Caso clínico
Enfermedad de Cushing como causa de osteoporosis grave. Un reto clínico
Cushing's disease as a cause of severe osteoporosis: A clinical challenge
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Según algunos estudios, el 20-30% de las mujeres posmenopáusicas y más del 50% de los hombres tienen una segunda causa de osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Cushing endógeno se caracteriza por la producción excesiva de esteroides; su causa más frecuente es la enfermedad de Cushing, debido a un adenoma hipofisiario secretor de ACTH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 41 años, que acudió al servicio de urgencias con dolor osteomuscular generalizado, especialmente en el tórax, la columna y las ingles. Las radiografías iniciales mostraron múltiples fracturas, en el esternón a nivel del tercio superior del cuerpo esternal, dos fracturas vertebrales dorsales severas o de grado 3 y una tercera fractura dorsal de grado 1-2, y de rama isquiopubiana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y B). En la exploración posterior se halló hipertensión arterial y rasgos cushingoides, como facies de luna llena y obesidad central.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios analíticos el cortisol y la determinación de ACTH basales se encontraron elevados. El cortisol basal fue de 319<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (normalidad laboratorio entre 50-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) y la ACTH de 57,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml cuando en condiciones normales es indetectable o menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml; el nivel de gonadotropinas estaba disminuido. Los niveles de cortisol libre urinario y cortisol nocturno también resultaron elevados: 847 nmol/l y 290,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, respectivamente. El cortisol nocturno en condiciones normales debe estar suprimido.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM de cráneo mostró una imagen dudosa en la hipófisis, por lo que se realizó cateterismo de senos petrosos inferiores para estudiar el origen de la sobreproducción de ACTH. Se encontró un gradiente central-periférico de ACTH y mayor concentración en la hemihipófisis izquierda. En una segunda RM se detectó una imagen nodular de 6,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, en zona posteroizquierda de la hipófisis. Tras dichos resultados se diagnostica a la paciente de enfermedad de Cushing por microadenoma hipofisiario.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se trató desde el punto de vista quirúrgico con hemihipofisectomía de la zona hipofisiaria donde estaba el microadenoma, y mediante infusión por vía intravenosa (iv) de ácido zoledrónico 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv/anual como tratamiento para la osteoporosis severa, con gran mejoría del dolor óseo. Tras la cirugía se normalizaron niveles de cortisol, con valores de cortisol basal en 152<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml y cortisol urinario de 107 nmol/l.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que la osteoporosis es una manifestación cardinal en pacientes con síndrome de Cushing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, existen pocas publicaciones al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La incidencia del síndrome de Cushing de origen endógeno es de 2-4 casos por millón de habitantes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Su diagnóstico requiere de una alta sospecha clínica, ya que la mayoría de los síntomas de este síndrome son muy prevalentes en la población general (hipertensión arterial, intolerancia a glucosa, obesidad central, osteoporosis) y ninguno de estos es específico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas se encuentran en un 19-50% en pacientes con enfermedad de Cushing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En los últimos 5 años, solo hemos encontrado dos casos clínicos publicados de fracturas por osteoporosis secundaria a enfermedad de Cushing<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Nuestra paciente debutó con fracturas espontáneas como manifestación centinela de enfermedad de Cushing; en este caso el diagnóstico causal de osteoporosis tuvo implicaciones pronósticas y terapéuticas muy relevantes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos considerar siempre la posibilidad de una osteoporosis secundaria ante la aparición de una fractura espontánea, especialmente en varones y mujeres pre y perimenopáusicas, donde la frecuencia de osteoporosis secundaria es cercana/mayor del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protección de personas y animales</span>. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos</span>. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span>. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres126892" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec114202" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres126891" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec114203" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-08-09" "fechaAceptado" => "2011-11-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec114202" "palabras" => array:3 [ 0 => "Enfermedad de Cushing" 1 => "Fracturas" 2 => "Osteoporosis secundaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec114203" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cushing's disease" 1 => "Fractures" 2 => "Secondary osteoporosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La osteoporosis secundaria está frecuentemente infraestimada en el estudio de la osteoporosis. 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In this case the appearance of fractures in a 41 years old woman was the sign of alarm that ultimately lead us to the diagnosis.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1322 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 248951 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Fracturas vertebrales dorsales severas o grado 3 (flechas), en medio fractura moderada o de grado 1-2. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 27 | 19 | 46 |
| 2024 Octubre | 230 | 50 | 280 |
| 2024 Septiembre | 149 | 34 | 183 |
| 2024 Agosto | 158 | 46 | 204 |
| 2024 Julio | 192 | 45 | 237 |
| 2024 Junio | 254 | 57 | 311 |
| 2024 Mayo | 264 | 74 | 338 |
| 2024 Abril | 179 | 33 | 212 |
| 2024 Marzo | 146 | 48 | 194 |
| 2024 Febrero | 123 | 45 | 168 |
| 2024 Enero | 133 | 26 | 159 |
| 2023 Diciembre | 155 | 32 | 187 |
| 2023 Noviembre | 186 | 46 | 232 |
| 2023 Octubre | 193 | 41 | 234 |
| 2023 Septiembre | 188 | 45 | 233 |
| 2023 Agosto | 132 | 31 | 163 |
| 2023 Julio | 177 | 38 | 215 |
| 2023 Junio | 216 | 45 | 261 |
| 2023 Mayo | 200 | 44 | 244 |
| 2023 Abril | 129 | 23 | 152 |
| 2023 Marzo | 179 | 33 | 212 |
| 2023 Febrero | 151 | 39 | 190 |
| 2023 Enero | 125 | 27 | 152 |
| 2022 Diciembre | 160 | 58 | 218 |
| 2022 Noviembre | 198 | 49 | 247 |
| 2022 Octubre | 154 | 54 | 208 |
| 2022 Septiembre | 177 | 51 | 228 |
| 2022 Agosto | 177 | 68 | 245 |
| 2022 Julio | 199 | 63 | 262 |
| 2022 Junio | 214 | 109 | 323 |
| 2022 Mayo | 231 | 64 | 295 |
| 2022 Abril | 151 | 76 | 227 |
| 2022 Marzo | 143 | 94 | 237 |
| 2022 Febrero | 145 | 86 | 231 |
| 2022 Enero | 174 | 99 | 273 |
| 2021 Diciembre | 170 | 70 | 240 |
| 2021 Noviembre | 235 | 104 | 339 |
| 2021 Octubre | 141 | 79 | 220 |
| 2021 Septiembre | 149 | 92 | 241 |
| 2021 Agosto | 134 | 80 | 214 |
| 2021 Julio | 99 | 58 | 157 |
| 2021 Junio | 151 | 73 | 224 |
| 2021 Mayo | 212 | 88 | 300 |
| 2021 Abril | 505 | 167 | 672 |
| 2021 Marzo | 213 | 80 | 293 |
| 2021 Febrero | 151 | 56 | 207 |
| 2021 Enero | 166 | 66 | 232 |
| 2020 Diciembre | 174 | 62 | 236 |
| 2020 Noviembre | 232 | 83 | 315 |
| 2020 Octubre | 175 | 65 | 240 |
| 2020 Septiembre | 200 | 61 | 261 |
| 2020 Agosto | 125 | 48 | 173 |
| 2020 Julio | 165 | 54 | 219 |
| 2020 Junio | 270 | 59 | 329 |
| 2020 Mayo | 247 | 65 | 312 |
| 2020 Abril | 154 | 50 | 204 |
| 2020 Marzo | 159 | 33 | 192 |
| 2020 Febrero | 167 | 44 | 211 |
| 2020 Enero | 152 | 47 | 199 |
| 2019 Diciembre | 153 | 46 | 199 |
| 2019 Noviembre | 210 | 67 | 277 |
| 2019 Octubre | 197 | 55 | 252 |
| 2019 Septiembre | 233 | 95 | 328 |
| 2019 Agosto | 167 | 51 | 218 |
| 2019 Julio | 160 | 49 | 209 |
| 2019 Junio | 208 | 66 | 274 |
| 2019 Mayo | 400 | 102 | 502 |
| 2019 Abril | 238 | 62 | 300 |
| 2019 Marzo | 216 | 38 | 254 |
| 2019 Febrero | 161 | 27 | 188 |
| 2019 Enero | 150 | 27 | 177 |
| 2018 Diciembre | 188 | 41 | 229 |
| 2018 Noviembre | 206 | 12 | 218 |
| 2018 Octubre | 170 | 10 | 180 |
| 2018 Septiembre | 193 | 42 | 235 |
| 2018 Agosto | 141 | 35 | 176 |
| 2018 Julio | 59 | 12 | 71 |
| 2018 Mayo | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Abril | 138 | 39 | 177 |
| 2018 Marzo | 202 | 32 | 234 |
| 2018 Febrero | 148 | 19 | 167 |
| 2018 Enero | 125 | 29 | 154 |
| 2017 Diciembre | 126 | 27 | 153 |
| 2017 Noviembre | 130 | 45 | 175 |
| 2017 Octubre | 158 | 23 | 181 |
| 2017 Septiembre | 77 | 24 | 101 |
| 2017 Agosto | 101 | 29 | 130 |
| 2017 Julio | 87 | 35 | 122 |
| 2017 Junio | 124 | 33 | 157 |
| 2017 Mayo | 152 | 29 | 181 |
| 2017 Abril | 151 | 51 | 202 |
| 2017 Marzo | 171 | 49 | 220 |
| 2017 Febrero | 331 | 60 | 391 |
| 2017 Enero | 116 | 31 | 147 |
| 2016 Diciembre | 164 | 34 | 198 |
| 2016 Noviembre | 239 | 66 | 305 |
| 2016 Octubre | 229 | 46 | 275 |
| 2016 Septiembre | 324 | 53 | 377 |
| 2016 Agosto | 264 | 49 | 313 |
| 2016 Julio | 134 | 34 | 168 |
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| 2016 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Octubre | 0 | 16 | 16 |
| 2015 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Agosto | 8 | 15 | 23 |
| 2015 Julio | 99 | 7 | 106 |
| 2015 Junio | 173 | 43 | 216 |
| 2015 Mayo | 168 | 41 | 209 |
| 2015 Abril | 130 | 41 | 171 |
| 2015 Marzo | 140 | 29 | 169 |
| 2015 Febrero | 173 | 30 | 203 |
| 2015 Enero | 150 | 27 | 177 |
| 2014 Diciembre | 119 | 30 | 149 |
| 2014 Noviembre | 131 | 51 | 182 |
| 2014 Octubre | 207 | 37 | 244 |
| 2014 Septiembre | 128 | 39 | 167 |
| 2014 Agosto | 148 | 51 | 199 |
| 2014 Julio | 156 | 41 | 197 |
| 2014 Junio | 130 | 46 | 176 |
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| 2014 Febrero | 96 | 25 | 121 |
| 2014 Enero | 91 | 34 | 125 |
| 2013 Diciembre | 77 | 52 | 129 |
| 2013 Noviembre | 99 | 43 | 142 |
| 2013 Octubre | 122 | 43 | 165 |
| 2013 Septiembre | 119 | 27 | 146 |
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| 2012 Diciembre | 116 | 40 | 156 |
| 2012 Noviembre | 103 | 73 | 176 |
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| 2012 Septiembre | 171 | 91 | 262 |
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