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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Que algo no funcione como t&#250; esperabas no quiere decir que sea in&#250;til&#187;&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Thomas Alva Edison&#46;</p></span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de m&#225;s de 25 a&#241;os&#44; no hay duda alguna de la utilidad de los anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo &#40;ANCA&#41;&#46; Sin embargo&#44; y como en cualquier actividad humana&#44; su uso&#44; lo que incluye su indicaci&#243;n&#44; realizaci&#243;n e interpretaci&#243;n&#44; es lo que determina su real utilidad&#46; Es tal su relevancia que constituyen&#44; hasta la fecha&#44; el &#250;nico biomarcador en un grupo de enfermedades heterog&#233;neas&#44; de dif&#237;cil diagn&#243;stico y de complejidad en su tratamiento y seguimiento&#46; Al cabo de m&#225;s de 150 a&#241;os del reconocimiento de la primera de estas patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y del tiempo que ha transcurrido entre la firme descripci&#243;n de los ANCA como marcador diagn&#243;stico en una entidad considerada todav&#237;a rara&#44; la granulomatosis con poliangitis &#40;Wegener&#41; &#40;GPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; no existe por el momento otra prueba que nos ayude en la misma magnitud&#46; Como todo estudio de laboratorio&#44; est&#225; sujeto a muchas variables&#44; entre las que se encuentran su metodolog&#237;a de detecci&#243;n y donde se efect&#250;a&#44; adem&#225;s de lo anotado l&#237;neas arriba que en conjunto la hacen verdaderamente &#250;til o no&#46; En este manuscrito me circunscribir&#233; a elaborar sobre los aspectos relatados en el resumen&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo en el diagn&#243;stico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una verdad incontrovertible&#58; los ANCA son &#250;tiles en el diagn&#243;stico de ciertas vasculitis primarias&#44; de hecho&#44; las m&#225;s frecuentes con excepci&#243;n&#44; en ciertas latitudes&#44; de la arteritis de c&#233;lulas gigantes&#46; Desde el art&#237;culo original de van der Woude y Wiik&#44; fue evidente que en una condici&#243;n infrecuente como la GPA&#44; los ANCA detectados por inmunofluorescencia indirecta eran altamente espec&#237;ficos para esa enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A esa publicaci&#243;n sigui&#243; la identificaci&#243;n de la asociaci&#243;n del patr&#243;n perinuclear &#40;P-ANCA&#41; con nefritis pauciinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> y la identificaci&#243;n de los ant&#237;genos relevantes para cada patr&#243;n de inmunofluorescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; el desarrollo de m&#233;todos de fase s&#243;lida para tales ant&#237;genos&#44; y con ambas herramientas&#44; la corroboraci&#243;n de su utilidad conjunta a trav&#233;s del estudio del grupo europeo publicado en 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Uno de los aspectos relevantes fue establecer que 3 patolog&#237;as &#8212;GPA&#44; poliangitis microsc&#243;pica &#40;MPA&#41; y vasculitis limitada a ri&#241;ones &#40;en presencia o no de glomerulonefritis r&#225;pidamente progresiva&#41;&#8212; se encuentran fuertemente asociadas a estos anticuerpos y que la realizaci&#243;n de ambas pruebas incrementa de forma importante la sensibilidad y la especificidad de las mismas&#44; en comparaci&#243;n con controles enfermos que en el diagn&#243;stico diferencial pueden mostrar caracter&#237;sticas cl&#237;nicas semejantes a las observadas en estas patolog&#237;as&#46; Con ello&#44; se establecieron ciertas indicaciones por un grupo de expertos&#44; las cuales han servido como gu&#237;a general para la solicitud de estos anticuerpos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; si bien&#44; en tal recomendaci&#243;n&#44; se establece que la IFI es una prueba de escrutinio a la cual puede continuar la realizaci&#243;n de ELISA&#44; en caso de ser la primera positiva&#46; Esto a pesar de que en las patolog&#237;as antes citadas&#44; que establecen <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> una posibilidad preprueba positiva mayor&#44; qued&#243; demostrado que la realizaci&#243;n simult&#225;nea de ambos m&#233;todos ofrece un mejor desempe&#241;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo anterior deriva en una pregunta fundamental&#58; &#191;qui&#233;n solicita ANCA&#63; En 2 estudios publicados hace una d&#233;cada se mostr&#243; que la solicitud indiscriminada conlleva un alto porcentaje de resultados falso positivos&#44; con bajos valores predictivos positivos y negativos&#44; lo que se relacion&#243; directamente con distintas especialidades m&#233;dicas&#46; En el primer estudio&#44; incluso se mostr&#243; que ciertos especialistas que solicitaron ANCA tuvieron pobre retorno <span class="elsevierStyleItalic">&#40;yield&#41;</span> en su petici&#243;n de esta prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Posteriormente&#44; otra publicaci&#243;n&#44; en la que se consideraron como ANCA positivos solo aquellos resultados confirmados en ELISA&#44; y efectuando un tamizaje de solicitudes de acuerdo con indicaciones precisas&#44; se logr&#243; el descenso de resultados falso positivos y un incremento&#44; sobre todo&#44; de valores predictivos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este bajo desempe&#241;o de los ANCA&#44; incluso en centros especializados&#44; ha sido observado en nuestro entorno tambi&#233;n&#46; Resultados publicados hasta ahora en forma de resumen con datos del Instituto Nacional de Ciencias M&#233;dicas y Nutrici&#243;n en M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; durante un per&#237;odo de 12 meses&#44; analizaron el desempe&#241;o de cada m&#233;todo&#44; compar&#225;ndose los resultados en contra de diagn&#243;sticos definidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; particularmente los grupos de vasculitis primarias asociadas a ANCA&#44; y otro importante y muy solicitado mediante el m&#233;todo de IFI &#40;solo el 3&#37; de las solicitudes dentro de este grupo comprendieron tambi&#233;n el m&#233;todo de ELISA para determinar especificidades antig&#233;nicas&#41;&#44; englobando enfermedades gastrointestinales y hep&#225;ticas que se han asociado a positividad de esta prueba por IFI&#46; En relaci&#243;n con el grupo de vasculitis&#44; se observa claramente la dispersi&#243;n de cifras&#44; similar a la de los estudios presentados antes&#44; si bien con menores valores predictivos positivos&#44; pero similares negativos&#46; Incluso&#44; tomando en cuenta la prueba espec&#237;fica usando el test ELISA directo&#44; los resultados son moderados&#44; sugiriendo que en un centro de tercer nivel de atenci&#243;n&#44; como se le conoce en nuestro pa&#237;s&#44; es conveniente redefinir el uso de estas pruebas en su forma actual&#46; A partir de estos datos&#44; se ha sugerido que el establecimiento de &#171;pol&#237;ticas&#187; de tamizaje y la sujeci&#243;n a determinadas indicaciones es favorable cuando se decide solicitar ANCA&#46; Estudios recientes apuntan a que ello es posible sin sacrificar la precisi&#243;n de las pruebas en relaci&#243;n con la potencial p&#233;rdida de pacientes con las patolog&#237;as claramente asociadas con estos anticuerpos&#46; En un centro de tercer nivel neozeland&#233;s se evaluaron 1&#46;127 pruebas&#44; de las que solo un tercio fueron guiadas por las indicaciones propuestas en 1999&#46; De ese porcentaje as&#237; solicitado&#44; todas las pruebas fueron positivas y en todos los casos&#44; excepto en uno que tuvo endocarditis infecciosa&#44; el diagn&#243;stico fue una vasculitis asociada con ANCA&#46; Del resto de las indicaciones&#44; entre ellas la enfermedad ocular u orbitaria&#44; la enfermedad hep&#225;tica o inflamatoria intestinal&#44; la granulomatosis eosinof&#237;lica con poliangitis &#40;Churg-Strauss&#41; &#8212;que no est&#225; en las indicaciones propuestas&#8212;&#44; muy pocos casos fueron positivos&#44; concluy&#233;ndose que en tales situaciones los ANCA son poco &#250;tiles como prueba diagn&#243;stica&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; seguir las indicaciones propuestas para su solicitud lleva a que&#44; de forma excepcional&#44; se deje de diagnosticar una vasculitis primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En forma prospectiva&#44; el grupo de Oxford demostr&#243; que la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as permiti&#243; incrementar el retorno de pruebas positivas&#44; mientras que de aquellas pruebas rechazadas que no cumpl&#237;an este control ning&#250;n caso de vasculitis primaria asociada a ANCA fue detectado en el seguimiento posterior de 8 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo en otras patolog&#237;as y otros ant&#237;genos de los neutr&#243;filos</span><p id="par4530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero &#191;hay otras patolog&#237;as ANCA positivas&#63; &#191;En ellas el t&#233;rmino ANCA es correcto&#63; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> cita otras enfermedades donde se han reportado ANCA positivos&#44; remarcando particularmente aquellas donde su indicaci&#243;n es m&#225;s frecuente&#44; su asociaci&#243;n con manifestaciones cl&#237;nicas similares a las vistas en las vasculitis ANCA positivas est&#225; presente o aquellas que son de particular inter&#233;s en ciertos medios&#44; particularmente el nuestro&#44; donde existe una alta prevalencia de enfermedades infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En relaci&#243;n con el grupo de enfermedades inflamatorias intestinales&#44; la mayor parte de la informaci&#243;n es retrospectiva&#44; pero la reactividad hallada se dirige a muchos ant&#237;genos de los neutr&#243;filos y no contra mieloperoxidasa &#40;MPO&#41; o proteinasa 3 &#40;PR-3&#41;&#46; En todo caso&#44; en general&#44; cuando se tiene un resultado positivo de ANCA en estas enfermedades&#44; ello es m&#225;s frecuente en que en colitis ulcerativa que en enfermedad de Crohn&#44; a pesar de lo cual su actividad con estas condiciones es cuestionable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Es interesante que en la enfermedad de Crohn con afecci&#243;n col&#243;nica los ANCA se encuentran positivos en mayor frecuencia que en aquellos sin dicha afecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su relaci&#243;n con f&#225;rmacos u otro tipo de sustancias&#44; particularmente coca&#237;na&#44; los ANCA vistos en ellas reconocen m&#225;s de un ant&#237;geno y adem&#225;s pueden tener en su suero otros autoanticuerpos&#46; De hecho&#44; estas caracter&#237;sticas&#44; donde los ANCA pueden tener reacci&#243;n contra varias enzimas de los neutr&#243;filos en conjunto con anticuerpos contra histonas&#44; anti-beta 2 glicoprote&#237;na 1 y&#47;o anticuerpos anticardiolipina&#44; identifican a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Me referir&#233; a una situaci&#243;n identificada recientemente&#44; particularmente en vista de su probable incremento en los tiempos por venir y en contextos sociales particulares&#46; En 2006&#44; aunque reportado hasta 2009&#44; pacientes con vasculitis cut&#225;nea con localizaciones peculiares y alteraciones en las mucosas&#44; en algunos casos con neutropenia grave&#44; que presentan ANCA&#44; incluyendo reactividad contra PR-3&#44; MPO y muchos otros ant&#237;genos neutrof&#237;licos &#40;elastasa&#44; catepsina G&#44; lactoferrina&#41;&#44; y en varios de ellos tambi&#233;n contra cardiolipinas&#44; anticoagulante l&#250;pico&#44; niveles marginalmente bajos de complemento o crioglobulinas&#44; han tenido el com&#250;n denominador del uso de coca&#237;na adulterada con levamisol&#46; Este &#250;ltimo causa agranulocitosis&#44; artralgias&#44; anemia hemol&#237;tica&#44; hepatoesplenomegalia y de forma caracter&#237;stica&#44; lesiones vascul&#237;ticas con una distribuci&#243;n peculiar en orejas y mejillas&#44; y en caso de las extremidades&#44; con extensas y profundas &#250;lceras&#46; Histol&#243;gicamente&#44; lo m&#225;s frecuentemente observado es microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#44; pero en algunos casos se ha documentado vasculitis leucocitocl&#225;stica&#46; La suspensi&#243;n del uso de la coca&#237;na y las medidas de soporte en casos no tan graves han sido usualmente suficientes para obtener mejor&#237;a&#44; pero en casos serios se ha llegado a usar esteroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;23</span></a>&#46; Debe citarse&#44; desde luego&#44; que en estos casos es fundamental descartar infecciones&#44; pero un abordaje diagn&#243;stico adecuado y completo&#44; y las caracter&#237;sticas se&#241;aladas deben hacer pensar y buscar exhaustivamente el antecedente de uso de coca&#237;na&#44; que&#44; por lo se&#241;alado&#44; es altamente factible se encuentre adulterada con levamisol&#46; Nosotros hemos visto 2 casos &#40;manuscrito en preparaci&#243;n&#41;&#44; de los cuales uno de ellos&#44; a pesar de 2 internamientos previos&#44; lamentablemente falleci&#243; al no sospecharse esta entidad&#46; Por ende&#44; en pacientes con dichas peculiaridades&#44; estamos obligados a suponer este problema&#46; Otras patolog&#237;as donde recientemente se ha descrito positividad para ANCA&#44; sumadas a las de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; son la neutropenia c&#237;clica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y el eritema elevatum diutinum<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En la primera&#44; aunque el patr&#243;n inmunofluorescente es citoplasm&#225;tico&#44; la reactividad parece ser contra un ant&#237;geno de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD que espera caracterizaci&#243;n precisa&#44; y en el segundo caso es el isotipo IgA el que se ha descrito en algunos pacientes con esta condici&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto lleva al siguiente apunte&#58; los neutr&#243;filos &#40;y los monocitos tambi&#233;n&#41; son una gran maquinaria llena de prote&#237;nas y enzimas en las que&#44; de forma esquem&#225;tica&#44; fallas en mecanismos reguladores en conjunto con fen&#243;menos aberrantes de &#237;ndole inmunitaria pueden disparar una respuesta autoinmunitaria que&#44; en el terreno apropiado&#44; puede constituirse en patolog&#237;a autoinmunitaria&#46; Actualmente&#44; sabemos que el v&#237;nculo de anticuerpos contra PR-3 y MPO se da con las patolog&#237;as espec&#237;ficas que conocemos y que&#44; al momento&#44; los MPO-ANCA tienen un potencial patog&#233;nico importante&#46; A pesar de ello&#44; el t&#233;rmino ANCA ha permeado en la rutina diagn&#243;stica y en la petici&#243;n al laboratorio de pruebas en patolog&#237;as autoinmunitarias&#46; Como tal&#44; cuando los cl&#237;nicos de distintas especialidades se enfrentan a un resultado de ANCA como se entiende com&#250;nmente ahora&#44; particularmente en casos imprecisos o vagos&#44; ello puede tornarse incluso riesgoso&#44; por las implicaciones diagn&#243;sticas y&#44; por tanto&#44; terap&#233;uticas que ello conlleva&#46; Como consecuencia&#44; desde hace algunos a&#241;os&#44; diversos autores&#44; pero particularmente Allan Wiik&#44; han nombrado a la reactividad positiva en IFI&#44; pero que reconoce ant&#237;genos distintos a MPO o PR-3&#44; como anticuerpos neutr&#243;filo espec&#237;ficos &#40;NSA&#44; por neutrophil specific antibodies&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En lo personal&#44; al compartir los neutr&#243;filos con los monocitos tal reactividad&#44; he preferido proponer el t&#233;rmino de anticuerpos que reconocen neutr&#243;filos&#46; &#40;NERA&#44; por neutrophil recognising autoantibodies&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En todo caso&#44; independientemente del t&#233;rmino&#44; el prop&#243;sito es evitar interpretaciones err&#243;neas del t&#233;rmino ANCA&#44; el que deber&#237;a reservarse a aquellos que reconocen MPO o PR-3 y que tienen&#44; como se ha demostrado&#44; asociaciones espec&#237;ficas&#44; particularmente con GPA&#44; MPA&#44; vasculitis renal limitada y entre un 30-50&#37; de pacientes con s&#237;ndrome de Churg-Strauss &#40;SCS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Esta propuesta permitir&#237;a incluir la asociaci&#243;n de dichos anticuerpos que reconocen otros ant&#237;genos distintos de PR-3 y MPO&#44; pero que dan un patr&#243;n inmunofluorescente teniendo neutr&#243;filos como sustrato&#44; con patolog&#237;as como las hep&#225;ticas&#44; intestinales o aquellas que se relacionan con el uso de f&#225;rmacos o drogas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2008&#44; Kain et al&#46; describieron una alta frecuencia de anticuerpos contra la prote&#237;na-2 de la membrana lisosomal &#40;LAMP-2&#41;&#44; que hab&#237;an ya descrito desde 1995 como uno de los ant&#237;genos reconocidos por ANCA&#46; Fue en el art&#237;culo publicado hace 4 a&#241;os donde&#44; al extender sus observaciones&#44; describieron la presencia de anticuerpos contra LAMP-2 en 78 de 84 pacientes con glomerulonefritis necrosante pauciinmune focal y segmentaria&#44; con una reactividad por IFI con patr&#243;n citoplasm&#225;tico&#44; y los 6 pacientes en los que no se hallaron anticuerpos contra LAMP-2 correspondieron a enfermos en remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esta cifra fue mayor que en la que en esos pacientes encontraron con positividad contra PR-3 y MPO&#46; Adicionalmente&#44; dichos anticuerpos generados en conejos a partir de la inmunizaci&#243;n con LAMP-2 humana fueron capaces de producir&#44; en ratas Wistar-Kyoto&#44; lesiones glomerulares similares a las vistas en pacientes&#44; despu&#233;s de su inyecci&#243;n&#46; Dichos anticuerpos fueron capaces de activar neutr&#243;filos y c&#233;lulas endoteliales <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; favoreciendo la apoptosis de estas &#250;ltimas&#44; y tambi&#233;n reconocieron&#44; en forma cruzada&#44; un ep&#237;topo presente en una adhesina de las fimbrias de gramnegativos &#40;FimH&#41;&#46; Al inmunizar a ratas con FimH recombinante&#44; demostraron que dichos anticuerpos tambi&#233;n reconocieron LAMP-2 humana&#44; sin reconocer MPO o PR-3&#46; Finalmente&#44; de forma retrospectiva&#44; mediante informaci&#243;n obtenida de los m&#233;dicos de primer contacto de 9 de sus m&#225;s recientes 13 pacientes con la patolog&#237;a renal&#44; establecieron la presencia de alguna enfermedad por gramnegativos 12 semanas antes del establecimiento de la entidad nefrol&#243;gica&#46; Con esos datos&#44; propusieron que en patolog&#237;a renal como la observada&#44; los ANCA dirigidos contra LAMP-2 son m&#225;s prevalentes y espec&#237;ficos que aquellos contra MPO y&#47;o PR-3&#44; su potencial papel patog&#233;nico y&#44; adem&#225;s&#44; el apoyo que sus experimentos dan a la hip&#243;tesis de reactividad cruzada&#44; previa existencia de infecciones en la generaci&#243;n de estas enfermedades&#46; Desde luego&#44; ello fue muy llamativo en vista de la ausencia de reactividad contra este ant&#237;geno en descripciones originales de la b&#250;squeda de ant&#237;genos responsables de la reactividad contra neutr&#243;filos desde hace casi 30 a&#241;os&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas observaciones no han sido confirmadas en 2 grupos de pacientes en EE&#46; UU&#46; Al expandir la b&#250;squeda de anti-LAMP-2 en las cohortes del Hospital General de Massachusetts y de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill&#44; Roth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> hallaron reactividad contra LAMP-2 en el 21&#37; de los ANCA de sus grupos&#44; lo cual tampoco fue espec&#237;fico&#44; pues el 16&#37; de los pacientes con infecciones de v&#237;as urinarias tambi&#233;n presentaron anticuerpos contra este ant&#237;geno&#46; Adicionalmente&#44; los niveles de anticuerpos con PR-3 y MPO en dichos sueros fueron mucho mayores que los encontrados contra LAMP-2&#46; Por ende&#44; la controversia en el caso de las vasculitis primarias asociadas a ANCA persiste&#44; y al momento no es recomendable buscar anticuerpos contra este ant&#237;geno de forma rutinaria&#44; adem&#225;s de que su asequibilidad comercial no est&#225; disponible y quiz&#225; no brinde mayores ventajas en el contexto cl&#237;nico&#46; En contraparte&#44; existe un reciente reporte de la presencia de anti-LAMP-2 en vasculitis asociada a IgA &#40;Sch&#246;nlein-Henoch&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> que ameritan m&#225;s estudios para confirmarse como biomarcador en esta vasculitis&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo en el seguimiento y m&#233;todos de detecci&#243;n&#94;p</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las propiedades m&#225;s deseables de una prueba serol&#243;gica es su desempe&#241;o en el seguimiento de los pacientes&#46; Un c&#250;mulo sustancial de informaci&#243;n emergi&#243; desde fines de los a&#241;os ochenta&#44; cuando el grupo de Groningen apoy&#243; que en los ANCA particularmente empleando ELISA de captura podr&#237;a ser un m&#233;todo de detecci&#243;n confiable para predecir reca&#237;das y guiar decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Esto no pudo ser reproducido por otros grupos ni siquiera al evaluar otros isotipos de inmunoglobulinas distintas de IgG o subclases de IgG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; A partir de 22 art&#237;culos con informaci&#243;n completa y comparable&#44; una revisi&#243;n demostr&#243; a&#241;os atr&#225;s que apoyar el empleo de los ANCA con esta intenci&#243;n era inaceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Esto se vio reforzado por el conocido trabajo prospectivo a partir de la cohorte del estudio de etanercept en GPA&#44; donde&#44; con datos de 156 pacientes&#44; se determin&#243; el tiempo de remisi&#243;n relacionado con el decremento de ANCA&#44; medido mediante 2 ELISA contra PR-3 madura y su promol&#233;cula&#44; as&#237; como las reca&#237;das que siguieron a remisiones sostenidas y la relaci&#243;n de estas con incrementos en los niveles de ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Las definiciones de aumentos y descensos de ANCA fueron arbitrarias&#44; como ha sucedido en todos los estudios al respecto&#46; De aquellos pacientes PR3-ANCA positivos en el reclutamiento y que lograron remisi&#243;n posterior&#44; hubo un incremento en un tercio de los pacientes con cualquiera de los 2 m&#233;todos empleados&#46; Sin embargo&#44; este incremento no fue seguido de reca&#237;das cl&#237;nicas&#44; e incluso en algunos casos hubo pacientes en quienes la aparici&#243;n de manifestaciones cl&#237;nicas sucedi&#243; hasta un a&#241;o despu&#233;s del incremento en los niveles de PR3-ANCA&#46; Asimismo&#44; hubo pacientes en quienes existi&#243; reca&#237;da cl&#237;nica sin incremento previo de PR3-ANCA&#46; Por otra parte&#44; en aquellos pacientes negativos al momento del reclutamiento y que permanecieron sin elevaci&#243;n de los ANCA&#44; la mitad presentaron reca&#237;da sin elevaci&#243;n previa de ANCA con ninguno de los 2 m&#233;todos empleados para su detecci&#243;n&#46; Un metaan&#225;lisis m&#225;s reciente concluye que el valor de las mediciones seriadas de ANCA en pacientes que se encuentran en remisi&#243;n es igualmente limitado&#46; Ni su incremento ni su persistencia en sujetos que han alcanzado remisi&#243;n son de gran valor predictivo de reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">He mencionado varias veces IFI y ELISA&#46; &#191;Hay un solo ELISA&#63; &#191;Esto influye en el desempe&#241;o de los ANCA&#44; tanto en diagn&#243;stico como en seguimiento&#63; El espacio no permite profundizar en la materia&#44; pero s&#237; es posible comentar que existen discrepancias entre distintos ELISA&#44; ya sea directos o de captura&#44; utilizados para detectar anticuerpos contra MPO o PR-3&#44; lo cual puede verse influido por los puntos de corte escogidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Un corte sobre 2 desviaciones est&#225;ndar usando como controles a sujetos sanos da una alta especificidad&#44; pero incluso el 20&#37; de los pacientes con enfermedades que pueden potencialmente confundirse con una vasculitis asociada a ANCA pueden dar resultados positivos&#46; Si este punto de corte se eleva&#44; aunque algunos pacientes&#44; sobre todo aquellos con manifestaciones menos floridas&#44; como una GPA limitada&#44; en los que sea indispensable realizar otros estudios para buscar otras causas de sus s&#237;ntomas o bien buscar a toda costa la demostraci&#243;n histol&#243;gica&#44; pudieran perder la positividad en el ELISA&#44; la posibilidad de que su resultado sea positivo teniendo otra patolog&#237;a dentro del diagn&#243;stico diferencial se reduce del 20 al 5&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; ello brinda en comparaci&#243;n con sujetos sanos&#44; una especificidad casi absoluta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por ende&#44; conocer ciertos detalles de los estudios ofrecidos comercialmente y probarlos localmente es de gran importancia&#46; Las comparaciones de distintas modalidades de ELISA arrojan resultados similares&#44; si bien&#44; en un inicio&#44; en su empleo en el seguimiento&#44; tanto mediante m&#233;todo directo como de captura&#44; este &#250;ltimo&#44; al ser m&#225;s sensible&#44; parec&#237;a ser superior en predicci&#243;n de reca&#237;das&#46; Incluso otros desarrollos en inmunoensayos enzim&#225;ticos se han probado&#44; pero&#44; en general&#44; casi todas las pruebas tienen buena especificidad y variable sensibilidad&#46; Un desarrollo reciente se refiere a la fijaci&#243;n mediante mol&#233;culas &#40;cuya composici&#243;n no fue descrita en detalle en la publicaci&#243;n&#41; de los ant&#237;genos blancos&#44; lo que parece incrementar la sensibilidad de este ensayo de fase s&#243;lida&#44; manteniendo ep&#237;topos relevantes en los ant&#237;genos as&#237; fijados para el reconocimiento por los anticuerpos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Los estudios con plataformas como Luminex son&#44; desde luego&#44; muy atractivos&#44; pero por el momento extremadamente costosos para su implementaci&#243;n regular y por ello no recomendables en uso rutinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias son las causas de variabilidad en cuanto al empleo de los ANCA en el seguimiento de pacientes&#59; entre ellas&#44; la definici&#243;n de incremento de niveles&#44; la frecuencia con la que se deben efectuar mediciones con el fin de cumplir el objetivo de predicci&#243;n&#44; las definiciones del estado cl&#237;nico &#40;si bien esto cada vez est&#225; m&#225;s salvado con empleo de medidas como BVAS&#41;&#44; el m&#233;todo que se emplea en cada centro&#44; con sus caracter&#237;sticas inherentes&#44; lo que es m&#225;s que deseable sea conocido por los cl&#237;nicos&#44; y&#44; como hemos visto&#44; las caracter&#237;sticas de los ant&#237;genos y conjugados que para la detecci&#243;n se emplean<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo ello&#44; existen evidencias que permiten afirmar que en pacientes PR3-ANCA positivos&#44; es m&#225;s seguro efectuar el cambio de terapia de inducci&#243;n a remisi&#243;n a la fase de mantenimiento cuando los anticuerpos son negativos&#46; La sobrevida libre de enfermedad fue superior a aquellos pacientes PR3-ANCA positivos cuando se cambi&#243; de ciclofosfamida a azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; De este mismo estudio&#44; y otros posteriores&#44; uno de ellos con informaci&#243;n de las cohortes de los estudios terap&#233;uticos del grupo europeo de vasculitis&#44; se desprende que aquellos pacientes PR3-ANCA positivos son m&#225;s propensos a recaer que los MPO-ANCA positivos y&#44; por tanto&#44; es quiz&#225; deseable un seguimiento m&#225;s estrecho en los primeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Otra situaci&#243;n consiste&#44; desde luego&#44; en individualizar y conocer el comportamiento serol&#243;gico de cada paciente&#46; As&#237;&#44; existen pacientes con variaciones m&#237;nimas de sus niveles de ANCA&#44; pero hay otros que&#44; al menos en el momento de presentar manifestaciones cl&#237;nicas de actividad&#44; s&#237; presentan elevaci&#243;n de los niveles de ANCA y llevan un comportamiento hasta cierto punto constante o estereotipado entre cl&#237;nica y serolog&#237;a&#46; El seguimiento preciso puede ayudar a conocer si un paciente tiende a elevar sus niveles poco antes o durante las reca&#237;das&#44; o si bien ello tiene poca influencia sobre su comportamiento cl&#237;nico&#46; Por ende&#44; este &#250;ltimo sigue siendo el determinante principal de cambios en decisiones terap&#233;uticas&#44; a pesar incluso de que&#44; como se ha descrito recientemente&#44; el desarrollo en marcadores &#171;tradicionales&#187; de inflamaci&#243;n&#44; como la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; altamente sensible&#44; que desde luego no es espec&#237;fica en estas patolog&#237;as&#44; puede elevarse concurrentemente a la presencia de reca&#237;das de forma constante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En el momento actual&#44; incluso en las situaciones que coment&#233; anteriormente&#44; los hallazgos cl&#237;nicos siguen siendo los determinantes principales de las modificaciones terap&#233;uticas en estas patolog&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo en situaciones cl&#237;nicas definidas&#58; un ejemplo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos el 10&#37; e incluso hasta el 30&#37; de los pacientes con vasculitis ANCA positiva desarrollan insuficiencia renal que amerita sustituci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Se sabe que el desenlace de quienes reciben trasplante y la sobrevida del mismo es igual al que sucede en otras patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; A pesar de los esquemas de tratamiento inmunosupresor&#44; hasta el 20&#37; de los pacientes postrasplantados renales presentan reca&#237;da en el injerto&#44; lo cual en promedio ocurre entre 2 y 3 a&#241;os&#46; Una de las preguntas m&#225;s frecuentes se relaciona con la asociaci&#243;n entre los niveles de ANCA y momento del trasplante&#46; A pesar de las nociones extendidas&#44; se sabe que en el momento de lograrse remisi&#243;n cl&#237;nica no es conveniente retrasar la decisi&#243;n de trasplante y que hay &#233;xito en pacientes trasplantados&#44; independientemente de los niveles de ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Desde luego&#44; de acuerdo con lo comentado antes&#44; es mejor si el procedimiento se realiza con niveles negativos de anticuerpos&#44; pero la positividad no necesariamente implica peor pron&#243;stico en t&#233;rminos de sobrevida renal&#46; En todo caso&#44; las reca&#237;das en pacientes trasplantados tambi&#233;n se han observado preferiblemente cuando el suero es positivo para ANCA&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n ocurren reca&#237;das extrarrenales en estos pacientes&#44; pudiendo ser hasta en la mitad de los casos y no relacionadas en el tiempo con reca&#237;das en el injerto&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Hay diferencia entre MPA y GPA en t&#233;rminos de estas caracter&#237;sticas en trasplantados renales&#63; Recientemente&#44; se ha reportado que la funci&#243;n renal postrasplante es menor en pacientes con GPA que con MPA&#44; si bien ello no es significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; aunque esta situaci&#243;n amerita un seguimiento&#44; particularmente en tiempos en que los reg&#237;menes inmunosupresores en trasplante han cambiado y favorecen el uso de MMF y tacrolimus&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; aunque parece deseable trasplantar a pacientes cuando sean negativos para ANCA&#44; su presencia no debe determinar el momento del trasplante&#44; y menos a&#250;n retrasarlo&#44; siendo la actividad cl&#237;nica la principal determinante&#44; y manteni&#233;ndose vigilancia apropiada en cuanto a posibles reca&#237;das&#44; a pesar de que los reg&#237;menes de inmunosupresi&#243;n para evitar el rechazo sean adecuados y los niveles de f&#225;rmacos sean &#243;ptimos en este grupo de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros biomarcadores en vasculitis</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">He comentado acerca de la utilidad de los ANCA y a lo largo de los a&#241;os ha quedado claro que son un importante biomarcador diagn&#243;stico en 3 vasculitis de peque&#241;o calibre&#44; particularmente en 2 &#40;GPA y MPA&#41;&#44; y adem&#225;s ha permitido esclarecer que estas 2 patolog&#237;as son responsables de la mayor&#237;a de 3 entidades sindrom&#225;ticas&#58; glomerulonefritis r&#225;pidamente progresiva&#44; s&#237;ndrome neumorrenal y hemorragia alveolar difusa&#46; Adem&#225;s&#44; a pesar de que existe razonable evidencia del papel patog&#233;nico de ellos en las mismas&#44; las expectativas iniciales de los ANCA como un marcador biol&#243;gico inequ&#237;voco que permita predecir reca&#237;das&#44; guiar decisiones terap&#233;uticas y sea suficientemente espec&#237;fico para explicar manifestaciones de la enfermedad&#44; en comparaci&#243;n con lo visto en otras enfermedades o complicaciones de su tratamiento&#44; entre ellas infecciones&#44; siguen sin cumplirse&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta parte final deseo comentar brevemente sobre los avances en la b&#250;squeda de otros biomarcadores que deben complementar o superar a los ANCA en estos aspectos&#46; Estas patolog&#237;as tienen participaci&#243;n de muchos actores&#44; ya sea como disparadores&#44; como v&#237;ctimas o ambos&#46; En la medida en la que se ha conocido m&#225;s ello&#44; surgen opciones de b&#250;squeda de mol&#233;culas relevantes en estas condiciones&#44; lo que mientras m&#225;s sensible y espec&#237;fico sea&#44; ser&#225; consecuentemente m&#225;s &#250;til&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> enlisto varios que se han descrito a lo largo de la &#250;ltima d&#233;cada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los blancos es el endotelio&#46; Si bien las c&#233;lulas endoteliales circulantes aumentan en fases de actividad de las enfermedades asociadas con ANCA&#44; ello parece ser en etapas claramente establecidas de da&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; mientras que las micropart&#237;culas endoteliales&#44; las que derivan de lesi&#243;n temprana&#44; parecen aumentar r&#225;pidamente&#44; en algunos casos incluso antes de manifestaciones cl&#237;nicas&#44; y regresan a la normalidad cuando se encuentra la enfermedad en remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La participaci&#243;n de los linfocitos B en la patogenia ha llevado naturalmente a buscar marcadores relacionados&#46; Recientemente se ha descrito que los niveles del factor activador de c&#233;lulas B &#40;BAFF&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; en suero fueron mayores en pacientes con GPA que en controles sanos&#44; pero ello se correlacion&#243; negativamente con niveles de ANCA e incluso los niveles de BAFF fueron m&#225;s altos en pacientes ANCA negativos que en los positivos&#44; adem&#225;s de que no se hall&#243; correlaci&#243;n con otras medidas de actividad&#44; como &#237;ndices cl&#237;nicos o PCR&#44; ni tampoco aumentaron los niveles en el momento de la reactivaci&#243;n&#44; incluso siendo esta &#250;ltima&#44; grave en algunos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Esto fue estudiado por otro grupo&#44; donde los pacientes con GPA tuvieron niveles de BAFF elevados en comparaci&#243;n con aquellos con poliangitis microsc&#243;pica o Churg-Strauss&#46; En ese mismo estudio&#44; marcadores de activaci&#243;n endotelial como VCAM-1 tambi&#233;n aumentaron en reca&#237;das&#44; pero en t&#233;rminos de los niveles de BAFF no hubo mayor diferencia entre distintos estadios padecimientote la afecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Esto &#250;ltimo resulta de alguna forma sorpresivo&#44; pero cabe la posibilidad de que sea un mecanismo contrarregulador a una mayor activaci&#243;n linfocitaria&#46; En cuanto a marcadores de activaci&#243;n de c&#233;lulas T&#44; los niveles de IL-17 e IL-23 tambi&#233;n se han detectado aumentados&#44; estando los de la &#250;ltima citocina relacionados con mayores &#237;ndices de actividad y de ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; De forma interesante&#44; la ca&#237;da de los niveles de ambas no fue importante despu&#233;s de terapia&#44; por lo que los niveles persistentes de estas IL podr&#237;an identificar un subgrupo con mayor tendencia a recaer&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los puntos m&#225;s importantes es la distinci&#243;n entre manifestaciones cl&#237;nicas por la enfermedad o por infecci&#243;n&#46; Recientemente&#44; un grupo japon&#233;s public&#243; que la medici&#243;n del receptor activador en c&#233;lulas mieloides 1 &#40;TREM-1&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; soluble en pacientes con vasculitis MPO-ANCA positiva activos&#44; en remisi&#243;n&#44; e inactivos infectados podr&#237;a ser &#250;til para distinguir entre infecci&#243;n y actividad&#46; La relaci&#243;n entre TREM-1&#47;creatinina fue mayor en los pacientes en remisi&#243;n con infecciones&#44; similar a lo visto en pacientes con pielonefritis y diferente del resto de los grupos&#44; incluyendo uno con insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Finalmente&#44; otros autoanticuerpos en estas patolog&#237;as podr&#237;an ser importantes para explicar determinados fen&#243;menos patog&#233;nicos que a la larga tengan contraparte cl&#237;nica&#46; La presencia de anticuerpos contra plasmin&#243;geno&#44; estudiados en cohortes brit&#225;nica y holandesa&#44; y presentes en ambas en una cuarta parte de pacientes&#44; explicar&#237;an de forma al menos parcial las complicaciones tromb&#243;ticas en estos pacientes&#46; En quienes tuvieron tales anticuerpos&#44; sus biopsias renales presentaron m&#225;s necrosis fibrinoide y medias lunas celulares en los glom&#233;rulos&#44; lo cual correlacion&#243; con menor funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; En Churg-Strauss&#44; por otro lado&#44; los niveles de eotaxina 3 se han visto elevados en actividad&#44; y adem&#225;s&#44; aparentemente solo ocurre en esta patolog&#237;a y no en otros s&#237;ndromes hipereosinof&#237;licos&#44; por lo que parece un marcador espec&#237;fico&#44; sensible y prometedor en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de nuevas tecnolog&#237;as&#44; como el ELISA en microarreglos prote&#237;nicos&#44; o la tecnolog&#237;a Luminex&#44; podr&#237;an en poco tiempo&#44; identificar biomarcadores &#250;tiles en estas entidades&#46; La primera ha sido empleada en los sueros de pacientes de la cohorte del estudio RAVE y en el futuro cercano se tendr&#225;n resultados &#40;Monach PA&#44; comunicaci&#243;n personal&#41;&#46; Mientras tanto&#44; este mismo autor y el grupo del estudio RAVE han reportado que marcadores de inflamaci&#243;n vascular&#44; como la E-selectina&#44; no correlacionaron con niveles de actividad&#44; mientras que otros de regeneraci&#243;n tisular&#44; como la metaloproteinasa de matriz 3 &#40;MMP-3&#41;&#44; parecen ser biomarcadores que pueden ser mejores para distinguir actividad de remisi&#243;n&#44; aunque la correlaci&#243;n con PCR y velocidad de sedimentaci&#243;n globular fue d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; La angiopoyetina 2&#44; que inicialmente parec&#237;a ser una mol&#233;cula prometedora dado un reporte inicial&#44; no mostr&#243; en ese mismo grupo de pacientes ser de utilidad mayor para discriminar actividad de remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; Una debilidad de ambos estudios provenientes de la cohorte RAVE fue el intervalo entre las evaluaciones&#44; que fue de 6 meses&#44; con todas las variables pr&#225;cticas inherentes que ello implica para poderlos dimensionar de forma justa en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; adem&#225;s de que se requiere confirmaci&#243;n en otras cohortes y su precisa definici&#243;n entre las diferentes subpoblaciones de pacientes&#44; as&#237; como eventualmente su factibilidad para aplicarse en escenarios cl&#237;nicos rutinarios&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; existen varios m&#233;todos para detectar los ANCA&#44; que a pesar de no estar estandarizados &#40;y dif&#237;cilmente lo estar&#225;n en el futuro cercano&#41;&#44; en combinaci&#243;n&#44; independientemente de si el ELISA es directo&#44; de captura o con tecnolog&#237;as m&#225;s recientes&#44; pero sobre todo&#44; con una indicaci&#243;n cl&#237;nica bien orientada y con especificidad para PR-3 o MPO&#44; son de enorme utilidad diagn&#243;stica en 3 vasculitis de peque&#241;os vasos&#58; GPA&#44; MPA &#40;y su variante limitada a ri&#241;ones&#41; y SCS&#46; En esta &#250;ltima&#44; si bien presentes en el 30-50&#37; de los casos&#44; parecen definir subtipos cl&#237;nicos de diferente pron&#243;stico&#46; Debo indicar que&#44; al ser entidades cl&#237;nico-patol&#243;gicas&#44; y a pesar de que los ANCA son excelentes marcadores para apoyar y&#47;o establecer el diagn&#243;stico si se cumple con una probabilidad preprueba alta&#44; es deseable tener confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#44; particularmente en casos m&#225;s dif&#237;ciles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Existen condiciones variadas donde los hasta ahora llamados ANCA&#44; pero dirigidos contra otros ant&#237;genos&#44; o asociados a otros anticuerpos&#44; tambi&#233;n est&#225;n presentes&#44; incluyendo patolog&#237;as de reciente descripci&#243;n&#46; Es probable que estos autoanticuerpos deban denominarse de otra forma y para ello se han propuesto otros t&#233;rminos&#44; reservando el de ANCA a los vistos en vasculitis primarias&#46; Esto hace&#44; desde mi perspectiva&#44; importante el efectuar a&#250;n IFI&#44; en una analog&#237;a con lo que ocurre con los anticuerpos antinucleares&#44; pues la detecci&#243;n de estos anticuerpos permite ampliar las posibilidades diagn&#243;sticas a la luz de lo expuesto&#46; En el momento actual&#44; los ANCA no se relacionan confiablemente con la presencia o predicci&#243;n de reca&#237;das&#44; y existen situaciones cl&#237;nicas particulares donde su utilidad a&#250;n est&#225; por conocerse&#46; En todo caso&#44; el cl&#237;nico est&#225; obligado a conocer las peculiaridades del sitio donde solicita ANCA &#8211;la comunicaci&#243;n con el laboratorio es esencial&#8212;&#44; y estos &#250;ltimos tienen la obligaci&#243;n de establecer sus puntos de corte y revisar la metodolog&#237;a que emplea para su detecci&#243;n en forma peri&#243;dica&#46; Por &#250;ltimo&#44; el avance en la descripci&#243;n de nuevos biomarcadores en las vasculitis con las que se asocian los ANCA&#44; y los diagn&#243;sticos diferenciales que caben en su caso&#44; son necesarios y permitir&#225;n&#44; de mejor forma&#44; afinar la indiscutible utilidad y definir los l&#237;mites de los ANCA como una prueba adecuadamente empleada por los reumat&#243;logos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales</span>&#46; Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos</span>&#46; Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span>&#46; Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Glomerulonefritis&#44; especialmente r&#225;pidamente progresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemorragia pulmonar&#44; especialmente s&#237;ndromes neumorrenales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculitis cut&#225;nea con afecci&#243;n sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#243;dulos pulmonares m&#250;ltiples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad cr&#243;nica&#44; destructiva de v&#237;as a&#233;reas superiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis traqueal&#44; estenosis subgl&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mononeuritis m&#250;ltiple o neuropat&#237;as perif&#233;ricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VPN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IFI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ELISA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Otras vasculitis &#40;arteritis de c&#233;lulas gigantes&#44; vasculitis asociada a IgA &#91;p&#250;rpura de Sch&#246;nlein-Henoch&#93;&#44; enfermedad de Takayasu&#44; vasculitis crioglobulin&#233;mica idiop&#225;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Enfermedades del tejido conjuntivo &#40;AR&#44; LEG&#44; escleroderma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Enfermedades gastrointestinales y hep&#225;ticas &#40;CUCI&#44; Crohn&#44; colangitis esclerosante&#44; cirrosis biliar primaria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Infecciones &#40;tuberculosis&#44; lepra&#44; infecci&#243;n por el VIH&#44; infecci&#243;n o crioglobulinemia por virus hepatitis C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Neoplasias &#40;linfoproliferativas&#44; mieloides&#44; carcinomas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Enfermedades diversas &#40;sarcoidosis&#44; nefropat&#237;a por IgA&#44; eritema elevatum diutinum&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Asociadas a f&#225;rmacos &#40;propiltiouracilo&#44; metilmazol&#44; hidralazina&#44; coca&#237;na&#44; coca&#237;na adulterada con levamisol&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; PCR de alta sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; C&#233;lulas endoteliales circulantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Micropart&#237;culas endoteliales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; VCAM-1&#44; ICAM-1&#44; E y P-selectinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; IL-2&#44; IL-2sR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; IL-18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; TNF-&#945;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Osteopontina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Grelina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Lipocalina asociada a gelatinasa de neutr&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; TREM-1 &#40;relaci&#243;n TREM-1&#47;creatinina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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