Caso clínico
Varón con enfermedad cavitaria pulmonar
A male patient with cavitary pulmonary disease
Marco Ulises Martínez-Martíneza, Alejandro Gómez-Gómezb, Cuauhtémoc Oros-Ovallec, Carlos Abud-Mendozaa,
Autor para correspondencia
a Unidad de Investigaciones Reumatológicas, Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosí, México
b Departamento de Neumología, Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosí, México
c Departamento de Patología, Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosí, México
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Describimos el caso clínico de un paciente con características clínicas, así como hallazgos de laboratorio e imagen correspondientes a ambas enfermedades, lo que representa un reto de diagnóstico y tratamiento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino de 44 años, con GPA diagnosticada en abril de 2003 ante pérdida de peso, tos, episodios recurrentes de escleritis nodular, mononeuritis múltiple, nódulos cavitados en la TC de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A), proteinuria (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), eritrocituria dismórfica y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (cANCA) positivos. Recibió glucocorticoides y 7 bolos de ciclofosfamida, con metotrexato como terapia de mantenimiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2009 tuvo una recaída, con tos productiva sin hemoptisis, mononeuritis múltiple, proteinuria (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), hematuria dismórfica y elevación de la proteína C reactiva (16,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). La tomografía de tórax mostró una imagen sugerente del signo de la media luna (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), característico de aspergiloma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Para descartar la infección, se realizó la biopsia de la lesión, que informó granulomas no caseosos (actividad de la enfermedad). Los cultivos y las tinciones descartaron infección micobacteriana y micótica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). Recibió nuevamente ciclofosfamida (7 ciclos), metilprednisolona, y de mantenimiento, azatioprina.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octubre de 2010, el paciente requirió hospitalización por pérdida de peso e historia de 4 semanas con tos y hemoptisis, leucocitosis (11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl), anemia (11,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl), trombocitosis (603<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl), títulos altos de anticuerpos antiproteinasa 3 (130,7 U/ml) y elevación de proteína C reactiva (11,74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). La radiografía mostró múltiples nódulos bilaterales, algunos cavitados, y una gran cavitación en el lóbulo inferior derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A); la tomografía ratificó los hallazgos, con paredes gruesas (más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) e irregulares de la cavitación mayor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). El PPD fue negativo. Se realizaron una broncoscopia y una biopsia con fórceps, en la que se demostró la presencia de bacilos ácido-alcohol-resistentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C); la reacción en cadena de la polimerasa informó de complejo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de la enfermedad cavitaria pulmonar en este paciente con terapia inmunosupresora incluía tanto actividad de la enfermedad, como un proceso infeccioso y, en última instancia, cáncer. Los títulos altos de anticuerpos antiproteinasa 3 y la presencia de nódulos se relacionan con actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Dentro de los factores asociados a infecciones graves destaca el uso de ciclofosfamida y glucocorticoides, indispensables para el manejo y remisión de la GPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En los países en vías de desarrollo, la enfermedad infecciosa pulmonar cavitaria por excelencia es la tuberculosis, que tiene características clínicas y radiológicas semejantes a la GPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Adicionalmente, hay informes que destacan la presencia de cANCA en el 40% de los pacientes con tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>; sin embargo, la positividad a anticuerpos antiproteinasa 3 puede deberse al tratamiento antifímico, como lo puntualizan Esquivel-Valerio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Debido a que nuestro paciente no había recibido tratamiento contra la tuberculosis, el contexto integral del paciente sugería actividad de la GPA. Por otro lado, la biopsia diagnosticó tuberculosis pulmonar.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GPA y la tuberculosis pulmonar tienen características clínicas semejantes. Por un lado, la afectación pulmonar con cavidades, la hemoptisis, la fiebre y la pérdida de peso, y por otro lado, los pacientes con tuberculosis en tratamiento pueden presentar positividad para anticuerpos antiproteinasa 3. Hay pocos casos informados de la asociación de GPA y tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Nuestro paciente reviste interés, ya que ante un cuadro semejante, la primera biopsia descartó el diagnóstico de enfermedad infecciosa y la segunda confirmó la presencia de tuberculosis; además, el paciente tuvo niveles altos de anticuerpos antiproteinasa 3, que sugieren también actividad de la enfermedad. Enfatizamos la obligación de investigar siempre un proceso infeccioso en pacientes con enfermedades reumáticas en tratamiento inmunosupresor, a pesar de que las características clínicas y paraclínicas sugieran actividad del padecimiento.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres124179" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111461" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres124180" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111462" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-10-24" "fechaAceptado" => "2012-01-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec111461" "palabras" => array:4 [ 0 => "Granulomatosis de Wegener" 1 => "Granulomatosis con poliangeítis" 2 => "Tuberculosis" 3 => "Tuberculosis pulmonar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec111462" "palabras" => array:4 [ 0 => "Wegener granulomatosis" 1 => "Granulomatosis with polyangiitis" 2 => "Tuberculosis" 3 => "Pulmonary tuberculosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente masculino de 44 años, con diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis (Wegener) (GPA) y recaída 6 años después, con el signo de la media luna creciente en la tomografía. Siete años después del diagnóstico, el paciente presentó otro episodio con empeoramiento de la enfermedad cavitaria pulmonar y altos niveles de anticuerpos antiproteinasa 3, lo que sugirió actividad de la enfermedad; adicionalmente, la biopsia transbronquial informó tuberculosis pulmonar (Tb). La asociación entre Tb y GPA es rara, aunque estas 2 enfermedades tienen características clínicas similares y se acompañan de anticuerpos antiproteinasa 3 que se han asociado a tratamiento antifímico.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Granulomatosis with polyangiitis (Wegener) (GPA) was diagnosed in a 44 year-old-man who had a relapse 6 years after diagnosis with the “air crescent” sign on chest CT. Seven years after his diagnosis the patient presented a new relapse with cavitary lung disease, and high levels of anti-proteinase 3 antibodies, suggesting disease activity; however, a transbronchial biopsy showed histological findings of tuberculosis (TB). The association between TB and GPA is rarely informed; moreover TB and GPA have similar findings including both clinical and anti-proteinase 3 antibodies.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 489 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 142418 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Múltiples nódulos bilaterales en la tomografía de tórax, algunos cavitados, con áreas de consolidación. B) Signo de la media luna aérea (flecha). C) Granuloma no caseoso en la biopsia pulmonar.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 542 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 177382 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Radiografía de tórax con múltiples cavidades, una gigante en el lóbulo inferior derecho. B) Tomografía de tórax que muestra cavidad con pared gruesa. C) Material histopatológico en biopsia pulmonar con bacilos ácido-alcohol resistentes (flecha) (tinción de Ziehl-Neelsen).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findings" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "T. Franquet" 1 => "N.L. Muller" 2 => "A. Giménez" 3 => "P. Guembe" 4 => "J. De La Torre" 5 => "S. 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| 2024 Octubre | 96 | 34 | 130 |
| 2024 Septiembre | 98 | 35 | 133 |
| 2024 Agosto | 106 | 48 | 154 |
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| 2024 Marzo | 123 | 55 | 178 |
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| 2023 Noviembre | 140 | 45 | 185 |
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| 2022 Noviembre | 157 | 50 | 207 |
| 2022 Octubre | 188 | 54 | 242 |
| 2022 Septiembre | 151 | 47 | 198 |
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| 2022 Marzo | 140 | 63 | 203 |
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| 2021 Noviembre | 172 | 71 | 243 |
| 2021 Octubre | 247 | 66 | 313 |
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| 2021 Agosto | 170 | 88 | 258 |
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| 2021 Junio | 128 | 52 | 180 |
| 2021 Mayo | 167 | 40 | 207 |
| 2021 Abril | 295 | 105 | 400 |
| 2021 Marzo | 205 | 48 | 253 |
| 2021 Febrero | 112 | 23 | 135 |
| 2021 Enero | 108 | 27 | 135 |
| 2020 Diciembre | 126 | 27 | 153 |
| 2020 Noviembre | 146 | 24 | 170 |
| 2020 Octubre | 169 | 20 | 189 |
| 2020 Septiembre | 199 | 28 | 227 |
| 2020 Agosto | 108 | 31 | 139 |
| 2020 Julio | 86 | 18 | 104 |
| 2020 Junio | 120 | 17 | 137 |
| 2020 Mayo | 99 | 25 | 124 |
| 2020 Abril | 111 | 22 | 133 |
| 2020 Marzo | 117 | 20 | 137 |
| 2020 Febrero | 95 | 37 | 132 |
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| 2019 Diciembre | 78 | 58 | 136 |
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| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 2 | 24 | 26 |
| 2015 Septiembre | 4 | 13 | 17 |
| 2015 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Julio | 73 | 9 | 82 |
| 2015 Junio | 137 | 38 | 175 |
| 2015 Mayo | 104 | 30 | 134 |
| 2015 Abril | 108 | 22 | 130 |
| 2015 Marzo | 97 | 24 | 121 |
| 2015 Febrero | 100 | 23 | 123 |
| 2015 Enero | 76 | 32 | 108 |
| 2014 Diciembre | 73 | 19 | 92 |
| 2014 Noviembre | 75 | 34 | 109 |
| 2014 Octubre | 82 | 27 | 109 |
| 2014 Septiembre | 87 | 20 | 107 |
| 2014 Agosto | 88 | 25 | 113 |
| 2014 Julio | 96 | 19 | 115 |
| 2014 Junio | 95 | 21 | 116 |
| 2014 Mayo | 127 | 22 | 149 |
| 2014 Abril | 94 | 23 | 117 |
| 2014 Marzo | 92 | 27 | 119 |
| 2014 Febrero | 79 | 16 | 95 |
| 2014 Enero | 66 | 16 | 82 |
| 2013 Diciembre | 65 | 10 | 75 |
| 2013 Noviembre | 53 | 11 | 64 |
| 2013 Octubre | 81 | 24 | 105 |
| 2013 Septiembre | 100 | 13 | 113 |
| 2013 Agosto | 97 | 24 | 121 |
| 2013 Julio | 99 | 25 | 124 |
| 2013 Junio | 77 | 28 | 105 |
| 2013 Mayo | 83 | 25 | 108 |
| 2013 Abril | 90 | 39 | 129 |
| 2013 Marzo | 119 | 67 | 186 |
| 2013 Febrero | 159 | 101 | 260 |
| 2013 Enero | 49 | 29 | 78 |
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