alteraciones.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio histológico de la úlcera cutánea biopsiada se observó una necrosis de la epidermis y de la dermis, mostrando un infiltrado inflamatorio mixto y formación de un absceso en su base. El borde de la úlcera presentaba hiperplasia seudoepiteliomatosa. No se detectaron bacterias, hongos, parásitos ni efectos citopáticos inducidos por infección vírica. Los cultivos de la biopsia para bacterias, micobacterias y hongos fueron negativos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la colonoscopia se evidenció una severa afectación pancolónica y perianal, con patrón fistulizante. La biopsia de la mucosa colónica mostró ulceraciones y distorsión arquitectural, con signos inflamatorios agudos y crónicos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la clínica, los hallazgos histológicos de las lesiones cutáneas y la exclusión de otras entidades mediante las pruebas microbiológicas, se diagnosticó de enfermedad de Crohn asociada a PG.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, la evolución resultó favorable con corticoides por vía intravenosa, pero posteriormente aparecieron nuevas lesiones en ambos antebrazos, también sugestivas de piodermas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la severidad del cuadro, se optó por solicitar el empleo de infliximab con la aprobación de la comisión de tumores y servicio de gastroenterología. Tras descartar TBC latente, se instauró tratamiento con dicho anti-TNF alfa.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras iniciar terapia con infliximab (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg peso), el paciente evolucionó favorablemente, con progresiva mejoría de las lesiones cutáneas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B) e intestinales. Actualmente, se está realizando tratamiento de mantenimiento con infliximab cada 8 semanas, tras finalizar la inducción con buena respuesta.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 33 años, con antecedentes personales de enfermedad de Crohn de años de evolución, en tratamiento con mesalazina. Presenta brotes frecuentes de enfermedad intestinal y poliartritis, que requieren tratamiento con corticoides.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una semana antes de su ingreso aparece ulceración dolorosa en región perimaleolar derecha que comienza a supurar, sin acompañarse de fiebre ni síntomas digestivos. Con la sospecha de artritis séptica se decide su ingreso, realizándose drenaje quirúrgico del absceso, además de antibioterapia intravenosa con evolución desfavorable. A los pocos días, se produce necrosis de la herida quirúrgica con gran pérdida de sustancia, presentando tras cada cura empeoramiento progresivo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente a su internamiento (15 de septiembre de 2007), el paciente inicia fiebre, dolor abdominal y diarrea en número elevado (más de 20 deposiciones diarias), con características patológicas.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente presentaba palidez muco-cutánea, con mal estado general y dolor a la palpación abdominal. En la inspección anal, se evidenciaron varios orificios fistulosos con supuración. En el tobillo derecho existía una gran úlcera cutánea, con importante pérdida de sustancia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destacó importante anemización (hemoglobina 7,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, hematocrito 23,2%), leucocitos 24.300, con 77% PMN, plaquetas 647.000. La bioquímica básica, el perfil hepático y los parámetros de la hemostasia fueron normales. Se objetivó elevación de los reactantes de fase aguda (PCR: 12,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y VSG: 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las serologías para el virus de la hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana sífilis y Mantoux fueron negativas, así como el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la colonoscopia, se evidenció enfermedad de Crohn colónica con actividad endoscópica severa. Se realizó una RM de abdomen y pelvis, que mostró afectación severa de colon descendente, sigmoide y recto con pérdida de haustras, edema de pared y grasa perirrectal, así como enfermedad fistulosa perianal severa, compleja y bilateral.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instauró nutrición parenteral y en quirófano se efectuaron cateterización de tres orificios fistulosos perianales con colocación de sendos drenajes, mejorando parcialmente el cuadro intestinal.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con tratamiento esteroideo y antibiótico, además de las medidas generales mejoró el estado general del enfermo sin conseguirse éxito en la remisión de la úlcera del tobillo derecho. Se tomó biopsia del borde de la herida siendo compatible con PG.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con infliximab por vía intravenosa (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg peso), con mejoría espectacular del paciente. Progresivamente, se consiguió la remisión del cuadro intestinal. La úlcera requirió injerto cutáneo para cubrir la pérdida tan severa de sustancia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B).</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones extraintestinales complican el curso y el tratamiento de la EII en un 20-40% de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Dentro de las manifestaciones extraintestinales mucocutáneas, el PG aparece en el 1-5% de los pacientes con EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es más típico de la colitis ulcerosa que de la enfermedad de Crohn, y se manifiesta inicialmente como pústulas dolorosas que aumentan de tamaño formando úlceras con bordes violáceos y base necrótica; pueden ser múltiples y dejan cicatriz tras la curación. Se localiza más frecuentemente en las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PG puede responder al tratamiento de base de la EII, pero su relación con la actividad de esta es menos evidente que en otras manifestaciones extraintestinales mucocutáneas, como el eritema nodoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia del PG no está totalmente aclarada pero parece tratarse de una lesión mediada por mecanismos inmunes similares a los de la EII. Por ello, diversas terapias que actúan para controlar la respuesta inflamatoria, como infliximab, han sido utilizadas en su tratamiento. Asimismo se ha especulado sobre si el efecto de infliximab en el PG es consecuencia de la curación de las lesiones intestinales de la EII subyacente, o se trata de un efecto directo del fármaco sobre las lesiones de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de infliximab en las manifestaciones extraintestinales mucocutáneas tipo PG ha sido recientemente descrita en algunas publicaciones de series cortas o casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> y abre nuevas perspectivas en su manejo. La lesión dermatológica respondió bien en la mayoría de estos casos. La pauta de administración de infliximab utilizada en los casos publicados es muy diversa; en muchos de ellos se optó por una infusión inicial y otras en las semanas 2 y 6, y en un porcentaje significativo se administraron nuevas dosis con posterioridad. En nuestro caso, se optó por seguir las recomendaciones del grupo español de estudios de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, existen trabajos en los que se ha evidenciado que en pacientes con úlceras crónicas de la piel, como el PG, tienen un mayor riesgo de infecciones graves (shock séptico) mientras se somete a tratamiento con el anti-TNF alfa, por lo que sería necesario establecer una profilaxis individual antes de iniciar dicho tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos relatados, el tratamiento con infliximab demostró ser capaz de lograr la remisión del PG asociado a la enfermedad de Crohn, después del fracaso de la terapia inmunosupresora.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres342629" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec324242" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres342628" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec324243" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-02-12" "fechaAceptado" => "2011-07-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec324242" "palabras" => array:3 [ 0 => "Enfermedad de Crohn" 1 => "Infliximab" 2 => "Pioderma gangrenoso" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec324243" "palabras" => array:3 [ 0 => "Crohn's disease" 1 => "Infliximab" 2 => "Pyoderma gangrenosum" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dentro de las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), el pioderma gangrenoso (PG) plantea con frecuencia dificultades terapéuticas. Describimos 2 casos de PG asociados a enfermedad inflamatoria intestinal, con buena respuesta al tratamiento con infliximab.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Among the extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease (IBD), pyoderma gangrenosum (PG) often poses a therapeutic challenge. 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B) Evolución favorable tras seis semanas de tratamiento con infliximab.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 699 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 122298 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Pioderma gangrenoso en tobillo derecho. B) Mejoría de la lesión tras tratamiento con infliximab.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pyoderma gangrenosum: clinical and experimental observations in five cases occurring in adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L.A. Brunsting" 1 => "W.H. Goeckerman" 2 => "P.A. 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| 2024 Noviembre | 31 | 19 | 50 |
| 2024 Octubre | 227 | 37 | 264 |
| 2024 Septiembre | 216 | 25 | 241 |
| 2024 Agosto | 204 | 55 | 259 |
| 2024 Julio | 219 | 37 | 256 |
| 2024 Junio | 198 | 34 | 232 |
| 2024 Mayo | 235 | 52 | 287 |
| 2024 Abril | 206 | 32 | 238 |
| 2024 Marzo | 215 | 38 | 253 |
| 2024 Febrero | 171 | 43 | 214 |
| 2024 Enero | 185 | 27 | 212 |
| 2023 Diciembre | 133 | 30 | 163 |
| 2023 Noviembre | 194 | 41 | 235 |
| 2023 Octubre | 186 | 37 | 223 |
| 2023 Septiembre | 236 | 43 | 279 |
| 2023 Agosto | 181 | 23 | 204 |
| 2023 Julio | 157 | 30 | 187 |
| 2023 Junio | 172 | 31 | 203 |
| 2023 Mayo | 146 | 33 | 179 |
| 2023 Abril | 136 | 11 | 147 |
| 2023 Marzo | 203 | 36 | 239 |
| 2023 Febrero | 156 | 48 | 204 |
| 2023 Enero | 149 | 26 | 175 |
| 2022 Diciembre | 177 | 41 | 218 |
| 2022 Noviembre | 229 | 41 | 270 |
| 2022 Octubre | 260 | 56 | 316 |
| 2022 Septiembre | 264 | 48 | 312 |
| 2022 Agosto | 211 | 83 | 294 |
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| 2022 Mayo | 232 | 52 | 284 |
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| 2021 Septiembre | 267 | 75 | 342 |
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| 2021 Abril | 670 | 155 | 825 |
| 2021 Marzo | 487 | 55 | 542 |
| 2021 Febrero | 308 | 38 | 346 |
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| 2020 Noviembre | 360 | 28 | 388 |
| 2020 Octubre | 284 | 30 | 314 |
| 2020 Septiembre | 274 | 36 | 310 |
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| 2020 Julio | 276 | 45 | 321 |
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| 2020 Abril | 270 | 36 | 306 |
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| 2016 Diciembre | 415 | 25 | 440 |
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| 2015 Julio | 193 | 11 | 204 |
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| 2014 Noviembre | 272 | 27 | 299 |
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| 2012 Diciembre | 49 | 13 | 62 |
| 2012 Noviembre | 34 | 27 | 61 |
| 2012 Octubre | 42 | 21 | 63 |
| 2012 Septiembre | 18 | 23 | 41 |
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