Caso clínico
Neumonía eosinofílica crónica: ¿fenómeno autoinmune o enfermedad inmunoalérgica? Reporte de un caso y revisión de literatura
Chronic eosinophilic pneumonia: Autoimmune phenomenon or immunoallergic disease? Case report and literature review
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La neumonía eosinofílica aguda, como su nombre indica, tiene una presentación súbita, asociada generalmente a hipoxia de moderada a severa, y que puede poner en riesgo la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; a diferencia de la NEC, es una forma benigna, con una presentación insidiosa, con menor repercusión ventilatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En ambos casos, una vez definido el diagnóstico, hay una respuesta favorable al tratamiento con glucocorticoides; la base de este tratamiento, al parecer se fundamenta en el vínculo existente con enfermedades inmunoalérgicas subyacentes, como son: rinitis alérgica, sinusitis, asma y atopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación de eosinofilia y enfermedades reumatológicas ha sido ampliamente descrita en la literatura, y podemos destacar como ejemplo podemos destacar algunas de ellas como la fascitis eosinofílica y el síndrome de Churg-Strauss<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>; sin embargo, existen otras enfermedades autoinmunes como la propia artritis reumatoide (AR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el lupus eritematoso sistémico en las cuales se ha descrito la presencia de fenómenos eosinofílicos concomitantes como la vasculitis, la paniculitis, la enteritis o la neumonía eosinofílica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La fisiopatología de esta asociación aún no ha sido bien elucidada, ya que el eosinófilo es una célula que ha sido poco involucrada en los fenómenos de autoinmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer con sintomatología sugestiva de AR, asociada con un cuadro clínico de neumonía eosinofílica crónica, en el que hay que destacar la potencialidad en la producción de autoanticuerpos y su remisión espontánea.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripción del caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de mujer de 47 años de edad, originaria y residente en el Estado de México. Como antecedentes importantes destaca ser fumadora desde los 16 años, con un consumo de 3 a 4 cigarros diarios hasta los 30 años de edad, cuando dejó de fumar. En 1999 fue tratada por rinitis alérgica con fármacos antihistamínicos y glucocorticoides nasales, y de forma intermitente con glucocorticoides parenterales (cada 6 u 8 meses).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente refiere que su enfermedad empezó al comienzo del año 2008, al presentar malestar de su estado general, fiebre no cuantificada y presencia de poliartralgias de predominio en manos. En días posteriores se agrega disnea de mediano esfuerzo, fatiga y febrícula. Fue valorada por el médico familiar, el cual halló en los resultados de laboratorio un factor reumatoide (FR) positivo a títulos de 1:1.280 y presencia de eosinofilia del 15% (1.605 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), por lo cual fue referida a nuestro hospital.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su ingreso, encontramos a la paciente con buen estado en general, con presencia de estertores crepitantes en el tercio superior de ambos hemitórax de predominio izquierdo. En la exploración músculo-esquelética no se demostraron datos de proceso inflamatorio, ni limitación funcional. La radiografía del tórax reveló datos de neumonía bilateral de predominio izquierdo en forma de banda, y en la tomografía computarizada pulmonar se observaron datos compatibles con neumonía bilateral de predominio izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y B). La tomografía computarizada de senos paranasales fue normal. Las pruebas de función pulmonar estaban dentro de los parámetros normales, con una saturación de oxigeno del 95% al medio ambiente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició el protocolo de estudio para eosinofilia, y en la citología hemática se corroboró un porcentaje de eosinofilos del 54,3% (4,487 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), con un FR positivo por nefelometría de 204,5 UI/mL, y negatividad para anticuerpos anti-péptidos citrulinados 14,7 UI/mL (normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25), sedimentación globular elevada 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h (Westergren), PCR 40,7 <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, determinación de IgE de 1.596 UI/mL (normal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100), c-ANCA 1:80, x-ANCA 1:20; sin embargo, en lo que respecta a los anticuerpos por ELISA en contra de proteinasa-3el resultado fue de 0,7 U/mL (normal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5), y antimieloperoxidasa con 0,7 U/mL (normal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,0), ambos negativos. Se determinó también el antígeno de histocompatibilidad humana, HLA-DR (por sus siglas en inglés), estando presente el alelo DRB1*04. La prueba de PPD fue no reactiva. Así mismo se descartó por pruebas convencionales la presencia de parásitos intestinales.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración por el servicio de Neumología sugirió realizar broncoscopia; el lavado bronco-alveolar (LBA) evidenció inflamación aguda y crónica del lóbulo superior derecho y del lóbulo superior izquierdo con cambios reactivos inflamatorios inespecíficos, donde se observaron linfocitos, neutrofilos y macrófagos cargados de hemosiderina. Debido a que no se logró establecer un diagnóstico definido, la paciente fue sometida a toma de biopsia por toracotomía endoscópica de língula y cara posterior de lóbulo inferior izquierdos, cuyos resultados fueroncompatibles con neumonía eosinofílica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), descartando los diagnósticos de síndrome de Churg-Strauss y enfermedad de Wegener.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado general de la paciente se mantuvo estable, sin datos de insuficiencia respiratoria, ni tos o fiebre; se decidió tratar solo con antiinflamatorios no esteroideos hasta su cita al mes (diclofenaco 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) en la consulta externa.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de la paciente fue satisfactoria y a los 3 meses de seguimiento se le realizaron estudios de control, mostrando resolución radiológica y tomográfica de la neumonía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La eosinofilia periférica se corrigió y los controles de los estudios inmunológicos mostraron negatividad tanto para el FR 9,13UI/mL (normal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20), como para los ANCA que fueron indetectables. La paciente no requirió tratamiento con glucocorticoides ni inmunosupresor, y por el momento, después de 3 años de seguimiento la paciente permanece asintomática y serológicamente negativa para autoanticuerpos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NEC fue escrita por Carrington et al. en 1969<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y describen pacientes con antecedentes de rinitis y asma, los cuales presentaron datos clínicos de disnea, fiebre, eosinofilia periférica y en el LBA presencia de eosinófilos. Los pacientes respondieron favorablemente al tratamiento con glucocorticoides. Reportes de series y casos aislados señalan como posible origen un trastorno inmunoalérgico, ya que como se ha comentado previamente, la mayoría de los pacientes cuentan con antecedentes asociados a alergia, como son el asma, la rinitis y la atopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de eosinofilia ha sido descrita por varios autores en asociación con algunas enfermedades autoinmunes, como es el caso de la AR, en donde este fenómeno se ha implicado como una respuesta de la actividad inflamatoria de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Actualmente se reconoce que esto puede deberse a la liberación de citocinas generadas en los procesos inflamatorios agudos; estas citocinas proinflamatorias han sido identificadas como las interleucinas (IL)-6, IL-10, pero principalmente la IL-5; esta última, además de inducir la producción de células eosinófilas, participa en la inhibición de la apoptosis en los eosinófilos infiltrados en el tejido, lo que explica el mayor daño sobre el órgano blanco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Asimismo se han identificado otra serie de citocinas llamadas quimiocinas, denominadas eotaxinas, que son las que presentan mayor poder quimiotáctico de eosinófilos a las exotaxinas-1 y 2; estas quimiocinas son producidas por macrófagos, monocitos, fibroblastos y linfocitos T (Th2), siendo, además de potentes estimuladoras en el reclutamiento de eosinofilos, responsables de su migración y estancia prolongada en el sitio de inflamación del tejido infiltrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Como dato interesante, se han descrito niveles elevados de eotaxina-1 en los pacientes con AR de reciente inicio, en un análisis del papel de las citocinas proinflamatorias presentes en esta patología; Syversen et al. describen este hallazgo que podría corresponder a la descripción original de la asociación de eosinofilia en AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de eosinofilia es particularmente importante en algunos padecimientos reumatológicos como la vasculitis de Churg-Strauss y la enfermedad de Wegener, donde su papel es fundamental en la generación del proceso inflamatorio agudo del tejido pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Establecer el diagnóstico diferencial con la vasculitis eosinofílica granulomatosa o síndrome de Churg-Strauss es complejoa, ya que ambos comparten manifestaciones clínicas y serológicas similares, como la presencia de ANCA hasta en un 40% de los casos y de FR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Debemos destacar que, de acuerdo con la descripción de la enfermedad, se pueden reconocer 3 estadios clínicos. Nuestro caso podría situarse en el estadio 2, habiendo pasado por la fase prodrómica de enfermedad alérgica (rinitis), y en esta segunda fase manifestar la infiltración eosinofílica en diferentes tejidos como pulmón (neumonía eosinofílica), piel y tracto gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Sin embargo, la diferencia se establece ante la descripción de los hallazgos histopatológicos que demuestran datos de vasculitis necrotizante y la presencia de granulomas extravasculares, ausentes en la NEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensar en la coexistencia de NEC y AR aduce a la primera descripción de esta asociación hecha en 1980 por Payne et al., en un paciente masculino de 54 años de origen hindú con diagnóstico de AR de 17 años de evolución, el cual desarrolló un cuadro de NEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Otros reportes subsiguientes han descrito casos similares con AR establecida, previa a la presencia del cuadro clínico de NEC. Sin embargo Norman et al. describen un caso con la aparición simultánea de manifestaciones de AR y NEC en una mujer de 39 años de edad, cuyas primera manifestación es tos seca, posteriormente se agrega fiebre, sudoración, fatiga y mioartralgias, progresando hasta presentar poliartritis; se establece el diagnóstico de NEC en función de los criterios clínicos de imagen y del LBA, pero sin presencia de eosinofília periférica. El FR fue positivo a títulos de 1:1.280, estableciendo el diagnóstico de AR. Se administró tratamiento con glucocorticoide, asociado a metotrexate e hidroxicloroquina con respuesta favorable, pero finalmente requirió tratamiento con etanercept para el control de su artritis. Al año de seguimiento no hubo datos de recidiva del proceso neumónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Un segundo caso de presentación simultánea, es referido por Kwaket al.; se trata de una mujer asiática de 55 años, quién comenzó con artritis poliarticular, involucrando pequeñas articulaciones de las manos, con reactantes de fase aguda elevados y una cuenta total de eosinofilos de 730/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, además de contar con un FR positivo de 243 UI/mL. Recibió tratamiento con glucocorticoides parenterales con lo que se logró resolver el proceso neumónico y mejoraron las manifestaciones de artritis; posteriormente se agregó al tratamiento metotrexate 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem, con dosis descendentes de prednisona oral. Su evolución fue favorable, con seguimiento a 18 meses sin recidiva de la neumonía, sin embargo los autores no comentan si persistió la presencia de FR a través del tiempo de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que nosotros describimos se cumplieron los criterios clínicos y patológicos para establecer el diagnóstico de NEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, sin embargo, a pesar de haber tenido manifestaciones articulares, nunca se logró evidenciar datos objetivos de sinovitis aguda, que es indispensable para la sospecha del diagnóstico de AR, y a pesar de tener serología positiva para FR y ser portadora además del alelo DRB1*04; la determinación de anticuerpos antipéptidos citrulinados dio resultados negativos, lo que en conjunto, ante la ausencia de artritis, nos permitió no clasificarla como AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Como dato importante que debemos resaltar está la positividad a títulos bajos para los autoantígenos c-ANCA y x-ANCA, todos ellos se negativizaron a través del tiempo al igual que el FR a 3 años de seguimiento clínico, los cuales han persistido indetectables.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No podemos concluir si existe un vínculo o solo un fenómeno coincidente de asociación entre los pacientes con AR establecida y el desarrollo de NEC; sin embargo en el caso de Kwak et al., permanece la duda de si a través del tiempo la paciente mantuvo seropositividad al FR, o pudiese haber sido un caso similar al presentado por nosotros.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta relación que puede existir entre ambas condiciones está seguramente determinada por la producción de citocinas proinflamatorias por las células T, las cuales a su vez estimulan la producción de otras citocinas que inducen la producción de autoanticuerpos y liberación de eosinofilos a la circulación sanguínea, lo que forma parte de la respuesta inflamatoria sistémica en el caso de la AR, y una respuesta de hipersensibilidad celular en la NEC, sin poder establecer en forma clara el vínculo existente entre la enfermedad autoinmune y alérgica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NEC es una condición clínica con una base aparentemente inmunoalérgica, que sin embargo debido a la amplia red de citocinas que condicionan la estimulación y el posible papel patogénico de los eosinofilos, podría confundirse con el síndrome de Churg-Strauss en su fase clínica eosinofílica. La evolución benigna de la NEC hace evidente la diferencia entre el proceso inmunoalérgico y el autoinmune, en el cual la vasculitis requiere generalmente tratamiento crónico con glucocorticoides e inmunosupresores para obtener el control y en su caso la remisión de la enfermedad.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El médico deberá estar atento de las diferencias clínicas, serológicas y patológicas para establecer un diagnóstico correcto para cada una de estas entidades, y así indicar un tratamiento específico que permita el control o la resolución de dichas patologías.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protección de personas y animales.</span> Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos.</span> Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado.</span> Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la Dra. Claudia S. Carrillo-Ponce, del servicio de Patología del Centro Médico ISSEMYM, que amablemente colaboró en la descripción de los estudios histopatológicos.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126747" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec114051" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126746" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec114050" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-06-21" "fechaAceptado" => "2011-09-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec114051" "palabras" => array:3 [ 0 => "Neumonía eosinofílica" 1 => "Artritis reumatoide" 2 => "Síndrome de Churg-Strauss" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec114050" "palabras" => array:3 [ 0 => "Eosinophillic pneumonia" 1 => "Rheumatoid arthritis" 2 => "Churg Strauss syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las neumonía eosinofílica se clasifica por su presentación en aguda o crónica; las características distintivas se basan en la presencia de tos, disnea, fiebre e infiltrados pulmonares con acumulación de células inflamatorias, predominante de eosinófilos. La asociación de eosinofilia y padecimientos reumatológicos es bien conocida, como en el caso de la fascitis eosinofílica y el síndrome de Churg-Strauss. La coexistencia de neumonía eosinofílica crónica y artritis reumatoide ha sido reportada, ya sea de inicio coincidente o en artritis reumatoide establecida. El papel fisiopatológico de los eosinófilos en las enfermedades autoinmunes no está bien definido, sin embargo se ha demostrado que la producción de citocinas proinflamatorias estimulan y activan diferentes grupos celulares, pudiendo en forma simultánea inducir autoanticuerpos e incremento y/o infiltración de eosinófilos en diversos tejidos, sin tener una enfermedad autoinmune subyacente. Presentamos el caso de una mujer joven con neumonía eosinofílica crónica con manifestaciones clínicas reumatológicas y presencia de autoanticuerpos, que se resolvió en forma espontánea.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eosinophilic pneumonia is classified by its acute or chronic presentation, the distinguishing characteristics of which are based on the presence of cough, dyspnea, fever and pulmonary infiltrates with accumulation of inflammatory cells, predominantly eosinophils. The association of eosinophilia and rheumatologic disorders is well known, as in the case of eosinophilic fasciitis and the Churg-Strauss syndrome. The coexistence of chronic eosinophilic pneumonia and rheumatoid arthritis has been reported, either early rheumatoid arthritis of definitive disease. The pathophysiological role of eosinophils in autoimmune diseases is not well defined, however it has been shown that the production of pro-inflammatory cytokines stimulate and activates different cell groups, and can simultaneously induce autoantibodies and/or increased infiltration of eosinophils in various tissues, without an underlying autoimmune disease. The case of a young woman with rheumatic chronic eosinophilic pneumonia manifestations and the presence of autoantibodies, which resolved spontaneously, is presented here.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 496 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 77817 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Radiografía de tórax que muestra zona de consolidación pulmonar en hemitórax superior izquierdo. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 78 | 22 | 100 |
| 2024 Octubre | 665 | 74 | 739 |
| 2024 Septiembre | 899 | 72 | 971 |
| 2024 Agosto | 795 | 87 | 882 |
| 2024 Julio | 795 | 72 | 867 |
| 2024 Junio | 666 | 61 | 727 |
| 2024 Mayo | 800 | 102 | 902 |
| 2024 Abril | 722 | 76 | 798 |
| 2024 Marzo | 606 | 86 | 692 |
| 2024 Febrero | 698 | 51 | 749 |
| 2024 Enero | 664 | 64 | 728 |
| 2023 Diciembre | 624 | 52 | 676 |
| 2023 Noviembre | 603 | 68 | 671 |
| 2023 Octubre | 835 | 75 | 910 |
| 2023 Septiembre | 832 | 94 | 926 |
| 2023 Agosto | 739 | 60 | 799 |
| 2023 Julio | 636 | 65 | 701 |
| 2023 Junio | 670 | 79 | 749 |
| 2023 Mayo | 759 | 71 | 830 |
| 2023 Abril | 636 | 47 | 683 |
| 2023 Marzo | 820 | 64 | 884 |
| 2023 Febrero | 709 | 57 | 766 |
| 2023 Enero | 528 | 43 | 571 |
| 2022 Diciembre | 389 | 79 | 468 |
| 2022 Noviembre | 842 | 67 | 909 |
| 2022 Octubre | 714 | 75 | 789 |
| 2022 Septiembre | 828 | 86 | 914 |
| 2022 Agosto | 741 | 71 | 812 |
| 2022 Julio | 578 | 68 | 646 |
| 2022 Junio | 595 | 83 | 678 |
| 2022 Mayo | 651 | 74 | 725 |
| 2022 Abril | 652 | 80 | 732 |
| 2022 Marzo | 605 | 115 | 720 |
| 2022 Febrero | 545 | 102 | 647 |
| 2022 Enero | 498 | 117 | 615 |
| 2021 Diciembre | 481 | 95 | 576 |
| 2021 Noviembre | 502 | 91 | 593 |
| 2021 Octubre | 542 | 97 | 639 |
| 2021 Septiembre | 660 | 101 | 761 |
| 2021 Agosto | 505 | 93 | 598 |
| 2021 Julio | 557 | 83 | 640 |
| 2021 Junio | 649 | 113 | 762 |
| 2021 Mayo | 676 | 97 | 773 |
| 2021 Abril | 1302 | 209 | 1511 |
| 2021 Marzo | 943 | 119 | 1062 |
| 2021 Febrero | 541 | 54 | 595 |
| 2021 Enero | 534 | 103 | 637 |
| 2020 Diciembre | 597 | 64 | 661 |
| 2020 Noviembre | 708 | 64 | 772 |
| 2020 Octubre | 494 | 72 | 566 |
| 2020 Septiembre | 693 | 83 | 776 |
| 2020 Agosto | 701 | 66 | 767 |
| 2020 Julio | 809 | 110 | 919 |
| 2020 Junio | 859 | 86 | 945 |
| 2020 Mayo | 829 | 73 | 902 |
| 2020 Abril | 1140 | 66 | 1206 |
| 2020 Marzo | 1405 | 90 | 1495 |
| 2020 Febrero | 758 | 65 | 823 |
| 2020 Enero | 746 | 73 | 819 |
| 2019 Diciembre | 634 | 96 | 730 |
| 2019 Noviembre | 639 | 58 | 697 |
| 2019 Octubre | 941 | 89 | 1030 |
| 2019 Septiembre | 1543 | 106 | 1649 |
| 2019 Agosto | 741 | 87 | 828 |
| 2019 Julio | 756 | 67 | 823 |
| 2019 Junio | 775 | 108 | 883 |
| 2019 Mayo | 930 | 130 | 1060 |
| 2019 Abril | 999 | 126 | 1125 |
| 2019 Marzo | 1072 | 76 | 1148 |
| 2019 Febrero | 951 | 56 | 1007 |
| 2019 Enero | 980 | 66 | 1046 |
| 2018 Diciembre | 853 | 91 | 944 |
| 2018 Noviembre | 998 | 15 | 1013 |
| 2018 Octubre | 793 | 10 | 803 |
| 2018 Septiembre | 804 | 14 | 818 |
| 2018 Agosto | 625 | 26 | 651 |
| 2018 Julio | 269 | 6 | 275 |
| 2018 Mayo | 52 | 5 | 57 |
| 2018 Abril | 529 | 35 | 564 |
| 2018 Marzo | 552 | 28 | 580 |
| 2018 Febrero | 492 | 16 | 508 |
| 2018 Enero | 397 | 20 | 417 |
| 2017 Diciembre | 402 | 18 | 420 |
| 2017 Noviembre | 530 | 21 | 551 |
| 2017 Octubre | 601 | 16 | 617 |
| 2017 Septiembre | 478 | 16 | 494 |
| 2017 Agosto | 524 | 17 | 541 |
| 2017 Julio | 467 | 19 | 486 |
| 2017 Junio | 521 | 47 | 568 |
| 2017 Mayo | 565 | 21 | 586 |
| 2017 Abril | 560 | 7 | 567 |
| 2017 Marzo | 629 | 37 | 666 |
| 2017 Febrero | 580 | 14 | 594 |
| 2017 Enero | 548 | 17 | 565 |
| 2016 Diciembre | 668 | 25 | 693 |
| 2016 Noviembre | 968 | 17 | 985 |
| 2016 Octubre | 1014 | 27 | 1041 |
| 2016 Septiembre | 822 | 20 | 842 |
| 2016 Agosto | 859 | 18 | 877 |
| 2016 Julio | 465 | 35 | 500 |
| 2016 Junio | 0 | 33 | 33 |
| 2016 Mayo | 1 | 19 | 20 |
| 2016 Abril | 2 | 35 | 37 |
| 2016 Marzo | 0 | 30 | 30 |
| 2016 Febrero | 0 | 36 | 36 |
| 2016 Enero | 3 | 37 | 40 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 1 | 24 | 25 |
| 2015 Septiembre | 2 | 21 | 23 |
| 2015 Agosto | 2 | 22 | 24 |
| 2015 Julio | 239 | 10 | 249 |
| 2015 Junio | 711 | 24 | 735 |
| 2015 Mayo | 579 | 32 | 611 |
| 2015 Abril | 565 | 28 | 593 |
| 2015 Marzo | 525 | 15 | 540 |
| 2015 Febrero | 509 | 13 | 522 |
| 2015 Enero | 364 | 20 | 384 |
| 2014 Diciembre | 337 | 18 | 355 |
| 2014 Noviembre | 475 | 19 | 494 |
| 2014 Octubre | 430 | 19 | 449 |
| 2014 Septiembre | 347 | 14 | 361 |
| 2014 Agosto | 372 | 10 | 382 |
| 2014 Julio | 379 | 14 | 393 |
| 2014 Junio | 327 | 18 | 345 |
| 2014 Mayo | 424 | 14 | 438 |
| 2014 Abril | 369 | 14 | 383 |
| 2014 Marzo | 307 | 20 | 327 |
| 2014 Febrero | 253 | 22 | 275 |
| 2014 Enero | 239 | 16 | 255 |
| 2013 Diciembre | 189 | 12 | 201 |
| 2013 Noviembre | 225 | 16 | 241 |
| 2013 Octubre | 266 | 29 | 295 |
| 2013 Septiembre | 192 | 38 | 230 |
| 2013 Agosto | 180 | 30 | 210 |
| 2013 Julio | 174 | 24 | 198 |
| 2013 Junio | 144 | 23 | 167 |
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| 2013 Abril | 93 | 36 | 129 |
| 2013 Marzo | 108 | 26 | 134 |
| 2013 Febrero | 82 | 17 | 99 |
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| 2012 Diciembre | 87 | 20 | 107 |
| 2012 Noviembre | 66 | 20 | 86 |
| 2012 Octubre | 37 | 30 | 67 |
| 2012 Septiembre | 17 | 63 | 80 |
| 2012 Agosto | 2 | 0 | 2 |
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