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y que puede poner en riesgo la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; a diferencia de la NEC&#44; es una forma benigna&#44; con una presentaci&#243;n insidiosa&#44; con menor repercusi&#243;n ventilatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En ambos casos&#44; una vez definido el diagn&#243;stico&#44; hay una respuesta favorable al tratamiento con glucocorticoides&#59; la base de este tratamiento&#44; al parecer se fundamenta en el v&#237;nculo existente con enfermedades inmunoal&#233;rgicas subyacentes&#44; como son&#58; rinitis al&#233;rgica&#44; sinusitis&#44; asma y atopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de eosinofilia y enfermedades reumatol&#243;gicas ha sido ampliamente descrita en la literatura&#44; y podemos destacar como ejemplo podemos destacar algunas de ellas como la fascitis eosinof&#237;lica y el s&#237;ndrome de Churg-Strauss<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#59; sin embargo&#44; existen otras enfermedades autoinmunes como la propia artritis reumatoide &#40;AR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el lupus eritematoso sist&#233;mico en las cuales se ha descrito la presencia de fen&#243;menos eosinof&#237;licos concomitantes como la vasculitis&#44; la paniculitis&#44; la enteritis o la neumon&#237;a eosinof&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La fisiopatolog&#237;a de esta asociaci&#243;n a&#250;n no ha sido bien elucidada&#44; ya que el eosin&#243;filo es una c&#233;lula que ha sido poco involucrada en los fen&#243;menos de autoinmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer con sintomatolog&#237;a sugestiva de AR&#44; asociada con un cuadro cl&#237;nico de neumon&#237;a eosinof&#237;lica cr&#243;nica&#44; en el que hay que destacar la potencialidad en la producci&#243;n de autoanticuerpos y su remisi&#243;n espont&#225;nea&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripci&#243;n del caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de mujer de 47 a&#241;os de edad&#44; originaria y residente en el Estado de M&#233;xico&#46; Como antecedentes importantes destaca ser fumadora desde los 16 a&#241;os&#44; con un consumo de 3 a 4 cigarros diarios hasta los 30 a&#241;os de edad&#44; cuando dej&#243; de fumar&#46; En 1999 fue tratada por rinitis al&#233;rgica con f&#225;rmacos antihistam&#237;nicos y glucocorticoides nasales&#44; y de forma intermitente con glucocorticoides parenterales &#40;cada 6 u 8 meses&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente refiere que su enfermedad empez&#243; al comienzo del a&#241;o 2008&#44; al presentar malestar de su estado general&#44; fiebre no cuantificada y presencia de poliartralgias de predominio en manos&#46; En d&#237;as posteriores se agrega disnea de mediano esfuerzo&#44; fatiga y febr&#237;cula&#46; Fue valorada por el m&#233;dico familiar&#44; el cual hall&#243; en los resultados de laboratorio un factor reumatoide &#40;FR&#41; positivo a t&#237;tulos de 1&#58;1&#46;280 y presencia de eosinofilia del 15&#37; &#40;1&#46;605 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; por lo cual fue referida a nuestro hospital&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su ingreso&#44; encontramos a la paciente con buen estado en general&#44; con presencia de estertores crepitantes en el tercio superior de ambos hemit&#243;rax de predominio izquierdo&#46; En la exploraci&#243;n m&#250;sculo-esquel&#233;tica no se demostraron datos de proceso inflamatorio&#44; ni limitaci&#243;n funcional&#46; La radiograf&#237;a del t&#243;rax revel&#243; datos de neumon&#237;a bilateral de predominio izquierdo en forma de banda&#44; y en la tomograf&#237;a computarizada pulmonar se observaron datos compatibles con neumon&#237;a bilateral de predominio izquierdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A y B&#41;&#46; La tomograf&#237;a computarizada de senos paranasales fue normal&#46; Las pruebas de funci&#243;n pulmonar estaban dentro de los par&#225;metros normales&#44; con una saturaci&#243;n de oxigeno del 95&#37; al medio ambiente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; el protocolo de estudio para eosinofilia&#44; y en la citolog&#237;a hem&#225;tica se corrobor&#243; un porcentaje de eosinofilos del 54&#44;3&#37; &#40;4&#44;487 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; con un FR positivo por nefelometr&#237;a de 204&#44;5 UI&#47;mL&#44; y negatividad para anticuerpos anti-p&#233;ptidos citrulinados 14&#44;7 UI&#47;mL &#40;normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41;&#44; sedimentaci&#243;n globular elevada 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h &#40;Westergren&#41;&#44; PCR 40&#44;7 &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; determinaci&#243;n de IgE de 1&#46;596 UI&#47;mL &#40;normal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#41;&#44; c-ANCA 1&#58;80&#44; x-ANCA 1&#58;20&#59; sin embargo&#44; en lo que respecta a los anticuerpos por ELISA en contra de proteinasa-3el resultado fue de 0&#44;7 U&#47;mL &#40;normal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5&#41;&#44; y antimieloperoxidasa con 0&#44;7 U&#47;mL &#40;normal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;0&#41;&#44; ambos negativos&#46; Se determin&#243; tambi&#233;n el ant&#237;geno de histocompatibilidad humana&#44; HLA-DR &#40;por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; estando presente el alelo DRB1&#42;04&#46; La prueba de PPD fue no reactiva&#46; As&#237; mismo se descart&#243; por pruebas convencionales la presencia de par&#225;sitos intestinales&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n por el servicio de Neumolog&#237;a sugiri&#243; realizar broncoscopia&#59; el lavado bronco-alveolar &#40;LBA&#41; evidenci&#243; inflamaci&#243;n aguda y cr&#243;nica del l&#243;bulo superior derecho y del l&#243;bulo superior izquierdo con cambios reactivos inflamatorios inespec&#237;ficos&#44; donde se observaron linfocitos&#44; neutrofilos y macr&#243;fagos cargados de hemosiderina&#46; Debido a que no se logr&#243; establecer un diagn&#243;stico definido&#44; la paciente fue sometida a toma de biopsia por toracotom&#237;a endosc&#243;pica de l&#237;ngula y cara posterior de l&#243;bulo inferior izquierdos&#44; cuyos resultados fueroncompatibles con neumon&#237;a eosinof&#237;lica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; descartando los diagn&#243;sticos de s&#237;ndrome de Churg-Strauss y enfermedad de Wegener&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado general de la paciente se mantuvo estable&#44; sin datos de insuficiencia respiratoria&#44; ni tos o fiebre&#59; se decidi&#243; tratar solo con antiinflamatorios no esteroideos hasta su cita al mes &#40;diclofenaco 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; en la consulta externa&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de la paciente fue satisfactoria y a los 3 meses de seguimiento se le realizaron estudios de control&#44; mostrando resoluci&#243;n radiol&#243;gica y tomogr&#225;fica de la neumon&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La eosinofilia perif&#233;rica se corrigi&#243; y los controles de los estudios inmunol&#243;gicos mostraron negatividad tanto para el FR 9&#44;13UI&#47;mL &#40;normal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;&#44; como para los ANCA que fueron indetectables&#46; La paciente no requiri&#243; tratamiento con glucocorticoides ni inmunosupresor&#44; y por el momento&#44; despu&#233;s de 3 a&#241;os de seguimiento la paciente permanece asintom&#225;tica y serol&#243;gicamente negativa para autoanticuerpos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NEC fue escrita por Carrington et al&#46; en 1969<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y describen pacientes con antecedentes de rinitis y asma&#44; los cuales presentaron datos cl&#237;nicos de disnea&#44; fiebre&#44; eosinofilia perif&#233;rica y en el LBA presencia de eosin&#243;filos&#46; Los pacientes respondieron favorablemente al tratamiento con glucocorticoides&#46; Reportes de series y casos aislados se&#241;alan como posible origen un trastorno inmunoal&#233;rgico&#44; ya que como se ha comentado previamente&#44; la mayor&#237;a de los pacientes cuentan con antecedentes asociados a alergia&#44; como son el asma&#44; la rinitis y la atopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de eosinofilia ha sido descrita por varios autores en asociaci&#243;n con algunas enfermedades autoinmunes&#44; como es el caso de la AR&#44; en donde este fen&#243;meno se ha implicado como una respuesta de la actividad inflamatoria de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Actualmente se reconoce que esto puede deberse a la liberaci&#243;n de citocinas generadas en los procesos inflamatorios agudos&#59; estas citocinas proinflamatorias han sido identificadas como las interleucinas &#40;IL&#41;-6&#44; IL-10&#44; pero principalmente la IL-5&#59; esta &#250;ltima&#44; adem&#225;s de inducir la producci&#243;n de c&#233;lulas eosin&#243;filas&#44; participa en la inhibici&#243;n de la apoptosis en los eosin&#243;filos infiltrados en el tejido&#44; lo que explica el mayor da&#241;o sobre el &#243;rgano blanco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Asimismo se han identificado otra serie de citocinas llamadas quimiocinas&#44; denominadas eotaxinas&#44; que son las que presentan mayor poder quimiot&#225;ctico de eosin&#243;filos a las exotaxinas-1 y 2&#59; estas quimiocinas son producidas por macr&#243;fagos&#44; monocitos&#44; fibroblastos y linfocitos T &#40;Th2&#41;&#44; siendo&#44; adem&#225;s de potentes estimuladoras en el reclutamiento de eosinofilos&#44; responsables de su migraci&#243;n y estancia prolongada en el sitio de inflamaci&#243;n del tejido infiltrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Como dato interesante&#44; se han descrito niveles elevados de eotaxina-1 en los pacientes con AR de reciente inicio&#44; en un an&#225;lisis del papel de las citocinas proinflamatorias presentes en esta patolog&#237;a&#59; Syversen et al&#46; describen este hallazgo que podr&#237;a corresponder a la descripci&#243;n original de la asociaci&#243;n de eosinofilia en AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de eosinofilia es particularmente importante en algunos padecimientos reumatol&#243;gicos como la vasculitis de Churg-Strauss y la enfermedad de Wegener&#44; donde su papel es fundamental en la generaci&#243;n del proceso inflamatorio agudo del tejido pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Establecer el diagn&#243;stico diferencial con la vasculitis eosinof&#237;lica granulomatosa o s&#237;ndrome de Churg-Strauss es complejoa&#44; ya que ambos comparten manifestaciones cl&#237;nicas y serol&#243;gicas similares&#44; como la presencia de ANCA hasta en un 40&#37; de los casos y de FR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Debemos destacar que&#44; de acuerdo con la descripci&#243;n de la enfermedad&#44; se pueden reconocer 3 estadios cl&#237;nicos&#46; Nuestro caso podr&#237;a situarse en el estadio 2&#44; habiendo pasado por la fase prodr&#243;mica de enfermedad al&#233;rgica &#40;rinitis&#41;&#44; y en esta segunda fase manifestar la infiltraci&#243;n eosinof&#237;lica en diferentes tejidos como pulm&#243;n &#40;neumon&#237;a eosinof&#237;lica&#41;&#44; piel y tracto gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la diferencia se establece ante la descripci&#243;n de los hallazgos histopatol&#243;gicos que demuestran datos de vasculitis necrotizante y la presencia de granulomas extravasculares&#44; ausentes en la NEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensar en la coexistencia de NEC y AR aduce a la primera descripci&#243;n de esta asociaci&#243;n hecha en 1980 por Payne et al&#46;&#44; en un paciente masculino de 54 a&#241;os de origen hind&#250; con diagn&#243;stico de AR de 17 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; el cual desarroll&#243; un cuadro de NEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Otros reportes subsiguientes han descrito casos similares con AR establecida&#44; previa a la presencia del cuadro cl&#237;nico de NEC&#46; Sin embargo Norman et al&#46; describen un caso con la aparici&#243;n simult&#225;nea de manifestaciones de AR y NEC en una mujer de 39 a&#241;os de edad&#44; cuyas primera manifestaci&#243;n es tos seca&#44; posteriormente se agrega fiebre&#44; sudoraci&#243;n&#44; fatiga y mioartralgias&#44; progresando hasta presentar poliartritis&#59; se establece el diagn&#243;stico de NEC en funci&#243;n de los criterios cl&#237;nicos de imagen y del LBA&#44; pero sin presencia de eosinof&#237;lia perif&#233;rica&#46; El FR fue positivo a t&#237;tulos de 1&#58;1&#46;280&#44; estableciendo el diagn&#243;stico de AR&#46; Se administr&#243; tratamiento con glucocorticoide&#44; asociado a metotrexate e hidroxicloroquina con respuesta favorable&#44; pero finalmente requiri&#243; tratamiento con etanercept para el control de su artritis&#46; Al a&#241;o de seguimiento no hubo datos de recidiva del proceso neum&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Un segundo caso de presentaci&#243;n simult&#225;nea&#44; es referido por Kwaket al&#46;&#59; se trata de una mujer asi&#225;tica de 55 a&#241;os&#44; qui&#233;n comenz&#243; con artritis poliarticular&#44; involucrando peque&#241;as articulaciones de las manos&#44; con reactantes de fase aguda elevados y una cuenta total de eosinofilos de 730&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; adem&#225;s de contar con un FR positivo de 243 UI&#47;mL&#46; Recibi&#243; tratamiento con glucocorticoides parenterales con lo que se logr&#243; resolver el proceso neum&#243;nico y mejoraron las manifestaciones de artritis&#59; posteriormente se agreg&#243; al tratamiento metotrexate 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#44; con dosis descendentes de prednisona oral&#46; Su evoluci&#243;n fue favorable&#44; con seguimiento a 18 meses sin recidiva de la neumon&#237;a&#44; sin embargo los autores no comentan si persisti&#243; la presencia de FR a trav&#233;s del tiempo de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que nosotros describimos se cumplieron los criterios cl&#237;nicos y patol&#243;gicos para establecer el diagn&#243;stico de NEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; sin embargo&#44; a pesar de haber tenido manifestaciones articulares&#44; nunca se logr&#243; evidenciar datos objetivos de sinovitis aguda&#44; que es indispensable para la sospecha del diagn&#243;stico de AR&#44; y a pesar de tener serolog&#237;a positiva para FR y ser portadora adem&#225;s del alelo DRB1&#42;04&#59; la determinaci&#243;n de anticuerpos antip&#233;ptidos citrulinados dio resultados negativos&#44; lo que en conjunto&#44; ante la ausencia de artritis&#44; nos permiti&#243; no clasificarla como AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Como dato importante que debemos resaltar est&#225; la positividad a t&#237;tulos bajos para los autoant&#237;genos c-ANCA y x-ANCA&#44; todos ellos se negativizaron a trav&#233;s del tiempo al igual que el FR a 3 a&#241;os de seguimiento cl&#237;nico&#44; los cuales han persistido indetectables&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No podemos concluir si existe un v&#237;nculo o solo un fen&#243;meno coincidente de asociaci&#243;n entre los pacientes con AR establecida y el desarrollo de NEC&#59; sin embargo en el caso de Kwak et al&#46;&#44; permanece la duda de si a trav&#233;s del tiempo la paciente mantuvo seropositividad al FR&#44; o pudiese haber sido un caso similar al presentado por nosotros&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta relaci&#243;n que puede existir entre ambas condiciones est&#225; seguramente determinada por la producci&#243;n de citocinas proinflamatorias por las c&#233;lulas T&#44; las cuales a su vez estimulan la producci&#243;n de otras citocinas que inducen la producci&#243;n de autoanticuerpos y liberaci&#243;n de eosinofilos a la circulaci&#243;n sangu&#237;nea&#44; lo que forma parte de la respuesta inflamatoria sist&#233;mica en el caso de la AR&#44; y una respuesta de hipersensibilidad celular en la NEC&#44; sin poder establecer en forma clara el v&#237;nculo existente entre la enfermedad autoinmune y al&#233;rgica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NEC es una condici&#243;n cl&#237;nica con una base aparentemente inmunoal&#233;rgica&#44; que sin embargo debido a la amplia red de citocinas que condicionan la estimulaci&#243;n y el posible papel patog&#233;nico de los eosinofilos&#44; podr&#237;a confundirse con el s&#237;ndrome de Churg-Strauss en su fase cl&#237;nica eosinof&#237;lica&#46; La evoluci&#243;n benigna de la NEC hace evidente la diferencia entre el proceso inmunoal&#233;rgico y el autoinmune&#44; en el cual la vasculitis requiere generalmente tratamiento cr&#243;nico con glucocorticoides e inmunosupresores para obtener el control y en su caso la remisi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico deber&#225; estar atento de las diferencias cl&#237;nicas&#44; serol&#243;gicas y patol&#243;gicas para establecer un diagn&#243;stico correcto para cada una de estas entidades&#44; y as&#237; indicar un tratamiento espec&#237;fico que permita el control o la resoluci&#243;n de dichas patolog&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la Dra&#46; Claudia S&#46; Carrillo-Ponce&#44; del servicio de Patolog&#237;a del Centro M&#233;dico ISSEMYM&#44; que amablemente colabor&#243; en la descripci&#243;n de los estudios histopatol&#243;gicos&#46;</p></span></span>"
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Vol. 8. Núm. 3.
Páginas 145-148 (mayo - junio 2012)
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Vol. 8. Núm. 3.
Páginas 145-148 (mayo - junio 2012)
Caso clínico
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Neumonía eosinofílica crónica: ¿fenómeno autoinmune o enfermedad inmunoalérgica? Reporte de un caso y revisión de literatura
Chronic eosinophilic pneumonia: Autoimmune phenomenon or immunoallergic disease? Case report and literature review
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Jorge Jaimes-Hernándeza,
Autor para correspondencia
jorjaimes@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, Angélica Mendoza-Fuentesb, Claudia I. Meléndez-Mercadob, Pablo Aranda-Pereirab
a División de Medicina Interna, Servicio de Reumatología, Centro Médico ISSEMYM, Toluca, Estado de México, México
b Servicio de Reumatología, Centro Médico ISSEMYM, Toluca, Estado de México, México
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Las neumonía eosinofílica se clasifica por su presentación en aguda o crónica; las características distintivas se basan en la presencia de tos, disnea, fiebre e infiltrados pulmonares con acumulación de células inflamatorias, predominante de eosinófilos. La asociación de eosinofilia y padecimientos reumatológicos es bien conocida, como en el caso de la fascitis eosinofílica y el síndrome de Churg-Strauss. La coexistencia de neumonía eosinofílica crónica y artritis reumatoide ha sido reportada, ya sea de inicio coincidente o en artritis reumatoide establecida. El papel fisiopatológico de los eosinófilos en las enfermedades autoinmunes no está bien definido, sin embargo se ha demostrado que la producción de citocinas proinflamatorias estimulan y activan diferentes grupos celulares, pudiendo en forma simultánea inducir autoanticuerpos e incremento y/o infiltración de eosinófilos en diversos tejidos, sin tener una enfermedad autoinmune subyacente. Presentamos el caso de una mujer joven con neumonía eosinofílica crónica con manifestaciones clínicas reumatológicas y presencia de autoanticuerpos, que se resolvió en forma espontánea.

Palabras clave:
Neumonía eosinofílica
Artritis reumatoide
Síndrome de Churg-Strauss
Abstract

Eosinophilic pneumonia is classified by its acute or chronic presentation, the distinguishing characteristics of which are based on the presence of cough, dyspnea, fever and pulmonary infiltrates with accumulation of inflammatory cells, predominantly eosinophils. The association of eosinophilia and rheumatologic disorders is well known, as in the case of eosinophilic fasciitis and the Churg-Strauss syndrome. The coexistence of chronic eosinophilic pneumonia and rheumatoid arthritis has been reported, either early rheumatoid arthritis of definitive disease. The pathophysiological role of eosinophils in autoimmune diseases is not well defined, however it has been shown that the production of pro-inflammatory cytokines stimulate and activates different cell groups, and can simultaneously induce autoantibodies and/or increased infiltration of eosinophils in various tissues, without an underlying autoimmune disease. The case of a young woman with rheumatic chronic eosinophilic pneumonia manifestations and the presence of autoantibodies, which resolved spontaneously, is presented here.

Key words:
Eosinophillic pneumonia
Rheumatoid arthritis
Churg Strauss syndrome
Texto completo
Introducción

Las neumonías eosinofílicas representan un grupo de entidades ampliamente estudiadas y descritas en la literatura mundial, las cuales han sido clasificadas por su presentación en neumonía eosinofílica aguda o crónica (NEC); las características distintivas de su presentación se basan en la presencia de tos, disnea, fiebre e infiltrados pulmonares debido a la presencia de acumulación de células inflamatorias, con un predominante infiltrado de eosinofilos1. La neumonía eosinofílica aguda, como su nombre indica, tiene una presentación súbita, asociada generalmente a hipoxia de moderada a severa, y que puede poner en riesgo la vida del paciente2; a diferencia de la NEC, es una forma benigna, con una presentación insidiosa, con menor repercusión ventilatoria3. En ambos casos, una vez definido el diagnóstico, hay una respuesta favorable al tratamiento con glucocorticoides; la base de este tratamiento, al parecer se fundamenta en el vínculo existente con enfermedades inmunoalérgicas subyacentes, como son: rinitis alérgica, sinusitis, asma y atopia1–3.

La asociación de eosinofilia y enfermedades reumatológicas ha sido ampliamente descrita en la literatura, y podemos destacar como ejemplo podemos destacar algunas de ellas como la fascitis eosinofílica y el síndrome de Churg-Strauss4,5; sin embargo, existen otras enfermedades autoinmunes como la propia artritis reumatoide (AR)6 y el lupus eritematoso sistémico en las cuales se ha descrito la presencia de fenómenos eosinofílicos concomitantes como la vasculitis, la paniculitis, la enteritis o la neumonía eosinofílica7. La fisiopatología de esta asociación aún no ha sido bien elucidada, ya que el eosinófilo es una célula que ha sido poco involucrada en los fenómenos de autoinmunidad6.

Presentamos el caso de una mujer con sintomatología sugestiva de AR, asociada con un cuadro clínico de neumonía eosinofílica crónica, en el que hay que destacar la potencialidad en la producción de autoanticuerpos y su remisión espontánea.

Descripción del caso

Se trata de mujer de 47 años de edad, originaria y residente en el Estado de México. Como antecedentes importantes destaca ser fumadora desde los 16 años, con un consumo de 3 a 4 cigarros diarios hasta los 30 años de edad, cuando dejó de fumar. En 1999 fue tratada por rinitis alérgica con fármacos antihistamínicos y glucocorticoides nasales, y de forma intermitente con glucocorticoides parenterales (cada 6 u 8 meses).

La paciente refiere que su enfermedad empezó al comienzo del año 2008, al presentar malestar de su estado general, fiebre no cuantificada y presencia de poliartralgias de predominio en manos. En días posteriores se agrega disnea de mediano esfuerzo, fatiga y febrícula. Fue valorada por el médico familiar, el cual halló en los resultados de laboratorio un factor reumatoide (FR) positivo a títulos de 1:1.280 y presencia de eosinofilia del 15% (1.605 células/mm3), por lo cual fue referida a nuestro hospital.

A su ingreso, encontramos a la paciente con buen estado en general, con presencia de estertores crepitantes en el tercio superior de ambos hemitórax de predominio izquierdo. En la exploración músculo-esquelética no se demostraron datos de proceso inflamatorio, ni limitación funcional. La radiografía del tórax reveló datos de neumonía bilateral de predominio izquierdo en forma de banda, y en la tomografía computarizada pulmonar se observaron datos compatibles con neumonía bilateral de predominio izquierdo (fig. 1A y B). La tomografía computarizada de senos paranasales fue normal. Las pruebas de función pulmonar estaban dentro de los parámetros normales, con una saturación de oxigeno del 95% al medio ambiente.

Figura 1.

A) Radiografía de tórax que muestra zona de consolidación pulmonar en hemitórax superior izquierdo. B) Tomografía con corte axial a nivel de la carina traqueal que muestra zonas de consolidación periféricas en ambos hemitórax.

(0.07MB).

Se inició el protocolo de estudio para eosinofilia, y en la citología hemática se corroboró un porcentaje de eosinofilos del 54,3% (4,487 células/mm3), con un FR positivo por nefelometría de 204,5 UI/mL, y negatividad para anticuerpos anti-péptidos citrulinados 14,7 UI/mL (normal<25), sedimentación globular elevada 81mm/h (Westergren), PCR 40,7 <0,8mg/dL, determinación de IgE de 1.596 UI/mL (normal <100), c-ANCA 1:80, x-ANCA 1:20; sin embargo, en lo que respecta a los anticuerpos por ELISA en contra de proteinasa-3el resultado fue de 0,7 U/mL (normal <3,5), y antimieloperoxidasa con 0,7 U/mL (normal <9,0), ambos negativos. Se determinó también el antígeno de histocompatibilidad humana, HLA-DR (por sus siglas en inglés), estando presente el alelo DRB1*04. La prueba de PPD fue no reactiva. Así mismo se descartó por pruebas convencionales la presencia de parásitos intestinales.

La valoración por el servicio de Neumología sugirió realizar broncoscopia; el lavado bronco-alveolar (LBA) evidenció inflamación aguda y crónica del lóbulo superior derecho y del lóbulo superior izquierdo con cambios reactivos inflamatorios inespecíficos, donde se observaron linfocitos, neutrofilos y macrófagos cargados de hemosiderina. Debido a que no se logró establecer un diagnóstico definido, la paciente fue sometida a toma de biopsia por toracotomía endoscópica de língula y cara posterior de lóbulo inferior izquierdos, cuyos resultados fueroncompatibles con neumonía eosinofílica (fig. 2), descartando los diagnósticos de síndrome de Churg-Strauss y enfermedad de Wegener.

Figura 2.

Biopsia de pulmonar por endoscopia que muestra expansión del intersticio, edema, acompañado de infiltrado linfoide mixto conformado por linfocitos, neutrófilos y eosinófilos (flecha). Hematoxilina y eosina × 40.

(0.13MB).

El estado general de la paciente se mantuvo estable, sin datos de insuficiencia respiratoria, ni tos o fiebre; se decidió tratar solo con antiinflamatorios no esteroideos hasta su cita al mes (diclofenaco 100mg/día) en la consulta externa.

La evolución de la paciente fue satisfactoria y a los 3 meses de seguimiento se le realizaron estudios de control, mostrando resolución radiológica y tomográfica de la neumonía (fig. 3). La eosinofilia periférica se corrigió y los controles de los estudios inmunológicos mostraron negatividad tanto para el FR 9,13UI/mL (normal <20), como para los ANCA que fueron indetectables. La paciente no requirió tratamiento con glucocorticoides ni inmunosupresor, y por el momento, después de 3 años de seguimiento la paciente permanece asintomática y serológicamente negativa para autoanticuerpos.

Figura 3.

Tomografía computarizada de alta resolución, con ventana a pulmón, que después de 3 meses de seguimiento muestra resolución completa del proceso inflamatorio neumónico.

(0.05MB).
Discusión

La NEC fue escrita por Carrington et al. en 19691, y describen pacientes con antecedentes de rinitis y asma, los cuales presentaron datos clínicos de disnea, fiebre, eosinofilia periférica y en el LBA presencia de eosinófilos. Los pacientes respondieron favorablemente al tratamiento con glucocorticoides. Reportes de series y casos aislados señalan como posible origen un trastorno inmunoalérgico, ya que como se ha comentado previamente, la mayoría de los pacientes cuentan con antecedentes asociados a alergia, como son el asma, la rinitis y la atopia3,4.

La presencia de eosinofilia ha sido descrita por varios autores en asociación con algunas enfermedades autoinmunes, como es el caso de la AR, en donde este fenómeno se ha implicado como una respuesta de la actividad inflamatoria de la enfermedad8. Actualmente se reconoce que esto puede deberse a la liberación de citocinas generadas en los procesos inflamatorios agudos; estas citocinas proinflamatorias han sido identificadas como las interleucinas (IL)-6, IL-10, pero principalmente la IL-5; esta última, además de inducir la producción de células eosinófilas, participa en la inhibición de la apoptosis en los eosinófilos infiltrados en el tejido, lo que explica el mayor daño sobre el órgano blanco9. Asimismo se han identificado otra serie de citocinas llamadas quimiocinas, denominadas eotaxinas, que son las que presentan mayor poder quimiotáctico de eosinófilos a las exotaxinas-1 y 2; estas quimiocinas son producidas por macrófagos, monocitos, fibroblastos y linfocitos T (Th2), siendo, además de potentes estimuladoras en el reclutamiento de eosinofilos, responsables de su migración y estancia prolongada en el sitio de inflamación del tejido infiltrado9. Como dato interesante, se han descrito niveles elevados de eotaxina-1 en los pacientes con AR de reciente inicio, en un análisis del papel de las citocinas proinflamatorias presentes en esta patología; Syversen et al. describen este hallazgo que podría corresponder a la descripción original de la asociación de eosinofilia en AR10.

La presencia de eosinofilia es particularmente importante en algunos padecimientos reumatológicos como la vasculitis de Churg-Strauss y la enfermedad de Wegener, donde su papel es fundamental en la generación del proceso inflamatorio agudo del tejido pulmonar11. Establecer el diagnóstico diferencial con la vasculitis eosinofílica granulomatosa o síndrome de Churg-Strauss es complejoa, ya que ambos comparten manifestaciones clínicas y serológicas similares, como la presencia de ANCA hasta en un 40% de los casos y de FR12. Debemos destacar que, de acuerdo con la descripción de la enfermedad, se pueden reconocer 3 estadios clínicos. Nuestro caso podría situarse en el estadio 2, habiendo pasado por la fase prodrómica de enfermedad alérgica (rinitis), y en esta segunda fase manifestar la infiltración eosinofílica en diferentes tejidos como pulmón (neumonía eosinofílica), piel y tracto gastrointestinal11,12. Sin embargo, la diferencia se establece ante la descripción de los hallazgos histopatológicos que demuestran datos de vasculitis necrotizante y la presencia de granulomas extravasculares, ausentes en la NEC12.

Pensar en la coexistencia de NEC y AR aduce a la primera descripción de esta asociación hecha en 1980 por Payne et al., en un paciente masculino de 54 años de origen hindú con diagnóstico de AR de 17 años de evolución, el cual desarrolló un cuadro de NEC13. Otros reportes subsiguientes han descrito casos similares con AR establecida, previa a la presencia del cuadro clínico de NEC. Sin embargo Norman et al. describen un caso con la aparición simultánea de manifestaciones de AR y NEC en una mujer de 39 años de edad, cuyas primera manifestación es tos seca, posteriormente se agrega fiebre, sudoración, fatiga y mioartralgias, progresando hasta presentar poliartritis; se establece el diagnóstico de NEC en función de los criterios clínicos de imagen y del LBA, pero sin presencia de eosinofília periférica. El FR fue positivo a títulos de 1:1.280, estableciendo el diagnóstico de AR. Se administró tratamiento con glucocorticoide, asociado a metotrexate e hidroxicloroquina con respuesta favorable, pero finalmente requirió tratamiento con etanercept para el control de su artritis. Al año de seguimiento no hubo datos de recidiva del proceso neumónico14. Un segundo caso de presentación simultánea, es referido por Kwaket al.; se trata de una mujer asiática de 55 años, quién comenzó con artritis poliarticular, involucrando pequeñas articulaciones de las manos, con reactantes de fase aguda elevados y una cuenta total de eosinofilos de 730/mm3, además de contar con un FR positivo de 243 UI/mL. Recibió tratamiento con glucocorticoides parenterales con lo que se logró resolver el proceso neumónico y mejoraron las manifestaciones de artritis; posteriormente se agregó al tratamiento metotrexate 15mg/sem, con dosis descendentes de prednisona oral. Su evolución fue favorable, con seguimiento a 18 meses sin recidiva de la neumonía, sin embargo los autores no comentan si persistió la presencia de FR a través del tiempo de seguimiento15.

En el caso que nosotros describimos se cumplieron los criterios clínicos y patológicos para establecer el diagnóstico de NEC1, sin embargo, a pesar de haber tenido manifestaciones articulares, nunca se logró evidenciar datos objetivos de sinovitis aguda, que es indispensable para la sospecha del diagnóstico de AR, y a pesar de tener serología positiva para FR y ser portadora además del alelo DRB1*04; la determinación de anticuerpos antipéptidos citrulinados dio resultados negativos, lo que en conjunto, ante la ausencia de artritis, nos permitió no clasificarla como AR16. Como dato importante que debemos resaltar está la positividad a títulos bajos para los autoantígenos c-ANCA y x-ANCA, todos ellos se negativizaron a través del tiempo al igual que el FR a 3 años de seguimiento clínico, los cuales han persistido indetectables.

No podemos concluir si existe un vínculo o solo un fenómeno coincidente de asociación entre los pacientes con AR establecida y el desarrollo de NEC; sin embargo en el caso de Kwak et al., permanece la duda de si a través del tiempo la paciente mantuvo seropositividad al FR, o pudiese haber sido un caso similar al presentado por nosotros.

Esta relación que puede existir entre ambas condiciones está seguramente determinada por la producción de citocinas proinflamatorias por las células T, las cuales a su vez estimulan la producción de otras citocinas que inducen la producción de autoanticuerpos y liberación de eosinofilos a la circulación sanguínea, lo que forma parte de la respuesta inflamatoria sistémica en el caso de la AR, y una respuesta de hipersensibilidad celular en la NEC, sin poder establecer en forma clara el vínculo existente entre la enfermedad autoinmune y alérgica.

Conclusiones

La NEC es una condición clínica con una base aparentemente inmunoalérgica, que sin embargo debido a la amplia red de citocinas que condicionan la estimulación y el posible papel patogénico de los eosinofilos, podría confundirse con el síndrome de Churg-Strauss en su fase clínica eosinofílica. La evolución benigna de la NEC hace evidente la diferencia entre el proceso inmunoalérgico y el autoinmune, en el cual la vasculitis requiere generalmente tratamiento crónico con glucocorticoides e inmunosupresores para obtener el control y en su caso la remisión de la enfermedad.

El médico deberá estar atento de las diferencias clínicas, serológicas y patológicas para establecer un diagnóstico correcto para cada una de estas entidades, y así indicar un tratamiento específico que permita el control o la resolución de dichas patologías.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A la Dra. Claudia S. Carrillo-Ponce, del servicio de Patología del Centro Médico ISSEMYM, que amablemente colaboró en la descripción de los estudios histopatológicos.

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