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Nutrición en la esclerosis sistémica
Nutrition in systemic sclerosis
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Las manifestaciones clínicas asociadas a la alteración del TGI tienen como denominador común la desnutrición. Un estudio reciente realizado por el Grupo de Investigación de la Agencia Canadiense de Esclerodermia (CSRG) puso de manifiesto que cerca del 30% de una muestra no seleccionada de pacientes con ES presentaba un riesgo moderado o alto de malnutrición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Recientemente, un panel de expertos de EE. UU. ha publicado un consenso sobre cómo detectar y manejar la malnutrición, y los trastornos del TGI en la ES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Estos últimos son la principal causa de muerte en el 5-10% de los pacientes con ES. La afectación del TGI se asocia a mayor morbilidad, mortalidad y a una menor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones patológicas principales del TGI consisten en la atrofia de la musculatura lisa y fibrosis de la pared intestinal, siendo la disfagia y el reflujo gastroesofágico las manifestaciones digestivas más comunes en la ES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disfagia orofaríngea</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe a una alteración de la motilidad orofaríngea que dificulta el paso del bolo alimenticio de la boca a la orofaringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los pacientes con ES presentan afectación cutánea a nivel de la cara y de la lengua, pero estos cambios raramente afectan la ingesta oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, el 20% de los pacientes con ES tienen un síndrome de Sjögren asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En este caso, la reducción en la producción de saliva conlleva una disfagia orofaríngea debido a la imposibilidad de lubrificar correctamente el bolo alimentario antes de ser transferido al esófago. Además, el deterioro de la secreción salival aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad periodontal y caries, dificultando la masticación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, por lo que la evaluación de la cavidad bucal debe incluirse de manera rutinaria en la exploración física de dichos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfagia orofaríngea se caracteriza por aparecer a los pocos segundos de iniciar el acto de la deglución, se manifiesta por la sensación de retención de los alimentos en la garganta y la necesidad de tragar repetidamente, por sensación de atasco del alimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A menudo se acompaña de regurgitación del bolo alimenticio en la nasofaringe, que conlleva la salida de alimento por la nariz o aspiración laríngea. La disfunción de los músculos constrictores de la faringe puede ocasionar disartria, voz nasal y regurgitación faringonasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>. En los casos más severos, el paciente no puede deglutir la saliva y babea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disfagia esofágica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la dificultad para la deglución que surge una vez que el bolo alimentario ha atravesado la faringe y el esfínter esofágico superior. Este tipo de disfagia puede deberse a una alteración mecánica, motora o sensitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ES, la sobreproducción de colágeno da lugar a un engrosamiento y fibrosis. Los músculos se debilitan y causan alteración de la motilidad, mecanismo que conlleva disfagia esofágica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>. Dicha alteración puede variar desde una falta de coordinación de la motilidad esofágica hasta la existencia de una parálisis completa del esófago<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunción esofágica en la ES interesa principalmente los dos tercios inferiores del esófago, produciendo debilidad del esfínter esofágico y pérdida profunda de la acción peristáltica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta disfunción da lugar a reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Los daños esofágicos se pueden manifestar como una úlcera péptica o progresar a una esofagitis erosiva, hemorragia y ulceración franca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Si la úlcera no se trata puede aparecer una estenosis esofágica, fístulas y un síndrome de acalasia, así como esófago de Barret con el riesgo de que evolucione a neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones dietéticas dependen del grado de afectación pero, además de asegurar un aporte nutricional adecuado, van dirigidas a modificar la textura de los alimentos, lograr una lubricación adecuada de los alimentos y una consistencia homogénea idónea para el tipo de disfagia, así como reducir y/o evitar los problemas asociados a la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5,8,10–12</span></a>. Las recomendaciones dietéticas en caso de disfagia orofaríngea se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5,8,11,12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reflujo gastroesofágico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como la regurgitación del contenido gástrico y duodenal hacia el esófago debido principalmente a la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Las recomendaciones se basan en realizar cambios alimentarios evitando aquellos alimentos y posturas que potencien el reflujo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estenosis esofágica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un estrechamiento del esófago que provoca dificultad de la deglución. Se caracteriza por la aparición de una sensación de dificultad de paso o atasco del alimento a nivel retroesternal, después de una deglución correcta, con dolor torácico durante la comida y regurgitación del alimento no digerido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>. La mayoría de los pacientes son capaces de señalar la zona donde se produce esta detención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, los alimentos líquidos son más fáciles de ingerir que los sólidos. Prácticamente todos los alimentos pueden ser licuados, aunque en algunos de ellos puede ser necesario añadir un líquido compatible (por ejemplo: leche con cereales, caldo de carne o de verduras o de pescado). Las recomendaciones dietéticas se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8,11,12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces, a pesar de realizar una intervención dietética con alimentación convencional junto a consejos para enriquecer la dieta, puede ser necesario recurrir a preparados comerciales de nutrición enteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retraso en el vaciado gástrico o gastroparesia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gastroparesia es un trastorno de la motilidad gástrica que se caracteriza por retraso en el vaciamiento de los sólidos y/o líquidos del estómago sin que exista obstrucción mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La gastroparesia puede empeorar el reflujo gastroesofágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ectasia vascular es una causa de sangrado gastrointestinal crónico en pacientes con ES, los cuales pueden experimentar una hemorragia franca o micro hemorragias ocasionando una anemia ferropénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no existen ensayos controlados que evalúan la eficacia de la modificación de la dieta en el tratamiento de la gastroparesia, y que los beneficios clínicos son modestos, algunas recomendaciones dietéticas pueden ser de utilidad en pacientes con las formas más leves de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención nutricional se basa en medidas alimentarias que favorezcan el vaciado gástrico, como realizar una masticación correcta, eliminar el alcohol ya que retarda el vaciado gástrico, seguir una dieta fraccionada, caracterizada por tomas de pequeño volumen pero frecuentes (5-6 comidas al día), que aporten poca grasa y poca fibra para evitar la formación de bezoar. Los alimentos de consistencia blanda o líquida se toleran mejor. La ingesta de líquidos durante la comida puede favorecer el vaciado gástrico. La posición ortostática o simplemente caminar después de la ingesta constituyen medidas adicionales para facilitar el vaciado gástrico. De todas maneras el tratamiento nutricional debe adaptarse a la gravedad de la enfermedad.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando aparece una pérdida de peso debe valorarse la suplementación oral con dietas enterales (dietas completas en forma líquida que no necesitan ser trituradas y se vacían fácilmente del estómago). En fases más avanzadas, cuando el estómago no puede ni vaciar las dietas líquidas, puede ser necesaria la nutrición enteral a través de un tubo de yeyunostomía, mientras que la nutrición parenteral debe restringirse a pacientes con severa alteración de la motilidad gástrica y del intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,15</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afectación del intestino</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede afectar tanto el intestino delgado como el grueso, incluyendo el recto y el ano.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel del intestino delgado, la alteración de la motilidad conlleva la inmovilización del contenido intraluminal, lo que favorece la proliferación bacteriana con la consecuente diarrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>. El tratamiento farmacológico con antiácidos también puede favorecer y/o agravar el sobrecrecimiento bacteriano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Todo ello contribuye al deterioro en la absorción de nutrientes, causando malabsorción, que junto con seudoobstructiones puede dar lugar a una desnutrición severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4,7</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones a nivel del colon incluyen: dilatación luminal o neumatosis, seudoobstrucción, estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal y hemorragia, a menudo oculta por sangrado de las telangiectasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con manifestaciones graves del intestino delgado y pérdida de respuesta a los antibióticos, hay que plantearse la alimentación artificial. Una alternativa puede ser la nutrición enteral nocturna, aunque en la mayoría de los casos resulta más conveniente y aceptado por el paciente una gastrostomía percutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Pero la progresión natural de la enfermedad puede hacer necesaria la alimentación parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Constipación:</span> se debe a la alteración de la motilidad intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En las primeras fases aparece estreñimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y pueden ser eficaces los laxantes de manera inicial, así como la fibra dietética soluble, que también puede ayudar a mejorar el control de la incontinencia fecal. Deben evitarse los hidratos de carbono no absorbibles como el sorbitol o la lactulosa, ya que empeoran los síntomas de flatulencia y disconfort, favoreciendo también el sobrecrecimiento bacteriano.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diarreas:</span> los consejos dietéticos en este caso tienen un efecto limitado, siendo el objetivo principal la reducción de los síntomas clínicos como malestar posprandial, sensación de hinchazón y pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El primer paso es indicar una dieta pobre en fibra con alimentos de fácil digestión y absorción.</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La restricción de hidratos de carbono de la dieta puede reducir la fermentación intestinal, ya que constituyen la principal fuente de energía de las bacterias, y contribuir a reducir la sintomatología clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por este motivo, el dietista-nutricionista debe adaptar la dieta de manera individual, según la progresión, tolerancia y hábitos del paciente.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces aparece intolerancia a la lactosa que obliga a suprimirla del plan dietético. Algunos estudios han detectado la presencia anómala de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span> u otros probióticos a nivel del intestino delgado, por lo que es cuestionable su utilidad en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En cualquier caso, los pacientes con estados avanzados de la enfermedad pueden ser tributarios de nutrición artificial.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos de cribado de la malnutrición</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para optimizar los recursos sanitarios y mejorar la eficiencia asistencial se ha considerado de utilidad en la práctica clínica diaria el uso de manera sistemática de unos cuestionarios de cribado. Para detectar la afectación de las diferentes porciones del TGI existe el cuestionario validado y elaborado por el CSRG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Para valorar el riesgo de malnutrición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> existen numerosos cuestionarios validados, siendo el <span class="elsevierStyleItalic">Test de Cribage Universal de Malnutrición</span> (MUST)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> el que ya se ha utilizado en esta enfermedad anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y se considera que constituye una herramienta práctica para su uso en consultas externas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuesta de protocolo de intervención nutricional en pacientes con esclerosis sistémica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación general del estado nutricional de pacientes con ES debe incluir una encuesta sobre los hábitos alimentarios del paciente, descartar la existencia de sintomatología por afectación del TGI (como disfagia, gastroparesia, náuseas, vómitos, pirosis, alteración del ritmo deposicional…) mediante el cuestionario validado elaborado por el CSRG, así como considerar las enfermedades intercurrentes.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física se determina el peso, la talla, el cálculo del índice de masa corporal, se realiza una inspección completa de la cavidad oro-faríngea (estado de los dientes, la capacidad de masticación y salivación, la existencia de infecciones), se valora el estado de la piel y mucosas para descartar deficiencias nutricionales y la existencia de edemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalúa el riesgo de malnutrición mediante el MUST y se plantea la evaluación de parámetros analíticos. Las determinaciones analíticas básicas establecidas por el panel de expertos de EE. UU. son: hemograma, hemoglobina, vitamina A, ácido fólico, ferritina, vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En ausencia de suplementación con ácido fólico, la tección de niveles plasmáticos elevados de dicho ácido puede sugerir la existencia de sobrecrecimiento bacteriano a nivel intestinal. Niveles bajos de vitamina A pueden ser indicativos de la existencia de malabsorción intestinal, con lo cual, bajo esta sospecha se aconseja complementar la analítica con el zinc, la 25-OH vitamina D, y los niveles de vitamina K o tiempo de protrombina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que estos pacientes presentan generalmente unos niveles plasmáticos de albúmina normales, ya que la malnutrición más prevalente es del tipo energética (marasmo), puede ser de utilidad su determinación plasmática para el diagnóstico de malnutrición mixta o proteico-energética (kwashiorkor-marasmo).</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de la sintomatología y de los resultados analíticos, se evalúa la necesidad de realizar otras pruebas complementarias (endoscopias, pruebas radiológicas, test del aliento, entre otras)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,14</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se facilita por escrito los consejos dietéticos consensuados para la patología en cuestión (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1–3</a>), y se valora la necesidad de remitir al paciente al dietista-nutricionista, facilitando una hoja de registro alimentario al paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación de múltiples partes del tubo digestivo y el ser un proceso evolutivo obligan a que las recomendaciones dietéticas sean muy personalizadas. En caso de que la ingesta oral con alimentos convencionales sea insuficiente, se indicarán suplementos de nutrición oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Las indicaciones de suplementos nutricionales orales y nutrición artificial no difieren del resto de las patologías crónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,18</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento del paciente se realiza mediante la monitorización del peso, puesto que constituye el mejor indicador de malnutrición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y la normalización de los parámetros analíticos, en caso de alteración de estos.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afección del TGI en los pacientes con ES es muy frecuente. A lo largo de todo el trayecto gastrointestinal se observan manifestaciones clínicas en relación con el tramo interesado. El denominador común de la afección del TGI es la desnutrición. Es sabido que la desnutrición se asocia a mayor morbilidad, mortalidad y a una menor calidad de vida. El cribado, detección y actuación precoz mediante un equipo multidisciplinar, que incluya la intervención nutricional, es una prioridad en los pacientes con ES.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protección de personas y animales.</span> Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos.</span> Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado.</span> Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126750" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec114054" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126751" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec114055" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Disfagia orofaríngea" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Disfagia esofágica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Reflujo gastroesofágico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estenosis esofágica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Retraso en el vaciado gástrico o gastroparesia" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Afectación del intestino" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Métodos de cribado de la malnutrición" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Propuesta de protocolo de intervención nutricional en pacientes con esclerosis sistémica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-06-16" "fechaAceptado" => "2011-09-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec114054" "palabras" => array:7 [ 0 => "Esclerosis sistémica" 1 => "Nutrición" 2 => "Dietista" 3 => "Desnutrición" 4 => "Tracto gastrointestinal" 5 => "Abordaje terapéutico" 6 => "Malnutrición" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec114055" "palabras" => array:6 [ 0 => "Systemic sclerosis" 1 => "Nutrition" 2 => "Diet" 3 => "Malnutrition" 4 => "Gastrointestinal system" 5 => "Therapeutic approach" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La esclerosis sistémica es una enfermedad del tejido conectivo caracterizada por inflamación y fibrosis de múltiples órganos (piel, aparato digestivo, pulmón, riñón y corazón). Después de la piel, el órgano más afectado, con una frecuencia del 75 al 90%, es el tracto gastrointestinal.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La afectación del tracto gastrointestinal se manifiesta por la aparición de disfagia orofaríngea, disfagia esofágica, reflujo gastroesofágico, gastroparesia, seudoobstrucción, sobrecrecimiento bacteriano y malabsorción intestinal, estreñimiento, diarrea y/o incontinencia fecal. Estas afectaciones condicionan la ingesta alimentaria y la absorción intestinal y conducen a la aparición progresiva de deficiencias nutricionales. Alrededor de un 30% de los pacientes con esclerosis sistémica presentan un riesgo de malnutrición. En el 5-10%, los trastornos gastrointestinales son la principal causa de muerte.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las estrategias terapéuticas existentes en la actualidad son limitadas y están dirigidas a reducir la sintomatología clínica. El manejo multidisciplinar de dichos pacientes, que incluya la intervención nutricional, contribuye a mejorar la sintomatología gastrointestinal, además de evitar la malnutrición, la morbilidad y aumentar la calidad de vida.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Systemic sclerosis is a connective tissue disease characterized by inflammation and fibrosis of multiple organs (skin, gastrointestinal tract, lung, kidney and heart). After the skin, the organ most affected with a frequency of 75 to 90%, the gastrointestinal tract is more often involved.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gastrointestinal tract involvement is manifested by the appearance of oropharyngeal dysphagia, esophageal dysphagia, gastroesophageal reflux, gastroparesis, pseudo-obstruction, bacterial overgrowth and intestinal malabsorption, constipation, diarrhea and/or fecal incontinence. These effects influence food intake and intestinal absorption leading to the gradual emergence of nutritional deficiencies. About 30% of patients with systemic sclerosis are at risk of malnutrition. In 5-10%, gastrointestinal disorders are the leading cause of death.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Therapeutic strategies currently available are limited and aimed at reducing clinical symptoms. The multidisciplinary management of these patients, including nutritional intervention, helps improve gastrointestinal symptoms, and avoid malnutrition, morbidity and improve quality of life.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1538 "Ancho" => 2329 "Tamanyo" => 234718 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Test de Cribado Universal de Malnutrición (MUST) adaptado.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2010 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 204633 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" 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title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Para facilitar la deglución se recomienda tomar alimentos ligeramente fríos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Beba agua u otros líquidos entre bocado y bocado para ayudar a la deglución de los alimentos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lleve una botella de agua siempre con usted y beba pequeños sorbos de agua durante todo el día (6-8 vasos de agua al día en total) para asegurar todas las funciones corporales así como la producción y la calidad de saliva</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">El consumo de chicles sin azúcar puede ayudar en algunos casos a estimular la producción de saliva y a prevenir la caries dental</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Suavice los alimentos con aceite, mantequilla, margarina o salsas, sobre todo la carne y las verduras</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Humedezca los alimentos secos como el pan o las galletas sumergiéndolos en líquidos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Obtenga la consistencia deseada añadiendo agua, leche o caldos o espesantes (maicena, harina, cereales infantiles o preparados comerciales específicos)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alimentos aconsejados</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leche, yogures, flanes, natillas, cremas, queso fresco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Helados, sorbetes, pudin, mousses, soufflé... \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gelatinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alimentos con textura blanda o que se puedan aplastar: purés de legumbres, purés de verduras, tortilla francesa, huevo revuelto, frutas en compota \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alimentos que evitar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alimentos pegajosos como arroz hervido, pan de molde, puré de patata, plátano... \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alimentos astillosos como la carne a la plancha, alcachofas, espárragos... \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alimentos secos como frutos secos, pan tostado, patatas «chip», galletas... \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pescado con espinas y carne con huesos pequeños (como el conejo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab213347.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones dietéticas en caso de problemas de deglución</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Beba muchos líquidos (entre 6 y 8 vasos al día)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Realice comidas de pequeño volumen pero con más frecuencia (5-6 al día)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Coma despacio y mastique bien los alimentos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Coma alimentos de consistencia blanda o en puré</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evite les temperaturas extremas de los alimentos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evite los alimentos grasos y la grasa (mantequilla, nata…)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Utilice cocciones sencillas (plancha, horno, papillote, vapor, hervido)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Permanezca sentado durante 1-2 h después de las comidas, ya que la gravedad ayudará a bajar los alimentos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Eleve la cabecera de la cama y coma 2-3 h antes de ir a dormir</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evite la ingesta de los siguientes alimentos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bebidas alcohólicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bebidas gasificadas: colas, naranjadas, gaseosas… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Chocolate y derivados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cafeína (café, té) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vinagre de vino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especias (pimienta, mostaza, clavo, orégano..) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frutas cítricas (naranja, mandarina, limón, pomelo...) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quesos curados y fermentados (manchego, cabrales, roquefort…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alimentos integrales: pan integral, arroz integral, pasta integral, cereales integrales, salvado… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ajo y cebolla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Según tolerancia: pepino, pimientos y melón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab213345.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones dietéticas en caso de reflujo gastroesofágico</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Los alimentos líquidos son más fáciles de tragar que los sólidos. Prácticamente cualquier comida o alimento puede ser licuado. Triturar o licuar todos los alimentos posibles para conseguir una textura semisólida o blanda, añadiendo algún líquido o alimento compatible como por ejemplo: leche con cereales, caldo con carne, caldo de verduras con arroz o legumbres, leche o agua con frutas, pastel con helado o sorbete … Una vez triturado o licuado la textura ha de ser homogénea. Si no es así debe pasarse por el chino</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mastique muy bien los alimentos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Beba líquidos para estar bien hidratado (6-8 vasos al día)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evite los alimentos secos como pan tostado o biscotes, galletas, patatas fritas o «chips», snacks, frutos secos...</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evite los alimentos con textura pegajosa como pan de molde, fruta desecada, puré de patata, caramelos blandos...</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evite los alimentos ricos con fibra o astillosos (pan integral, alcachofas, espárragos…)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evite condimentar los alimentos con especias y vinagre, y no coma alimentos muy salados</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alimentos recomendados de consistencia semisólida</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Papillas de cereales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>«Potitos» o purés comerciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Platos cocinados al horno con huevo tipo soufflé \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pasteles de verduras, de carne o pescado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pudin, mousse, gelatinas, flan, natillas, helados, sorbete \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Compota de frutas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab213346.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones dietéticas en caso de estenosis esofágica</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Baron M, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "fx1.jpeg" "imagenAlto" => 3144 "imagenAncho" => 2502 "imagenTamanyo" => 568577 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cuestionario del Grupo de Investigación de la Agencia Canadiense de Esclerodermia</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Esclerosis sistémica y tracto gastrointestinal. Abordaje diagnóstico y terapéutico" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "O.L. Vera-Lastra" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S1699-258X(06)73104-7" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Reumatol Clin" "fecha" => "2006" "volumen" => "2" "numero" => "Suppl 3" "paginaInicial" => "S24" "paginaFinal" => "S30" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21794384" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Malnutrition is common in systemic sclerosis: results from the canadian scleroderma research group database" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. Baron" 1 => "M. Hudson" 2 => "R. 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| 2024 Noviembre | 105 | 30 | 135 |
| 2024 Octubre | 1288 | 156 | 1444 |
| 2024 Septiembre | 1547 | 106 | 1653 |
| 2024 Agosto | 1707 | 119 | 1826 |
| 2024 Julio | 1639 | 114 | 1753 |
| 2024 Junio | 1597 | 124 | 1721 |
| 2024 Mayo | 1495 | 102 | 1597 |
| 2024 Abril | 1294 | 100 | 1394 |
| 2024 Marzo | 1348 | 110 | 1458 |
| 2024 Febrero | 1135 | 83 | 1218 |
| 2024 Enero | 1264 | 71 | 1335 |
| 2023 Diciembre | 1085 | 87 | 1172 |
| 2023 Noviembre | 1337 | 89 | 1426 |
| 2023 Octubre | 1131 | 94 | 1225 |
| 2023 Septiembre | 882 | 97 | 979 |
| 2023 Agosto | 749 | 68 | 817 |
| 2023 Julio | 698 | 86 | 784 |
| 2023 Junio | 788 | 96 | 884 |
| 2023 Mayo | 870 | 83 | 953 |
| 2023 Abril | 638 | 59 | 697 |
| 2023 Marzo | 836 | 81 | 917 |
| 2023 Febrero | 697 | 90 | 787 |
| 2023 Enero | 463 | 58 | 521 |
| 2022 Diciembre | 580 | 86 | 666 |
| 2022 Noviembre | 801 | 73 | 874 |
| 2022 Octubre | 796 | 109 | 905 |
| 2022 Septiembre | 761 | 55 | 816 |
| 2022 Agosto | 663 | 90 | 753 |
| 2022 Julio | 533 | 78 | 611 |
| 2022 Junio | 487 | 87 | 574 |
| 2022 Mayo | 550 | 100 | 650 |
| 2022 Abril | 601 | 81 | 682 |
| 2022 Marzo | 651 | 94 | 745 |
| 2022 Febrero | 602 | 66 | 668 |
| 2022 Enero | 626 | 91 | 717 |
| 2021 Diciembre | 489 | 63 | 552 |
| 2021 Noviembre | 653 | 119 | 772 |
| 2021 Octubre | 766 | 150 | 916 |
| 2021 Septiembre | 501 | 103 | 604 |
| 2021 Agosto | 616 | 78 | 694 |
| 2021 Julio | 549 | 81 | 630 |
| 2021 Junio | 586 | 81 | 667 |
| 2021 Mayo | 591 | 76 | 667 |
| 2021 Abril | 1728 | 178 | 1906 |
| 2021 Marzo | 853 | 66 | 919 |
| 2021 Febrero | 547 | 48 | 595 |
| 2021 Enero | 557 | 48 | 605 |
| 2020 Diciembre | 551 | 48 | 599 |
| 2020 Noviembre | 665 | 70 | 735 |
| 2020 Octubre | 468 | 56 | 524 |
| 2020 Septiembre | 540 | 62 | 602 |
| 2020 Agosto | 560 | 47 | 607 |
| 2020 Julio | 562 | 52 | 614 |
| 2020 Junio | 631 | 43 | 674 |
| 2020 Mayo | 688 | 47 | 735 |
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| 2020 Febrero | 730 | 70 | 800 |
| 2020 Enero | 745 | 75 | 820 |
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| 2019 Octubre | 841 | 237 | 1078 |
| 2019 Septiembre | 822 | 324 | 1146 |
| 2019 Agosto | 697 | 67 | 764 |
| 2019 Julio | 761 | 57 | 818 |
| 2019 Junio | 780 | 64 | 844 |
| 2019 Mayo | 935 | 102 | 1037 |
| 2019 Abril | 754 | 82 | 836 |
| 2019 Marzo | 649 | 54 | 703 |
| 2019 Febrero | 449 | 42 | 491 |
| 2019 Enero | 394 | 47 | 441 |
| 2018 Diciembre | 415 | 65 | 480 |
| 2018 Noviembre | 398 | 18 | 416 |
| 2018 Octubre | 452 | 16 | 468 |
| 2018 Septiembre | 503 | 22 | 525 |
| 2018 Agosto | 568 | 24 | 592 |
| 2018 Julio | 206 | 14 | 220 |
| 2018 Mayo | 44 | 1 | 45 |
| 2018 Abril | 420 | 12 | 432 |
| 2018 Marzo | 426 | 15 | 441 |
| 2018 Febrero | 307 | 19 | 326 |
| 2018 Enero | 266 | 11 | 277 |
| 2017 Diciembre | 284 | 18 | 302 |
| 2017 Noviembre | 350 | 15 | 365 |
| 2017 Octubre | 380 | 11 | 391 |
| 2017 Septiembre | 316 | 47 | 363 |
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| 2017 Julio | 559 | 14 | 573 |
| 2017 Junio | 311 | 24 | 335 |
| 2017 Mayo | 357 | 16 | 373 |
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| 2017 Marzo | 1476 | 84 | 1560 |
| 2017 Febrero | 492 | 21 | 513 |
| 2017 Enero | 318 | 18 | 336 |
| 2016 Diciembre | 300 | 25 | 325 |
| 2016 Noviembre | 496 | 18 | 514 |
| 2016 Octubre | 546 | 26 | 572 |
| 2016 Septiembre | 544 | 23 | 567 |
| 2016 Agosto | 472 | 20 | 492 |
| 2016 Julio | 251 | 31 | 282 |
| 2016 Junio | 0 | 30 | 30 |
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| 2016 Marzo | 0 | 34 | 34 |
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| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 3 | 0 | 3 |
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| 2015 Agosto | 2 | 37 | 39 |
| 2015 Julio | 191 | 15 | 206 |
| 2015 Junio | 435 | 32 | 467 |
| 2015 Mayo | 513 | 26 | 539 |
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| 2015 Febrero | 451 | 14 | 465 |
| 2015 Enero | 351 | 8 | 359 |
| 2014 Diciembre | 294 | 17 | 311 |
| 2014 Noviembre | 394 | 20 | 414 |
| 2014 Octubre | 433 | 16 | 449 |
| 2014 Septiembre | 356 | 17 | 373 |
| 2014 Agosto | 325 | 17 | 342 |
| 2014 Julio | 356 | 19 | 375 |
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| 2014 Marzo | 277 | 29 | 306 |
| 2014 Febrero | 248 | 21 | 269 |
| 2014 Enero | 258 | 18 | 276 |
| 2013 Diciembre | 211 | 13 | 224 |
| 2013 Noviembre | 257 | 20 | 277 |
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| 2013 Marzo | 173 | 22 | 195 |
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| 2012 Diciembre | 127 | 21 | 148 |
| 2012 Noviembre | 68 | 34 | 102 |
| 2012 Octubre | 52 | 47 | 99 |
| 2012 Septiembre | 20 | 69 | 89 |
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