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pese a su incuestionable importancia en el manejo de la FM&#44; no existen apenas cuestionarios para medir la capacidad funcional espec&#237;ficamente en la FM&#46; Con frecuencia&#44; se ha utilizado para este fin la escala de funci&#243;n f&#237;sica del <span class="elsevierStyleItalic">Fibromyalgia Impact Questionnaire</span> &#40;FF-FIQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; pese a que su validez para medir discapacidad es deficiente&#46; Tambi&#233;n se han usado otros cuestionarios generales&#44; como el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">36-Short Form Health Survey</span> &#40;SF-36&#41;&#44; no exento de limitaciones igualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En otras ocasiones se ha utilizado el <span class="elsevierStyleItalic">Health Asse</span>ss<span class="elsevierStyleItalic">ment Questionnaire</span> &#40;HAQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; cuestionario que&#44; si bien mide de forma espec&#237;fica la capacidad funcional&#44; en realidad est&#225; dise&#241;ado para pacientes con artritis reumatoide&#44; por lo que sus &#237;tems no son siempre aplicables a los pacientes con FM&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de lo anteriormente expuesto&#44; en el a&#241;o 2000 se propuso la utilizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Fibromyalgia Health Assessment Questionnaire</span> &#40;FHAQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para intentar medir de forma m&#225;s adecuada la capacidad funcional en la FM&#46; El FHAQ es un cuestionario de 8 &#237;tems derivado del HAQ&#44; cuya versi&#243;n en castellano ha mostrado una validez de constructo superior al FF-FIQ y similar a la del HAQ&#44; con la ventaja de ser m&#225;s breve&#44; m&#225;s sencillo de responder y m&#225;s f&#225;cilmente cuantificable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de mostrar su validez para medir un constructo &#40;en este caso la capacidad funcional&#41;&#44; una escala de estas caracter&#237;sticas debe probar su capacidad para detectar cambios en la situaci&#243;n a lo largo del tiempo&#44; requisito necesario si se pretende utilizarla de forma habitual en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Es decir&#44; el cuestionario debe ser sensible a los previsibles cambios en la discapacidad a lo largo del tiempo&#44; variando su puntuaci&#243;n de forma coherente con el estado del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No existe a pesar de ello ning&#250;n trabajo en la literatura que estudie la sensibilidad al cambio del FHAQ&#46; Por ello&#44; el objetivo de este estudio es analizar la sensibilidad al cambio del cuestionario FHAQ&#44; para saber si puede ser una herramienta &#250;til para detectar cambios en la actividad de la FM a lo largo del tiempo en funci&#243;n del estado del paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ICAF &#40;&#205;ndice combinado de afectaci&#243;n en pacientes con fibromialgia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; aunque no fue dise&#241;ado espec&#237;ficamente para estudiar la sensibilidad al cambio del FHAQ&#44; permite realizar un an&#225;lisis en este sentido&#46; De este modo&#44; puede explorarse el comportamiento de la escala respecto de los cambios en la salud de los pacientes para completar su validaci&#243;n y aconsejar o desaconsejar su uso de forma general&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dise&#241;o</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional&#44; prospectivo y longitudinal&#44; en el que se reclut&#243; a pacientes consecutivos procedentes de consultas externas de reumatolog&#237;a de 15 hospitales en Espa&#241;a &#40;proyecto ICAF&#44; fase II&#41;&#59; la recogida de datos tuvo lugar entre octubre de 2008 y junio de 2009&#46; Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado y el protocolo del estudio fue aprobado por los comit&#233;s &#233;ticos de investigaci&#243;n cl&#237;nica de los hospitales de los investigadores principales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y adquisici&#243;n de variables</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243;&#44; de forma consecutiva&#44; a pacientes mayores de 18 a&#241;os y menores de 65 a&#241;os&#44; diagnosticados de FM seg&#250;n criterios ACR 1990&#44; a los que seg&#250;n pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual se les hubiese introducido uno de los siguientes f&#225;rmacos&#58; antidepresivo tric&#237;clico&#44; otro antidepresivo o pregabalina&#44; solos o en combinaci&#243;n&#46; Cualquiera de estos f&#225;rmacos deb&#237;a ser introducido de acuerdo con la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; es decir&#44; el reumat&#243;logo&#44; en funci&#243;n de los s&#237;ntomas y las caracter&#237;sticas del paciente&#44; prescrib&#237;a el tratamiento que en su opini&#243;n resultaba adecuado&#44; sin perjuicio de que adicionalmente los pacientes mantuvieran tratamientos con analg&#233;sicos&#44; tranquilizantes&#44; ejercicio&#44; terapia psicol&#243;gica u otros&#46; Una vez establecido el tratamiento&#44; si era alguno de los indicados en el protocolo&#44; el paciente era seleccionado para el estudio&#46; Se estima que el tratamiento con antidepresivos y&#47;o pregabalina supondr&#225; un cambio perceptible en la sintomatolog&#237;a del paciente&#44; ya que son los f&#225;rmacos que reducen la intensidad de los s&#237;ntomas y&#44; por consiguiente&#44; con un previsible impacto en su capacidad funcional&#46; Se consideraron criterios de exclusi&#243;n la presencia de patolog&#237;a concomitante que produjera incapacidad funcional &#40;enfermedades reum&#225;ticas inflamatorias&#44; problemas cardiovasculares&#44; obesidad m&#243;rbida&#41; y presentar problemas psiqui&#225;tricos severos que no estuvieran previamente controlados por tratamiento m&#233;dico&#46; Tambi&#233;n se excluy&#243; a aquellos pacientes que estuvieran involucrados en procedimientos legales &#40;litigios&#44; incapacitaci&#243;n&#44; minusval&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron variables sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas que incluyen el sexo&#44; la edad&#44; la fecha de inicio de la enfermedad o la situaci&#243;n laboral&#44; siguiendo un cuestionario estandarizado&#46; Los participantes en el estudio completaron tambi&#233;n una serie de cuestionarios autoadministrados&#44; entre los que se inclu&#237;a el FHAQ&#44; que se punt&#250;a calculando la media de sus 8 &#237;tems&#46; El cuestionario fue completado en 3 ocasiones&#58; por primera vez al incluir a la paciente en el estudio &#40;visita 1&#41;&#44; una semana m&#225;s tarde&#44; en el momento en el que se instauraba el tratamiento se volv&#237;a a completar el cuestionario para evaluar la fiabilidad test-retest &#40;visita 2&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; se volv&#237;a a aplicar la prueba a los 3 meses de haber sido iniciado el tratamiento prescrito &#40;visita 3&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define cambio de salud como cualquier cambio de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; lo que obliga bien a la pauta de nuevos f&#225;rmacos&#44; modificaci&#243;n de los previos prescritos o bien la realizaci&#243;n de nuevos procedimientos diagn&#243;sticos&#44; por el desarrollo de comorbilidades&#44; o la necesidad de remitir al paciente a otro especialista para el manejo de su patolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; se hizo un an&#225;lisis descriptivo de los datos sociodemogr&#225;ficos de la muestra&#44; cuyos resultados se muestran en forma de medias con sus correspondientes desviaciones est&#225;ndar &#40;DE&#41; y porcentajes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcul&#243; la puntuaci&#243;n media del FHAQ basal y a los 3 meses para estimar el cambio estad&#237;stico entre ambas puntuaciones&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la sensibilidad al cambio&#44; se evaluaron 3 posibilidades de an&#225;lisis diferentes&#44; en funci&#243;n del dise&#241;o del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Como no se dispone de un est&#225;ndar externo con el que medir la capacidad funcional&#44; se utiliz&#243; el an&#225;lisis para muestras homog&#233;neas con cambio previsto homog&#233;neo&#46; Los estad&#237;sticos utilizados fueron coeficientes a nivel de grupo basados en el tama&#241;o del efecto&#44; entre ellos la respuesta media estandarizada &#40;RME&#58; cambio medio&#47;desviaci&#243;n est&#225;ndar del cambio&#41;&#46; Seg&#250;n la literatura&#44; los valores de RME de 0&#44;20&#44; 0&#44;50 y 0&#44;80 representan una sensibilidad al cambio peque&#241;a&#44; moderada e importante&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En opini&#243;n de algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; los cambios significativos a nivel de grupo no son &#250;tiles para evaluar el cambio individual y por ello subrayan la importancia de estudiar la sensibilidad de la medida a nivel del paciente concreto&#46; Con esta finalidad se han propuesto diversos &#237;ndices&#44; como la diferencia m&#237;nima detectable &#40;DMD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8730;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EEM&#41;&#44; que tambi&#233;n se estim&#243;&#46; La DMD representa el cambio m&#237;nimo de puntuaci&#243;n&#44; que probablemente refleja un cambio real superior al error de medida&#46; Para su c&#225;lculo se emplearon la desviaci&#243;n est&#225;ndar basal &#40;DE&#41;&#44; el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase &#40;R&#41; y el error est&#225;ndar de medida &#40;EEM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;&#40;1&#8211;R&#41;1&#47;2&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un m&#233;todo complementario es la proporci&#243;n de cambio fiable o que supera la DMD&#46; Este &#237;ndice representa el porcentaje de pacientes que muestran un cambio real&#44; superior al esperable por error&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio descriptivo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reclut&#243; a un total de 232 pacientes&#44; de los que el 98&#44;3&#37; eran mujeres&#46; La edad media &#177; DE a la primera visita fue de 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 a&#241;os&#46; El tiempo de evoluci&#243;n del dolor en el momento del estudio era de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 a&#241;os y el de evoluci&#243;n de la FM de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 a&#241;os&#46; En cuanto a la situaci&#243;n laboral&#44; la mayor&#237;a de los pacientes eran trabajadores activos &#40;56&#37;&#41; y amas de casa &#40;22&#37;&#41;&#44; un 14&#37; estaba jubilado&#44; fundamentalmente por la enfermedad&#44; y un 6&#44;5&#37; de los pacientes estaba en el paro&#46; Las variables sociodemogr&#225;ficas y las caracter&#237;sticas basales de la muestra se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sensibilidad al cambio</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia de puntuaci&#243;n media del FHAQ en la visita basal y a los 3 meses fue de 0&#44;098 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;034-0&#44;16&#41; con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#46; La RME fue de 0&#44;098&#47;0&#44;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21 &#40;cambio peque&#241;o&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desviaci&#243;n de la medida basal est&#225;ndar fue DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;57 y el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;81&#46; Esto supone un EEM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 0&#44;25&#46; Y todo ello implica que la diferencia m&#237;nima detectable &#40;DMD&#41; es de 0&#44;69&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos&#44; la proporci&#243;n de cambio real es del 17&#37; &#40;39 pacientes de los 232 que componen la muestra&#41;&#46; No obstante&#44; el sentido del cambio fue positivo en 28 casos &#40;menor puntuaci&#243;n a los 3 meses&#41; y negativo en los otros 11 &#40;mayor puntuaci&#243;n a los 3 meses&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio hemos analizado la sensibilidad al cambio del FHAQ&#44; es decir&#44; hemos analizado el comportamiento de la escala respecto de los cambios en la salud esperables en los pacientes con FM tras tratamiento m&#233;dico habitual&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuaci&#243;n del FHAQ mejora significativamente a los 3 meses cuando se utiliza una comparaci&#243;n de medias&#59; sin embargo&#44; el valor tan bajo obtenido en relaci&#243;n a la RME en este estudio indica que el FHAQ muestra una m&#237;nima sensibilidad al cambio en la muestra analizada&#46; Es decir&#44; que existe la posibilidad de que el instrumento puede no ser capaz de detectar con gran fiabilidad un cambio de tipo estad&#237;stico significativo a nivel de grupo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la proporci&#243;n de cambio real &#40;cl&#237;nico y no solo estad&#237;stico&#41;&#44; menos de un quinto de la muestra mostr&#243; una diferencia superior a la esperada por error&#44; y adem&#225;s la respuesta no fue homog&#233;nea&#44; ya que unos presentaban mejor&#237;a y otros empeoraban&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos resultados deben interpretarse con cautela&#44; ya que los an&#225;lisis utilizados para el estudio parten de la asunci&#243;n de que los pacientes son homog&#233;neos&#44; y el cambio previsto tambi&#233;n lo es&#46; En nuestros resultados los pacientes son razonablemente homog&#233;neos respecto de algunas de sus caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y basales&#44; pero presentan una variabilidad muy importante en cuanto a la respuesta al tratamiento m&#233;dico habitual&#44; ya que solo un cierto porcentaje de pacientes responde al tratamiento&#46; Ese porcentaje fue estimado en un 25&#37; de los tratados con antidepresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esta variabilidad va en detrimento de los &#237;ndices utilizados&#44; que por ese motivo pueden haber resultado anormalmente disminuidos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de selecci&#243;n del estudio ICAF solo garantizan que en todos los pacientes la intervenci&#243;n ha sido homog&#233;nea&#44; en el sentido de que en todos los casos se ha introducido&#44; por primera vez&#44; alguno de los tratamientos farmacol&#243;gicos considerados eficaces&#46; Sin embargo&#44; al enmarcarse la intervenci&#243;n en una pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; se permite tambi&#233;n la utilizaci&#243;n de otras terapias no farmacol&#243;gicas&#46; Diversos estudios han mostrado la utilidad de estas terapias en la mejora de la capacidad funcional&#44; especialmente el tratamiento cognitivo conductual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; los programas de ejercicio f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; o la combinaci&#243;n de ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Aunque no hubo ning&#250;n paciente en tratamiento psicol&#243;gico&#44; s&#237; los hubo que realizaban ejercicio y esto pudo influir tambi&#233;n en que el cambio esperable no fuera homog&#233;neo&#44; ya que los pacientes que estuvieran recibiendo entrenamiento para realizar ejercicio de forma habitual y adecuada tendr&#237;an un cambio esperable en su capacidad funcional mayor que aquellos que solo han recibido tratamiento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por tanto&#44; es probable que no se cumpla la asunci&#243;n necesaria para calcular la potencia estad&#237;stica&#46; Adem&#225;s&#44; esto explicar&#237;a que la direcci&#243;n del cambio observado fuera distinta&#44; siendo positiva unas veces y negativa otras&#44; ya que la mejor&#237;a observada en algunos pacientes podr&#237;a deberse a los efectos positivos de otras terapias &#40;p&#46; ej&#46;&#44; estar haciendo un programa de ejercicio&#41;&#44; mientras que el cambio negativo podr&#237;a tambi&#233;n estar motivado por lo contrario &#40;dejar de realizar ese ejercicio o conflictos personales aparecidos o agravados durante ese periodo&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se podr&#237;a pensar que el intervalo transcurrido desde la intervenci&#243;n &#40;solo 3 meses&#41; es insuficiente para observar cambios significativos y que los resultados ser&#237;an diferentes si se ampliara este intervalo&#46; Sin embargo&#44; este razonamiento no aplica en este caso concreto&#44; ya que&#44; precisamente&#44; los f&#225;rmacos ensayados han mostrado eficacia a corto plazo&#44; normalmente de 3 a 6 meses&#44; y no a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hip&#243;tesis explicativa es que&#44; efectivamente&#44; se detecta un cambio significativo desde el punto de vista de comparaci&#243;n de medias&#44; pero no desde el punto de vista de la diferencia m&#237;nima detectable&#44; la desviaci&#243;n de la medida basal est&#225;ndar y del coeficiente de correlaci&#243;n intraclase&#44; probablemente no por una falta de sensibilidad del instrumento&#44; sino porque los f&#225;rmacos utilizados para el tratamiento de la FM producen una mejor&#237;a inconsistente de los s&#237;ntomas&#44; que no se acaba de traducir en una mejor&#237;a relevante en la capacidad funcional&#44; como ya se ha publicado en un estudio en el que al utilizar el HAQ en pacientes con FM se obtuvieron puntuaciones estables en el tiempo con una lenta tendencia al empeoramiento a lo largo de los a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los dos metaan&#225;lisis cl&#225;sicos sobre antidepresivos en FM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> no hacen tampoco menci&#243;n a mejor&#237;a en las medidas de capacidad funcional&#44; sino a la mejor&#237;a sintom&#225;tica en dolor&#44; fatiga o calidad sue&#241;o&#46; En cambio&#44; otros estudios m&#225;s recientes&#44; con nuevos f&#225;rmacos como duloxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; milnacipram<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> o pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; s&#237; detectan mejor&#237;a funcional&#44; pero esta es evaluada&#44; en casi todos los casos&#44; con la escala de funci&#243;n f&#237;sica del SF36&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; no existe evidencia suficiente que demuestre que el FHAQ es sensible al cambio&#44; pero tampoco para descartar esta hip&#243;tesis&#44; por lo que se recomienda revaluar el cuestionario en un estudio confeccionado espec&#237;ficamente para este fin&#44; en el que se garantice&#44; por una parte&#44; la homogeneidad de la muestra en todos sus par&#225;metros basales&#44; y en el que la mejor&#237;a en la capacidad funcional se mida con un est&#225;ndar independiente&#44; para descartar del an&#225;lisis los pacientes que no han mejorado o que han empeorado a pesar de seguir el tratamiento&#46; El FHAQ sigue siendo un instrumento eficaz para medir la capacidad funcional de los pacientes en estudios transversales&#44; pero con los datos de este estudio no se puede confirmar su utilidad como medida de resultados en intervenciones longitudinales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ICAF ha sido financiado por el laboratorio farmac&#233;utico Pfizer y por el Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria &#40;FIS&#41; PI 07&#47;0202&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores M&#46; Gobbo&#44; J&#46; Esteve-Vives&#44; J&#46; Rivera&#44; MA Vallejo y R&#46; L&#243;pez declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To analyze the sensitivity to change of the Fibromyalgia Health Assessment Questionnaire &#40;FHAQ&#41; in a group of patients with fibromyalgia &#40;FM&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Observational&#44; prospective and longitudinal study related to the project ICAF was taken part in 15 Spanish centers&#46; 232 patients were included and diagnosed of FM&#58; 98&#46;3&#37; were women&#44; the mean age was 47years old&#44; they were analyzed at a basal visit and 3months visit&#44; afterwards an appropriated treatment was prescribed&#46; The statistical analysis was performed including&#58; mean comparison&#44; mean standardized response &#40;RME&#41;&#44; basal standard media &#40;DE&#41;&#44; intraclass correlation coefficient &#40;R&#41;&#44; standard error of the mean &#40;EEM&#41;&#44; minimal detectable difference &#40;DMD&#41; and percentage change in real&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The difference in mean comparison of the FHAQ in the baseline visit and the 3monts visit was of 0&#44;098 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;034-0&#44;16&#41;&#44; with a <span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;003&#46; Nevertheless the RME was 0&#46;21&#44; a slightly change&#44; the DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;57&#44; R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;81&#44; EEM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;25&#44; and the DMD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;69&#46; The percentage change in real was 17&#37; &#40;39 patients&#41;&#46; But the sense of the change was positive in 28cases &#40;less punctuation in the 3monts visit&#41; and negative in other 11cases &#40;higher punctuation in the 3monts visit&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The punctuation in the 3months visit was significant better than the basal&#44; but the results of this study do not let it to consider that the FHAQ have enough change susceptibility to recommend it in longitudinal studies&#46; The well knowing fact&#44; some patients can become worse with the treatment prescribed would be to the detriment of the FHAQ psychometric value&#46;</p>"
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            "apendice" => "<p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los participantes del Grupo ICAF&#58; C&#46; Alegre &#40;Hospital Vall de Hebron&#44; Barcelona&#41;&#44; R&#46; Belenguer &#40;Hospital 9 de Octubre&#44; Valencia&#41;&#44; M&#46; Belmonte &#40;Hospital General de Castell&#243;n&#44; Castell&#243;n&#41;&#44; J&#46; Beltr&#225;n &#40;Hospital General de Castell&#243;n&#44; Castell&#243;n&#41;&#44; J&#46; Blanch &#40;Hospital IMAS&#44; Barcelona&#41;&#44; J&#46; Carbonel &#40;Hospital IMAS&#44; Barcelona&#41;&#44; A&#46; Collado &#40;Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#41;&#44; P&#46; Fern&#225;ndez-Dapica &#40;Hospital 12 de Octubre&#44; Madrid&#41;&#44; F&#46;M&#46; Hern&#225;ndez &#40;Hospital Dr&#46; Negr&#237;n&#44; Gran Canaria&#41;&#44; A&#46; Garc&#237;a-Monforte &#40;Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#41;&#44; T&#46; Gonz&#225;lez-Hern&#225;ndez &#40;IPR&#44; Madrid&#41;&#44; J&#46; Gonz&#225;lez-Polo &#40;Hospital La Paz&#44; Madrid&#41;&#44; C&#46; Hidalgo &#40;Centro Reumatol&#243;gico&#44; Salamanca&#41;&#44; J&#46; Mundo &#40;Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#41;&#44; P&#46; Mu&#241;oz-Carre&#241;o &#40;Hospital General&#44; Guadalajara&#41;&#44; I&#46; Vallejo &#40;Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#41; y J&#46; Vidal &#40;Hospital General&#44; Guadalajara&#41;&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">228&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">98&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trabajador activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jubilado por enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jubilado por edad y prejubilados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ama de casa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otra situaci&#243;n laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad en la primera visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad de comienzo del dolor generalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Edad del diagn&#243;stico de la FM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de evoluci&#243;n del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Fibromyalgia Health Assessment Questionnaire: evaluación de la sensibilidad al cambio
Fibromyalgia Health Assessment Questionnaire: Sensitivity to change
Milena Gobboa,
Autor para correspondencia
milena.gobbo@ser.es

Autor para correspondencia.
, Joaquim Esteve-Vivesb, Javier Riverac, Miguel Ángel Vallejod, Ruth Lopez-Gonzáleze, Grupo ICAF
a Unidad de Investigación, Sociedad Española de Reumatología, Madrid, España
b Sección de Reumatología, Hospital General Universitari d’Alacant, Alicante, España
c Unidad de Reumatología, Instituto Provincial de Rehabilitación, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
d Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Educación a Distancia, Madrid, España
e Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de la capacidad funcional en la fibromialgia &#40;FM&#41;&#44; como en otras patolog&#237;as cr&#243;nicas en las que la movilidad se encuentra limitada por el dolor y otros s&#237;ntomas&#44; resulta clave para estimar la gravedad de la enfermedad y su pron&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; es muy importante para los pacientes&#44; ya que les afecta tanto en el plano personal&#44; como en el social y el laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Y de la misma manera para la sociedad&#44; ya que tiene implicaci&#243;n en los costes indirectos de la enfermedad&#44; al ser causa frecuente de bajas laborales o bajo rendimiento en el trabajo en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; pese a su incuestionable importancia en el manejo de la FM&#44; no existen apenas cuestionarios para medir la capacidad funcional espec&#237;ficamente en la FM&#46; Con frecuencia&#44; se ha utilizado para este fin la escala de funci&#243;n f&#237;sica del <span class="elsevierStyleItalic">Fibromyalgia Impact Questionnaire</span> &#40;FF-FIQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; pese a que su validez para medir discapacidad es deficiente&#46; Tambi&#233;n se han usado otros cuestionarios generales&#44; como el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">36-Short Form Health Survey</span> &#40;SF-36&#41;&#44; no exento de limitaciones igualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En otras ocasiones se ha utilizado el <span class="elsevierStyleItalic">Health Asse</span>ss<span class="elsevierStyleItalic">ment Questionnaire</span> &#40;HAQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; cuestionario que&#44; si bien mide de forma espec&#237;fica la capacidad funcional&#44; en realidad est&#225; dise&#241;ado para pacientes con artritis reumatoide&#44; por lo que sus &#237;tems no son siempre aplicables a los pacientes con FM&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de lo anteriormente expuesto&#44; en el a&#241;o 2000 se propuso la utilizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Fibromyalgia Health Assessment Questionnaire</span> &#40;FHAQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para intentar medir de forma m&#225;s adecuada la capacidad funcional en la FM&#46; El FHAQ es un cuestionario de 8 &#237;tems derivado del HAQ&#44; cuya versi&#243;n en castellano ha mostrado una validez de constructo superior al FF-FIQ y similar a la del HAQ&#44; con la ventaja de ser m&#225;s breve&#44; m&#225;s sencillo de responder y m&#225;s f&#225;cilmente cuantificable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de mostrar su validez para medir un constructo &#40;en este caso la capacidad funcional&#41;&#44; una escala de estas caracter&#237;sticas debe probar su capacidad para detectar cambios en la situaci&#243;n a lo largo del tiempo&#44; requisito necesario si se pretende utilizarla de forma habitual en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Es decir&#44; el cuestionario debe ser sensible a los previsibles cambios en la discapacidad a lo largo del tiempo&#44; variando su puntuaci&#243;n de forma coherente con el estado del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No existe a pesar de ello ning&#250;n trabajo en la literatura que estudie la sensibilidad al cambio del FHAQ&#46; Por ello&#44; el objetivo de este estudio es analizar la sensibilidad al cambio del cuestionario FHAQ&#44; para saber si puede ser una herramienta &#250;til para detectar cambios en la actividad de la FM a lo largo del tiempo en funci&#243;n del estado del paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ICAF &#40;&#205;ndice combinado de afectaci&#243;n en pacientes con fibromialgia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; aunque no fue dise&#241;ado espec&#237;ficamente para estudiar la sensibilidad al cambio del FHAQ&#44; permite realizar un an&#225;lisis en este sentido&#46; De este modo&#44; puede explorarse el comportamiento de la escala respecto de los cambios en la salud de los pacientes para completar su validaci&#243;n y aconsejar o desaconsejar su uso de forma general&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dise&#241;o</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional&#44; prospectivo y longitudinal&#44; en el que se reclut&#243; a pacientes consecutivos procedentes de consultas externas de reumatolog&#237;a de 15 hospitales en Espa&#241;a &#40;proyecto ICAF&#44; fase II&#41;&#59; la recogida de datos tuvo lugar entre octubre de 2008 y junio de 2009&#46; Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado y el protocolo del estudio fue aprobado por los comit&#233;s &#233;ticos de investigaci&#243;n cl&#237;nica de los hospitales de los investigadores principales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y adquisici&#243;n de variables</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243;&#44; de forma consecutiva&#44; a pacientes mayores de 18 a&#241;os y menores de 65 a&#241;os&#44; diagnosticados de FM seg&#250;n criterios ACR 1990&#44; a los que seg&#250;n pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual se les hubiese introducido uno de los siguientes f&#225;rmacos&#58; antidepresivo tric&#237;clico&#44; otro antidepresivo o pregabalina&#44; solos o en combinaci&#243;n&#46; Cualquiera de estos f&#225;rmacos deb&#237;a ser introducido de acuerdo con la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; es decir&#44; el reumat&#243;logo&#44; en funci&#243;n de los s&#237;ntomas y las caracter&#237;sticas del paciente&#44; prescrib&#237;a el tratamiento que en su opini&#243;n resultaba adecuado&#44; sin perjuicio de que adicionalmente los pacientes mantuvieran tratamientos con analg&#233;sicos&#44; tranquilizantes&#44; ejercicio&#44; terapia psicol&#243;gica u otros&#46; Una vez establecido el tratamiento&#44; si era alguno de los indicados en el protocolo&#44; el paciente era seleccionado para el estudio&#46; Se estima que el tratamiento con antidepresivos y&#47;o pregabalina supondr&#225; un cambio perceptible en la sintomatolog&#237;a del paciente&#44; ya que son los f&#225;rmacos que reducen la intensidad de los s&#237;ntomas y&#44; por consiguiente&#44; con un previsible impacto en su capacidad funcional&#46; Se consideraron criterios de exclusi&#243;n la presencia de patolog&#237;a concomitante que produjera incapacidad funcional &#40;enfermedades reum&#225;ticas inflamatorias&#44; problemas cardiovasculares&#44; obesidad m&#243;rbida&#41; y presentar problemas psiqui&#225;tricos severos que no estuvieran previamente controlados por tratamiento m&#233;dico&#46; Tambi&#233;n se excluy&#243; a aquellos pacientes que estuvieran involucrados en procedimientos legales &#40;litigios&#44; incapacitaci&#243;n&#44; minusval&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron variables sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas que incluyen el sexo&#44; la edad&#44; la fecha de inicio de la enfermedad o la situaci&#243;n laboral&#44; siguiendo un cuestionario estandarizado&#46; Los participantes en el estudio completaron tambi&#233;n una serie de cuestionarios autoadministrados&#44; entre los que se inclu&#237;a el FHAQ&#44; que se punt&#250;a calculando la media de sus 8 &#237;tems&#46; El cuestionario fue completado en 3 ocasiones&#58; por primera vez al incluir a la paciente en el estudio &#40;visita 1&#41;&#44; una semana m&#225;s tarde&#44; en el momento en el que se instauraba el tratamiento se volv&#237;a a completar el cuestionario para evaluar la fiabilidad test-retest &#40;visita 2&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; se volv&#237;a a aplicar la prueba a los 3 meses de haber sido iniciado el tratamiento prescrito &#40;visita 3&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define cambio de salud como cualquier cambio de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; lo que obliga bien a la pauta de nuevos f&#225;rmacos&#44; modificaci&#243;n de los previos prescritos o bien la realizaci&#243;n de nuevos procedimientos diagn&#243;sticos&#44; por el desarrollo de comorbilidades&#44; o la necesidad de remitir al paciente a otro especialista para el manejo de su patolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; se hizo un an&#225;lisis descriptivo de los datos sociodemogr&#225;ficos de la muestra&#44; cuyos resultados se muestran en forma de medias con sus correspondientes desviaciones est&#225;ndar &#40;DE&#41; y porcentajes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcul&#243; la puntuaci&#243;n media del FHAQ basal y a los 3 meses para estimar el cambio estad&#237;stico entre ambas puntuaciones&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la sensibilidad al cambio&#44; se evaluaron 3 posibilidades de an&#225;lisis diferentes&#44; en funci&#243;n del dise&#241;o del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Como no se dispone de un est&#225;ndar externo con el que medir la capacidad funcional&#44; se utiliz&#243; el an&#225;lisis para muestras homog&#233;neas con cambio previsto homog&#233;neo&#46; Los estad&#237;sticos utilizados fueron coeficientes a nivel de grupo basados en el tama&#241;o del efecto&#44; entre ellos la respuesta media estandarizada &#40;RME&#58; cambio medio&#47;desviaci&#243;n est&#225;ndar del cambio&#41;&#46; Seg&#250;n la literatura&#44; los valores de RME de 0&#44;20&#44; 0&#44;50 y 0&#44;80 representan una sensibilidad al cambio peque&#241;a&#44; moderada e importante&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En opini&#243;n de algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; los cambios significativos a nivel de grupo no son &#250;tiles para evaluar el cambio individual y por ello subrayan la importancia de estudiar la sensibilidad de la medida a nivel del paciente concreto&#46; Con esta finalidad se han propuesto diversos &#237;ndices&#44; como la diferencia m&#237;nima detectable &#40;DMD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8730;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EEM&#41;&#44; que tambi&#233;n se estim&#243;&#46; La DMD representa el cambio m&#237;nimo de puntuaci&#243;n&#44; que probablemente refleja un cambio real superior al error de medida&#46; Para su c&#225;lculo se emplearon la desviaci&#243;n est&#225;ndar basal &#40;DE&#41;&#44; el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase &#40;R&#41; y el error est&#225;ndar de medida &#40;EEM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;&#40;1&#8211;R&#41;1&#47;2&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un m&#233;todo complementario es la proporci&#243;n de cambio fiable o que supera la DMD&#46; Este &#237;ndice representa el porcentaje de pacientes que muestran un cambio real&#44; superior al esperable por error&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio descriptivo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reclut&#243; a un total de 232 pacientes&#44; de los que el 98&#44;3&#37; eran mujeres&#46; La edad media &#177; DE a la primera visita fue de 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 a&#241;os&#46; El tiempo de evoluci&#243;n del dolor en el momento del estudio era de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 a&#241;os y el de evoluci&#243;n de la FM de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 a&#241;os&#46; En cuanto a la situaci&#243;n laboral&#44; la mayor&#237;a de los pacientes eran trabajadores activos &#40;56&#37;&#41; y amas de casa &#40;22&#37;&#41;&#44; un 14&#37; estaba jubilado&#44; fundamentalmente por la enfermedad&#44; y un 6&#44;5&#37; de los pacientes estaba en el paro&#46; Las variables sociodemogr&#225;ficas y las caracter&#237;sticas basales de la muestra se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sensibilidad al cambio</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia de puntuaci&#243;n media del FHAQ en la visita basal y a los 3 meses fue de 0&#44;098 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;034-0&#44;16&#41; con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#46; La RME fue de 0&#44;098&#47;0&#44;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21 &#40;cambio peque&#241;o&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desviaci&#243;n de la medida basal est&#225;ndar fue DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;57 y el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;81&#46; Esto supone un EEM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 0&#44;25&#46; Y todo ello implica que la diferencia m&#237;nima detectable &#40;DMD&#41; es de 0&#44;69&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos&#44; la proporci&#243;n de cambio real es del 17&#37; &#40;39 pacientes de los 232 que componen la muestra&#41;&#46; No obstante&#44; el sentido del cambio fue positivo en 28 casos &#40;menor puntuaci&#243;n a los 3 meses&#41; y negativo en los otros 11 &#40;mayor puntuaci&#243;n a los 3 meses&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio hemos analizado la sensibilidad al cambio del FHAQ&#44; es decir&#44; hemos analizado el comportamiento de la escala respecto de los cambios en la salud esperables en los pacientes con FM tras tratamiento m&#233;dico habitual&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuaci&#243;n del FHAQ mejora significativamente a los 3 meses cuando se utiliza una comparaci&#243;n de medias&#59; sin embargo&#44; el valor tan bajo obtenido en relaci&#243;n a la RME en este estudio indica que el FHAQ muestra una m&#237;nima sensibilidad al cambio en la muestra analizada&#46; Es decir&#44; que existe la posibilidad de que el instrumento puede no ser capaz de detectar con gran fiabilidad un cambio de tipo estad&#237;stico significativo a nivel de grupo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la proporci&#243;n de cambio real &#40;cl&#237;nico y no solo estad&#237;stico&#41;&#44; menos de un quinto de la muestra mostr&#243; una diferencia superior a la esperada por error&#44; y adem&#225;s la respuesta no fue homog&#233;nea&#44; ya que unos presentaban mejor&#237;a y otros empeoraban&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos resultados deben interpretarse con cautela&#44; ya que los an&#225;lisis utilizados para el estudio parten de la asunci&#243;n de que los pacientes son homog&#233;neos&#44; y el cambio previsto tambi&#233;n lo es&#46; En nuestros resultados los pacientes son razonablemente homog&#233;neos respecto de algunas de sus caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y basales&#44; pero presentan una variabilidad muy importante en cuanto a la respuesta al tratamiento m&#233;dico habitual&#44; ya que solo un cierto porcentaje de pacientes responde al tratamiento&#46; Ese porcentaje fue estimado en un 25&#37; de los tratados con antidepresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esta variabilidad va en detrimento de los &#237;ndices utilizados&#44; que por ese motivo pueden haber resultado anormalmente disminuidos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de selecci&#243;n del estudio ICAF solo garantizan que en todos los pacientes la intervenci&#243;n ha sido homog&#233;nea&#44; en el sentido de que en todos los casos se ha introducido&#44; por primera vez&#44; alguno de los tratamientos farmacol&#243;gicos considerados eficaces&#46; Sin embargo&#44; al enmarcarse la intervenci&#243;n en una pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; se permite tambi&#233;n la utilizaci&#243;n de otras terapias no farmacol&#243;gicas&#46; Diversos estudios han mostrado la utilidad de estas terapias en la mejora de la capacidad funcional&#44; especialmente el tratamiento cognitivo conductual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; los programas de ejercicio f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; o la combinaci&#243;n de ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Aunque no hubo ning&#250;n paciente en tratamiento psicol&#243;gico&#44; s&#237; los hubo que realizaban ejercicio y esto pudo influir tambi&#233;n en que el cambio esperable no fuera homog&#233;neo&#44; ya que los pacientes que estuvieran recibiendo entrenamiento para realizar ejercicio de forma habitual y adecuada tendr&#237;an un cambio esperable en su capacidad funcional mayor que aquellos que solo han recibido tratamiento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por tanto&#44; es probable que no se cumpla la asunci&#243;n necesaria para calcular la potencia estad&#237;stica&#46; Adem&#225;s&#44; esto explicar&#237;a que la direcci&#243;n del cambio observado fuera distinta&#44; siendo positiva unas veces y negativa otras&#44; ya que la mejor&#237;a observada en algunos pacientes podr&#237;a deberse a los efectos positivos de otras terapias &#40;p&#46; ej&#46;&#44; estar haciendo un programa de ejercicio&#41;&#44; mientras que el cambio negativo podr&#237;a tambi&#233;n estar motivado por lo contrario &#40;dejar de realizar ese ejercicio o conflictos personales aparecidos o agravados durante ese periodo&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se podr&#237;a pensar que el intervalo transcurrido desde la intervenci&#243;n &#40;solo 3 meses&#41; es insuficiente para observar cambios significativos y que los resultados ser&#237;an diferentes si se ampliara este intervalo&#46; Sin embargo&#44; este razonamiento no aplica en este caso concreto&#44; ya que&#44; precisamente&#44; los f&#225;rmacos ensayados han mostrado eficacia a corto plazo&#44; normalmente de 3 a 6 meses&#44; y no a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hip&#243;tesis explicativa es que&#44; efectivamente&#44; se detecta un cambio significativo desde el punto de vista de comparaci&#243;n de medias&#44; pero no desde el punto de vista de la diferencia m&#237;nima detectable&#44; la desviaci&#243;n de la medida basal est&#225;ndar y del coeficiente de correlaci&#243;n intraclase&#44; probablemente no por una falta de sensibilidad del instrumento&#44; sino porque los f&#225;rmacos utilizados para el tratamiento de la FM producen una mejor&#237;a inconsistente de los s&#237;ntomas&#44; que no se acaba de traducir en una mejor&#237;a relevante en la capacidad funcional&#44; como ya se ha publicado en un estudio en el que al utilizar el HAQ en pacientes con FM se obtuvieron puntuaciones estables en el tiempo con una lenta tendencia al empeoramiento a lo largo de los a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los dos metaan&#225;lisis cl&#225;sicos sobre antidepresivos en FM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> no hacen tampoco menci&#243;n a mejor&#237;a en las medidas de capacidad funcional&#44; sino a la mejor&#237;a sintom&#225;tica en dolor&#44; fatiga o calidad sue&#241;o&#46; En cambio&#44; otros estudios m&#225;s recientes&#44; con nuevos f&#225;rmacos como duloxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; milnacipram<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> o pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; s&#237; detectan mejor&#237;a funcional&#44; pero esta es evaluada&#44; en casi todos los casos&#44; con la escala de funci&#243;n f&#237;sica del SF36&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; no existe evidencia suficiente que demuestre que el FHAQ es sensible al cambio&#44; pero tampoco para descartar esta hip&#243;tesis&#44; por lo que se recomienda revaluar el cuestionario en un estudio confeccionado espec&#237;ficamente para este fin&#44; en el que se garantice&#44; por una parte&#44; la homogeneidad de la muestra en todos sus par&#225;metros basales&#44; y en el que la mejor&#237;a en la capacidad funcional se mida con un est&#225;ndar independiente&#44; para descartar del an&#225;lisis los pacientes que no han mejorado o que han empeorado a pesar de seguir el tratamiento&#46; El FHAQ sigue siendo un instrumento eficaz para medir la capacidad funcional de los pacientes en estudios transversales&#44; pero con los datos de este estudio no se puede confirmar su utilidad como medida de resultados en intervenciones longitudinales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ICAF ha sido financiado por el laboratorio farmac&#233;utico Pfizer y por el Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria &#40;FIS&#41; PI 07&#47;0202&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores M&#46; Gobbo&#44; J&#46; Esteve-Vives&#44; J&#46; Rivera&#44; MA Vallejo y R&#46; L&#243;pez declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Trabajador activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jubilado por edad y prejubilados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ama de casa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otra situaci&#243;n laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad en la primera visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">232&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad de comienzo del dolor generalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">224&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad del diagn&#243;stico de la FM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">227&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de evoluci&#243;n del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de evoluci&#243;n de la FM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Abril 217 70 287
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2023 Enero 69 30 99
2022 Diciembre 120 51 171
2022 Noviembre 127 50 177
2022 Octubre 129 58 187
2022 Septiembre 130 54 184
2022 Agosto 78 59 137
2022 Julio 69 92 161
2022 Junio 64 64 128
2022 Mayo 66 57 123
2022 Abril 69 50 119
2022 Marzo 71 72 143
2022 Febrero 61 50 111
2022 Enero 64 40 104
2021 Diciembre 46 60 106
2021 Noviembre 59 60 119
2021 Octubre 77 69 146
2021 Septiembre 75 74 149
2021 Agosto 84 58 142
2021 Julio 76 35 111
2021 Junio 60 64 124
2021 Mayo 70 56 126
2021 Abril 103 110 213
2021 Marzo 101 65 166
2021 Febrero 73 45 118
2021 Enero 60 39 99
2020 Diciembre 63 30 93
2020 Noviembre 65 43 108
2020 Octubre 60 25 85
2020 Septiembre 49 30 79
2020 Agosto 29 22 51
2020 Julio 55 24 79
2020 Junio 75 32 107
2020 Mayo 75 26 101
2020 Abril 50 26 76
2020 Marzo 81 25 106
2020 Febrero 50 28 78
2020 Enero 83 36 119
2019 Diciembre 67 25 92
2019 Noviembre 46 21 67
2019 Octubre 56 40 96
2019 Septiembre 66 34 100
2019 Agosto 67 24 91
2019 Julio 78 30 108
2019 Junio 102 57 159
2019 Mayo 140 75 215
2019 Abril 106 50 156
2019 Marzo 99 47 146
2019 Febrero 69 34 103
2019 Enero 45 42 87
2018 Diciembre 165 47 212
2018 Noviembre 271 16 287
2018 Octubre 179 16 195
2018 Septiembre 59 9 68
2018 Agosto 44 30 74
2018 Julio 25 36 61
2018 Mayo 6 1 7
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2018 Marzo 132 12 144
2018 Febrero 46 5 51
2018 Enero 33 9 42
2017 Diciembre 54 12 66
2017 Noviembre 46 13 59
2017 Octubre 41 16 57
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2017 Febrero 52 6 58
2017 Enero 48 15 63
2016 Diciembre 88 19 107
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2016 Septiembre 106 15 121
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2016 Enero 2 23 25
2015 Diciembre 3 0 3
2015 Octubre 1 0 1
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2015 Agosto 1 7 8
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