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Recientemente&#44; un panel de expertos de EE&#46; UU&#46; ha publicado un consenso sobre c&#243;mo detectar y manejar la malnutrici&#243;n&#44; y los trastornos del TGI en la ES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Estos &#250;ltimos son la principal causa de muerte en el 5-10&#37; de los pacientes con ES&#46; La afectaci&#243;n del TGI se asocia a mayor morbilidad&#44; mortalidad y a una menor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones patol&#243;gicas principales del TGI consisten en la atrofia de la musculatura lisa y fibrosis de la pared intestinal&#44; siendo la disfagia y el reflujo gastroesof&#225;gico las manifestaciones digestivas m&#225;s comunes en la ES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disfagia orofar&#237;ngea</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe a una alteraci&#243;n de la motilidad orofar&#237;ngea que dificulta el paso del bolo alimenticio de la boca a la orofaringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los pacientes con ES presentan afectaci&#243;n cut&#225;nea a nivel de la cara y de la lengua&#44; pero estos cambios raramente afectan la ingesta oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el 20&#37; de los pacientes con ES tienen un s&#237;ndrome de Sj&#246;gren asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En este caso&#44; la reducci&#243;n en la producci&#243;n de saliva conlleva una disfagia orofar&#237;ngea debido a la imposibilidad de lubrificar correctamente el bolo alimentario antes de ser transferido al es&#243;fago&#46; Adem&#225;s&#44; el deterioro de la secreci&#243;n salival aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad periodontal y caries&#44; dificultando la masticaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; por lo que la evaluaci&#243;n de la cavidad bucal debe incluirse de manera rutinaria en la exploraci&#243;n f&#237;sica de dichos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfagia orofar&#237;ngea se caracteriza por aparecer a los pocos segundos de iniciar el acto de la degluci&#243;n&#44; se manifiesta por la sensaci&#243;n de retenci&#243;n de los alimentos en la garganta y la necesidad de tragar repetidamente&#44; por sensaci&#243;n de atasco del alimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A menudo se acompa&#241;a de regurgitaci&#243;n del bolo alimenticio en la nasofaringe&#44; que conlleva la salida de alimento por la nariz o aspiraci&#243;n lar&#237;ngea&#46; La disfunci&#243;n de los m&#250;sculos constrictores de la faringe puede ocasionar disartria&#44; voz nasal y regurgitaci&#243;n faringonasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a>&#46; En los casos m&#225;s severos&#44; el paciente no puede deglutir la saliva y babea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disfagia esof&#225;gica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la dificultad para la degluci&#243;n que surge una vez que el bolo alimentario ha atravesado la faringe y el esf&#237;nter esof&#225;gico superior&#46; Este tipo de disfagia puede deberse a una alteraci&#243;n mec&#225;nica&#44; motora o sensitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ES&#44; la sobreproducci&#243;n de col&#225;geno da lugar a un engrosamiento y fibrosis&#46; Los m&#250;sculos se debilitan y causan alteraci&#243;n de la motilidad&#44; mecanismo que conlleva disfagia esof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46; Dicha alteraci&#243;n puede variar desde una falta de coordinaci&#243;n de la motilidad esof&#225;gica hasta la existencia de una par&#225;lisis completa del es&#243;fago<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n esof&#225;gica en la ES interesa principalmente los dos tercios inferiores del es&#243;fago&#44; produciendo debilidad del esf&#237;nter esof&#225;gico y p&#233;rdida profunda de la acci&#243;n perist&#225;ltica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esta disfunci&#243;n da lugar a reflujo del contenido g&#225;strico hacia el es&#243;fago&#46; Los da&#241;os esof&#225;gicos se pueden manifestar como una &#250;lcera p&#233;ptica o progresar a una esofagitis erosiva&#44; hemorragia y ulceraci&#243;n franca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Si la &#250;lcera no se trata puede aparecer una estenosis esof&#225;gica&#44; f&#237;stulas y un s&#237;ndrome de acalasia&#44; as&#237; como es&#243;fago de Barret con el riesgo de que evolucione a neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones diet&#233;ticas dependen del grado de afectaci&#243;n pero&#44; adem&#225;s de asegurar un aporte nutricional adecuado&#44; van dirigidas a modificar la textura de los alimentos&#44; lograr una lubricaci&#243;n adecuada de los alimentos y una consistencia homog&#233;nea id&#243;nea para el tipo de disfagia&#44; as&#237; como reducir y&#47;o evitar los problemas asociados a la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;10&#8211;12</span></a>&#46; Las recomendaciones diet&#233;ticas en caso de disfagia orofar&#237;ngea se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reflujo gastroesof&#225;gico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como la regurgitaci&#243;n del contenido g&#225;strico y duodenal hacia el es&#243;fago debido principalmente a la disminuci&#243;n de la presi&#243;n del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las recomendaciones se basan en realizar cambios alimentarios evitando aquellos alimentos y posturas que potencien el reflujo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estenosis esof&#225;gica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un estrechamiento del es&#243;fago que provoca dificultad de la degluci&#243;n&#46; Se caracteriza por la aparici&#243;n de una sensaci&#243;n de dificultad de paso o atasco del alimento a nivel retroesternal&#44; despu&#233;s de una degluci&#243;n correcta&#44; con dolor tor&#225;cico durante la comida y regurgitaci&#243;n del alimento no digerido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes son capaces de se&#241;alar la zona donde se produce esta detenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso&#44; los alimentos l&#237;quidos son m&#225;s f&#225;ciles de ingerir que los s&#243;lidos&#46; Pr&#225;cticamente todos los alimentos pueden ser licuados&#44; aunque en algunos de ellos puede ser necesario a&#241;adir un l&#237;quido compatible &#40;por ejemplo&#58; leche con cereales&#44; caldo de carne o de verduras o de pescado&#41;&#46; Las recomendaciones diet&#233;ticas se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces&#44; a pesar de realizar una intervenci&#243;n diet&#233;tica con alimentaci&#243;n convencional junto a consejos para enriquecer la dieta&#44; puede ser necesario recurrir a preparados comerciales de nutrici&#243;n enteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retraso en el vaciado g&#225;strico o gastroparesia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gastroparesia es un trastorno de la motilidad g&#225;strica que se caracteriza por retraso en el vaciamiento de los s&#243;lidos y&#47;o l&#237;quidos del est&#243;mago sin que exista obstrucci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La gastroparesia puede empeorar el reflujo gastroesof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ectasia vascular es una causa de sangrado gastrointestinal cr&#243;nico en pacientes con ES&#44; los cuales pueden experimentar una hemorragia franca o micro hemorragias ocasionando una anemia ferrop&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no existen ensayos controlados que eval&#250;an la eficacia de la modificaci&#243;n de la dieta en el tratamiento de la gastroparesia&#44; y que los beneficios cl&#237;nicos son modestos&#44; algunas recomendaciones diet&#233;ticas pueden ser de utilidad en pacientes con las formas m&#225;s leves de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n nutricional se basa en medidas alimentarias que favorezcan el vaciado g&#225;strico&#44; como realizar una masticaci&#243;n correcta&#44; eliminar el alcohol ya que retarda el vaciado g&#225;strico&#44; seguir una dieta fraccionada&#44; caracterizada por tomas de peque&#241;o volumen pero frecuentes &#40;5-6 comidas al d&#237;a&#41;&#44; que aporten poca grasa y poca fibra para evitar la formaci&#243;n de bezoar&#46; Los alimentos de consistencia blanda o l&#237;quida se toleran mejor&#46; La ingesta de l&#237;quidos durante la comida puede favorecer el vaciado g&#225;strico&#46; La posici&#243;n ortost&#225;tica o simplemente caminar despu&#233;s de la ingesta constituyen medidas adicionales para facilitar el vaciado g&#225;strico&#46; De todas maneras el tratamiento nutricional debe adaptarse a la gravedad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando aparece una p&#233;rdida de peso debe valorarse la suplementaci&#243;n oral con dietas enterales &#40;dietas completas en forma l&#237;quida que no necesitan ser trituradas y se vac&#237;an f&#225;cilmente del est&#243;mago&#41;&#46; En fases m&#225;s avanzadas&#44; cuando el est&#243;mago no puede ni vaciar las dietas l&#237;quidas&#44; puede ser necesaria la nutrici&#243;n enteral a trav&#233;s de un tubo de yeyunostom&#237;a&#44; mientras que la nutrici&#243;n parenteral debe restringirse a pacientes con severa alteraci&#243;n de la motilidad g&#225;strica y del intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afectaci&#243;n del intestino</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede afectar tanto el intestino delgado como el grueso&#44; incluyendo el recto y el ano&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel del intestino delgado&#44; la alteraci&#243;n de la motilidad conlleva la inmovilizaci&#243;n del contenido intraluminal&#44; lo que favorece la proliferaci&#243;n bacteriana con la consecuente diarrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico con anti&#225;cidos tambi&#233;n puede favorecer y&#47;o agravar el sobrecrecimiento bacteriano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Todo ello contribuye al deterioro en la absorci&#243;n de nutrientes&#44; causando malabsorci&#243;n&#44; que junto con seudoobstructiones puede dar lugar a una desnutrici&#243;n severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones a nivel del colon incluyen&#58; dilataci&#243;n luminal o neumatosis&#44; seudoobstrucci&#243;n&#44; estre&#241;imiento&#44; diarrea&#44; incontinencia fecal y hemorragia&#44; a menudo oculta por sangrado de las telangiectasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con manifestaciones graves del intestino delgado y p&#233;rdida de respuesta a los antibi&#243;ticos&#44; hay que plantearse la alimentaci&#243;n artificial&#46; Una alternativa puede ser la nutrici&#243;n enteral nocturna&#44; aunque en la mayor&#237;a de los casos resulta m&#225;s conveniente y aceptado por el paciente una gastrostom&#237;a percut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Pero la progresi&#243;n natural de la enfermedad puede hacer necesaria la alimentaci&#243;n parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Constipaci&#243;n&#58;</span> se debe a la alteraci&#243;n de la motilidad intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En las primeras fases aparece estre&#241;imiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y pueden ser eficaces los laxantes de manera inicial&#44; as&#237; como la fibra diet&#233;tica soluble&#44; que tambi&#233;n puede ayudar a mejorar el control de la incontinencia fecal&#46; Deben evitarse los hidratos de carbono no absorbibles como el sorbitol o la lactulosa&#44; ya que empeoran los s&#237;ntomas de flatulencia y disconfort&#44; favoreciendo tambi&#233;n el sobrecrecimiento bacteriano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diarreas&#58;</span> los consejos diet&#233;ticos en este caso tienen un efecto limitado&#44; siendo el objetivo principal la reducci&#243;n de los s&#237;ntomas cl&#237;nicos como malestar posprandial&#44; sensaci&#243;n de hinchaz&#243;n y p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El primer paso es indicar una dieta pobre en fibra con alimentos de f&#225;cil digesti&#243;n y absorci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La restricci&#243;n de hidratos de carbono de la dieta puede reducir la fermentaci&#243;n intestinal&#44; ya que constituyen la principal fuente de energ&#237;a de las bacterias&#44; y contribuir a reducir la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por este motivo&#44; el dietista-nutricionista debe adaptar la dieta de manera individual&#44; seg&#250;n la progresi&#243;n&#44; tolerancia y h&#225;bitos del paciente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces aparece intolerancia a la lactosa que obliga a suprimirla del plan diet&#233;tico&#46; Algunos estudios han detectado la presencia an&#243;mala de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span> u otros probi&#243;ticos a nivel del intestino delgado&#44; por lo que es cuestionable su utilidad en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; los pacientes con estados avanzados de la enfermedad pueden ser tributarios de nutrici&#243;n artificial&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos de cribado de la malnutrici&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para optimizar los recursos sanitarios y mejorar la eficiencia asistencial se ha considerado de utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria el uso de manera sistem&#225;tica de unos cuestionarios de cribado&#46; Para detectar la afectaci&#243;n de las diferentes porciones del TGI existe el cuestionario validado y elaborado por el CSRG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Para valorar el riesgo de malnutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> existen numerosos cuestionarios validados&#44; siendo el <span class="elsevierStyleItalic">Test de Cribage Universal de Malnutrici&#243;n</span> &#40;MUST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> el que ya se ha utilizado en esta enfermedad anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y se considera que constituye una herramienta pr&#225;ctica para su uso en consultas externas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuesta de protocolo de intervenci&#243;n nutricional en pacientes con esclerosis sist&#233;mica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n general del estado nutricional de pacientes con ES debe incluir una encuesta sobre los h&#225;bitos alimentarios del paciente&#44; descartar la existencia de sintomatolog&#237;a por afectaci&#243;n del TGI &#40;como disfagia&#44; gastroparesia&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; pirosis&#44; alteraci&#243;n del ritmo deposicional&#8230;&#41; mediante el cuestionario validado elaborado por el CSRG&#44; as&#237; como considerar las enfermedades intercurrentes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica se determina el peso&#44; la talla&#44; el c&#225;lculo del &#237;ndice de masa corporal&#44; se realiza una inspecci&#243;n completa de la cavidad oro-far&#237;ngea &#40;estado de los dientes&#44; la capacidad de masticaci&#243;n y salivaci&#243;n&#44; la existencia de infecciones&#41;&#44; se valora el estado de la piel y mucosas para descartar deficiencias nutricionales y la existencia de edemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se eval&#250;a el riesgo de malnutrici&#243;n mediante el MUST y se plantea la evaluaci&#243;n de par&#225;metros anal&#237;ticos&#46; Las determinaciones anal&#237;ticas b&#225;sicas establecidas por el panel de expertos de EE&#46; UU&#46; son&#58; hemograma&#44; hemoglobina&#44; vitamina A&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; ferritina&#44; vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En ausencia de suplementaci&#243;n con &#225;cido f&#243;lico&#44; la tecci&#243;n de niveles plasm&#225;ticos elevados de dicho &#225;cido puede sugerir la existencia de sobrecrecimiento bacteriano a nivel intestinal&#46; Niveles bajos de vitamina A pueden ser indicativos de la existencia de malabsorci&#243;n intestinal&#44; con lo cual&#44; bajo esta sospecha se aconseja complementar la anal&#237;tica con el zinc&#44; la 25-OH vitamina D&#44; y los niveles de vitamina K o tiempo de protrombina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que estos pacientes presentan generalmente unos niveles plasm&#225;ticos de alb&#250;mina normales&#44; ya que la malnutrici&#243;n m&#225;s prevalente es del tipo energ&#233;tica &#40;marasmo&#41;&#44; puede ser de utilidad su determinaci&#243;n plasm&#225;tica para el diagn&#243;stico de malnutrici&#243;n mixta o proteico-energ&#233;tica &#40;kwashiorkor-marasmo&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de la sintomatolog&#237;a y de los resultados anal&#237;ticos&#44; se eval&#250;a la necesidad de realizar otras pruebas complementarias &#40;endoscopias&#44; pruebas radiol&#243;gicas&#44; test del aliento&#44; entre otras&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se facilita por escrito los consejos diet&#233;ticos consensuados para la patolog&#237;a en cuesti&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1&#8211;3</a>&#41;&#44; y se valora la necesidad de remitir al paciente al dietista-nutricionista&#44; facilitando una hoja de registro alimentario al paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n de m&#250;ltiples partes del tubo digestivo y el ser un proceso evolutivo obligan a que las recomendaciones diet&#233;ticas sean muy personalizadas&#46; En caso de que la ingesta oral con alimentos convencionales sea insuficiente&#44; se indicar&#225;n suplementos de nutrici&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Las indicaciones de suplementos nutricionales orales y nutrici&#243;n artificial no difieren del resto de las patolog&#237;as cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento del paciente se realiza mediante la monitorizaci&#243;n del peso&#44; puesto que constituye el mejor indicador de malnutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y la normalizaci&#243;n de los par&#225;metros anal&#237;ticos&#44; en caso de alteraci&#243;n de estos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afecci&#243;n del TGI en los pacientes con ES es muy frecuente&#46; A lo largo de todo el trayecto gastrointestinal se observan manifestaciones cl&#237;nicas en relaci&#243;n con el tramo interesado&#46; El denominador com&#250;n de la afecci&#243;n del TGI es la desnutrici&#243;n&#46; Es sabido que la desnutrici&#243;n se asocia a mayor morbilidad&#44; mortalidad y a una menor calidad de vida&#46; El cribado&#44; detecci&#243;n y actuaci&#243;n precoz mediante un equipo multidisciplinar&#44; que incluya la intervenci&#243;n nutricional&#44; es una prioridad en los pacientes con ES&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Coma despacio y mastique bien</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Coma cantidades peque&#241;as de alimento y de manera frecuente &#40;repartiendo la comida 5-6 comidas al d&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Para facilitar la degluci&#243;n se recomienda tomar alimentos ligeramente fr&#237;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Beba agua u otros l&#237;quidos entre bocado y bocado para ayudar a la degluci&#243;n de los alimentos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lleve una botella de agua siempre con usted y beba peque&#241;os sorbos de agua durante todo el d&#237;a &#40;6-8 vasos de agua al d&#237;a en total&#41; para asegurar todas las funciones corporales as&#237; como la producci&#243;n y la calidad de saliva</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">El consumo de chicles sin az&#250;car puede ayudar en algunos casos a estimular la producci&#243;n de saliva y a prevenir la caries dental</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Suavice los alimentos con aceite&#44; mantequilla&#44; margarina o salsas&#44; sobre todo la carne y las verduras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Humedezca los alimentos secos como el pan o las galletas sumergi&#233;ndolos en l&#237;quidos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Obtenga la consistencia deseada a&#241;adiendo agua&#44; leche o caldos o espesantes &#40;maicena&#44; harina&#44; cereales infantiles o preparados comerciales espec&#237;ficos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alimentos aconsejados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leche&#44; yogures&#44; flanes&#44; natillas&#44; cremas&#44; queso fresco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Helados&#44; sorbetes&#44; pudin&#44; mousses&#44; souffl&#233;&#46;&#46;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gelatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alimentos con textura blanda o que se puedan aplastar&#58; pur&#233;s de legumbres&#44; pur&#233;s de verduras&#44; tortilla francesa&#44; huevo revuelto&#44; frutas en compota&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alimentos que evitar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alimentos pegajosos como arroz hervido&#44; pan de molde&#44; pur&#233; de patata&#44; pl&#225;tano&#46;&#46;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alimentos astillosos como la carne a la plancha&#44; alcachofas&#44; esp&#225;rragos&#46;&#46;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alimentos secos como frutos secos&#44; pan tostado&#44; patatas &#171;chip&#187;&#44; galletas&#46;&#46;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pescado con espinas y carne con huesos peque&#241;os &#40;como el conejo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Beba muchos l&#237;quidos &#40;entre 6 y 8 vasos al d&#237;a&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Realice comidas de peque&#241;o volumen pero con m&#225;s frecuencia &#40;5-6 al d&#237;a&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Coma despacio y mastique bien los alimentos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Coma alimentos de consistencia blanda o en pur&#233;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evite les temperaturas extremas de los alimentos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evite los alimentos grasos y la grasa &#40;mantequilla&#44; nata&#8230;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Utilice cocciones sencillas &#40;plancha&#44; horno&#44; papillote&#44; vapor&#44; hervido&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Permanezca sentado durante 1-2 h despu&#233;s de las comidas&#44; ya que la gravedad ayudar&#225; a bajar los alimentos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Eleve la cabecera de la cama y coma 2-3 h antes de ir a dormir</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evite la ingesta de los siguientes alimentos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bebidas alcoh&#243;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bebidas gasificadas&#58; colas&#44; naranjadas&#44; gaseosas&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Chocolate y derivados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cafe&#237;na &#40;caf&#233;&#44; t&#233;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vinagre de vino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especias &#40;pimienta&#44; mostaza&#44; clavo&#44; or&#233;gano&#46;&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frutas c&#237;tricas &#40;naranja&#44; mandarina&#44; lim&#243;n&#44; pomelo&#46;&#46;&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quesos curados y fermentados &#40;manchego&#44; cabrales&#44; roquefort&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alimentos integrales&#58; pan integral&#44; arroz integral&#44; pasta integral&#44; cereales integrales&#44; salvado&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ajo y cebolla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seg&#250;n tolerancia&#58; pepino&#44; pimientos y mel&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Los alimentos l&#237;quidos son m&#225;s f&#225;ciles de tragar que los s&#243;lidos&#46; Pr&#225;cticamente cualquier comida o alimento puede ser licuado&#46; Triturar o licuar todos los alimentos posibles para conseguir una textura semis&#243;lida o blanda&#44; a&#241;adiendo alg&#250;n l&#237;quido o alimento compatible como por ejemplo&#58; leche con cereales&#44; caldo con carne&#44; caldo de verduras con arroz o legumbres&#44; leche o agua con frutas&#44; pastel con helado o sorbete &#8230; Una vez triturado o licuado la textura ha de ser homog&#233;nea&#46; Si no es as&#237; debe pasarse por el chino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mastique muy bien los alimentos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Beba l&#237;quidos para estar bien hidratado &#40;6-8 vasos al d&#237;a&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evite los alimentos secos como pan tostado o biscotes&#44; galletas&#44; patatas fritas o &#171;chips&#187;&#44; snacks&#44; frutos secos&#46;&#46;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evite los alimentos con textura pegajosa como pan de molde&#44; fruta desecada&#44; pur&#233; de patata&#44; caramelos blandos&#46;&#46;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evite los alimentos ricos con fibra o astillosos &#40;pan integral&#44; alcachofas&#44; esp&#225;rragos&#8230;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evite condimentar los alimentos con especias y vinagre&#44; y no coma alimentos muy salados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alimentos recomendados de consistencia semis&#243;lida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Papillas de cereales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;Potitos&#187; o pur&#233;s comerciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Platos cocinados al horno con huevo tipo souffl&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pudin&#44; mousse&#44; gelatinas&#44; flan&#44; natillas&#44; helados&#44; sorbete&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Vol. 8. Núm. 3.
Páginas 135-140 (mayo - junio 2012)
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Vol. 8. Núm. 3.
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Nutrición en la esclerosis sistémica
Nutrition in systemic sclerosis
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Ma Asunción Recasensa, Celia Puiga, Vera Ortiz-Santamariab,
Autor para correspondencia
33144vos@comb.cat

Autor para correspondencia.
a Unidad de Endocrinología, Hospital General de Granollers, España
b Unidad de Reumatología, Hospital General de Granollers, España
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Tabla 1. Recomendaciones dietéticas en caso de problemas de deglución
Tabla 2. Recomendaciones dietéticas en caso de reflujo gastroesofágico
Tabla 3. Recomendaciones dietéticas en caso de estenosis esofágica
Tabla 4. Cuestionario del Grupo de Investigación de la Agencia Canadiense de Esclerodermia
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Resumen

La esclerosis sistémica es una enfermedad del tejido conectivo caracterizada por inflamación y fibrosis de múltiples órganos (piel, aparato digestivo, pulmón, riñón y corazón). Después de la piel, el órgano más afectado, con una frecuencia del 75 al 90%, es el tracto gastrointestinal.

La afectación del tracto gastrointestinal se manifiesta por la aparición de disfagia orofaríngea, disfagia esofágica, reflujo gastroesofágico, gastroparesia, seudoobstrucción, sobrecrecimiento bacteriano y malabsorción intestinal, estreñimiento, diarrea y/o incontinencia fecal. Estas afectaciones condicionan la ingesta alimentaria y la absorción intestinal y conducen a la aparición progresiva de deficiencias nutricionales. Alrededor de un 30% de los pacientes con esclerosis sistémica presentan un riesgo de malnutrición. En el 5-10%, los trastornos gastrointestinales son la principal causa de muerte.

Las estrategias terapéuticas existentes en la actualidad son limitadas y están dirigidas a reducir la sintomatología clínica. El manejo multidisciplinar de dichos pacientes, que incluya la intervención nutricional, contribuye a mejorar la sintomatología gastrointestinal, además de evitar la malnutrición, la morbilidad y aumentar la calidad de vida.

Palabras clave:
Esclerosis sistémica
Nutrición
Dietista
Desnutrición
Tracto gastrointestinal
Abordaje terapéutico
Malnutrición
Abstract

Systemic sclerosis is a connective tissue disease characterized by inflammation and fibrosis of multiple organs (skin, gastrointestinal tract, lung, kidney and heart). After the skin, the organ most affected with a frequency of 75 to 90%, the gastrointestinal tract is more often involved.

Gastrointestinal tract involvement is manifested by the appearance of oropharyngeal dysphagia, esophageal dysphagia, gastroesophageal reflux, gastroparesis, pseudo-obstruction, bacterial overgrowth and intestinal malabsorption, constipation, diarrhea and/or fecal incontinence. These effects influence food intake and intestinal absorption leading to the gradual emergence of nutritional deficiencies. About 30% of patients with systemic sclerosis are at risk of malnutrition. In 5-10%, gastrointestinal disorders are the leading cause of death.

Therapeutic strategies currently available are limited and aimed at reducing clinical symptoms. The multidisciplinary management of these patients, including nutritional intervention, helps improve gastrointestinal symptoms, and avoid malnutrition, morbidity and improve quality of life.

Keywords:
Systemic sclerosis
Nutrition
Diet
Malnutrition
Gastrointestinal system
Therapeutic approach
Texto completo
Introducción

En la esclerosis sistémica (ES) el segundo órgano más frecuentemente afectado es el tracto gastrointestinal (TGI) y el esófago el tramo más perjudicado1. Las manifestaciones clínicas asociadas a la alteración del TGI tienen como denominador común la desnutrición. Un estudio reciente realizado por el Grupo de Investigación de la Agencia Canadiense de Esclerodermia (CSRG) puso de manifiesto que cerca del 30% de una muestra no seleccionada de pacientes con ES presentaba un riesgo moderado o alto de malnutrición2. Recientemente, un panel de expertos de EE. UU. ha publicado un consenso sobre cómo detectar y manejar la malnutrición, y los trastornos del TGI en la ES2. Estos últimos son la principal causa de muerte en el 5-10% de los pacientes con ES. La afectación del TGI se asocia a mayor morbilidad, mortalidad y a una menor calidad de vida3.

Las alteraciones patológicas principales del TGI consisten en la atrofia de la musculatura lisa y fibrosis de la pared intestinal, siendo la disfagia y el reflujo gastroesofágico las manifestaciones digestivas más comunes en la ES1,4.

Disfagia orofaríngea

Se debe a una alteración de la motilidad orofaríngea que dificulta el paso del bolo alimenticio de la boca a la orofaringe5. Los pacientes con ES presentan afectación cutánea a nivel de la cara y de la lengua, pero estos cambios raramente afectan la ingesta oral4. Sin embargo, el 20% de los pacientes con ES tienen un síndrome de Sjögren asociado4. En este caso, la reducción en la producción de saliva conlleva una disfagia orofaríngea debido a la imposibilidad de lubrificar correctamente el bolo alimentario antes de ser transferido al esófago. Además, el deterioro de la secreción salival aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad periodontal y caries, dificultando la masticación6, por lo que la evaluación de la cavidad bucal debe incluirse de manera rutinaria en la exploración física de dichos pacientes3,4,7.

La disfagia orofaríngea se caracteriza por aparecer a los pocos segundos de iniciar el acto de la deglución, se manifiesta por la sensación de retención de los alimentos en la garganta y la necesidad de tragar repetidamente, por sensación de atasco del alimento5. A menudo se acompaña de regurgitación del bolo alimenticio en la nasofaringe, que conlleva la salida de alimento por la nariz o aspiración laríngea. La disfunción de los músculos constrictores de la faringe puede ocasionar disartria, voz nasal y regurgitación faringonasal5,8. En los casos más severos, el paciente no puede deglutir la saliva y babea5,8.

Disfagia esofágica

Es la dificultad para la deglución que surge una vez que el bolo alimentario ha atravesado la faringe y el esfínter esofágico superior. Este tipo de disfagia puede deberse a una alteración mecánica, motora o sensitiva9.

En la ES, la sobreproducción de colágeno da lugar a un engrosamiento y fibrosis. Los músculos se debilitan y causan alteración de la motilidad, mecanismo que conlleva disfagia esofágica1,3,4. Dicha alteración puede variar desde una falta de coordinación de la motilidad esofágica hasta la existencia de una parálisis completa del esófago1,3,4.

La disfunción esofágica en la ES interesa principalmente los dos tercios inferiores del esófago, produciendo debilidad del esfínter esofágico y pérdida profunda de la acción peristáltica3. Esta disfunción da lugar a reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Los daños esofágicos se pueden manifestar como una úlcera péptica o progresar a una esofagitis erosiva, hemorragia y ulceración franca3. Si la úlcera no se trata puede aparecer una estenosis esofágica, fístulas y un síndrome de acalasia, así como esófago de Barret con el riesgo de que evolucione a neoplasia1,3,4.

Las intervenciones dietéticas dependen del grado de afectación pero, además de asegurar un aporte nutricional adecuado, van dirigidas a modificar la textura de los alimentos, lograr una lubricación adecuada de los alimentos y una consistencia homogénea idónea para el tipo de disfagia, así como reducir y/o evitar los problemas asociados a la misma5,8,10–12. Las recomendaciones dietéticas en caso de disfagia orofaríngea se exponen en la tabla 15,8,11,12.

Tabla 1.

Recomendaciones dietéticas en caso de problemas de deglución

Coma despacio y mastique bien 
Coma cantidades pequeñas de alimento y de manera frecuente (repartiendo la comida 5-6 comidas al día 
Para facilitar la deglución se recomienda tomar alimentos ligeramente fríos 
Beba agua u otros líquidos entre bocado y bocado para ayudar a la deglución de los alimentos 
Lleve una botella de agua siempre con usted y beba pequeños sorbos de agua durante todo el día (6-8 vasos de agua al día en total) para asegurar todas las funciones corporales así como la producción y la calidad de saliva 
El consumo de chicles sin azúcar puede ayudar en algunos casos a estimular la producción de saliva y a prevenir la caries dental 
Suavice los alimentos con aceite, mantequilla, margarina o salsas, sobre todo la carne y las verduras 
Humedezca los alimentos secos como el pan o las galletas sumergiéndolos en líquidos 
Obtenga la consistencia deseada añadiendo agua, leche o caldos o espesantes (maicena, harina, cereales infantiles o preparados comerciales específicos) 
 
Alimentos aconsejados 
Leche, yogures, flanes, natillas, cremas, queso fresco 
Helados, sorbetes, pudin, mousses, soufflé... 
Gelatinas 
Alimentos con textura blanda o que se puedan aplastar: purés de legumbres, purés de verduras, tortilla francesa, huevo revuelto, frutas en compota 
 
Alimentos que evitar 
Alimentos pegajosos como arroz hervido, pan de molde, puré de patata, plátano... 
Alimentos astillosos como la carne a la plancha, alcachofas, espárragos... 
Alimentos secos como frutos secos, pan tostado, patatas «chip», galletas... 
Pescado con espinas y carne con huesos pequeños (como el conejo) 
Reflujo gastroesofágico

Se define como la regurgitación del contenido gástrico y duodenal hacia el esófago debido principalmente a la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior13. Las recomendaciones se basan en realizar cambios alimentarios evitando aquellos alimentos y posturas que potencien el reflujo (tabla 2)13.

Tabla 2.

Recomendaciones dietéticas en caso de reflujo gastroesofágico

Beba muchos líquidos (entre 6 y 8 vasos al día) 
Realice comidas de pequeño volumen pero con más frecuencia (5-6 al día) 
Coma despacio y mastique bien los alimentos 
Coma alimentos de consistencia blanda o en puré 
Evite les temperaturas extremas de los alimentos 
Evite los alimentos grasos y la grasa (mantequilla, nata…) 
Utilice cocciones sencillas (plancha, horno, papillote, vapor, hervido) 
Permanezca sentado durante 1-2 h después de las comidas, ya que la gravedad ayudará a bajar los alimentos 
Eleve la cabecera de la cama y coma 2-3 h antes de ir a dormir 
 
Evite la ingesta de los siguientes alimentos 
Bebidas alcohólicas 
Bebidas gasificadas: colas, naranjadas, gaseosas… 
Chocolate y derivados 
Cafeína (café, té) 
Vinagre de vino 
Especias (pimienta, mostaza, clavo, orégano..) 
Frutas cítricas (naranja, mandarina, limón, pomelo...) 
Quesos curados y fermentados (manchego, cabrales, roquefort…) 
Alimentos integrales: pan integral, arroz integral, pasta integral, cereales integrales, salvado… 
Ajo y cebolla 
Según tolerancia: pepino, pimientos y melón 
Estenosis esofágica

Es un estrechamiento del esófago que provoca dificultad de la deglución. Se caracteriza por la aparición de una sensación de dificultad de paso o atasco del alimento a nivel retroesternal, después de una deglución correcta, con dolor torácico durante la comida y regurgitación del alimento no digerido4,8. La mayoría de los pacientes son capaces de señalar la zona donde se produce esta detención8.

En este caso, los alimentos líquidos son más fáciles de ingerir que los sólidos. Prácticamente todos los alimentos pueden ser licuados, aunque en algunos de ellos puede ser necesario añadir un líquido compatible (por ejemplo: leche con cereales, caldo de carne o de verduras o de pescado). Las recomendaciones dietéticas se exponen en la tabla 38,11,12.

Tabla 3.

Recomendaciones dietéticas en caso de estenosis esofágica

Los alimentos líquidos son más fáciles de tragar que los sólidos. Prácticamente cualquier comida o alimento puede ser licuado. Triturar o licuar todos los alimentos posibles para conseguir una textura semisólida o blanda, añadiendo algún líquido o alimento compatible como por ejemplo: leche con cereales, caldo con carne, caldo de verduras con arroz o legumbres, leche o agua con frutas, pastel con helado o sorbete … Una vez triturado o licuado la textura ha de ser homogénea. Si no es así debe pasarse por el chino 
Mastique muy bien los alimentos 
Beba líquidos para estar bien hidratado (6-8 vasos al día) 
Evite los alimentos secos como pan tostado o biscotes, galletas, patatas fritas o «chips», snacks, frutos secos... 
Evite los alimentos con textura pegajosa como pan de molde, fruta desecada, puré de patata, caramelos blandos... 
Evite los alimentos ricos con fibra o astillosos (pan integral, alcachofas, espárragos…) 
Evite condimentar los alimentos con especias y vinagre, y no coma alimentos muy salados 
 
Alimentos recomendados de consistencia semisólida 
Papillas de cereales 
«Potitos» o purés comerciales 
Platos cocinados al horno con huevo tipo soufflé 
Pasteles de verduras, de carne o pescado 
Pudin, mousse, gelatinas, flan, natillas, helados, sorbete 
Compota de frutas 

A veces, a pesar de realizar una intervención dietética con alimentación convencional junto a consejos para enriquecer la dieta, puede ser necesario recurrir a preparados comerciales de nutrición enteral14.

Retraso en el vaciado gástrico o gastroparesia

La gastroparesia es un trastorno de la motilidad gástrica que se caracteriza por retraso en el vaciamiento de los sólidos y/o líquidos del estómago sin que exista obstrucción mecánica15. La gastroparesia puede empeorar el reflujo gastroesofágico3.

La ectasia vascular es una causa de sangrado gastrointestinal crónico en pacientes con ES, los cuales pueden experimentar una hemorragia franca o micro hemorragias ocasionando una anemia ferropénica3.

A pesar de que no existen ensayos controlados que evalúan la eficacia de la modificación de la dieta en el tratamiento de la gastroparesia, y que los beneficios clínicos son modestos, algunas recomendaciones dietéticas pueden ser de utilidad en pacientes con las formas más leves de esta enfermedad15.

La intervención nutricional se basa en medidas alimentarias que favorezcan el vaciado gástrico, como realizar una masticación correcta, eliminar el alcohol ya que retarda el vaciado gástrico, seguir una dieta fraccionada, caracterizada por tomas de pequeño volumen pero frecuentes (5-6 comidas al día), que aporten poca grasa y poca fibra para evitar la formación de bezoar. Los alimentos de consistencia blanda o líquida se toleran mejor. La ingesta de líquidos durante la comida puede favorecer el vaciado gástrico. La posición ortostática o simplemente caminar después de la ingesta constituyen medidas adicionales para facilitar el vaciado gástrico. De todas maneras el tratamiento nutricional debe adaptarse a la gravedad de la enfermedad.

Cuando aparece una pérdida de peso debe valorarse la suplementación oral con dietas enterales (dietas completas en forma líquida que no necesitan ser trituradas y se vacían fácilmente del estómago). En fases más avanzadas, cuando el estómago no puede ni vaciar las dietas líquidas, puede ser necesaria la nutrición enteral a través de un tubo de yeyunostomía, mientras que la nutrición parenteral debe restringirse a pacientes con severa alteración de la motilidad gástrica y del intestino delgado7,15.

Afectación del intestino

Se puede afectar tanto el intestino delgado como el grueso, incluyendo el recto y el ano.

A nivel del intestino delgado, la alteración de la motilidad conlleva la inmovilización del contenido intraluminal, lo que favorece la proliferación bacteriana con la consecuente diarrea1,3,4. El tratamiento farmacológico con antiácidos también puede favorecer y/o agravar el sobrecrecimiento bacteriano2. Todo ello contribuye al deterioro en la absorción de nutrientes, causando malabsorción, que junto con seudoobstructiones puede dar lugar a una desnutrición severa1–4,7.

Las manifestaciones a nivel del colon incluyen: dilatación luminal o neumatosis, seudoobstrucción, estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal y hemorragia, a menudo oculta por sangrado de las telangiectasias1,3,4.

En los pacientes con manifestaciones graves del intestino delgado y pérdida de respuesta a los antibióticos, hay que plantearse la alimentación artificial. Una alternativa puede ser la nutrición enteral nocturna, aunque en la mayoría de los casos resulta más conveniente y aceptado por el paciente una gastrostomía percutánea3. Pero la progresión natural de la enfermedad puede hacer necesaria la alimentación parenteral3.

  • 1)

    Constipación: se debe a la alteración de la motilidad intestinal4. En las primeras fases aparece estreñimiento3 y pueden ser eficaces los laxantes de manera inicial, así como la fibra dietética soluble, que también puede ayudar a mejorar el control de la incontinencia fecal. Deben evitarse los hidratos de carbono no absorbibles como el sorbitol o la lactulosa, ya que empeoran los síntomas de flatulencia y disconfort, favoreciendo también el sobrecrecimiento bacteriano.

  • 2)

    Diarreas: los consejos dietéticos en este caso tienen un efecto limitado, siendo el objetivo principal la reducción de los síntomas clínicos como malestar posprandial, sensación de hinchazón y pérdida de peso4. El primer paso es indicar una dieta pobre en fibra con alimentos de fácil digestión y absorción.

La restricción de hidratos de carbono de la dieta puede reducir la fermentación intestinal, ya que constituyen la principal fuente de energía de las bacterias, y contribuir a reducir la sintomatología clínica4. Por este motivo, el dietista-nutricionista debe adaptar la dieta de manera individual, según la progresión, tolerancia y hábitos del paciente.

A veces aparece intolerancia a la lactosa que obliga a suprimirla del plan dietético. Algunos estudios han detectado la presencia anómala de Lactobacillus u otros probióticos a nivel del intestino delgado, por lo que es cuestionable su utilidad en estos pacientes4. En cualquier caso, los pacientes con estados avanzados de la enfermedad pueden ser tributarios de nutrición artificial.

Métodos de cribado de la malnutrición

Para optimizar los recursos sanitarios y mejorar la eficiencia asistencial se ha considerado de utilidad en la práctica clínica diaria el uso de manera sistemática de unos cuestionarios de cribado. Para detectar la afectación de las diferentes porciones del TGI existe el cuestionario validado y elaborado por el CSRG2 (tabla 4). Para valorar el riesgo de malnutrición14 existen numerosos cuestionarios validados, siendo el Test de Cribage Universal de Malnutrición (MUST)16 el que ya se ha utilizado en esta enfermedad anteriormente2 y se considera que constituye una herramienta práctica para su uso en consultas externas (fig. 1).

Tabla 4.

Cuestionario del Grupo de Investigación de la Agencia Canadiense de Esclerodermia

Fuente: Baron M, et al2.

Figura 1.

Test de Cribado Universal de Malnutrición (MUST) adaptado.

(0.22MB).
Propuesta de protocolo de intervención nutricional en pacientes con esclerosis sistémica

La evaluación general del estado nutricional de pacientes con ES debe incluir una encuesta sobre los hábitos alimentarios del paciente, descartar la existencia de sintomatología por afectación del TGI (como disfagia, gastroparesia, náuseas, vómitos, pirosis, alteración del ritmo deposicional…) mediante el cuestionario validado elaborado por el CSRG, así como considerar las enfermedades intercurrentes.

En la exploración física se determina el peso, la talla, el cálculo del índice de masa corporal, se realiza una inspección completa de la cavidad oro-faríngea (estado de los dientes, la capacidad de masticación y salivación, la existencia de infecciones), se valora el estado de la piel y mucosas para descartar deficiencias nutricionales y la existencia de edemas14.

Se evalúa el riesgo de malnutrición mediante el MUST y se plantea la evaluación de parámetros analíticos. Las determinaciones analíticas básicas establecidas por el panel de expertos de EE. UU. son: hemograma, hemoglobina, vitamina A, ácido fólico, ferritina, vitamina B127. En ausencia de suplementación con ácido fólico, la tección de niveles plasmáticos elevados de dicho ácido puede sugerir la existencia de sobrecrecimiento bacteriano a nivel intestinal. Niveles bajos de vitamina A pueden ser indicativos de la existencia de malabsorción intestinal, con lo cual, bajo esta sospecha se aconseja complementar la analítica con el zinc, la 25-OH vitamina D, y los niveles de vitamina K o tiempo de protrombina7.

A pesar de que estos pacientes presentan generalmente unos niveles plasmáticos de albúmina normales, ya que la malnutrición más prevalente es del tipo energética (marasmo), puede ser de utilidad su determinación plasmática para el diagnóstico de malnutrición mixta o proteico-energética (kwashiorkor-marasmo).

Dependiendo de la sintomatología y de los resultados analíticos, se evalúa la necesidad de realizar otras pruebas complementarias (endoscopias, pruebas radiológicas, test del aliento, entre otras)7,14.

Se facilita por escrito los consejos dietéticos consensuados para la patología en cuestión (tablas 1–3), y se valora la necesidad de remitir al paciente al dietista-nutricionista, facilitando una hoja de registro alimentario al paciente (fig. 2).

Figura 2.

Hoja de registro alimentario.

(0.2MB).

La afectación de múltiples partes del tubo digestivo y el ser un proceso evolutivo obligan a que las recomendaciones dietéticas sean muy personalizadas. En caso de que la ingesta oral con alimentos convencionales sea insuficiente, se indicarán suplementos de nutrición oral17. Las indicaciones de suplementos nutricionales orales y nutrición artificial no difieren del resto de las patologías crónicas7,18.

El seguimiento del paciente se realiza mediante la monitorización del peso, puesto que constituye el mejor indicador de malnutrición7, y la normalización de los parámetros analíticos, en caso de alteración de estos.

Conclusiones

La afección del TGI en los pacientes con ES es muy frecuente. A lo largo de todo el trayecto gastrointestinal se observan manifestaciones clínicas en relación con el tramo interesado. El denominador común de la afección del TGI es la desnutrición. Es sabido que la desnutrición se asocia a mayor morbilidad, mortalidad y a una menor calidad de vida. El cribado, detección y actuación precoz mediante un equipo multidisciplinar, que incluya la intervención nutricional, es una prioridad en los pacientes con ES.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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