Avances en el diagnóstico de las vasculitis de vasos de gran calibre: identificación de biomarcadores y estudios de imagen
Advances in the diagnosis of large vessel vasculitis: identification of biomarkers and imaging studies
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Es más frecuente en la mujer y es propia de individuos ancianos; en la mayoría de las series la edad media es superior a los 70 años. Aparece sobre todo en la raza caucásica y especialmente en poblaciones de ascendencia escandinava. Su diagnóstico se basa en la demostración de las lesiones vasculíticas características en la biopsia de arteria temporal (BAT)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La arteritis de Takayasu (AT) es también una vasculitis granulomatosa que afecta de forma predominante al cayado aórtico y sus ramas principales. Es un proceso poco frecuente y afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes. Aunque es más común en pacientes con ascendencia asiática y en ciertos países de Sudamérica, se han descrito casos en todas las razas. El diagnóstico de AT debe considerarse en cualquier mujer joven que se presente con clínica sugestiva de claudicación, alteraciones visuales, síncope o angina, especialmente en el contexto de alteraciones de la presión arterial, soplos o pérdida de pulsos. La sospecha clínica se confirma habitualmente con la presencia de alteraciones características en la angiografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Aunque algunos autores han sugerido que ambas vasculitis forman parte del espectro de la misma enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, la primera diferencia sustancial entre ambas es el grupo de edad a la que afectan. La ACG es típica de pacientes de edad avanzada, mientras que la AT ocurre fundamentalmente en mujeres jóvenes. Ambas enfermedades comparten una serie de manifestaciones de afectación de gran vaso, como la claudicación intermitente o el desarrollo de aneurismas entre otros, aunque ambos son más frecuentes en la AT. En la ACG destacan manifestaciones craneales típicas y es más frecuente la clínica músculo-esqueléticas, especialmente la polimialgia reumática. En la AT, además de las manifestaciones secundarias a la afectación de los troncos supraaórticos, son importantes las consecuencias de la afectación vascular, en particular de la HTA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, se revisan los principales avances en el diagnóstico de estas vasculitis, con especial énfasis en la utilidad de los distintos biomarcadores y de las técnicas de imagen.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biomarcadores</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Arteritis de células gigantes</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Reactantes de fase aguda (RFA). La velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada se sigue considerando en la actualidad como el marcador fundamental para el diagnóstico y monitorización de la ACG. Una VSG ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h constituye uno de los criterios de clasificación del American College of Rheumatology<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Smetana et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> revisaron 21 estudios con el propósito de determinar el valor predictivo de la VSG en la aparición de una BAT positiva en pacientes con sospecha de ACG. El hallazgo más relevante fue que una VSG normal hacía mucho menos probable el diagnóstico de ACG (RR = 0,2; IC del 95%, 0,08-0,51). Sin embargo, una VSG «normal» en el momento del diagnóstico no excluye la posibilidad de arteritis, pues según las series hasta el 22,5% de los pacientes tienen una VSG <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–17</span></a>. En los pacientes con VSG elevada los signos y síntomas sistémicos son más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En el estudio de Cid et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, se encontró una asociación entre una respuesta inflamatoria marcada, caracterizada por fiebre, pérdida de peso, VSG ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h y Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl al diagnóstico, y un menor riesgo de desarrollo de eventos isquémicos craneales, especialmente pérdida visual. Esta hipótesis ha sido confirmada parcialmente por otros investigadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Por otra parte, Hernández-Rodríguez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> encontraron relación entre una respuesta inflamatoria inicial importante y un mayor número de brotes asociado a un tratamiento más prolongado con corticoides (CS). Existe una correlación positiva entre la proteína C reactiva (PCR) y la VSG. Aunque los resultados de los distintos estudios son contradictorios, se ha sugerido que la PCR es más sensible que la VSG en el diagnóstico y monitorización de la ACG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,23–25</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>. Otras pruebas de laboratorio. Se ha observado elevación de las pruebas de función hepática, en particular la fosfatasa alcalina, en un tercio de los pacientes. Generalmente, es leve y se normaliza tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Se ha sugerido que la trombocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> puede ser útil en el diagnóstico, pero lógicamente es menos específica que una BAT positiva. Aunque se ha sugerido la posible utilidad de la proteína amiloide A sérica y la viscosidad plasmática para el diagnóstico y monitorización de la ACG, en el momento actual estas técnicas no se realizan de forma rutinaria en la mayoría de los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. Son frecuentes los niveles elevados de anticuerpos antifosfolípido, aunque no están relacionados con eventos isquémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. El valor de la determinación de células CD8+ circulantes para el diagnóstico de ACG y polimialgia reumática parece muy limitado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. También se han encontrado elevados los niveles de factor Von Willebrand, un marcador de disfunción endotelial. Al contrario que otros marcadores, no se normaliza rápidamente tras el inicio de tratamiento, por lo que no es útil para monitorizar la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de interleucina (IL)-6 están significativamente elevados en pacientes con ACG no tratada. Así, un estudio mostró que la VSG estaba elevada en el 76% de los pacientes con ACG no tratados y la IL-6 en el 92%. Durante los brotes, la VSG estaba elevada en el 58% de los pacientes y la IL-6 en el 89%. Los niveles de IL-6 disminuyen rápidamente tras la introducción del tratamiento con CS. Algunos estudios indican que la IL-6 es más sensible que la VSG como marcador de actividad de enfermedad, incluso con mayor valor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34–36</span></a>. Aunque se han descrito niveles elevados de ICAM-1, receptor IL-2, MCP-1 o endotelina-1 en pacientes con ACG, su utilidad clínica aún se desconoce<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37–39</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Arteritis de Takayasu</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>. Reactantes de fase aguda. En general, los RFA en la AT son menos fiables como indicadores de inflamación vascular. La prueba de oro para determinar la presencia de vasculitis activa es el estudio histopatológico de las muestras quirúrgicas. Alrededor del 40% de los pacientes supuestamente en remisión, con RFA normales en el momento de la cirugía, tenían inflamación vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>. La VSG, uno de los parámetros más utilizados a la hora de valorar la actividad de distintos procesos inflamatorios, ha demostrado no ser consistente en la valoración de la actividad en pacientes con AT. Hall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> encontraron que la VSG estaba elevada en el 78% de los pacientes y se correlacionaba con el tratamiento con CS. Otro estudio realizado en Corea con 108 pacientes con AT mostró que el 96,7% de los pacientes con enfermedad activa tenían elevación de VSG, comparado con el 11,8% de los pacientes en remisión, siendo el valor medio de la VSG superior en el grupo con actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Otros estudios han llegado a la conclusión contraria. En el estudio de Kerr et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, la VSG estaba elevada en casi la mitad de pacientes con enfermedad inactiva y estaba dentro del rango normal en el 28% de los pacientes con enfermedad activa. Por lo tanto, la VSG no parece un parámetro específico de inflamación para la monitorización de la enfermedad. La PCR tampoco es un marcador válido para la monitorización de la AT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Otras determinaciones de laboratorio. En un trabajo reciente se estudiaron los niveles de distintos RFA en 43 pacientes con AT (18 en fase activa 25 en fase inactiva) y comprobaron que los niveles de proteína sérica amiloide-A (SSA) y C4-<span class="elsevierStyleItalic">binding protein</span> (C4BP) estaban más elevados en pacientes con enfermedad activa. C4BP se ha visto elevada en otras enfermedades como el lupus eritematoso sistémico, síndrome nefrótico, tumores sólidos y neumonías, pero su implicación en la patogenia de la AT aún no se conoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Los niveles séricos de RANTES son más altos en pacientes con AT activa que en sujetos sanos, con tendencia a la normalización en pacientes en remisión, pero con valores más elevados que en sujetos sanos. Se ha encontrado correlación entre los niveles séricos y el índice de actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. En un estudio se valoraron distintos marcadores serológicos (factor tisular, factor von Willebrand, trombomodulina, factor tisular activador del plasminógeno, ICAM-1, VCAM-1, E-selectina y PECAM-1). Ninguna determinación fue de utilidad para diferenciar entre sujetos sanos y pacientes con AT activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Otro estudio confirmó que los niveles séricos de ICAM-1 no estaban elevados en pacientes con AT, pero los de VCAM-1 estaban significativamente más elevados en pacientes con AT activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. También se ha estudiado la expresión de P-selectina en 22 pacientes con AT (9 activos; 13 inactivos), como marcador específico de agregación plaquetaria a partir de la activación GIIb/GIIIa. P-selectina, pero no GIIb/GIIIa, estaba elevada en plaquetas activadas por ADP en pacientes con AT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Akazawa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> determinaron los niveles plasmáticos del complejo trombina-antitrombina III, fibrinopéptido A y dímero-D en 30 pacientes con AT y observaron que todos estaban elevados de forma significativa en pacientes con AT. Matsuyama et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> estudiaron en 25 pacientes con AT los niveles séricos de las metaloproteasas MMP-2, MMP-3 y MMP-9. Los niveles de MMP-3 y MMP-9 se correlacionaron con la actividad de la enfermedad. MMP-2 no se correlacionó con la actividad, pero podría ser de utilidad en el diagnóstico de la AT. Recientemente se ha descrito en una serie muy reducida de pacientes con AT un aumento en los niveles circulantes de BAFF en pacientes con enfermedad activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Estos resultados preliminares y su posible relación con la actividad de la enfermedad deben confirmarse en un número más elevado de pacientes.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en la ACG, la elevación de IL-6 sérica se ha correlacionado con la actividad de la AT. En un estudio italiano se observó que los niveles séricos de IL-6 estaban elevados en todos los pacientes con enfermedad activa, mientras que los pacientes en remisión tenían niveles comparables a los controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Se ha encontrado una correlación entre los niveles de IL-6 y el índice de actividad de la enfermedad, aunque hacen falta nuevos estudios para establecer su utilidad clínica. De igual modo, Park et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> demostraron la elevación de niveles séricos de IL-6 e IL-18 en pacientes con AT activa. Los niveles de IL-18 se correlacionaron bien con la actividad de la enfermedad. También se han visto aumentados los niveles de ARNm del TNF de células mononucleares de sangre periférica en pacientes con AT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las limitaciones de los RFA clásicos para evaluar la actividad de la AT, ninguno de los nuevos marcadores estudiados hasta el momento puede sustituirlos en el diagnóstico y monitorización de la enfermedad.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Técnicas de imagen</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de imagen desempeñan un papel creciente en el diagnóstico y seguimiento de las vasculitis de vaso grande (VVG). La utilización en los últimos años de técnicas no invasivas como la resonancia magnética (RM), la ecografía Doppler, el PET y el TC han ayudado a mejorar el conocimiento de estas patologías, aunque se discute, tanto su sensibilidad y especificidad diagnóstica frente a la BAT y la angiografía, como su valor para el seguimiento de los pacientes afectados por este tipo de VVG.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Angiografía. La angiografía digital es la prueba de oro para el diagnóstico y seguimiento de la AT debido a que permite visualizar pequeños cambios de la luz vascular y a su capacidad para servir de guía en caso de realizar procedimientos vasculares intervencionistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. El hallazgo angiográfico más común, en fases tempranas de la enfermedad, es el estrechamiento de la luz vascular en zonas cercanas a la salida de las principales ramas de la aorta el cual suele preceder a la aparición de estenosis, oclusiones o aneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Una de las características angiográficas típicas de la AT es la presencia de lesiones parcheadas, donde las estenosis y los aneurismas se intercalan con segmentos vasculares inalterados. La realización de angiografías seriadas permite detectar nuevas lesiones o un empeoramiento de las ya conocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. En pacientes con ACG, la arteriografía puede mostrar estenosis u oclusiones a nivel de la arteria subclavia, axilar o en ramas proximales de la aorta, estando menos frecuentemente afectadas las arterias de miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. La principal limitación de la angiografía es su nula capacidad para detectar alteraciones de la pared vascular que aparecen en fases más precoces. Además, al tratarse de una técnica invasiva con un riesgo no despreciable de complicaciones isquémicas que precisa una elevada exposición a radiaciones y contrastes ionizados, y la aparición de nuevos métodos no invasivos han limitado su uso en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>. Ecografía Doppler (Eco-D). Schmidt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> fueron los primeros en realizar Eco-D a pacientes con sospecha de ACG. Sus primeros estudios sugirieron que la aparición del signo del halo (un área oscura alrededor de la luz de un vaso, posiblemente debida a un edema de la pared vascular) era muy específico de ACG. Recientemente, con el perfeccionamiento de la técnica, se han publicado diversos trabajos sobre el uso de la Eco-D en pacientes con sospecha de ACG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61–65</span></a>. Karahaliou et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> realizaron un estudio prospectivo donde se practicaba una Eco-D de arteria temporal a todos los pacientes con sospecha de ACG previa a la realización de la BAT. Concluyeron que además de ser de utilidad para guiar la BAT, el hallazgo bilateral del signo del halo tenía una especificidad del 100% para el diagnóstico de la ACG comparado con los hallazgos histológicos de la BAT. Además, observaron que tras iniciar el tratamiento CS el signo del halo desaparecía en todos los pacientes por lo que la realización de Eco-D seriada podría ser de utilidad para valorar la respuesta al tratamiento. La valoración por Eco-D de la arteria oftálmica es opcional, pues su sensibilidad y especificidad para el diagnostico de la ACG es inferior a la de la arteria temporal. El hallazgo de estenosis en la arteria oftálmica, que podría asociarse a un mayor riesgo de amaurosis, tiene, sin embargo, una escasa correlación pues sólo cerca del 40% de los pacientes con estenosis de la arteria oftálmica acaban desarrollando amaurosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación de las ramas proximales de la aorta también se ha estudiado por Eco-D arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68,69</span></a>. Evaluaron las arterias subclavia, axilar, braquial y temporal en pacientes con sospecha de ACG, PMR, claudicación a nivel de miembros superiores y fiebre de origen desconocido. Encontraron un subgrupo de pacientes, cercano al 30% de todas las ACG diagnosticadas, que presentaban afectación ecográfica de arterias extracraneales. Estos pacientes eran preferentemente mujeres con una edad inferior a la media, que se tardaban más en diagnosticar por presentar raramente cefalea, claudicación mandibular o clínica ocular. No observaron diferencias en cuanto a niveles de VSG y porcentaje de PMR asociada. Así, la realización rutinaria de Eco-D de arterias extracraneales en pacientes con clínica sugestiva de vasculitis, aunque no presenten manifestaciones intracraneales, es de utilidad para diagnosticar un número significativo de ACG que pueden pasar desapercibidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. La realización igualmente de ecografía abdominal y ecocardiografía en el seguimiento de pacientes con ACG puede ser de utilidad para descartar aneurismas aórticos asociados a la vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70,71</span></a>. Comparada con la RM de 3-Teslas (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T), la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de la Eco-D es discretamente inferior en ACG pero aporta la ventaja de la rapidez, accesibilidad y menor coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. La mayor parte de los estudios ecográficos en AT son anteriores a 2005 y han objetivado una correlación mayor del 95% entre los hallazgos por Eco-D y los encontrados en arteriografías o angio-RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la Eco-D arterial sigue posicionándose como una técnica útil, no invasiva y barata, tanto para la evaluación de la afectación craneal y extracraneal en la ACG, algunos autores siguen cuestionando su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>. TC y angio-TC. El TC puede valorar cambios patológicos a nivel de la aorta y grandes vasos. Comparado con la angiografía, la angio-TC nos permite evaluar además de los cambios típicos que ocurren en la luz vascular, el adelgazamiento de la pared del vaso que aparece en la fase pre-estenótica de la AT y así poder diferenciarla de la ateroesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57,59</span></a>. En fases tardías de la AT, la angio-TC puede visualizar la presencia de calcificaciones vasculares extensas, estenosis, oclusiones o aneurismas. En diversos estudios se ha intentado utilizar la angio-TC para valorar la actividad clínica de la AT y monitorizar la respuesta al tratamiento, con resultados dispares entre los diversos ensayos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74–76</span></a>. Comparado con la angiografía, la angio-TC tiene una sensibilidad y especificidad del 93 y el 98%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. Su escasa capacidad para visualizar vasos de pequeño calibre, su menor resolución frente a la ecografía junto a la necesidad de someter al paciente a una radiación excesiva, ha limitado el uso de la TC y la angio-TC frente a otras pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57,59</span></a>. Debido a la elevada incidencia de aneurismas aórticos en pacientes con ACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>, algunos autores recomiendan la realización de TC toraco-abdominal de forma periódica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4</span>. RM y angio-RM. La RMN es un método no invasivo, que no precisa someter al paciente a radiaciones y que permite valorar a la perfección la anatomía vascular y los cambios inflamatorios que se observan en la pared del vaso, tanto en la ACG como en la AT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80,81</span></a>. Bley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> estudiaron por RM de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T a 21 pacientes con sospecha de ACG. Utilizaron un protocolo que permitía evaluar simultáneamente las ramas frontales, parietales y occipitales de la arteria temporal. En 20 de los 21 pacientes, la RM se realizó previa a BAT. La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo de esta técnica frente a las de la BAT fue del 100, el 80 y el 100, respectivamente. Así, la RM de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T permitió visualizar con una única exploración, de forma no invasiva, todas las arterias craneales superficiales y los cambios inflamatorios que ocurren en la pared vascular. Los autores recomiendan utilizar la RM de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T previa a la realización de la BAT para evitar los falsos negativos de la biopsia, puesto que la RM sirve de referencia para localizar el segmento vascular afectado (incluso si únicamente están afectadas las arterias occipitales) y así poder biopsiar la zona con mayor rentabilidad diagnostica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80,83</span></a>. La combinación de la angio-RM con la RM de alta resolución permite evaluar de forma simultánea y no invasiva en no más de 45 min tanto los vasos craneales como los extracraneales en pacientes con ACG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84–86</span></a>. Su principal utilidad es descartar la afectación de grandes vasos en forma de aortitis, disección aórtica o aneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> siendo controvertido, por el escaso número de estudios, su papel para el seguimiento y monitorización terapéutica de estos pacientes.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, Keenan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> han publicado un novedoso estudio donde evaluaban con resonancia magnética cardiaca (CMR) a 16 pacientes con AT y comparaban sus hallazgos con dos poblaciones de sujetos sanos (controles). La CMR con contraste es la técnica preferida para identificar zonas cardiacas infartadas o fibrosadas. La fibrosis miocárdica cuando aparece es siempre indicativa de daño cardiaco. Al ser la AT una enfermedad que predispone a un estado inflamatorio crónico, el cual es un factor de riesgo independiente de aterogénesis acelerada y al ocurrir la vasculitis preferentemente en mujeres jóvenes, el identificar por técnicas de imagen pacientes con enfermedad activa pero clínicamente asintomáticos puede ayudarnos a realizar un diagnóstico precoz y prevenir las complicaciones cardiovasculares propias de la vasculitis y de la arterioesclerosis acelerada, que son la causa principal de morbimortalidad de estos pacientes. Mediante esta técnica, lograron identificar la afectación cardiaca no conocida en un 40% de los pacientes con AT, en forma de hipertrofia de ventrículo izquierdo o en forma de fibrosis miocárdica. La CMR además permite valorar la luz vascular y la extensión del adelgazamiento de la pared vascular, por lo que podría ser de utilidad para el seguimiento de sujetos con AT.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de la RM/angio-RM para valorar la actividad clínica y el seguimiento de pacientes con AT es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81,89–91</span></a>. Habitualmente, el tratamiento inmunosupresor produce una disminución de los hallazgos objetivados por RM. Sin embargo, en algunos pacientes, estos cambios inflamatorios pueden persistir pese a encontrarse en remisión clínica. Además, el remodelado vascular produce por RM los mismos cambios inflamatorios que se visualizan en pacientes con AT activa, generando en ocasiones falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92,93</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Tomografía por emisión de positrones (PET). La visualización por PET de la captación elevada de <span class="elsevierStyleSup">18</span>fluorodesoxiglucosa (FDG) presente en los vasos inflamados puede ser útil en el diagnóstico de las VVG. La captación de FDG en estos vasos se gradúa mediante una escala de 4 puntos, siendo los grados 2 y 3 muy sugestivos de vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94,95</span></a>. En VVG, una de las principales limitaciones del PET es su escasa capacidad para valorar las arterias cercanas al cerebro y los riñones pues la captación de FDG elevada en estos órganos hace imposible la visualización de las arterias temporales y renales. En una serie de 35 pacientes con ACG y BAT positiva, se les practicó un FDG-PET previo al inicio del tratamiento CS y al cabo de 3 y 6 meses de tratamiento para valorar la capacidad del FDG-PET en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con ACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>. En la primera exploración, un 83% de los pacientes mostraron captaciones patológicas, principalmente a nivel de arterias subclavias y aorta. Esta captación decreció al cabo de 3 meses pero no se modificó a los 6 meses de la primera exploración. No observó asociación entre el descenso de la captación y el riesgo de un nuevo brote, por lo que concluyen que el FDG-PET es un método sensible para el diagnóstico de ACG pero poco válido para el seguimiento y respuesta al tratamiento. En otro estudio de 25 pacientes que habían presentado varias recidivas pese al tratamiento inmunosupresor, se realizó un FDG-PET y una RM para valorar la presencia de inflamación a nivel del arco aórtico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>. Tanto la PET como la RM no se correlacionaron con la actividad clínica de la enfermedad debido en parte al efecto de confusión que produce en los estudios de imagen el tratamiento previo con esteroides. Recientemente, Blockmans et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> estudiaron, mediante FDG-PET, si existía una correlación entre la extensión de la captación de FDG durante la fase aguda, previa al tratamiento, y el diámetro de la aorta tras un seguimiento medio de 4 años. Evaluaron a 46 pacientes con ACG confirmada por biopsia y observaron que en aquellos pacientes con captación de FDG aumentada al inicio del cuadro presentaban al final del estudio un mayor calibre a nivel de la aorta, principalmente la torácica. Los autores sugieren que el FDG-PET puede tener un valor pronóstico para el desarrollo de aneurismas aórticos en pacientes con ACG.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de FDG-PET en pacientes con AT muestra resultados discordantes. Así, los primeros ensayos utilizando los criterios de actividad del NIH demostraron una sensibilidad y especificidad del FDG-PET del 92 y el 100%, respectivamente, para evaluar la actividad de la AT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99,100</span></a>. Recientemente, Arnaud et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> compararon de forma paralela la captación por FDG-PET con los cambios clínicos, los RFA y los hallazgos por RM en 28 pacientes con AT. No utilizaron los criterios de actividad del NIH por no considerarlos suficientemente aceptados. No encontraron asociación significativa entre la intensidad de la captación de FDG con el resto de parámetros utilizados para evaluar la actividad clínica de estos pacientes, por lo que ponen en cuestión el valor del FDG-PET para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con AT.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en consideración los resultados de los estudios antes presentados e información más reciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102–104</span></a>, consideramos que, en el momento actual, el diagnóstico de VVG no puede basarse únicamente en los datos de la PET, aunque puede considerarse una técnica complementaria de utilidad en casos seleccionados.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126550" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113856" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126551" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113855" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Biomarcadores" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Arteritis de células gigantes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Arteritis de Takayasu" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Técnicas de imagen" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "xack38208" "titulo" => "Agradecimientos" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-09-28" "fechaAceptado" => "2011-09-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec113856" "palabras" => array:5 [ 0 => "Arteritis de células gigantes" 1 => "Arteritis de Takayasu" 2 => "Biomarcadores" 3 => "Diagnóstico" 4 => "Estudios de imagen" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec113855" "palabras" => array:5 [ 0 => "Biomarkers" 1 => "Diagnosis" 2 => "Giant cell arteritis" 3 => "Imaging studies" 4 => "Takayasu's arteritis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dependiendo de la región geográfica y del grupo de edad afectado, las vasculitis de vaso grande (VVG) constituyen uno de los tipos de vasculitis sistémicas más frecuentes. Mientras que la arteritis de células gigantes (ACG) ocurre de forma exclusiva en individuos de edad avanzada y es más frecuente en países con ascendencia europea, la arteritis de Takayasu (AT) afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes de países orientales. El diagnóstico de estas enfermedades se ha basado, además de los criterios clínicos, en los hallazgos histológicos característicos en la biopsia de arteria temporal (BAT) en el caso de la ACG, y en los resultados de la angiografía en la AT. Durante los últimos años, ningún nuevo biomarcador ha conseguido desplazar a los reactantes de fase aguda tradicionales (VSG y PCR) en el diagnóstico y monitorización de las VVG. Únicamente la interleucina-6 circulante se ha mostrado como más sensible que los marcadores de actividad clásicos, pero su uso está limitado por la falta de disponibilidad de su determinación de forma rutinaria. Por otra parte, las técnicas de imagen juegan un papel creciente en el diagnóstico y seguimiento de las VVG. La utilización en los últimos años de técnicas no invasivas, como la resonancia magnética, la ecografía Doppler, la tomografía por emisión de positrones y la tomografía computarizada han ayudado a mejorar el conocimiento de estas patologías, aunque se discute tanto su sensibilidad y especificidad diagnóstica frente a la BAT y la angiografía, como su valor para el seguimiento de los pacientes afectados por este tipo de VVG.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Depending on the geographic area and the affected age group, large vessel vasculitis (LVV) are one of the most frequent types of systemic vasculitidies. Whereas giant cell arteritis (GCA) occurs exclusively in elderly individuals and is more frequent in countries with European ancestry, Takayasu¿s arteritis (TA) mainly affects young women from eastern countries. The diagnosis of these disorders has been based on the characteristic clinical picture, together with the typical histopathological features in the temporal artery of patients with GCA, and the angiography results in TA patients. During the last few years, no new biomarkers have substituted the traditional ones (ESR and CRP) in the diagnosis and monitoring of disease activity in LVV. Only the levels of circulating IL-6 have demonstrated a higher sensitivity compared with the classic acute phase reactants, but its utility is limited due to its lack of inclusion as a routine technique. On the other hand, imaging techniques play a relevant role in the diagnosis and follow-up of patients with LVV. The use of new non-invasive techniques such as MRI, Doppler ultrasound, PET scan or CT has helped to improve the understanding of these disorders, although the sensitivity and specificity of these new imaging techniques compared with the classic temporal artery biopsy or angiography for diagnosis and follow-up remains to be established.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:104 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Arteritis de células gigantes, polimialgia reumática y enfermedad de Takayasu" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "titulo" => "Manual SER de Enfermedades Reumáticas" "paginaInicial" => "237" "paginaFinal" => "242" "edicion" => "4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 24 | 20 | 44 |
| 2024 Octubre | 127 | 47 | 174 |
| 2024 Septiembre | 221 | 36 | 257 |
| 2024 Agosto | 162 | 43 | 205 |
| 2024 Julio | 196 | 36 | 232 |
| 2024 Junio | 209 | 52 | 261 |
| 2024 Mayo | 184 | 43 | 227 |
| 2024 Abril | 175 | 42 | 217 |
| 2024 Marzo | 219 | 43 | 262 |
| 2024 Febrero | 132 | 24 | 156 |
| 2024 Enero | 168 | 31 | 199 |
| 2023 Diciembre | 145 | 23 | 168 |
| 2023 Noviembre | 171 | 41 | 212 |
| 2023 Octubre | 283 | 43 | 326 |
| 2023 Septiembre | 266 | 42 | 308 |
| 2023 Agosto | 177 | 24 | 201 |
| 2023 Julio | 172 | 29 | 201 |
| 2023 Junio | 188 | 43 | 231 |
| 2023 Mayo | 197 | 23 | 220 |
| 2023 Abril | 137 | 17 | 154 |
| 2023 Marzo | 205 | 27 | 232 |
| 2023 Febrero | 156 | 29 | 185 |
| 2023 Enero | 134 | 20 | 154 |
| 2022 Diciembre | 227 | 42 | 269 |
| 2022 Noviembre | 262 | 55 | 317 |
| 2022 Octubre | 194 | 41 | 235 |
| 2022 Septiembre | 211 | 34 | 245 |
| 2022 Agosto | 187 | 53 | 240 |
| 2022 Julio | 169 | 40 | 209 |
| 2022 Junio | 153 | 58 | 211 |
| 2022 Mayo | 230 | 51 | 281 |
| 2022 Abril | 109 | 47 | 156 |
| 2022 Marzo | 158 | 45 | 203 |
| 2022 Febrero | 175 | 38 | 213 |
| 2022 Enero | 206 | 52 | 258 |
| 2021 Diciembre | 147 | 66 | 213 |
| 2021 Noviembre | 201 | 59 | 260 |
| 2021 Octubre | 201 | 68 | 269 |
| 2021 Septiembre | 156 | 70 | 226 |
| 2021 Agosto | 152 | 58 | 210 |
| 2021 Julio | 168 | 59 | 227 |
| 2021 Junio | 235 | 86 | 321 |
| 2021 Mayo | 202 | 58 | 260 |
| 2021 Abril | 451 | 89 | 540 |
| 2021 Marzo | 282 | 36 | 318 |
| 2021 Febrero | 198 | 42 | 240 |
| 2021 Enero | 157 | 41 | 198 |
| 2020 Diciembre | 127 | 34 | 161 |
| 2020 Noviembre | 179 | 48 | 227 |
| 2020 Octubre | 151 | 36 | 187 |
| 2020 Septiembre | 156 | 29 | 185 |
| 2020 Agosto | 152 | 22 | 174 |
| 2020 Julio | 162 | 24 | 186 |
| 2020 Junio | 240 | 13 | 253 |
| 2020 Mayo | 171 | 28 | 199 |
| 2020 Abril | 188 | 44 | 232 |
| 2020 Marzo | 230 | 44 | 274 |
| 2020 Febrero | 172 | 36 | 208 |
| 2020 Enero | 134 | 37 | 171 |
| 2019 Diciembre | 203 | 50 | 253 |
| 2019 Noviembre | 156 | 47 | 203 |
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| 2019 Septiembre | 204 | 57 | 261 |
| 2019 Agosto | 154 | 51 | 205 |
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| 2018 Noviembre | 204 | 59 | 263 |
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| 2018 Agosto | 55 | 14 | 69 |
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| 2018 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Abril | 80 | 55 | 135 |
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| 2017 Diciembre | 61 | 13 | 74 |
| 2017 Noviembre | 72 | 37 | 109 |
| 2017 Octubre | 87 | 30 | 117 |
| 2017 Septiembre | 57 | 17 | 74 |
| 2017 Agosto | 61 | 36 | 97 |
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| 2017 Marzo | 150 | 75 | 225 |
| 2017 Febrero | 357 | 77 | 434 |
| 2017 Enero | 120 | 33 | 153 |
| 2016 Diciembre | 115 | 32 | 147 |
| 2016 Noviembre | 174 | 28 | 202 |
| 2016 Octubre | 157 | 57 | 214 |
| 2016 Septiembre | 228 | 71 | 299 |
| 2016 Agosto | 229 | 85 | 314 |
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| 2015 Julio | 99 | 12 | 111 |
| 2015 Junio | 118 | 14 | 132 |
| 2015 Mayo | 132 | 40 | 172 |
| 2015 Abril | 108 | 35 | 143 |
| 2015 Marzo | 110 | 33 | 143 |
| 2015 Febrero | 75 | 21 | 96 |
| 2015 Enero | 97 | 48 | 145 |
| 2014 Diciembre | 118 | 35 | 153 |
| 2014 Noviembre | 144 | 38 | 182 |
| 2014 Octubre | 145 | 34 | 179 |
| 2014 Septiembre | 134 | 24 | 158 |
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| 2014 Julio | 141 | 33 | 174 |
| 2014 Junio | 170 | 37 | 207 |
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| 2014 Marzo | 128 | 26 | 154 |
| 2014 Febrero | 100 | 37 | 137 |
| 2014 Enero | 74 | 32 | 106 |
| 2013 Diciembre | 75 | 32 | 107 |
| 2013 Noviembre | 56 | 35 | 91 |
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| 2012 Noviembre | 54 | 66 | 120 |
| 2012 Octubre | 65 | 54 | 119 |
| 2012 Septiembre | 12 | 50 | 62 |
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