Papel del otorrinolaringólogo en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con vasculitis primarias

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Beltrán et al.8." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónDespués de dar tratamiento a las causas que originan patología comúnmente infecciosa o irritativa de algunos pacientes con afecciones en el área de la cabeza y el cuello, no hay situación más frustrante que observar el deterioro progresivo o bien recibir a quienes ya cursan con complicaciones o secuelas de enfermedades sistémicas que previamente no fueron identificadas. Este es el motivo por el que se describen los cuadros clínicos, los métodos diagnósticos y los procedimientos terapéuticos de las tres vasculitis que afectan al área otorrinolaringológica más comúnmente, especialmente con el fin de realizar diagnósticos tempranos y en la medida de lo posible, en conjunto con el reumatólogo u otros especialistas, frenar su evolución.Granulomatosis con poliangitis (Wegener)La granulomatosis con poliangitis (GPA), previamente denominada granulomatosis de Wegener, es una vasculitis sistémica, necrosante y granulomatosa, que afecta al tracto respiratorio superior e inferior, los riñones, ojos, piel, articulaciones y el sistema nervioso. Heinz Klinger realizó los primeros informes en 1931 y Friedrich Wegener, en 1939<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, describió una triada (rinosinusitis, lesiones vasculíticas y granulomatosas pulmonares y renales) considerada como clásica, hallada en la necropsia de tres pacientes. Desde entonces, pese a reconocerse que incluso las primeras manifestaciones aparecen en la cabeza y el cuello, son pocos los especialistas que piensan en esta opción diagnóstica debido a que los signos y síntomas iniciales son poco específicos, con muchos diagnósticos diferenciales que se deben considerar dadas las manifestaciones clínicas, las cuales además son más comunes. La GPA es de causa desconocida, pero con evidencia autoinmune. Por el tamaño de vasos que se ven afectados por esa enfermedad, de acuerdo con el Consenso de Chapel Hill, la GPA se clasifica como una vasculitis de vasos pequeños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.La GPA es poco frecuente (prevalencia de 3/100.000 habitantes), pudiendo manifestarse a cualquier edad, con un ligero aumento entre los 30 y 60 años; afecta a hombres y mujeres en proporción similar y es más común en personas de raza blanca. Se menciona como factor importante para detonar la enfermedad la colonización de la vía aérea superior por Staphylococcus aureus, por lo que algunos grupos recomiendan su erradicación como parte importante del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.Habitualmente, después de presentarse síntomas rinosinusales repetitivos y de difícil control, deformidad nasal, afecciones óticas y faríngeas, los pacientes cursan con síntomas como malestar general, artralgias, afección ocular, pérdida de peso, fiebre intermitente y en el transcurso de meses e incluso años se detectan lesiones pulmonares y/o renales que hacen referir el paciente al internista, reumatólogo o nefrólogo para realizar evaluación y pruebas de gabinete y laboratorio, que finalmente develen el diagnóstico de GPA. Estas pruebas han sido descritas en otro artículo de este número, pero de forma relevante el otorrinolaringólogo debe considerar efectuar tomografía y estudio histopatológico de las áreas afectadas. En este último rubro las de riñón y pulmón representan el mayor porcentaje de hallazgos histopatológicos que confirman la enfermedad pero implican invasividad; a diferencia de la obtención de muestras de mucosa nasal y/o sinusal, que son más asequibles de obtener, pero con un pobre resultado, ya que en general no se reportan datos histopatológicos concluyentes en la mayoría de ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Pueden presentarse lesiones oculares (véase el artículo adicional en este número) o en la vía aérea superior como manifestación inicial, sin afección de la vía aérea inferior o los riñones, considerándose a la GPA como de extensión limitada, la cual tiene mejor respuesta al tratamiento y mejor pronóstico vital, siempre y cuando se diagnostique y trate oportunamente mientras se encuentra en esta fase<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.La relevancia para el otorrinolaringólogo (ORL) es tal que los síntomas de presentación más frecuentes son los del tracto respiratorio superior en más de 90% de los casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Esto da idea adicional de la importancia del ORL en la evaluación y el cuidado de estos pacientes, por lo que esta sección describe estas manifestaciones, señalando especialmente las diferencias entre enfermedad probablemente activa, síntomas por proceso infeccioso agregado y las secuelas de actividad previa que el ORL debe tener en mente.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Signos y síntomas que afectan la vía aérea superiorAl otorrinolaringólogo le corresponde un lugar importante en la GPA, ya que con frecuencia es el primer contacto de los pacientes que buscan atención, pues la enfermedad puede comenzar y transcurrir en el territorio de su especialidad, además de que puede observar todos los estadios de la afección, especialmente en fases iniciales. Su examen debe llevar por lo menos a la sospecha diagnóstica y puede iniciar estudios para establecer el diagnóstico y posteriormente referirlo a otros especialistas, con quienes debe mantener estrecha comunicación para establecer el tratamiento, vigilancia periódica, y participar con el equipo multidisciplinario que trata a este tipo de pacientes.Signos y síntomas en los senos paranasalesComo en muchos procesos inflamatorios de la vía aérea superior, los pacientes refieren obstrucción nasal, rinorrea al inicio hialina o mucohemática, y posteriormente purulenta, a los que se agregan hemorragia que cede en forma espontánea o con discreta compresión externa. El curso de estas manifestaciones puede acompañarse de dolor nasal o en áreas de proyección de los senos paranasales, por lo que el paciente se estudia y trata como rinitis y rinosinusitis crónica. Incluso en muchas ocasiones es llevado a cirugía teniendo una evolución postoperatoria tórpida, recurriendo los síntomas iniciales o complicándose con infecciones más graves y perforación septal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Durante este proceso inicial y los periodos de recaída con actividad a este nivel, lo ideal es la exploración endoscópica. Si el paciente tiene las fosas nasales ocupadas por costras, deben indicarse lavados nasales para su eliminación y solo retirarlas cuando están blandas y no adheridas, ya que arrancarlas produce superficies cruentas y sangrantes que modifican el área a explorar. Las costras representan la lesión de la superficie de la mucosa ciliada, sustituyéndose por epitelio plano en el cual no se desplaza el moco u otras secreciones, con la consecuente formación de costras por desecación de las mismas; por lo tanto, este material no es adecuado como muestra para biopsias. Esto lo hemos descrito preliminarmente y es importante identificar lesiones como: a) nódulos blancos submucosos; b) parches hemáticos submucosos; c) degeneración polipoidea, y d) edema submucoso, acompañados de dilataciones vasculares cuyas características no se modifican con la aplicación de vasoconstrictores o aspiración. Identificadas estas lesiones, juntas o por separado, en la superficie de los cornetes o el septum, existen altas probabilidades de estar ante un paciente con actividad, y la toma de biopsia en las mismas, especialmente si están localizadas en el cornete medio, será de gran utilidad para el estudio histopatológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Otra lesión que puede acompañar a las previas son las úlceras; sin embargo, si se encuentran solas sólo representan la pérdida de mucosa por actividad reciente y cuando se localizan sobre el septum anteceden a la perforación por necrosis de la mucosa-pericondrio y, posteriormente, cartilaginosa, por lo que no se recomienda la toma de biopsias de sus bordes. Como consecuencia de esta pérdida y de acuerdo a su extensión, al perderse el sostén de la pirámide cartilaginosa se produce la nariz en silla de montar.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La visión endoscópica permite evaluar infecciones procedentes de los senos paranasales. Es importante distinguir los síntomas ocasionados por infección o por actividad. Si únicamente se producen por infección, podremos ver su origen y características; el dolor puede ser referido al seno de donde provienen y la respuesta favorable a los antibióticos usualmente ocurre dentro de las primeras 72 h de iniciado el tratamiento. Cuando el paciente presenta enfermedad activa en la nariz y los senos paranasales, refiere un dolor intenso, difuso, acompañado de cefalea holocraneana que no mejora con el uso de combinaciones de antibióticos. Debe contarse con tomografía computarizada que permita identificar los senos afectados, las posibles complicaciones y la evolución. Si en el lapso de una semana de tratamiento los síntomas empeoran o aparecen los signos endoscópicos señalados, debe recomendarse la modificación del tratamiento inmunosupresor en coordinación con los especialistas involucrados (reumatólogo).Cuando las infecciones son repetitivas y contribuyen a mantener activa la enfermedad, o bien conllevan complicaciones en la órbita y los conductos nasolagrimales, es recomendable el tratamiento quirúrgico lo más limitado posible o de mínima invasión, sin dejar cavidades desprovistas de mucosa. De estos abordajes también se obtiene tejido útil para el estudio anatomopatológico.Como consecuencia de osteítis por afección crónica de la mucosa y el hueso de las cavidades paranasales, el tamaño de estas va disminuyendo a través de los años, observándose en las tomografías desarrollo de paredes gruesas y disminución de la cavidad, especialmente en los maxilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Signos y síntomas otológicosLos pacientes pueden presentar otitis media secretora y/o aguda, cursando ambas con hipoacusia conductiva y la segunda con dolor, ya sea como síntoma inicial (hasta varios meses antes de cursar con otros síntomas) o bien en cualquier momento durante el curso de la enfermedad. La membrana timpánica solo se observa hipervascularizada en un inicio, como reflejo de la inflamación del oído medio y colección de líquido en sus cavidades. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan en forma crónica engrosamiento importante que dificulta la colocación de tubos de ventilación, fenómeno que puede explicarse como la afección directa de la mucosa del oído medio y, por ende, la capa interna de la membrana timpánica y la mastoides. En tales situaciones se han descrito granulomas y vasculitis, por lo que tales cambios crónicos son distintos de los que ocurren como consecuencia de obstrucción primaria de la trompa de Eustaquio por cualquier otra etiología. Si las infecciones no se tratan oportunamente o son recurrentes, puede derivar en otomastoiditis crónica, para cuyo tratamiento debe considerarse la cirugía. En muchos pacientes estos problemas no mejoran al recibir solamente inmunosupesores y esteroides.Durante los episodios agudos, algunos pacientes pueden presentar parálisis facial como complicación, sin que se demuestre en estudios de imagen dehiscencia del canal de Falopio. Se piensa que el mecanismo de origen es por vasculitis de los vasa nervorum, comprometiendo la irrigación del perineuro. El tratamiento debe incluir corticoides sistémicos o bien su incremento si el paciente ya los está recibiendo.La hipoacusia neurosensorial puede presentarse en cualquier momento de la enfermedad, en raras ocasiones como único síntoma inicial, es característicamente bilateral, de progresión rápida y profunda. Cuando el paciente recibe corticoides o inmunosupresores en etapas tempranas es posible conseguir que la pérdida sea reversible y no progresiva. Es probable que la hipoacusia sea producida por depósito de complejos inmunitarios en el neuroepitelio del oído interno, y no por vasculitis o necrosis granulomatosa, ya que tales hallazgos no han sido encontrados en el estudio microscópico de los oídos internos en necropsia de algunos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Lesiones en la cavidad oral y la faringeEn la mucosa de carillos, encías, lengua, paladar blando y faringe se han reportado úlceras dolorosas muy resistentes a diversos tratamientos y de larga duración. Generalmente, el estudio histopatológico no ofrece muchos datos, incluso cuando se han tomado fragmentos que contienen la úlcera y bordes de mucosa sana. La mayoría de los reportes mencionan infiltrado inflamatorio agudo y crónico inespecífico. Debe considerarse la depleción de ácido fólico, especialmente cuando se está utilizando metotrexato en el tratamiento de los pacientes que las presentan.En la literatura se mencionan también la hiperplasia gingival eritematosa que puede ser tan profunda que lleva a necrosis ósea, pérdida de piezas dentales y fístulas; sin embargo no es común observarlas en nuestra región<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Signos y síntomas laringotraquealesCuando un paciente presenta disfonía y dolor en la parte baja de la faringe o el cuello, la región laringotraqueal debe explorarse mediante endoscopia rígida o flexible en el consultorio del ORL, más aún cuando el paciente refiere sensación de falta de aire, tos y estridor. No es infrecuente que los pacientes acudan a servicios de urgencias y se diagnostiquen por tales síntomas como portadores de broncospasmo, mejorando discretamente cuando son tratados con broncodilatadores, epinefrina o corticoides nebulizados. Sin embargo, los periodos de mejoría son cada vez de menor duración y más graves en cada crisis.Aunque puede ser el síntoma inicial de la enfermedad, muchas veces estas manifestaciones se ven precedidas por otras que sugieren infección o actividad de la vía aérea superior y no deben ser menospreciados, ya que pueden representar la evolución a complicaciones graves e inminentes, como estenosis laríngea, subglótica y traqueal, llevando incluso a muerte por asfixia. Cuando los pacientes acuden a revisión y se encuentran hiperemia y edema de estas zonas, es posible detener el progreso de la enfermedad utilizando corticoides locales (inhalados) e incluso sistémicos, e incrementando o cambiando los medicamentos inmunosupresores en conjunto con el reumatólogo, con el fin de evitar que la delgada capa mucosa que cubre las cuerdas y los cartílagos laríngeos se lesione por vasculitis, afectándose en consecuencia la nutrición de estos. Este proceso puede concluir en cicatrización que constriñe y reduce el calibre de la vía aérea. Aunado al tratamiento inmunosupresor, es recomendable la utilización de inhibidores de bomba de protones ya que el reflujo faringolaríngeo contribuye al proceso de inflamación y estenosis.En nuestra experiencia, las biopsias de mucosa laringotraqueal solo reportan células inflamatorias o fibrosis sin demostrar vasculitis, necrosis o granulomas, por lo que es preferible no contribuir a la estenosis con el intento de obtener muestras de estos tejidos. Además de la evaluación endoscópica, la tomografía computarizada con cortes axiales y reconstrucciones sagitales permite evaluar el calibre y la longitud de la estenosis y definir los límites superior e inferior del estrechamiento, así como la afección de las cuerdas vocales.Una vez que se ha establecido la fibrosis cicatricial y se conoce la extensión, el tratamiento consistirá en dilataciones con infiltración local de corticoides por microlaringoscopia directa y traqueoscopia bajo anestesia general para evitar las recurrencias. A pesar de ello, y de acuerdo con la escala de Cotton-Mayer, para evaluar el porcentaje de obstrucción en el diámetro de la vía aérea, en aquellas estenosis que recurren frecuentemente o cuyo calibre es mayor al 60% de la luz de la vía aérea, puede ser necesaria la realización de traqueotomía. Es posible considerar resecar las áreas estenóticas y efectuar anastomosis término-terminal, particularmente cuando se han afectado los anillos traqueales próximos al cricoides, es posible, pero ello debe hacerse tiempo después de haberse obtenido el control de la actividad del proceso autoinmune. Aún no se reporta la reconstrucción exitosa de las zonas estenóticas, especialmente cuando se ven afectadas la laringe y la región del anillo cricoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>.Lesiones de las glándulas salivalesEn la literatura se menciona la inflamación y la posterior destrucción de los acini glandulares, especialmente de las glándulas parótidas y submaxilares, lo que ocasiona pérdida de su función y resequedad de mucosa oral y faríngea, similar a lo visto en el síndrome de Sjögren. En nuestro medio hemos hallado pacientes con poca producción salival, pero excepcionalmente hemos observado pacientes en el momento de inflamación aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Síndrome de Churg-StraussEl síndrome de Churg-Strauss (SCS) es una vasculitis necrosante de pequeños y medianos vasos sanguíneos de etiología desconocida, en la que se distinguen tres estadios: prodrómico, eosinofílico (hipereosinofilia >10% o >1.500/mm3) y de franca vasculitis sistémica con granulomas eosinofílicos extravasculares. Se estima una incidencia en la población general entre 1,3 y 6,8 casos por millón por año.La fase prodrómica puede durar años y cursa con asma, obstrucción nasal, hiposmia y prurito nasal que son identificados inicialmente como rinitis alérgica, rinosinusitis recurrente y poliposis nasosinusal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Los pólipos, por su apariencia macroscópica, son indistinguibles de los que aparecen en cualquier etiología inflamatoria de la región nasosinusal y constituyen un signo de esta enfermedad que oscila entre el 25-50% de los casos. Los mecanismos fisiopatológicos de la asociación de poliposis nasosinusal y SCS no se conocen. Desde 1990 el Colegio Americano de Reumatología incluyó la presencia de anormalidades en los senos paranasales, entre ellas los pólipos, como uno de los seis criterios para el diagnóstico de esta enfermedad.Desafortunadamente, la similitud de los síntomas con la poliposis nasosinusal no asociada a vasculitis retarda el diagnóstico hasta verse lesiones agregadas a otro nivel. Los diagnósticos diferenciales que deben tenerse en cuenta son el síndrome de Samter y la rinosinusitis polipoidea alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.La segunda fase cursa con eosinofilia e infiltrados tisulares eosinofílicos. En la tercera fase hay una vasculitis sistémica que afecta al tejido pulmonar, el sistema nervioso central y el tejido renal. Además de las manifestaciones nasosinusales, el SCS puede inicialmente manifestarse con otitis media con o sin otorrea, parálisis facial o afección al oído interno, manifestada por hipoacusia sensorioneural generalmente bilateral y rápidamente progresiva. A nivel laríngeo los pacientes pueden acudir con disfonía, la cual puede deberse a lesiones de aspecto polipoideo en la glotis, semejantes a papilomas o bien a parálisis de cuerdas vocales.En el SCS, aunque se considera asociado a ANCA, solamente son positivos entre 30-50% de los pacientes en alguna etapa de la enfermedad, teniendo mayor especificidad contra la mieloperoxidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Esto ocurre usualmente cuando la fase ya es vasculítica y sistémica. Aunados a la determinación de ANCA, se han sugerido algunos factores predictivos: velocidad de sedimentación eritrocitaria, proteína C reactiva elevada, anormalidades parenquimatosas en los estudios radiológicos de tórax y neuropatía periférica en la electromiografía. Es recomendable la biopsia tanto de los pólipos como de la mucosa circundante, ya que puede reportar datos no sólo sobre el infiltrado eosinofílico, sino otras características histológicas sugestivas de vasculitis sistémica como vasculitis necrosante y granulomas extravasculares necrosantes. Habitualmente, los síntomas otorrinolaringológicos remiten con el manejo médico tópico y/o sistémico con esteroides y pocas veces requieren cirugía endoscópica de senos paranasales. Si bien la enfermedad puede estar en remisión en lo que toca a manifestaciones en otros órganos, los síntomas de asma pueden ser de difícil control, por lo que no se considera al paciente en remisión completa si persiste la misma.Policondritis recurrenteEs una enfermedad reumatológica caracterizada por episodios crónicos y recurrentes de inflamación del tejido cartilaginoso y degeneración del mismo. La mayoría de las veces se ven afectadas inicialmente estructuras localizadas en la cabeza y el cuello, como los cartílagos de los pabellones auriculares, la nariz, la laringe y la tráquea. Pueden recidivar solos o estar asociados con afección en otros sitios, como las uniones osteocondrales de costillas y articulaciones mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Algunos otros órganos ricos en proteoglucanos pueden afectarse, entre ellos los ojos, las válvulas cardiacas, los vasos sanguíneos y el oído interno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. La edad promedio de inicio es la mitad de la quinta década de la vida, pudiendo presentarse en la infancia y en la vejez. Se ha estimado que menos del 5% de los casos inician en edad pediátrica, y rara vez en menores de 2 años de edad. No se ha determinado predilección racial, familiar o de género. Un 25 a un 30% de los casos de esta enfermedad se asocia a otras enfermedades autoinmunes, como el síndrome de Sjögren, el lupus eritematoso sistémico, y también con las mielodisplasias.Cuadro clínico y diagnósticoEl paciente afectado de policondritis recurrente cursa con dolor que puede ser súbito e intenso, inflamación que generalmente se acompaña de eritema y aumento de la temperatura local de la piel que cubre al cartílago afectado. Un tiempo después, los mismos signos y síntomas se presentan en otro sitio de estructura cartilaginosa, pudiendo quedar sin cambios locales o con colapso por reblandecimiento o absorción cartilaginosa cuando se resuelve el proceso inflamatorio y de acuerdo con su gravedad, esto puede dejar secuelas como nariz en silla de montar y la deformidad en «coliflor» de los pabellones auriculares.Sin embargo, lo más trascendente es la afección de la vía aérea inferior, que provoca pérdida paulatina del soporte cartilaginoso, ocasionando laringotraqueobroncomalacia. Los síntomas del paciente que cursa con policondritis a este nivel consisten en dolor referido al cuello, disfonía y, posteriormente, disnea, tos y estridor. A pesar de que la condritis auricular es la presentación inicial más frecuente, la afección de la vía aérea inferior puede ser la única anormalidad aun en etapas iniciales y es considerada de mal pronóstico, además de amenazar la vida del paciente. Los estudios de imagen para evaluar la gravedad y la extensión de la enfermedad incluyen tomografía computarizada y/o la resonancia magnética, en donde se observan engrosamiento de la región glótica, subglótica y del árbol traqueobronquial, con o sin calcificaciones. La capa membranosa de la tráquea usualmente está respetada. En esta enfermedad pueden encontrarse anticuerpos positivos contra colágena tipo II, aunque no en todos los pacientes, y tampoco son específicos para esta enfermedad.Para el diagnóstico, McAdam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> describió los siguientes criterios, requiriéndose 3 de 6: condritis auricular bilateral recurrente; poliartritis inflamatoria, seronegativa, no erosiva; condritis nasal; inflamación ocular; condritis laringotraqueobronquial y daño audiovestibular. Damiani y Levine<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> propusieron realizar el diagnóstico si se encuentra uno o más criterios de McAdam más la confirmación histológica de condritis en al menos dos localizaciones distintas, y respuesta terapéutica a dapsona y/o esteroides. Las biopsias pueden reportar pericondritis con infiltración eosinofílica y mononuclear.No hay tratamiento médico o quirúrgico eficaz y comprobado que cure la enfermedad, alivie los síntomas o prevenga su progresión. A pesar del tratamiento agresivo, muchos pacientes evolucionan al punto de requerir traqueotomía, requiriendo cánulas especialmente largas para ferulizar la tráquea y evitar su colapso, y en muchas ocasiones también férulas o endoprótesis en los bronquios principales cuando la enfermedad se extiende a estas regiones. La causa de muerte más frecuente son las infecciones pulmonares favorecidas por el uso de corticoides, el colapso o estenosis de la vía aérea distal, o ambos.ConclusionesUn aspecto adicional relevante ante la carencia de estudios «patognomónicos» en estos padecimientos lo ejemplifica lo que sucede en la GPA. A pesar del advenimiento y papel de los ANCA en su diagnóstico, un porcentaje no menor de pacientes tienen resultados negativos, incluso con datos clínicos de actividad localizada, o bien porque han recibido tratamiento antes de acudir a centros de referencia. En contraparte, algunos pacientes pueden presentar niveles sobre lo normal sin tener síntomas o signos de actividad, lo que enfatiza la naturaleza clínico-patológica de estos padecimientos y la necesidad de una adecuada coordinación con otros especialistas para tomar las mejores decisiones terapéuticas que eviten complicaciones y secuelas que puedan deteriorar la vida de los pacientes y su calidad.Par finalizar, en nuestro país la prevalencia de la GPA, el SCS y la policondritis recurrente es probablemente más baja que en países con población predominantemente anglosajona. Por ello, si bien la experiencia en general de los ORL es escasa, es responsabilidad de los especialistas más expuestos a estas patologías difundir el conocimiento de estos problemas en su campo, incluirlos en los diagnósticos diferenciales más comunes de los síntomas y signos descritos, referir adecuadamente a los pacientes con otros colegas ORL que tengan mayor experiencia en estos padecimientos y evitar retrasos en el diagnóstico y tratamiento, lo que evitará la aparición de complicaciones irreversibles y la posible progresión a enfermedad generalizada. Dicha escasa experiencia en términos generales no atenúa, sino por el contrario, enfatiza la necesidad de una mayor difusión entre los propios ORL y otros especialistas, del papel relevante que los ORL tienen en la evaluación y cuidado de pacientes con estos padecimientos. Por este motivo, resulta trascendental conocer a detalle las características clínicas y morfológicas de las lesiones que se manifiestan en nuestra área, que ayuden a tener un alto grado de sospecha clínica en cada uno de estas tres vasculitis. Ello permitirá mejorar el pronóstico funcional e incluso vital de los pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126564" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113867" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126565" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec113868" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Granulomatosis con poliangitis (Wegener)" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Signos y síntomas que afectan la vía aérea superior" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Signos y síntomas en los senos paranasales" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Signos y síntomas otológicos" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Lesiones en la cavidad oral y la faringe" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Signos y síntomas laringotraqueales" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Lesiones de las glándulas salivales" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Síndrome de Churg-Strauss" ] 13 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Policondritis recurrente" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Cuadro clínico y diagnóstico" ] ] ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-09-29" "fechaAceptado" => "2011-10-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec113867" "palabras" => array:6 [ 0 => "Afección otorrinolaringológica" 1 => "Diagnóstico" 2 => "Granulomatosis con poliangitis (Wegener)" 3 => "Policondritis recurrente" 4 => "Síndrome de Churg-Strauss" 5 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec113868" "palabras" => array:6 [ 0 => "Churg Strauss syndrome" 1 => "Diagnosis" 2 => "ENT involvement" 3 => "Granulomatosis with poliangiitis (Wegener)" 4 => "Relapsing polycondritis" 5 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Las primeras manifestaciones de algunas vasculitis ocurren en órganos de la cabeza y el cuello; sin embargo, pocos especialistas las diagnostican en forma temprana ya que las infecciones y la alergia son más comunes. Entre ellas, signos y síntomas como epistaxis, obstrucción nasal, rinorrea serosanguinolenta, dolor ardoroso en región nasosinusal, cefalea, pólipos e incluso costras nasales, pueden encontrarse en personas que viven en ciudades con altos índices de contaminación y baja humedad, en pacientes con infecciones como el escleroma respiratorio, en aquellos sometidos a radioterapia y como consecuencia de otras condiciones; sin embargo, bajo las costras pueden crecer microorganismos como Staphylococcus aureus y también pueden hallarse señales que se pueden relacionar con vasculitis activa.El otorrinolaringólogo es uno de los primeros médicos a los que acuden pacientes con estos signos y síntomas, por lo que reconocer estas manifestaciones e integrar diagnósticos más oportunos en colaboración con otros especialistas es importante. Debido a la frecuencia con la que presentan como primeros signos y síntomas los otorrinolaringológicos, seleccionamos tres enfermedades vasculíticas para este artículo: granulomatosis con poliangitis (Wegener), el síndrome de Churg Strauss y la policondritis recurrente." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "First manifestations of vasculitis can appear on the head and neck, still few physicians are aware of these diseases, as they are unspecific and because other conditions like infections and allergies are more frequent. Among them, signs and symptoms like epistaxis, nasal obstruction, discharge, burning pain of sinonasal region, headache, sinus polyps and crusts, the latter found in people who live in highly polluted cities with low humidity, in patients with respiratory scleroma, atrophy, those receiving local radiotherapy, and due to other conditions. Under the crusts, many infectious agents, like Staphylococcus aureus may grow and, in addition, other signs related to active vasculitis may be found.The ENT specialist is one of the first physicians visited by patients with these signs and symptoms. Their recognition is important to readily diagnose these diseases. We have selected three vasculitidies for discussion in this paper: granulomatosis with polyangiitis (Wegener), Chrug-Strauss syndrome and relapsing polychondritis, since these three diseases present initial ENT problems with high frequency." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1723 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 293723 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lesiones características de actividad, corroboradas histolológicamente, en la fosa nasal derecha de un paciente con GPA y actividad severa. 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\t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tracto respiratorio superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92-95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sinusitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55-68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22-34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64-80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epistaxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Costras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nariz en silla de montar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9-29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19-61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otitis media (aguda o secretora) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoacusia neurosensorial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14-42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parálisis facial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laringotraqueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis laríngea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8-25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis subglótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlceras, gingivitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afección a glándulas salivales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parotiditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n 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Role of the ears, nose and throat specialist in the diagnosis and follow up of patients with primary vasculitidies

Olga E. Beltrán Rodríguez Caboa,

Autor para correspondencia

olberoca@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Gabriel Tona Acedob

a Departamento de Otorrinolaringología, Servicio de Aparato Fonoarticular y Deglución, Instituto Nacional de Rehabilitación, México DF, México

b Departamento de Otorrinolaringología, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México DF, México

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Desde entonces&#44; pese a reconocerse que incluso las primeras manifestaciones aparecen en la cabeza y el cuello&#44; son pocos los especialistas que piensan en esta opci&#243;n diagn&#243;stica debido a que los signos y s&#237;ntomas iniciales son poco espec&#237;ficos&#44; con muchos diagn&#243;sticos diferenciales que se deben considerar dadas las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; las cuales adem&#225;s son m&#225;s comunes&#46; La GPA es de causa desconocida&#44; pero con evidencia autoinmune&#46; Por el tama&#241;o de vasos que se ven afectados por esa enfermedad&#44; de acuerdo con el Consenso de Chapel Hill&#44; la GPA se clasifica como una vasculitis de vasos peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GPA es poco frecuente &#40;prevalencia de 3&#47;100&#46;000 habitantes&#41;&#44; pudiendo manifestarse a cualquier edad&#44; con un ligero aumento entre los 30 y 60 a&#241;os&#59; afecta a hombres y mujeres en proporci&#243;n similar y es m&#225;s com&#250;n en personas de raza blanca&#46; Se menciona como factor importante para detonar la enfermedad la colonizaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#44;</span> por lo que algunos grupos recomiendan su erradicaci&#243;n como parte importante del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente&#44; despu&#233;s de presentarse s&#237;ntomas rinosinusales repetitivos y de dif&#237;cil control&#44; deformidad nasal&#44; afecciones &#243;ticas y far&#237;ngeas&#44; los pacientes cursan con s&#237;ntomas como malestar general&#44; artralgias&#44; afecci&#243;n ocular&#44; p&#233;rdida de peso&#44; fiebre intermitente y en el transcurso de meses e incluso a&#241;os se detectan lesiones pulmonares y&#47;o renales que hacen referir el paciente al internista&#44; reumat&#243;logo o nefr&#243;logo para realizar evaluaci&#243;n y pruebas de gabinete y laboratorio&#44; que finalmente develen el diagn&#243;stico de GPA&#46; Estas pruebas han sido descritas en otro art&#237;culo de este n&#250;mero&#44; pero de forma relevante el otorrinolaring&#243;logo debe considerar efectuar tomograf&#237;a y estudio histopatol&#243;gico de las &#225;reas afectadas&#46; En este &#250;ltimo rubro las de ri&#241;&#243;n y pulm&#243;n representan el mayor porcentaje de hallazgos histopatol&#243;gicos que confirman la enfermedad pero implican invasividad&#59; a diferencia de la obtenci&#243;n de muestras de mucosa nasal y&#47;o sinusal&#44; que son m&#225;s asequibles de obtener&#44; pero con un pobre resultado&#44; ya que en general no se reportan datos histopatol&#243;gicos concluyentes en la mayor&#237;a de ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden presentarse lesiones oculares &#40;v&#233;ase el art&#237;culo adicional en este n&#250;mero&#41; o en la v&#237;a a&#233;rea superior como manifestaci&#243;n inicial&#44; sin afecci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea inferior o los ri&#241;ones&#44; consider&#225;ndose a la GPA como de extensi&#243;n limitada&#44; la cual tiene mejor respuesta al tratamiento y mejor pron&#243;stico vital&#44; siempre y cuando se diagnostique y trate oportunamente mientras se encuentra en esta fase<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relevancia para el otorrinolaring&#243;logo &#40;ORL&#41; es tal que los s&#237;ntomas de presentaci&#243;n m&#225;s frecuentes son los del tracto respiratorio superior en m&#225;s de 90&#37; de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Esto da idea adicional de la importancia del ORL en la evaluaci&#243;n y el cuidado de estos pacientes&#44; por lo que esta secci&#243;n describe estas manifestaciones&#44; se&#241;alando especialmente las diferencias entre enfermedad probablemente activa&#44; s&#237;ntomas por proceso infeccioso agregado y las secuelas de actividad previa que el ORL debe tener en mente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Signos y s&#237;ntomas que afectan la v&#237;a a&#233;rea superior</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al otorrinolaring&#243;logo le corresponde un lugar importante en la GPA&#44; ya que con frecuencia es el primer contacto de los pacientes que buscan atenci&#243;n&#44; pues la enfermedad puede comenzar y transcurrir en el territorio de su especialidad&#44; adem&#225;s de que puede observar todos los estadios de la afecci&#243;n&#44; especialmente en fases iniciales&#46; Su examen debe llevar por lo menos a la sospecha diagn&#243;stica y puede iniciar estudios para establecer el diagn&#243;stico y posteriormente referirlo a otros especialistas&#44; con quienes debe mantener estrecha comunicaci&#243;n para establecer el tratamiento&#44; vigilancia peri&#243;dica&#44; y participar con el equipo multidisciplinario que trata a este tipo de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Signos y s&#237;ntomas en los senos paranasales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en muchos procesos inflamatorios de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; los pacientes refieren obstrucci&#243;n nasal&#44; rinorrea al inicio hialina o mucohem&#225;tica&#44; y posteriormente purulenta&#44; a los que se agregan hemorragia que cede en forma espont&#225;nea o con discreta compresi&#243;n externa&#46; El curso de estas manifestaciones puede acompa&#241;arse de dolor nasal o en &#225;reas de proyecci&#243;n de los senos paranasales&#44; por lo que el paciente se estudia y trata como rinitis y rinosinusitis cr&#243;nica&#46; Incluso en muchas ocasiones es llevado a cirug&#237;a teniendo una evoluci&#243;n postoperatoria t&#243;rpida&#44; recurriendo los s&#237;ntomas iniciales o complic&#225;ndose con infecciones m&#225;s graves y perforaci&#243;n septal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante este proceso inicial y los periodos de reca&#237;da con actividad a este nivel&#44; lo ideal es la exploraci&#243;n endosc&#243;pica&#46; Si el paciente tiene las fosas nasales ocupadas por costras&#44; deben indicarse lavados nasales para su eliminaci&#243;n y solo retirarlas cuando est&#225;n blandas y no adheridas&#44; ya que arrancarlas produce superficies cruentas y sangrantes que modifican el &#225;rea a explorar&#46; Las costras representan la lesi&#243;n de la superficie de la mucosa ciliada&#44; sustituy&#233;ndose por epitelio plano en el cual no se desplaza el moco u otras secreciones&#44; con la consecuente formaci&#243;n de costras por desecaci&#243;n de las mismas&#59; por lo tanto&#44; este material no es adecuado como muestra para biopsias&#46; Esto lo hemos descrito preliminarmente y es importante identificar lesiones como&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; n&#243;dulos blancos submucosos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; parches hem&#225;ticos submucosos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; degeneraci&#243;n polipoidea&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; edema submucoso&#44; acompa&#241;ados de dilataciones vasculares cuyas caracter&#237;sticas no se modifican con la aplicaci&#243;n de vasoconstrictores o aspiraci&#243;n&#46; Identificadas estas lesiones&#44; juntas o por separado&#44; en la superficie de los cornetes o el septum&#44; existen altas probabilidades de estar ante un paciente con actividad&#44; y la toma de biopsia en las mismas&#44; especialmente si est&#225;n localizadas en el cornete medio&#44; ser&#225; de gran utilidad para el estudio histopatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Otra lesi&#243;n que puede acompa&#241;ar a las previas son las &#250;lceras&#59; sin embargo&#44; si se encuentran solas s&#243;lo representan la p&#233;rdida de mucosa por actividad reciente y cuando se localizan sobre el septum anteceden a la perforaci&#243;n por necrosis de la mucosa-pericondrio y&#44; posteriormente&#44; cartilaginosa&#44; por lo que no se recomienda la toma de biopsias de sus bordes&#46; Como consecuencia de esta p&#233;rdida y de acuerdo a su extensi&#243;n&#44; al perderse el sost&#233;n de la pir&#225;mide cartilaginosa se produce la nariz en silla de montar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visi&#243;n endosc&#243;pica permite evaluar infecciones procedentes de los senos paranasales&#46; Es importante distinguir los s&#237;ntomas ocasionados por infecci&#243;n o por actividad&#46; Si &#250;nicamente se producen por infecci&#243;n&#44; podremos ver su origen y caracter&#237;sticas&#59; el dolor puede ser referido al seno de donde provienen y la respuesta favorable a los antibi&#243;ticos usualmente ocurre dentro de las primeras 72 h de iniciado el tratamiento&#46; Cuando el paciente presenta enfermedad activa en la nariz y los senos paranasales&#44; refiere un dolor intenso&#44; difuso&#44; acompa&#241;ado de cefalea holocraneana que no mejora con el uso de combinaciones de antibi&#243;ticos&#46; Debe contarse con tomograf&#237;a computarizada que permita identificar los senos afectados&#44; las posibles complicaciones y la evoluci&#243;n&#46; Si en el lapso de una semana de tratamiento los s&#237;ntomas empeoran o aparecen los signos endosc&#243;picos se&#241;alados&#44; debe recomendarse la modificaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor en coordinaci&#243;n con los especialistas involucrados &#40;reumat&#243;logo&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las infecciones son repetitivas y contribuyen a mantener activa la enfermedad&#44; o bien conllevan complicaciones en la &#243;rbita y los conductos nasolagrimales&#44; es recomendable el tratamiento quir&#250;rgico lo m&#225;s limitado posible o de m&#237;nima invasi&#243;n&#44; sin dejar cavidades desprovistas de mucosa&#46; De estos abordajes tambi&#233;n se obtiene tejido &#250;til para el estudio anatomopatol&#243;gico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de oste&#237;tis por afecci&#243;n cr&#243;nica de la mucosa y el hueso de las cavidades paranasales&#44; el tama&#241;o de estas va disminuyendo a trav&#233;s de los a&#241;os&#44; observ&#225;ndose en las tomograf&#237;as desarrollo de paredes gruesas y disminuci&#243;n de la cavidad&#44; especialmente en los maxilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Signos y s&#237;ntomas otol&#243;gicos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes pueden presentar otitis media secretora y&#47;o aguda&#44; cursando ambas con hipoacusia conductiva y la segunda con dolor&#44; ya sea como s&#237;ntoma inicial &#40;hasta varios meses antes de cursar con otros s&#237;ntomas&#41; o bien en cualquier momento durante el curso de la enfermedad&#46; La membrana timp&#225;nica solo se observa hipervascularizada en un inicio&#44; como reflejo de la inflamaci&#243;n del o&#237;do medio y colecci&#243;n de l&#237;quido en sus cavidades&#46; Sin embargo&#44; algunos pacientes desarrollan en forma cr&#243;nica engrosamiento importante que dificulta la colocaci&#243;n de tubos de ventilaci&#243;n&#44; fen&#243;meno que puede explicarse como la afecci&#243;n directa de la mucosa del o&#237;do medio y&#44; por ende&#44; la capa interna de la membrana timp&#225;nica y la mastoides&#46; En tales situaciones se han descrito granulomas y vasculitis&#44; por lo que tales cambios cr&#243;nicos son distintos de los que ocurren como consecuencia de obstrucci&#243;n primaria de la trompa de Eustaquio por cualquier otra etiolog&#237;a&#46; Si las infecciones no se tratan oportunamente o son recurrentes&#44; puede derivar en otomastoiditis cr&#243;nica&#44; para cuyo tratamiento debe considerarse la cirug&#237;a&#46; En muchos pacientes estos problemas no mejoran al recibir solamente inmunosupesores y esteroides&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los episodios agudos&#44; algunos pacientes pueden presentar par&#225;lisis facial como complicaci&#243;n&#44; sin que se demuestre en estudios de imagen dehiscencia del canal de Falopio&#46; Se piensa que el mecanismo de origen es por vasculitis de los <span class="elsevierStyleItalic">vasa nervorum&#44;</span> comprometiendo la irrigaci&#243;n del perineuro&#46; El tratamiento debe incluir corticoides sist&#233;micos o bien su incremento si el paciente ya los est&#225; recibiendo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoacusia neurosensorial puede presentarse en cualquier momento de la enfermedad&#44; en raras ocasiones como &#250;nico s&#237;ntoma inicial&#44; es caracter&#237;sticamente bilateral&#44; de progresi&#243;n r&#225;pida y profunda&#46; Cuando el paciente recibe corticoides o inmunosupresores en etapas tempranas es posible conseguir que la p&#233;rdida sea reversible y no progresiva&#46; Es probable que la hipoacusia sea producida por dep&#243;sito de complejos inmunitarios en el neuroepitelio del o&#237;do interno&#44; y no por vasculitis o necrosis granulomatosa&#44; ya que tales hallazgos no han sido encontrados en el estudio microsc&#243;pico de los o&#237;dos internos en necropsia de algunos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lesiones en la cavidad oral y la faringe</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mucosa de carillos&#44; enc&#237;as&#44; lengua&#44; paladar blando y faringe se han reportado &#250;lceras dolorosas muy resistentes a diversos tratamientos y de larga duraci&#243;n&#46; Generalmente&#44; el estudio histopatol&#243;gico no ofrece muchos datos&#44; incluso cuando se han tomado fragmentos que contienen la &#250;lcera y bordes de mucosa sana&#46; La mayor&#237;a de los reportes mencionan infiltrado inflamatorio agudo y cr&#243;nico inespec&#237;fico&#46; Debe considerarse la depleci&#243;n de &#225;cido f&#243;lico&#44; especialmente cuando se est&#225; utilizando metotrexato en el tratamiento de los pacientes que las presentan&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura se mencionan tambi&#233;n la hiperplasia gingival eritematosa que puede ser tan profunda que lleva a necrosis &#243;sea&#44; p&#233;rdida de piezas dentales y f&#237;stulas&#59; sin embargo no es com&#250;n observarlas en nuestra regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Signos y s&#237;ntomas laringotraqueales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando un paciente presenta disfon&#237;a y dolor en la parte baja de la faringe o el cuello&#44; la regi&#243;n laringotraqueal debe explorarse mediante endoscopia r&#237;gida o flexible en el consultorio del ORL&#44; m&#225;s a&#250;n cuando el paciente refiere sensaci&#243;n de falta de aire&#44; tos y estridor&#46; No es infrecuente que los pacientes acudan a servicios de urgencias y se diagnostiquen por tales s&#237;ntomas como portadores de broncospasmo&#44; mejorando discretamente cuando son tratados con broncodilatadores&#44; epinefrina o corticoides nebulizados&#46; Sin embargo&#44; los periodos de mejor&#237;a son cada vez de menor duraci&#243;n y m&#225;s graves en cada crisis&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque puede ser el s&#237;ntoma inicial de la enfermedad&#44; muchas veces estas manifestaciones se ven precedidas por otras que sugieren infecci&#243;n o actividad de la v&#237;a a&#233;rea superior y no deben ser menospreciados&#44; ya que pueden representar la evoluci&#243;n a complicaciones graves e inminentes&#44; como estenosis lar&#237;ngea&#44; subgl&#243;tica y traqueal&#44; llevando incluso a muerte por asfixia&#46; Cuando los pacientes acuden a revisi&#243;n y se encuentran hiperemia y edema de estas zonas&#44; es posible detener el progreso de la enfermedad utilizando corticoides locales &#40;inhalados&#41; e incluso sist&#233;micos&#44; e incrementando o cambiando los medicamentos inmunosupresores en conjunto con el reumat&#243;logo&#44; con el fin de evitar que la delgada capa mucosa que cubre las cuerdas y los cart&#237;lagos lar&#237;ngeos se lesione por vasculitis&#44; afect&#225;ndose en consecuencia la nutrici&#243;n de estos&#46; Este proceso puede concluir en cicatrizaci&#243;n que constri&#241;e y reduce el calibre de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Aunado al tratamiento inmunosupresor&#44; es recomendable la utilizaci&#243;n de inhibidores de bomba de protones ya que el reflujo faringolar&#237;ngeo contribuye al proceso de inflamaci&#243;n y estenosis&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; las biopsias de mucosa laringotraqueal solo reportan c&#233;lulas inflamatorias o fibrosis sin demostrar vasculitis&#44; necrosis o granulomas&#44; por lo que es preferible no contribuir a la estenosis con el intento de obtener muestras de estos tejidos&#46; Adem&#225;s de la evaluaci&#243;n endosc&#243;pica&#44; la tomograf&#237;a computarizada con cortes axiales y reconstrucciones sagitales permite evaluar el calibre y la longitud de la estenosis y definir los l&#237;mites superior e inferior del estrechamiento&#44; as&#237; como la afecci&#243;n de las cuerdas vocales&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se ha establecido la fibrosis cicatricial y se conoce la extensi&#243;n&#44; el tratamiento consistir&#225; en dilataciones con infiltraci&#243;n local de corticoides por microlaringoscopia directa y traqueoscopia bajo anestesia general para evitar las recurrencias&#46; A pesar de ello&#44; y de acuerdo con la escala de Cotton-Mayer&#44; para evaluar el porcentaje de obstrucci&#243;n en el di&#225;metro de la v&#237;a a&#233;rea&#44; en aquellas estenosis que recurren frecuentemente o cuyo calibre es mayor al 60&#37; de la luz de la v&#237;a a&#233;rea&#44; puede ser necesaria la realizaci&#243;n de traqueotom&#237;a&#46; Es posible considerar resecar las &#225;reas esten&#243;ticas y efectuar anastomosis t&#233;rmino-terminal&#44; particularmente cuando se han afectado los anillos traqueales pr&#243;ximos al cricoides&#44; es posible&#44; pero ello debe hacerse tiempo despu&#233;s de haberse obtenido el control de la actividad del proceso autoinmune&#46; A&#250;n no se reporta la reconstrucci&#243;n exitosa de las zonas esten&#243;ticas&#44; especialmente cuando se ven afectadas la laringe y la regi&#243;n del anillo cricoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lesiones de las gl&#225;ndulas salivales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura se menciona la inflamaci&#243;n y la posterior destrucci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">acini</span> glandulares&#44; especialmente de las gl&#225;ndulas par&#243;tidas y submaxilares&#44; lo que ocasiona p&#233;rdida de su funci&#243;n y resequedad de mucosa oral y far&#237;ngea&#44; similar a lo visto en el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#46; En nuestro medio hemos hallado pacientes con poca producci&#243;n salival&#44; pero excepcionalmente hemos observado pacientes en el momento de inflamaci&#243;n aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ndrome de Churg-Strauss</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Churg-Strauss &#40;SCS&#41; es una vasculitis necrosante de peque&#241;os y medianos vasos sangu&#237;neos de etiolog&#237;a desconocida&#44; en la que se distinguen tres estadios&#58; prodr&#243;mico&#44; eosinof&#237;lico &#40;hipereosinofilia &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; y de franca vasculitis sist&#233;mica con granulomas eosinof&#237;licos extravasculares&#46; Se estima una incidencia en la poblaci&#243;n general entre 1&#44;3 y 6&#44;8 casos por mill&#243;n por a&#241;o&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fase prodr&#243;mica puede durar a&#241;os y cursa con asma&#44; obstrucci&#243;n nasal&#44; hiposmia y prurito nasal que son identificados inicialmente como rinitis al&#233;rgica&#44; rinosinusitis recurrente y poliposis nasosinusal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los p&#243;lipos&#44; por su apariencia macrosc&#243;pica&#44; son indistinguibles de los que aparecen en cualquier etiolog&#237;a inflamatoria de la regi&#243;n nasosinusal y constituyen un signo de esta enfermedad que oscila entre el 25-50&#37; de los casos&#46; Los mecanismos fisiopatol&#243;gicos de la asociaci&#243;n de poliposis nasosinusal y SCS no se conocen&#46; Desde 1990 el Colegio Americano de Reumatolog&#237;a incluy&#243; la presencia de anormalidades en los senos paranasales&#44; entre ellas los p&#243;lipos&#44; como uno de los seis criterios para el diagn&#243;stico de esta enfermedad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente&#44; la similitud de los s&#237;ntomas con la poliposis nasosinusal no asociada a vasculitis retarda el diagn&#243;stico hasta verse lesiones agregadas a otro nivel&#46; Los diagn&#243;sticos diferenciales que deben tenerse en cuenta son el s&#237;ndrome de Samter y la rinosinusitis polipoidea al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda fase cursa con eosinofilia e infiltrados tisulares eosinof&#237;licos&#46; En la tercera fase hay una vasculitis sist&#233;mica que afecta al tejido pulmonar&#44; el sistema nervioso central y el tejido renal&#46; Adem&#225;s de las manifestaciones nasosinusales&#44; el SCS puede inicialmente manifestarse con otitis media con o sin otorrea&#44; par&#225;lisis facial o afecci&#243;n al o&#237;do interno&#44; manifestada por hipoacusia sensorioneural generalmente bilateral y r&#225;pidamente progresiva&#46; A nivel lar&#237;ngeo los pacientes pueden acudir con disfon&#237;a&#44; la cual puede deberse a lesiones de aspecto polipoideo en la glotis&#44; semejantes a papilomas o bien a par&#225;lisis de cuerdas vocales&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SCS&#44; aunque se considera asociado a ANCA&#44; solamente son positivos entre 30-50&#37; de los pacientes en alguna etapa de la enfermedad&#44; teniendo mayor especificidad contra la mieloperoxidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esto ocurre usualmente cuando la fase ya es vascul&#237;tica y sist&#233;mica&#46; Aunados a la determinaci&#243;n de ANCA&#44; se han sugerido algunos factores predictivos&#58; velocidad de sedimentaci&#243;n eritrocitaria&#44; prote&#237;na C reactiva elevada&#44; anormalidades parenquimatosas en los estudios radiol&#243;gicos de t&#243;rax y neuropat&#237;a perif&#233;rica en la electromiograf&#237;a&#46; Es recomendable la biopsia tanto de los p&#243;lipos como de la mucosa circundante&#44; ya que puede reportar datos no s&#243;lo sobre el infiltrado eosinof&#237;lico&#44; sino otras caracter&#237;sticas histol&#243;gicas sugestivas de vasculitis sist&#233;mica como vasculitis necrosante y granulomas extravasculares necrosantes&#46; Habitualmente&#44; los s&#237;ntomas otorrinolaringol&#243;gicos remiten con el manejo m&#233;dico t&#243;pico y&#47;o sist&#233;mico con esteroides y pocas veces requieren cirug&#237;a endosc&#243;pica de senos paranasales&#46; Si bien la enfermedad puede estar en remisi&#243;n en lo que toca a manifestaciones en otros &#243;rganos&#44; los s&#237;ntomas de asma pueden ser de dif&#237;cil control&#44; por lo que no se considera al paciente en remisi&#243;n completa si persiste la misma&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Policondritis recurrente</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una enfermedad reumatol&#243;gica caracterizada por episodios cr&#243;nicos y recurrentes de inflamaci&#243;n del tejido cartilaginoso y degeneraci&#243;n del mismo&#46; La mayor&#237;a de las veces se ven afectadas inicialmente estructuras localizadas en la cabeza y el cuello&#44; como los cart&#237;lagos de los pabellones auriculares&#44; la nariz&#44; la laringe y la tr&#225;quea&#46; Pueden recidivar solos o estar asociados con afecci&#243;n en otros sitios&#44; como las uniones osteocondrales de costillas y articulaciones mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Algunos otros &#243;rganos ricos en proteoglucanos pueden afectarse&#44; entre ellos los ojos&#44; las v&#225;lvulas cardiacas&#44; los vasos sangu&#237;neos y el o&#237;do interno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La edad promedio de inicio es la mitad de la quinta d&#233;cada de la vida&#44; pudiendo presentarse en la infancia y en la vejez&#46; Se ha estimado que menos del 5&#37; de los casos inician en edad pedi&#225;trica&#44; y rara vez en menores de 2 a&#241;os de edad&#46; No se ha determinado predilecci&#243;n racial&#44; familiar o de g&#233;nero&#46; Un 25 a un 30&#37; de los casos de esta enfermedad se asocia a otras enfermedades autoinmunes&#44; como el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; el lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; y tambi&#233;n con las mielodisplasias&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuadro cl&#237;nico y diagn&#243;stico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente afectado de policondritis recurrente cursa con dolor que puede ser s&#250;bito e intenso&#44; inflamaci&#243;n que generalmente se acompa&#241;a de eritema y aumento de la temperatura local de la piel que cubre al cart&#237;lago afectado&#46; Un tiempo despu&#233;s&#44; los mismos signos y s&#237;ntomas se presentan en otro sitio de estructura cartilaginosa&#44; pudiendo quedar sin cambios locales o con colapso por reblandecimiento o absorci&#243;n cartilaginosa cuando se resuelve el proceso inflamatorio y de acuerdo con su gravedad&#44; esto puede dejar secuelas como nariz en silla de montar y la deformidad en &#171;coliflor&#187; de los pabellones auriculares&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; lo m&#225;s trascendente es la afecci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea inferior&#44; que provoca p&#233;rdida paulatina del soporte cartilaginoso&#44; ocasionando laringotraqueobroncomalacia&#46; Los s&#237;ntomas del paciente que cursa con policondritis a este nivel consisten en dolor referido al cuello&#44; disfon&#237;a y&#44; posteriormente&#44; disnea&#44; tos y estridor&#46; A pesar de que la condritis auricular es la presentaci&#243;n inicial m&#225;s frecuente&#44; la afecci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea inferior puede ser la &#250;nica anormalidad aun en etapas iniciales y es considerada de mal pron&#243;stico&#44; adem&#225;s de amenazar la vida del paciente&#46; Los estudios de imagen para evaluar la gravedad y la extensi&#243;n de la enfermedad incluyen tomograf&#237;a computarizada y&#47;o la resonancia magn&#233;tica&#44; en donde se observan engrosamiento de la regi&#243;n gl&#243;tica&#44; subgl&#243;tica y del &#225;rbol traqueobronquial&#44; con o sin calcificaciones&#46; La capa membranosa de la tr&#225;quea usualmente est&#225; respetada&#46; En esta enfermedad pueden encontrarse anticuerpos positivos contra col&#225;gena tipo II&#44; aunque no en todos los pacientes&#44; y tampoco son espec&#237;ficos para esta enfermedad&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico&#44; McAdam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> describi&#243; los siguientes criterios&#44; requiri&#233;ndose 3 de 6&#58; condritis auricular bilateral recurrente&#59; poliartritis inflamatoria&#44; seronegativa&#44; no erosiva&#59; condritis nasal&#59; inflamaci&#243;n ocular&#59; condritis laringotraqueobronquial y da&#241;o audiovestibular&#46; Damiani y Levine<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> propusieron realizar el diagn&#243;stico si se encuentra uno o m&#225;s criterios de McAdam m&#225;s la confirmaci&#243;n histol&#243;gica de condritis en al menos dos localizaciones distintas&#44; y respuesta terap&#233;utica a dapsona y&#47;o esteroides&#46; Las biopsias pueden reportar pericondritis con infiltraci&#243;n eosinof&#237;lica y mononuclear&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico eficaz y comprobado que cure la enfermedad&#44; alivie los s&#237;ntomas o prevenga su progresi&#243;n&#46; A pesar del tratamiento agresivo&#44; muchos pacientes evolucionan al punto de requerir traqueotom&#237;a&#44; requiriendo c&#225;nulas especialmente largas para ferulizar la tr&#225;quea y evitar su colapso&#44; y en muchas ocasiones tambi&#233;n f&#233;rulas o endopr&#243;tesis en los bronquios principales cuando la enfermedad se extiende a estas regiones&#46; La causa de muerte m&#225;s frecuente son las infecciones pulmonares favorecidas por el uso de corticoides&#44; el colapso o estenosis de la v&#237;a a&#233;rea distal&#44; o ambos&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto adicional relevante ante la carencia de estudios &#171;patognom&#243;nicos&#187; en estos padecimientos lo ejemplifica lo que sucede en la GPA&#46; A pesar del advenimiento y papel de los ANCA en su diagn&#243;stico&#44; un porcentaje no menor de pacientes tienen resultados negativos&#44; incluso con datos cl&#237;nicos de actividad localizada&#44; o bien porque han recibido tratamiento antes de acudir a centros de referencia&#46; En contraparte&#44; algunos pacientes pueden presentar niveles sobre lo normal sin tener s&#237;ntomas o signos de actividad&#44; lo que enfatiza la naturaleza cl&#237;nico-patol&#243;gica de estos padecimientos y la necesidad de una adecuada coordinaci&#243;n con otros especialistas para tomar las mejores decisiones terap&#233;uticas que eviten complicaciones y secuelas que puedan deteriorar la vida de los pacientes y su calidad&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par finalizar&#44; en nuestro pa&#237;s la prevalencia de la GPA&#44; el SCS y la policondritis recurrente es probablemente m&#225;s baja que en pa&#237;ses con poblaci&#243;n predominantemente anglosajona&#46; Por ello&#44; si bien la experiencia en general de los ORL es escasa&#44; es responsabilidad de los especialistas m&#225;s expuestos a estas patolog&#237;as difundir el conocimiento de estos problemas en su campo&#44; incluirlos en los diagn&#243;sticos diferenciales m&#225;s comunes de los s&#237;ntomas y signos descritos&#44; referir adecuadamente a los pacientes con otros colegas ORL que tengan mayor experiencia en estos padecimientos y evitar retrasos en el diagn&#243;stico y tratamiento&#44; lo que evitar&#225; la aparici&#243;n de complicaciones irreversibles y la posible progresi&#243;n a enfermedad generalizada&#46; Dicha escasa experiencia en t&#233;rminos generales no aten&#250;a&#44; sino por el contrario&#44; enfatiza la necesidad de una mayor difusi&#243;n entre los propios ORL y otros especialistas&#44; del papel relevante que los ORL tienen en la evaluaci&#243;n y cuidado de pacientes con estos padecimientos&#46; Por este motivo&#44; resulta trascendental conocer a detalle las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y morfol&#243;gicas de las lesiones que se manifiestan en nuestra &#225;rea&#44; que ayuden a tener un alto grado de sospecha cl&#237;nica en cada uno de estas tres vasculitis&#46; Ello permitir&#225; mejorar el pron&#243;stico funcional e incluso vital de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia inicial &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia durante el curso de la enfermedad &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22-34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epistaxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Costras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nariz en silla de montar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9-29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Otol&#243;gicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19-61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otitis media &#40;aguda o secretora&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoacusia neurosensorial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14-42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Par&#225;lisis facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Laringotraqueal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis lar&#237;ngea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8-25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis subgl&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones orales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#218;lceras&#44; gingivitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Afecci&#243;n a gl&#225;ndulas salivales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2011.10.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	33	17	50
2024 Octubre	238	40	278
2024 Septiembre	360	37	397
2024 Agosto	386	48	434
2024 Julio	429	54	483
2024 Junio	367	52	419
2024 Mayo	462	64	526
2024 Abril	504	43	547
2024 Marzo	400	74	474
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2023 Noviembre	367	56	423
2023 Octubre	508	75	583
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2023 Mayo	494	51	545
2023 Abril	374	33	407
2023 Marzo	555	64	619
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2023 Enero	370	44	414
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2022 Octubre	451	54	505
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2022 Agosto	451	63	514
2022 Julio	395	54	449
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2022 Mayo	424	64	488
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2021 Mayo	543	79	622
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2021 Febrero	394	46	440
2021 Enero	400	49	449
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2020 Noviembre	510	47	557
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2020 Junio	438	41	479
2020 Mayo	512	48	560
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2020 Enero	560	49	609
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2019 Agosto	602	58	660
2019 Julio	549	69	618
2019 Junio	576	52	628
2019 Mayo	771	87	858
2019 Abril	710	64	774
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2018 Noviembre	549	25	574
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2017 Octubre	253	8	261
2017 Septiembre	238	8	246
2017 Agosto	229	9	238
2017 Julio	258	7	265
2017 Junio	295	26	321
2017 Mayo	496	13	509
2017 Abril	552	10	562
2017 Marzo	518	18	536
2017 Febrero	585	9	594
2017 Enero	229	11	240
2016 Diciembre	375	10	385
2016 Noviembre	557	13	570
2016 Octubre	673	17	690
2016 Septiembre	734	30	764
2016 Agosto	651	12	663
2016 Julio	336	28	364
2016 Mayo	1	0	1
2016 Febrero	3	0	3
2015 Noviembre	1	0	1
2015 Octubre	3	0	3
2015 Agosto	1	0	1
2015 Julio	254	17	271
2015 Junio	551	15	566
2015 Mayo	574	37	611
2015 Abril	661	28	689
2015 Marzo	594	29	623
2015 Febrero	532	18	550
2015 Enero	511	20	531
2014 Diciembre	422	24	446
2014 Noviembre	536	19	555
2014 Octubre	484	25	509
2014 Septiembre	460	23	483
2014 Agosto	373	16	389
2014 Julio	398	18	416
2014 Junio	322	19	341
2014 Mayo	352	20	372
2014 Abril	274	22	296
2014 Marzo	251	30	281
2014 Febrero	246	22	268
2014 Enero	177	32	209
2013 Diciembre	190	30	220
2013 Noviembre	217	19	236
2013 Octubre	241	25	266
2013 Septiembre	189	23	212
2013 Agosto	149	32	181
2013 Julio	155	30	185
2013 Junio	162	27	189
2013 Mayo	176	36	212
2013 Abril	164	30	194
2013 Marzo	100	22	122
2013 Febrero	71	28	99
2013 Enero	98	35	133
2012 Diciembre	67	22	89
2012 Noviembre	80	46	126
2012 Octubre	83	29	112
2012 Septiembre	17	29	46

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